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DIÉRESE:: TÉCNICAS E INCISÕES INCI Abdallah de Paula Houat Diego Barata Bandeira João Paulo Santiago de Oliveira João Vitor Baia Coelho Marcella Coelho Mesquita Marcus Vinícius Henriques Brito Nathália Karla Fonseca Filgueiras Rafael Aquino Leal

1. CONCEITO O termo diérese provém do grego dividir e constitui na manobra cirúrgica destinada a criar uma via de o através através dos tecidos, separando os planos anatômicos. É geralmente o primeiro tempo do ato operatório, podendo ser realizada em todos os tecidos orgânicos, que de acordo com suas características classifica-se classifica em diversos tipos. Dentre estes podemos destacar: - Incisão: feita com instrumental de corte em tecidos moles por meio de uma lâmina produzindo ferimento inciso. Pode ser realizada com bisturi de lâmina removível ou lâmina de bisturi isoladamente; também pode ser usado o bisturi elétrico ou com raios laser, por meio de coagulação, promove-se, promove se, também, a diérese incisional.

Figura 6.1: Incisão

Estudos experimentais têm demonstrado que a cicatrização dos tecidos se faz apenas com leve reação inflamatória quando a incisão é feita com bisturi ou com laserdióxido de carbono, enquanto que ocorrem amplas áreas desvitalizadas quando é usada a dietermia. O bisturi elétrico é empregado quando também se deseja realizar a hemostasia de pequenos vasos no local da incisão, incisã através de eletrocoagulação.

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Figura 6.2: Lâmina e bisturi

Figura 6.3: Bisturi elétrico

- Secção: ato de cortar por meio de instrumentais, como as tesouras de ultrassom ou face cortante da tesoura de Metzembaun, a fim de promover a diérese de tecidos orgânicos, bem como com o auxílio da face cortante da tesoura de Mayo, utilizada para a secção de materiais cirúrgicos.

Figura 6.4: Secção

- Divulsão: obtida através da separação dos tecidos sem seccioná-los, seccioná por meio de tesouras (face não cortante), pinças hemostáticas, tentacânulas, afastadores, etc.

Figura 6.5: Divulsão

Figura 6.6: Pinça hemostática e tentacânula

- Punção: realizada por meio de um instrumento perfurante. Esse tipo de diérese possui várias finalidades, tanto diagnósticas quanto terapêuticas, tais como: drenagem de coleção líquida das cavidades ou do interior de órgãos, órgãos, coleta de fragmento de tecido e de líquidos orgânicos para exame diagnóstico, além da injeção de contraste ou medicamentos. Para a realização da punção podem ser usados diversos instrumentais, como as 81

agulhas, freqüentemente empregadas em coletas de amostra de sangue para hemogramas e outros fins. Também são utilizados os cateteres venosos, comercialmente conhecidos como Jelco®, constituídos de cânulas e agulhas, úteis na injeção de grande volume de líquido, quido, quando a necessidade de rehidratação do paciente, por exemplo. Tem-se Tem ainda o Trocarter, essencial em cirurgias videolaparoscópicas, pois permite, além da agem de mini-instrumentais, instrumentais, como mini-tesouras mini e pinças curvas, para o interior de cavidades, cavidad a realização de cirurgias sobre as vísceras abdominais com mínima lesão sobre a parede abdominal. Ele é constituído pela cânula, camisa e mandril (porção cortante), possuindo vedações internas e externas que evitam o escape do gás carbônico insuflado pela p Agulha de Veress

Figura 6.7:: Instrumentais utilizados para punção: A - Jelco; B - Trocarter

Outro instrumental de punção bastante utilizado em cirurgias videolaparoscópicas é a Agulha de Veress, que possui a finalidade de insuflar gás carbônico (CO2) para promover a elevação da parede abdominal anterior, proporcionando, dessa forma, maior segurança às vísceras ísceras da cavidade abdominal. Para tal elevação é insuflado gás carbônico (CO2), pois o mesmo é inerte, não comburente e rapidamente difundido no sangue, evitando embolia gasosa.

Figura 6.8: Agulha de Veress

Figura 6.9: Utilização da agulha de Veress

- Dilatação: usada para aumentar o diâmetro de canais e orifícios naturais, ou de trajetos fistulosos. É obtida pela pequena rotura de fibras musculares ou de tecido fibroso. Os instrumentais utilizados podem ser o anuscópio, para para exame físico retal, e o

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espéculo vaginal, em exames ginecológicos para a visibilização do colo uterino, como por exemplo, em exames de prevenção do câncer do colo do útero (PCCU).

