La Revolución De La Menstruación 1c6250

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Índice

Portada SINOPSIS DEDICATORIA DOLOR, SORPRESA Y SANGRE EL CONOCIMIENTO TEÓRICO DE LA FISIOLOGÍA DEL CICLO MENSTRUAL EL PORQUÉ DE ESTE LIBRO MI CRUZADA MENSTRUAL PERSONAL MUJERES INVISIBLES PARA LA CIENCIA NO SOLO MENSTRÚAN LAS MUJERES

ENTENDIENDO EL CICLO MENSTRUAL

1. QUÉ ES EL CICLO MENSTRUAL SU FUNCIONAMIENTO UN SIGNO VITAL RECORRIDO ANATÓMICO POR EL SISTEMA REPRODUCTOR DE LA MUJER ¿QUIÉN REGULA EL BAILE HORMONAL?

FASES DEL CICLO MENSTRUAL LAS PRINCIPALES HORMONAS. MÁS ALLÁ DE LA FUNCIÓN REPRODUCTIVA 2. CICLO MENSTRUAL SALUDABLE ¿POR QUÉ MENSTRUAMOS? CADA CICLO ES UN MUNDO PARÁMETROS QUE HAY QUE EVALUAR EL EVENTO CENTRAL O EL MOMENTO CLAVE CICLO OVULATORIO SIGNOS SECUNDARIOS DE LA OVULACIÓN OTRAS HERRAMIENTAS QUE IDENTIFICAN LA OVULACIÓN DUDAS FRECUENTES RELACIONADAS CON LA OVULACIÓN Y EL CICLO MENSTRUAL 3. EMOCIONES DURANTE EL CICLO MENSTRUAL ¿AFECTA EL CICLO A LAS EMOCIONES? FASE MENSTRUAL. TIEMPO PARA MÍ FASE PREOVULATORIA. QUE EMPIECE LA JUERGA OVULACIÓN. EN LA CRESTA DE LA OLA FASE PREMENSTRUAL. MOMENTO DE INTROSPECCIÓN REGISTRO DE SÍNTOMAS FÍSICOS Y EMOCIONALES LO REALMENTE ÚTIL DE CONOCER EL CICLO MENSTRUAL 4. CONEXIONES CON EL RESTO DEL ORGANISMO

EL HÍGADO: LA DEPURADORA DE LOS ESTRÓGENOS DESACTIVADO DE LOS ESTRÓGENOS SALUD DIGESTIVA HABLEMOS DE CACA

ESTILOS DE VIDA. LOS PILARES DE UNA BUENA SALUD

5. ALIMENTACIÓN Y SALUD HORMONAL HAMBRE Y SACIEDAD SEGÚN EL MOMENTO DEL CICLO RESISTENCIA A LA INSULINA: UN PROBLEMA PARA LAS HORMONAS ¿ES NECESARIO CONSUMIR CIERTOS ALIMENTOS EN CADA FASE DEL CICLO MENSTRUAL? LOS FITOESTRÓGENOS NO SON ESTRÓGENOS GLUTEN Y SU RELACIÓN CON LA SALUD HORMONAL EL CONSUMO DE CAFÉ LOS LÁCTEOS DIETA VEGETARIANA AYUNO INTERMITENTE NUTRIENTES NECESARIOS 6. EL ESTRÉS CÓMO EL ESTRÉS PRODUCE ALTERACIONES EN EL CICLO MENSTRUAL

PROLACTINA: UNA HORMONA PROTECTORA DEL ESTRÉS RESISTENCIA AL ESTRÉS ESTRÉS, CICLO MENSTRUAL Y COVID-19 7. SUEÑO Y DESCANSO EL SUEÑO ¿VIAJAR ALTERA EL CICLO MENSTRUAL? TRABAJAR POR TURNOS ALÉJATE DE LAS PANTALLAS ANTES DE IR A DORMIR 8. EL EJERCICIO FÍSICO BENEFICIOS DEL EJERCICIO RED-S, DISPONIBILIDAD ENERGÉTICA EJERCICIO EN LAS DIFERENTES FASES DEL CICLO

ALTERACIONES MENSTRUALES FRECUENTES

9. EXCESO DE ESTRÓGENOS MÁS NO ES MEJOR EXPOSICIÓN A LOS XENOESTRÓGENOS EXCESO DE ENZIMA AROMATASA. EL TEJIDO ADIPOSO ES MUCHO MÁS QUE UN ALMACÉN DE GRASA UN METABOLISMO DE LOS ESTRÓGENOS INEFICAZ. CUIDA TU HÍGADO

NIVELES DE PROGESTERONA INSUFICIENTES PLANTAS Y ESPECIAS 10. DISMENORREA PRIMARIA. DOLOR MENSTRUAL UNA INFLAMACIÓN FISIOLÓGICA TIPOS DE DOLOR SI EL DOLOR MENSTRUAL NO ES NORMAL, ¿POR QUÉ DUELE? IMPORTANCIA DE LAS GRASAS CONOCER EL PASADO PARA COMPRENDER EL PRESENTE CÓMO MEJORAR LA DISMENORREA PRIMARIA 11. DISMENORREA SECUNDARIA. DOLOR MENSTRUAL POR UNA CAUSA SUBYACENTE ENDOMETRIOSIS, EL DOLOR SILENCIADO DIFERENTES TIPOS DE DOLOR PÉLVICO «MAMÁ, ME DUELE LA REGLA». LA IMPORTANCIA DE ESCUCHAR A LAS NIÑAS CAUSAS DE LA ENDOMETRIOSIS EL DIAGNÓSTICO ENDOMETRIOSIS Y FERTILIDAD ESTILO DE VIDA ADENOMIOSIS, LA HERMANA «PEQUEÑA» 12. SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS ¿QUÉ ES EL SOP?

LAS CAUSAS RESISTENCIA A LA INSULINA ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? DISTINTOS TIPOS SIGNOS DE HIPERANDROGENISMO DOLOR EL TRATAMIENTO CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA LA DEPRESIÓN 13. SÍNDROME PREMENSTRUAL MOLIMINA O SÍNDROME PREMENSTRUAL MANIFESTACIONES FRECUENTES CARGA SOCIAL LAS CAUSAS EL DIAGNÓSTICO POSIBLES TRATAMIENTOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA ¿SUPLEMENTOS? IMPORTANCIA DE ATENDER LA SALUD MENTAL 14. AMENORREA: NO MENSTRUAR TIENE UN PRECIO AUSENCIA DE MENSTRUACIÓN

TIPOS DE AMENORREA SUPERVIVENCIA VS. REPRODUCCIÓN LAS CAUSAS ESTRÉS FÍSICO ESTRÉS ENERGÉTICO. SIN GRASA NO HAY PARAÍSO ESTRÉS PSICOLÓGICO. CAUSA FRECUENTE DE AMENORREA HIPOTALÁMICA CONSECUENCIAS EL DIAGNÓSTICO CÓMO REVERTIRLA OTRAS CAUSAS QUE PRODUCEN AMENORREA ANEXO I. PÍLDORA ANTICONCEPTIVA NO ESTAMOS EN 1960 ¿CÓMO FUNCIONA? ¿REGULA EL CICLO MENSTRUAL? SANGRADO POR DEPRIVACIÓN ¿HAY QUE HACER DESCANSOS? ¿PRESERVA MI FERTILIDAD? BENEFICIOS MÁS ALLÁ DE EVITAR EMBARAZOS RIESGOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES ANEXO II. PRODUCTOS DE HIGIENE MENSTRUAL

LA PUBLICIDAD NO NOS REPRESENTA OPCIONES MENSTRUALES COPA MENSTRUAL: ¿LA REINA DE LA FIESTA? BRAGAS MENSTRUALES: ROPA INTERIOR ABSORBENTE SANGRADO LIBRE SALVASLIPS. TUS BRAGAS NO NECESITAN SALVACIÓN ESPONJAS NATURALES Y SINTÉTICAS SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO. GRAVE, PERO INFRECUENTE CONCLUSIÓN AGRADECIMIENTOS BIBLIOGRAFÍA CRÉDITOS

SINOPSIS

Más allá de la reproducción, el ciclo menstrual es un signo vital de gran importancia en nuestra salud. La revolución de la menstruación se adentra en todos los aspectos fundamentales para tener una buena salud menstrual como la alimentación, el ejercicio, físico, el estrés o el descanso… y profundiza en las alteraciones menstruales más frecuentes como la endometriosis o el síndrome de ovarios poliquísticos. Un completo manual que desmonta todos mitos relacionados con el ciclo menstrual sabremos si nuestro ciclo menstrual es saludable, hablaremos de las ventajas e inconvenientes de los productos de higiene menstrual como la copa menstrual, tampones o esponjas. En definitiva, todas las herramientas para que la menstruación no sea nunca más una desconocida.

A mi madre y a mi padre, por educarme para ser una mujer libre.

Crecí creyendo que el dolor cíclico menstrual era normal, una condición implícita al hecho de nacer con útero, ovarios y vagina. Recuerdo mi primer día de regla, con trece años recién cumplidos y a dos días antes de irme de campamento con el colegio. La menarquia se presentó en forma de una dismenorrea que me duró años. Ojalá hubiese tenido este libro entre mis manos aquellos días. Ojalá lo hubiese tenido mi madre y la madre de mi madre… Solo recibí un curso exprés sobre cómo enganchar bien las alas de la compresa maxi a las bragas, para que no se me notase que estaba menstruando. Porque la regla era —y sigue siendo en muchos ámbitos— un tabú. Ya en la actualidad, como mujer y como profesional de la salud, sigo percibiendo un enorme vacío en cuanto a educación menstrual se refiere, pero me siento optimista al conocer que gracias al trabajo de profesionales de la talla de Xusa Sanz, la menstruación está dejando de ser algo oscuro y desconocido. Gracias a trabajos como el que tengo el honor de prologar, la menstruación se plantea como un pozo de conocimiento que va más allá de la capacidad fértil de la mujer. Conocer nuestro ciclo menstrual nos da una información tremendamente valiosa sobre el estado de nuestra salud, más allá de si nos podemos quedar embarazadas o de si «la regla nos fastidiará las vacaciones». Conocer las fases menstruales es conocer sobre nuestra salud hormonal, intestinal, inmunológica e incluso emocional. Pienso que el viaje al autoconocimiento del cuerpo humano es de los más fascinantes que existen y Xusa lo convierte en algo ameno y motivante, al mismo tiempo que es rigurosa y concisa en cuanto a la información que nos ofrece. Gracias a ella nunca ha sido tan fácil entender sobre hormonas u otros aspectos que clásicamente han estado reservados a la comunidad médica o científica. Las mujeres tenemos la gran suerte de menstruar. Y digo suerte porque, tal y como he aprendido de Xusa, la menstruación es un signo vital. Aprender a leer nuestros ciclos, atentas con mimo a todo lo que acontece, nos hace conocedoras y dueñas de nuestra propia salud. El conocimiento que nos aporta la menstruación es un conocimiento profundo, nos da pistas y motivos para entendernos mejor. La introspección en el saber menstrual, desde el punto de vista basado en la evidencia que plantea Xusa, nos ayuda a entender por qué se dan determinados síntomas, determinados cambios hormonales o determinadas

variaciones cognitivo-emocionales a lo largo del ciclo. Y estos cambios no son solo relativos a la esfera ginecológica, sino que van más allá, alcanzando todos los sistemas de nuestro organismo. Gracias Xusa por compartir tu conocimiento y permitirme estas líneas en las que no puedo resumir el enorme valor que aportas. Y gracias por las risas que, entre divagaciones estrogénicas, siempre inundan nuestras conversaciones. Un honor tenerte como amiga y como referente. Un honor navegar en el mismo barco, impulsando una visión de la salud con perspectiva de género. Necesitábamos un libro como este. Al fin ha llegado.

LAURA PASTOR, fisioterapeuta especialista en reeducación uroginecológica y sexología

Las mujeres y los hombres crecemos y enfermamos de manera diferente, y son varios los motivos que nos diferencian en lo que se refiere a la salud y la enfermedad. Uno de los factores más evidentes es que las mujeres pasan por experiencias biológicas distintas como la menstruación o la menopausia, aunque para la mayoría de las personas el ciclo menstrual es un proceso absolutamente desconocido. Aun hoy se presenta como un proceso fisiológico enfocado solo a la reproducción y que afecta solo a la función de los órganos genitales internos —ovarios, útero, etc.—. En la misma línea, miles de chicas preadolescentes, con la llegada de la primera menstruación, reciben mensajes confusos con alusiones a la sexualidad y los riesgos de un posible embarazo, sin apenas recibir información adaptada a su edad sobre el proceso que están experimentando en sus cuerpos. Si bien es cierto que desde un punto de vista biológico la reproducción es un proceso anclado en el ciclo menstrual, en este libro Xusa nos lo presenta como un signo biológico importante en la vida de las mujeres, que implica todo el organismo y que está íntimamente relacionado con la totalidad de su contexto vital —el estrés, la alimentación, el sueño, etc.—. Este libro es una oportunidad para adentrarse en el conocimiento de los cambios hormonales que ocurren durante el ciclo menstrual y los signos que las mujeres pueden observar en sus cuerpos, las características del sangrado menstrual y los productos higiénicos. Aporta, también, información teórica y práctica sobre algunos de los procesos que afectan a un gran número de mujeres como el dolor de regla o el síndrome premenstrual, entre otros. Además, creo especialmente valioso el análisis detallado y ponderado sobre todo lo relacionado con la píldora anticonceptiva. Con su trabajo Xusa Sanz se ha convertido en una de las profesionales de referencia en el ámbito de la educación sanitaria en todo lo relacionado con la salud de la mujer y el ciclo menstrual. En mi opinión, cumple con muchos de los requisitos que debería tener una buena profesional sanitaria: es observadora y curiosa en el estudio del cuerpo humano, es considerada y respetuosa con las pacientes y tiene gran capacidad comunicativa —evitando caer en el populismo informativo que tanto abunda en las redes actualmente—. Xusa es conocedora de los problemas de las pacientes —en el sentido más amplio del concepto—, los aspectos sociales y culturales que lo rodean y la práctica clínica. Para terminar, y ya en el ámbito más personal, quiero expresar que me siento

afortunado por haber podido conocer algunos de los aspectos de la Xusa más humana: una mujer valiente y tenaz, amante de las noches estrelladas, la espeleología, además de ser una persona entregada en el cuidado de los suyos. Para mí, es una compañera a quien estoy infinitamente agradecido por las horas y horas de charlas compartidas. Espero que las lectoras disfruten de este libro tanto como yo lo he hecho comentando con ella algunos de los aspectos que en él se desarrollan.

PAU OLLER, fisioterapeuta y nutricionista

Si preguntamos qué es la menstruación, la mayoría de personas contestará que es un sangrado que aparece cada mes y que nos confirma que no estamos embarazadas. Si preguntamos qué es el ciclo menstrual, probablemente nos respondan lo mismo o nos digan que es la forma en la que el cuerpo se prepara para el embarazo. Es una auténtica lástima que la única información que tenemos de la menstruación y del ciclo menstrual esté enfocada en la reproducción. El ciclo menstrual, en realidad, es un signo vital y nos aporta muchos datos sobre nuestro estado de salud. Si sabemos interpretarlos y traducir sus señales, tendremos entre manos una potente herramienta que nos ayudará a autoconocernos con la finalidad de cuidarnos. Podríamos decir que el ciclo menstrual es una newsletter mensual que el cuerpo envía para informar del estado de salud general. ¿No es maravilloso? Si el cuerpo se toma la molestia de enviar semejante información, al menos deberíamos aprovecharla, ¿no te parece? Es frecuente —y tampoco es de extrañar en un mundo donde la educación menstrual brilla por su ausencia— confundir la menstruación con el ciclo menstrual. Solemos pensar que es lo mismo. La menstruación es una de las fases del ciclo menstrual. De hecho, es la única que podemos observar de manera directa porque se manifiesta con el sangrado. Pero ¿sabías que para que se produzca ese sangrado se tienen que activar muchos mecanismos y tienen que fluctuar diferentes hormonas? Es un proceso complejo que a lo largo del libro vamos a destripar para que, de una vez por todas, deje de ser un misterio.

MI CRUZADA MENSTRUAL PERSONAL

La menstruación nunca ha sido un problema para mí. Nunca he tenido dolor, ni sangrados abundantes, ni recuerdo haber tomado una pastilla para sobrevivir los días de sangrado, jamás. Era y sigo siendo la envidia menstrual de muchas de mis amigas y mujeres que me rodean. Lo sé, es una suerte tener una menstruación que pasa de puntillas y sin molestar. Por eso, a menudo me preguntan: —Y si jamás te ha molestado, ¿qué te ha movido a dedicarte a ayudar a mujeres con problemas menstruales o a hablar de ciclo menstrual? No se necesita pasar una experiencia traumática para interesarse por un tema determinado, ni tampoco para querer dedicarse a ello. Cuando a veces me cuestionan que si nunca he tenido dolor jamás podré empatizar al cien por cien con la persona, les contesto que si es necesario que alguien que se dedica a la oncología tenga cáncer. La respuesta es bastante clara. En mi caso concreto, mi interés por la salud de las mujeres no viene precedida por ninguna vivencia personal con mi menstruación, sino más bien fue un despertar profesional tras detectar carencias en el cuidado y el trato de las mujeres desde la propia medicina.

MUJERES INVISIBLES PARA LA CIENCIA

¿Sabías que las mujeres no formaron parte de las muestras para los estudios científicos hasta el siglo XX? Y no formábamos parte porque las fluctuaciones hormonales que se producen durante el ciclo menstrual dificultaban la interpretación de los datos. Así de simple: no éramos dignas de ser estudiadas porque complicábamos las cosas. Los cambios hormonales que se producen en el ciclo son tan complejos que los resultados de los análisis eran imposibles de reproducir, algo que entorpecía demasiado los trabajos de investigación. Los hombres, sin embargo, no dan tantos problemas. Sus hormonas se mantienen estables prácticamente todo el día. Podríamos decir que sus ciclos son de veinticuatro horas si lo comparamos con la fiesta hormonal que se produce en nuestro ciclo menstrual, en el que la cantidad de hormonas es diferente, y que esos ciclos duran alrededor de veinticinco-treinta y dos días. La solución estaba clara: tocaba eliminar de la ecuación a las mujeres y limitarse a hacer los estudios en hombres. No habría ningún obstáculo si no fuera porque las conclusiones extraídas se iban a aplicar de la misma manera en ambos géneros sin tener en cuenta nuestras diferencias. Por suerte, esto ya no sucede. Hoy los estudios se llevan a cabo tanto en hombres como en mujeres, y cada vez más desde el sistema sanitario se hacen mayores esfuerzos por atendernos en igualdad de condiciones.

NO SOLO MENSTRÚAN LAS MUJERES

Antes de que avances en la lectura y pienses que he obviado algo tan fundamental y candente como las distintas realidades de género que existen en la actualidad, me gustaría aclarar ciertos puntos. En el libro hablaré de hombres y mujeres aun sabiendo que no son las únicas variables de género que existen. Existen personas que se identifican como mujeres, otras como hombres, pero las hay que se identifican con un tercer género o directamente que no se identifican con ninguno. También existen, por tanto, personas que no se identifican con el género de mujer y también van a tener la menstruación. Que haya elegido hablar de mujeres no es casualidad, y la finalidad de ello, por supuesto, no es excluir ni ofender a nadie. Hablaré de «mujeres» cuando me refiera a personas con ovarios y hablaré de «hombres» cuando me refiera a personas con pene, por temas de simplificación y porque creo que hemos estado ya silenciadas durante muchos años y toca reescribir la historia desde nuestra mirada. Es un tema complejo, y seguramente el mensaje se interprete de muchas maneras, dependiendo de las sensibilidades que cada una de nosotras maneje. Las mujeres nos distinguimos de los hombres —hablando en términos biológicos — por la cantidad de hormonales sexuales que circulan en nuestro organismo. Cada etapa de la vida estará dominada por un número diferente y esto es justo lo que nos hace distintos entre nosotros. Ser diferente no significa que debamos ser tratadas de manera distinta. Como bien dice la doctora Carme Valls-Llobet, «para que las mujeres sean tratadas con igualdad han de ser reconocidas sus diferencias». Realmente lo que necesitamos es equidad. Es triste ver cómo por nuestras particularidades hormonales hemos permanecido invisibles a ojos de la ciencia hasta hace cuatro días. Aunque, por otro lado, es

esperanzador ver a mujeres dispuestas a conocer sus cuerpos y a invertir tiempo en entender en profundidad su ciclo menstrual. Si tú eres una de ellas, ¡bienvenida!

SU FUNCIONAMIENTO

Cuando pregunto a las mujeres que acuden a mis cursos, talleres y consulta qué es el ciclo menstrual, algunas tímidamente contestan que es la menstruación y otras se aventuran a decir que es lo que pasa para que nos podamos quedar embarazadas. En la primera respuesta, como ya hemos comentado en la introducción del libro, nos hemos quedado cortas, y en la segunda, únicamente hemos hecho alusión a la finalidad biológica. Es cierto que el ciclo menstrual es el mecanismo que prepara al cuerpo de la mujer para que sea capaz de llevar a cabo un embarazo, pero ¿tiene funciones más allá de la reproducción? Por supuesto, y esto es lo que realmente me interesa recalcar. El ciclo menstrual no solo se debe atender cuando existe deseo de maternidad, sino que forma parte de la salud general, pues sus fluctuaciones hormonales afectan a todas y cada una de las células del cuerpo. Por ese motivo es un error considerar los trastornos del ciclo únicamente como problemas relacionados con la fertilidad. Este planteamiento reduccionista donde solo importa si hay deseo de procreación es el que nos ha llevado a cometer graves errores en medicina. Mujeres con problemas que nunca llegan a diagnosticarse, perpetuación de dolencias que solo nos afectan a nosotras y la necesidad de medicalizar procesos naturales propios de la mujer, como son el posparto y la menopausia, son situaciones de cambios importantes como consecuencia de la fluctuación hormonal. Por suerte, cada vez son más los profesionales de la salud que preguntan a las mujeres por sus ciclos menstruales e incluso lo utilizan como herramienta diagnóstica.

UN SIGNO VITAL

La Asociación Americana de Obstetricia y Ginecología (ACOG) emitió un comunicado oficial en el que reconocía al ciclo menstrual como el quinto signo vital. Los signos vitales son formas de medir o interpretar procesos corporales que nos ayudan a valorar el estado de salud de una persona. Otros signos son la temperatura, la frecuencia cardiaca y la respiratoria, la tensión arterial y el dolor. Este tipo de manifestaciones nos aportan información valiosa de nuestro estado general. ¡Esto es una gran noticia para las mujeres! En este comunicado los expertos aconsejaban a sus compañeros especialistas que recogieran datos en la historia clínica en el que se incluyera la valoración del ciclo menstrual. Por primera vez se les recomendaba que preguntaran a la mujer sobre cómo eran sus ciclos y sus menstruaciones más allá de si existía o no deseo reproductivo. El ciclo menstrual es una potente herramienta diagnóstica para los profesionales y una forma de autoconocimiento para nosotras. Conocer nuestro ciclo menstrual y saber interpretar sus señales nos permite detectar y evitar problemas de salud a largo plazo. En el libro vamos a hablar de qué características deberíamos observar, aprenderemos a leer estos signos y seremos capaces de utilizar el ciclo menstrual como una herramienta para valorar nuestra salud general.

RECORRIDO ANATÓMICO POR EL SISTEMA REPRODUCTOR DE LA MUJER

El sistema reproductor de la mujer se divide en estructuras internas y externas. Los genitales externos —vulva— están formados por el clítoris, los labios mayores y menores, el monte de Venus y sus correspondientes orificios: uretra, orificio vaginal y las glándulas de Bartolino y de Skene.

Por otro lado, tenemos los órganos internos, localizados dentro de la cavidad pélvica y que están soportados por el suelo pélvico. Son los ovarios, las trompas uterinas, el útero y la vagina. Vamos a hacer zoom en las diferentes estructuras que necesitamos conocer para entender el funcionamiento del ciclo menstrual.

LOS OVARIOS

Me gusta pensar en los ovarios como si fueran dos pequeños joyeros repletos de perlas. Estos joyeros se encuentran colocados a ambos lados del útero y tienen forma de almendra. ¿Sabías que nacemos con un número determinado de óvulos? Esta cantidad recibe el nombre de reserva ovárica y no se puede aumentar, por lo que nuestros ovarios almacenarán los óvulos durante nuestra vida fértil, y, cuando se acaben, empezará la etapa de la menopausia. Los ovarios tienen dos funciones muy importantes: por un lado, son los encargados de producir hormonas sexuales como los estrógenos, la progesterona y los andrógenos; y por otro son los encargados de madurar en cada ciclo menstrual un óvulo dando lugar a la ovulación.

LAS TROMPAS UTERINAS

Las trompas uterinas también las conocerás como trompas de Falopio. A mí no me escucharás nombrarlas así, prefiero llamarlas uterinas porque es mi manera de «descolonizar» el cuerpo femenino de nombres masculinos. Si te fijas, muy

pocas partes de nuestra anatomía llevan nombres de mujeres, y esto es porque, básicamente, no tenían presencia ninguna en la ciencia. Llamándolas trompas uterinas le quito un poco de peso patriarcal a mi sistema reproductivo —tú llámalas como quieras, esto es una cruzada personal—. Las trompas uterinas son dos estructuras con aspecto de tubo que forman una pasarela entre los ovarios y el útero. Esta se vestirá de gala en caso de que se produzca la unión del óvulo con el espermatozoide. Las trompas, mediante un movimiento ondulante, irán arrastrando al óvulo fecundado hasta el útero para que sea implantado. Las trompas, aunque en los dibujos anatómicos nos las muestren pegadas a los ovarios, en realidad están separadas de ellos. El óvulo, cuando es expulsado en el momento de la ovulación, sale catapultado —literalmente— a la cavidad abdominal confiando ciegamente en que las fimbrias —unos pelitos que tienen las trompas al final de su estructura— se encarguen de recogerlo al vuelo y transportarlo hacia las trompas. Siempre nos han contado que el óvulo es el que espera pacientemente la llegada del esperma inmóvil y sin hacer nada. Esto no es cierto, nuestros óvulos se deslizan a través del tapiz del interior de las trompas en búsqueda activa del espermatozoide.

EL ÚTERO

El útero es una cavidad hueca con forma de pera invertida que tiene como función principal albergar y permitir el desarrollo del embrión durante el embarazo. Es como una casita que alimentará y nutrirá al futuro bebé. El útero es un órgano maravilloso. ¿Sabías que llega a crecer hasta diez veces su tamaño? El tejido que lo conforma está diseñado para expandirse y contraerse gracias a su gran elasticidad. Este tejido está formado por tres capas: endometrio, miometrio y perimetrio. La más superficial es el endometrio, la capa que todas conocemos porque es la que se desprende y da lugar a la menstruación.

En del útero podemos diferenciar la parte superior llamada fundus y la inferior llamada cuello uterino o cérvix. Esta estructura conecta la vagina con el útero formando un canal por el que fluye el moco cervical. Sobre este no te cuento más porque le vamos a dedicar un capítulo entero.

LA VAGINA

La vagina es el conducto que une el exterior —vulva— con el medio interno — útero—. Es un canal recubierto de tejido elástico y que, a pesar de lo que se cree, es una estructura que contiene muy pocas terminaciones nerviosas. Esto es así porque la vagina es el canal del parto. ¿Te imaginas que tuviéramos que parir a nuestros hijos a través de una zona sensible y llena de terminaciones nerviosas? Sería mucho más doloroso de lo que ya es. La vagina siempre se representa en los dibujos anatómicos como un canal abierto, como si se tratara de una zona de carga y descarga de mercancías, ¡pero esto no es así! En realidad, las paredes de la vagina están pegadas la una contra la otra formando un sellado. Solo se representa de esta manera para facilitar la comprensión. Una vez nos hemos ubicado espacialmente en las estructuras implicadas, vamos a hablar de cómo se producen las hormonas en los ovarios y cómo se producen los cambios en el ciclo menstrual.

¿QUIÉN REGULA EL BAILE HORMONAL?

El ciclo menstrual es lo más parecido a la natación sincronizada. Es un baile hormonal donde las componentes del equipo deben estar perfectamente coordinadas; si una de ellas no ejecuta el movimiento en el momento correcto, la coreografía no va a resultar ganadora. Para que se lleve a cabo esta coreografía necesitamos a las hormonas. Las hormonas son sustancias químicas que se producen en diferentes glándulas del cuerpo —los ovarios, la glándula tiroides, las glándulas suprarrenales, etc.—. Su función principal es la de transportar mensajes entre distintos lugares del cuerpo. Imagina que el cuerpo es una red de carreteras y las hormonas son los vehículos que transportan mercancías de un lugar a otro. El ciclo menstrual se regula a través de la conexión entre tres estructuras: el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios. El conjunto de ellos recibe el nombre de eje HPO o eje gonadal.

El eje gonadal es la carretera que une el cerebro —donde están el hipotálamo y la hipófisis— con los ovarios. La comunicación entre ellos se lleva a cabo mediante muchas hormonas, de las cuales destacan los estrógenos y la progesterona, la GnRH y las hormonas foliculoestimulante (FSH) y la luteinizante (LH). Vayamos por partes. El hipotálamo es la torre de control. Aquí es donde la jefa se sienta a coordinar todos los mensajes que llegan del exterior y decide qué hormona es necesaria que se produzca. En el momento en que recibe la señal correspondiente, manda la llamada GnRH hacia el hipotálamo, que avisará a la hipófisis de que tiene que producir gonadotropinas: FSH y LH. La hormona foliculoestimulante, como su propio nombre indica, es la que se ocupa de estimular los folículos, que son los sacos que contienen en su interior los óvulos con la finalidad de que maduren. Y gracias a la LH se va a producir la ruptura del folículo maduro y la expulsión del óvulo, dando lugar a la ovulación. En el último eslabón de la cadena encontramos los ovarios, que son las estructuras que reciben la señal de la FSH y la LH y como respuesta producen estrógenos, progesterona y andrógenos en cantidades concretas, dependiendo del momento en el que nos encontremos del ciclo menstrual —la función de los estrógenos y la progesterona la explicaremos más adelante en un apartado concreto—.

FASES DEL CICLO MENSTRUAL

Durante el ciclo menstrual los cambios hormonales van a ir produciendo variaciones tanto en los ovarios como en el útero; por eso, para explicar el ciclo menstrual, tendremos que diferenciar dos escenarios: lo que sucede en el ovario, recogido en el ciclo ovárico, y lo que sucede en el endometrio, en el ciclo uterino. Además, el ciclo menstrual se divide en dos fases: la folicular y la lútea. Dentro de estas fases identificaremos dos momentos de transición como son la menstruación y la ovulación.

FASE FOLICULAR: PREPARÁNDOSE PARA LA OVULACIÓN

Durante esta fase se va a producir el desarrollo de un grupo de folículos que darán como resultado la ovulación. Empieza en el día uno del sangrado menstrual —se considera el primer día de sangrado al momento en el que es evidente la aparición de flujo menstrual. El marcado marrón o rosita que se produce unos días antes de la descarga no se consideraría como día uno—. Los días que dura el sangrado reciben el nombre de fase menstrual, y esta estaría dentro de la fase folicular. En este momento del ciclo las hormonas están en su punto más bajo. Y el cuerpo se ha dado cuenta de que no se ha producido un embarazo y decide reiniciar la maquinaria para volver a probar suerte. Los niveles hormonales bajos son detectados por la jefa —imagínala sentada en su butaca dentro del hipotálamo— y esta, mediante la GnRH, ordena la liberación de las gonadotropinas para reiniciar la estimulación de los folículos. Gracias a la FSH, el grupo de folículos seleccionados irá creciendo hasta que uno de ellos se vuelva dominante y madure dando lugar a la ovulación. Mientras el folículo crece, producirá estrógenos, hormonas esenciales —de las

que hablaremos con detenimiento en el siguiente apartado—. Cuando los estrógenos lleguen a unos niveles muy altos, esta señal será captada por el hipotálamo y ordenará la liberación masiva de LH para que se produzca la ovulación. La LH es una hormona que aumenta entre seis y diez veces su concentración un par de días antes de que la ovulación se produzca y llega a su pico máximo unas dieciséis horas antes de la misma. En el momento de la ovulación estamos en el mayor pico de estrógenos del ciclo menstrual. Una vez se ha producido la ovulación, la fase folicular ha terminado y se inicia la lútea.

FASE LÚTEA: ESPERANDO EL MILAGRO DE LA VIDA

Tras la ovulación, la cicatriz que queda tras la ruptura del folículo recibe el nombre de cuerpo lúteo o cuerpo amarillo —se llama así porque es de este color, ya que está formado por mucha grasa—. El cuerpo lúteo es una glándula endocrina; esto significa que va a empezar a fabricar grandes cantidades de la hormona necesaria para mantener el embarazo en caso de darse: la progesterona. Los estrógenos y la progesterona producidos en la fase lútea van a avisan al hipotálamo de que deje de producir las hormonas que harían que se desarrollara un nuevo folículo. Esto es lógico; si continúan enviando estas señales, lo que no necesitamos es desarrollar un nuevo ovocito. En este momento pueden suceder dos cosas: que el ovocito sea fecundado o que no. Si se produce la fecundación, el cuerpo lúteo continuará segregando progesterona durante los primeros meses del embarazo hasta que la placenta le coja el relevo. Si no se produce, el cuerpo lúteo irá degradándose hasta desaparecer y convertirse en un tejido cicatrizal llamado cuerpo albicans. Este tiempo de degradación suele durar entre diez y dieciséis días. Si no hay fecundación, el cuerpo entiende que no ha habido embarazo y los niveles de estrógenos y progesterona descienden hasta producirse la menstruación. Este sería el instante de reiniciar un nuevo el ciclo menstrual. Piensa que el ciclo es

como un reloj, empieza el mismo día que termina, y así hasta el fin de sus días —cuando se agota la reserva ovárica—.

CAMBIOS EN EL ENDOMETRIO A LO LARGO DEL CICLO MENSTRUAL

El tejido endometrial es la capa que se libera en el momento de la menstruación. Esta sufre modificaciones cíclicas dependiendo de la fase en la que nos encontremos. Los estrógenos son los encargados de engordar las paredes del endometrio. Durante el ciclo este crece de forma gradual al mismo ritmo que lo hacen los niveles de estrógenos. Por otro lado, la progesterona transforma al endometrio en un lugar acogedor y nutritivo por si se produjera la fecundación. Si esta infraestructura no se usa para la finalidad que ha sido creada, dará lugar a la menstruación. ¿Sabías que el endometrio tiene capacidad para seleccionar embriones defectuosos? Esto es una gran ventaja, puesto que los humanos tenemos muchas probabilidades de desarrollar embriones con malformaciones genéticas y problemas que harían que no se produjera el nacimiento de un bebé sano. ¿Y sabías que el flujo menstrual no solo contiene sangre? En su mayor parte está formado por agua, nutrientes como las proteínas, algunas enzimas y, además, células madre.

LAS PRINCIPALES HORMONAS. MÁS ALLÁ DE LA FUNCIÓN REPRODUCTIVA

Las hormonas sexuales no solo tienen una función reproductiva, sino que más allá de los ovarios tienen funciones en la piel, los huesos, las mamas, etc. Aunque en este libro nos vamos a centrar en los estrógenos y la progesterona, quiero que sepas que hay otras hormonas que pueden modificar los niveles hormonales que regulan el ciclo menstrual. El ciclo se ve afectado por cualquier cambio en otros ejes hormonales como el tiroideo o el adrenal, por ejemplo, las hormonas tiroideas, la insulina, la leptina, la prolactina, el cortisol, etc.

ESTRÓGENOS: LAS REINAS DE LA FIESTA

Los estrógenos, a pesar de ser hormonas maravillosas, suelen tener mala fama debido a que, si circulan en cantidades excesivas, producen problemas como el sangrado abundante y la tensión mamaria que se produce en ciertos momentos del ciclo y que es tan molesta para algunas mujeres. Los estrógenos se encargan de que las mujeres acumulen grasa en los muslos y las caderas, de que nos crezcan los pechos y, en definitiva, de los caracteres que nos identifican físicamente como «mujer». Estas hormonas se fabrican mayormente en los ovarios, pero también en otros lugares del organismo como son el tejido graso, las glándulas suprarrenales, los huesos, piel, el hígado, etc. En los estrógenos podemos diferenciar diferentes clases, dependiendo de la etapa en la que se encuentre la mujer. Sus niveles son de un tipo u otro. El estradiol

(E2) es el estrógeno más potente y el que abunda en las mujeres en edad fértil; la estrona (E1) es débil, circula en menor cantidad y es el tipo que más se produce en la menopausia, y el estriol (E3) predomina en las embarazadas.

FUNCIONES DE LOS ESTRÓGENOS: MÁS ALLÁ DE LA REPRODUCCIÓN

Si los estrógenos son hormonas maravillosas y necesarias, te estarás preguntando por qué hay tantas mujeres que tienen problemas con ellos. Su principal función es la de la proliferación celular y el crecimiento de los tejidos; dicho de otra forma, los estrógenos aumentarán el número de células allí donde ejerzan su función. Si el tejido donde actúa es el endometrio, un mayor número de estrógenos supondrá un mayor crecimiento de esta capa y, en consecuencia, un sangrado abundante. Para que ejerzan su función, deben contar con un receptor celular en alguna parte del organismo —los receptores celulares son como la cerradura en la que encajará un tipo de llave—. Los estrógenos tienen receptores en diversos tejidos, prácticamente todas las células del organismo los tienen. ¿Qué significa esto? Que van a producir su efecto en muchas zonas del cuerpo y no solo en los ovarios.

ESTRÓGENOS EN EL TEJIDO MAMARIO

Por ejemplo, el tejido mamario es muy sensible a los cambios hormonales porque es una zona con muchos receptores estrogénicos. En las mamas estas hormonas se encargan de aumentar el tamaño de los senos, de favorecer el desarrollo los conductos de la leche y de fomentar el acúmulo de grasa. Si lo pensamos, ¿cuándo sentimos mayor tensión mamaria y los pechos más

voluminosos? En los días cercanos a la ovulación, ¿verdad? Esto no es casualidad, ya que en este momento del ciclo es cuando los niveles de estrógenos están más elevados.

ESTRÓGENOS EN EL ÚTERO

En el útero van a ser los encargados de engordar y acondicionar la pared. Este es el motivo por el que un sangrando menstrual abundante puede estar relacionado con un exceso de estrógenos.

ESTRÓGENOS Y SALUD ÓSEA

La relación que existe entre los estrógenos y la salud de los huesos también es muy importante. Los estrógenos están implicados en el mantenimiento del equilibrio entre la destrucción y la construcción del hueso. Si este equilibrio no se mantuviera, podríamos tener problemas relacionados con la mineralización del hueso como la osteoporosis, una alteración en la que pierde densidad mineral y se vuelve frágil, lo que aumenta el riesgo de fractura. En la menopausia se produce un cese de actividad ovárica y, por tanto, un cese en la producción de estrógenos ováricos. Este cambio en la vida de la mujer es natural, pero hay otros casos en los que tiene niveles bajos de estrógenos porque ha dejado de menstruar por distintos motivos como la amenorrea. Tener los niveles de estrógenos bajos cuando deberíamos tenerlos elevados no es una buena idea.

ESTRÓGENOS Y LA PIEL

Los estrógenos en la piel tienen también funciones importantes: producen un aumento de la sangre que llega a la piel y, además, intervienen en la formación de colágeno, un componente del tejido que se encarga de darle soporte. ¿Te has fijado cómo cambia tu piel a lo largo del ciclo menstrual? ¡Es en el momento de la ovulación cuando está más tersa y suave! Los estrógenos igualmente tienen mucho que decir en la aparición de las estrías. Estas son marcas en la piel producidas por una rotura de las fibras de colágeno y elastina, y se producen en momentos en los que existe una gran producción de estrógenos como son en la pubertad y el embarazo, o en un incremento de peso que se produzca en poco tiempo. Estos procesos vienen acompañados de estrés, y esto fomenta el adelgazamiento de la epidermis y del tejido conectivo. La toma de estrógenos mediante anticonceptivos orales puede predisponer a su aparición. Los estrógenos producen un incremento de la retención de agua en la piel, lo que ocasiona mayor volumen y aumenta la tensión. Además, debilitan las fibras de colágeno y elastina que funcionan de sostén de la piel y son los «culpables» de que tengan ese color rojo violáceo al inicio.

