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Monitorização Hemodinâmica Invasiva Profª Luciana F. Karsten

Cateter Swan-Ganz A utilização clínica do catéter de Swan-Ganz (cateterização da artéria pulmonar, dirigida pelo fluxo) iniciou-se nos primeiros anos da década de 1970 e difundiu-se rapidamente devido a sua praticidade e eficácia, na medida das pressões hemodinâmicas e na determinação do débito cardíaco pelo uso do computador, guiando a istração de líquidos intravenosos, inotrópicos e agentes redutores da póscarga. O cateter pode ser inserido em cirurgias, em salas de cateterização hemodinâmica ou à beira do leito.

Descrição do Cateter Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de líquidos para as medidas hemodinâmicas e é utilizado também para medida da pressão venosa central (PVC) e colheita de exames de sangue. Via distal (amarela): seu orifício situa-se na ponta do cateter, permitindo a medida das pressões nas câmaras cardíacas, direitas, pressão arterial pulmonar e pressão capilar, pulmonar, durante a inserção, além da colheita de amostra do sangue venoso, misto, na artéria pulmonar.

Via do balão (vermelha): auxilia na migração do cateter pela flutuação dirigida pelo fluxo, permitindo o encunhamento do cateter e a medida da pressão. Capilar pulmonar, quando inflado em um ramo da artéria pulmonar. Tem o volume de 1,5 ml. Termistor: consiste em dois finos fios isolados, estendendose pelo comprimento do cateter e terminando em um termistor embutido na parede do cateter, situado na superfície do cateter 4 cm proximais à extremidade distal, que mede a temperatura sanguínea na artéria pulmonar, continuamente, sendo que, através da termodiluição, realiza as medidas hemodinâmicas com o uso de um computador.

O cateter possui marcas que indicam a profundidade de inserção, onde as linhas negras finas indicam 10 cm e as linhas negras largas indicam 50 cm. Atualmente, temos, disponíveis no mercado, cateteres com módulos que permitem a medida contínua da oximetria venosa, central, fração de ejeção ventricular direita e débito cardíaco, sendo, substancialmente, mais caros do que os cateteres padrão. Não há, no momento, pesquisa que mostre a efetividade ou a falta de efetividade destes cateteres nos vários subgrupos de pacientes críticos.

Indicações O catéter de Swan-Ganz é um instrumento de monitorização diagnóstica e não uma modalidade terapêutica. Está indicado nas seguintes situações: - Necessidade de avaliação das variáveis hemodinâmicas através das medidas seriadas e da monitorização da pressão atrial direita, pressão arterial pulmonar e/ou pressão capilar como nos casos de: -- Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infarto agudo do miocárdio(IAM); -- Complicações mecânicas do IAM; Infarto do ventrículo direito; -- Insuficiência cardíaca congestiva refratária (ICC);

-- Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica; -- Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica, no grande queimado); -- Emergências médicas, como: Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), Sepse, intoxicação por drogas;insuficiência renal aguda; pancreatite necroemorrágica. -- Pacientes de alto risco intra e pós-operatório; -- Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas (ex.: estenose mitral); doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia); -- Choques de qualquer natureza.

Complicações As complicações podem estar relacionadas com a técnica de agem do cateter, permanência do cateter ou sua retirada. Em relação a agem do cateter, podemos citar o risco de pneumotórax hipertensivo, arritmias ventriculares, bloqueios de ramo direito ou até o bloqueio de ramo átrio ventricular total. A presença do cateter na circulação predispõe o paciente desenvolver infarto pulmonar, trombose venosa e complicações infecciosas. A lesão da artéria pulmonar, ou um de seus subramos pode estar relacionada a migração distal do catéter ou a insulflação inadequada do balão.

Localização do cateter Após sua agem, o catéter de Swan-Ganz deve permanecer locado na artéria pulmonar, como mostra a figura:

Materiais necessário para Punção - Bandeja

com duas cubas rim; - Tesoura, pinça, porta-agulhas e bisturi; - Povidine degermante e alcoólico (utilizar produto preconizado pelo SCIH do hospital); - Campo estéril fenestrado; - Gaze estéril, fio mononylon 3,0 - Seringa de 10 ml, agulha 25X7 cm, lidocaína a 2% sem vasoconstrictor; - Kit introdutor (seringa de 5 mL, agulha para punção, fio guia metálico, dilatador, introdutor e camisa protetora estéril) - Catéter de termodiluição (catéter de Swan-Ganz) - Kit de monitorização (transdutor único, extensão rígida, discofix com 3 torneiras) - Soro fisiológico com 500 ou 1000 unidades de heparina - Seringa com êmbolo protegido - Material para curativo