Figura 6.10: Dilatação. A – Espéculo vaginal; B – Visibilização do colo uterino

- Serração: realizada por meio de serras adequadas nos tecidos ósseos. Na atualidade, tem se dado preferência à utilização de serras especiais para que a realização do ato operatório ocorra com maior segurança. Um exemplo disto é a Serra de Gigli, que é composta osta por um cabo de aço que possui endentações em toda a sua extensão, além de cabos em suas extremidades que facilitam sua manipulação. As serras são muito utilizadas em neurocirurgias, para criar uma via de o em craniotomias, retirando-se retirando parte da abóbada craniana.

Figura 6.11: 6.1 Serração. A – Serra Cirúrgica; B – Serra de Gigli; C – Amputação (Desarticulação); D – Craniotomia.

2. INDICAÇÃO E TÉCNICAS DA VIA DE O A via de o é fundamental para o ato cirúrgico e necessita, além de material adequado e treino do cirurgião, de certos requisitos fundamentais para sua boa execução, tais como: • Ter extensão suficiente para boa visibilidade do campo operatório. operatório Se excessivamente pequena, dificultará o trabalho no campo cirúrgico. Ao contrário, se for 83

muito extensa pode acarretar lesão tecidual exagerada e perda de função das estruturas seccionadas. Por isso, considera-se considera se que a extensão adequada constitui o princípio prin fundamental da cirurgia minimamente traumática e deve expor, devidamente, a região afetada, para não dificultar manobras profundas e evitar lesão e desvitalização os tecidos das bordas da ferida incisa – condição que propicia a infecção. Além disso, reduz consideravelmente os riscos de d acidentes operatórios, como laceração de órgãos, hemorragia por lesão de pedículos vasculares, entre outros; • Ter bordas nítidas e regulares, regulares, para favorecer a cicatrização estética e firme. Incisões oblíquas devem ser evitadas, sempre que possível, pois criam uma borda de vascularização deficiente, propiciam a necrose e condicionam uma cicatrização defeituosa; • Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional e um plano de cada vez. Não se deve realizar uma incisão incisão que seccione todos os planos em um só movimento, pois o ganho de tempo com esta conduta é ilusório, já que será necessário um gasto de tempo maior no momento da síntese. Além disso, o processo de cicatrização será mais lento, prejudicando a funcionalidade funcionalidade das estruturas e proporcionando uma estética final ruim; • Não comprometer grandes vasos e nervos da região. região. O conhecimento adequado da anatomia regional é fundamental e para evitar lesões vasculares e nervosas, a fim de reduzir ao máximo a possibilidade possibilidade do aparecimento de hérnias incisionais ou a flacidez da parede abdominal; • Seccionar as aponeuroses na direção de suas fibras, fibras, para que ocorra boa cicatrização. • Acompanhar de preferência as linhas de força da pele. Kraissl (1951) apresentou um esquema ema funcional demonstrando que a pele está ligada ao plano músculo-aponeurótico aponeurótico por meio de trabéculas conjuntivas, dessa forma, quando os músculos se contraem, a pele participa desta movimentação, produzindo as rugas, não interferindo na elasticidade da pele p da região. Deve-se se realizar, sempre que possível, as incisões paralelas às linhas de Kraissl;

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Figura 6.12: Rugas. A- Incisões paralelas ás rugas da pele; BAproximação das bordas pela contração dos músculos.

3. TÉCNICA DE DIÉRESE NOS DIFERENTES TECIDOS A diérese é realizada do plano mais externo para o mais interno na seguinte ordem: pele, tela subcutânea, aponeurose, músculos e serosas. Entretanto, em algumas áreas, como na linha média do corpo e na região lateral dos flancos não serão encontrados todos esses planos, já que na primeira haverá ausência de músculos, enquanto na porção mais lateral não existirá aponeurose. É válido ressaltar, ainda, que a diérese da pele é sempre realizada por meio de bisturi frio, enquanto que em todas as demais camadas, utiliza-se, se, freqüentemente, o bisturi elétrico. 3.1. DIÉRESE DA PELE A pele é o primeiro plano a ser incisado e sua diérese precisa ser adequada para efetuar uma intervenção cirúrgica com segurança. A cicatriz resultante da diérese cutânea deve ser poucoo visível e para tanto, as linhas ideais para as incisões correm perpendicularmente à ação dos músculos (Linhas e Kraissl). A diérese da pele é feita sempre com bisturi frio empunhado com a mão dominante, enquanto que os dedos indicador e polegar, da mão não não dominante, fixam a pele. Esta manobra é conhecida como incisão magistral, na qual o bisturi incisa em três tempos, sendo estes: • Tempo de pressão: inicialmente perpendicular à superfície a ser incisada, atravessando a sua espessura em 4 ou 5 mm. • Tempoo de deslizamento: bisturi forma ângulo aproximado entre 30º a 45º com a pele para aumentar a superfície cortante em contato. Desliza-se Desliza se até a outra extremidade da incisão. Esse é o tempo que requer maior aplicação de força por parte do cirurgião. • Tempo de separação: o bisturi retorna a posição perpendicular à pele, sendo afastado em seguida.