ESTRÓGENOS Y SALUD CARDIOVASCULAR

Nos protegen de sufrir enfermedades cardiovasculares porque aumentan las partículas de colesterol HDL —colesterol bueno— y disminuyen las de LDL — colesterol malo—, ofreciéndonos una protección extra del sistema circulatorio. ¿Es gracias a los estrógenos que las mujeres tienen mayor esperanza de vida que los hombres? Es una hipótesis aceptada. Como ves, los estrógenos son hormonas necesarias y maravillosas, siempre y cuando se encuentren en cantidades adecuadas.

PROGESTERONA: NO SOLO ES UNA HORMONA A FAVOR DEL EMBARAZO

La palabra progesterona significa «a favor de la gestación», y no es casualidad que se llame así. Es la hormona que se libera después de la ovulación con la finalidad de mantener unas condiciones idóneas para el desarrollo del embarazo, eso ya lo sabemos. Esta hormona también actúa en otras zonas específicas donde hay receptores de progesterona. Por ejemplo, en las mamas producirá un aumento de los conductos de leche, en el útero convertirá el endometrio en un lugar acogedor y nutritivo para el futuro bebé y, además, se encargará de espesar el moco cervical para protegernos de infecciones. Aunque sea la hormona del embarazo, no solo afecta al plano reproductivo, y esto es muy importante. Sabemos que tiene un impacto directo en las funciones cerebrales; de hecho, la llaman «la hormona de la calma» porque nos conduce hacia un estado de tranquilidad y relajación. ¿Lógico, no? El cuerpo en esta fase está esperando un embarazo y con buen criterio piensa que no es el momento de malgastar energía en preocupaciones. La progesterona y los estrógenos son hormonas que deben estar en equilibrio porque tienen funciones contrarias la una a la otra; son antagónicas. Sabiendo esto, ¿qué sucederá si hay un desequilibrio entre ellas? Que puede manifestarse con alteraciones frecuentes como el síndrome premenstrual (SPM), las migrañas, el sangrado abundante, el dolor menstrual, etc. En este capítulo nos ha quedado claro que el ciclo menstrual es un mecanismo complejo y que sus fluctuaciones hormonales impactan en el funcionamiento del resto de mecanismos corporales. Lo que hemos presentado es lo que sería un ciclo menstrual «ideal», donde todos los cambios suceden cuando tienen que suceder, los niveles hormonales son correctos y la coreografía de natación sincronizada ha sido perfecta. Pero puede que estés pensando, ¿y ahora cómo sé si mis hormonas están reguladas? ¿Cómo leo esos signos que mi ciclo me manda? ¿Es realmente mi ciclo menstrual saludable? Esto es lo que vamos a ver en las siguientes páginas.

¿POR QUÉ MENSTRUAMOS?

¿Te has parado a pensar en el motivo biológico de la menstruación? Nuestro organismo se prepara para albergar un embrión antes de saber si se producirá una fecundación. Como dicen en mi pueblo, «vamos por delante de la tormenta». No todas las especies animales presentan menstruación, las que sabemos que menstrúan son los primates, algunas especies de murciélagos, un tipo de ratones —Acomys cahirinus— y un animalillo que habita en Tanzania llamado musaraña elefante. Algunos investigadores pusieron en duda la naturaleza menstrual de este último, ya que piensan que en el estudio se confundió el fenómeno de la menstruación con el aborto. De momento, y hasta que se demuestre lo contrario, en la lista lo dejaremos. A veces creemos que las perras tienen menstruación, pero este sangrado procede de la vagina y no del útero. Una de las diferencias que existen entre las especies que menstrúan y las que no lo hacen reside en la preparación previa. Las especies menstruantes se anticipan a la concepción y empiezan a «arreglar la casita» antes de saber si realmente van a tener un huésped al que acoger. Las especies no menstruantes comienzan a «arreglar la casita» en el momento que confirman que existe un embrión al que albergar. Parece lógico pensar que el cuerpo desperdicia mucha energía al preparase para un acontecimiento que no sabe con certeza si va a suceder. En realidad, y según las hipótesis, los beneficios de renovar periódicamente el tejido endometrial van más allá del desperdicio energético. Según Deena Emera, bióloga evolucionista de la Universidad de Yale, el endometrio actuaría como un mecanismo regulador. El tejido endometrial está cubierto de biosensores con capacidad de detectar embriones inviables.

La especie humana, debido a su grado de complejidad biológica, posee un alto índice de desarrollar zigotos con malformaciones genéticas. El endometrio sería el encargado de «triar» estos embriones defectuosos y desecharlos, protegiendo a la madre y a la especie. Otra suposición que se baraja es la que afirma que el revestimiento uterino actúa como línea de defensa entre la madre y el feto, como una especie de escudo entre ambos. La implantación del embrión es «agresiva», esto significa que para sobrevivir debe agarrarse al tejido endometrial con uñas y dientes y, de esta forma, asegurarse el aporte de nutrientes a través de la madre. Esta podría ser otra explicación de por qué las menstruaciones de nuestra especie son más abundantes que las de otras, porque ese embrión escarba en capas profundas para asegurarse el sustento y un tejido endometrial insuficiente podría sufrir el riesgo de desprenderse. Existe otra teoría que afirma que el endometrio se desprende para evitar una posible colonización de patógenos transportados por el semen del hombre. Para mi gusto, esta no se sostiene, ya que el semen es el vehículo que transmite tanto en especies menstruantes como en no menstruantes. No tendría mucho fundamento biológico.

Como puedes ver, no hay explicación concluyente a la pregunta, y tampoco se estudia en profundidad como para encontrar una explicación. Lo que está claro es que menstruar tiene una función —sea la que sea—; si no, la evolución ya la habría eliminado.

CADA CICLO ES UN MUNDO

No existen dos ciclos menstruales iguales. Cada uno va a ser único e irrepetible y va a tener unas características concretas. De la misma forma que no hay dos personas iguales, tampoco habrá dos ciclos idénticos, ni siquiera si hablamos de los de la misma mujer. A lo largo de los años el ciclo va cambiando. La menstruación no será igual en la época de los veinte que en la de los treinta porque el cuerpo no es el mismo ni las circunstancias en las que vivimos tampoco. El ciclo varía dependiendo de nuestro entorno. El sistema nervioso interpreta las señales externas y las traduce en química, por eso se dice que la regulación del ciclo menstrual es neuroendocrina. Todo aquello que afecte al sistema nervioso va a afectar de manera directa a la regulación de las hormonas. Si estamos estresadas, no dormimos lo suficiente, tenemos muchas preocupaciones, o si por el contrario, descansamos, tenemos tiempo para nosotras mismas y nos rodeamos de personas que nos sumen, todos estos estímulos externos se van a ver reflejados en nuestra salud hormonal y en el ciclo menstrual. Vivimos en un mundo lineal, donde la ciclicidad no se considera parte de nuestra naturaleza. Nadie habla de lo diferentes que somos durante el ciclo menstrual, aun siendo la misma persona, y no se contemplan estos cambios hormonales en la vida diaria. ¿Es mi ciclo menstrual sano? Esta es una pregunta que quizás nunca te hayas hecho. Si no has tenido problemas ginecológicos, probablemente nadie te haya preguntado cómo son tus menstruaciones, pero entiendo que si estás leyendo este libro es algo que te interesa conocer. Seguro que tienes dudas, por ejemplo: ¿cómo puedo saber si mi ciclo es sano? ¿En qué me tengo que fijar para averiguarlo? ¿Es mi ciclo regular? ¿Estoy ovulando? Son muchas las cuestiones que nos asaltan cuando hablamos de los ciclos menstruales, y no es para menos

porque ¿acaso alguien nos ha enseñado? En este capítulo aprenderemos a leer nuestro ciclo y a identificar potenciales problemas de salud gracias a su interpretación.

¿QUÉ ALTERACIONES NECESITAN REVISIÓN?

Las alteraciones que nos advierten de que el ciclo necesita revisión son las siguientes:

— Ciclo menstrual doloroso. Puede señalarnos la presencia de problemas como la endometriosis o el exceso de sustancias inflamatorias durante la menstruación. — Ciclos irregulares. Cuando los ciclos varían en duración más de dos-tres días, puede apuntar a que la ovulación se está viendo alterada por diversos motivos, entre ellos, un elevado estrés, un déficit de nutrientes o padecer el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP). El SOP es una alteración endocrina y metabólica donde los niveles de andrógenos están elevados y producen alteraciones en la ovulación. — Sangrado abundante. Puede sugerir la presencia de miomas, de problemas en la glándula tiroides, de adenomiosis, de endometriosis o de alteraciones en los factores de coagulación como la enfermedad de Von Willebrand. — Amenorrea. La ausencia de menstruación nos indica que algo no funciona correctamente, no tenemos ovulación y, por tanto, no hay ciclo menstrual.

Estas alteraciones las detectaremos si entendemos cómo debería ser nuestro ciclo menstrual.

PARÁMETROS QUE HAY QUE EVALUAR

1. DOLOR MENSTRUAL

Que el dolor menstrual es normal es una de las creencias erróneas más arraigadas que rodean al ciclo menstrual y que perjudica la salud de las mujeres. Esta suposición va pasando de generación en generación y, aún hoy, la mayoría piensa que es normal. Por desgracia, esta idea no solo la heredan las mujeres, sino que los mismos profesionales de la salud la perpetúan de igual manera. Seguro que no eres la única que ha ido al médico por dolor menstrual y te ha dicho que es lo que te ha tocado vivir, ¿me equivoco? El problema en relación con esta opinión es que se ha normalizado porque es muy común. Es habitual encontrar mujeres que sufren dolores incapacitantes con la menstruación y a raíz de esto se confunde lo frecuente con lo normal. El dolor menstrual es frecuente, pero no debería ser considerado normal ni saludable. Normalizar el dolor menstrual es una crueldad hacia nuestros cuerpos. Tranquila, en el apartado de «Alteraciones menstruales frecuentes» hablaremos de dolor largo y tendido.

2. DURACIÓN DEL CICLO

El ciclo menstrual es como un reloj. Empieza y acaba el mismo día, el del inicio del sangrado. Esta vuelta completa del reloj debería durar entre veinticinco y treinta y dos días. ¿Quiero decir que si dura veinticuatro o treinta y cinco no es

saludable? No, esto no es una ciencia exacta. Hay mujeres que presentan ciclos de veintiún días que se podrían considerar saludables y otras con ciclos de más de treinta y dos días que también lo son. Para determinar si la duración del ciclo es saludable, debemos tener en cuenta el resto de parámetros que iré explicando y, sobre todo, asegurarnos de que la cantidad de hormonas que se producen es la correcta. Ciclos muy cortos, de menos de veintiún días, pueden indicar que la ovulación no ha sido lo suficientemente «potente» para crear un cuerpo lúteo de calidad capaz de fabricar suficiente progesterona para mantener el endometrio. Por el contrario, si la mujer presenta ciclos demasiado largos, puede ser que en ese ciclo no se haya ovulado.

3. CANTIDAD Y DURACIÓN DEL SANGRADO

Tanto uno como otro son parámetros importantes que debemos conocer. Nos ofrece información valiosa sobre los niveles hormonales. Un sangrado abundante o uno demasiado escaso nos puede advertir de que hay problemas con los niveles de estrógenos. Estos, como ya sabemos, son los encargados de hacer que el endometrio crezca, por tanto, a más estrógenos, mayor sangrado menstrual; y viceversa, a menor cantidad de estrógenos, el sangrado será más escaso. El sangrado también nos puede indicar otras alteraciones más o menos graves como la presencia de miomas uterinos, problemas de coagulación sanguínea e incluso alteraciones en la glándula tiroidea. Suele durar de tres a cinco días. De nuevo este dato es orientativo; podemos tener un sangrado más prolongado y que sea saludable, por ejemplo, durante siete días, o tener un sangrado escaso, de dos días, y que se considere saludable también. La duración suele corresponderse con el flujo que eliminamos. El volumen de flujo que expulsamos en cada menstruación no debería ser superior a ochenta milímetros por ciclo —¡ojo!, por ciclo y no por día—. Esta cifra es orientativa,

puesto que hay pocos estudios sobre ello y muchos factores que debemos considerar. Lo que sí sabemos es que un sangrado abundante produce pérdidas de hierro y nos puede provocar anemia ferropénica con todas sus consecuencias —cansancio, dolor de cabeza, niebla mental, etc.—. Piensa que seguramente no es lo mismo el impacto de un sangrado abundante en una mujer de constitución pequeña que en una muy alta y corpulenta. Hay que evaluar los datos en el contexto y junto con el resto de parámetros.

¿CÓMO MEDIR EL SANGRADO?

No hace falta medir con precisión quirúrgica el sangrado menstrual, se puede hacer de forma orientativa contando las veces que te cambias de tampón o compresa, dependiendo de la capacidad de absorción de estos productos o directamente utilizando otros de higiene menstrual que lo permiten como es la copa menstrual. Si el sangrado dura más de cinco días y a lo largo de estos cambias la compresa o el tampón de forma frecuente, es probable que sea abundante. A continuación tienes una tabla para que puedas medirlo correctamente.

4. PRESENCIA DE COÁGULOS

El flujo menstrual tiene la consistencia de un huevo batido. Mezclado con él podemos encontrar pequeños restos de tejido endometrial de aspecto algodonoso, como «trocitos» flotantes de tejido. Los coágulos no son esos restos de endometrio, son masas fibrosas de un tamaño considerable —más grandes de dos centímetros y medio podríamos decir que ya se trata de un coágulo—. Suelen ir acompañados de dolor menstrual. Esto es lógico porque el flujo se expulsa por un orificio relativamente pequeño —el cuello uterino—, y si son de tamaño considerable, el útero tendrá que producir un mayor número de contracciones para expulsarlos. Suelen aparecer en mujeres que presentan sangrado abundante. Cuando hay mucho flujo, el mecanismo que se encarga de descoagular la sangre para que sea más líquida no tiene tiempo suficiente para ir al ritmo y se acumula en el interior del útero, produciendo el coágulo. Imagina una cadena de montaje donde se amontona el trabajo y al final no da tiempo a realizar la tarea. El ciclo menstrual se tiene que valorar en su conjunto. Lo más seguro es que si hay presencia de coágulos es porque existe un sangrado abundante y, posiblemente, dolor menstrual. Es importante conocer el patrón de sangrado, los días de sangrado, cada cuánto menstruamos y, sobre todo, si hemos ovulado.

LOS COLORES DE LA MENSTRUACIÓN

Suele ser de un rojo-granate brillante. Si lo miras con detenimiento, es un color que nada tiene que ver con el que queda en las compresas y tampones. Esta sangre está oxidada y se vuelve oscura, pero si la recoges en una copa menstrual,

verás que no es el que te imaginas. Durante los días de sangrado observamos cómo el color del flujo va cambiando según la cantidad que expulsemos. Los previos a la menstruación es marrón porque pertenecen al ciclo anterior —estos suelen ser muy ligeros, pues son restos oxidados de flujo—. También observamos unas manchitas más rosadas, sobre todo coincidiendo con la ovulación. Esto puede significar un ligero desprendimiento del endometrio. Si el color de la menstruación es tirando a anaranjado, estate atenta porque esas tonalidades podrían indicar la presencia de algún tipo de infección.

¿LA MENSTRUACIÓN HUELE MAL?

El flujo menstrual es un tejido sano, una mezcla de agua, células —incluidas células madre— y nutrientes. No debería tener un olor desagradable. Tal vez te recuerde a uno ferroso debido al hierro que conforma la sangre, pero de ahí a decir que huele mal, hay un buen trecho. Si presenta olores desagradables —a pescado o a podrido— es probable que haya una infección y, de ser así, lo que debes hacer es acudir al médico. Puede que pienses que, de acuerdo, la menstruación no huele mal, pero que si no te cambias de compresa cada dos horas empieza a desprender un olor que está lejos de resultar agradable. En estos casos el problema no suele ser el flujo menstrual, sino la mezcla de aromas que se crea cuando usamos productos de higiene fabricados con plásticos, fibras sintéticas y perfumes innecesarios. La publicidad nos lo ha hecho ver así y lo peor es que nos lo hemos creído. Si pensamos que huele mal y que es algo sucio, lo que vamos a intentar es cambiarnos con más frecuencia la compresa o el tampón. Sí, amiga, estos productos están diseñados para que los cambies con mucha asiduidad.

5. PRESENCIA DE SÍNDROME PREMENSTRUAL

Como último parámetro deberíamos valorar si hay presencia de SPM o no. Este es un cuadro de síntomas muy diverso que se desarrolla en la fase lútea y limita a la calidad de vida de las mujeres. Los síntomas son muy variados: cambios en el humor, tensión mamaria, retención de líquidos, etc. Quizás te resulte extraño que te diga que el síndrome premenstrual no debería considerarse saludable. No te culpo, es una idea heredada y arraigada. No te adelanto más porque te he preparado un capítulo para hablar de ello.

EL EVENTO CENTRAL O EL MOMENTO CLAVE

Estos son los parámetros que has de valorar para saber si tu ciclo menstrual es saludable o no: no hay dolor, la cantidad de sangrado no es excesiva, no tienes síndrome premenstrual y el ciclo es regular. A pesar de que el protagonismo se lo lleva la menstruación por ser la parte visible del ciclo menstrual, la ovulación es el evento fundamental del mismo. En realidad, si no se da la ovulación, casi seguro que algún parámetro de los que hemos comentado va a estar alterado. ¿Por que? Porque si se produce una buena ovulación esto indicará que los niveles hormonales durante el ciclo han sido los correctos y la coreografía de natación sincronizada no ha tenido ni un solo error. La ovulación es tan importante que sin ella la menstruación no aparece. Esto es algo que muchas mujeres tampoco saben: sin ovulación no hay menstruación. La menstruación como tal es la consecuencia de una ovulación. Entonces ¿siempre que sangro he ovulado? No necesariamente. Puedes sangrar, pero ese sangrado no ser consecuencia de una ovulación. Y, por tanto, no se considera una menstruación. Existen mujeres que sangran, pero no ovulan, por tanto, en estos casos este sangrado recibe el nombre de sangrado anovulatorio. Otro ejemplo de sangrado que no es una menstruación se da en mujeres que toman la píldora anticonceptiva. El que aparece en la semana de descanso recibe el nombre de sangrado por deprivación y tampoco es una menstruación. La menstruación es la consecuencia de la ovulación en un ciclo donde no se ha producido la fecundación. Lo más lógico es que ahora te preguntes cómo puedes saber que tu ciclo es ovulatorio. En este apartado te lo cuento.

CICLO OVULATORIO

Para averiguarlo vas a tener que aprender a leer los signos de ovulación de tu cuerpo.

ALFABETIZACIÓN CORPORAL

Aprender a interpretar las señales requiere tiempo y paciencia. No podemos ser expertas en «leer nuestro cuerpo» cuando nunca nadie nos lo han explicado. El término body literacy o alfabetización corporal fue acuñado por Laura Wershler y se refiere precisamente a eso, a entender cómo funciona nuestro cuerpo y a registrar y observar los signos de ovulación del mismo. Conocer cómo funcionamos nos da el poder para tomar decisiones más acertadas y acordes a nuestras necesidades en materia de salud.

SIGNOS QUE INDICAN OVULACIÓN

Para saber si el ciclo es ovulatorio tenemos que aprender a interpretar los llamados signos de ovulación. ¿En qué nos fijaremos para determinar la ovulación? En la temperatura basal, el moco cervical y la posición del cérvix. Las variaciones en la temperatura basal, en el moco cervical y en la posición del cérvix durante el ciclo menstrual se producen debido a los cambios hormonales que van sucediendo a lo largo del mismo. Para registrar estos cambios puedes

utilizar una gráfica en papel o usar una app destinada para ello.

1. TEMPERATURA BASAL

Tras la ovulación el cuerpo lúteo empieza a desarrollarse rápidamente y comienza a segregar progesterona. Esta, como ya sabemos, es la hormona encargada de mantener el embarazo. La progesterona tiene un efecto directo en la regulación de la temperatura corporal. Cuando se encuentra elevada, la temperatura sube entre 0,3 y 0,5 ºC. ¿Y cuándo sucede esto? Tras la ovulación, por tanto, durante la fase lútea. Si la progesterona se produce en cantidades suficientes la temperatura debería mantenerse elevada. Si durante el ciclo menstrual registras tu temperatura, observarás una subida parecida a la de la gráfica siguiente alrededor de dos o tres días después de la ovulación:

Registrar la temperatura parece sencillo, pero es una medida que depende de las condiciones en las que se haga. Deberá registrarse siempre bajo similares condiciones, y esto a veces es complicado.

2. MOCO CERVICAL

El moco cervical es una parte importantísima del conocimiento de nuestra salud, del ciclo y de la fertilidad. Muchas mujeres no han reparado en los cambios cíclicos que sufren en la vagina y esto es fruto del desconocimiento que tenemos sobre nuestros cuerpos. A veces vemos la ropa interior marcada con diferentes tipos de flujo y no los sabemos interpretar. ¿Pero qué es el moco cervical? Es un gel compuesto por agua, proteínas, glucosa, enzimas y proteínas que se forma en las criptas cervicales. Estas son como pequeñas excavaciones situadas en el cuello uterino. Imagina un sistema de galerías excavadas en el cuello del útero; eso son las criptas cervicales. El número ronda las cien. Estas llegan a producir en el momento de mayor elevación de estrógenos alrededor de media cucharada de café de moco al día. Piensa que parte de ese moco que se produce acabará en tu ropa interior. El moco cervical varía durante el ciclo dependiendo de los niveles hormonales. Su consistencia, color, textura y cantidad serán diferentes según los estrógenos o progestágenos del momento, lo que hará que en cada fase tengamos uno totalmente distinto. Hay dos tipos de moco cervical, dependerá del ambiente hormonal, por eso vamos a diferenciar entre el estrogénico y el progestagénico. Como intuirás, el primero es el que se produce por el estímulo de los estrógenos y el segundo, por el de la progesterona.

• Moco estrogénico

Es el que se produce durante la fase folicular y también recibe el nombre de moco fértil debido a sus características. Existen dos tipos de moco estrogénico: el EL y el ES.

— Moco EL. Se crea cuando los niveles de estrógeno aún son bajos, como pasa justo después de la menstruación. Su función es atrapar los espermatozoides defectuosos y dejar a los sanos libres para que lleguen al óvulo. — Moco ES. Aparece cuando los niveles de estrógeno ya están elevados; es decir, cerca de la ovulación. No es casualidad que este moco tenga la finalidad de alimentar y guiar a los espermatozoides hacia el óvulo, ya que su textura es elástica, similar a la clara de huevo crudo. La sensación vulvar que produce es de resbalosidad y humedad, nos sentimos lubricadas y mojadas. Si colocamos este moco entre los dedos, vemos que se estira varios centímetros. Es normal que aparezca en este momento del ciclo. Si volvemos a la función biológica, justo en la ovulación tenemos el aparato reproductor preparado para la fecundación. El último día de producción de moco tipo ES recibe el nombre de día pico y representa el día aproximado de la ovulación. Suele ser entre tres días antes y tres después de su aparición.

• Moco progestagénico (o moco tipo G)

Es el que se produce después de la ovulación. Este se le llama no fértil porque su función es la contraria al estrogénico. El moco tipo G es espeso, denso y de color opaco porque el agua se ha reducido en casi un 5 %. Imagina este como si fuera una tela de araña donde los espermatozoides tienen muy complicado atravesarlo. El moco G, además, es antimicrobiano, una estrategia del sistema inmune para proteger la zona de posibles infecciones.

¿CÓMO DEBE SER LA PRODUCCIÓN DE MOCO?

Cada persona es un mundo, por tanto, la producción de moco «ideal» no existe. Lo recomendable sería observar un tipo estrogénico al menos durante cuatroocho días coincidiendo con el período que rodea a la ovulación. Esto confirmaría que se ha producido el pico máximo de estrógenos. Una fabricación escasa de moco estrogénico puede indicar estrógenos insuficientes. Por el contrario, una insuficiencia de progesterona producirá poco moco tipo G. Y por otro lado, mucho moco estrogénico durante muchos días tal vez apunte a un exceso de estrógenos. El moco también se produce de forma intermitente, lo que podría sugerir que existen alteraciones hormonales. Esto sucede en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, una alteración habitual de la que hablaremos en el capítulo dedicado a ello. Ya te adelanto que un estilo de vida saludable es esencial para mantener una buena salud vaginal y una buena producción de moco cervical.

¡Ojo! No todo fluido vaginal es moco cervical. En la zona genital se dan otras secreciones que no proceden del cuello uterino, como son las que se originan en la vulva y en la vagina. La vagina produce secreciones como consecuencia de sus mecanismos de defensa y limpieza. Estas modifican el pH y le permiten mantener el medio sano y libre de patógenos. No hay que confundir el moco cervical con los diferentes lubricantes que produce la vagina en el momento de la excitación. Este flujo surge de la trasudación de la sangre de las paredes vaginales y de diferentes glándulas. Se diferencia porque este moco suele secarse rápidamente y el cervical mantiene su consistencia durante más tiempo. Al principio cuesta un poco aprender a identificar y diferenciar el moco cervical, es cuestión de paciencia, y si lo necesitas, solicita el acompañamiento de una persona formada en salud menstrual para que te ayude. ¿Y qué información proporciona observar y registrar el moco cervical? Leer el moco cervical da mucha información de nuestro estado general de salud. Podemos detectar niveles de estrógenos inadecuados, ya sean muy elevados o muy bajos. Si el patrón de moco no se corresponde con los niveles hormonales que deberían estar sucediéndose en el momento, nos da una pista de que algo no funciona bien y existe una alteración hormonal. El exceso de estrógenos puede estar producido por niveles elevados de estrés, problemas digestivos y una microbiota alterada, un hígado sobrecargado, exposición a tóxicos, etc. La sequedad vaginal nos señala niveles bajos de estrógenos, como sucede en la amenorrea o en la menopausia. También podemos intuir si nuestra alimentación es correcta y el porcentaje graso saludable. Un porcentaje graso elevado o muy bajo tiene un impacto directo en la producción de estrógenos y, en consecuencia, en la producción de moco. Después de procesos quirúrgicos en el cuello del útero podemos presentar criptas dañadas y esto afectar a la producción de moco.

El flujo vaginal adquiere colores y olores que indican que algo no va bien. Una infección hace que el flujo tenga colores verdosos o grisáceos y un olor desagradable. Por ejemplo, el olor a pescado que produce la gardnerella se suele acompañar de malestar vaginal y vulvar como picores, inflamación y ardor. La importancia de conocer los flujos va más allá de la fertilidad, ya que si reconocemos cuándo estos no son saludables, podemos acudir al médico para resolver nuestro problema.

3. POSICIÓN DEL CÉRVIX: CAMBIOS A LO LARGO DEL CICLO

La posición del cérvix se considera un signo de ovulación opcional. Esto quiere decir que si dominamos la observación del moco cervical y registramos la temperatura de forma correcta, con estos parámetros podríamos determinar si el ciclo ha sido o no ovulatorio. Aun así, no está de más saber que el cérvix también cambia de posición y consistencia durante el ciclo. Sus modificaciones están enfocadas a favorecer o dificultar el embarazo. Durante la fase folicular y la fase lútea, es decir, antes y después de la ovulación, el cuello del útero se encuentra cerrado y seco, en una posición más baja y dura a la palpación. La consistencia del cérvix es similar a cuando tocamos la punta de la nariz. Piensa que los cambios son progresivos, el cérvix no se abre y se cierra como una puerta, sino que se modifica en sintonía con las fluctuaciones hormonales. En el momento cercano a la ovulación se vuelve blandito, húmedo y, además, se abre y sube ligeramente hacia arriba para facilitar la entrada de los espermatozoides. Cuando el orificio está más abierto es durante la ovulación, para permitir la entrada del esperma, y durante la menstruación, para favorecer el sangrado.

SIGNOS SECUNDARIOS DE LA OVULACIÓN

Además de la temperatura, el moco cervical y la posición del cérvix, existen otros signos secundarios que nos indican la ovulación, pero que por sí mismos no confirman que esta haya sucedido. Estos los deberemos valorar junto con el moco cervical, la temperatura y la posición del cérvix.

Por ejemplo, podemos sentir la vulva y los labios vaginales más hinchados debido a la subida de los estrógenos. Y podemos notar también cómo retenemos líquido y cómo aparece una ligera tensión mamaria.

SPOTTING OVULATORIO: MANCHADO EN EL MOMENTO DE LA OVULACIÓN

Spotting es el nombre que recibe un pequeño manchado que se produce en el momento de la ovulación. Este tiene la apariencia de moco fértil acompañado de restos de sangre. Puede ser marrón o rosa pálido. No se considera un problema, siempre y cuando no venga acompañado de dolor incapacitante o el sangrado que se produzca sea abundante. No hay que confundirlo con el sangrado intermenstrual, este último requiere atención médica. El spotting se debe al cambio brusco de niveles hormonales; tras la ovulación los estrógenos caen de forma violenta y la progesterona se eleva rápidamente. Esto produce un pequeño desprendimiento del endometrio que se observa con este manchado.

MOLESTIA OVULATORIA O MITTELSCHMERZ

La palabra mittelschmerz procede del alemán y significa literalmente «dolor a mitad». Se trata de una pequeña molestia que se produce en el momento exacto de la ovulación como consecuencia de la ruptura del folículo. Esta molestia suele ser unilateral, ya que la ovulación se produce en un solo ovario. Podemos sentir molestia en cualquier lado, el derecho o el izquierdo. No requiere intervención médica y se debería resolver en pocas horas.

Si no sientes el mittelschmerz no pasa nada, la ovulación no necesariamente hay que sentirla, pero si te sucede, te ayudará a identificar la ovulación y, además, indicará de qué ovario se ha producido. Si estás registrando el resto de signos de la ovulación, sentir esta molestia confirma tus sospechas de que estás en el momento de la ovulación. Recuerda que este dolor por sí mismo no confirma la ovulación, pero ayuda.

OTRAS HERRAMIENTAS QUE IDENTIFICAN LA OVULACIÓN

También puedes apoyarte en otros instrumentos para determinar la ovulación, entre ellos las tiras de determinación de la hormona LH o los microscopios de ovulación. Estos no deben sustituir tu autoconocimiento, pero es cierto que al principio suele costar bastante identificar tu propio patrón, por eso favorecen ese trabajo de autoconocimiento. Existen en el mercado dispositivos que predicen la ovulación mediante el registro de diferentes variables. Mi opinión al respecto es clara: recomendaría usarlos como acompañamiento de aprendizaje, igual que el resto de herramientas; sin embargo, nada debería sustituir tu conocimiento y la capacidad de leer tú misma tus propios signos y síntomas de ovulación. La tecnología es maravillosa y hace la vida más fácil, pero delegar la responsabilidad a un dispositivo que predice un fenómeno, que como ya hemos comentado no se puede marcar en un calendario con exactitud, y al que afectan muchas variables, es, cuanto menos, arriesgado. Si los niveles de estrés son elevados, si ese mes no hemos dormido bien, si estamos nerviosas por un examen, nos encontramos de viaje, etc., todas estas situaciones pueden afectar a la ovulación adelantándola o retrasándola. Algunos de estos aparatos solo miden la temperatura y predicen la ovulación mediante algoritmos. La temperatura, como ya hemos comentado, por sí sola no es un signo fiable para determinar la ovulación. La observación del moco cervical es fundamental. Por tanto, úsalos, pero siempre pensando que un registro bien hecho y completo es mucho más seguro. Sobre todo, si la idea a la hora de emplearlos es evitar el embarazo.

DUDAS FRECUENTES RELACIONADAS CON LA OVULACIÓN Y EL CICLO MENSTRUAL

Existen dudas y mitos relacionados con el ciclo menstrual. Por no hablar de las leyendas urbanas como «no puedes regar las plantas porque se mueren» o «si haces mayonesa con la regla, se corta». Decir que todo esto es una sarta de tonterías. Aun así, hay cuestiones que me gustaría dejar claras porque es información que nos sorprende cuando la leemos.

¿ME PUEDO QUEDAR EMBARAZADA DURANTE LA MENSTRUACIÓN?

Es bastante complicado que te quedes embarazada durante la menstruación; sin embargo, no es imposible. Te explico en qué caso podría suceder. Tal vez tu ciclo sea saludable, pero corto; por ejemplo, uno de veintiún días. Supongamos que tu menstruación dura cinco días y que ovulas el día diez del ciclo. Si mantienes relaciones el día cinco de la menstruación y ovulas el día diez del ciclo, puede suceder que en el momento de la ovulación haya esperma esperando al óvulo para fecundarlo. En ese caso sí podría producirse el embarazo mientras menstrúas —recuerda que el esperma es alimentado por el moco cervical y puede vivir alrededor de cinco días dentro de nuestro aparato reproductor —. Si mantienes relaciones el día uno y ovulas el día catorce, el esperma no vive treces días y aquí las probabilidades son casi nulas. Si tu ciclo es de treinta y cinco días y ovulas el día veinte del mismo, no es probable que te quedes embarazada mientras menstrúas. No olvides que el embarazo tal vez no se produzca cuando mantienes relaciones sexuales, sino días después debido a la supervivencia del esperma.

¿SOY REGULAR? MENSTRÚO CADA VEINTISIETE, VEINTINUEVE O TREINTA DÍAS

¿Cuántas veces has escuchado o has dicho: «Soy irregular porque no menstrúo cada veintiocho días»? Se dice que el ciclo es de veintiocho días porque de esta manera lo podemos dividir en dos bloques de catorce para cada fase. Se utilizan, por tanto, para facilitar su comprensión y no porque los ciclos tengan que durar siempre este tiempo. Ya sabemos que la lútea es la fase que se mantiene estable en el número de días en cada ciclo. Si determinamos que esta fase te dura trece días y no tienes ninguna alteración hormonal, lo que sacamos en claro es que la folicular es la que ha tardado un par de días más o menos en desarrollarse. Esto no significa que seas irregular. Un ciclo irregular es aquel que se alarga o se acorta de manera exagerada de un mes a otro; por ejemplo, un mes tienes uno de veintiún días y otro de treinta y seis. En realidad, más que fijarte si es largo o corto o te dura equis días, lo que debes tener claro es si es ovulatorio o no lo es. Si tu ciclo fluctúa entre dos y tres días arriba o abajo, no significa que sea irregular y menos si existen factores externos que modifican el tiempo de desarrollo del folículo como es el estrés o una dieta poco saludable, por poner un ejemplo. Ciclos muy cortos, de menos de veintiún días, pueden indicar que no hay suficiente progesterona que soporte el endometrio y este se desprende mucho antes de lo deseable. Los ciclos muy largos sugieren que no se ha producido la ovulación y que el endometrio ha acabado cayendo por saturación y gravedad.

¿CADA MES OVULO DE UN OVARIO DISTINTO?

No necesariamente. Se piensa que en ciclos menstruales saludables que tras la ovulación se han producido cantidades suficientes de progesterona, esta hará que se produzca la alternancia entre los ovarios, pero no sabemos seguro que sea así. Seguramente, al final de la vida fértil acabaremos ovulando de cada ovario los mismos óvulos: 50 % del derecho y 50 % del izquierdo. De hecho, hay mujeres que solo presentan un único ovario, ya sea porque han sido sometidas a una intervención quirúrgica o porque han nacido así. Ellas ovulan con la misma frecuencia que una mujer con ambos ovarios. También he escuchado a mujeres con un solo ovario que menstrúan cada dos meses y creen que es así porque el ovario sigue este patrón de alternancia. Piensan, «este mes toca ovular y el mes siguiente no porque le toca al lado que no tiene ovario». Esto no es así. Tener un solo ovario solo significa que hay menos óvulos, no que se ovule cada dos meses.

¿EXPULSO EL ÓVULO CON LA MENSTRUACIÓN?

¿Quién no ha buscado el óvulo en el flujo menstrual? No te preocupes, lo hemos hecho todas en alguna ocasión. Con lo que sabemos hasta ahora del ciclo, veremos que es imposible que el óvulo se desprenda con la menstruación. El óvulo, una vez expulsado del folículo, tiene una superviviencia de unas doceveinticuatro horas en el interior de la trompa. Hemos visto que después de la ovulación la fase lútea tiene una duración de entre diez y dieciséis días y que, después de este tiempo se produce la menstruación. Vamos a atar cabos entonces: si el óvulo sobrevive máximo un día y tú menstrúas catorce días de media después de ovular, ¿puedes expulsar el óvulo con la menstruación? No, nos han vuelto a colar un mito. ¿Qué sucede entonces con el óvulo? Este, si no es fecundado, se autodestruirá porque tiene su futuro escrito antes de nacer. Los restos del óvulo son

reabsorbidos por el organismo y eliminados por los macrófagos, un tipo de células específicas del sistema inmunitario diseñadas para «limpiar» restos celulares. Así que ya sabes, no busques óvulos en el flujo menstrual porque, aunque sea la célula más grande del organismo y se vea a simple vista, no la vas a encontrar.

¿A QUÉ EDAD SE EMPIEZA A MENSTRUAR?

La primera menstruación recibe el nombre de menarquia y suele aparecer alrededor de los trece años. El ciclo menstrual arranca cuando las condiciones hormonales son las idóneas; por ejemplo, se piensa que la edad de la menstruación se correlaciona con el porcentaje de grasa corporal debido a la señal de una hormona llamada leptina. La edad de la menarquia cada vez es más avanzada. Hoy en día no es extraño encontrar a niñas que con nueve o diez años ya han empezado a menstruar, y es que, aunque los motivos no están muy claros, se cree que están relacionados con factores ambientales. Es importante que hablemos con nuestras hijas de salud menstrual y les brindemos información para que se enfrenten a este momento de la forma más natural posible. La educación menstrual es fundamental para que tengan las herramientas suficientes y también los niños entiendan que es un hecho normal que les sucede a sus amigas, madres y compañeras.

¿POR QUÉ SE ME CORTA LA MENSTRUACIÓN SI ME BAÑO EN LA PLAYA O EN LA PISCINA?

Una de las creencias veraniegas más extendidas es pensar que la menstruación se corta cuando nos bañamos. Da igual que sea en la playa, en el río o en la piscina. La realidad es que la menstruación no se corta con el baño, lo que sucede es que el agua produce que los vasos sanguíneos que la irrigan se colapsen por el efecto del frío y el sangrado se reduce. ¿Te has fijado que con el agua caliente no sucede? Pues es por el efecto vasoconstrictor del frío. Además, al sumergirnos en agua, esta ejerce una presión que evita que el sangrado fluya por gravedad. Y luego al salir y recuperar nuestra temperatura, el sangrado vuelve a fluir con total normalidad porque los vasos vuelven a dilatarse.

¿PUEDO TENER RELACIONES SEXUALES DURANTE LA MENSTRUACIÓN?

La libido puede estar disminuida en algunas mujeres durante la fase menstrual y aumentada en otras. El mecanismo del placer no solo depende de las hormonas, y algunas mujeres en esta fase prefieren mantener relaciones sexuales por el extra de lubricación que ofrece el flujo menstrual. El orgasmo es una buena manera de aliviar la musculatura uterina y, además, producir una dosis extra de endorfinas, nos alegra y disminuye la molestia menstrual. Tal vez hayas escuchado que mantener relaciones sexuales durante la menstruación aumenta el riesgo de endometriosis. No es cierto. Esta afirmación se sacó como consecuencia de la teoría del flujo retrógrado, la cual intenta explicar el origen de la endometriosis —te cuento largo y tendido sobre ello en el capítulo dedicado a esta alteración—. Mantener sexo durante la menstruación solo depende de ti y de tu pareja. No hay mayor riesgo de dolencias ni tampoco es una práctica sucia ni desagradable. Otra cosa es que tengas dolor en la penetración, en este caso deberías acudir a un especialista que determine la causa porque tampoco es normal.

¿AFECTA EL CICLO A LAS EMOCIONES?