Cuidados de Enfermagem na Monitorização Hemodinâmica Invasiva - Posicionar os eletrodos para monitorização eletrocardiográfica - Deixar o paciente em posição de decúbito dorsal - Montar sistema de pressurização com heparina e soro fisiológico (volumes determinados pelo médico) - Deixar o soro fisiológico heparinizado para posteriormente acoplar nas vias DISTAL e PROXIMAL do catéter - Montar o transdutor de pressão com técnica asséptica -Auxiliar na paramentação do médico

- Montar material para agem do catéter, - Fornecer os materiais ao médico - Auxiliar na agem do catéter fornecendo ao médico, informações sobre as curvas de pressão - Após o término da agem do catéter, assegurar-se de que não há bolhas de ar no sistema - Verificar se as conexões entre catéter, equipos e torneiras de três vias estão bem adaptados - Realizar curativo no local da inserção do catéter conforme protocolo do CCIH - Providenciar radiografia de tórax - Insuflar o balão apenas no momento de progressão do catéter. Uma observação importante ao enfermeiro intensivista é no momento de retirada do catéter, que deve estar o balão desinsulflado para que não ocorra traumas vasculares, - Realizar as medidas hemodinâmicas ao menos uma vez por plantão, ou conforme as rotinas da instituição.

PVC Pressão venosa central (PVC) é a medida da pressão existente nas grandes veias de retomo ao coração (veia cava superior). A PVC fornece informações referentes ao volume sangüíneo que chega ao coração, ao tônus vascular e as condições do coração (capacidade de bombear o sangue).

Como é feito o procedimento? Através da Introdução de um cateter no sistema venoso central: Veia cava superior, flebotomia, punção de jugular interna ou externa, subclávia, basílica, braquial, cefálica (dissecação). É fundamental que a porção interna do cateter esteja mantida próximo ao átrio direito.

Materiais necessários - Equipo de PVC. - Régua de nível - determinação da linha básica de medida (linha axilar média) e régua de 30 cm; - e de soro - Dispositivo com duas a quatro vias: polifix ou torneiriha 3 vias são conectados, neste dispositivo, os frascos das diferentes infusões (tais como: sangue e soros), o equipo de PVC e o cateter intravenoso; - Soro fisiológico a 0,9% (dependendo da situação, o soro glicosado a 5% também é usado). - Antes de cada verificação, a coluna d’água é preenchida com este soro; - Fita adesiva (ou similar).

Prática do procedimento - Separe o material - Monte o soro e equipo - Fixe a fita graduada no e - Fixe o equipo - Conectar a via mais longa no paciente e a via curta, fixe junto à fita graduada. - Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal com os braços e pernas em posição anatômica. - Com a régua de nível encontre a linha "zero" através da linha axilar média, observando em que número se encontra diante à escala do equipo de PVC. (Convém encontrar o "zero" todas as vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumas camas que tem regulagem de altura, e pode ter sido alterada).

Leitura da PVC - Interrompa o gotejamento das infusões (sangue/soros), - Se estiver recebendo sangue ou derivados, lave o cateter com soro, para evitar a sua obstrução, ou semi—obstrução): - Encha a coluna d’água com o soro fisiológico (SF) instalado no equipo da PVC; - Feche a via do soro e abra a via do paciente, observe a queda do líquido (SF) na coluna d’água; - observe as oscilações máxima e mínima e registre o resultado de sua observação. - Espera-se que haja oscilação da coluna d'água ou do gráfico no monitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente. - Oscilação mínima da coluna dágua como resultado - Média das oscilações máxima e mínima

Valor normal: Adultos - valores entre 5 e 15 cm de H20 em média, 10 a 12 cm de H20, tendo como referência, a linha axilar média do paciente.