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Figura 6.13: 6.13 Linhas de força de Kraissl

Figura 6.14: 6.14 Incisão magistral. A - Pressão; B - Início do deslizamento; C - Deslizamento; D - Separação

4.2. DIÉRESE DO SUBCUTÂNEO Após a secção da pele, o tecido celular subcutâneo será incisado em toda a sua extensão até atingir a aponeurose. Faz-se Faz se importante a hemostasia satisfatória desse plano, tendo em vista sua rica vascularização, a fim de propiciar melhor visibilização do tecido adjacente, e para isso se utiliza principalmente o bisturi elétrico nesse plano. 4.3. DIÉRESE DA APONEUROSE Feita a incisão inicial desse plano com o bisturi frio,, esta é completada com tesoura. Deve-se se ter em mente o tecido muscular muscular existente no plano inferior, em relação direta com a aponeurose, além de vasos e nervos da estrutura anatômica, os quais deverão ser preservados sempre que possível, pois qualquer eventual lesão de certos nervos poderá ocasionar flacidez da aponeurose aponeurose ou impotência muscular da região, 86

levando à formação ormação posterior de eventrações. Pode ser realizada sobre uma tentacânula, com o fio da lâmina do bisturi voltado para cima para evitar lesões em estruturas abaixo do plano aponeurótico. 4.4. DIÉRESE DOS MÚSCULOS A diérese dos músculos pode ser feita por secção das fibras musculares com bisturi elétrico e tesoura, ou por divulsão. Porém, deve-se deve dar prioridade à divulsão, pois esta conserva a estrutura das fibras e produz mínimas hemorragia, visto que a secção muscular pode produzir isquemia local, quando lesar vasos, ou atrofia muscular quando lesar nervos. Na diérese dos músculos deve-se deve observar a sua inervação e irrigação, que devem ser respeitadas tanto quanto possível. 4.5. DIÉRESE DAS SEROSAS As serosas devem ser seccionadas com cuidado, a fim de não lesar os órgãos que elas recobrem. Serão descritas técnicas para a diérese da pleura, que reveste a cavidade torácica e para o peritônio, serosa que recobre as vísceras abdominais. 4.5.1. Diérese da pleura Antes de abrir a serosa pleural é necessário manter o pulmão inflado, para que com a abertura da cavidade não haja colapso total desse órgão. PraticaPratica-se uma pequena incisão em um espaço intercostal, por onde começa a entrar ar e ocorre o descolamento descol do pulmão da face interna, permitindo ampliar a abertura na direção desejada. 4.5.2. Diérese do peritônio Devido à pressão negativa existente no abdome, as vísceras tomam contato com a face peritoneal. Deve-se se pinçar essa serosa cuidadosamente com com duas pinças hemostáticas e tracioná-las las obtendo uma pequena prega no peritônio a fim de promover o descolamento entre as vísceras e o peritônio. Será praticada uma pequena incisão, promovendo entrada de ar e facilitando o afastamento das vísceras em relação rela à serosa. Nesse momento deve-se se introduzir um instrumental fechado, como uma tesoura ou pinça hemostática, para desfazer possíveis aderências das alças intestinais. Posteriormente, esta incisão é ampliada com tesoura ou bisturi elétrico no sentido longitudinal longitudinal ou transversal, conforme a necessidade do ato operatório.