Eso solo lo sabes tú, y este libro, más que una guía que te dice lo que te va a suceder, te informa para que identifiques si algo de eso te ocurre, pero no necesariamente tiene que ser así. El ciclo menstrual y nuestra biología están condicionados por factores ambientales. Somos seres bio-psico-sociales, lo que significa que el ciclo menstrual se ve modificado por factores emocionales y sociales. La regulación del ciclo es neuroendocrina —«neuro» hace referencia a las neuronas y «endocrina» a las hormonas—, quiere esto decir que cambios en el sistema nervioso central (SNC) van a ser capaces de alterar la producción de las hormonas reguladoras del ciclo menstrual. Las hormonas de cada momento nos predisponen a sentir una serie de sensaciones físicas y emocionales, pero nunca podemos obviar que estos cambios se desarrollan en un contexto social y ambiental determinado. El ambiente hormonal nos predispone a estar más alegres, cansadas, introspectivas, festivas, pero no son únicamente ellas las «culpables» de nuestro estado de ánimo. La educación que recibimos en relación con nuestra ciclicidad y respecto a la menstruación nos incita a tener unas creencias beneficiosas para llevar el proceso con naturalidad o, todo lo contrario, recibir una educación enfocada al rechazo y a la invisibilización de la menstruación nos puede conducir a vivir el proceso menstrual como un hecho realmente limitante. Es importante entender que el ciclo menstrual es un proceso fisiológico que forma parte de nuestra salud global, igual que lo es el respirar o el defecar. Hemos de vivirlo con la mayor naturalidad posible. Es verdad que existen alteraciones menstruales —como el dolor limitante o el sangrado abundante— que complican percibir la menstruación de forma positiva.

Lo cierto es que las actitudes negativas hacia la menstruación o cualquier otro proceso tienen un impacto directo en el sistema nervioso central y, en consecuencia, en el sistema endocrino y en la salud global. Vamos a hacer un recorrido del impacto que tiene el ciclo en las emociones. Te recuerdo una vez más que hay que huir de los patrones estandarizados que nos encasillan en un determinado estado de ánimo dependiendo de la fase del ciclo. Por eso, en este apartado te explico cómo sería el impacto hormonal en las emociones en condiciones ideales; es decir, es utópico, pero te servirá para trabajar el autoconocimiento.

FASE MENSTRUAL. TIEMPO PARA MÍ

En esta fase los niveles de estrógenos y progesterona se encuentran en su punto más bajo. Los estrógenos son hormonas que estimulan al sistema nervioso central. Y cuando bajan, también lo hacen otras sustancias, las endorfinas —las encargadas de estimular ciertas áreas cerebrales que producen placer—. Esto físicamente se traduce en una ligera irritabilidad, ansiedad y bajada de ánimo. En esta fase solemos estar más introspectivas, buscamos más la calma y rodearnos de gente de confianza. Es un buen momento para practicar el autocuidado, regalarnos instantes de calidad y hacer cosas que nos hagan sentir bien. Esto no está escrito en piedra, puede que, en tu caso, en la fase menstrual tengas ganas de irte de concierto, saltar o bailar; es perfectamente válido y saludable.

FASE PREOVULATORIA. QUE EMPIECE LA JUERGA

Durante esta fase el nivel de estrógenos aumenta paulatinamente y con ellos las endorfinas, las que nos producían bienestar y felicidad. Aquí nos solemos sentir más enérgicas, expansivas, con ganas de crear nuevos proyectos; en definitiva, estamos más arrolladoras. El deseo sexual es elevado, piensa que biológicamente se acerca la ovulación y, por tanto, es el momento de sacar a relucir las mejores galas. Los estrógenos van a hacer que estemos más concentradas, elocuentes y creativas. Quizás sea la hora de tomar decisiones, porque solemos tener la mente más despejada y fría.

OVULACIÓN. EN LA CRESTA DE LA OLA

En la ovulación los estrógenos están en su pico máximo. La reproducción es el objetivo de nuestra biología, aunque nosotras tengamos otros planes. Por ese motivo la libido estará en su punto más elevado. Los estrógenos, además, nos harán estar más sociables, empáticas, creativas, y nos apetecerá más arreglarnos. Es la fase de los «labios rojos». No tiene por qué, es una metáfora, no quiere decir que te tengas que maquillar ni mucho menos.

FASE PREMENSTRUAL. MOMENTO DE INTROSPECCIÓN

Esta es la más complicada porque los estrógenos empiezan a descender, sube la progesterona y, a veces, este baile no acaba de estar en equilibrio —lo veremos en el apartado de las alteraciones—. La disminución de estrógenos lleva de la mano una bajada de endorfinas y un ligero aumento de la irritabilidad. La fase premenstrual tiene muy mala fama porque suele haber muchas mujeres con desequilibrios hormonales, pero es un ciclo totalmente sano y un buen momento para sacar tu vena más punk y poner las cartas sobre la mesa en temas que no has tenido tiempo de abordar. Se asocia con connotaciones negativas, pero no tiene por qué ser así. El componente social en esta fase es muy importante. Es el momento de reflexionar, mirar hacia atrás y ver qué estamos haciendo con nuestras vidas y qué podemos mejorar. De alguna manera nos sinceramos con nosotras mismas. La progesterona es la hormona de la calma, puede que sea la «culpable» de que estemos más hinchadas y esto tenga un impacto en nuestra percepción física que nos baje la autoestima y que tendamos a la autocrítica. Sin embargo, esta fase bien aprovechada es un regalo. Personalmente me encanta, porque debido a la inercia y a las ganas de hacer cosas, en la fase folicular me cargo de trabajo, me pongo muchas tareas y proyectos que se derrumban cuando llega la premenstrual y me apetece mirarme el ombligo. Como te digo, un buen conocimiento de tus propios cambios emocionales y en los niveles de energía es muy útil para sincronizarte con tus obligaciones y tu calendario. Estos cambios no son una ciencia cierta. El esfuerzo de cada una es reconocer nuestros cambios y nuestras particularidades. Deberíamos aprender a escucharnos y a entender cómo las fluctuaciones hormonales junto con el contexto pueden explicar algunos estados de ánimo y comportamientos. Si en fase ovulatoria, con los estrógenos a tope, no te encuentras enérgica y con ganas de comerte el mundo, no te fustigues, las hormonas son solo una parte de la

ecuación.

REGISTRO DE SÍNTOMAS FÍSICOS Y EMOCIONALES

Aprender a entender nuestro cuerpo y registrar sus manifestaciones de forma correcta requiere de paciencia y motivación. Los signos y síntomas que se producen en el ciclo menstrual más allá de la temperatura y el moco cervical son de gran ayuda también para autoconocerse y adentrarse en esa alfabetización corporal. La herramienta que puedes usar para registrar otros signos físicos y otras manifestaciones corporales es el diagrama menstrual o las app diseñadas para esta finalidad.

DIAGRAMA MENSTRUAL. REGISTRA TUS CAMBIOS FÍSICOS Y EMOCIONALES

También recibe el nombre de diagrama lunar porque la menstruación siempre ha tenido muchas connotaciones con la luna debido a que la duración de sus ciclos es parecida. Es una hoja de ruta en la que vas anotando todas las manifestaciones y cambios que te parezcan importantes durante el ciclo, ya sean relacionados con las emociones u otras esferas de tu vida. Los aspectos físicos no son los únicos que varían en el ciclo menstrual, también lo hacen los emocionales y mentales. En el diagrama puedes registrar muchos parámetros. Te dejo un ejemplo para que te imagines y elabores cómo podría ser el tuyo:

— Emociones. Alegre, triste, creativa, deprimida.

— Mental. Concentrada, creativa, confusa. — Físico. Tensión mamaría, pesadez de piernas, retención de líquidos, dolor lumbar, acné, migraña. — Apetito. Antojos de dulce, inapetente, saciada, hambre continua. — Energía. Vital, apagada, extrovertida, espesa, con fuerza para hacer deporte, arrolladora. — Sexual. Para mí misma, sensual, dominante, inapetente. — Sucesos importantes. Entrega de tesis, mi boda, vacaciones de verano, nuevo trabajo, operación de un familiar, accidente, etc.

El registro y la interpretación del ciclo te ayudarán a identificar patrones de repetición que aparecen de forma cíclica y que hasta que no los registres no te das cuenta de que están. Por ejemplo, si todos los ciclos marcas tensión mamaria cinco días después de la ovulación, confirmarás que ha habido una fluctuación hormonal lógica en ese momento. Es muy útil entender que no somos lineales durante el ciclo. Cada fase tiene unas necesidades y conocer las tuyas es una herramienta poderosa para construir tu vida en función de lo que necesitas.

LO REALMENTE ÚTIL DE CONOCER EL CICLO MENSTRUAL

La clave de autoconocerse y el verdadero arte de aplicarlo reside en ser capaz de fusionar tu calendario menstrual con el calendario de vida. Aquí es donde está la auténtica aplicación útil y el fruto de haber invertido tiempo en comprenderte y entender el ciclo menstrual. Si conoces tus fases, sabes cuándo vas a menstruar y vas a necesitar descanso o sabes el momento dónde vas a estar más elocuente, puedes programar actividades enfocadas a tus necesidades y a tu potencial. Tampoco hay que volverse loca y controlar tus sensaciones como si estuvieran escritas en piedra; eso no, pero marcar cuándo vas a necesitar momentos de autocuidado, dejarte más descansos al día o incluso organizar menos reuniones dependiendo del momento del ciclo, es muy interesante. Si conoces cuándo estás más elocuente y segura puedes aprovechar para hacer esa presentación de proyecto, esa quedada con amigas, esas tareas que te exigen más energía y determinación. Utilizar el ciclo menstrual como herramienta para mejorar la productividad es estar en un nivel de conocimiento avanzado. Lo sé, la vida no se debe vivir según un calendario ni es fácil programarse en función de la ciclicidad. El mundo no se va a adaptar a nuestros ciclos porque ni siquiera se ha dado cuenta de que las mujeres tenemos estas necesidades. Si sabes identificar tus fases, tus necesidades y detectar cuándo tienes potencia y cuándo necesitas gas, vas por delante de todas esas personas que un día se levantan con ganas terribles de llorar y no saben por qué y otros se comen el mundo. Es bastante liberador entender que las hormonas tienen un papel en el estado de ánimo y en cómo percibimos nuestro entorno.

Este capítulo tal vez te resulte un poco árido, pero es necesario para comprender por qué muchas mujeres presentan ciertas patologías. Si no entendemos la relación que existe entre nuestro sistema digestivo y la menstruación, es probable que no entendamos por qué es importante tener una alimentación saludable y un hígado que funcione perfectamente.

EL HÍGADO: LA DEPURADORA DE LOS ESTRÓGENOS

Los estrógenos son hormonas que una vez han cumplido su función en el organismo deben ser desactivadas y eliminadas a través de la orina y las heces. Este proceso de «desactivación» se lleva a cabo mayormente en el hígado. El hígado es la víscera más grande del organismo y se encarga de funciones vitales; sin ir más lejos, es el que se ocupa de eliminar las sustancias tóxicas que circulan por la sangre. Estas sustancias, si se llegaran a acumular en el organismo, podrían ser peligrosas. Tóxicos habituales a los que el hígado debe enfrentarse son: el alcohol, el tabaco, los pesticidas y las sustancias de desecho intestinales, entre otros.

DESACTIVADO DE LOS ESTRÓGENOS

Los estrógenos son hormonas solubles en grasa. Antes de proceder a su eliminación, el organismo necesita transformarlos en sustancias solubles para poderlos excretar por la orina. El proceso de desactivado se lleva a cabo en el hígado mediante dos fases: fase I y fase II. Durante este desactivado se producen sustancias intermedias llamadas hidroxiestrógenos o catecolestrógenos. Estas llegan a ser más potentes que los mismos productos iniciales; por eso, el hígado debe funcionar a la perfección para no acumularlas. Los estrógenos una vez desactivados en el hígado se van a almacenar en la bilis, una sustancia que se recoge en la vesícula biliar y sirve para facilitar la digestión de las grasas. En el proceso de digestión, la bilis es vertida al tracto digestivo y los estrógenos desactivados recorren el intestino junto con las heces hasta ser eliminados. Hasta aquí parece todo sencillo, pero el proceso se puede complicar. Si el hígado es incapaz de desactivar de forma correcta los estrógenos y acumula hidroxiestrógenos, la consecuencia va a ser un acúmulo de sustancias más potentes que los propios estrógenos, las cuales darán lugar a síntomas de hiperestrogenismo.

SALUD DIGESTIVA

Para mantener una buena salud hormonal los estrógenos no deben ser desactivados «a medias», y de ello depende nuestra salud digestiva y hepática. La historia no termina ahí, algo importante que debemos conocer es que la microbiota intestinal, los microorganismos que habitan en nuestro intestino, tienen la capacidad de activar los estrógenos previamente desactivados por el hígado. Estos, procedentes de la digestión, recorren el tracto digestivo y, si nuestra microbiota está en desequilibrio, echará a perder todo el trabajo del hígado. La salud digestiva es clave para mantener un equilibrio hormonal. Hace muy poco tiempo se pensaba que el sistema digestivo estaba destinado únicamente a la digestión y la absorción de alimentos y a la excreción de productos de desecho. Con todos lo avances que se están llevando a cabo en el terreno de la salud digestiva, hoy sabemos que estábamos muy equivocados. El sistema digestivo está conectado con el resto de sistemas del organismo. Nuestro sistema digestivo habla con el cerebro. Y con el sistema inmunitario, regulando la producción de sustancias inflamatorias, fabricando neurotransmisores como la serotonina. Y también está implicado en el metabolismo de los estrógenos. En definitiva, es esencial tener un sistema digestivo sano para gozar de una buena salud hormonal.

MICROBIOTA INTESTINAL

La microbiota intestinal es un conjunto de microorganismos que conviven con nosotras en el intestino. Aunque hablamos siempre de bacterias, la microbiota también está compuesta por virus, parásitos y hongos.

La microbiota tiene funciones tan esenciales que es considerada como un órgano en sí misma. Hasta hace poco no se sabía el impacto que tenía en la salud ni la importancia de sus funciones. Por suerte, este campo avanza a pasos agigantados y cada día se arroja luz e información que abre puertas a nuevas posibilidades terapéuticas.

ESTROBOLOMA. LA MICROBIOTA CAPAZ DE RESUCITAR A LOS ESTRÓGENOS

Existe una parte de la microbiota especializada en la transformación de los estrógenos: el estroboloma. Este tiene la capacidad de activar y desactivar los estrógenos. Puede hacer que los estrógenos inactivos preparados para su excreción pasen de nuevo a estar activos —digamos que los resucita—. La forma en la que lo hace es a través de una enzima llamada beta-glucuronidasa. En una microbiota saludable, los niveles de beta-glucuronidasa son suficientes para mantener un buen equilibrio de estrógenos. Si por razones de desequilibrio en la microbiota se produjera más cantidad de esta enzima, lo que sucedería es que pasaríamos a tener un exceso de estrógenos. Cuando el estrógeno se encuentra inactivo, se excreta por la orina o por las heces. Los estrógenos en su forma activa no se eliminan, por lo que el estrógeno que pase a ser activo de nuevo volverá a la circulación sanguínea y continuará ejerciendo su función. Te recuerdo que el encargado de desactivarlos es el hígado, por lo que una microbiota alterada puede echar a perder el trabajo del hígado, recuperando esos estrógenos que estaban listos para ser eliminados. Por ese motivo es fundamental mantener un hígado sano, pero también un sistema digestivo sano. Si el hígado funciona bien, pero el intestino no, estará trabajando para nada.

HABLEMOS DE CACA

Si hablar de sangre menstrual es tabú, hablar de cacas no lo es menos. Los problemas digestivos van de la mano de los hormonales, y es que, como ya sabemos, no podemos separar un sistema de otro. Hay personas que cuando viajan el intestino se les bloquea de forma inmediata y no se les vuelve a activar hasta que regresan a casa. Esto es un signo claro de la relación que existe entre el intestino y el cerebro. Las características de las heces nos informan de nuestro estado de salud. Su forma, textura, olor, color, etc. Las heces nos cuentan la historia de cómo lo que ingerimos es procesado, absorbido y eliminado. De estas características sacamos mucha información sobre la microbiota, sobre la salud hormonal e incluso sobre el sistema nervioso.

LAS CACAS DURANTE EL CICLO MENSTRUAL

Durante el ciclo podemos notar que el sistema digestivo se altera debido a los cambios en los niveles hormonales. La digestión, frecuencia de evacuación, consistencia de las heces y aspecto varían de una fase del ciclo a otra. Las hormonas que regulan el ciclo menstrual están influenciadas por la salud digestiva y viceversa.

DIARREA DURANTE LA MENSTRUACIÓN

Esta es una de las preguntas que muchas mujeres se hacen: los primeros días de menstruación las cacas son blandas o líquidas, ¿es casualidad? Durante los días de la menstruación se produce un aumento de la inflamación. Esta está mediada por unas sustancias llamadas prostaglandinas. Las prostaglandinas no son selectivas, sino que circulan por el torrente sanguíneo y ejercen su función allá donde exista un receptor de ellas. ¿Dónde hay receptores de prostaglandinas? ¡En todo el cuerpo! Las prostaglandinas aumentan la motilidad intestinal; es decir, el tránsito intestinal irá más rápido y, además, se producirá una menor captación de agua, con lo que las heces van a ser más líquidas y también van a expulsarse más rápidamente. Los estrógenos previenen la permeabilidad intestinal. Esto significa que ayudan a que las uniones que existen entre las células intestinales no estén muy separadas. Cuando esto sucede corremos el riesgo de que entren alimentos y patógenos y se produzcan alergias por una activación del sistema inmunitario. Las mujeres que tienen problemas intestinales de base, durante estos días quizás sientan que empeoran sus síntomas como, por ejemplo, aumento de la molestia abdominal, hinchazón y mayor número de deposiciones diarreicas.

ESTREÑIMIENTO EN FASE PREMENSTRUAL

Durante la fase premenstrual puede que experimentes justo lo contrario, que tu intestino esté menos activo y te cueste un poco más ir al baño. Este estreñimiento transitorio sucede porque la progesterona tiene una funciónn relajante de la musculatura lisa intestinal y como consecuencia ralentiza el tránsito cuando está elevada. Cuando llega la menstruación, tanto estrógenos como progesterona bajan y el patrón intestinal cambia de nuevo.

¿CÓMO DEBERÍAN SER MIS HECES?

En las mujeres, debido a los cambios hormonales, el patrón intestinal cambia y no hay unos patrones ideales. La escala de Bristol es utilizada para clasificar las heces y señalar de forma sencilla si merecen mayor atención.

Las heces que nos indican que nuestro intestino es saludable son de color marrón y bien formadas. Cuando nos limpiemos los restos, con un par de pasadas debería ser suficiente. Si las heces manchan mucho y necesitamos limpiarnos con varias pasadas de papel, esto es significativo de una mala digestión de las grasas. No deberías encontrar comida sin digerir; esto pasa si no masticas bien o con ciertos tipos de alimentos como el maíz, las semillas o la piel de algunos como el tomate o el pimiento. En la digestión intervienen diferentes tipos de jugos para descomponer la comida, entre ellos las enzimas digestivas y el ácido clorhídrico. Si no tienes suficiente de estos jugos, tal vez tengas problemas en la digestión. También puede ser que tengas una inflamación intestinal y tu intestino no esté aprovechando los nutrientes por este motivo.

¿CUÁL ES LA FRECUENCIA ÓPTIMA?

La frecuencia ideal no existe, pero es saludable ir al baño por lo menos una vez al día. Puede que en tu caso pasen dos y tampoco ocurra nada, pero ir cada tres o incluso una vez a la semana no sería lo óptimo. El estreñimiento puede ser una de las causas principales del exceso de estrógenos. Recuerda que parte de los estrógenos se eliminan por las heces. Si tenemos el bolo fecal parado mucho tiempo y, además, la microbiota reactiva los estrógenos, estos vuelven a pasar a la sangre y podemos sufrir de exceso de los mismos.

Hipócrates ya lo dijo hace miles de años, «que el alimento sea tú medicina». Tenía razón, pero solo en parte. Alimentarse bien es fundamental, aunque también lo es dormir suficiente, mantenerse activo, divertirse, descansar y alejarse lo más posible del estrés. Dar importancia solo a lo que comemos no es bastante, pues ponemos el foco en un solo pilar de la salud. Hay quienes piensan que con alimentarse bien y practicar ejercicio físico de forma regular van tener asegurada una salud de hierro. Si te alimentas correctamente y mantienes una vida activa, tienes cubierto el 50 % de los pilares para tener una buena salud. El otro 50 % es igual de importante y le pertenece al sueño de calidad, al descanso y a la gestión del estrés.

En este capítulo resolveremos distintas dudas. Por ejemplo: ¿el ambiente hormonal influye en la elección de alimentos? ¿Deberíamos cambiar de alimentación dependiendo de la fase del ciclo menstrual? ¿Por qué tenemos antojos por chocolate en ciertos momentos del ciclo? ¿Las hormonas interfieren en la sensación de hambre?

HAMBRE Y SACIEDAD SEGÚN EL MOMENTO DEL CICLO

Durante la fase folicular los estrógenos aumentan de forma exponencial hasta llegar a su punto máximo, el momento de la ovulación. Recuerda que los cambios que se producen en el ciclo son progresivos y los niveles hormonales están en continuo movimiento. La fase folicular abarca desde el día uno de la menstruación hasta el día de la ovulación. Imaginarás que los niveles hormonales no serán iguales el día tres del ciclo que el día doce, por eso hay que aprender a registrar e interpretar estos cambios en cada una y no caer en patrones irreales o creencias que no se corresponden con la realidad. Los estrógenos están implicados en los mecanismos de hambre y saciedad, y modulan nuestro apetito a la baja. Cuando los niveles están más elevados, la sensación de hambre es menor y viceversa. El aumento de los niveles de estrógenos es proporcional al crecimiento del folículo: cuanto más desarrollado esté, los niveles de estrógenos serán mayores. Por ese motivo la sensación de hambre en el momento de la ovulación suele ser menor. Los estrógenos regulan la forma en la que las células consumen energía. Durante la fase folicular nuestras células van a ser más o menos eficientes a la hora de introducir la glucosa en el interior de la célula. Para que la glucosa entre en la célula necesitamos insulina. Esta es conocida por la función que desempeña en el metabolismo de la glucosa, pero no solo se encarga de esta función esencial, sino que también está implicada en la regulación de los niveles hormonales. Podemos incluso afirmar que la insulina en parte es una hormona reproductiva. Cuando digerimos los alimentos ingeridos, los niveles de glucosa en sangre se elevan. Esta glucosa que circula por el torrente sanguíneo debe introducirse en el interior de la célula para producir energía.

La insulina es una hormona que se segrega en el páncreas. Cada vez que ingerimos alimentos, se encarga de facilitar el paso de la glucosa al interior de la célula. ¿Cómo lo hace? Actúa como si fuera una llave, se une al receptor celular y, al encajar con él, abre la puerta y deja entrar a la glucosa.

En la fase folicular, la insulina —la llave— tiene la capacidad de abrir las puertas de manera más eficiente; es decir, deja entrar más glucosa en el interior de las células. Como consecuencia, los niveles de glucosa en sangre se mantienen más estables.

RESISTENCIA A LA INSULINA: UN PROBLEMA PARA LAS HORMONAS

Puede que esta llave no sea capaz de abrir muchas cerraduras. Y puede que estos receptores de insulina estén «sordos» a la llamada de la misma y, como consecuencia, los niveles de glucosa circulante aumenten. El páncreas detecta estos niveles en sangre y responde enviando más insulina. El problema no es que no haya suficiente insulina, sino que la célula sea incapaz de introducir la glucosa circulante en su interior por falta de comunicación. ¿Cuál será la consecuencia? Se producirá un exceso, tanto de insulina como de glucosa, dando lugar a un estado de hiperinsulinemia y de hiperglucemia. Los altos niveles de insulina pueden estar detrás de problemas hormonales como el síndrome de ovarios poliquísticos. La resistencia a la insulina mantenida en el tiempo tiene como consecuencia el agotamiento de la función del páncreas, produciendo diabetes. Una alimentación rica en azúcares y una vida sedentaria son la base de este problema. La fase lútea comienza cuando el óvulo se libera y el cuerpo lúteo empieza a segregar progesterona en cantidades crecientes. Al entrar en juego la progesterona, el ambiente hormonal cambia. La lútea es una fase en la que el organismo demanda energía porque es el momento de construir un endometrio nutritivo para albergar un posible embrión. En esta fase la mayoría de mujeres suelen consumir más calorías que en la folicular. Esto no supone ningún problema porque, aunque la ingesta de calorías aumente ligeramente, también lo hace la quema de energía, por lo que al final de las dos fases deberíamos estar en equilibrio. Los estrógenos en esta fase se siguen produciendo en el cuerpo lúteo, pero su función se encuentra «amortiguada» por los efectos de la progesterona, ya que tienen efectos contrarios entre ellas. Al final de la fase lútea se produce una bajada brusca de estrógenos. Esta va de

la mano de una disminución de los niveles de serotonina, un neurotransmisor muy importante en la regulación del estado de ánimo, la memoria, la calidad del sueño y, en general, en nuestro comportamiento. No es casualidad que la aparición del síndrome premenstrual o los cambios relacionados con el estado de ánimo coincidan con la bajada de este neurotransmisor y de los estrógenos. Metabólicamente, el descenso de los estrógenos y el aumento de la progesterona producen una resistencia a la insulina fisiológica. La insulina no introduce de forma tan eficiente la glucosa en la célula, por lo que se produce una mayor sensación de hambre y de inestabilidad de la glucosa en sangre. Si tenemos una bajada de los niveles de serotonina y de estrógenos, esto se traducirá en un mayor aumento del deseo de consumir alimentos ricos en azúcares y grasas —antojos—; en definitiva, alimentos que nos produzcan placer para compensar esos bajos niveles hormonales.

¿ES NECESARIO CONSUMIR CIERTOS ALIMENTOS EN CADA FASE DEL CICLO MENSTRUAL?

No es preciso mantener un determinado tipo de alimentación en cada fase. Lo interesante es entender que los niveles hormonales producen cambios en nuestras apetencias y en nuestros niveles de hambre y saciedad. Si conoces esta información, te alimentarás de manera más coherente e intuitiva. Este conocimiento también te ayuda a comprender por qué tu organismo está demandando más energía en unos momentos del ciclo que en otros. Tanto en la alimentación como en el resto de pilares de la salud una apuesta segura es mantener la coherencia y el sentido común. El ciclo menstrual es un fenómeno complejo y particular. Cada mujer tiene el suyo y los niveles hormonales varían con estímulos como son el estrés, las horas de sueño, los alimentos, etc. No necesitas cambiar la alimentación radicalmente según en la fase en la que te encuentres, la verdad es que entender que las sensaciones de hambre y saciedad fluctúan durante el ciclo y darte el permiso de consumir alimentos teniendo en cuenta estas sensaciones es bastante liberador.

LAS GRASAS SON IMPORTANTES

Las grasas son un grupo de macronutrientes heterogéneos y esenciales para el correcto funcionamiento del organismo. Estas no solo tienen funciones energéticas, también funciones fundamentales para la correcta salud menstrual:

— Precursoras de las hormonas sexuales. Los estrógenos, la progesterona, los andrógenos y todas las hormonas sexuales se fabrican a partir del colesterol. — Poder saciante. Las grasas ralentizan el vaciado gástrico y esto nos mantiene más tiempo saciadas. En cada ingesta deberíamos incluir una porción de grasas saludables como el aceite de oliva, el aguacate o los frutos secos. — Son necesarias para la asimilación de las vitaminas liposolubles. Estas vitaminas son la A, D, E y K, todas ellas necesarias para el buen funcionamiento del organismo y del ciclo menstrual. Sin presencia de grasa, estas vitaminas no se absorben correctamente para ser aprovechadas por el organismo. — Forman parte de las membranas celulares. El recubrimiento de las células está formado por una membrana de grasa llamada bicapa lipídica que permite la entrada y la salida de sustancias en el interior de la misma. — Grasas omega 3 y omega 6. Son ácidos grasos esenciales porque el cuerpo es incapaz de fabricarlos a través de otras sustancias, por lo que necesariamente los debemos introducir en la dieta. Las grasas omega 3 y 6 son importantes porque a partir de ellas se producen las prostaglandinas, las sustancias mediadoras de la inflamación. Serán antiinflamatorias o proinflamatorias dependiendo del tipo del ácido graso del que procedan.

Por desgracia, las mujeres tendemos a consumir menos grasas de las que deberíamos, pues seguimos pensando que consumirlas nos harán engordar. No solo es una creencia errónea, sino también peligrosa. Las necesitamos para producir hormonas sexuales y tener salud. Las grasas tienen más poder calorífico que los hidratos de carbono y las proteínas. Un gramo de grasa aporta nueve kilocalorías, y un gramo de hidrato y de proteína, cuatro kilocalorías, pero por su poder saciante y su tiempo más prolongado de digestión es difícil consumir grandes cantidades de la misma.

¿DÓNDE ENCONTRAR LAS GRASAS?

— Grasas saludables. En frutos secos, aguacate, aceite de oliva, pescado azul, etc. — Grasas no saludables. En productos procesados como las comidas preparadas: pizzas, lasañas, bollería industrial, etc.

Si las grasas que tomas proceden mayormente de alimentos saludables y usas aceite de oliva para cocinar, no debes preocuparte porque estás consumiendo grasas buenas.

HIDRATOS DE CARBONO: NECESARIOS PARA LA SALUD HORMONAL

La función de los hidratos de carbono es sobre todo energética, aunque también aportan vitaminas, minerales y fibra que son necesarias para mantener nuestra salud. Dentro de este grupo de macronutrientes podemos diferenciarlos en hidratos de carbono complejos y simples.

— Los complejos proceden de fuentes como las verduras, las frutas, los cereales integrales, las legumbres y los tubérculos. Este tipo de carbohidratos, tras su consumo, no elevan los niveles de glucosa de forma brusca, sino que los mantienen estables por su lenta digestión. — Los simples se encuentran en el azúcar blanco, la miel, la leche, etc., y a diferencia de los complejos tienen la capacidad de elevar los niveles de glucosa rápidamente produciendo, en respuesta, un pico de insulina. Estos alimentos, debido a la subida brusca de glucosa, pueden producir un efecto rebote con una

bajada rápida de la glucemia (lo que llamamos hipoglucemia reactiva).

Los carbohidratos estimulan la producción de dos neurotransmisores relacionados con el estado de ánimo: la serotonina y la dopamina, ambas relacionadas con estados de felicidad y de buen humor. Los hidratos de carbono son ricos en triptófano, el aminoácido necesario para fabricar la serotonina, por eso, en algunas fases del ciclo como en la lútea ayudan a modular esta producción de neurotransmisores. Una carencia de los mismos suele ocasionar un peor humor e incluso ligeras hipoglucemias. A pesar de que existe una ligera resistencia a la insulina, no es necesario que restrinjas los carbohidratos en la fase lútea, ya que esta es fisiológica. Lo que sí puedes hacer es elegir carbohidratos complejos como la patata, el boniato, las verduras, la quinoa, las legumbres o tomar un trozo de chocolate negro.

MUERTE POR CHOCOLATE

No todas las mujeres en fase premenstrual tienen ganas de consumir chocolate, pero es algo que está tan extendido en la sociedad que casi parece una obligación que nos suceda. Se ha intentado comprobar si el chocolate tiene algún tipo de sustancia en su composición que mejore el estado de ánimo por sí solo. La verdad es que no se ha encontrado, y las conclusiones se decantan más hacia el componente social que rodea al alimento que a las propiedades o beneficios que aportan sus ingredientes. Al chocolate se le ha intentado atribuir propiedades farmacológicas, psicológicas, culturales y cognitivas, pero no existe evidencia que respalde el papel de ningún ingrediente farmacológicamente activo ni en la causa ni en la satisfacción del antojo. Tampoco se ha podido confirmar que las fluctuaciones cíclicas en las hormonas provoquen directamente el antojo por consumir

chocolate. Entonces, ¿cuál es el motivo de que muchas mujeres necesiten ese chocolate, sobre todo en la fase premenstrual? Todo apunta a que las «culpables» son las propiedades sensoriales. La mayoría de mujeres no se decantan por un chocolate con una concentración de cacao del 90 %, sino por versiones azucaradas como bombones, helados, bollería, etc. Somos seres bio-psico-sociales y el componente social en la salud es muy importante. La idea de que la mujer en la semana anterior a la menstruación tenga antojos de chocolate está aceptada y generalizada, por tanto, esta «necesidad» se convierte en norma. Es algo que hemos aprendido, aceptado e instaurado en nuestros cerebros. Parece ser que esta necesidad tiene un origen más cultural que fisiológico. Aunque sea así, nuestra química también tiene algo que decir. El chocolate es un alimento dulce —siempre y cuando no hablemos de cacao de más del 85 %— y como alimento dulce, al consumirlo nos produce satisfacción. Este momento placentero hace que se eleven ciertas hormonas relacionadas con el estado de ánimo y la felicidad como la dopamina y las endorfinas. Como ya sabemos, en la fase premenstrual el ánimo decae ligeramente debido al descenso de los estrógenos y de la serotonina, por tanto, un trocito de chocolate —o la tableta entera— nos generará bienestar y compensará esta bajada hormonal. También sabemos que en la fase premenstrual la sensibilidad a la glucosa es menor; al no entrar la glucosa con tanta facilidad en el interior de la célula podemos sentir pequeñas bajadas que nos llevarían directas a elegir alimentos dulces que elevarán esos niveles de inmediato. En la fase premenstrual el apetito aumenta y esto también genera frustración y sentimientos de pérdida de control. Si entendemos que hay fases del ciclo donde tenemos más hambre y otras en las que tenemos menos, esto nos ayuda a controlar los atracones o los sentimientos de culpabilidad. Si conoces tu ciclo y comprendes que en la fase lútea tu cuerpo se está preparando para la gestación, sabrás que es normal que tengas más hambre, ya que tu organismo está construyendo tejidos y acumulando para el posible embarazo. Si te preocupa consumir alimentos demasiado azucarados, siempre puedes elegir otros más saludables como la fruta deshidratada, los batidos de frutas, las cremas

de frutos secos, yogures u optar por educar al paladar e intentar hacer la transición de consumir chocolate con leche a cacao de más del 85 %. Tampoco pasa nada si una vez al mes consumes un tentempié de chocolate o un helado. Aprovecha que en esta fase tu metabolismo quema más combustible a pesar de todo y el balance entre fases será neutro. Aunque parezca mentira, hay personas a las que no les gusta el chocolate y todo lo explicado les sucede con otro tipo de alimentos como hamburguesas, pizzas, helados, etc. Aplica lo dicho de la misma manera. Son alimentos que producen placer y mejoran el estado de ánimo momentáneamente.

LAS PROTEÍNAS

Las proteínas son el grupo de macronutrientes requeridos para la síntesis de músculo, tejidos, tendones, ligamentos e incluso huesos. Están formadas por unidades básicas: los aminoácidos. Las funciones de las proteínas son mayormente plásticas y estructurales, pero también se utilizan como fuente energética. Aportan, como hemos dicho, cuatro kilocalorías por gramo, pero esta no es su función primaria; de hecho, cuando se utilizan las proteínas como energía se están comprometiendo sus roles estructurales y funcionales. Uno de los aminoácidos importantes para el correcto funcionamiento del ciclo menstrual es el triptófano, precursor de la serotonina. Un neurotransmisor que baja en la segunda fase del ciclo, cuando descienden los niveles de estrógenos. Las mujeres tienden a ingerir menos proteínas de las que necesitan, aunque los requerimientos proteicos dependen de muchos factores, entre ellos la actividad física y la masa muscular.

QUE LA FIBRA TE ACOMPAÑE

La característica principal de la fibra dietética es que no es digerida por las enzimas del aparato digestivo y llegan intactas al colon, donde la microbiota intestinal las fermenta total o parcialmente. La fibra mejora el tránsito intestinal por su efecto laxante, pero no solo eso, también ralentiza el vaciado gástrico y esto ayuda a regular los niveles de glucosa en sangre. En mujeres con problemas de hiperestrogenismo y en aquellas con problemas relacionados con la glucosa en sangre —como son algunos tipos de SOP— es fundamental su presencia. No es casualidad que el estreñimiento esté muy relacionado con problemas hormonales, y es que en el intestino los estrógenos deben ser eliminados de forma correcta para evitar que se acumulen y produzcan síntomas de hiperestrogenismo. La fibra atrae a los estrógenos como si fueran un imán facilitando su eliminación.

¡BEBE AGUA!

La hidratación es fundamental para todos los procesos fisiológicos, ya que más de la mitad del peso del cuerpo es agua. En la fase lútea algunas mujeres experimentan estreñimiento debido al ambiente hormonal, por lo que mantener una hidratación correcta y practicar ejercicio mejora estas molestias. El flujo menstrual está formado, principalmente, por agua; por tanto, en estos días es importante que te mantengas hidratada. Incluye bebidas como la sopa de miso, infusiones o bebidas vegetales con cúrcuma que te ayudarán a rehidratar y a regular esa bajada de temperatura que se produce cuando estamos menstruando.

Si beber agua te cuesta porque nunca tienes sensación de sed, debes averiguar por qué has perdido esta capacidad. Tal vez consumas mucha fruta y verdura y por eso no necesites beber tanta o puede que consumas refrescos u otros tipos de bebida que te quiten la sed «de agua». Algunas ideas para consumir agua de forma diferente es hacerlas saborizadas con hierbas o frutas como la menta, el pepino, las rodajas de limón, la fresa, la canela o hacer, directamente, infusiones y enfriarlas, sobre todo si es verano. Mi combinación favorita es agua mineral con rodajas de limón, jengibre y una estrella de anís. ¡Espectacular!

¿ALIMENTOS DETOX?

El verdadero poder detoxificante de nuestro organismo reside en el correcto funcionamiento del hígado, riñones, pulmones, piel e intestino. Hay algunos alimentos que apoyan la función de determinados órganos como el hígado o el riñón, pero no necesitamos hacer dietas detoxificantes ni atiborrarnos de jugos verdes para depurarlo.

EL ALCOHOL

El alcohol es un tóxico. Partiendo de esa base, la recomendación de consumo debería ser cero. Vivimos en una sociedad donde el alcohol está muy arraigado a la cultura y beber es un acto habitual y normalizado. Si consumes alcohol y quieres cuidar tu hígado porque sufres problemas hormonales, lo primero que deberías hacer es eliminar su consumo —o, como mínimo, reducirlo—. El hígado se encargará de filtrar cualquier sustancia tóxica que entre en el torrente sanguíneo. El alcohol, de no eliminarse, produciría una intoxicación etílica.

Las mujeres, como norma general, somos más pequeñas que los hombres, por lo que el alcohol que podemos soportar no es el mismo. Nosotras somos más vulnerables a sus consecuencias negativas como las enfermedades cardiacas, la cirrosis y los deterioros cognitivos porque no tenemos tantas enzimas encargadas de su metabolización —enzima alcohol deshidrogenasa o ADH—. La bajada de estrógenos en la segunda fase del ciclo puede llevarnos a buscar sensaciones placenteras y emociones evasivas, por lo que un consumo de alcohol podría ser una forma de suplir esta bajada de neuronas de la felicidad —sería la versión tóxica de consumir chocolate—. El alcohol aumenta la inflamación y produce deshidratación. Si lo tomas justo cuando vas a empezar a menstruar, quizás tengas más calambres y más molestias menstruales. Sin contar que si te pasas de cantidad, vas a estar menstruando y con resaca. Sinceramente, no se me ocurre peor plan. El alcohol bloquea la absorción de vitaminas. Un grupo importante de ellas son las del grupo B, como la B6. Se ha observado que déficits de esta pueden estar relacionados con el SPM. Las mujeres que consumen alcohol de forma crónica sufren más problemas menstruales como amenorrea, ciclos irregulares, infertilidad, etc., y, además, incrementan el riesgo de endometriosis. Aumentan los estrógenos circulantes en sangre y disminuyen los niveles de progesterona, por lo que también nos puede «robar» una hormona necesaria para mantener los estrógenos a raya.

EL TABACO AUMENTA LOS PROBLEMAS MENSTRUALES

Las mujeres fumadoras tienen mayor probabilidad de sufrir un embarazo complicado; también las que son fumadoras pasivas. La cantidad de óvulos que tenemos es limitada. El tabaco estimula su pérdida, ya que acelera el envejecimiento del tejido ovárico y entorpece su correcta irrigación debido a que afecta a la microcirculación. Parece ser que la pérdida de óvulos adelanta la menopausia entre uno y cuatro años.

El tabaco, por el entorpecimiento que produce en la circulación sanguínea, también puede aumentar los dolores menstruales. Por tanto, si tienes dolor y eres fumadora, lo mejor será que empieces a dejar los cigarrillos. Las mujeres fumadoras tienen más problemas de fertilidad, y si estas se someten a tratamientos, suelen necesitar más medicación de estimulación ovárica. Todas sabemos que el tabaco es un riesgo para la salud, por tanto, hay que intentar dejar este hábito tóxico. Es complicado, pero con la ayuda de profesionales cualificados no es imposible.