Erros mais freqüentes Obstrução parcial ou total do cateter em situações, como: - Presença de coágulos que diminuem a luz do cateter ou que provocam a sua obstrução completa; - Acotovelamento do cateter que pode impedir, parcial ou totalmente, a agem de líquido; - Aderência da extremidade interna do cateter à parede do vaso;

- Localização incorreta da extremidade interna do cateter: antes da última válvula do sistema venoso central, ou o cateter pode ter-se desviado para a veia periférica ou jugular; - Compressão da axila pelo braço do paciente, caso tenha sido usada a veia braquial. - Observe: a posição incorreta do paciente (incluído aqui o estrado da cama, posição anatômica do corpo, travesseiros, membros não estendidos, o nivelamento da linha axilar média e o ponto zero da coluna d’água diferentes) é o erro mais freqüente que leva a leituras/resultados falsos.

Cuidados de enfermagem na PVC · Previna a obstrução do cateter intravenoso e controle, rigorosamente, o gotejamento das infusões; · Observe a presença de sangramento, infiltrações, enfisema subcutâneo ou dor, após a realização da flebotomia ou punção das veias para a instalação do cateter; · Faça a troca do curativo (local da punção ou flebotomia) e a troca dos equipos, segundo a rotina estabelecida pelo serviço; · Além de registrar os resultados obtidos na verificação da PVC, comunique verbalmente, ao Enfermeiro, os valores abaixo ou acima dos padrões considerados normais; · Lembre-se de que a PVC é apenas um dos dados clínicos usados na avaliação do paciente. Por isto, faça também a mensuração, criteriosa, da pressão arterial da freqüência cardíaca e respira e respiratória, do débito urinário e a observação da coloração da pele e mucosas. · Converse com o paciente durante o procedimento. Toque-o. Ouça a sua opinião ou queixas.

PIC Fisiologia Calota craniana = tecido cerebral (1400g) + sangue (75 ml) + LCR (75 ml) O líquido total dessas três divisões formam o conteúdo do cérebro e juntos encontram-se em equilíbrio Valor normal: 10 a 20 mmHg

PIC aumentada • Afeta vários ptes com condições neurológicas agudas (traumas, TU cerebrais, HSA, encefalopatias virais e tóxicas). • PIC aumentada afeta a perfusão cerebral, produz distorção e desloca o tecido cebrebral.

Manifestações clinicas • Alteração do nível de consciência: confuso, letárgico, obtuso, torporoso, comatoso, coma superficial, coma , coma profundo) • Alteração respiratória e vasomotoras

Complicações da PIC aumentada • Herniação do tronco cerebral • Diabetes • Síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH)

Tratamento Diminuição do LCR Diminuição do volume sangüíneo

diuréticos, corticóides, restrição de líquidos, drenagem LCR, hiperventilação, controle da febre

Métodos para monitorar PIC • com um cateter intraventricular (cateter dentro dos ventrículos do cérebro) • com um parafuso ou pino subaracnóideo (parafuso ou pino colocado através do cérebro no espaço entre a aracnóide e o córtex cerebral) • com um sensor epidural (sensor colocado no espaço epidural abaixo do crânio)

Cateter Intraventricular

PIA A cavidade abdominal é um compartimento com complacência limitada. Vítimas de trauma abdominal grave, principalmente os submetidos à laparotomia freqüentemente apresentam aumento da pressão intra-abdominal. PIA normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar relacionada ao índice de massa corporal.

Pressões acima de 15-20 mmHg podem causar redução do débito urinário, oligúria, hipoxemia, aumento da pressão respiratória e redução do débito cardíaco e pressões acima de 25 mmHg opta-se muitas vezes pela descompressão cirúrgica.

Indicações • • • • • • •

Trauma abdominal; Distenção abdominal; Dificuldade respiratória; Hipercapnia; Oligúria; Redução do débito cardíaco; Hipóxia

Técnica de verificação A pressão intra-abdominal varia com a respiração. A mensuração da PIA pode ser feita de forma direta ou indireta. Deve sempre ser medida em mmHg e com o paciente em posição supina (decúbito dorsal) ao final da expiração. O método direto é realizado pela introdução de um cateter ou agulha na cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um manômetro de pressão. O método indireto é mais utilizado e é realizado através da pressão intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical de demora.

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Manter o paciente em posição supina; Injetar com uma seringa de 60 ml através da sonda, 100 ml de soro fisiológico 0,9% diretamente na bexiga, Pinçar o tudo que está conectado a bolsa coletora de urina; Conectar um manômetro de pressão a um equipo e a uma agulha 40×12; Introduzir a agulha (40×12) na parte de silicone do tubo (local de coleta de amostra de urina) que deverá estar com o equipo conectado e fechado; Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente; Aguardar a expiração do paciente; Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.