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Figura 6.15: Diérese do peritônio

5. VIAS DE O Existem inúmeras vias de o e sua escolha dependerá da estrutura ou do órgão a ser estudado, da habilidade do cirurgião e da complexidade do ato cirúrgico, sendo extremamente necessário o conhecimento da anatomia regional, embriologia e funcionamento das estruturas que se encontram abaixo da superfície a ser explorada. De acordo com om a região anatômica abordada, as vias de o podem ser classificadas em: craniotomia, cervicotomias, toracotomias ou laparotomias. 5.1. CRANIOTOMIAS A craniotomia consiste na abertura do crânio, com retirada de parte da abóboda craniana. Dentre as craniotomias destaca-se destaca a craniotomia fronto-têmporo têmporo-esfenoidal, denominada usualmente de craniotomia pterional. pterional. A sua realização propicia em particular a exposição de todo o opérculo frontoparietal e viabiliza a abertura de toda a fissura silviana e de todas as cisternas anteriores anteriores da base do encéfalo, o que faz com que a craniotomia pterional e a via transilviana constituam em conjunto o o mais utilizado na neurocirurgia atual. Está via de o também deu origem a craniotomias mais ampliadas entre as quais se destacam a craniotomia cra supra-orbitária orbitária e a craniotomia órbito-zigomática. zigomática. A incisão do couro cabeludo deve ser feita com bisturi, coagulandocoagulando se com bipolar as artérias mais sangrantes do couro cabeludo. A colocação local de gases úmidas, e o posterior tracionamento do retalho retalho de couro cabeludo podem dispensar a utilização de pinças hemostáticas e de grampos específicos para esse fim. O objetivo principal da craniotomia pterional é proporcionar uma exposição basal e ampla da fissura lateral ou silviana. Para tanto devem ser ser expostos o giro frontal inferior e parte do giro frontal médio, e o giro temporal superior e parte superior do giro temporal médio, o que permite a separação microcirúrgica e o afastamento dos giros frontal inferior e temporal superior sem que haja compressão compressão deles contra a reborda óssea. Está craniotomia pode ser feita com serra de Gigli ou com craniótomo. craniótomo A 88

craniotomia pterional deve ser realizada a partir de três locais de trepanação, que constituem furos na abobada craniana que irá demarcar o local da retirada do flap ósseo. A primeira trepanação deve se situar entre a linha temporal superior e a sutura frontozigomática do processo orbital externo, a segunda sobre a porção mais posterior da linha temporal superior, e a terceira trepanação deve ser feita sobre a porção mais inferior da parte escamosa do osso temporal.

Fig 6.16: As três trepanações e as linhas de osteotomias da craniotomia, com a mais anterior interrompida ao nível da projeção externa da grande asa do osso esfenóide.

Fig 6.17: Exposição cerebral.

5.1. CERVICOTOMIAS Consistem na abertura cirúrgica (tomia) ou exposição da região cervical. As principais características desta via de o são: necessidade de um amplo o, bem como uma hemostasia eficaz, tendo em vista, respectivamente, a fragilidade das estruturas contidas nessa região aliada à rede vascular extraordinariamente abundante. 89

Há estudos que recomendam cervicotomia exploradora nos traumas de pescoço, independente do quadro clínico, desde de que a lesão tenha ultraado o músculo platisma. Esta conduta, embora não seja a adotada por muitos cirurgiões, tem os seguintes benefícios: identifica lesões no intra-operatório intra em serviços que não dispõem de recursos tecnológicos e humanos capacitados para efetuar os procedimentos complementares para o diagnóstico, resulta em menor tempo de internação, e permite identificar ificar lesões que podem ar despercebidas nos exames complementares, diminuindo a morbidade e mortalidade. Dependendo do seu objetivo, cada cervicotomia possui características próprias. 5.1.1. Incisão em colar ou cervical de Kocher É utilizada quando ndo o objetivo é visibilizar a glândula tireóide, para ressecções parciais e totais desta ou para a exérese de tumores benignos e malignos próximos a estas estruturas, bem como em traqueostomias e em traumas de algumas estruturas cervicais, como a laringe. É realizada naa metade do trajeto entre a cartilagem cricóide e a incisura jugular (incisura supra-esternal), a dois centímetros acima desta, tendo a característica de ser transversal e levemente arciforme.

Figura 6.18: Incisão cervical de Kocher

5.1.2. Incisão longitudinal mediana É utilizada na exposição da traquéia como em traqueectomias (ressecções de anéis cartilaginosos da traquéia), sendo realizada na linha média do pescoço, acima da incisura jugular, o que geralmente expõe alguns pontos de de referencia entre o 2º e 8º anel cartilaginoso do tubo traqueal.