ALIMENTOS QUE MEJORAN EL METABOLISMO DE LOS ESTRÓGENOS

— Los ricos en sulforafano como la coliflor, las coles de Bruselas o el brócoli. Estos contienen indoles, una sustancia que protege el hígado (tienen efecto antiestrogénico). Consúmelos dos o tres veces por semana. — Los derivados de la soja son ricos en isoflavonas y beneficiosos por su efecto antiestrogénico (véase el apartado de fitoestrógenos). Las semillas de lino disminuyen el reciclado de estrógenos en el intestino. Con consumir unos diez gramos al día es suficiente.

SEED CYCLE O CICLO DE SEMILLAS

Es un protocolo que consiste en consumir un tipo de semillas en algunos momentos del ciclo para apoyar con sus nutrientes la función menstrual.

El protocolo se lleva a cabo en dos fases. En la folicular se toma una cucharada de pipas de calabaza y otra de semillas de lino, y en la lútea se toma una cucharada de pipas de girasol y una de semillas de sésamo.

Fase folicular: pipas de calabaza + semillas de lino Fase lútea: pipas de girasol + semillas de sésamo

El protocolo afirma que, al añadir ciertos nutrientes en la dieta, estos apoyan el desarrollo de los eventos que van sucediendo en cada fase. ¿Qué hay de verdad en todo esto? Es innegable que las semillas son una fuente maravillosa de nutrientes y que aportan sustancias esenciales para el buen funcionamiento del ciclo menstrual como son los antioxidantes, las vitaminas, las grasas esenciales como los omega 3 y 6, los minerales como el magnesio, el selenio y el zinc y, además, proporcionan fitoestrógenos que actúan de moduladores hormonales. Pero tomar semillas por sí solas no mejorará la salud hormonal, los cambios deben pasan por algo más profundo. Si decides realizar este protocolo, tal vez tus digestiones comiencen a ser más pesadas. Las semillas son ricas en grasas y, si tu sistema digestivo no está preparado para digerirlas, tal vez sientas molestias. Si es tu caso, empieza con dosis bajas o aplica estrategias para transformarlas en alimentos más digeribles. Una opción es remojarlas en agua o tomarlas molidas. Las de chía y cáñamo tienen propiedades similares y también las puedes incluir en el protocolo. Existen muchísimas formas de incorporar semillas a tu dieta: en cremas como, por ejemplo, el tahini —sésamo molido—, en tostadas, ensaladas, como toppings en el yogur… También puedes hacer pudín con semillas de chía y bebida de coco.

SEMILLAS DE LINO

Las de lino son ricas en fitoestrógenos, concretamente en isoflavonas y lignanos. Los lignanos de estas semillas ayudan a eliminar estrógenos porque son ricas en fibra y mejoran la función intestinal. Además, parece ser que reducen la conversión de testosterona a estrógeno y estimulan una proteína transportadora, lo que hace que haya menos estrógenos circulantes —los estrógenos solo ejercen su función cuando están libres—.

PIPAS DE CALABAZA

Ricas en omega 3 y omega 6, dos tipos de ácidos grasos esenciales encargados de regular la inflamación. Además, en su composición presentan fitoestrógenos parecidos a los lignanos, lo que ayuda a regular los niveles de estrógenos.

PIPAS DE GIRASOL

Ricas en omegas y una fuente maravillosa de antioxidantes. Sin contar que aportar hierro, el cual necesitamos restaurar tras el sangrado, sobre todo si este es abundante.

SEMILLAS DE SÉSAMO

Presentan en su composición fitoestrógenos, lignanos, ácidos grasos antiinflamatorios y, además, son ricas en zinc, un mineral muy importante para la salud hormonal y reproductiva. La realidad es que consumir semillas aporta beneficios, da igual si lo tomas de esta manera o de otra. Semillas presentes de forma habitual en tu menú y ¡listo!

LOS FITOESTRÓGENOS NO SON ESTRÓGENOS

No se me ocurre un tema que produzca mayor confusión y revuelo en referencia a las hormonas que los fitoestrógenos. ¿Son estrógenos? ¿Son malos? ¿Debería consumirlos con precaución? Vamos a intentar esclarecer todas estas incógnitas. Los fitoestrógenos son moléculas de origen vegetal que tienen una estructura muy parecida a los estrógenos animales. Debido a esta similitud estructural tienen la capacidad de unirse a los receptores estrogénicos de las células. Cuando ocurre esto, producen una respuesta estrogénica débil. Al unirse a los receptores estrogénicos lo que producen en realidad es una respuesta moduladora hormonal y no una disrupción endocrina como se pensaba. Es importante entender que la función de los fitoestrógenos va a depender de los niveles de estrógenos circulantes en la mujer. Y sabemos que estos cambian en cada etapa de la vida y en ciertas circunstancias concretas como sucede en la amenorrea o en la menopausia. Pongamos un ejemplo: en una mujer con niveles elevados de estrógenos los fitoestrógenos competirán con los estrógenos propios y regularán a la baja los niveles de estos. Sin embargo, en una mujer con estrógenos bajos, como es en la menopausia, los fitoestrógenos funcionarán como estrógenos débiles al unirse a los receptores celulares aumentando la respuesta hormonal. Por tanto, los fitoestrógenos no solo no son estrógenos, sino que, como hemos visto, su función es moduladora. Desde que consumimos el fitoestrógeno hasta su completa eliminación el organismo necesita seguir una serie de pasos para desactivarlo —lo mismo que sucede con los estrógenos—. En este proceso de desactivación la molécula se va transformando en metabolitos intermedios, los cuales son más potentes que los productos iniciales. La microbiota juega un papel fundamental en la correcta desactivación de los fitoestrógenos. Una microbiota alterada hace que una persona no los metabolice

bien, acumule muchos metabolitos intermedios y la respuesta a los mismos sea diferente —más o menos potente—. Por tanto, la actividad de los fitoestrógenos depende en gran parte de la composición de la microbiota y de los niveles hormonales de la mujer. Seguro que has oído hablar de las isoflavonas de la soja y de sus ventajas en la menopausia. En esta etapa las mujeres las toman para beneficiarse del efecto estrogénico débil que producen, ya que, al cesar su función ovárica y la producción de estrógenos, la cantidad de estos es muy baja. Debemos tener en cuenta que un alimento no es un suplemento. Por tanto, las dosis de fitoestrógenos que aporta una ración de soja alimentaria no es la misma que una cápsula de suplemento de fitoestrógenos. Los compuestos aislados de los suplementos no se asimilan de la misma forma que cuando los ingerimos junto con los alimentos. El metabolismo es totalmente diferente, por eso, nunca es igual tomar un suplemento de vitamina C en una pastilla efervescente que comerte una naranja con su vitamina, su fibra y sus minerales correspondientes. Sobrepasar una dosis segura de fitoestrógenos a través de la alimentación es bastante complicado. Ahora mismo, incluso consumir tres raciones al día de fitoestrógenos se considera que no modifica los niveles hormonales —a falta de nuevas investigaciones, esto puede cambiar—.

LA SOJA, UNA LEGUMBRE CON MALA FAMA

Tiene propiedades similares al resto de legumbres como los garbanzos o las lentejas. Aporta proteínas de buena calidad, vitaminas y minerales, y posee efectos protectores del cáncer de mama, sobre todo cuando se consume en el momento de formación del tejido mamario, antes de la adolescencia. También presenta acción protectora frente al cáncer de endometrio y de ovario, precisamente porque son tejidos repletos de receptores estrogénicos y la soja tiene efecto modulador estrogénico.

Consumir entre una y tres raciones de soja o derivados al día no es que repercuta de manera negativa en la salud, sino que es beneficioso en gente sana. Personas con problemas de tiroides que se medican con hormona de reemplazo tendrán especial cuidado al consumirla. Deben asegurarse de tomarla alejada de la ingesta de soja porque dificulta su absorción intestinal.

GLUTEN Y SU RELACIÓN CON LA SALUD HORMONAL

El gluten es una proteína de gran tamaño que está presente en el trigo, el centeno, la espelta, la cebada y el kamut. La avena, por contaminación cruzada, también puede contenerlo. Es la sustancia que le da al pan y a las masas esa textura gomosa y esponjosa, por lo que es muy apreciada en la industria por estas propiedades que aporta a los alimentos. Sin embargo, los beneficios nutricionales que aporta no son demasiado interesantes. ¿Sabes cuando comes un tipo de pan crujiente y esponjoso? Pues el «culpable» de ello es el gluten. Algunas personas no lo digieren bien y esto les produce problemas digestivos e inflamación.

PERMEABILIDAD INTESTINAL O INTESTINO PINCHADO

El sistema digestivo tiene una íntima relación con el inmunitario. Lo que comemos afecta de forma directa a la salud, ya sea positiva o negativamente. La pared del intestino está recubierta de una barrera de células llamadas enterocitos. La unión entre un enterocito y otro es muy estrecha, están pegados los unos contra los otros para evitar que se filtren partículas grandes o microbios hacia el torrente sanguíneo. Estas uniones reciben en inglés el nombre de tight junctions y a veces se abren más de lo deseado y dejan un espacio por el que se filtran microbios y partículas, produciendo un aumento de la permeabilidad intestinal. Las personas que sufren

este fenómeno se dice que tienen el intestino pinchado. Esta entrada de intrusos al torrente sanguíneo pone en guardia a nuestro sistema inmunitario. Uno de los componentes del gluten es la gliadina, una glucoproteína que al consumirla libera otra proteína llamada zonulina, que es la encargada de modular la distancia que hay entre los enterocitos. El intestino pinchado o hiperpermeabilidad intestinal está relacionado con patologías muy diversas; desde problemas en la piel hasta enfermedades autoinmunes, migrañas, etc.

PROBLEMAS QUE PUEDE PRODUCIR EL GLUTEN

ENFERMEDAD CELÍACA

Es una enfermedad sistémica con base autoinmune producida por el gluten en gente predispuesta genéticamente. En estas personas el sistema inmunitario ataca al gluten como si se tratara de un patógeno, a pesar de ser una sustancia inofensiva. El único tratamiento que existe es retirar los alimentos que contengan gluten de la dieta. Estos pacientes pueden sufrir problemas relacionados con deficiencias nutricionales, como la anemia, debido a que su intestino está muy dañado y pierde su capacidad de absorber nutrientes. Al parecer, cada vez existen más individuos con enfermedad celíaca y lo más grave es que muchos de ellos están sin diagnosticar. Los que no conocen su condición siguen tomando gluten y nunca mejoran.

ALERGIA AL TRIGO

Los alérgicos al trigo presentan una respuesta inmunitaria exagerada al o con alimentos que lo contengan. Se desencadena una respuesta con reacciones cutáneas o incluso se produce una anafilaxia.

SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELÍACA (SGNC)

Se caracteriza por presentar síntomas tanto intestinales como extraintestinales en personas a las que no se les ha podido diagnosticar de celiaquía ni tampoco de alergia al trigo. Aquí el sistema inmunitario no interviene. Es la patología más complicada de tratar porque no hay ninguna prueba que la diagnostique con certeza.

GLUTEN Y PROBLEMAS MENSTRUALES Y DE FERTILIDAD

Ya sabemos que una correcta salud intestinal es fundamental para una buena salud general. Si el intestino está dañado, el sistema inmunitario está trabajando más de la cuenta y acaba produciendo errores. El sistema inmune, si se encuentra muy sobreestimulado —estrés, falta de sueño, desnutrición, etc.—, empieza a cometer errores, no sabe diferenciar entre células propias de microorganismos o sustancias a las que tiene que atacar para defenderse. Cuando esto sucede, se desarrollan las llamadas enfermedades autoinmunes. El sistema inmune que trabaja de forma ineficaz confunde las moléculas inocuas con dañinas porque su estructura es muy parecida. Este fenómeno recibe el nombre de mimetismo molecular, y sucede con el gluten y con otras sustancias como la caseína, presente en los lácteos.

No es casualidad que muchas mujeres con endometriosis también presenten celiaquía, ya que la endometriosis, al parecer, tiene una base inmunológica. Además, casi el 40 % de personas con enfermedad celíaca desarrollarán problemas en la glándula tiroidea. En algunas mujeres con alteraciones de fertilidad de causa desconocida se ha visto que la enfermedad celíaca estaba detrás de ello. Lo mismo sucede con abortos de repetición, complicaciones durante el embarazo, inicio de la menopausia temprana o retraso en la aparición de la primera menstruación. Es importante saber que el gluten no solo puede dar síntomas en el aparato digestivo —como son las diarreas o los cólicos intestinales—. Los síntomas pueden ser extradigestivos y manifestarse con anemias, infertilidad, amenorrea o trastornos de la menstruación. Cuando existe una malabsorción de nutrientes podemos no tener suficiente energía para mantener una ovulación, y de ahí que deriven dificultades en el ciclo menstrual y la fertilidad. Se sabe que en mujeres con problemas de fertilidad hay un compromiso en la absorción de ácido fólico y otras vitaminas como la B6, esenciales para el desarrollo del folículo y la producción de hormonas sexuales. En estas mujeres, los niveles del aminoácido homocisteína se encuentran elevados y los de folato bajos. Estos niveles tienen una relación directa con la calidad ovárica y con abortos de repetición.

EL CONSUMO DE CAFÉ

La cafeína está presente en el café, pero también en el té, la cola y las bebidas energéticas. Aumenta los niveles de estrógenos en sangre y los de insulina, produciendo una inhibición del metabolismo hepático de los mismos y, en consecuencia, su acumulación. Los estudios publicados al respecto son contradictorios. Hay algunos donde parece haber relación entre niveles de estrógenos y la cafeína y otros no. Además, cada persona metaboliza la cafeína a un ritmo diferente: hay a quien los efectos le duran poco tiempo y a otros les duran más. Lo que es verdad es que el café compite con ciertos minerales como el hierro, por lo que, si lo tomas, intenta que no sea después de las comidas. Sobre el consumo de café, lo mejor es que te observes a ti misma. ¿Sientes que te activa demasiado? ¿Tienes signos de hiperestrogenismo? Consume como máximo dos tazas al día y en horas lejanas a la hora de dormir.

LOS LÁCTEOS

El consumo de lácteos también genera controversia. Uno de los problemas que nos encontramos cuando demonizamos unos alimentos es que no los consideramos como parte del conjunto de una dieta, sino que los observamos de forma aislada. Los lácteos son ricos en proteínas y grasa de calidad —si los consumimos enteros y no desnatados—, además de aportar minerales y vitaminas a la dieta. Los lácteos son una fuente de calcio, pero no es la única ni la más importante. El consumo se puede cubrir con las almendras, las verduras de hoja verde, el sésamo, las legumbres, etc. Los lácteos no se consideran un grupo imprescindible de alimentos. Gran parte de los contaminantes ambientales pasan al organismo mediante el consumo de alimentos. Contaminantes como las dioxinas —las cuales están relacionadas con la presencia de endometriosis— se acumulan en el tejido graso debido a su carácter liposoluble. Algunos profesionales de la salud aconsejan a mujeres con endometriosis que no tomen lácteos. En realidad, todo depende del origen del alimento. Si los tomamos de buena calidad y a ser posible de animales pequeños, como la cabra o la oveja, la probabilidad de ingerir tóxicos será menor. Existe un estudio donde se relacionó el consumo de lácteos con una menor incidencia de endometriosis, no se sabe el motivo, pero se dedujo que podría deberse a los niveles de vitamina D y su efecto inmunomodulador en esta patología. La leche de vaca no es imprescindible ni para estar sanos ni para tener unos huesos fuertes, a pesar de que la industria alimentaria ha intentado, mediante campañas publicitarias millonarias, hacernos creer que sí lo es. En el extremo contrario tenemos al colectivo que piensa que la leche de vaca es perjudicial para la salud porque es inflamatoria y está llena de hormonas y de disruptores endocrinos. Ni una cosa ni la otra, ni la leche es imprescindible ni tampoco nos matará lentamente si llevamos una dieta saludable y su consumo es moderado.

La frase «somos el único animal que continúa bebiendo leche después de adulto» se usa de forma habitual para demonizar la leche. También somos el único animal que produce carne de forma artificial y que ha viajado a la luna. Nutricionalmente este argumento no es válido, es mejor decir que evitando su consumo luchamos contra la explotación que sufren las vacas o simplemente porque no nos da la gana consumirla. La leche de vaca contiene diferentes proteínas y azúcares difíciles de digerir por algunas personas. Estas sustancias son la lactosa —azúcar— y la caseína — proteína—. La intolerancia a la lactosa es frecuente en la mayoría de la población porque conforme cumplimos años el sistema digestivo va perdiendo la capacidad de producir la enzima responsable de su digestión: la lactasa. Esta se encarga de romper la molécula de lactosa en dos azúcares, la glucosa y la galactosa, para que así sean asimilados. La caseína A1, proteína que se encuentra en los lácteos de vaca, se ha asociado a la inflamación y a problemas de inmunidad en personas susceptibles a ella. Por este motivo se dice que podría estar relacionada con el dolor menstrual. Los lácteos de animales como la cabra o la oveja tienen una proteína diferente, la caseína A2. Esta no está asociada a los problemas nombrados con anterioridad. La leche ni contiene antibióticos ni tampoco hormonas. Estos son dos de los grandes mitos. Hace años que la Unión Europea prohibió el uso de hormonas para engordar a los animales y aumentar su rendimiento, así como los antibióticos, que no están permitidos a menos que el animal lo precise porque tenga una infección que haya que tratar. Por tanto, el consumo de lácteos debe valorarse en cada caso. Si te sientan bien, tómalos con moderación y vigilando su procedencia. Mejor, como decimos, animales pequeños como la cabra o la oveja, y si, además, estos se han criado al aire libre y se han alimentado de pasto, mucho mejor. Si por el contrario la leche o los lácteos no te sientan bien, no te preocupes, porque conseguir calcio y proteínas no será un problema para tu dieta.

DIETA VEGETARIANA

La vegetariana es una dieta sana si está bien planteada. Las patatas fritas y las hamburguesas procesadas de tofu están lejos del ideal de dieta equilibrada. Si la tuya se basa en alimentos de origen animal de fuentes saludables como los huevos de gallinas criadas en libertad y la carne de pasto, es preferible esta clase de alimentación que la descrita antes. Una dieta mal planteada y que no cubra las necesidades de la persona produce alteraciones en el ciclo menstrual; el apellido que le pongamos a la dieta no importa: vegetariana, vegana, paleolítica, cetogénica, baja en carbohidratos, de la piña o de la luna. Los estudios sugieren que las mujeres que llevan dietas basadas en vegetales suelen ingerir menos calorías a lo largo del día. Es lógico, estos alimentos producen mayor saciedad y desplazan a otros más calóricos. No es lo mismo consumir cien gramos de gambas que cien de lechuga; la segunda ocupa más espacio y aporta menos nutrientes. Personas con problemas digestivos o que cambian su dieta a una más rica en plantas, quizás noten molestias porque su sistema digestivo no está preparado para digerir mucha fibra. Esto produciría una peor asimilación de nutrientes, por lo que, en determinados casos, tal vez no se cubran las necesidades diarias de energía. No cubrir estas necesidades hace que nuestra disponibilidad energética sea menor, sobre todo si combinamos esta alimentación con la práctica de ejercicio físico de intensidad elevada. Una disponibilidad energética baja altera el patrón de sangrado e incluso existe el riesgo de perder la menstruación. De los vegetales podemos extraer todos los nutrientes necesarios para mantener nuestras funciones vitales: proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales, a excepción de la vitamina B12, que se debe suplementar.

Las personas que llevan una alimentación a base de plantas no tienen más probabilidades de padecer anemia por déficit de hierro que otras que consumen alimentos de origen animal. Es cierto que el hierro procedente de los vegetales —hierro no hemo— se asimila peor que el procedente de los animales —hierro hemo—, pero no por eso se tiene más riesgo si su ingesta es la adecuada. La dieta vegetariana bien planteada es igual de beneficiosa para tu ciclo que cualquier otra. Dejando a un lado las etiquetas, lo importante es que la dieta cubra con todas tus necesidades nutricionales.

AYUNO INTERMITENTE

Es una forma de restringir la ingesta diaria en un período determinado de tiempo. Existen infinidad de tipos de ayuno, de doce horas, dieciséis horas, setenta y dos horas o ventanas en las que únicamente podemos ingerir alimentos durante cuatro horas. Los ayunos de doce horas en algunas personas son «fisiológicos». Si cenamos pronto y desayunamos al levantarnos, seguramente el ayuno se haga de forma natural. Por ejemplo, cenar a las ocho de la tarde y desayunar a las ocho de la mañana del día siguiente. El ayuno se utiliza como estrategia para perder peso y para aumentar la flexibilidad metabólica. Esto último significa que tu cuerpo se entrena para no depender de una ingesta constante de alimentos cada tres o cuatro horas. Si la dieta está basada en alimentos ricos en azúcares o harinas refinadas — ambos de rápida digestión como son galletas, pasta, mermeladas, etc.—, lo que se produce en el organismo tras la ingesta de los mismos es una subida rápida de glucosa y una bajada reactiva de la misma. Este es el motivo por el que no aguantamos más de dos o tres horas sin comer, porque el pico rápido de glucosa e insulina introduce en la célula la energía y demanda más. El ayuno es un tipo de restricción calórica. Si lo practica una mujer que no cubre su ingesta caloría diaria, el organismo lo interpreta como un factor estresante y altera el ciclo menstrual. No es buena idea en mujeres que se encuentran en amenorrea por deficiencia energética porque aumenta los niveles de estrés y, además, restringe calorías. El ayuno tampoco está indicado en embarazadas, en casos de bajo peso, desnutrición o en personas con enfermedades metabólicas sin evaluación previa por parte de un profesional de la salud. El ayuno intermitente es una buena estrategia para algunas mujeres y una idea

nefasta para otras. Por tanto, si quieres practicarlo que sea siempre bajo la supervisión de un profesional que valore si en tu caso es conveniente y, sobre todo, recuerda que lo que le funciona a una persona no tiene por qué funcionarle a otra.

NUTRIENTES NECESARIOS

ZINC

Es un mineral que interviene en el desarrollo del folículo y la producción de gonadotropinas. El cuerpo no es capaz de almacenarlo por lo que debemos ingerirlo constantemente con la dieta para asegurarnos de que no se produzca déficit. Alimentos como las pipas de calabaza y de girasol, las almendras, los anacardos y el marisco son una manera fácil de incorporar zinc a la dieta.

MAGNESIO

Interviene en multitud de funciones, entre ellas es un relajante muscular y ayuda a calmar el sistema nervioso central y a mejorar los estados de ansiedad que se producen en la fase lútea, además de mejorar la musculatura uterina y reducir las contracciones. El magnesio lo encuentras en los piñones, el sésamo, las pipas de girasol y de calabaza.

HIERRO

Mineral esencial para el correcto funcionamiento del ciclo menstrual. Si la menstruación es muy abundante —más de ochenta mililitros por ciclo—, podemos tener demasiadas pérdidas de hierro difíciles de recuperar únicamente con la dieta. Se debe considerar entonces la opción de suplementarlo. Un déficit de hierro tiene implicaciones importantes como el aumento de los dolores menstruales, la presencia de coágulos, sangrados más abundantes y problemas de deficiencia luteínica con niveles de progesterona insuficientes. El equilibrio del hierro depende de su absorción y su excreción. En el caso de mujeres con menstruaciones abundantes, las pérdidas pueden superar a la asimilación, pero también puede producirse una ingesta inadecuada de alimentos ricos en hierro o problemas en la biodisponibilidad porque este no se absorbe correctamente.

VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)

Los alimentos ricos en ella son interesantes en la fase lútea porque su déficit puede estar relacionado con síntomas premenstruales, ya que está implicada en la formación de neurotransmisores. Se encuentra en alimentos origen animal y en los cereales integrales.

VITAMINA D

En realidad es una hormona muy importante para la salud. Tiene numerosas funciones, entre ellas facilitar la absorción del calcio y es necesaria para un correcto funcionamiento del sistema inmunitario. Se obtiene de:

— La exposición solar. El 90 % de la vitamina D la sintetizamos tras la exposición solar. Es suficiente con unos quince o veinte minutos al día. — Consumo de alimentos. El 10 % restante se consigue de alimentos fortificados o del salmón, los champiñones, los huevos o la leche, que la contienen en su composición.

Es muy difícil conseguir unos niveles de vitamina D correctos mediante el consumo de alimentos, por lo que es necesario el o con la luz solar a diario. A pesar de vivir en un país soleado, gran parte de la población española tiene déficit. No es de extrañar, vivimos en casas, trabajamos en oficinas, entrenamos en gimnasios cerrados y nuestro ocio a veces es también en lugares sin sol y nocturno. Es importante mantener un mínimo de exposición solar, siempre vigilando no quemarse y evitando las horas centrales, sobre todo en verano.

Vivimos tiempos en los que no sabemos lo que es parar y estar sin hacer nada. Nos inocularon desde pequeñas el virus de la productividad y nos dijeron que ya descansaríamos cuando fuéramos ancianas. Grave error. El estrés es el anovulatorio más eficaz que existe y está relacionado con problemas de fertilidad y alteraciones en el ciclo menstrual. Solemos pensar que el cuerpo funciona por compartimentos estancos, que nuestra mente va por un lado y que el cuerpo físico va por otro. Sin embargo, el organismo funciona como un todo y los pensamientos tienen un impacto directo en la fisiología.

CÓMO EL ESTRÉS PRODUCE ALTERACIONES EN EL CICLO MENSTRUAL

¿Te acuerdas del eje HPO, la carretera que comunica tu cerebro con los ovarios? Pues existe otro eje de comunicación muy importante que interfiere de manera directa en el ciclo menstrual: el eje HPA, también conocido como eje adrenal o hipotálamo-pituitario-adrenal. Ambos ejes se estudian por separado, pero, en la práctica, son indivisibles. A la hora de entender el funcionamiento o de buscar alteraciones en el ciclo menstrual y la fertilidad tenemos que tenerlo en cuenta e introducirlo en la ecuación. Partimos de la base de que la fisiología del estrés es compleja y no se comprende a la perfección, pero lo que sí sabemos es que si hay elevados niveles de estrés, se producen alteraciones en el ciclo menstrual. El sistema nervioso se encarga de captar las señales y estímulos procedentes del ambiente para, seguidamente, analizarlas y traducirlas en una respuesta en el cuerpo. Esas respuestas tienen la finalidad de regular diversas funciones y coordinar el resto de órganos. De manera muy simplificada el sistema nervioso autónomo tiene dos modos de acción: el modo on y el modo off. El modo on activa funciones enfocadas a luchar o a huir de una situación; por ejemplo, se dilatan las pupilas, el corazón bombea más rápido para que llegue la sangre a las células, la respiración se acelera, etc. En este momento se activa el sistema nervioso simpático (SNS). El modo off es un estado en el que el organismo está relajado y aprovecha para realizar, por ejemplo, la digestión o respirar profundamente. Este modo de «descanso» se activa cuando el sistema nervioso parasimpático (SNP) ejerce su función.

El SNS y el SNP tienen funciones opuestas y es importante mantener un equilibrio entre ambas. Para entender mejor esta parte, imagínate que estás siendo perseguido por decenas de zombis hambrientos. El SNS sería el encargado de ponerte en un modo de «lucha y huida», aumentaría las pulsaciones, la adrenalina correría por tus venas, tus pupilas se dilatarían para ver mejor, se inhibiría la actividad intestinal porque no es momento de pararse a comer, estimularía la liberación de glucosa para que tus músculos pudieran contraerse con eficacia y todo aquello que necesitas para salir corriendo sin mirar atrás. Estamos en un modo de supervivencia, tu cerebro le dice a tu cuerpo: «¡Corre por tu vida!». Cuando estamos en modo de supervivencia, la reproducción pasa a un segundo plano. Ahora imagínate que en medio de esta cacería zombi aparece un helicóptero, baja a rescatarte, te lleva a un refugio confortable donde te ofrecen comida, mantas, apoyo psicológico y una cama comodísima para descansar. En este momento el SNP entraría en escena. Tu organismo ya no se siente amenazado y empieza a realizar funciones relacionadas con el descanso: reduce las pulsaciones, inhibe la liberación de glucosa, activa la digestión y el intestino, promueve la excitación sexual, etc. Estas señales externas son las que el sistema nervioso capta para traducirlas en química. Dependiendo de lo que perciba estimulará un tipo de sistema u otro. Los dos deben estar en equilibrio a lo largo del día, y debemos activarlos y desactivarlos de manera que el modo de lucha y huida no esté demasiado tiempo trabajando. ¿Qué crees que pasaría si no descansáramos y nuestro cuerpo percibiera una amenaza continua? Que las hormonas del estrés se apoderarían de nosotras y bloquearían el eje reproductivo porque, en casos de amenaza de la vida, lo que menos necesitamos es traer a nadie a este mundo. Es improbable que nos toque vivir un ataque de estos —digo improbable porque nadie se imaginaba que nos tocaría vivir una pandemia—, lo cierto es que no hace falta que nos persigan zombis hambrientos para mantener el sistema nervioso de lucha y huida mucho más tiempo activo que el de descanso. El jefe echándonos la bronca, el atasco de la mañana, dormir poco y mal, entrenar en exceso y sin tiempo de recuperarse. Si lo piensas, el ataque zombi no está tan mal en comparación con el ritmo de vida que llevamos algunas de nosotras.

CAMBIOS EN LOS NIVELES HORMONALES PRODUCIDOS POR EL ESTRÉS

Las glándulas suprarrenales son dos pequeñas estructuras que se encuentran encima de los riñones y que se encargan de liberar ciertas hormonas que regulan la respuesta al estrés, entre ellas la adrenalina y el cortisol.

Estas hormonas estimulan el sistema nervioso simpático, el encargado de hacernos correr delante de los zombis. Cuando los niveles de cortisol están muy elevados, el hipotálamo recibe esta señal y lo traduce en «¡no es momento de quedarse embarazada!». Frente a esta llamada se suprime la liberación de GnRH, FSH y LH y, en consecuencia, la función del ovario. El resultado serán los problemas menstruales y de fertilidad. Para reproducirse no solo necesitamos un óvulo y un espermatozoide, también las ganas de juntarlos. Si el sistema nervioso de lucha y huida es el que está activo, esto se traducirá en un apetito sexual inexistente. Si un zombi nos está persiguiendo, no es el momento de activar nuestro deseo sexual. El estrés es el enemigo número uno de la ovulación y, por tanto, de la fertilidad y de nuestro equilibrio hormonal.

TIPOS DE ESTRÉS

El estrés es una respuesta física y psicológica a los cambios en nuestro entorno y esto no tiene por qué ser siempre malo. De hecho, es una respuesta necesaria para la supervivencia. Es de tres tipos: energético, psicológico y físico. El organismo responde a los estímulos estresantes que se producen en nuestra vida para sobrevivir y adaptarse. El problema del estrés aparece cuando este se mantiene en el tiempo y nuestro organismo no tiene un margen de reparación y adaptación. Pongamos un ejemplo: el deporte es beneficioso, pero para que el organismo se beneficie de sus bondades esta práctica debe ser limitada. Para seguir evolucionando, el cuerpo después de la sesión de ejercicio requiere alimentos y descanso para recuperarse y producir adaptaciones. Por tanto, necesitamos un estímulo estresante y tiempo suficiente para que el organismo se adapte a él. Un estrés mantenido nos llevará a sufrir enfermedades. El cerebro no sabe diferenciar el estrés real del imaginario, por eso, situaciones

de estrés emocional causan las mismas consecuencias que produce un estrés físico. De ahí que sea tan importante tener en cuenta la salud mental cuando valoramos la salud de las personas.

PROLACTINA: UNA HORMONA PROTECTORA DEL ESTRÉS

La prolactina es la hormona que segregan las mujeres cuando están amamantando, pues es la encargada de la producción de leche en las mamas, aunque también tiene una función muy importante: es neuroprotectora. Imagina la situación de las madres que dan de mamar. Se despiertan cada pocas horas por la noche, privándose de muchos procesos de reparación que se llevan a cabo durante el sueño. Si esta interrupción se mantuviera durante un período largo de tiempo, podría producir secuelas neurológicas. La encargada de proteger al cerebro de ese estrés es precisamente la prolactina. Esta puede aumentar por otros motivos que no sean el amamantamiento. En mujeres que sufren situaciones de estrés mantenido, la prolactina se segrega para proteger al cerebro de posibles daños. La manifestación más visible de este incremento es la secreción de leche por el pezón —galactorrea— y la tensión mamaria. El estrés físico o emocional también produce un aumento de esta hormona. Si los niveles de prolactina se elevan, la liberación de GnRH se suprime. Sin GnRH no hay estímulo de gonadotropinas —FSH y LH— y, por tanto, no se produce la ovulación. Por eso, las mujeres que dan de mamar de forma muy seguida no tienen la menstruación, pues la prolactina se encarga de bloquear el eje encargado de la reproducción. El organismo tiene que interpretar la señal de la prolactina como que tenemos un bebé que alimentar y no es momento de quedarse embarazada.

RESISTENCIA AL ESTRÉS

Las mujeres tenemos una respuesta al estrés diferente debido a las fluctuaciones hormonales que se producen durante el ciclo menstrual. Conforme los niveles hormonales van cambiando, también lo hace nuestra capacidad de resistencia a él, por lo que la respuesta será diferente en cada fase. El sistema inmunitario tiene relación con la respuesta al estrés que se produce en el ciclo menstrual. Después de la ovulación, el sistema inmunitario se debilita para que, en caso de producirse la fecundación, las células inmunitarias no ataquen ni a los espermatozoides ni al embrión. Piensa que por muy deseado que sea tu bebé, no deja de ser un cuerpo extraño para el organismo. Durante esta fase, el sistema inmune tiene que volverse tolerante y amable con los extraños para que los espermatozoides lleguen al óvulo y dejar que el embrión se implante en el útero. Este es el motivo por el que la respuesta al estrés en fase lútea es menor, y es el momento en que más probabilidades tenemos de enfermar.

CAMBIOS EN TU REGISTRO MENSTRUAL

El estrés afecta a las características del ciclo. Si lo observas y registras, encontrarás cambios importantes en tu gráfica y tus anotaciones: temperatura, tipo de moco cervical, posición del cérvix, características del sangrado, duración, etc. Los cambios que puedes ver son de muchos tipos; entre ellos:

— Ciclos cortos: debido a la falta de progesterona. — Sangrado escaso: por déficit de estrógenos. — Ciclos largos: debido a la falta de ovulación. — Sangrado abundante: que se producirá «por saturación». Cuando el endometrio no es capaz de aguantar más tejido, se desprende por el propio peso del mismo. Imagina una bayeta a la que vas echando gotas de agua; llegará un momento que empezará a chorrear porque no absorbe más. Pues al endometrio le sucede lo mismo. — Síndrome premenstrual con síntomas agravados como migrañas, tensión mamaria, cambios de humor, cambios digestivos, etc. — Moco cervical: no sigue un patrón lógico, fluctúa entre moco fértil y moco no fértil en momentos donde no se debería registrar de esa manera. — Temperatura: aumenta de forma retardada e incluso registrar diferentes días de posible ovulación debido al cambio de las secreciones hormonales.

En casos de estrés muy elevado —como es la muerte de un familiar, un accidente o una enfermedad importante— el ciclo puede hasta suprimirse y pasar de tener uno saludable a estar en amenorrea. Lo que debes tener claro es que los factores externos tienen un impacto directo en el ciclo menstrual. Si quieres entender el motivo de muchas alteraciones que se producen, pregúntate por asuntos relacionados con la salud mental y el estilo de vida, cuestiones que suelen quedar en el olvido en la consulta, sobre todo por la falta de tiempo.

ESTRÉS, CICLO MENSTRUAL Y COVID-19

Estas líneas las estoy escribiendo en plena pandemia de la covid-19. Por las circunstancias, me he visto obligada a dedicarle un espacio dentro del bloque del estrés porque los cambios que se han producido a todos los niveles han tenido un impacto directo en el ciclo menstrual de muchas mujeres. Los meses de confinamiento se vivieron de distintas maneras. Mujeres a las que esta situación les supuso una «liberación»: poder trabajar desde casa y en pijama, sin desplazamientos infernales, con tiempo para ellas mismas y para descansar. Otras, sin embargo, por sus profesiones, lo han vivido en primera línea —enfermeras, médicas, celadoras, limpiadoras, cocineras, bomberas, etc.— o han tenido que compatibilizar su trabajo desde casa con el cuidado de los niños confinados. Mujeres que han perdido a seres queridos de los que no se han podido despedir y mujeres que han tenido que convivir en sus propias casas con su agresor porque son víctimas de la violencia machista de la que no han podido escapar. Todas estas situaciones tienen un impacto fisiológico, ya sea para bien o para mal. Esta situación ha traído inestabilidad general y paz en particular a mujeres que necesitaban parar y bajar el ritmo de forma urgente. Mujeres en amenorrea que han empezado a menstruar y mujeres con ciclos saludables que han experimentado cambios e incluso ausencia de menstruación. Y es que, como ya sabemos, el organismo interpreta las señales del exterior para actuar en consecuencia. No hay nada más lógico que bloquear la ovulación cuando lo que se percibe es un peligro —real o imaginario, interno o externo—. Se nos olvida que el entorno tiene un impacto directo en nuestra salud. Piensa que durante el confinamiento hemos comido y dormido de forma más o menos diferente. Si el ciclo menstrual se ha alterado es porque los niveles hormonales se han visto afectados por el motivo que sea. Repetiremos hasta la saciedad: el ciclo menstrual es un signo vital y entender que el estilo de vida le afecta de manera directa es fundamental.

Si no dormimos, nos morimos. Cuando decimos que nos morimos de sueño no estamos tan lejos de la realidad. La deprivación del sueño nos lleva a la muerte en unos doce días, y un descanso nocturno de baja calidad o insuficiente —menos de seis horas al día— nos puede llevar a sufrir problemas de salud a largo plazo. Un sueño reparador y de calidad es fundamental para mantener una correcta salud. Vivimos tiempos en los que el descanso no recibe la importancia que merece y anteponemos acciones que nos parecen más saludables como, por ejemplo, entrenar. En la escala de prioridades, dormir estaría por delante de practicar ejercicio físico. El planeta recibe aproximadamente doce horas de sol y doce de oscuridad al día —exceptuando en algunos puntos de la Tierra—. Hasta que la bombilla entró en nuestras vidas, allá por el 1879, la única forma de conseguir iluminación era mediante el fuego —velas, candiles, etc.—. Al inventarse la bombilla nos pudimos permitir el lujo de vivir de noche igual que de día. Eso sí, a costa de modificar nuestro ritmo circadiano. Los ritmos circadianos son cambios que se producen cada veinticuatro horas aproximadamente y responden al estímulo de la oscuridad y la luz. El patrón sueño-vigilia es un ejemplo de patrón circadiano: estamos despiertos por el día y dormimos por la noche. Cuando empieza a anochecer, nuestro reloj interno comienza a reducir los niveles de cortisol —la hormona del estrés— para dar paso a la melatonina, la hormona encargada de decirle al cerebro que es hora de irse a la cama. La melatonina se segrega en la glándula pineal, una pequeña estructura alojada en el centro del cerebro que trabaja dependiendo de los niveles de luz y oscuridad. Por la tarde-noche los niveles de cortisol empiezan a descender y aumentan los de melatonina para dar paso al sueño. Esta es la encargada de reducir actividades como la digestión y la formación de orina —disminuyendo las posibilidades de levantarse por la noche a orinar—. Un indicador de que las hormonas no están bien reguladas es levantarse por la noche a hacer pis. Lo contrario ocurre por la mañana, conforme se acerca la hora de despertarse,

los niveles de melatonina descienden y el cortisol aumenta, avisando al cerebro de que es la hora de dejar la cama y ponerse en marcha. Se producen cambios como el aumento de la temperatura y de la presión arterial. Nuestra sociedad no para, la actividad se mantiene de forma constante durante las veinticuatro horas del día. Podríamos decir que la noche y el día han desaparecido. Hay profesiones donde es inevitable trabajar por la noche porque con ello se cubren necesidades imprescindibles como salvar vidas. El sector sanitario es el más evidente: enfermería, medicina, servicios de emergencias, bomberos, limpieza, mantenimiento, etc. Trabajar en horas en las que deberíamos estar durmiendo produce trastornos en los ritmos circadianos. No es casualidad que mujeres que trabajan de noche, como son las enfermeras o las que en sus trabajos cambian de husos horarios frecuentemente como las azafatas de vuelo, tengan problemas en su ciclo menstrual y fertilidad. Durante la noche se producen cambios en la liberación hormonal. La GnRH, la encargada de decirle a la hipófisis que produzca gonadotropinas —FSH y LH—, tiene un ritmo marcado que se altera cuando no hay un buen descanso nocturno. Si este ritmo varía, se modificará toda la secreción hormonal, dando problemas en la ovulación.

EL SUEÑO

Los ciclos de sueño se dividen en dos fases: la REM o sueño profundo y la NO REM o sueño superficial. La progesterona es la hormona de la calma y tiene efectos sedantes en el sistema nervioso central. La fase lútea se asocia a un mayor número de despertares y mayor tiempo de sueño NO REM comparado con la folicular. Durante el ciclo menstrual podemos notar cambios en el patrón de sueño debido a los cambios hormonales y su impacto en el resto del organismo. Algunas mujeres durante los días de la menstruación duermen peor, y es entendible porque esta es un proceso inflamatorio y produce incomodidad. Muchas reconocen que los días de sangrado no duermen bien porque su flujo es abundante y están pendientes de no manchar la cama. La menstruación es una preocupación en estos casos y nos puede condiciona la vida y el sueño. Los niveles elevados de progesterona producen un mayor número de despertares durante la noche y esto repercutiría en la calidad del sueño. Es frecuente escuchar a mujeres con síntomas premenstruales referir un peor descanso nocturno. El motivo por el que la calidad del sueño empeora en esta fase es desconocido, pero una teoría que se baraja es que la progesterona, al elevar la temperatura en la fase lútea, podría interferir en la regulación de la misma y afectar al descanso. Las mujeres que sufren SPM tienen peor calidad de sueño, a pesar de que las pruebas de polisomnografía —se usan para detectar alteraciones del sueño— sean normales. ¿Puede que exista un componente cultural? Como veremos en el capítulo del SPM, la carga social no es nada despreciable. En la fase premenstrual el sueño REM o profundo es menor. Parece ser que se duerme de forma más superficial y este es el motivo por el que nuestros sueños son más vividos, los recordamos mejor y la probabilidad de despertarnos por la noche aumenta.

¿VIAJAR ALTERA EL CICLO MENSTRUAL?

Cuando cruzamos diferentes husos horarios se produce un cambio ambiental que ocasiona una disrupción en el equilibrio hormonal; a este fenómeno se le llama cronodisrupción. Los hábitos y el horario en el que solemos funcionar se modifican —las horas de comida, de sueño, etc.— y nuestro reloj biológico se ve alterado. Tal vez es de día cuando nuestro cuerpo espera que sea de noche y viceversa, y las hormonas no han tenido tiempo de adaptarse a ese nuevo cambio, por lo que siguen funcionando como si estuviéramos todavía en el huso horario de origen. Preparar un viaje implica un ligero estrés. Por un lado, te acompañan los nervios y la emoción de conocer nuevos lugares y experiencias, pero, por otro, te espera una parte desagradable como pasarte doce horas en un avión, descansar mal durante unos días, alimentarte diferente y ciertas incomodidades que supone salir de la zona de confort. Si modificamos las horas de sueño, esto tiene un impacto directo en los niveles de otras hormonas como el cortisol y la melatonina, las cuales modificaran a su vez los niveles de estrógenos y progesterona. Los cambios de horario son los responsables de que las hormonas fluctúen y se produzcan alteraciones en el ciclo menstrual. Los ciclos suelen pasar a ser más largos o más cortos —se retrasan o se adelantan—. Cambiar de hora de forma rápida altera las hormonas porque estas siguen reguladas por los horarios habituales y fluctuando de la forma habitual. Se producen cambios en el sueño, en la sensación de hambre, en las funciones fisiológicas como la frecuencia cardiaca y la temperatura corporal, etc., y todo esto afecta porque ambos ciclos —el menstrual y el circadiano— están sincronizados. A pesar de que hay factores que no se pueden controlar en los viajes, mi consejo

es que intentes llevar lo más parecido posible el ritmo de horas de sueño y de comidas hasta que vuelvas a generar la misma rutina con el horario del destino.

TRABAJAR POR TURNOS

Trabajar por turnos es un factor estresante, y como tal, perturba el equilibrio hormonal. Trabajar en un turno de noche es todavía peor, y sufrir alteraciones del patrón de sueño es casi inevitable, así como la tendencia a descansar un menor número de horas. Estos cambios en el reloj biológico afectan a todos los sistemas del organismo, sobre todo al reproductivo y al digestivo. Se sabe que las mujeres que trabajan por turnos tienen mayores problemas menstruales y de fertilidad. Cuando el patrón del sueño se altera, lo hacen los niveles de melatonina, y esto a su vez perturba los de las hormonas sexuales, pudiendo cambiar el patrón de sangrado, presentarse menstruaciones dolorosas por un aumento en la inflamación, etc. Cuando hay estrés los niveles de prolactina aumentan y ya sabemos que, si la prolactina está elevada, no se producirá la ovulación o habrá problemas en ella.

ALÉJATE DE LAS PANTALLAS ANTES DE IR A DORMIR

Es recomendable practicar el llamado apagón lumínico, que consiste en alejarse de las pantallas y de los dispositivos que emiten luz por lo menos un par de horas antes de irse a la cama. La luz directa en los ojos estimula la glándula pineal, bloqueando la producción de melatonina. Sin esta, el cerebro no sabe que es hora de irse a acostar. Exposiciones a la luz azul de una hora de tiempo, en una potencia de 300-400 lux, reducen la producción de melatonina en un 40 %. Las personas que se duermen con los móviles en la mano tienen peor sueño que las que lo hacen con un libro en papel. Y elige lámparas de luz roja o cálida, ya que estas no bloquean la liberación de melatonina. Ya sabes, toca recuperar buenos hábitos como leer un libro antes de dormir o ponerse una meditación. Mi consejo es que te olvides de revisar las stories de Instagram o de actualizar la vida con tus amigas por el WhatsApp.

La práctica frecuente de ejercicio físico es sinónimo de salud, de eso no cabe ninguna duda. El cuerpo evolucionó en unas condiciones que precisaban de movimiento y de cierta resistencia: trepar a los árboles para esconderse o recolectar alimentos, correr para huir de peligros, recorrer largos kilómetros para desplazarse, saltar, esquivar obstáculos, etc. Realizábamos a lo largo del día gran cantidad de movimientos. El ciclo menstrual es un proceso muy caro de mantener. Cada mes el cuerpo se prepara para un posible embarazo en el que invierte energía y recursos para ello, aun sabiendo que, si este no se produce, todo lo construido irá a parar, literalmente, a la taza del váter.

BENEFICIOS DEL EJERCICIO

La práctica de ejercicio físico nos aporta multitud de beneficios. Los relacionados con la mejora del ciclo menstrual son:

— Efecto antiinflamatorio. — Reducción de las prostaglandinas circulantes. — Liberación de endorfinas. — Mejora del metabolismo de los estrógenos.

El ejercicio físico produce la liberación de sustancias antiinflamatorias, las cuales mitigan el dolor menstrual. Se sabe que en mujeres con SOP de tipo metabólico el ejercicio mejora la resistencia a la insulina y, por tanto, los niveles de andrógenos. Al disminuir estos no agravan síntomas como la alopecia, el acné, el hirsutismo, etc., como veremos en el capítulo correspondiente. Si, además, la finalidad es reducir el porcentaje de grasa corporal, el ejercicio es una herramienta perfecta para aumentar el gasto calórico. Si el problema está relacionado con síntomas premenstruales, la práctica de ejercicio físico de forma habitual los aliviará, ya que se liberan endorfinas. En mujeres con molestias o dolores menstruales también es beneficioso, pues reduce el número de prostaglandinas que van a parar al útero. Cuando activamos músculos grandes como son brazos o piernas, el flujo sanguíneo se distribuye hacia estas zonas, dejando al útero con una menor exposición a prostaglandinas —recuerda que las prostaglandinas viajan por el torrente sanguíneo y se unen allá donde existan receptores—. Y quienes sufren problemas de hiperestrogenismo como miomas, endometriosis, sangrados abundantes, etc., ayuda al metabolismo de los estrógenos reduciendo los niveles circulantes.

En definitiva, el ejercicio físico es como si tomáramos una superpastilla que nos aleja de muchos problemas de salud. Sabemos que el ejercicio es bueno cuando se practica de manera regular y a una intensidad adecuada a cada persona. Pero pasarse con los entrenos nos puede jugar una mala pasada y producir alteraciones en el ciclo menstrual. En mujeres que hacen deportes de resistencia —atletas, ciclistas, nadadoras…—, los problemas de amenorrea y de alteraciones en la ovulación son frecuentes porque muchas de ellas suelen presentan un porcentaje de grasa corporal demasiado bajo. En deportes como el ballet, las exigencias estéticas no son nada despreciables. A estas mujeres se les exige un cuerpo delgado y para ello el porcentaje graso debe ser muy bajo. Como consecuencia, las puede llevar a sufrir menarquia tardía, problemas en la ovulación e incluso amenorrea secundaria a un déficit energético y al estrés constante que sufren para mantener el cuerpo que se les exige. No hace falta practicar deportes de alto rendimiento para tener alteraciones en el ciclo menstrual. Estas alteraciones se han descrito también en mujeres que hacen ejercicio por salud o simple placer. El caso es que si practicamos mucho ejercicio físico y no ingerimos los suficientes nutrientes, vamos a obligar al cerebro a apagar el ciclo menstrual porque es un proceso caro que no puede mantener.

RED-S, DISPONIBILIDAD ENERGÉTICA

La deficiencia relativa de energía en el deporte (RED-S) fue descrita en 2014 por el Comité Olímpico Internacional para describir a las consecuencias de un déficit energético en los deportistas, el cual afecta a su salud y a su rendimiento. Como dice mi amiga Marta Castroviejo, nutricionista especializada en deportes de resistencia, «sin salud no hay rendimiento», y tiene toda la razón. La RED-S es la evolución del término «tríada de la mujer deportista», donde se observó que una falta de energía producía problemas de diferente magnitud en el ciclo menstrual y en la salud ósea, desde problemas en la ovulación hasta amenorrea y osteoporosis. Este término es mucho más amplio y abarca problemas más allá de la salud ósea. La RED-S tiene implicaciones metabólicas, endocrinas, inmunitarias y psicológicas. Además, no solo afecta a las mujeres o personas con ciclo menstrual, sino que puede afectar a cualquier persona. Cuando no consumimos la energía suficiente para cubrir las necesidades del organismo, el cuerpo se pone en «modo avión» y empieza a apagar funciones para ahorrar energía y priorizar las que son vitales a las que no lo son tanto, como, por ejemplo, la reproducción.

EJERCICIO EN LAS DIFERENTES FASES DEL CICLO

Una pregunta frecuente es: ¿debería practicar un tipo de ejercicio para cada fase del ciclo menstrual? En realidad, no, cada mujer es un mundo y cada ciclo es vivido de una manera diferente. Es cierto que, en fase menstrual, cuando estamos sangrando, debido a la inflamación y a la bajada de niveles hormonales, podemos estar un poco menos enérgicas y que nos cueste un poco más realizar deportes de resistencia o extenuantes como correr, pero esto no significa que nos pase a todas nosotras ni mucho menos. En la fase folicular los estrógenos van en aumento y su poder energizante nos lleva a tener más ganas de entrenar. Los ejercicios de fuerza y potencia los podemos disfrutar más en esta fase. En la lútea, después de la ovulación, los estrógenos descienden y la progesterona empieza a aumentar. La progesterona tiene un efecto sedante en el sistema nervioso central, y la caída de los estrógenos trae consigo una bajada de los niveles de serotonina, por lo que puede que algunos días, sobre todo la semana previa a la menstruación, coincidiendo con el pico de progesterona más elevado, te encuentres más cansada y con menos ganas de entrenar. Recuerda que esto no es una ciencia exacta, tienes que conocerte y ver qué ejercicios te sientan mejor y adaptarlos a tu ciclo. Las hormonas son solo una parte de la ecuación, para mantener el hábito de practicar ejercicio físico se necesita constancia, dedicación, motivación y no centrarse solo en los niveles hormonales del momento. Al parecer, alrededor de los días de ovulación y coincidiendo con el momento más elevado de estrógenos, las lesiones articulares y musculoesqueléticas pueden ser más frecuentes. Por qué sucede esto no está claro y la conclusión está basada en correlaciones; por tanto, debemos ser cautos con la información. Si nos mantenemos activas durante el ciclo menstrual, lo más probable es que

lleguemos a la fase de sangrado mucho más desinflamadas y de mejor humor, todo eso hará que la menstruación sea bastante más llevadera.

MÁS NO ES MEJOR

Ya hemos visto que los estrógenos son las hormonas que envían señales a la célula de proliferación celular y crecimiento de los tejidos. También sabemos que actúan en el útero, las mamas, la piel, los huesos, el sistema cardiovascular, el cerebro, etc. ¿Qué crees que sucederá entonces si tenemos un exceso de estrógenos? Efectivamente: sufriremos un exceso de crecimiento de algunos tejidos. Y uno de los que crece es el endometrio. Si recibe mucha cantidad, lo que ocurre es que aumenta demasiado, produciendo una menstruación muy abundante. Un exceso de estrógenos también produce efectos como la tensión mamaria, los dolores menstruales, los coágulos en la menstruación y el crecimiento de tejido uterino como los miomas. Es muy importante mantener una buena salud digestiva y un hígado que funcione de manera correcta para controlar los estrógenos que circulan por el organismo.

¿POR QUÉ PODEMOS TENER MUCHOS ESTRÓGENOS?

Los estrógenos aumentan en el organismo por muchos motivos. Dependiendo de la causa, el exceso es relativo o absoluto.

— Hiperestrogenismo absoluto. En este, el número de estrógenos que circulan en el organismo es más elevado de lo necesario, a pesar de mantener niveles de progesterona normales. Se debe a una acumulación de sustancias exógenas que se comportan como estrógenos o porque la capacidad de eliminación es

insuficiente. — Hiperestrogenismo relativo. Lo que sucede es que la progesterona no se produce en cantidades suficientes para amortiguar los efectos de los estrógenos. Si el ciclo no es ovulatorio, el cuerpo lúteo, que es la máquina de fabricar progesterona, no se produce y, por tanto, los niveles de progesterona serán bajos. Ya sabemos que los estrógenos los tenemos que medir con respecto a la progesterona y viceversa. Si no ovulamos, podemos tener un exceso de estrógenos en relación con los niveles bajos de progesterona.

EXPOSICIÓN A LOS XENOESTRÓGENOS

Los xenoestrógenos son sustancias químicas que actúan como disruptores endocrinos. La estructura de la molécula de estos es muy similar a la de los estrógenos, por lo que esta similitud confunde a la célula y deja que estas moléculas se unan a sus receptores. Digamos que el disruptor endocrino suplanta la identidad del estrógeno, produciendo una respuesta similar a la que se produciría si se uniera la hormona natural. Los disruptores endocrinos bloquean la correcta función de detoxificación del hígado y, por tanto, producen problemas. Los xenoestrógenos los encontramos en pesticidas organoclorados, en ciertos compuestos plásticos, en fungicidas, en metales pesados, en contaminantes ambientales, etc. El medioambiente cada vez está más contaminado y, aunque estas sustancias están reguladas por los organismos oficiales correspondientes, la realidad es que existen muchos problemas hormonales producidos por los tóxicos ambientales.

EXCESO DE ENZIMA AROMATASA. EL TEJIDO ADIPOSO ES MUCHO MÁS QUE UN ALMACÉN DE GRASA

Otra causa por la que acumulamos estrógenos en el organismo es por una actividad aumentada de una enzima llamada aromatasa. Esta es la encargada de transformar los andrógenos en estrógenos y la podemos encontrar en diferentes partes del organismo: ovarios, huesos, piel, tejidos adiposos, etc. Hasta hace poco tiempo se pensaba que la grasa era un simple tejido de almacenamiento de energía, pero no es así. El tejido adiposo es un órgano endocrino con capacidad de producir sustancias que interfieren en funciones en el organismo. Por ejemplo, se encarga de señalizar procesos inflamatorios y hormonales. Te he contado que la aromatasa se fabrica en gran parte en el tejido adiposo, ¿qué crees que sucederá si tenemos entonces exceso de este tejido? Que seguramente produciremos más aromatasa y se producirá mayor conversión de andrógenos a estrógenos. En definitiva, tendremos más estrógenos circulantes y más trabajo para el hígado. El tejido adiposo se dice que es el «ovario periférico» porque parte de su función es fabricar estos estrógenos. Que el tejido adiposo tenga la capacidad de producir hormonas es necesario en algunas etapas de la vida de la mujer como la menopausia. En ella hay un cese de la función ovárica y un aumento de los andrógenos y de la grasa abdominal. Todos estos cambios se dan para compensar el déficit de estrógenos. El tejido adiposo también acumula más sustancias tóxicas. Algunos disruptores endocrinos son liposolubles, por lo que las personas con más tejido adiposo tendrán más capacidad de almacenarlos.

Es importante mantener un nivel de grasa corporal saludable, ya que tanto el exceso como el defecto del mismo nos traen problemas menstruales. Ojo con malinterpretar esta información. Una cosa es que el tejido graso tenga funciones endocrinas y otra muy diferente es suponer que, si tenemos exceso de peso, todos los males que nos sucedan van a ser por este motivo. La línea es muy fina entre determinar problemas de salud como consecuencia del exceso de peso y caer en la gordofobia que reina en nuestro sistema sanitario.

UN METABOLISMO DE LOS ESTRÓGENOS INEFICAZ. CUIDA TU HÍGADO

Los estilos de vida que disminuyan el poder detoxificador del hígado —por ejemplo, un consumo excesivo de alcohol, una vida demasiado sedentaria, la alimentación inadecuada, el exceso de estrés, la falta de descanso y el consumo de tabaco— van a dificultar la conversión de estrógenos activos a inactivos. Los estrógenos, cuando se metabolizan, cogen dos caminos: la vía protectora o la no protectora:

— Vía protectora. Se convierten en 2-hidroxiderivados, metabolitos con una capacidad estrogénica débil. — Vía no protectora. Se convierten en 16-hidroxiderivados, metabolitos mucho más potentes que los propios estrógenos iniciales.

Estos metabolitos tienen funciones antagónicas: los 2-hidroxiderivados no ejercen función proliferativa y los 16-hidroxiderivados todo lo contrario, son estrógenos potentes. En personas sanas el hígado metaboliza de forma eficiente los estrógenos, convirtiéndolos en 2-hidroxiestrógenos en el 90 % de los casos y los 16hidroxiderivados no deberían superar el 10 % de los mismos. Los estrógenos se convierten en 2-hidroxiderivados o 16-hidroxiderivados dependiendo de la expresión de las enzimas encargadas de esta transformación. Por suerte para nosotras, la enzima que metaboliza los estrógenos a 2hidroxiderivados es capaz de ser modulada por la dieta y el estilo de vida. Mantener un estilo de vida saludable es una potente herramienta para dirigir la

transformación de los estrógenos en la dirección correcta.

NIVELES DE PROGESTERONA INSUFICIENTES

Si los ciclos son anovulatorios no vamos a poder producir niveles suficientes de progesterona. Deberemos averiguar cuál es la causa de la anovulación y trabajar en ello.

¿ALIMENTACIÓN ANTIESTROGÉNICA?

Los xenoestrógenos son sustancias que se acumulan en el tejido adiposo, ya sea de personas como de animales; por tanto, si la dieta se basa mayormente en plantas, su acumulación a través de la cadena de alimentación será menor. Si consumes alimentos de origen animal, elige aquellos que sean de buena calidad. Si tomas carne, a ser posible que proceda de animales alimentados con pasto, que hayan recibido luz solar y hayan podido estar en movimiento. Los estabulados se alimentan de piensos, no se mueven y no reciben luz solar, por lo que su carne no es de buena calidad y su grasa es «inflamatoria».

PLANTAS Y ESPECIAS

Ciertas hierbas han demostrado la capacidad de antagonizar los receptores de estrógenos o inhibir el estrógeno. Las cantidades nutricionales no suelen ser significativas, pero si las consumimos de forma habitual el efecto puede ser beneficioso.

— Lignanos. Se encuentran en el lino y su función es la de disminuir los estrógenos libres. Incorpora esta semilla en las ensaladas, preferiblemente triturada para asimilarla mejor y, si lo prefieres, en aceite. — Flavonoides. Los encuentras en los polifenoles del té. — Crucíferas. Brócoli y toda la familia de las coles. Contienen I3C (indol-3carbinol), DIM (diindolilmetano) y sulforafano, sustancias que favorecen la conversión de los estrógenos a hidroxiestrógenos «buenos». — Quercetina. Se encuentra en los ajos, puerros, cebolla, etc., y tiene actividad antiproliferativa cuando está en altas concentraciones. — Resveratrol. Tiene una función antiproliferativa en el endometrio. Está en la piel y las pepitas de la uva negra. — Cumestrol. Es un fitoestrógeno presente en guisantes y alubias. — Apigenina. Se encuentra en la manzanilla. — Naringenina. Es un flavonoide que podemos hallar en naranjas y limones. — Tomillo y orégano. Se han utilizado desde siempre como remedios naturales para infecciones e inflamaciones por sus propiedades antivirales, antibacterianas y desintoxicantes.

— Isoflavonas. También podrían usarse para inhibir los efectos estrogénicos de los pesticidas y xenoestrógenos ambientales. — Especias con poder antiinflamatorio: cúrcuma, canela, jengibre y pimienta.

Sin olvidar el poder antiestrogénico del ejercicio físico, la gestión correcta del estrés y el buen descanso nocturno.

En el «Ciclo menstrual saludable» aprendimos que el dolor, aunque frecuente, no debería considerarse normal, y que sí entraría dentro de los planes la molestia menstrual. Sin embargo, para el primer caso deberíamos buscar la causa que lo produce. En este capítulo vamos a hablar de por qué se tiene, el mecanismo que lo ocasiona y la manera de mejorarlo.

UNA INFLAMACIÓN FISIOLÓGICA

La menstruación es una «herida» cíclica. La forma de repararla es parecida a cualquier otro tipo de herida. Imagínate que te cortas un dedo; se producirá una inflamación al inicio y con los días se curará sola. En la menstruación sucede algo similar. Si en el organismo todo funciona perfectamente, esta inflamación se solucionará sin pena ni gloria y el dolor no debería aparecer. Como mucho, sentiríamos una molestia. Pero la inflamación y la resolución se pueden ver alteradas por diversos factores como nuestro estilo de vida.

¿LO QUE SIENTO ES MOLESTIA O ES DOLOR?

La molestia se diferencia del dolor en que este último puede llegar a ser incapacitante. ¿El tuyo te deja en cama sin poder acudir a tu trabajo o atender a tus estudios? ¿No se pasa con calmantes? ¿Tienes otros síntomas como náuseas, vómitos o fiebre? En ese caso es dolor incapacitante. La molestia es una sensación desagradable localizada normalmente en la parte baja del vientre y la espalda. Se resuelve de manera sencilla con un calmante o con medios físicos como la aplicación de calor local. ¿Tienes molestias cuando te viene la menstruación, pero sigues con tu actividad diaria perfectamente? ¿Se pasa cuando tomas un calmante? ¿Mejora o desaparece cuando haces ejercicio o te aplicas calor local? En este caso tu molestia menstrual es totalmente normal. Imagínate una escala del cero al diez, donde cero es ausencia de dolor y diez es el máximo dolor imaginable. Si tu puntuación del dolor está por encima de siete,

ya se considera un dolor importante y se debería investigar la causa.

TIPOS DE DOLOR

Dismenorrea es el nombre médico que recibe el dolor menstrual —lo sé, la palabra es tan desalentadora como sufrirlo—. Es de dos tipos: primaria o secundaria.

— Dismenorrea primaria. Es la que se produce como consecuencia de la menstruación. — Dismenorrea secundaria. Está ocasionada por una causa subyacente. Esta puede ser endometriosis, adenomiosis, quistes ováricos, miomas, infecciones pélvicas, etc. No es solo consecuencia de menstruar, hay algo más.

SI EL DOLOR MENSTRUAL NO ES NORMAL, ¿POR QUÉ DUELE?

La causa exacta de por qué unas mujeres tienen dolores menstruales y otras no sin que exista una patología de base es desconocida. Las teorías pasan por «culpar» a unas sustancias proinflamatorias llamadas prostaglandinas. En el momento de la menstruación el endometrio se desprende porque es un tejido que no ha sido utilizado con la finalidad para la que fue construido: el embarazo. Para que esta capa se desprenda necesitamos unas sustancias que favorezcan la eliminación del endometrio y otras que resuelvan esta inflamación. Estas son las prostaglandinas. Su origen es lipídico, se forman a partir de ciertas grasas y se dividen en dos grupos: proinflamatorias y antiinflamatorias. Dentro de las prostaglandinas encontramos tres tipos: PGE1, PGE2 y PGE3.

— Las PG proinflamatorias (E2) son las encargadas de producir las contracciones uterinas que facilitan la expulsión del endometrio y provocan una isquemia en el tejido, consiguiendo que las arterias que irrigan el útero no reciban sangre suficiente. De esta forma el endometrio se desprende dando lugar a la menstruación. — Las PG antiinflamatorias (E1 y E3) son las encargadas de resolver este proceso inflamatorio global dejando los tejidos igual que estaban antes de la menstruación, como si no hubiera pasado nada.

Las prostaglandinas circulan por todo el torrente sanguíneo y se unen allá donde exista un receptor. Los niveles entre ellas —inflamatorias y antiinflamatorias— deben estar en equilibrio. ¿Qué crees que sucederá si hay más PG inflamatorias que antiinflamatorias circulando por la sangre? Exacto, tendremos más

sustancias inflamatorias que producirán más contracciones uterinas y, por tanto, mayor dolor menstrual.

IMPORTANCIA DE LAS GRASAS

Las prostaglandinas son sustancias que se producen a partir los ácidos grasos poliinsaturados omega 3, ALA, EPA y DHA y omega 6, LA, GLA, DGLA y AA. Pueden ser de tipo antiinflamatorio o proinflamatorias, y su función es la de resolver la inflamación. Los omegas 3 y 6 son grasas que el cuerpo es incapaz de fabricar a partir de otras sustancias, por lo que se deben ingerir con la dieta, de ahí que reciban el nombre de ácidos grasos esenciales. Si nuestra alimentación es más rica en omega 6 que en omega 3, se producirá un desequilibrio entre ambos y tendremos más probabilidades de padecer dolor menstrual. Las PG, ambas, van a ejercer su función allá donde encuentre un receptor celular compatible. Ese es el motivo por el que las mujeres que tienen niveles elevados de PG inflamatorias no solo presentan molestias uterinas con contracciones fuertes, sino que pueden venir acompañadas de migrañas, diarreas, dolor de pechos, etc.

¿DÓNDE ENCONTRAMOS OMEGA 3 Y OMEGA 6?

Si nos fijamos en las fuentes alimentarias de omega 3 y de omega 6, nos daremos cuenta enseguida del motivo por el que la balanza está desequilibrada en favor de la producción de sustancias inflamatorias. Aunque los omega 6 también son necesarios, y de ellos se producen sustancias antiinflamatorias, el problema está en el desequilibrio con los omega 3.

FUENTES DE OMEGA 3

— Alfa-linolénico (ALA). Semillas de chía, semillas de calabaza, aceite o semillas de lino, nueces, aceite de soja, algunas algas. — EPA y DHA. Pescado azul: salmón, caballa, atún, arenque, etc.

FUENTES DE OMEGA 6

— Ácido linoleico (LA). Aceite de girasol, aceite de maíz, germen de trigo, piñones, nueces. — Ácido gamma-linolénico (GLA). Aceite de onagra y borraja. — Ácido araquidónico (AA). Grasas animales alimentados con semillas, yema de huevo…

De los omega 3 se producen dos ácidos grasos importantes: el eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA). Ambos dan lugar a las sustancias antiinflamatorias que ayudarán a resolver la inflamación: resolvinas, maresinas, protectinas, leucotrienos, tromboxanos y lipoxinas. El EPA y el DHA los obtenemos sobre todo del pescado azul. De las semillas de chía y lino y de las nueces, se extraen por transformación del ácido graso precursor (ALA); de esta forma se sintetiza en cantidades menores que si los consumiéramos directamente. De los omega 6 se produce LA, GLA y ALA —ácido araquidónico— que da lugar a sustancias tanto proinflamatorias como antiinflamatorias. Si el organismo tiene más omega 6 que omega 3, tendremos más materia prima

para construir sustancias proinflamatorias. A pesar de que a partir de los omega 6 también se construyen sustancias antiinflamatorias, si la ratio con omega 3 está desequilibrado, no tendremos suficiente almacén para producir sustancias antiinflamatorias. Por eso es esencial mantener un equilibrio en el consumo de estos ácidos grasos.

¿CÓMO SE MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LOS OMEGA 3 Y OMEGA 6?

Sencillo: consumiendo más alimentos ricos en omega 3.

— Utiliza aceite de oliva para aliñar y cocinar. Desplazarás todos los aceites ricos en omega 6 y, además, incluirás una fuente rica en omega 9. — Consume alimentos procesados de forma esporádica. Suelen estar fabricados con aceites vegetales de mala calidad para abaratar los costes del producto. Su consumo frecuente desplaza la balanza hacia los omega 6 (más inflamación). — Si en tu dieta incluyes animales, asegúrate de consumir pescado y marisco entre cuatro y cinco veces a la semana para aumentar los niveles de omega 3 (EPA y DHA). Algunas algas también incluyen DHA en su composición.

¿ES NECESARIO SUPLEMENTARSE?

Los suplementos de omega 3 tienen un problema, y es que pueden no estar compuestos por lo que la etiqueta dice. Las grasas pueden sufrir lo que se llama enranciamiento o, lo que es lo mismo, encontrarse oxidadas, por lo que en este estado están lejos de ser beneficiosos.

Si consumes pescado azul entre tres y cuatro veces a la semana no debería preocuparte, ya que es mucho mejor añadir el omega 3 procedente de los alimentos que en suplemento. En personas veganas se puede conseguir el EPA y DHA de algas en caso de ser necesaria la suplementación.

CONOCER EL PASADO PARA COMPRENDER EL PRESENTE

Y ahora que conocemos el mecanismo del dolor menstrual y la importancia de las grasas en el proceso, te puedo contestar a la pregunta del principio: si la menstruación no debería doler, ¿por qué duele? No hace falta irse a la época del Paleolítico, pero tal vez así lo veamos bastante más claro. Nuestro diseño evolutivo fue desarrollado bajo unas condiciones concretas. Un contexto en el que no había gran abundancia de comida, la contaminación era inexistente, las personas tenían que moverse con el estómago vacío para conseguir comida, dormían de noche cuando la luz desaparecía, mantenían el o con su tribu y hormonalmente estaban casi toda su etapa fértil embarazadas o dando de mamar. Las mujeres de este período —y casi nuestras abuelas—ovulaban una media de veinte veces en la vida, lo que implica unos niveles hormonales determinados. El cuerpo no ha sido diseñado para una función determinada, más bien fue la capacidad de adaptación y la necesidad de supervivencia las que modificaron nuestra maquinaria para que las personas mejor adaptadas perpetuasen la especie. Fueron las mutaciones y las adaptaciones las que modificaron nuestro diseño, adaptándolo al entorno y a las necesidades. Piensa que tuvieron que pasar miles de años para llegar a desarrollar nuestro material genético. De repente llegó la Revolución Industrial y nuestro entorno se modificó en muy poco tiempo. Aquel diseño que tardó millones de años en desarrollarse y adaptarse de pronto en unos cientos —esto en edad geológica es una miseria— las condiciones cambiaron de manera drástica y empezamos a vivir de distinto modo: teníamos la capacidad de almacenar comida en una nevera, lo que implica no ir a buscar alimento con el estómago vacío; la luz artificial nos permitió trabajar de noche y alargar la hora de irse a la cama; la contaminación empezó a hacer mella en el ambiente, y, además, la mujer comenzó a tener presencia en el mercado laboral y ya no solo se dedicaba a ser

madre, sino que ahora se reducía el número de hijos y, por tanto, de embarazos. La mujer de hoy ovula una media de quinientas veces en comparación con las veinte de la del Paleolítico o incluso de nuestras abuelas. Esto nos hace pensar que quizás no ha pasado tanto tiempo como para que el diseño de la mujer se adapte a las circunstancias actuales y, estemos activando un mecanismo —el ciclo menstrual— más veces de las que nunca en la historia lo hemos hecho. Contando, además, que nuestro entorno —el exposoma— es totalmente diferente al que los genes están acostumbrados. Ahora entendemos que nuestro diseño está desenvolviéndose en un entorno donde no ha tenido tiempo de adaptarse, donde, además, sufrimos niveles de estrés elevados, no nos movemos, no descansamos bien, etc. Esto tiene un impacto directo en nuestra fisiología y entre muchas otras cosas puede ser el origen de las alteraciones menstruales que sufren las mujeres hoy en día.

CÓMO MEJORAR LA DISMENORREA PRIMARIA

— Reduce el consumo de grasas no saludables como las procedentes de carnes procesadas, embutidos, bollería, comidas precocinadas, etc. Contienen omega 6, ácido graso precursor de las sustancias inflamatorias. — Potencia el consumo de alimentos ricos en omega 3 como el pescado azul, las nueces, las semillas de chía y de lino. Recuerda que la ratio entre omega 3 y omega 6 debe estar equilibrado. — Elimina el alcohol de tu vida. El alcohol es una sustancia inflamatoria, no aporta nutrientes y, además, roba minerales y vitaminas necesarias para el correcto funcionamiento del ciclo menstrual. — Reduce el consumo de café. Si lo tomas, que no sea después de las comidas porque reduce la absorción de minerales importantes como el hierro. Si te gusta mucho, elígelo descafeinado o tómalo entre horas. — Aplica calor local. Relaja la musculatura pélvica y ablanda los tejidos. Puedes usar esterilla eléctrica, un saco de semillas o la típica bolsa de agua caliente. Acompáñalo con un masaje circular en el abdomen para potenciar la relajación muscular. — Practica ejercicio físico de forma habitual. El movimiento es antiinflamatorio y ayuda al metabolismo de los estrógenos y a reducir la inflamación. Además, te hará sentir bien puesto que liberas endorfinas. — Distrae tu mente. Técnicas de relajación, meditación, respiraciones profundas…, todas sirven para focalizar la atención en otra parte que no sea el dolor menstrual. Además, ayudan a reducir el estrés. — Deja de fumar. El tabaco es un tóxico que afecta a la circulación y aumenta la inflamación. Las mujeres fumadoras tienen mayor probabilidad de sufrir dolor

menstrual. — Tiempo para ti. Durante la menstruación estamos inflamadas, nuestra temperatura corporal desciende y lo que necesitamos es tranquilidad para recuperarnos. Busca espacios para mimarte, ya sea media horita después de comer para tomar una infusión y relajarte en el sofá o dar un paseo mientras escuchas música relajante. Lo que te apetezca, pero que te haga sentir bien. — Bebidas calientes. Para subir la temperatura y recuperar esos grados come e incluye bebidas con poder antiinflamatorio a base de cúrcuma o sopas como el miso. Aprovecha de paso para hidratarte. — Bájate de los tacones. Los tacones demasiado altos modifican la postura y la posición del útero, además de sobrecargar la musculatura del suelo pélvico, produciendo dolor.

Cuando el dolor se produce por una causa subyacente se llama dismenorrea secundaria —secundaria a la causa que lo produce—. Este listado de alteraciones son las que suelen estar detrás.

— Endometriosis. En esta patología un tejido similar al endometrial crece fuera del útero produciendo diversos síntomas, entre ellos el dolor (hablaremos de ello más adelante). — Adenomiosis. La hermana pequeña de la endometriosis, el tejido endometrial se inserta en una de las capas internas del útero. — Quistes en los ovarios. Se forman cuando la ovulación no se ha llevado de forma correcta y el folículo se enquista y se inflama. — Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Suele ser una complicación producida por enfermedades de transmisión sexual (ETS) como la gonorrea o la clamidia. En las EIP se produce una infección de los órganos reproductores que entre otros síntomas produce dolor. — Fibromas uterinos. Son tumores benignos que crecen en diferentes zonas de la pared del útero. — DIU de cobre. Puede ser motivo de dolor menstrual, ya que produce un ambiente inflamatorio y un aumento del sangrado.

La dismenorrea secundaria requerirá un abordaje específico, dependiendo de la causa que produzca el dolor menstrual.

ENDOMETRIOSIS, EL DOLOR SILENCIADO

El dolor menstrual está normalizado. Y no podría ser de otra manera, es lo que nos han explicado e inculcado desde pequeñas. Que los profesionales de la salud piensen que no es preocupante es una creencia peligrosa para nuestra salud. Considerarlo normal supone un retraso en el diagnóstico y posterior tratamiento de problemas graves que disminuyen la calidad de vida. El dolor es un signo de alarma. Si existe dolor significa que hay algún proceso en el organismo que debemos atender. Normalizarlo es cruel, y, no solo eso, no atenderlo como se merece significa ignorar el sufrimiento de la persona que lo padece. Cometeríamos el error de estar obviando un problema frecuente que llega a afectar a dos de cada diez mujeres: la endometriosis. La endometriosis es la presencia de un tejido similar al endometrial fuera de la cavidad uterina. Este tejido tiene unas características parecidas al tejido endometrial, pero no es igual, por eso recibe el nombre de tejido endometriósico. Este se inserta y desarrolla en zonas periféricas del útero como son los ovarios, la vejiga, el intestino, el peritoneo, incluso en casos graves podemos localizarlo en el pulmón o el cerebro. Es alucinante que parte del tejido endometrial tenga la capacidad de viajar a otras partes del cuerpo, ¿verdad? Este tejido se instala en zonas donde no le corresponde estar y, por tanto, su crecimiento produce síntomas muy diversos. El más característico y frecuente es el dolor pélvico.

DIFERENTES TIPOS DE DOLOR PÉLVICO

DISMENORREA

Dolor en la menstruación. En los días de sangrado es el síntoma más frecuente. Suele ser limitante y, además, puede venir acompañado de vómitos, mareos y otros síntomas desagradables. Está presente también tanto en los días de sangrado como en otros del ciclo. Es habitual que estas mujeres experimenten dolor en los días que rodean a la ovulación, ya que en este momento del ciclo algunas sustancias inflamatorias aumentan para facilitar la ruptura del folículo. Recuerda que molestia no es dolor. Hay mujeres que sufren endometriosis que deben quedarse en cama porque son incapaces de hacer vida normal debido al dolor tan intenso que padecen. Algunas de ellas llegan a perder sus trabajos e incluso son criticadas y juzgadas. Escuchar frases como «¿no eres capaz de aguantar un dolor de regla?», «el dolor de regla no es motivo de faltar al trabajo» y similares son la cantinela de muchas de ellas.

DISQUECIA

Dolor al defecar. Si el tejido endometriósico invade parte de la zona intestinal, puede producir dolor en el momento de evacuar las heces. Se sienten pinchazos muy intensos en el ano y en la zona del recto, además de experimentar cambios en el patrón de evacuación como períodos de estreñimiento y diarrea. También se encuentra sangre en las heces relacionada o no con la menstruación.

DISPAREUNIA

Dolor en las relaciones sexuales. Los dolores o molestias se localizan tanto en la parte externa de la vagina como en la interna. Se presenta durante las prácticas sexuales con penetración debido a lesiones localizadas en la pelvis, los ligamentos uterosacros, si existen adherencias que impiden la movilidad, etc. Otro dolor que no debería considerarse normal y que produce mucha culpabilidad y frustración a las personas que lo sufren. Hay mujeres que incluso llegan a tener un orgasmo doloroso, sobre todo si mantienen relaciones durante la menstruación, ya que es el momento donde más inflamación existe en la zona.

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

Está presente de forma aleatoria o continua y no tiene por qué estar relacionado con el ciclo menstrual. Suele localizarse en la parte baja del abdomen y la espalda. La endometriosis puede producir dolor solo en la menstruación, pero aparece en otros momentos del ciclo que no coinciden con el sangrado.