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Figura 6.19: Cervicotomia Longitudinal mediana

5.1.3. Incisão longitudinal lateral É utilizada para os cirúrgicos às artérias carótidas comum, interna, externa, veia jugular e na ressecção de divertículos faringoesofagianos. Pode ser realizadaà re direita ou à esquerda,, de forma oblíqua, na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, ideo, podendo se estender do processo mastóideo até o esterno, com cerca de 8 – 10 cm de extensão. Em alguns casos, pode terminar em arco, ando a ser chamada de incisão em “j”.

Figura 6.20: 6.20 Incisão em “j” e Cervicotomia longitudinal lateral

5.2. TORACOTOMIAS Entende-se se por toracotomia uma ampla abertura da cavidade torácica com o fim de examinar as estruturas expostas cirurgicamente, podendo ser diagnóstica ou terapêutica. Todavia, sua execução deve ser precedida por uma apurada investigação préoperatória ria com a utilização de exames de imagem, evitando toracotomias meramente exploradoras (toracotomias “brancas”). Atualmente, tem-se tem se dado preferência à substituição das toracotomias tradicionais por incisões menores, as minitoracotomias e as videotoracotomias. Ass vantagens preconizadas neste tipo de técnica, que são notadamente o benefício estético e o menor tempo de estadia hospitalar, são constantemente questionadas e comparadas à incisão convencional em termos de dificuldades técnicas, tempo cirúrgico, tempo de circulação extracorpórea e isquemia, dor, resultados da operação e morbimortalidade pós-operatória pós Esta via de o oferece inúmeras vantagens, como por exemplo, a 91

visibilização e os cirúrgicos mais diretos. Porém, apesar de suas su múltiplas vantagens, a toracotomia é uma via de o bastante agressiva, que implica em uma incisão extensa na pele e nas camadas musculares, e afastamento significativo das costelas, por vezes, com sua fratura ou ressecção, relacionadas a muita dor e incapacidade no pós-operatório. operatório. Em razão destas complicações, alguns cirurgiões optam por uma abordagem menos invasiva, utilizando recursos ópticos, para que seja realizada a cirurgia na cavidade torácica por uma incisão menor, com menos afastamento dos arcos rcos costais, conseguindo resultados satisfatórios, e, sem dúvida, com um póspós operatório com menos complicações. As toracotomias permitem ao cirurgião explorar e tratar as lesões encontradas nas seguintes estruturas: 1) Parede torácica 2) Pleura 3) Pulmão, mão, traquéia e brônquios 4) Pericárdio, coração e grandes vasos 5) Esôfago 6) Mediastino 7) Diafragma 5.2.2. Sistemática Geral das Toracotomias As toracotomias são classificadas em dois grupos: 1) Toracotomia simples, quando a via de o fica confinada ao tórax. 2) Toracotomia combinada, quando a via de o se estende, além da região torácica, ao pescoço ou ao abdome. 1) Toracotomia Simples a) Toracotomia unilateral ou hemitorácica: hemitorácica: quando a via de o atinge só um hemitórax (direito ou esquerdo). Pode ser classificadas de acordo com o tipo t de incisão a ser adotada em anterior, como a representada na figura, axilar, ântero-lateral, ântero póstero-lateral e póstero-látero látero-anterior. anterior. É válido ressaltar que a incisão axilar é o método mais utilizado izado pelos cirurgiões torácicos para ressecções de lóbulos pulmonares, visto que além da facilidade de o com mínimas transecções da musculatura, reduz consideravelmente a dor e o desconforto pós-operatório. pós operatório. Tem-se Tem ainda que no histórico rico das incisões torácicas, a toracotomia póstero-lateral póstero lateral tem lugar de destaque, isto por que, na maior parte das cirurgias torácicas promove promov excelente 92

exposição do campo operatório. Todavia, ela requer a transecção de grandes músculos, trazendo consigo as desvantagens inerentes geradas por esta transecção.

Figura Toracotomia hemitorácica

6.21:

b) Toracotomia mediana: mediana: a via de o atravessa longitudinalmente o osso esterno, fendendo-oo no todo ou em parte (esternotomia). É a principal via de eleição para a maioria das operações cardíacas. A toracotomia mediana com a ressecção esternal é conseguida por intermédio de mais de um tipo incisional, como por exemplo, têm-se têm as incisões verticais, que podem ser: - Incisão vertical total: total: abertura desde a incisura jugular ao processo xifóide.

Figura 6.22: Incisão vertical Total

- Incisão vertical parcial superior: superior: incisão em “T” invertido sobre o manúbrio.