DISURIA

El dolor al orinar sucede si el tejido endometriósico se inserta en la vejiga. Este tipo de endometriosis recibe el nombre de vesical y afecta a 1 % de los casos. Sus molestias se confunden con una infección de orina, ya que los síntomas son similares: sensación de no haber terminado de hacer pis, ir al baño frecuentemente y orinar poca cantidad cada vez, deseo urgente de orinar, etc. En

algunos casos se presencia sangre en la orina coincidiendo con los días de sangrado.

«MAMÁ, ME DUELE LA REGLA». LA IMPORTANCIA DE ESCUCHAR A LAS NIÑAS

El dolor puede aparecer en edades muy tempranas, incluso en las primeras menstruaciones. Es vital que respondamos a las quejas de las niñas si manifiestan que son dolorosas. No les diremos que es normal, podría ser endometriosis. Es importante, por tanto, que atendamos a esta llamada, ya que se tarda una media de ocho años en diagnosticar una endometriosis. Ocho años se dice pronto, es tiempo en el que les estamos diciendo a nuestras hijas que sufrir dolor es normal o, peor aún, que no las creemos o que son unas quejicas y no soportan aquello que les ha tocado vivir. Atendamos ese dolor, cuanto antes se diagnostique este trastorno, más rápidamente se podrá abordar y tratar. Si tienes dolor, si tu hija tiene dolor, si la hija de tu vecina tiene dolor, dile que busque ayuda. Una menstruación saludable no debería doler.

CAUSAS DE LA ENDOMETRIOSIS

Las causas de la endometriosis son desconocidas por el momento, aunque se sospecha que su origen es multifactorial. Al parecer entran en juego:

— la predisposición genética, — diversas alteraciones endocrinas, — un sistema inmunitario incompetente, — las toxinas ambientales, — la inflamación crónica, — los procesos oxidativos, — la microbiota, — una mala función de las mitocondrias, — el estrés crónico, — una mala calidad del sueño, — una dieta poco saludable.

Existen algunas teorías que intentan explicar las causas, pero todavía no hay ninguna concluyente.

CAUSAS DESCONOCIDAS, PERO CONSECUENCIAS BIEN SABIDAS

No sabemos qué causa la endometriosis, pero tenemos muy claras sus consecuencias: la mujer pierde calidad de vida. La endometriosis es un trastorno crónico; esto significa que no tiene curación — por el momento—. Que una patología no tenga curación no quiere decir que no se puedan mejorar los síntomas o paliar los efectos negativos. Muchas veces el diagnóstico que recibimos nos cae como un jarro de agua fría y nos hace pensar que ya vamos a estar mal durante el resto de nuestros días. Debemos comprender que la vida de las mujeres con endometriosis llega a ser un infierno. ¿Te imaginas que una semana al mes —si no son más— el mundo se paraliza porque no eres capaz de lidiar de forma efectiva con un dolor menstrual? El dolor crónico no comprendido y no tratado no solo es limitante físicamente, sino que también tiene un impacto psicológico y social. Vivir con dolor no es agradable, y mucho menos hacerlo con un dolor incomprendido, infravalorado y ninguneado por la mayor parte de la sociedad.

EL FLUJO RETRÓGRADO Y LA INCOMPETENCIA INMUNITARIA

En el 90 % de las mujeres sucede un fenómeno llamado menstruación retrógrada durante el sangrado menstrual. Como el nombre indica, lo que ocurre es que parte del flujo menstrual «trepa» por las trompas uterinas y se deposita fuera del útero en lugar de salir al exterior. Has entendido bien, el flujo menstrual desafía a las leyes de la gravedad y en lugar de fluir hacia adelante, lo hace hacia atrás. Esta teoría es insuficiente para explicar la presencia de tejido endometriósico en zonas fuera del útero; de ser así, el 90 % de las personas que menstruamos tendríamos endometriosis. Para que ese tejido mute en endometriósico necesitamos más factores que expliquen por qué el organismo no es capaz de

eliminarlo de forma eficaz. Probablemente, el sistema inmunitario tenga un papel clave en la gestión y eliminación de este tejido, al igual que diversos problemas hormonales, factores de inflamación, etc. El tejido endometriósico, a pesar de ser similar al endometrial, tiene sus características particulares. Entre ellas la capacidad de producir sus propios vasos sanguíneos y sus propias hormonas —como los estrógenos—. Estas características son las que se dan en los tumores; por ello, se dice que la endometriosis es un tumor benigno. En una persona sana con un funcionamiento correcto del sistema inmunitario, este sería capaz de eliminar el tejido mediante los diferentes mecanismos de «limpieza», dejando la zona libre de células endometriales. Se piensa que en personas con endometriosis el sistema inmunitario no funciona como debería y este tejido no se elimina de forma eficaz. Como consecuencia, se instaura en otros tejidos, prolifera y acaba produciendo los llamados quistes de chocolate. Estos son acumulaciones de tejido endometriósico que se quedan atrapados en una zona donde no hay posibilidad de verterlos al exterior. Imagina un ovario donde este tejido crece y no puede salir. Esto produce inflamación y dolor. También se ha observado que las mujeres con endometriosis son más propensas a padecer enfermedades de origen autoinmune —lupus, alergias, esclerosis múltiple, etc.— que las que no padecen esta condición. No es casualidad que en las enfermedades autoinmunes lo que sucede es que el sistema inmunitario está defectuoso y ataca a las propias células del organismo considerándolas extrañas. Esta incapacidad de reconocer a las células como propias hace que las intente eliminar produciendo síntomas muy diversos. Existen otras teorías, pero son igual de inconcluyentes; por tanto, no queda más remedio que seguir investigando.

LA EXTENSIÓN NO DETERMINA LA GRAVEDAD

La endometriosis se ha clasificado en diferentes tipos: clase I, II, III, IV. Lo más correcto sería hablar de endometriosis superficial y endometriosis profunda.

La clasificación a veces no se corresponde con los síntomas; por ejemplo, hay personas con endometriosis superficial que refieren dolores limitantes y otras con endometriosis más extendidas que son asintomáticas. Por suerte, la superficial es más frecuente que la profunda. Esta última es la forma más grave de esta patología porque los endometriomas invaden ligamentos y se implantan en zonas periféricas. Uno de los problemas que presenta es que una vez retirados los endometriomas mediante cirugía cabe la posibilidad de que vuelvan a crecer debido a su naturaleza tumoral. La endometriosis profunda suele venir acompañada de rectorragias, dispareunia, disquecia, etc.

¿ES FRECUENTE LA ENDOMETRIOSIS?

Por desgracia, es un trastorno de alta incidencia. Afecta alrededor de un 20 % de mujeres la padecen. Si piensas en todas las que conoces que tienen la menstruación, dos de cada diez van a tener endometriosis. Lo curiosos es que, aun siendo una alteración que afecta a tantas mujeres, hoy todavía no hay una verdadera conciencia de su presencia, ni siquiera por parte del propio colectivo sanitario. La menstruación sigue siendo un tema tabú asociado al silencio y a la discreción. La consecuencia de este silencio es que los problemas que se derivan de este fenómeno natural son ninguneados, con lo que se corre el riesgo de no ser atendidos ni tratados jamás. Nos da vergüenza hablar de nuestras menstruaciones con la familia o cuando vamos al médico. Imagínate que nos diera vergüenza hablar de un dolor de rodilla, ¿verdad que no tiene sentido? Pues con la menstruación debería suceder lo mismo, es un mecanismo más que forma parte de nuestra fisiología. Por suerte, la palabra endometriosis empieza a no sonar tan extraña y esta alteración cada vez es más conocida y estudiada. El estigma y la falsa creencia de que el dolor menstrual es normal va perdiendo fuerza, pero aún nos queda un largo camino por recorrer.

EL DIAGNÓSTICO

Para realizar un diagnóstico de endometriosis con fiabilidad del cien por cien se debería realizar una laparoscopia. Esta es una técnica invasiva que se lleva a cabo en el quirófano, bajo anestesia general, y permite, mediante la introducción de una cámara en la cavidad abdominal, observar de manera directa el tejido endometriósico. Así podemos obtener una muestra de este tejido y analizarla en el laboratorio para confirmar que se trata de endometriosis. Te puedes imaginar que no a todas las mujeres con sospecha de endometriosis se las somete a semejante intervención, y es que la laparoscopia no se realiza con fines diagnósticos, sino que se recomienda en aquellas donde es necesaria una limpieza de la zona abdominal y se aprovecha la intervención para retirar parte de ese tejido endometriósico. Es lógico, ya que se trata de una técnica invasiva y muy costosa, y si se decide hacerla, los beneficios deben superar a los riesgos. Tras la cirugía se necesita unos días de cuidados específicos. Está claro que ir metiéndose en los abdómenes de las mujeres indiscriminadamente para descartar la endometriosis no es una buena idea, pero, entonces, ¿existe alguna otra forma menos invasiva para diagnosticar esta alteración? Como ya sabemos, al cien por cien no, pero se puede realizar lo que se llama sospecha diagnóstica mediante la elaboración de una buena historia clínica y otras pruebas complementarias como las de imagen —ecografía, resonancia magnética, escáner, etc.—. El profesional sanitario deberá recoger datos que le indiquen la presencia de endometriosis. Peguntas como ¿sientes dolor en los días de la menstruación?, ¿presencia de coágulos?, ¿te duele al defecar?, ¿tu dolor menstrual te limita en tu día a día?, ¿tienes dolor en las relaciones sexuales con penetración? También es importante preguntar por los ciclos de las mujeres de la familia: ¿tu madre tenía o tiene dolor menstrual?, ¿y tu abuela? Los antecedentes familiares son fundamentales; saber si tu madre o abuela sufrían de dolores es interesante porque en algunas familias, al verse como habitual, se ha normalizado tanto el

dolor menstrual que ni se comenta como algo alarmante.

¿QUÉ OTRAS PRUEBAS ME PUEDEN HACER?

El diagnóstico de la endometriosis no es tarea fácil, por lo que mujeres que no son candidatas a laparoscopia porque los beneficios no están claros, deben recurrir a la realización de pruebas complementarias hasta lograr el diagnóstico. La investigación en endometriosis está dirigida hacia la posibilidad de crear una forma de diagnóstico que no someta a la mujer a una cirugía o a una batería de pruebas inconclusas. Esperemos que llegue el día donde con un solo análisis de sangre o de flujo menstrual se determine este trastorno y adelantar los años de diagnóstico. Es urgente que se inviertan recursos en investigación dirigidos a la detección precoz de la endometriosis sin la necesidad de pasar por una intervención quirúrgica.

EXAMEN FÍSICO

Mediante un examen pélvico se intuyen anormalidades, como la presencia de los ovarios agrandados, de cicatrices mediante la comprobación de la flexibilidad de los tejidos pélvicos, la localización de puntos dolorosos, etc. En este terreno las fisioterapeutas de suelo pélvico tienen mucho que aportar. Mi amiga Laura Pastor, fisiosexóloga, me contaba que algunas mujeres con endometriosis presentan la llamada pelvis congelada debido a la presencia de adherencias en los tejidos de esta zona —los tejidos se pegan unos a otros— produciendo unas cicatrices que desestructuran e inmovilizan la zona.

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

Como su propio nombre indica, consiste en la introducción de un aparato a través de la cavidad vaginal que emite ondas y las transforma en imágenes. Esta técnica permite detectar la presencia de quistes o masas de tejido. Si la persona que realiza la técnica está entrenada, al mover el ecógrafo averiguará si hay zonas adheridas o tejido cicatrizal.

ANALÍTICA DE SANGRE

No hay ningún marcador específico en sangre que advierta de la presencia de endometriosis. A veces se utilizan algunos tumorales como el CA-125, que es sugestivo de endometriosis y que se encuentra elevado en mujeres con este problema. Su fiabilidad es limitada.

PRUEBAS CON RAYOS

La resonancia magnética y la tomografía axial computarizada (TAC) son pruebas que permiten valorarán la presencia de masas o tejidos sugestivos de endometriosis mediante la emisión de imágenes. Existen formas diferentes de intuir la presencia de endometriosis, lo que está claro es que necesitamos más investigación para que se acabe por descubrir un marcador fiable y que no sea invasivo.

TESTIMONIO

La endometriosis no tiene curación, pero tampoco la tiene la diabetes tipo 1 ni muchas condiciones que necesitan unos cuidados específicos. La posibilidad de mejorar los síntomas está en nuestra mano. Somos nosotras con nuestra circunstancia, no somos el nombre de una enfermedad.

ENDOMETRIOSIS Y FERTILIDAD

La endometriosis puede producir problemas de fertilidad, pero ni mucho menos en todas las mujeres que la padecen. Se suele pensar que, por el simple hecho de padecerla, ya vamos a tener problemas a la hora de quedarnos embarazadas. Por suerte, no es así. La endometriosis no va siempre de la mano de la infertilidad. Los casos de infertilidad ligados a ella rondan el 40 %. Esto quiere decir que el resto de mujeres con endometriosis podrán quedarse embarazadas sin mayor dificultad. La endometriosis produce infertilidad si el tejido endometriósico invade parte de los ovarios. Esto disminuiría la reserva ovárica o podría obstruir las trompas uterinas formando «cicatrices» y adherencias, las cuales dificultarían la fecundación. Este tejido produce problemas en su zona de inserción allá donde crece. Recordemos que la endometriosis es un trastorno con una base inflamatoria y donde, probablemente, el sistema inmunitario tampoco funciona como debería. Tanto por el componente inflamatorio como por esta incompetencia de nuestra línea de defensa se producen dificultades en la implantación del embrión en el útero.

TRATAMIENTOS CONVENCIONALES

Los tratamientos para la endometriosis van dirigidos a mejorar los síntomas; el más importante, el dolor. La endometriosis es una alteración que es dependiente de los estrógenos, en principio, con niveles bajos de esta hormona el trastorno debería mejorar. Por

este motivo el abordaje tradicional se centra en disminuir estas hormonas sexuales, suprimiendo el ciclo menstrual mediante la píldora combinada, agonistas de la GnRH, tratamientos con progesterona, etc. El profesional correspondiente determinará en cada caso cuál es la mejor opción.

ESTILO DE VIDA

Los diferentes tratamientos que mejoran la endometriosis, ya sean la cirugía o la medicación, no van a ser tan efectivos si no los combinamos con un estilo de vida saludable y unos hábitos que mantengan, en la medida de lo posible, la inflamación controlada. Alimentación adecuada, hacer ejercicio físico de manera regular, mantener el estrés bajo control, dormir lo suficiente, etc., son prácticas que deberán estar presentes en tu día a día.

PUNTOS CLAVE

¿TENGO QUE RETIRAR EL GLUTEN?

Las investigaciones que relacionan el consumo de gluten con la mejora de síntomas en mujeres con endometriosis son limitadas. Se realizaron dos estudios

donde se evaluaron los efectos de una dieta sin gluten en mujeres con dolor pélvico crónico y endometriosis. En ambos se registró una mejora del dolor después de seis meses y un año de mantener una dieta libre de gluten. ¿Esto quiere decir que el gluten empeora el dolor crónico? No, solo significa que una dieta libre de gluten puede mejorar el dolor, pero… ¿hubiera mejorado si hubiesen ingerido alimentos procesados sin gluten? ¿O realmente el beneficio de los síntomas vino por tomar alimentos no procesados y saludables? Casualmente los alimentos con gluten suelen ser panes, harinas, pastas…, que la mayoría de veces tienen muchos azúcares y grasas de mala calidad. Por tanto, la recomendación de retirar el gluten de modo sistemático en mujeres con endometriosis no está respaldada por la evidencia científica. Lo que sí lo está es que evitar alimentos procesados que contengan muchos azúcares y harinas trae beneficios para la salud. Como ves, hay que tener mucho cuidado con la interpretación de los estudios, sobre todo en nutrición, donde la mayoría de ellos suelen ser realizados con encuestas y registros que precisan de la memoria del paciente. Por ejemplo, se usan registros de frecuencia de consumo donde te preguntan cuántas veces a la semana consumes un alimento y se calcula al año. Si no nos acordamos de lo que comimos ayer, ¿nos vamos a acordar de lo que comimos en enero? Son estudios con una evidencia muy limitada y tenemos que interpretarlos con mucha precaución. Por otro lado se sabe que las mujeres con endometriosis tienen más riesgo de padecer celiaquía, probablemente por la base inflamatoria y la incompetencia del sistema inmune que caracterizan a esta patología. En este caso, si existe sospecha, lo que se debe es acudir a un profesional cualificado y que nos envíe a realizar las pruebas correspondientes para su diagnóstico. Así que, aunque no es necesario eliminar el gluten al cien por cien, es buena idea ver si nos sienta bien o mal, y consumirlo de manera razonable.

¿DEBO ELIMINAR LA SOJA DE MI DIETA?

La soja es otro de esos alimentos venerados por unos y demonizados por otros. Pero ¿qué nos dicen los estudios sobre la soja y la endometriosis? Buscando

información en internet o incluso algún profesional de la salud te haya dicho que su consumo es perjudicial para la endometriosis porque contiene estrógenos naturales y se comporta como un disruptor endocrino. La soja es una legumbre rica en fitoestrógenos, sustancias similares a los estrógenos, pero de origen vegetal. Los fitoestrógenos tienen función estrogénica débil, por lo que no se comportan como disruptores endocrinos, sino como moduladores de los niveles de estrógenos. Uno de los fitoestrógenos que posee la soja es la genisteína, un tipo de isoflavona que aumenta la actividad de la enzima aromatasa —la que transforma andrógenos en estrógenos—, por este motivo se dice que las mujeres con endometriosis no deberían tomarla —a más aromatasa, más conversión a estrógenos—. La realidad es que la cantidad de soja que se puede consumir debería ser muy elevada para que esto tuviera un impacto importante en el organismo. Las investigaciones que se han realizado hasta la fecha en mujeres con endometriosis y el consumo de soja son pocas y malas, por lo que la evidencia es limitada. Además, se han llevado a cabo en poblaciones orientales, las cuales tienen otro estilo de vida, otro tipo de alimentación y otras características en general. Una de las pocas que se ha realizado sobre el tema se llevó a cabo en Japón. En ella se relacionó el mayor consumo de soja con una menor tasa de endometriosis. Debemos recordar que los estudios se deben leer con mucho cuidado porque, en este caso, relación no implica causalidad. ¿Esto qué significa? Que un estudio relacione A con B no quiere decir que A sea a la causa de B. Puede suceder que las mujeres que consuman más soja tengan una vida más activa, menos estrés, que, además, tomen más verduras y frutas o que, en general, tengan unos hábitos diferentes que las que comen menos. Hasta la fecha no hay nadie que confirme que eliminarla de la dieta mejore los síntomas de endometriosis y tampoco hay nadie que sugiera que su consumo es perjudicial. La mejor recomendación es que consumas la soja en sus versiones más saludables como, por ejemplo, el edamame, que es el brote de la legumbre y se toma el grano, o las versiones fermentadas de la soja como el tempeh, miso, natto y la salsa de soja fermentada.

En cuanto a las cantidades, lo mejor es hacerlo con coherencia, cantidades de entre una y tres raciones al día se ha visto que no son dañinas porque no modifican los niveles hormonales.

CONSUMO DE LÁCTEOS

La endometriosis es estrógeno-dependiente y los lácteos en su composición contienen estrógenos, de ahí que algunos profesionales desaconsejen su consumo en mujeres con esta alteración Parece lógico, y la verdad es que no se pierde nada por mantener el principio de precaución, pero la realidad es que no hay ningún estudio que asocie los lácteos con el empeoramiento de la endometriosis. La cantidad de estrógenos que se pueden introducir en el organismo mediante el consumo de los mismos es muy pequeña, a menos que tomemos grandes dosis. Una investigación vinculó el consumo de lácteos con una menor incidencia de endometriosis, posiblemente relacionado con las cantidades de calcio y vitamina D que contienen. Desaconsejar su ingesta no está respaldado por la evidencia, pero también es verdad que los estudios realizados son escasos y de mala calidad. Lo ideal es que, si quieres tomarlos lo hagas de forma moderada y elijas los de buena calidad, por ejemplo, los fermentados como yogures y kéfir, a ser posible de animales más pequeños —como la cabra o la oveja—, que acumulan en su organismo menos hormonas. Recuerda que los lácteos no son imprescindibles ni los necesitamos para el consumo de calcio ni para mantener huesos fuertes, esto es una estrategia de la industria. Existen fuentes de calcio diferentes a los lácteos como son las verduras de hoja verde y los frutos secos. Por lo que si prefieres no tomarlos porque no te emocionan, que no sea por este mineral.

EXPOSICIÓN SOLAR

Como hemos explicado en un capítulo anterior, el 90 % de la vitamina D que sintetizamos lo hacemos a través de los rayos solares y el restante lo obtenemos de la dieta. Es muy importante mantener unos niveles de esta vitamina en rango porque algunos estudios han relacionado un déficit de ella con un crecimiento mayor de los quistes endometriósicos. Por tanto, entrena al aire libre o pasea para que durante ese tiempo exposición solar recargues depósitos de vitamina D. En caso de déficit, la suplementación puede ser una buena estrategia, siempre y cuando sea supervisada por un profesional.

ALCOHOL

El alcohol es un tóxico y no aporta beneficios a quienes lo consumen. Si encima sufres endometriosis, lo que no necesitamos es añadir más leña al fuego inflamatorio que tiene esta condición de base. El alcohol es especialmente perjudicial para las mujeres con endometriosis porque eleva los niveles de estrógenos y reduce las reservas de vitaminas del grupo B, las cuales son necesarias para el correcto metabolismo hepático de los estrógenos. Si tenemos al hígado entretenido eliminando el alcohol del cuerpo, no va a estar pendiente de metabolizar los estrógenos, por lo que estos se van a acumular. La recomendación es cero. Revisa el apartado sobre alcohol y tabaco en el capítulo «Alimentación y salud hormonal».

ADENOMIOSIS, LA HERMANA «PEQUEÑA»

Aunque a veces tenemos dolores menstruales muy fuertes, no nos diagnostican endometriosis porque no hay signos de tejido endometriósico fuera del útero. Pero existe otro trastorno similar que sucede solo en el útero: la adenomiosis. El útero está formado por tejido muscular. Una de las capas, el miometrio, es infiltrado por el tejido endometrial y produce un engrosamiento del mismo. A pesar de que se trata de un trastorno benigno, este crecimiento es muy doloroso y, como sucede con la endometriosis, la mujer que lo sufre ve su calidad de vida deteriorada en los días de la menstruación. El útero, debido a estas infiltraciones de tejido en la capa media, aumenta de tamaño y produce dolor, sangrados abundantes y, en definitiva, muchos síntomas parecidos a la endometriosis como la dispareunia, el dolor pélvico, la infertilidad, etc. A pesar de tener síntomas parecidos, la adenomiosis y la endometriosis son dos alteraciones diferentes. El diagnóstico no es sencillo, antiguamente solo se podía diagnosticar extirpando el útero y observando este tejido infiltrado en el miometrio. Por suerte, ahora, con las técnicas de las que disponemos, se hace mediante imagen de forma no invasiva y la completa historia clínica. El tratamiento pasa por el uso de anticonceptivos y analgésicos para paliar el dolor, y si la calidad de vida de la mujer está muy afectada, se ofrece la posibilidad quirúrgica de extirpar el útero —muerto el perro se acabó la rabia—. La infertilidad en estas mujeres pasa porque la implantación no se produce de forma correcta: al ser un tejido inflamado y que presenta anomalía, el embrión no se «engancha». El estilo de vida mejora los síntomas, igual que sucede con la endometriosis.

La vida Frida Kahlo está marcada por la tragedia a muchos niveles, entre ellos la imposibilidad de ser madre. Frida murió con cuarenta y siete años y sufrió a lo largo de su vida fértil tres embarazos con sus tres abortos correspondientes. Entre embarazo y embarazo pasaban alrededor de tres años, lo que hace sospechar que tenía problemas con la frecuencia de las ovulaciones. Otro rasgo que hace pensar a los expertos que Frida tenía SOP son los claro signos de hiperandrogenismo. Frida manifestaba vello en lugares donde una mujer no suele tener —que podría no serlo, podría ser su fisionomía sin más—, pero como teoría, se mantiene. Los problemas de fertilidad no solo tenían origen hormonal. Con dieciocho años sufrió un grave accidente, el cual le llevó a estar postrada en la cama durante largo tiempo. En este percance su útero sufrió lesiones, que, probablemente, dieron como resultado el síndrome de Asherman, un trastorno en el que el útero presenta adherencias y tejido cicatrizal, lo que le impide anidar ningún embrión o incluso este no tiene espacio para crecer y termina en aborto. Además, tenía dolor pélvico crónico como consecuencia del accidente. La fertilidad es cosa de dos. Siempre se tiende a pensar que los problemas los tiene la mujer, pero nunca miramos al otro lado de la cama. El marido de Frida era veintidós años mayor que ella y, además, presentaba una obesidad importante. Ambos factores pueden condicionar al recuento y calidad del esperma y producir embriones genéticamente inviables que terminen en aborto. Por tanto, tal vez Frida tuviera SOP o Asherman o puede que su infertilidad fuera fruto de querer reproducirse con alguien incompatible —en término biológicos al menos—.

¿QUÉ ES EL SOP?

SOP, las siglas de síndrome de ovarios poliquísticos, es una condición donde los niveles hormonales están alterados por diferentes motivos y esto afecta al funcionamiento de los ovarios, pudiendo llegar a producir signos y síntomas diversos como ciclos irregulares, exceso de vello, acné, alopecia, acúmulo de grasa abdominal, etc. El nombre «síndrome de ovarios poliquísticos» nos hace pensar que nuestros ovarios están dañados y por eso no funcionan correctamente cuando la realidad es que el 70 % de las mujeres con SOP padecen un desorden metabólico como es la resistencia a la insulina —tener elevados niveles es la causa del mal funcionamiento ovárico—. Se presenta en mujeres con exceso de tejido graso, pero también se da en mujeres delgadas, lo que nos hace pensar que existe un factor genético a tener en cuenta. La palabra «síndrome» significa ‘conjunto de síntomas’, y estos son diferentes en cada mujer. Por eso se dice que no hay dos SOP iguales, sino que cada mujer tiene su propio cuadro de síntomas y, por tanto, su propio tipo de SOP. Se calcula que afecta del 6 al 21 % de las mujeres en edad reproductiva, y es la causa más frecuente de infertilidad por problemas de ovulación. Al parecer, en mujeres con SOP la liberación de la hormona GnRH se hace en ráfagas muy rápidas y muy seguidas. Si normalmente se libera cada noventa minutos, en una mujer con este síndrome el tiempo se reduce y produce a su vez una liberación alterada de la hormona LH. Niveles elevados de LH interfieren con la ovulación y modifican el funcionamiento del ciclo menstrual. En el SOP los ovarios producen un número elevado de andrógenos; como consecuencia, estas mujeres pueden presentar los síntomas descritos anteriormente. A pesar del nombre de esta alteración, no es necesario tener los ovarios de aspecto poliquístico para sufrir un diagnóstico de SOP. Esta es una alteración

infradiagnosticada y es muy importante hacerlo lo antes posible y de forma correcta para reducir el riesgo de padecer problemas a largo plazo como son la diabetes tipo 2, la obesidad, los problemas cardiovasculares, la hipertensión arterial, la depresión e incluso algunos tipos de cánceres como el endometrial.

LAS CAUSAS

Los motivos del SOP siguen siendo hoy desconocidos. Es probable que el origen de este síndrome sea multifactorial, desde causas genéticas hasta ambientales. Se sabe que mujeres con antecedentes familiares de SOP tienen mayores probabilidades de sufrirlo, sobre todo si la relación es de primer grado —madre, hermana, etc.—. La causa también es atribuible a anormalidades en la regulación de la síntesis de los andrógenos en el ovario, a una mayor eficacia a la hora de producir andrógenos ováricos, a alteraciones en la señalización entre el hipotálamo y la hipófisis o a una cantidad de andrógenos secretados por las glándulas suprarrenales más elevada de lo normal. La exposición a ciertos contaminantes que actúan como disruptores endocrinos estaría relacionada con que la mujer padeciera SOP en el futuro. La exposición prenatal a algunas sustancias como la nicotina, el bisfenol A (BPA), los ftalatos y el triclocarbán que encontramos en el humo del tabaco, el aire contaminado, los productos plásticos, los productos de limpieza, etc., alteran los niveles hormonales en personas con predisposición genética a este trastorno, por lo que la historia intrauterina puede tener algo que decir. Se cree que el SOP tenía una ventaja en tiempos ancestrales debido a que la anovulación y el aumento de los andrógenos podrían otorgar a la mujer un beneficio si el contexto en el que se desarrollaba la vida no era el idóneo. Por ejemplo, en épocas de escasez de alimentos, ya que las mujeres que no ovulaban no se quedaban embarazadas y, por tanto, se dedicaban a sobrevivir y, además, los niveles de elevados andrógenos podían otorgarle una mayor ganancia de masa muscular y fuerza. Esto es una teoría, pero explicaría por qué hoy todavía existe una condición que evolutivamente no nos favorece.

RESISTENCIA A LA INSULINA

El 70 % de mujeres con SOP presentan resistencia a la insulina (RI). Cuando ocurre esto hay un exceso de insulina circulante, el cual estimula a los ovarios a producir cantidades importantes de andrógenos. Es decir, el SOP con RI es un problema metabólico que ocasiona una alteración en el ovario. La resistencia a la insulina suele presentarse en mujeres con un porcentaje graso elevado, pero también en las delgadas, como ya hemos comentado. Es frecuente culpabilizar a las personas obesas de lo que les pasa en lo relacionado con su salud. Está claro que mucho tejido graso no es saludable, pero una cantidad baja tampoco lo es. Vivimos en una sociedad donde el exceso de peso se asocia a falta de voluntad, dejadez y fracaso, y la delgadez se vincula a éxito y disciplina. Como hemos dicho, esto es injusto. El SOP se produce en mujeres delgadas y puede haber una resistencia a la insulina de fondo. Hay algunas con porcentaje de grasa alto metabólicamente saludables y otras delgadas no saludables. Por tanto, cuidado con fomentar la gordofobia con nuestras creencias en temas de salud. Una dieta demasiado elevada en azúcares y una vida sedentaria pueden estar detrás de la resistencia a la insulina, pero también la predisposición genética. Debemos pensar que el 30 % de mujeres delgadas tendrán SOP sin componente metabólico, es decir, tres de cada diez, pero no resistencia a la insulina.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

El diagnóstico tampoco es tarea fácil debido a las variables y particularidades de cada caso. Actualmente, se utilizan los llamados criterios de Rotterdam, redactados según las opiniones de expertos y no por ensayos clínicos, por lo que la fiabilidad es dudosa y pueden llegar a diagnosticar un SOP de forma errónea, sobre todo en adolescentes. De ahí que el diagnóstico sea complicado y se deban descartar todas las causas de problemas ovulatorios antes. Para determinar un SOP han de cumplirse dos de los tres criterios siguientes:

— Ciclos irregulares, oligo-ovulación o anovulación. Es decir, ausencia de ovulación o muy pocas durante el año (entre seis y ocho). ¿Sabes estas mujeres que dicen que menstrúan cada dos meses? Puede ser SOP. — Signos de hiperandrogenismo, ya sea clínico o analítico. El hiperandrogenismo es el exceso de andrógenos (testosterona, androstenediona y dehidroepiandrosterona [DHEA]). Se mide mediante una analítica sanguínea o mediante rasgos clínicos como presencia de vello en zonas mayormente masculinas (hirsutismo), alopecia androgénica y/o acné. — Ovarios de apariencia poliquística observados mediante ecografía.

Los equipos de ecografía son cada vez más potentes, la imagen puede ser más sensible y llegar a observarse una mayor cantidad de folículos. En el recuento de folículos debe verse un número mayor de doce, de tamaño entre dos y nueve milímetros y mayor de diez centímetros cúbicos de volumen. Existen otros motivos por los que la mujer presenta alteraciones en el ciclo menstrual como, por ejemplo, los niveles elevados de prolactina o problemas en la glándula tiroides, la cual puede funcionar demasiado —hipertiroidismo— o

poco —hipotiroidismo. En algunos casos, la mujer presenta amenorrea. Como ves, existen muchos tipos de SOP y muchas formas de estudiarlo, lo mejor es que tu médica o médico te haga los exámenes pertinentes.

DISTINTOS TIPOS

Ya sabemos que no hay dos personas con manifestaciones de SOP iguales, aun así, se ha llevado a cabo un intento de clasificación, a pesar de saber que existen diferentes tipos —fenotipos— y cada uno tiene características metabólicas y clínicas muy distintas y peculiares. La clasificación se llevó a cabo en el mismo consenso donde se acordaron los criterios diagnósticos:

Hay tantos tipos de SOP como de mujeres. Se puede empezar a sospechar de ello cuando se producen ciertas manifestaciones:

— Ciclos irregulares (entre seis y ocho ciclos al año). — Problemas de fertilidad. — Patrones irregulares de sangrado: ciclos con sangrado muy abundante o sangrado escaso. — Acúmulo de grasa abdominal. — Ansiedad y depresión. — Hirsutismo: exceso de vello corporal. — Alopecia: pérdida de cabello sobre todo en la parte central de la cabeza.

— Problemas de piel como acné, exceso de grasa y oscurecimiento de la piel en zonas como el cuello (acantosis nigricans).

SIGNOS DE HIPERANDROGENISMO

Las manifestaciones más comunes del SOP suelen ser hirsutismo, acné, alopecia y acúmulo de grasa central. Estas tienen un impacto negativo en la salud mental, lo que conlleva a sufrir problemas serios relacionados con nuestra imagen corporal y autoestima.

EXCESO DE VELLO: HIRSUTISMO

Los andrógenos son las mal llamadas hormonas masculinas. Mal llamadas porque nosotras también tenemos, como la testosterona, pero en menor cantidad. El 70 % de mujeres con SOP presentan hirsutismo. Este, como hemos dicho, es el crecimiento de vello en lugares donde, normalmente, las mujeres no suelen tener: en el pecho, la barbilla, la parte superior de la espalda, etc. El hirsutismo se valora mediante la escala Ferriman-Gallwey. Con esta se pueden cometer muchos errores porque hay diferencias entre las distintas razas. Hay mujeres que por genética tienen más vello corporal que otras, o simplemente han recurrido a métodos de depilación definitivos como el láser, donde después de ellos, es imposible valorar de forma fiable estos signos.

ACNÉ

Un tercio de las mujeres con SOP presentan acné y lo curioso es que no es necesario tener los niveles de andrógenos elevados para ello. El acné se produce

porque el folículo piloso y la glándula que secreta sebo se inflaman y la zona es colonizada por la bacteria Propionibacterium acnes, la cual se reproduce y se encarga de metabolizar el sebo produciendo infección. Este es otro de los motivos por los que las mujeres con SOP acuden a consulta: más allá del impacto estético que supone la presencia de acné, puede ser doloroso y molesto.

PÉRDIDA DE CABELLO: ALOPECIA

La calvicie o alopecia androgénica, como bien dice la palabra, es la pérdida de densidad capilar en zonas típicamente masculinas como es la parte central de la cabeza. Las mujeres con SOP y calvicie suelen tener los andrógenos elevados en sangre y, además, una predisposición genética a padecerlos. Esta manifestación es de las que más problemas emocionales acarrean. Todo el mundo sabe que una melena pantojera es signo de feminidad y está asociada con el atractivo. Hay mujeres calvas, al igual que hay hombres calvos, y no debería pasar nada. Por desgracia, todavía se dan muchas exigencias sociales y creencias que recaen sobre nuestro físico.

DOLOR

El dolor es un signo de alarma de muchas otras alteraciones —como es la endometriosis—, pero no del SOP. El síndrome de los ovarios poliquísticos es un conjunto de síntomas que pueden producir problemas de fertilidad. Aunque no es lo mismo que tener «quistes en los ovarios», estos términos se confunden. Los quistes ováricos sí pueden provocar dolor porque se produce una inflamación en el folículo ovárico y una imposibilidad del mismo para madurar y desarrollarse Este se queda enquistado y ocasiona una hemorragia. El quiste no es más que un folículo engrosado y lleno de líquido que no acaba de vaciarse y esa presión es dolorosa. Si existe dolor asociado a la ovulación o en cualquier momento del ciclo diferente, debe buscarse la causa del mismo.

EL TRATAMIENTO

El tratamiento deberá ser individualizado, ya que cada mujer presenta su propia sintomatología y sus posibles causas. Puede mejorar realizando cambios en el estilo de vida, uso de medicamentos para reducir el impacto de los estrógenos o medicamentos y formas de mejorar la sensibilidad a la insulina. Se dice que la píldora es un parche en el tratamiento del SOP. Es cierto que no solucionaría el problema de base, pero en algunos casos es útil para romper el círculo vicioso y empezar a trabajar en paralelo la causa principal. En mujeres que no ovulan la consecuencia es que los niveles de estrógenos elevados mantenidos en el tiempo tienen efectos a largo plazo, por lo que no ovular de forma frecuente puede llevar a sufrir un mioma, pólipos y hasta cáncer de endometrio, por poner algunos ejemplos. Así que ojo con demonizar tratamientos, pues muchas veces son necesarios y no debemos frustrarnos, ya que, si estamos haciendo todos los cambios de estilo de vida y el problema persiste, son una buena opción. Los antidiabéticos como la metformina se utilizan para regular los niveles de glucosa en sangre y mejorar el impacto de la insulina a nivel ovárico en SOP donde el problema es metabólico. Si la mujer tiene deseo de embarazo, se usa medicación para inducir la ovulación o antiandrogénicos para reducir los niveles de andrógenos y reducir los síntomas consecuencia de su exceso. En consulta acuden muchas mujeres con problemas de SOP que lo quieren manejar exclusivamente con estilo de vida. A veces, tenemos que valorar si esto merece la pena o tenemos que combinar los cambios con medicación. Si el beneficio de tomar fármacos supera al riesgo de no tomarlos, sin duda serán una buena opción.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

ALIMENTACIÓN

La mayoría de mujeres con SOP tienen un problema con la regulación de los niveles de glucosa, de ahí que la alimentación sea un pilar fundamental para su manejo. Mediante una alimentación correcta mejoraremos la resistencia a la insulina, la inflamación, la salud intestinal y el exceso de grasa —sobre todo visceral— si lo hubiera. Los alimentos que harán que la glucosa en sangre aumente rápidamente y fomenten la inflamación son los ricos en azúcares y harinas refinadas: refrescos, bollería, galletas, chocolate, cereales de desayuno, pan blanco, pasta, mermeladas, postres lácteos, pastelería, caramelos, chuches, etc. Suelen ser productos procesados y de mala calidad, por tanto, intenta que su consumo no sea frecuente. Basa tu dieta en alimentos con carga glucémica baja como las verduras, la carne, el pescado, los huevos, los frutos secos y la fruta. Esta última consúmela mejor entera y no en zumo, porque así te beneficias de su fibra, que hará que los niveles de glucosa no suban tan rápido.

EJERCICIO FÍSICO

Junto con la dieta, el ejercicio mejora los síntomas porque aumenta la sensibilidad de la insulina y, por tanto, disminuyen los niveles en sangre de la

misma. Al reducirse, también lo hacen los de andrógenos y mejoran los síntomas de hiperandrogenismo —alopecia, acné, hirsutismo, etc.—. En caso de sobrepeso, reduce la grasa corporal. Su exceso empeora los síntomas porque agrava la resistencia a la insulina y aumenta la inflamación —recuerda que en personas delgadas también se da el SOP y puede haber resistencia a la insulina—. Además, equilibra los niveles hormonales. El ejercicio estimula la producción de endorfinas y reduce los niveles de adrenalina y cortisol, las hormonas asociadas al estrés. En algunos tipos de SOP el problema es que hay altos niveles de estas hormonas. El ejercicio debería ser una combinación entre aeróbico y fuerza. Este último, principalmente, enfocado al incremento de la masa muscular, con el uso de pesas para aumentar los receptores de insulina, los cuales disminuirán el impacto de los mismos en los ovarios. No olvides que el deporte es salud, pero si te pasas de la raya puedes sufrir pérdida de la menstruación por deficiencia energética —véase capítulo «Amenorrea: no menstruar tiene un precio»—.

GESTIÓN DEL ESTRÉS

Los altos niveles producen cambios hormonales decisivos para el buen funcionamiento del eje ovárico. No sirve de nada comer bien y entrenar de forma frecuente si no descansamos o trabajamos demasiadas horas y no tenemos espacio para reparar nuestro organismo. Es más, te diría que priorices el descanso al entreno. Si no tienes tiempo para dormir, no tienes tiempo para recuperarte de las exigencias del día a día. Este pilar del abordaje es fundamental, ya que en el SOP las hormonas no están equilibradas —en algunas mujeres, los niveles de cortisol están elevados—.

SUPLEMENTACIÓN

La suplementación, ya sea para SOP o para cualquier otro tipo de problema, es un pilar más del tratamiento. Tomar suplementos como única estrategia no sirve de mucho. Para que el plan sea efectivo se deben abordar todos los elementos y combinar dieta, ejercicio, sueño y descanso, y mantener bajos los niveles de estrés. De no ser así apenas conseguiremos resultados. Cada mujer tiene su propio SOP y esto significa que la suplementación deberá ser individualizada, y lo que a una le puede ir bien, a otra no.

VITAMINA D

Se ha observado que niveles óptimos de vitamina D reducen la inflamación y la resistencia a la insulina. Al parecer, estimula la expresión de los receptores de insulina y, por tanto, mejora la sensibilidad a la misma. Además, se piensa que el receptor de vitamina D regula más del 3 % del genoma humano, incluyendo genes cruciales para el metabolismo de la glucosa. La vitamina D regula el calcio intracelular y extracelular, esencial para mediar procesos en tejidos que responden a la insulina como el adiposo y el esquelético. Y por si fuera poco, modula efectos en el sistema inmunitario. Un déficit de vitamina D puede producir un aumento de la respuesta inflamatoria, y esta a su vez se relaciona con la resistencia a la insulina. Los valores óptimos de vitamina D no están muy claros, pero se piensa que deberían oscilar entre 50 y 125 nmol/L. Recuerda que suplementarse con esta vitamina por tu cuenta no es conveniente; las dosis las debe marcar un especialista porque, si te pasas, puede ser tóxica.

OMEGA 3

Es un ácido graso poliinsaturado esencial; es decir, el organismo no es capaz de fabricarlo. Al parecer, niveles adecuados de omega 3 ayudan a regular la testosterona libre, además de tener implicaciones en la resolución de procesos inflamatorios y del estrés oxidativo.

SAW PALMETTO

Es una planta que ayuda a bloquear la enzima 5-alfa-reductasa, la encargada de transformar la testosterona en dihidrotestosterona (DHT) —esta se une en las glándulas sebáceas formando el sebo—, por lo que mejora los signos de acné y alopecia. Ojo porque la reducción de los niveles de testosterona supone una mayor conversión a estrógenos, cosa que a largo plazo sería perjudicial. Por tanto, de tomarla debería ser por poco tiempo.

INOSITOL

EL inositol es una molécula que, al parecer, tiene efectos en el metabolismo de la glucosa, ya que actúa como segundo mensajero; es decir, como mediador de la acción de la insulina dentro de la célula. Al aumentar la sensibilidad a la insulina mejoran los niveles hormonales de andrógenos y también algunos síntomas como la caída de cabello, el acné, la ansiedad, etc. Existen diferentes tipos de inositoles, entre ellos el myo-inositol y el d-chiroinositol. Mediante la función de una enzima, el myo-inositol se transforma en d-

chiro-inositol, una combinación de ambos ha demostrado mejoras en las concentraciones de andrógenos, en la proporción de LH-FSH, en la sensibilidad a la insulina y en la regulación del ciclo menstrual. Es importante fijarse que el suplemento lleve una proporción adecuada de ambos. En el organismo existen diferentes ratios de myo-inositol y chiroinositol, por ejemplo, en el líquido folicular la relación entre ellos es de 100:1 a favor del myo-iositol. Sin embargo, en la mayoría de tejidos y en el plasma, la ratio es de 40:1; por eso, esta última es la proporción que ha demostrado tener efectos beneficiosos para mujeres con SOP. Personalmente recomiendo Ovapro, un suplemento formulado por mi compañero Sergio Espinar que, además, contiene vitamina D, zinc y cúrcuma, los cuales potencian el efecto beneficioso de los inositoles.

VITEX AGNUS CASTUS O SAUZGATILLO

Regula los niveles hormonales favoreciendo la normalización de LH, necesaria para la ovulación. Te hablaré de él con más detalle en el capítulo de SPM.

BERBERINA

Simula al medicamento metformina, encargado de regular la glucosa en sangre. La berberina es un sensibilizador de la insulina y, por tanto, mejora la resistencia a la misma. Se necesita más evidencia, pero al parecer es una buena alternativa a la metformina sin necesidad de padecer los efectos adversos digestivos.

LA DEPRESIÓN

Como ya hemos comentado, los signos del SOP pueden afectar a la salud mental de quien lo padece. Las mujeres con este síndrome tienen más probabilidades de sufrir depresión, ansiedad, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno bipolar que las que no lo padecen. Es lógico pensar que estas mujeres tengan más problemas emocionales porque tienen que lidiar con la calvicie, el exceso de vello, el sobrepeso y la infertilidad, en esta sociedad que no nos lo pone nada fácil. A pesar de esto y de que los motivos no están claros, parece ser que la mezcla entre factores fisiológicos y psicológicos es determinante y, posiblemente, la clave se encuentre en ciertos neurotransmisores. Las mujeres con SOP suelen tener niveles más bajos de serotonina, y ya sabemos que esta es importante porque es un regulador del estado de ánimo. Ni la resistencia a la insulina ni los niveles elevados de andrógenos se han asociado a sufrir mayores problemas de salud mental.

Si los días previos a la menstruación sientes cambios indeseables tanto en el cuerpo como en tus emociones, no estás sola. Te presento a tu síndrome premenstrual. El SPM es un conjunto de síntomas físicos y emocionales muy diversos. Son tantos y tantas combinaciones posibles que se han llegado a registrar más de ciento cincuenta. Para que al conjunto de síntomas se le considere SPM, estos deben aparecer de forma cíclica durante al menos los diez días anteriores a la menstruación. Si son cambios aleatorios y que no tienen coincidencia con las fluctuaciones hormonales, no podemos hablar de síndrome premenstrual. Hay mujeres que tienen estos síntomas diez días antes de menstruar, otras siete y otras dos, lo importante para catalogarlo de modo adecuado es que sucedan en la fase lútea del ciclo. El SPM afecta a un gran número de mujeres y es más común en aquellas con antecedentes familiares de depresión. Por lo visto, existe una susceptibilidad personal a padecerlo, ya que hay mujeres más sensibles a los cambios hormonales que otras.

MOLIMINA O SÍNDROME PREMENSTRUAL

Antes de seguir tenemos que aclarar un par de conceptos. Usamos el término SPM como si fuera un estado normal y saludable de la mujer en etapa fértil, pero esto no llega a ser del todo correcto. Por eso, apuesto por rescatar un término médico antiguo que se usaba para nombrar los cambios no limitantes que se producen en la segunda fase del ciclo menstrual: molimina. Esta sucede en los ciclos ovulatorios e implica cambios físicos y psíquicos no limitantes. Me parece importante diferenciar entre lo que es saludable (molimina) y lo que no lo es (SPM). Reciben el nombre de síndrome premenstrual a los cambios que se producen, como hemos dicho, en la fase lútea, los cuales sí tienen un impacto negativo en la salud. En la segunda fase del ciclo, debido al aumento de progesterona —la hormona de la calma—, podemos estar algo más introspectivas, sensibles y sentir una ligera pesadez de piernas o tensión mamaria. Estos síntomas, si no son limitantes y no nos impiden seguir con nuestro día a día, no son preocupantes. Dicho de otra manera, el SPM no son los cambios naturales que se producen consecuencia de la fluctuación hormonal —esto sería catalogado como molimina —, sino síntomas que nos producen malestar y nos limitan en nuestra vida diaria. El síndrome premenstrual se clasifica según los niveles de gravedad. Algunos cuadros cursan con síntomas leves y apenas limitan la calidad de vida. Sin embargo, otras mujeres llegan a sentir que son realmente incapacitantes, tanto que dejan de acudir al trabajo o no pueden hacerse cargo de sus hijos. En definitiva, no son capaces de lidiar con los síntomas. El cuadro de síntomas severos recibe el nombre de trastorno disfórico premenstrual (TDPM) y afecta a un 2-8 % de las mujeres con ciclos ovulatorios. No es ninguna broma; de hecho, el SPM o el TDPM son problemas que disminuyen muchísimo la calidad de vida de las mujeres. Piensa que muchas de ellas no se reconocen a sí mismas durante este tiempo y esto genera una frustración enorme.

MANIFESTACIONES FRECUENTES

Los síntomas son muy variables, ya que los motivos por los que se producen también son muy diversos: estrés elevado, déficits nutricionales, problemas metabólicos, genética, problemas relacionados con la microbiota, etc. Existen tantos posibles orígenes que es bastante complicado realizar un abordaje preciso. Otra dificultad que encontramos es que comparte síntomas con otros muchos problemas como, por ejemplo, los trastornos de ansiedad, la depresión…, y al final no sabemos qué fue antes, si el huevo o la gallina.

SÍNTOMAS EMOCIONALES Y FÍSICOS

Para que estos síntomas se consideren parte del SPM deben repetirse en cada ciclo y por lo menos durante tres meses consecutivos. Si un día tienes insomnio y estás en la fase lútea, esto no quiere decir que sea SPM.

CARGA SOCIAL

El SPM está aceptado socialmente, al igual que el dolor menstrual. Cuando los malestares de las mujeres los consideramos normales, obviamos que puede que algo no esté funcionando como debería. Si pensamos que es lo que nos ha tocado vivir, no buscaremos más allá ni indagaremos en las posibles causas o soluciones. Si el síndrome premenstrual es leve, podremos funcionar durante estos días de manera más o menos normal, pero si, por el contrario, los síntomas que se producen son muy severos, el tema se complica y la mujer pasa un calvario una semana de su vida cada mes de su etapa fértil. El SPM es un signo de alarma y hay que atenderlo, igual que lo es el dolor menstrual. Este síndrome es la manera en la que tu cuerpo te avisa de que existe un desajuste hormonal. Si dudas de si en realidad lo que sientes es molimina o SPM, pregúntate si los cambios afectan a tu vida. Si la respuesta es sí, ¿cómo los vas a considerar saludables? La gravedad solo la podremos determinar nosotras mismas. Por eso es tan importante escucharnos y entendernos en todas las fases del ciclo menstrual. El autoconocimiento es una herramienta muy potente para entender los cambios cíclicos y detectar si hay algún problema que estamos desatendiendo. Al margen de la fluctuación hormonal y de su impacto en la fisiología, la forma en la que percibimos e interpretamos los cambios físicos y emocionales agrava o disminuye la intensidad de los síntomas. ¿A qué me refiero con esto? No es lo mismo conocerse y saber que en la fase lútea, debido a los efectos de la progesterona, vamos a estar más cansadas, más dispersas y algo menos expresivas y actuar en consecuencia, que no entender por qué, de repente, unos días al mes, estamos más cansadas, más dispersas y menos expresivas y no entendemos cómo hace una semana nos comíamos al mundo y hoy solo queremos comernos la tableta de chocolate mirando Netflix. El verdadero poder que tiene conocer el ciclo es que nos quita grandes cargas de incertidumbre y de incomprensión.

Como ya dije, vivimos en un mundo lineal donde las personas cíclicas, mayormente las mujeres, no tenemos la oportunidad de adaptar nuestras exigencias físicas a las rutinas diarias porque no se nos permite. Si nosotras podemos sincronizar nuestro calendario menstrual a nuestro calendario laboral y a las obligaciones, podría ser el remedio de la mayoría de problemas relacionados con los cambios hormonales. Ya hemos dicho que durante la fase lútea el cuerpo se prepara para un posible embarazo y entiende que no es momento de estresarse ni de estar nerviosas. Los niveles elevados de progesterona nos piden que prioricemos el descanso y la calma. La realidad es que estos días de descanso son inexistentes en el calendario. Se nos comen las obligaciones, tenemos que estudiar o trabajar, o peor, las dos cosas. Sin contar con las responsabilidades familiares y sociales. El autocuidado y el descanso no tienen cabida en un mundo donde nadie, absolutamente nadie, se ha parado a pensar en las necesidades de las mujeres y su ciclo menstrual. Si pudiéramos tener días de descanso y abrazar esos momentos de introspección, disfrutarlos, entenderlos y no rechazarlos porque lo que queremos es estar continuamente activas y productivas, repito, muchos de los malestares relacionados con el SPM desaparecerían por arte de magia. La fase premenstrual requiere de unos cuidados que no le solemos dar porque el ritmo de vida no nos lo permite. Tal vez sea el momento de reivindicar nuestra ciclicidad y que esta se vea reflejada en los horarios de trabajo y el apoyo social.

NO TE CREO

El SPM es real. La credibilidad que tienen estos síntomas sigue cuestionándose por parte de la sociedad y por algunos profesionales de la salud. Nos siguen tachando de exageradas y de flojas, o peor aún, a veces nos sugieren que nos inventamos enfermedades. Esto no es verdad, los malestares están ahí, son reales, existen. El problema es que vivimos en un contexto muy complicado para mantener a las hormonas y a los procesos fisiológicos equilibrados y ordenados.

LAS CAUSAS

Como en casi todo lo relacionado con la salud de la mujer, las causas —o causa — se desconocen con exactitud. Las hipótesis apuntan en varias direcciones:

— genéticas, — alteraciones en los niveles hormonales (por defecto o por exceso, — alteraciones en la glándula tiroides, — déficits nutricionales como carencia de ciertas vitaminas y minerales o falta de ácidos grasos esenciales, — fluctuaciones en ciertos neurotransmisores como la serotonina o la dopamina.

CAMBIOS CÍCLICOS EN LAS HORMONAS

Esta hipótesis es lógica: tratándose de una alteración que solo afecta a mujeres o personas con ciclo menstrual, es normal pensar que las culpables son estas fluctuaciones hormonales. Los signos y síntomas del síndrome premenstrual cambian con las variaciones hormonales y desaparecen con el embarazo y la menopausia. Tanto en el embarazo como en la menopausia, los niveles hormonales son diferentes. Durante el embarazo, la progesterona se encuentra en grandes cantidades, y el cese ovárico en la menopausia implica una reducción de

estrógenos y progesterona. Sea como sea, son dos momentos en la vida de la mujer en la que las hormonas se encuentran en cantidades totalmente diferentes.

CAMBIOS QUÍMICOS EN EL CEREBRO

Ya hemos dicho que la serotonina es un neurotransmisor que cumple una función esencial en los cambios de humor. La bajada de estrógenos viene de la mano de una disminución en los niveles de serotonina, y esto desencadena algunos de los síntomas del síndrome premenstrual. Cantidades insuficientes de serotonina contribuyen a los estados depresivos premenstruales, fatiga, antojos y problemas en la calidad del sueño.

DEPRESIÓN

Algunas mujeres con síndrome premenstrual grave sufren un cuadro depresivo no diagnosticado. Aunque la depresión por sí sola no causa todos los síntomas, es interesante atenderla de forma correcta, ya que las señales se pueden confundir.

PROBLEMAS EN EL METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE LOS ESTRÓGENOS

Cuando los estrógenos no se eliminan de forma correcta, se acumulan y producen desequilibrios entre la ratio de estrógenos y progesterona. Ya sabemos que estas dos hormonas se deben medir una en relación con la otra y sobre todo

entender que, aunque nuestro ciclo sea ovulatorio y se produzca progesterona, si los estrógenos se encuentran en exceso tendremos problemas de hiperestrogenismo relativo —en relación con la progesterona—. Los estrógenos mal metabolizados —es decir, aquellos que no se llegan a desactivar de forma correcta— pueden producir síntomas más potentes que su compuesto inicial e hiperestrogenismo.

EXCESO DE INFLAMACIÓN

La inflamación crónica o de bajo grado se diferencia de la inflamación aguda en que esta se presenta con síntomas típicos como el enrojecimiento o el rubor de la zona, por ejemplo, cuando nos damos un fuerte golpe. El problema de la inflamación de bajo grado es que es tan débil que no es capaz de activar la respuesta encargada de resolver el daño ocasionado. Dicho de otra manera, es como si la inflamación se estuviera cociendo a fuego lento. Toda inflamación libera sustancias encargadas de producir una respuesta inflamatoria —citoquinas— y estas son las que están detrás de los síntomas del SPM. Las causas de la inflamación de bajo grado son muchas, entre ellas: el estrés crónico, la dieta inadecuada, la ausencia de ejercicio físico, la exposición a tóxicos ambientales, el mal descanso nocturno, el exceso de grasa corporal, etc.

EL DIAGNÓSTICO

No existe una manera exacta de diagnosticar el SPM. Las manifestaciones son tan diversas que se deberá hacer dependiendo de la situación de cada persona. Para realizar un buen diagnóstico es necesario invertir tiempo suficiente en elaborar una detallada historia clínica. Se deberá primero descartar la posibilidad de que exista un problema subyacente, como es una alteración en la función tiroidea, depresión, ansiedad, etc., ya que, como hemos comentado, algunos de estos trastornos comparten síntomas con el SPM. Se suele recomendar a la mujer que registre los síntomas en un diario durante al menos tres ciclos menstruales. Después se evalúan los cambios y se observa qué síntomas aparecen en la fase lútea; de esta manera se observa un patrón de repetición y al juntarlo con los datos de la historia clínica se podrá diagnosticar el síndrome.

POSIBLES TRATAMIENTOS

El SPM fue incluido en el DSM-5 —Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales— como un trastorno que se debía tratar con antidepresivos. Lo cual deja al SPM como un trastorno psiquiátrico y no como consecuencia probable de diversas alteraciones relacionadas con las hormonas o como un cuadro con una enorme carga social y cultural. Hay casos en los que es necesario tomar estos medicamentos, nadie está diciendo lo contrario, solo que primero habría que mirar si existe algún tipo de alteración a otros niveles y después ofrecer la intervención medicalizada con antidepresivos, diuréticos, anticonceptivos hormonales, antiinflamatorios, etc. El SPM se puede intentar abordar cambiando el estilo de vida.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Los síntomas del síndrome premenstrual se alivian mediante cambios en la alimentación, la práctica de ejercicio físico, la gestión del estrés, la mejora del sueño y, sobre todo, enfrentándonos al proceso de menstruar como lo que es, un evento fisiológico más.

INCORPORA EL EJERCICIO A TU RUTINA DIARIA

El ejercicio físico calma los síntomas consecuencia de la inflamación como la hinchazón y las molestias mamarias. Su práctica produce endorfinas, sustancias químicas que amortiguan la bajada de serotonina, la «culpable» de que estemos de peor humor. También apoya el metabolismo de los estrógenos, ya que ayuda a movilizarlos y mejora su desactivación antes de ser eliminados. Además, mantiene un equilibrio en los niveles de glucosa. En esta fase ya sabemos que existe una ligera resistencia a la insulina fisiológica. Para prevenir el SPM o mejorar sus síntomas debemos mantenernos activas.

CONTROLA EL ESTRÉS

El estrés produce desequilibrios en las hormonas. Ya hemos visto su impacto en profundidad en el capítulo «Estrés y ciclo menstrual».

CONSUME ALIMENTOS DE CALIDAD

Seguro que estarás pensando, «ya viene esta a decirme que coma lechuga y almendras cuando lo que realmente me apetece es bañarme en chocolate fundido y comer pizza». La realidad es que, si nos alimentamos durante toda la fase lútea a golpe de antojo, abusando de productos procesados y azúcares, lo más probable es que los síntomas del SPM empeoren. Nutricionalmente es importante ser flexible para no caer en rigideces que empeoren las emociones y los sentimientos de culpa. Hay que ser consciente de que la alimentación debería ser saludable la mayor parte del tiempo, pero es un pilar de todos los que deberíamos atender. ¿Es culpa de las hormonas que nos metamos de una sentada un bote de helado viendo la tele? No, en la elección de alimentos no solo afectan los niveles hormonales, también hay un sinfín de variables que analizar. Si entendemos que en la fase lútea tenemos más hambre y sabemos identificarla en el calendario, no habrá mayor problema porque durante una semana nos demos alguna licencia. De todas formas, presta atención a los alimentos para mejorar el SPM:

— Elige alimentos nutricionalmente interesantes: frutas, verduras, carne, pescado, huevos, frutos secos, semillas y aceites de calidad como el de oliva. Estos alimentos aportan nutrientes de calidad necesarios para el correcto desarrollo del cuerpo lúteo y el equilibrio hormonal. — Opta por snacks saludables en caso de necesitar calmar el «antojo» de algo dulce. Por ejemplo: batidos de frutas, los yogures enteros con fruta fresca, frutos secos y crema de frutos secos, chocolate de más del 85 % de cacao (para reducir el antojo por dulce y darle un extra de endorfinas a tu cerebro). Estos mantendrán tus niveles de glucosa estables y, además, no te producirán una bajada reactiva de glucosa. — Consume alimentos ricos en grasas saludables como el pescado azul (salmón, arenque, sardinas, atún, etc.). Aportan ácidos grasos esenciales como los omega 3, imprescindibles para la fabricación de prostaglandinas antiinflamatorias.

— Toma hidratos de carbono de asimilación lenta procedentes de tubérculos (patata y boniato), arroz, cereales, etc. Mantendrás los niveles de glucosa durante más tiempo y evitarás su caída rápida. — Para mejorar el tránsito intestinal y evitar el estreñimiento consume alimentos que aporten fibra. De paso arrastrarás los estrógenos desactivados para poder eliminarlos. — Añade alimentos ricos en probióticos como los encurtidos, el kéfir o el yogur, y prebioticos como frutos rojos, plátano o legumbres. Una microbiota saludable es fundamental para el correcto metabolismo de los estrógenos. — No te olvides de la hidratación. Bebe agua, infusiones de hierbas, caldos caseros, kombucha. Mejorará la hinchazón y la retención de líquidos.

ALÉJATE DE LOS TÓXICOS

— Evita el alcohol. Es inflamatorio, interrumpe al hígado en sus funciones de detoxificación, altera la microbiota, interfiere en el sistema nervioso central produciendo depresión. No aporta ningún beneficio en ninguna fase, pero en esta nos empeorará los síntomas de SPM. — Deja de fumar. El tabaco empeora los síntomas del SPM por su efecto inflamatorio e interrumpe la microcirculación. Esto hará que al ovario (y al cuerpo lúteo) no le lleguen los nutrientes suficientes para su correcto desarrollo por una falta de irrigación. — Evita los refrescos azucarados. No tienen ningún interés nutricional y producen elevaciones en los niveles de glucosa.

¿SUPLEMENTOS?

Los suplementos no son inocuos, por ese motivo no daré fórmulas mágicas, ya que no creo que todo el mundo deba CONSUMIR suplementos de manera sistemática. Consulta con el profesional de la salud correspondiente antes de tomar productos a base de hierbas, pues pueden tener efectos secundarios o interactuar con otros medicamentos. La hierba de San Juan —hipérico—, por ejemplo, se utiliza como remedio natural para la ansiedad y reduce la efectividad de la píldora anticonceptiva. La realidad es que todo dependerá del caso, suplementar según la necesidad y dependiendo del origen del problema.

VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)

La carencia de ciertos nutrientes puede tener un impacto directo en la mejora o en el empeoramiento de los síntomas del SPM. Esta vitamina es necesaria para la producción del neurotransmisor serotonina, el cual ya sabemos que es fundamental para mantener el estado de ánimo y el buen humor. Es muy complicado tener déficit de vitamina B6 porque se encuentra en alimentos como el pollo, los huevos, los frutos secos, el queso, las frutas y las verduras. Por tanto, si mantenemos una dieta variada, no debería preocuparnos su déficit y no será necesaria su suplementación.

VITEX AGNUS CASTUS

Llamada también sauzgatillo, es una planta que se ha puesto muy de moda para regular las hormonas del ciclo menstrual. A pesar de parecer un invento nuevo, el vitex se lleva usando desde la antigüedad para mejorar problemas ginecológicos. Sabemos que en el SPM los niveles de prolactina pueden estar elevados y, además, existir un déficit de progesterona. El vitex precisamente va a actuar a este nivel, reduciendo la prolactina y mejorando la función del cuerpo lúteo y la síntesis de progesterona. El vitex es un agonista dopaminérgico, funciona en el hipotálamo imitando a la dopamina. Se une a los receptores de dopamina produciendo una inhibición de la secreción de prolactina. Consecuencia de esto, se inhibe la producción de FSH y se incrementa la producción de LH. La LH es la hormona que necesitamos para ovular; al ovular se crea el cuerpo lúteo que es la mayor fábrica de progesterona y de esta forma parece ser que el vitex regula el desequilibrio entre estrógenos y progesterona. En el vitex, además, encontramos otros principios activos como los flavonoides. Al parecer, estimulan el sistema GABA —un neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central— produciendo relajación, lo cual mejoraría el SPM en algunos casos. Se han documentado molestias estomacales, dolores de cabeza, fatiga, reacciones cutáneas y sequedad bucal. Hay que tener especial precaución si tomamos algún medicamento agonista o antagonista de la dopamina como son algunos fármacos antipsicóticos. Recuerda que un producto sea natural no significa que sea inocuo. La química es química, ya sea sintética o natural, no importa de dónde proceda. Mi recomendación es que antes de tomar cualquier producto acudas a un profesional que haya evaluado tu caso concreto.

ACEITE DE ONAGRA

Es rico en ácidos grasos poliinsaturados, está compuesto mayormente por ácido linoleico (70 %) y en menor proporción por ácido gamma-linolénico (GLA, 9 %). El GLA es precursor de sustancias antiinflamatorias como las ya conocidas prostaglandinas antiinflamatorias, tromboxanos y leucotrienos. De ahí que se diga que este aceite podría mejorar la base inflamatoria del SPM. La realidad es que no hay evidencia suficiente sobre su eficacia, pero muchas mujeres que lo toman mejoran. Ya sea porque se nos escapa algo o por el efecto placebo, el caso es que es una opción a considerar.

VITAMINA D

Es una hormona importante para el correcto desarrollo del folículo. Se ha observado que sus niveles varían durante el ciclo menstrual porque los estrógenos interfieren en su degradación, y esto agravaría los síntomas del SPM. También actúa en la regulación de los líquidos, por lo que el déficit del mismo podría empeorar la hinchazón y la retención de líquidos. Si existe un déficit de vitamina D, valdría la pena corregirlo para ver si mejoran los síntomas del SPM.

IMPORTANCIA DE ATENDER LA SALUD MENTAL

La mente es indivisible del cuerpo. Cuerpo y mente funcionan como un todo. Por mucho que nos empeñemos en pensar lo contrario, los pensamientos tienen un impacto directo en nuestra fisiología. La psicoterapia podría mejorar los síntomas del SPM y del TDPM. Trabajar las emociones, aprender técnicas de autocontrol y relajación son herramientas esenciales para manejar estas alteraciones. Enfrentarse a sensaciones desagradables como los cambios de humor o el aumento de los niveles de ansiedad es realmente limitante. Por lo que, más allá de realizar cambios en el estilo de vida o de limitarse a tomar fármacos, el acompañamiento psicológico potencia los beneficios de ambos.

TESTIMONIO

No debemos menospreciar el poder de las creencias y la falta de

autoconocimiento. Tampoco estoy diciendo que todos los SPM se solucionen así de fácilmente.

«Tengo veinte años y nunca he tenido un período. Tengo veinte años y tengo osteoporosis. Tengo veinte años y me he convertido en la chica que entrenó en exceso». Bobby Clay ganó en 2015 el oro europeo de mil quinientos metros junior, en 2013 fue cuarta del mundo en mil quinientos metros juveniles y en 2016 séptima en la misma competición. Bobby tenía un futuro brillante como atleta y un sueño que se vio truncado por la deficiencia energética que mantuvo durante años. Llegó a los dieciséis años sin menstruar. Sus padres, preocupados, la llevaron al ginecólogo porque con esa edad la menstruación ya debería haber aparecido. A Bobby no tener ciclo no le preocupaba en absoluto, es más, lo veía como una ventaja deportiva: sin menstruar el rendimiento era mayor. Lo peor de todo no es que considerara una ventaja no tener ciclo menstrual para practicar su deporte sin limitaciones, sino que tras visitar a sus respectivos médicos todos coincidían en que las analíticas estaban bien y que no pasaba nada, que podía seguir con su vida deportiva. La ausencia de menstruación significaba que estaba privándose de los beneficios de ciertas hormonas como los estrógenos, fundamentales para la salud ósea. Estaba condenada: entrenaba intensamente y se alimentaba de forma incorrecta. Como consecuencia, no ingería la suficiente energía que su cuerpo precisaba. Los efectos de la deficiencia energética no tardaron en aparecer. Bobby, tras una espectacular temporada con los propósitos cumplidos y las metas logradas, se disponía a descansar hasta la temporada siguiente. Uno de los días de descanso, se rompió un pie. Se rompió un pie nadando. «¿Quién se rompe un pie nadando?», pensó. Tras realizarse una prueba que mide la densidad mineral ósea, se dieron cuenta de que sus huesos eran un queso gruyer, tenía la edad ósea de una persona de ochenta años. Acababa de escuchar el peor diagnóstico que podía recibir una deportista: osteoporosis. Su vida se derrumbó con solo veinte años. Se sintió sola, culpable y totalmente perdida. Sufrió diversas fracturas por este motivo y, por supuesto, se tuvo que olvidar de sus objetivos deportivos.

Comenzó la rehabilitación y empezó a tomar tratamiento de reemplazo hormonal para introducir de forma exógena las hormonas que sus ovarios no podían producir. La menstruación es la parte visible de un proceso mucho más complejo, su ausencia debe ser atendida siempre. Lo que le pasó a Bobby Clay no es un hecho aislado o infrecuente. Muchas mujeres, sin ser deportistas de élite, sufren las consecuencias de la amenorrea. Se ha visto que las que entrenan sin objetivos deportivos también padecen las secuelas de la ausencia de menstruación.

AUSENCIA DE MENSTRUACIÓN

Amenorrea es la palabra médica que se usa para nombrar la ausencia de menstruación. Esta puede no estar presente en situaciones fisiológicas como el embarazo, la lactancia o la menopausia, pero también no aparece por otros motivos. En este capítulo hablaremos de un tipo de amenorrea muy frecuente: la hipotalámica funcional. El término «funcional» indica que la ausencia de ciclos menstruales se produce por un funcionamiento inadecuado del eje hipotalámicohipófisis-ovario (HPO), es decir, no existe una correcta comunicación entre el cerebro y los ovarios. El ciclo menstrual es un signo vital. Cuando este se alarga, se acorta o directamente desaparece, es una señal que envía el organismo y debemos atender.

TIPOS DE AMENORREA

La amenorrea puede ser primaria o secundaria.

— En la primaria la mujer nunca ha menstruado, a pesar de que por la edad ya debería haberse activado el mecanismo del ciclo menstrual. — En la secundaria la mujer tiene ciclo menstrual y este desaparece durante un mínimo de tres-seis meses, dependiendo de si era regular o irregular su ciclo.

Lo primero que debemos entender es que la amenorrea hipotalámica funcional (AHF) no es un problema en sí mismo, sino la consecuencia de una serie de alteraciones. Por ese motivo necesitamos descartar todas las causas posibles que estén produciendo ese problema. Podemos decir que la AHF es un diagnóstico por descarte.

SUPERVIVENCIA VS. REPRODUCCIÓN

El cuerpo no quiere prescindir de ninguna función básica, y mucho menos de la capacidad de reproducirse. Al fin y al cabo, la continuación de la especie depende de ello. Si el organismo decide suprimir un proceso fisiológico esencial como es la reproducción es porque no la puede atender. Los humanos, como especie, debemos lograr dos objetivos básicos: la supervivencia y la reproducción. Los mecanismos de supervivencia, ya sea individual o colectiva, nos protegen de los peligros y los mecanismos de reproducción irán enfocados a perpetuar la especie. En la escala de prioridades fisiológicas, el organismo antepone nuestra supervivencia a la reproducción. Si el organismo se siente amenazado, decidirá que no es momento de reproducirse y desviará toda la energía que debería utilizarse para la reproducción a funciones que le aseguren la supervivencia. Recuerda que la reproducción es un proceso fisiológico muy costoso energéticamente, por lo que si no hay unas condiciones buenas el organismo prescindirá de esta función.

LAS CAUSAS

La AHF aparece por un estrés mantenido en el tiempo. El tipo de estrés que nos lleva a suprimir la función reproductiva es físico, metabólico, psicológico o una mezcla de los tres.

— Físico: producido por una excesiva práctica de ejercicio físico por falta de energía. — Metabólico: producido por una falta de energía procedente de la dieta. — Psicológico: producido por factores psicosociales.

No olvidemos que la predisposición genética es importante. Habrá mujeres en la misma situación que mantendrán sus ciclos y otras sufrirán AHF.

ESTRÉS FÍSICO

Siempre nos cuentan los beneficios del ejercicio físico y que para estar saludables necesitamos ser personas activas. Esto es cierto, pero todo tiene una cara B. El ejercicio aumenta las necesidades energéticas para mantener las funciones del organismo y, si no las cubrimos, el cuerpo estará «apagando» otras funciones porque no es capaz de mantenerlas. Una ingesta calórica baja y un entrenamiento exigente producen baja disponibilidad energética y la consecuencia puede ser la AHF —y otras alteraciones no relacionadas con el ciclo menstrual ni la fertilidad, como veremos más adelante—. Cuando realizamos ejercicio liberamos endorfinas. Estas, durante la práctica de ejercicio intenso, aumentan y producen una inhibición de la GnRH. Ya sabemos que, si la GnRH no se libera, la comunicación entre cerebro y ovarios no sucede. Esto ocurre de forma reversible y momentánea, por lo que no nos debería preocupar en exceso si la ingesta calórica cubre las necesidades. El ejercicio físico también eleva los niveles de cortisol. Cuando los niveles de estrés son continuos, pueden suprimir el ciclo menstrual. Por ese motivo es importante descansar lo suficiente, sobre todo si nuestros entrenos son exigentes. El cuerpo necesita descanso para volver a la normalidad y generar adaptaciones. Si entrenas duro, asegúrate de dedicar el tiempo necesario a la recuperación, pues es igual de importante.

AMENORREA EN MUJERES DEPORTISTAS

Como ya hemos visto, la alteración producida por el desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético que se da en deportistas de alto rendimiento

recibe el nombre de RED-S. El concepto procede de la ampliación de la llamada «tríada de la mujer deportista», un trastorno que comprendía:

— desordenes en la alimentación, — baja densidad mineral ósea, — ciclos menstruales alterados.

Ahora sabemos que la deficiencia energética altera el organismo más allá de los problemas menstruales y óseos. Una deficiencia energética produce desordenes en el metabolismo, problemas hematológicos y endocrinos, alteraciones gastrointestinales y en el sistema inmunitario, etc., que van a reducir la salud y el rendimiento de la deportista. Las causas que llevan a la mujer a sufrir una deficiencia energética son conscientes o no intencionadas. La deportista es consciente de que está en deficiencia energética porque tiene un objetivo a corto plazo que así lo precisa —como las competiciones de fitness— o simplemente que no consume los alimentos necesarios y ella cree que sí. Recuperar el ciclo menstrual y revertir los problemas producidos por la deficiencia energética pasa por aumentar la ingesta y ajustar los entrenamientos. Para ello, necesitaremos que la mujer reciba apoyo de un equipo multidisciplinar. Detrás de la deficiencia energética podría haber un trastorno de la conducta alimentaria o una falta de conocimientos nutricionales. De nuevo, la ayuda psicológica es de gran importancia.

ESTRÉS ENERGÉTICO. SIN GRASA NO HAY PARAÍSO

La grasa es un órgano endocrino y juega un papel fundamental en el funcionamiento del ciclo menstrual como ya hemos visto. Los adipocitos son nuestras células de grasa; estas liberan otra hormona importante: la leptina. La leptina es un señalizador de las reservas de grasa. Cuando los niveles son altos, esta hormona también lo es y el cerebro queda avisado de que ya hemos ingerido suficiente alimento y toca suprimir el apetito. Si está elevada significa que hay reserva de energía, por lo que el cerebro lo interpreta como que hay suficiente energía para gastar y estimula la liberación de gonadotropinas y la función ovárica. En mujeres con niveles de grasa bajos, la leptina será baja también, y como consecuencia se pueden producir irregularidades menstruales, problemas en la función ovárica y hasta la supresión del ciclo menstrual por falta de estímulo y de estrógenos.

TENGO AHF Y NO TENGO BAJO PESO

No es necesario tener un peso bajo para que el organismo suprima el ciclo menstrual. Una pérdida de peso en el pasado puede predisponer a la mujer a sufrir AHF. Muchas mujeres en AHF tienen un porcentaje de grasa corporal dentro de lo supuestamente saludable, pero aun así están en amenorrea. Una pérdida de peso rápida, como les sucede a mujeres obesas sometidas a

cirugía bariátrica —reducción de estómago—, produce una comunicación ineficaz entre el hipotálamo y el tejido graso. Y si no hay comunicación entre estas dos estructuras, la amenorrea puede aparecer como consecuencia de esta desconexión.

ESTRÉS PSICOLÓGICO. CAUSA FRECUENTE DE AMENORREA HIPOTALÁMICA

Parece increíble que un problema psicológico como es la muerte de un familiar, una ruptura de pareja o un accidente grave pueden suprimir el ciclo menstrual por inhibición de la secreción de gonadotropinas (FSH y LH). Sin ir más lejos, el escenario que estamos viviendo ahora —la pandemia de la covid-19— ha sido un momento en el que muchas mujeres han visto sus ciclos menstruales afectados e incluso a muchas les ha desaparecido. La angustia, la incertidumbre o la ansiedad son señales que el cerebro interpreta como una amenaza.

SINERGIA ENTRE LOS ESTRESORES

Los agentes estresores pueden estar presentes de forma aislada o pueden convivir los tres a la vez. La consecuencia de sufrir estrés, del tipo que sea, es la supresión del ciclo menstrual. La GnRH, la hormona liberadora de gonadotropinas, la encargada de decirle al cerebro que envíe FSH y LH, deja de producirse y, por tanto, el eje de comunicación entre el cerebro y los ovarios se suprime. Los ovarios no reciben ninguna señal que les ordene que se pongan en funcionamiento.

CONSECUENCIAS

La amenorrea produce una privación de estrógenos y progesterona. Como los ovarios no funcionan, no producen estas hormonas. Las consecuencias de no tener niveles de estrógenos y progesterona suficientes se dividen en problemas a corto plazo y a largo plazo. Los efectos a corto plazo son uñas quebradizas, caída abundante de cabello, sequedad vaginal y pérdida de deseo sexual, piel seca con tendencia a sufrir alteraciones, etc. Los efectos a largo plazo son algo más serios:

— Nos predisponemos a un riesgo mayor de fracturas por la implicación de los estrógenos en el remodelado óseo. Podemos terminar con un problema más serio, la osteoporosis. — Un déficit de estrógenos nos predispone a una mayor probabilidad de sufrir problemas cardiovasculares, ya que privamos del efecto protector de los estrógenos al sistema circulatorio. — Las hormonas, tanto los estrógenos como la progesterona, tienen funciones importantes en la salud mental, por lo que una ausencia de las mismas nos podría predisponer a desarrollar demencia, ansiedad y otras alteraciones psiquiátricas. — Se pueden producir problemas digestivos, hematológicos, inmunitarios, endocrinos, metabólicos.

En definitiva, todo el organismo se perjudica de este desequilibrio hormonal.

EL DIAGNÓSTICO

Por descarte. Ya hemos dicho que la AHF es consecuencia de «algo más», por tanto, necesitamos desechar todas las causas que la producen. Es importante que la historia clínica incluya preguntas sobre el estilo de vida y los hábitos. Cómo eran los ciclos antes de la amenorrea, hábitos alimentarios, práctica de ejercicio físico, factores estresantes, calidad del sueño, medicamentos, etc. Además, se necesitaría una exploración física y observar mediante una ecografía la apariencia de los ovarios para comprobar si existe actividad de los mismos. A veces estos tienen una apariencia poliquística, lo que no significa que muestren indicios de actividad —la apariencia poliquística de los ovarios no tiene nada que ver son el síndrome de ovarios poliquísticos—. El grosor del endometrio también nos da pistas de los niveles de estrógenos circulantes, ya que si son bajos significaría que existe muy poco crecimiento endometrial. Si el grosor es menor a cuatro milímetros, se considera fino y compatible con amenorrea. Hoy por hoy es uno de los indicadores más fiables. Se puede pedir una analítica de sangre y esta debe ser valorada dentro del contexto de la persona. Mirar una analítica de forma aislada sin tener en cuenta la historia clínica y el contexto de la persona es como tener un coche sin gasolina. No nos sirve para mucho. Aunque parezca evidente, cuando tenemos una amenorrea lo que hay que descartar en primer lugar es un embarazo, por lo que la primera prueba que debe realizarse es un test de orina o solicitar la gonadotropina coriónica humana (hCG) en sangre. Esto no es broma, en consulta he tenido algunos casos por amenorrea y embarazo. El resto de parámetros dependerán del caso, pero se suele pedir la FSH, LH, prolactina, hormonas tiroideas y la SHBG —cantidad de proteína transportadora de hormonas sexuales—, ya que esta está normalmente elevada en mujeres con AHF.