Figura 6.23: Incisão vertical parcial superior

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- Incisão vertical parcial inferior: inferior: incisão em “T” sobre o corpo do esterno. esterno

Figura 6.24: Incisão vertical parcial inferior

As toracotomias medianas possuem como limitações principais o tratamento inadequado de aderências pleurais não previstas no pré-operatório pré operatório e as ressecções de segmentos em lobo inferior esquerdo. Possivelmente, apresenta menor morbidade póspós operatória do quee a toracotomia bilateral. c) Toracotomia bilateral: bilateral: a via de o é de traçado horizontal, ligeiramente ondulante, que consiste na união de d duas toracotomias unilaterais anteriores. É utilizada quando se pretende ar, simultaneamente, o pulmão e o coração, sendo mais freqüentemente utilizada no transplante destes órgãos. órgãos

Figura 6.25: Toracotomia bilateral

2) Toracotomia Combinada a) Incisão Tóraco-abdominal abdominal: exposição concomitante das cavidades torácica e abdominal. Apresenta duas variâncias distintas: - Variedade unilateral: expõe somente uma cavidade pleural e a cavidade abdominal, como ocorre nas tóraco-freno-laparotomias. tóraco - Variedade mediana: expõe o mediastino med anterior e da cavidade peritoneal, em um traçado mediano longitudinal, como nas mediastino-laparotomias. mediastino b) Incisão Tóraco-cervical cervical:: quando há abertura simultânea da cavidade torácica e de planos anatômicos cervicais. Assim, como a incisão tóraco-abdominal, abdominal, a incisão 94

tóraco-cervical cervical permite duas variedades distintas: - Variedade unilateral: pode expor uma das cavidades pleurais, o mediastino superior e o pescoço, através da execução de uma toracotomia hemitorácica anterior, esternotomia parcial superior (incisão vertical) e uma incisão cervical (tóracomediastino-cervicotomia). - Variedade mediana: expõe o mediastino anterior e estruturas cervicais (mediastino-cervicotomia), cervicotomia), através através de uma incisão em colar e uma toracotomia mediana (esternotomia). omia). Esse tipo de incisão é utilizado em patologias que atingem atinge essas duas regiões. Um m exemplo é o caso de bócio mergulhante ou endotorácico, quando há hiperplasia e hipertrofia da glândula tireóide, ou seja, existe uma aumento exagerado do volume da glândula lândula tireóide que determina a sua projeção para o interior da cavidade torácica. Apesar disso, é necessário ressaltar que pacientes com bócio mergulhante podem e devem ser tratados por via cervical com

segurança e bons resultados,

reservando a esternotomia omia apenas para casos selecionados.

Figura 6.26: tóraco-cervical

Incisão

5.3. LAPAROTOMIAS Também conhecida pelo sinônimo celiotomia, significa abertura ou exposição da cavidade abdominal. O termo laparo significa flancos, as áreas laterais do abdômen, com isso laparotomia significa na verdade a exposição cirúrgica dos flancos, mas devido ao uso consagrado, laparotomia se resigna a cirurgias abdominais em geral. Na atualidade ocorre a opção pelas pequenas incisões (mini laparotomias) para preservar ervar a estética do paciente, porém é extremamente importante que a extensão da via de o não prejudique a visibilização de estruturas e órgãos a serem estudados, pois se deve priorizar a recuperação da integridade integridade física do paciente. A estética é colocada para segundo tempo, ou seja, após alcançar a estabilidade do enfermo. As laparotomias têm as seguintes finalidades:

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• Como via de o a órgãos intra-abdominais intra em operações es eletivas. • Como via de drenagem de coleções líquidas. • Como método diagnóstico em laparotomias exploradoras. A escolha daa incisão depende da preferência da escola cirúrgica e da maior experiência pessoal do cirurgião, devendo evendo este ter conhecimento dos princípios anatomofisiológicos.. A incisão abdominal ideal deal é a que permite o o fácil do órgão visado, oferecendo espaço suficiente para que as manobras sejam executadas com segurança. Deve possibilitar a reconstituição da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatômico, funcional funcio e estético, permitindo ndo ampliação rápida e pouco pouc traumatizante. 5.3.1. Princípios anatomofisiológicos das incisões: -Respeitar Respeitar anatomia e fisiologia da região, proporcionando o mais rápido e menos cruento. -Extensão Extensão da incisão dependerá da estrutura a ser explorada e da habilidade do cirurgião. -Optar pelas regiõess de menor tensão e maior estabilidade stabilidade e pelas incisões que permitem fácil o e menos riscos de lesão para estruturas adjacentes. adjacentes. 5.3.2. Princípios fundamentais das laparotomias: laparot -Segurança Segurança na indicação cirúrgica. Antissepsia rigorosa para que se evitem possíveis infecções. -Exploração Exploração sistemática da cavidade abdominal. -Realizar as laparotomias próximas aos locais a serem operados, com dimensões adequadas ao ato cirúrgico proposto, para que se evite lesão tecidual desnecessária -Realizar Realizar incisões íveis de prolongamento em caso de necessidade 5.3.3. Classificação das Laparotomias: -Quanto anto à finalidade: -Eletivas: quando possui um objetivo definido, conhecido.

Neste tipo de

laparotomias, o doente é levado à sala de operações após um estudo prévio de sua condição sistêmica e daquelas específicas à intervenção, além de um preparo prépré operatório adequado. O procedimento procedimento cirúrgico é efetuado com ampla exposição anatômica e mínimo trauma cirúrgico e, com todos os recursos necessários preparados e disponíveis. 96

-Exploradoras:: quando o objetivo não está bem definido. São realizadas no abdome agudo cirúrgico, que pode ser hemorrágico, hemorrágico, purulento, de perfuração, de obstrução, ou seja, quando os doentes encontram-se encontram se instáveis, sem informação prévia de seu estado geral e, muitas vezes, em condições restritas quanto à disponibilidade de recursos e com uma magnitude de lesão tecidual tecid imprevisível. - Quanto ao tipo de incisão: - Simples: quando a incisão se restringe à cavidade abdominal. Podem ser dos tipos: longitudinais, transversais ou oblíquas. 1- Longitudinais: a) Medianas:: Pode ser supra-umbilical, supra umbilical, quando se estende do processo xifóide até a cicatriz umbilical, e infrainfra umbilical, quando se inicia da cicatriz umbilical até a região púbica. Ou ainda, xifopúbica, xifopúbica feita em extensão variável, na linha que vai do processo xifóide de à sínfise púbica, contornando a cicatriz umbilical pelo lado esquerdo para não lesionar o ligamento ligamen redondo do fígado. Esta incisão é considerada universal, pois permite a realização de qualquer cirurgia intra-abdominal, bdominal, utilizada também em pacientes politraumatizados olitraumatizados.

Figura 6.27:: Laparotomia mediana. A - Supraumbilical; B - Infraumbilical C xifopúbica

b) Paramedianas:: situam-se situam se paralelas, à direita ou esquerda da linha mediana. Elas possuem a mesmas incisões na pele, diferindo-se diferindo se entre si apenas quanto à abordagem do músculo reto abdominal. Classificam-se Classificam se em supra, para, infraumbilical e xifopúbica e podem ser dos tipos: b.1) Pararretal interna (Lennander): (Lennander): Contorna o músculo reto abdominal por sua face medial. b.2)

Pararretal externa: externa: Contorna o músculo reto abdominal por sua face

lateral. Quando realizada na região infra-umbilical infra umbilical recebe o nome de incisão de Jalaguier e é indicada, no lado direito, para casos de apendicite aguda, quando a contratura 97

muscular ou o tumor doloroso está localizado mais próximo da linha média que na fossa ilíaca direita. ta. Já no lado esquerdo é utilizada como o cirúrgico ao cólon sigmóide e ao reto. b.3) Transretal: atravessa o músculo reto abdominal, separando suas fibras. É pouco utilizada.

Figrura 6.28: 6.28 Laparotomias paramedianas (A Parraretal interna; B – Pararretal externa; C – Transretal)

2- Transversais: São incisões perpendiculares ao plano sagital e que atravessam parcial ou o totalmente o abdome, que dependendo do seu objetivo, podem ser classificadas em: a) Supraumbilicais: a incisão parcial ou de Sprengel é utilizada do lado direito em cirurgias das vias biliares. Já a incisão total ou de Chevron é utilizada em colectomias e pancreatectomias,, podendo ainda ser utilizada para o o as adrenais, como em casos de feocromocitomas,, que são tumores originários das células cromafins do eixo simpático adrenomedular, caracterizados caracterizados pela autonomia na produção de catecolaminas, mais freqüentemente adrenalina e/ou noradrenalina

Figura 6.29: Laparotomias transversais supraumbilicais. A - Total; B – Parcial

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b) Infraumbilicais: oferece bom o à aorta abdominal e artérias ilíacas. • Pfannenstiel:: É a técnica dee abertura da cavidade abdominal mais utilizada, principalmente em procedimentos ginecológicos, sendo alguns dos motivos para essa escolha o conforto e a preservação estética estética propiciada ao paciente. No entanto, pode produzir parestesia prolongada causada pela secção de nervos sensitivos superficiais, além disso, não são comprovados benefícios b claros quanto à menor freqüência de infecções e deiscências. Nessa técnica a diérese diérese da pele é transversa, supra-púbica, supra levemente arciforme, com concavidade superior e tem extensão de 10 a 12 cm. Muito utilizada em cesareanas. • Cherney:: permite ampla exposição da pelve, facilitando a abordagem das estruturas contidas nesta região. Dessa forma, é utilizada em cirurgias intraperitoneais, bem como para a exposição de grandes vasos, como as artérias aorta e ilíacas, sendo eletivamente utilizada em cirurgias oncológicas e, excepcionalmente, em cesáreas. Esta incisão é pouco utilizada devido de o receio de cirurgiões de desinserir ambos os retos abdominais, apesar do fato da incidência de hérnia incisional das incisões transversas ser menor que das incisões longitudianais.

Figura 6.30: 6. A - Incisão de Cherney, B Incisão de Pfannenstiel

3- Oblíquas Já definidas pelo nome, são as incisões diagonais e classificam-se classificam se em: a) Supraumbilicais: como exemplo, tem-se se a incisão subcostal que é realizada à esquerda e está indicada nas esplenectomias e adrenalectomias. adrenalectomias. Já do lado direito a subcostal é também denominada de paracostal de Kocher e permite o ao fígado, bem como à vesícula e vias biliares. Com menor extensão pode ser empregada no tratamento de hipertrofia do piloro e na drenagem de abcessos subfrênicos. subfrênicos Tanto à direita, quanto à esquerda, são realizadas paralelas ao rebordo costo-condral, costo condral, desde o apêndice xifóide até os flancos, a dois centímetros dos mesmos. b) Infraumbilicais: Infraumbilicais exemplificando, tem-se a incisão estrelada ou alternante, 99

caracterizada por divulsionar lsionar os músculos abdominais na direção ão de suas fibras, em direções que se cruzam. Quando situada na região da fossa ilíaca direita, recebe o nome de incisão de McBurney, sendo empregada nas apendicectomias. Para realizar esta incisão, deve-se, primeiramente, rimeiramente, localizar o ponto de McBurney. Assim, traça-se traça uma linha imaginária que se estende da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca antero-superior antero direita, e depois dividi-la la em três terços, o terço medial, intermédio e lateral. Na transição do terço erço intermédio e o terço lateral, determina-se determina o ponto de McBurney, sobre o qual irá se realizar a incisão da pele obedecendo o sentido das fibras do músculo úsculo oblíquo externo. Após a realização deste procedimento, inicia-se inicia a divulsão dos músculos, na seguinte inte ordem: Oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome. c) A incisão lombo-abdominal lombo é indicada essencialmente para o ao retroperitônio (rim, rim, bacinete, ureter, veia cava, aorta, cadeia simpática e tumores retroperitoneais).

Figura 6.31: Laparotomias oblíquas: A - Paracostal de Kocher; B – Subcostal esquerda; C - Incisão de McBurney na pele; Linha Verde - Rebordo Costal)

Figura 6.32: Incisão de McBurney. A - Linha imaginária da cicatriz umbilical até espinha ilíaca Antero-superior Antero 1- Terço medial; 2- Terço intermédio; 33 Terço Lateral. B-Ponto Ponto de McBurney. CC Divulsão dos músculos

4- Combinadas: 100

a) Toraco-laparotomia laparotomia: consiste na abertura da cavidade torácica e abdominal, simultaneamente. Feita do lado esquerdo permite amplo o ao esôfago distal, cárdia e estômago. Do lado direito permite o ao fígado, ao hilo hepático, à veia porta e à veia cava supra e infra-hepática. hepática. Ampliando no sentido inguinal, pode-se pode se ter o aos linfonodos retroperitoneais para esvaziamento linfonodal por tumor do testículo.

Figura 6.33: Toraco-laparotomia

b) Toraco-freno-laparotomias: laparotomias: possuía peculiaridade de transar a cúpula diafragmática, sendo utilizada do lado direito em casos de traumatismo ou transplante hepático e do lado esquerdo para corrigir hérnias diafragmáticas graves.

Figura 6.34: Toraco-frenolaparotomia Linha amarela – Cúpula diafragmática

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