CÓMO REVERTIRLA

Lo más importante para revertir una AHF es encontrar el origen y los motivos que han llevado al cuerpo a prescindir de un proceso fisiológico esencial como es el ciclo menstrual. Pregúntate si estás comiendo lo suficiente, si estás entrenando intensamente y no estás cubriendo tus necesidades energéticas, si estás pasando por un momento de estrés laboral, emocional o físico importante o si estás sufriendo varias de estas situaciones a la vez. El tratamiento de la amenorrea pasa por eliminar el factor estresante que la produce. Si es un estrés energético, deberemos aumentar la ingesta calórica y ajustar la intensidad de los entrenamientos. Y si la causa es psicológica, buscaremos ayuda para resolver el problema que nos produce ese malestar emocional. A veces los objetivos deportivos o vitales no van de la mano de los objetivos del organismo. Si nos empeñamos en mantener un porcentaje de grasa bajo por exigencias sociales o simplemente por necesidades deportivas, tal vez nunca lleguemos a recuperar el ciclo y, por tanto, la salud. La ayuda psicológica es fundamental; detrás de una amenorrea puede haber miedo a engordar, un trastorno de la conducta alimentaria o cualquier otro problema que se deba trabajar con un profesional adecuado.

¿PÍLDORA PARA LA AMENORREA?

Uno de los tratamientos de la amenorrea para amortiguar la carencia de estrógenos es darlos de manera exógena; es decir, mediante terapia hormonal de reemplazo.

Los estrógenos ayudan a mejorar la densidad mineral ósea, pero esta pérdida no se recupera del todo, por lo que es mejor no estar en amenorrea durante mucho tiempo. Tomar la píldora anticonceptiva no soluciona el problema, solo es una ayuda para amortiguar la ausencia de estrógenos endógenos —los que deberíamos estar fabricando—. La amenorrea hay que revertirla atacando la causa que la produce. Sin contar que, al tomar la píldora, muchas mujeres en AHF no son conscientes de ello. Al sangrar de forma periódica —recuerda que el sangrado por deprivación no es una menstruación— les da la sensación de tener sus ciclos totalmente regulados. Si en algún momento dejan de tomar la píldora, es cuando descubren el problema.

¿CUÁNTO TIEMPO TARDA EN REVERTIRSE LA AMENORREA?

No existe un tiempo determinado para revertir la amenorrea. Si el factor estresante se elimina, la comunicación entre el cerebro y los ovarios debería recuperarse en unos tres-seis meses, pero se puede tardar hasta nueve meses o incluso un año. Como digo, no hay un tiempo determinado. Tampoco existe un umbral concreto de peso corporal o de porcentaje de grasa que asegure que moviéndose en esas cifras la menstruación se recuperará. Cada mujer es un mundo y existe una susceptibilidad personal de cada una que no se debe menospreciar. La AHF tiene diferentes grados de «gravedad», en algunos casos hay una mínima actividad ovárica y en otros, nula, por lo que en los más leves el tiempo de recuperación debería ser menor. Y sobre todo, hay que tener en cuenta que nuestro organismo tiene memoria, por lo que si ha pasado por una pérdida de peso o un problema emocional importante, puede recordar estos estados de carencia y costar más que el ciclo vuelva a funcionar.

OTRAS CAUSAS QUE PRODUCEN AMENORREA

ELEVADOS NIVELES DE PROLACTINA

Al amamantar se destina mucha energía a la producción de leche. En este momento no nos podemos permitir activar el mecanismo de la reproducción y arriesgarnos a quedarnos embarazadas de nuevo. El embarazo es un proceso muy costoso y de ahí que la lactancia materna a demanda sea un anovulatorio estupendo. El incremento de prolactina bloquea la ovulación y por eso la amenorrea. No necesariamente tenemos que estar dando de mamar. Hay mujeres con niveles elevados de prolactina por otras causas que también bloquea la ovulación.

SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS

Este síndrome puede traer períodos de amenorrea debido a las alteraciones en el desarrollo y maduración del óvulo. Es frecuente que se confundan. Y es frecuente que mujeres con AHF tengan un SOP de base y no se le de la importancia que merece.

FALLO OVÁRICO

Si el ovario no funciona, ya sea porque la mujer ha agotado su reserva y está en la etapa de menopausia, ya sea por otro tipo de problemas ováricos, la consecuencia es el freno del ciclo menstrual.

OTROS PROBLEMAS

Alteraciones tiroideas, cromosómicas, físicas, enfermedades autoinmunes y algunos tratamientos farmacológicos producen la ausencia de menstruación. La amenorrea es un problema frecuente hoy, y es que, si nos fijamos en las causas que lo producen, es normal. Elevado estrés, déficit de energía debido a dietas restrictivas y entrenamientos exigentes sin tiempo de recuperación. Debemos tener mucho cuidado con los mensajes que nos llegan sobre la salud. Siempre escuchamos que tenemos que entrenar a muerte, ser productivas y comer «comida real». Es curioso, pero a mi consulta la mayoría de mujeres que acuden por amenorrea suelen decirme —No entiendo por qué estoy en amenorrea: tomo comida real, me cuido, entreno cada día… No sé qué está fallando. Espero que después de leer este capítulo quede claro que la percepción puede que sea que lo estás haciendo todo bien, pero la realidad es que te quedas corta de energía y larga de autoexigencia. Revertir una amenorrea es un trabajo largo y requiere constancia y paciencia. Como dice mi colega Pau Oller, en la amenorrea tenemos que «empeorar» para mejorar. Empeorar en cuanto a que, probablemente, debamos coger unos kilos y reducir los estrenos que tanto nos gustan y nos motivan para recuperar ese ciclo menstrual. Tampoco hace falta dejar de entrenar y ponerse a comer comida basura tirada en el sofá; hay que buscar la fórmula que nos funciona a cada una de nosotras. Lo mejor es que confíes en un profesional adecuado que te guíe y acompañe en este camino de recuperación.

Hablar de ciclo menstrual y no hacerlo de la píldora era dejar el libro un poco desamparado. No voy a hacer un tratado porque no va de esto, pero sí quiero aprovechar para comentar las dudas que se generan entre ella y el ciclo menstrual, por ejemplo, cómo funciona, qué efectos secundarios produce, sus beneficios, su efectividad y muchos otros temas que suscitan cuestiones como si preserva o no la fertilidad y si reduce la función reproductiva. Los anticonceptivos, hoy por hoy, no solo se utilizan con la finalidad de evitar el embarazo, sino que también son medicamentos. Son usados como tratamiento de diferentes trastornos de base hormonal como los problemas menstruales, el acné, la pérdida de cabello, etc., debido a sus composiciones diferentes.

NO ESTAMOS EN 1960

La píldora anticonceptiva se empezó a comercializar en los años sesenta, en plena guerra fría. La mujer se encontraba en un contexto complicado en los que sus privilegios estaban controlados por la moral religiosa y el machismo. En ese ambiente supuso una auténtica revolución y un gran cambio en cuanto a sus derechos sexuales y reproductivos. Tomándola evitaba embarazos no deseados y todo lo que ello conllevaba. En ocasiones, las mujeres que decidían no llevar a término el embarazo se veían obligadas a someterse a abortos clandestinos donde, con suerte, no perdían la vida. Han pasado sesenta años y el marco es bastante diferente. Ahora no pensamos en ella como una revolución, sino que nos planteamos si merece la pena introducir hormonas sintéticas en el cuerpo, si afectan a la salud, si la fertilidad se ve alterada por su uso y demás cuestiones que resolveremos en las siguientes páginas. Ya no goza de la misma popularidad que cuando fue creada, pero tal vez tampoco merezca el rechazo que sufre en algunos círculos o colectivos. La píldora anticonceptiva es beneficiosa o perjudicial dependiendo de para qué se use. Cuando hablo de ella, en realidad me estoy refiriendo a un tipo concreto de anticonceptivo: la píldora combinada o ACO —anticonceptivo combinado oral—. Esta está compuesta por dos hormonas: estrógenos y progestágenos — también llamados progestinas—. Hay diferentes clases de píldoras con dosis variables dependiendo del grupo comercial. El estrógeno es el etinilestradiol y los progestágenos, depende de la marca —levonorgestrel, norgestimato, gestodeno, etc.—. Existen otros anticonceptivos hormonales como son el anillo vaginal, el implante cutáneo, las inyecciones y la minipíldora, pero, como te digo, este no es el tema del libro y nos vamos a ceñir al más famoso: la píldora combinada.

¿CÓMO FUNCIONA?

El formato habitual es un blíster de veintiocho píldoras de las que veintiuna están compuestas por una combinación de estrógenos y progestágenos y siete no llevan ninguna sustancia activa —son placebo—. Si no quieres, estas no hace falta que las tomes. Durante los veintiún días que ingerimos la pastilla con hormonas se produce una liberación constante de estrógenos y progestágenos. Y durante los siete de descanso lo que sucede es que los niveles hormonales bajan de forma brusca al no ingerir hormonas exógenas y es cuando se produce el sangrado. Las hormonas que tomamos por vía oral son las que los ovarios deberían fabricar de modo natural en nuestra etapa fértil. Si las tomamos de manera exógena, el ovario no tiene la necesidad de producirlas, por lo que su función disminuye. La píldora lo que hace es modificar la acción y la liberación de las hormonas que regulan el ciclo menstrual. Concretamente, bloquea la liberación de FSH y de LH con la finalidad de suprimir la ovulación. Ya sabemos que sin ovulación no se produce el embarazo. El estrógeno de la píldora afecta a la liberación de FSH y al desarrollo del folículo. La progestina impide que el pico de LH se produzca evitando así la ovulación e impidiendo que se forme el cuerpo lúteo y, por tanto, la síntesis de progesterona. La verdad es que la píldora que se comercializaba en 1960 no es la misma que la de hoy. La dosis de estrógenos y progestágenos que componen las actuales son bastante menores que las de hace seis décadas, por lo que los efectos secundarios y los riesgos son menores también. Al haber reducido considerablemente las hormonas de los comprimidos, lo cierto es que la actividad ovárica no está del todo suprimida, sino lo suficientemente inhibida para evitar el embarazo. Estas concentraciones hormonales afectan sobre todo a otros parámetros de la fertilidad como es el moco cervical.

Cuando tomamos la píldora el moco se vuelve muy escaso, mucho más denso y pierde la consistencia de clara de huevo, por lo que indirectamente el moco se vuelve una barrera que no favorece la supervivencia de los espermatozoides.

Las píldoras con dosis menores presentan menos riesgos y menos efectos secundarios, lo que las hacen mucho más tolerables.

¿REGULA EL CICLO MENSTRUAL?

Siempre hemos escuchado que la píldora anticonceptiva regula el ciclo menstrual, y esto es una verdad a medias, o más bien, una mentira piadosa. Es más correcto decir que suprime el ciclo menstrual porque el evento principal del ciclo es la ovulación y la píldora se encarga de que esto no suceda. Pero si lo vemos desde el punto de vista práctico, lo que regula en la mayoría de las ocasiones es el problema menstrual de base. Como quieras llamarlo es lo de menos, lo importante es que sepas que si la tomas no tienes un ciclo menstrual como tal, sino un ciclo inducido.

SANGRADO POR DEPRIVACIÓN

El sangrado que se produce cuando se toma la píldora anticonceptiva no es una menstruación. Esta hemorragia no debería recibir este nombre porque no se produce como consecuencia de una ovulación ni de unas fluctuaciones hormonales determinadas. Este sangrado es ocasionado por la ausencia de las hormonas que estamos tomando de forma exógena y recibe el nombre de sangrado por deprivación —en realidad, es una mala traducción del inglés deprivation—. Una pregunta que te puedes hacer al leer esta información es: ¿entonces, si no es menstruación, qué es lo que sangro? El estrógeno que tomamos con la píldora tiene la misma función que el que producen nuestros ovarios, actúa en el endometrio produciendo el desarrollo del mismo, igual que el desarrollo que se produciría de forma natural. La única diferencia es que el endometrio que se desarrolla suele ser menor porque los estrógenos que contiene la pastilla también lo son. A menos estrógenos, menor cantidad de sangrado. El sangrado por deprivación es el que aparece al dejar de tomar las hormonas, en esos siete días de descanso. Esto es igual que si nuestro ciclo fuera natural, los niveles hormonales descienden y se produce el sangrado por ausencia de hormonas.

SI CON LA PÍLDORA NO MENSTRÚO, ¿ME PUEDO SALTAR EL SANGRADO POR DEPRIVACIÓN?

El sangrado por deprivación te lo puedes saltar, es más, con las nuevas formulaciones que contienen dosis hormonales menores la tendencia es la de tomar más píldoras con menos dosis e ir dejando de lado este sangrado que

simula una menstruación. El sangrado por deprivación es innecesario, médicamente hablando, porque no es producto de una ovulación. A pesar de que no es necesario, produce una sensación de «normalidad» a quien la toma. La mujer siente que sus ciclos son regulares y saludables, además de confirmarle que no está embarazada. Existe la llamada píldora estacional, con la que se sangra cada tres meses. Parece ser que la tendencia es la de ir alargando las tomas y suprimiendo los sangrados por deprivación. El único problema de suprimir este sangrado es que puedes tener pérdidas durante el ciclo sin previo aviso. A esto se le llama sangrado por disrupción y puede tratarse de un sangrado considerable o ser ligeros manchados. Si te sucede esto tomando la píldora, deja siete días de descanso para que se desprenda el endometrio construido y tras estos vuelve a empezar a tomarla de forma seguida.

¿PUEDO RETRASAR O ADELANTAR MI SANGRADO POR DEPRIVACIÓN?

Como es un sangrado «falso» puedes hacer lo que quieras. De hecho, esto no lo digo yo, sino que en el mismo prospecto del anticonceptivo te explica cómo adelantar o retrasar el sangrado. Recuerda que hemos dicho que el sangrado por deprivación se produce por la supresión de las hormonas que tomamos de forma exógena por la píldora. Por tanto, da igual si haces el descanso o no lo haces o lo quieras aplazar una semana. Lo único que tendrás que hacer es seguir tomando píldoras combinadas tantos días como quieras. En el momento que desees que aparezca el sangrado las dejas de tomar durante siete días y listo. Eso sí, no olvides que si alargas demasiado podrías tener pequeños sangrados sin previo aviso —sangrado por disrupción—.

¿HAY QUE HACER DESCANSOS?

El riesgo cero no existe, ni cuando tomamos medicamentos ni cuando subimos una montaña, esto es la realidad. A la hora de consumir fármacos se valora que el beneficio que estos proporcionan supere el riesgo de tomarlos, y así lo asumimos. Con la píldora anticonceptiva no estamos exentas de riesgos, pero estos son más probables durante los primeros seis meses. Hacer descansos programados no está respaldado porque cuando dejamos de tomarla y volvemos a ella el peligro vuelve a aumentar. Una de las situaciones más graves es el temido tromboembolismo y, precisamente, su posibilidad se incrementa en los primeros seis meses, por lo que si hacemos descansos cada vez que iniciemos el tratamiento aumentarán los riesgos de sufrirlo. El organismo se acostumbra a estos niveles hormonales y al parecer los descansos supondrían más problemas que beneficios en este aspecto.

¿PRESERVA MI FERTILIDAD?

No, la píldora evita la ovulación, pero no evita el envejecimiento de los folículos. No ovular de forma regular no implica que los óvulos permanezcan intactos a lo largo del tiempo, se ovule o no, la reserva ovárica se va perdiendo con los años. El ovario es un tejido que envejece con el resto del cuerpo. El envejecimiento afecta tanto a la calidad ovárica como a la cantidad de óvulos.

¿LA PÍLDORA AFECTA A MI FERTILIDAD A LARGO PLAZO?

No debería, como hemos explicado. Los anticonceptivos no dejan en pausa absoluta a los ovarios, sino que reducen su actividad al mínimo y producen una serie de cambios periféricos que ayudan a que no se produzca la fecundación. En principio, cuando dejas de tomar la píldora, el ciclo menstrual tendría que activarse de nuevo. Dependiendo del tipo de anticonceptivo, esta ovulación tarda más o menos. Hay mujeres que la dejan y al mes siguiente están ovulando y otras que tardan unos meses más. Algo que sucede, y no por culpa de la píldora, es que durante el tiempo que has estado tomándola se produzca algún problema que haya quedado encubierto. Puede que no se detecte por el simple hecho de estar tomando la píldora y cuando la dejas aparece. No lo sabremos nunca. Lo que sí sabemos es que durante ese tiempo el envejecimiento del tejido ovárico se sigue produciendo y eso sí es totalmente irreversible.

BENEFICIOS MÁS ALLÁ DE EVITAR EMBARAZOS

Tenemos que ser justos. No podemos hablar de lo perjudicial de la píldora y no hacer hincapié en sus beneficios. Para decidir de forma correcta debemos tener toda la información sobre la mesa. La píldora ayuda con el dolor menstrual, reduce la anemia, mejora el SPM, protege frente a algunos tipos de cáncer, previene la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), etc.

MODERA EL DOLOR MENSTRUAL Y EL SANGRADO ABUNDANTE

La píldora suprime el ciclo, por tanto, mejora el dolor menstrual —y a veces hasta lo elimina por completo— y reduce el sangrado. Evita el crecimiento excesivo del endometrio y el ambiente inflamatorio que se produce durante el proceso fisiológico de la menstruación. Hay patologías como la endometriosis que mejoran con la toma de la píldora porque disminuyen la proliferación del tejido endometriósico. Al tratarse de patologías dependientes de los estrógenos, si se reduce la cantidad de los mismos esta debería mejorar. Es cierto que a algunas mujeres con endometriosis los anticonceptivos no les alivia o soluciona el problema, por lo que es una medida eficaz, pero no efectiva para todos los casos. También se han visto diferencias entre tomar la píldora de manera continuada o hacerlo de la forma típica, con sus descansos de siete días por envase. En un estudio realizado en mujeres con endometriosis sometidas a tratamiento quirúrgico se les empezó a dar ACO —a un grupo de forma continuada y a otro,

con los descansos de siete días—. Tras doce meses, las que lo tomaron de modo continuado presentaron menor recurrencia de la dismenorrea y del dolor pélvico y menor recurrencia de endometriomas.

DISMINUCIÓN EN EL DESARROLLO DE MIOMAS UTERINOS

Los miomas son tumores benignos que aparecen en la capa muscular del útero —miometrio— y son de diferentes tamaños. El miometrio tiene receptores de estrógeno, por tanto, una continua estimulación de esta hormona produce el desarrollo del tejido y forman «masas». Al parecer, la píldora reduce la aparición de miomas si se istra en dosis altas, por supuesto, este efecto beneficioso solo sucede cuando se está tomando la píldora.

ACNÉ, HIRSUTISMO Y SOP

En el SOP hay un aumento de producción de andrógenos ováricos. La píldora disminuye la actividad ovárica y con ello los andrógenos. Estos aumentan la proteína que los transporta (SHBG), por lo que reduce los niveles de testosterona libre, la liberación de LH y la producción de andrógenos ováricos. Los efectos beneficiosos se producen el tiempo que estemos tomando la píldora; si dejamos de tomarla, las mujeres con SOP volverán a producir más andrógenos. Por eso, dependiendo del tipo de SOP que sea, habría que intervenir y realizar cambios más profundos como en la alimentación o en el estilo de vida.

PREVIENE LA APARICIÓN DE QUISTES OVÁRICOS

Los quistes ováricos se producen cuando en la maduración del folículo no se ha logrado expulsar el óvulo. La píldora anticonceptiva impide la ovulación y, por tanto, inhibe el desarrollo del folículo, evitando que madure de forma correcta y se enquiste. En mujeres que toman anticonceptivos con esta finalidad hay que mirar que estos no sean de dosis muy bajas, porque cuanta menos dosis, mayor actividad ovárica y viceversa. El efecto se produce solo mientras se está utilizando la píldora.

SALUD ÓSEA. EVIDENCIA CONFUSA

La salud ósea es un tema muy importante. Todas sabemos que al llegar a la menopausia la falta de estrógenos incide en el remodelado óseo, por lo que debemos cuidar muy bien la salud de los huesos en la etapa fértil de nuestras vidas. Entre los veinte y los cuarenta años es cuando la mujer alcanza la mayor densidad ósea posible. Al llegar a la menopausia la densidad empieza a bajar. Ciertos estudios sugieren que la toma de ACO mejora la densidad mineral ósea y otros no muestran datos significativos. Por tanto, no está comprobado el efecto beneficioso sobre la densidad mineral ósea.

REDUCE LA POSIBILIDAD DE SUFRIR ANEMIA FERROPÉNICA

El sangrado menstrual aumenta el riesgo de sufrir anemia ferropénica. Esta, como su nombre indica, sucede por falta de hierro. Con las pérdidas menstruales, sobre todo si son abundantes, se pierde hierro. Un déficit implica menos glóbulos rojos para transportar el oxígeno a los tejidos, produciendo síntomas

como la fatiga, el mareo, los dolores de cabeza, etc. Al tomar la píldora anticonceptiva se reduce drásticamente el sangrado y, en consecuencia, aumentan las reservas de hierro.

PROTECTORA FRENTE A ALGUNOS TIPOS DE CÁNCER

Al parecer, la píldora es protectora frente al cáncer de endometrio, de ovario y el de colon —aunque aumenta el de mama y cérvix—. Si entendemos que la función de los estrógenos es proliferativa, entenderemos que, a menor número de estrógenos circulantes, menor cantidad de proliferación; por tanto, menor riesgo de algunos tipos de cáncer. Al introducir hormonas exógenas, los estrógenos circulantes se reducen y la proliferación celular también.

PROTEGEN FRENTE A INFECCIONES PÉLVICAS

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) puede producir secuelas importantes como dolor crónico e infertilidad. La píldora, además de inhibir la ovulación, ya sabemos que en el cérvix actúa transformando el moco cervical en espeso, denso y opaco. Este moco se convertirá en una red impenetrable para el esperma y para microorganismo patógenos, protegiendo la zona de infecciones.

RIESGOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES

Los dos riesgos importantes que hay que considerar a la hora de decidir tomar anticonceptivos orales es la posibilidad de desarrollar ciertos tipos de cáncer y los eventos cardiovasculares, como los temidos trombos, infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Además, como hemos apuntado, los ACO se relacionan con el cáncer de mama, de hígado y el de cérvix. Los riesgos son lo bastante serios como para tenerlos en cuenta, por lo que la tendencia en las nuevas formulaciones ha ido enfocada a reducir el número de estrógenos por píldora y a sustituir la progestina androgénica por otra que no lo sea.

OTROS PROBLEMAS «MENORES»

La píldora produce otro tipo de efectos adversos que llevan a la mujer a dejar de tomarla. Este es el principal motivo de abandono. Los síntomas suelen aparecen en los primeros meses, después se regulan los niveles hormonales y estos pueden desaparecer. Los típicos son dolor de cabeza —es el más común—, tensión mamaria, vértigos, depresión, varices, náuseas, ansiedad… Y los ocasionales son incremento de peso, aumento de la tensión arterial, metrorragias, dolor abdominal… Estos síntomas suelen aparecer en la semana de descanso de la píldora, por eso una estrategia para eliminarlos sería tomarla de forma continuada. El problema es que pueden producir sangrados espontáneos, otro motivo de abandono de la misma. Los sangrados desaparecen o mejoran a los seis meses.

SANGRADO ESCASO O HIPOMENORREA

El sangrado escaso es la consecuencia de la disminución de los niveles de estrógenos que no son capaces de desarrollar una gran cantidad de endometrio. Este efecto es reversible; cuando dejamos de tomar la píldora, volvemos a la normalidad menstrual. A veces se produce una ausencia total de sangrado en la semana de descanso. A esto se le llama amenorrea de la píldora y ocasiona auténtico terror, ya que nos induce a pensar en la probabilidad de estar embarazada.

AUMENTO DEL RIESGO DE INFECCIONES URINARIAS

Podría estar relacionado con el incremento de la actividad sexual, aunque se necesitan más estudios al respecto. Las mujeres que toman ACO tienen más riesgo de sufrir infecciones por la bacteria Chlamydea trachomatis. La candidiasis de repetición también se observó en quienes tomaban la píldora de dosis elevadas de estrógenos —al parecer con la de dosis bajas no es tan frecuente—. Esto pasa porque las hormonas sexuales están implicadas en los procesos inmunitarios y por los cambios en el pH vaginal y el moco cervical.

PIGMENTACIÓN DE LA PIEL

Otro problema frecuente es la aparición de pigmentación de la piel de la cara inducida por los estrógenos, sobre todo si se consumen dosis elevadas. Es

conveniente usar crema solar para evitarla.

SEQUEDAD VAGINAL

Los cambios en los niveles hormonales normales pueden modificar las características del moco cervical y producir sequedad. Los estrógenos son las hormonas que estimulan la producción de moco fértil; al tomarlos en dosis menores, esta producción se ve afectada y disminuye la hidratación de las mucosas.

DESCENSO DE LA LIBIDO

Es complicado determinar si la píldora anticonceptiva produce una disminución de la libido porque los condicionantes del deseo sexual van más allá de los niveles hormonales. El deseo sexual está influenciado por factores sociales, culturales, psicológicos y, por supuesto, fisiológicos. Se dice que la píldora disminuye el deseo porque reduce los niveles de testosterona circulantes, pero la realidad es que esto no está comprobado. En mujeres con niveles más elevados de testosterona —como son las que sufren SOP— no necesariamente se ha visto que la libido aumente. Al usar un método anticonceptivo la experiencia sexual se ve afectada, ya sea para bien o para mal. Puede ser que la sequedad vaginal que se produce con ella ocasione dolor en las relaciones y eso lleve a sentir rechazo. O puede ser que al tomarla y saber que estás protegida contra el embarazo te haga disfrutar más del acto sexual y tu libido aumente. O puede que en tu caso te preocupe mantener relaciones sin protección por la mayor probabilidad de sufrir infecciones de transmisión sexual. Por tanto, esto va a depender de cada mujer y de cada situación. Lo mejor es que compruebes en ti misma cómo te sienta la píldora y

decidas si es la mejor opción en tu caso.

ALTERACIONES EN LA MICROBIOTA

La píldora anticonceptiva afecta de forma indirecta a la microbiota vaginal, pues al modificarse las concentraciones hormonales se produce un cambio en las condiciones vaginales: cambio de pH, en el moco cervical, en la humedad de la vagina… La vagina está repleta de microorganismos, sobre todo de Lactobacillus, un tipo de bacterias que producen sustancias ácidas, que son las que mantienen controlada la entrada de patógenos. La píldora puede producir un aumento de estas, algo que sería beneficioso porque se reduciría la incidencia de vaginosis bacteriana —una alteración de la propia microbiota—, pero por otro lado podría fomentar el crecimiento de cándidas y de E.coli —una bacteria intestinal— y producir problemas. De nuevo, todo dependerá de la microbiota de base y de las condiciones higiénicas y del estilo de vida de la mujer.

DÉFICIT DE VITAMINAS Y MINERALES

Las hormonas de la píldora anticonceptiva se tienen que metabolizar para ser posteriormente eliminadas. Pasa con cualquier medicamento y con cualquier hormona endógena. Para eliminar esas hormonas se necesitan cofactores como las vitaminas y los minerales. Los cofactores activan cascadas necesarias para la transformación y eliminación de la hormona. La píldora se asocia con la pérdida de vitaminas como la C, la B12, la B6, y de minerales como el selenio, el zinc, el ácido fólico, el magnesio, etc. ¿Qué hay de verdad en esto? Primero que los estudios que se han realizado al respecto son de muy mala calidad y no han tenido en cuenta si la mujer es fumadora, toma

alcohol o la forma de alimentarse. Respecto a los niveles de vitamina B12, parece ser que sí existe una relación clara entre el consumo de la píldora y su descenso. En el caso del folato, todo apunta a que la toma de la píldora puede producir una depleción. Aunque la evidencia no sea clara, lo mejor es cumplir el principio de precaución y ante la duda suplementar. Es una vitamina esencial para el correcto desarrollo del tubo neural del bebé, por tanto, ante la duda, suplementaremos sobre todo si hay deseo de embarazo. Tras dejar la píldora los niveles de folato se recuperan en tres meses. De nuevo, todo dependerá de la situación de cada persona, de la alimentación que lleve a cabo y de su estilo de vida.

PROBLEMAS TIROIDEOS

La píldora anticonceptiva produce cambios en las concentraciones de las hormonas tiroideas (T4 y TSH). Es importante tenerlo en cuenta, sobre todo en mujeres con hipotiroidismo. Se debería vigilar la función tiroidea mientras se toman los ACO, ya que alteraciones en estas hormonas producen a su vez variaciones vasculares y aumenta el riesgo de trombos.

AMENORREA POSPILDORA

«He tomado la píldora durante doce años y ahora la he dejado y no me vuelve la menstruación, ¿qué está pasando?». El 70 % de las mujeres que usan la píldora cuando la dejan empiezan a ovular.

Durante el tiempo que se han estado utilizando los ACO el ovario ha estado en semirreposo y las hormonas que deberían producir de manera endógena las recibía de forma exógena, por lo que la comunicación entre los ovarios y el hipotálamo y la hipófisis ha estado alterada. Se ha podido producir un problema en el ciclo menstrual y no haber sido conscientes porque el sangrado por deprivación y el efecto supresor del ciclo de la propia píldora no ha dejado detectarlo. Lo más seguro es que ese problema no haya sido producido por la píldora, sino que ha sido ocultado por la misma. Si la menstruación no regresa en seis meses —a veces tarda incluso un año— se debe buscar la causa subyacente de esta amenorrea. Recuerda que, si antes de tomar la píldora ya tenías problemas en el ciclo, al retirarla lo más seguro es que sigan ahí si no se ha reparado la causa que los producía.

SALUD MENTAL

Muchas mujeres confiesan que cuando han usado ACO han sufrido episodios de depresión que les han llevado a dejarlos. La depresión y los cambios de humor mientras se consumen ACO se explican porque los estrógenos en dosis elevadas bloquean la fabricación de un aminoácido muy importante: el triptófano. Otra teoría es que los progestágenos de la píldora no son iguales que la progesterona que producimos tras la ovulación. La progesterona tiene un efecto calmante en el sistema nervioso central y la progestina, al ser diferente, no ofrece este beneficio. Con las píldoras de nueva generación es más complicado que se produzca este efecto secundario, pero debemos recordar que cada mujer tiene una susceptibilidad personal, por lo que, si es tu caso, la decisión de dejarlas es totalmente válida.

¿LA PÍLDORA ENGORDA?

Algunas mujeres se quejan de que empiezan a tomar la píldora y engordan. La verdad es que no hay estudios que relacionen su consumo con el aumento de peso ni con mayor sensación de hambre, lo que sí es verdad es que ciertos anticonceptivos producen retención de líquidos en los primeros meses donde se lleva a cabo la «adaptación» de los nuevos niveles hormonales, pero no existe un incremento de grasa relacionada con el consumo de la píldora. Esta retención suele mejorar o revertirse en los primeros tres meses. También está asociado ese aumento de peso con determinadas situaciones, un ambiente obesogénico, menos deporte, etc. La píldora se suele tomar durante largos períodos de tiempo en los que pasan muchas cosas que hacen que el peso varíe.

¿CUÁL ES EL MEJOR MÉTODO ANTICONCEPTIVO?

Y esto es en respuesta a una pregunta que recibo con relativa frecuenta: ¿qué método anticonceptivo es el mejor? La cuestión es complicada porque lo que es bueno para una persona no lo es para otra, y todo método anticonceptivo deberá encajar con los ideales y el estado de salud de quien la toma, siendo coherente con el estilo de vida de la persona y/o la pareja. Lo más importante es la libertad de decidir y disponer de información adecuada y suficiente para hacerlo. En el territorio nacional las matronas y las ginecólogas son las encargadas de proporcionar información y guiar en esta decisión tan importante. Recurre a ellas.

Los productos de higiene menstrual se utilizan par recolectar el flujo menstrual. Existe una enorme oferta de productos y, lo ideal sería encontrar aquellos que mejor nos funcionen en nuestro caso e ir combinándolos dependiendo de las necesidades del momento. Seguramente no necesites el mismo producto de higiene el día uno de menstruación —cuando el sangrado es más fuerte— que el día cuatro o cinco, donde ya pueden ser restos. No existe el método ideal porque cada mujer es diferente y las necesidades varían en los días de sangrado. Elegir el correcto no es ninguna tontería, ten en cuenta que, dependiendo del tipo de producto menstrual que utilices, puedes empeorar o mejorar la salud vaginal. Algunos emplean blanqueantes, plásticos, perfumes y fibras sintéticas que alteran el equilibrio vaginal.

LA PUBLICIDAD NO NOS REPRESENTA

Antes de hablar de las diferentes opciones que existen en el mercado, te invito a que reflexionemos sobre la publicidad que consumimos relacionada con estos productos de cuidado menstrual. A través de la publicidad el mensaje que recibimos es de necesidad de invisibilización. Los anuncios van enfocados a recalcar que si los usamos, la menstruación será invisible. Que no se vea, que no se huela, que no se note; en definitiva, que parezca que no estás menstruando. ¿Te das cuenta del peso que tienen estos mensajes en el imaginario colectivo? Al final, normalizamos que lo mejor es que nadie intuya que en este momento estamos sangrando, como si fuera algo de lo que tuviéramos que avergonzarnos y ocultar. No es casualidad que la publicidad se empeñe en destacar beneficios de sus productos con frases como: «¿A qué huelen las nubes?»; lo que realmente nos están insinuando con esa frase es que menstruar huele mal y si utilizas el producto X, gracias a su poder desodorizante, esto no te sucederá. La realidad es que el flujo menstrual no desprende ningún olor desagradable si nuestra higiene es correcta. No necesitamos perfumes ni desodorantes metidos en la ropa interior ni en las vaginas. En todos los anuncios de compresas o tampones aparece una mujer monísima dando saltos, bailando o haciendo el pino, para demostrarte que si usas tal producto no se te va a escapar ni una molécula de flujo menstrual y ni mucho menos dejarás rastro de su presencia. Pero más grave es que no se visibilice que algunas mujeres necesitamos bajar el ritmo esos días porque nuestro cuerpo está en pleno proceso inflamatorio de reparación de tejidos. En un mundo lineal no interesa tener personas cíclicas. Que se usen líquidos azules en los anuncios de compresas para mostrarnos la capacidad de absorción de las mismas es otro signo alarmante de que la menstruación sigue siendo tabú. Nos hartamos de ver sangre derramada por violencia en películas de acción y resulta que mostrar la que da vida y se

derrama sin ejercer violencia —aunque a veces sí con dolor— no se puede hacer porque podría herir la sensibilidad de alguien. Como poco, preocupante. El flujo menstrual es de tonalidad roja, no azul, que no somos princesas. La publicidad, enviando este tipo de mensajes, lo que hace es perpetuar el estigma de la menstruación y, además, como he dicho, nos convence de que el flujo menstrual desprende un olor desagradable. No es casualidad, porque de esta manera se aseguran de que te cambiarás la compresa con una frecuencia elevada.

OPCIONES MENSTRUALES

Lo más saludable y fisiológico sería que el flujo menstrual cayera por gravedad y se quedara allí donde estés. Esto es lo más fisiológico, pero incompatible con nuestro estilo de vida y comodidad, por lo que toca buscar la fórmula que mejor le resulte a cada una. La realidad es que todas las opciones que tenemos hoy en día tienen ventajas e inconvenientes. La clave está en combinarlos de la mejor manera posible, minimizando el riesgo y cubriendo nuestras necesidades.

TAMPONES

Los tampones son cómodos. Como dice el anuncio, con ellos podemos saltar, correr, bailar y patinar porque es un tipo de producto que se inserta directamente en la vagina y nos permite despreocuparnos durante las horas que lo llevamos puesto. Aunque lo parezca, no es un invento nuevo. En el antiguo Egipto ya usaban mezclas de hierbas y papiro para insertarlos directamente en la vagina. Por suerte, los materiales con los que se fabrican ahora son algo más amables, suelen ser una mezcla de algodón y fibras sintéticas como el rayón. El tampón se coloca directamente en la vagina y su función es la de absorber el flujo menstrual. Sin duda, es una de las opciones más cómodas del mercado, pero no está exenta de riesgos o de producir problemas. Como su propio nombre indica, taponan la salida del flujo menstrual y absorben no solo el flujo, sino parte de la humedad natural de la vagina, dejando la mucosa desprotegida. Los tampones son capaces de modificar el pH de la

mucosa y de arrasar con la microbiota beneficiosa. Debemos tener cuidado con la capacidad de absorción de tampón, ya que al utilizarlos de absorción mayor a la necesaria, tanto al introducirlo en la vagina como al extraerlo, por arrastre se pueden producir microlesiones que favorecerían la aparición de la candidiasis y la vaginosis bacteriana.

¿Y SI SON TAMPONES ECOLÓGICOS?

Los tampones están fabricados con fibras sintéticas o ecológicas, pero el mecanismo de ambos es el mismo: la absorción. Ecológicos o no, no hay que llevarlos puestos más de ocho horas y tampoco hay que usarlos con mayor poder de absorción del necesario. Si estás en los días fuertes, utiliza estos, pero no lo hagas cuando el sangrado escaso. No sabemos el motivo concreto, pero los tampones pueden empeorar el dolor menstrual, tal vez debido a este efecto obturador del cérvix, que no deja fluir al contenido vaginal con naturalidad. Mi consejo es que si los usas y sufres dolores menstruales, candidiasis o algún tipo de afección vaginal relacionada con la sequedad o las irritaciones, prueba a no utilizarlos una temporada para comprobar que no sea la causa. Las fibras con las que están fabricados necesitan ser tratadas para que sean aptas para el uso intravaginal. Pasan controles de toxicidad y de calidad pero aun así hay mujeres susceptibles a este tipo de productos que pueden sufrir desagradables consecuencias.

COMPRESAS COMERCIALES: ¿ALAS PARA VOLAR?

Las compresas comerciales son productos que tienen como finalidad la

recolección del flujo menstrual. En este caso el flujo desciende por la vagina y aterriza en la compresa adherida en la ropa interior. Existen infinidad de modelos dependiendo del tamaño, forma y tipos de absorción. La mayoría están fabricadas con materiales absorbentes que transforman el flujo en una especie de gel. Tanto el envoltorio como el material que está en o con la piel suele ser plástico y, la mayoría lleva perfumes, los cuales, todo sea dicho, son totalmente innecesarios. La ventaja de este tipo de producto es que recoge de manera fisiológica el flujo menstrual y no interfiere en las estructuras internas. Pero esta ventaja es a su vez un inconveniente, ya que generan un ambiente de humedad constante que altera las condiciones saludables de la vagina. Ecológicamente hablando, las compresas comerciales no son nada respetuosas con el planeta. Sus materiales plásticos y la imposibilidad de reciclarlas hacen que se generen toneladas de residuos cada año. Ya sabemos que el flujo menstrual no desprende olores desagradables, pero cuando las utilizamos la mezcla de flujo con perfumes, desodorante y geles, y el o con el oxígeno, producen aromas desagradables que nos obligan a cambiar el producto con más frecuencia de la necesaria. Los materiales plásticos y los perfumes al o con la piel de la vulva suelen ocasionar irritaciones, sobre todo si la zona está afeitada y no hay vello púbico que la proteja. Existen las compresas ecológicas, sin perfumes ni plásticos, elaboradas con algodón orgánico. Son una buena opción, al igual que las de tela, de las que hablaremos ahora.

COMPRESAS DE TELA, ¿ES COSA DE VIEJAS?

A pesar de ser las más fisiológicas y recomendables, son las menos populares, ya que implica lavarlas, y en caso de cambiarte fuera de casa, transportarlas sucias en el bolso. Estamos en la era de lo desechable y de la rapidez, pero a veces la

salud vence a la comodidad. La excusa de «no tengo tiempo de lavarlas» me sirve a medias; que yo sepa, no tenemos que bajar al río, ahora todas las casas tienen lavadora. Si las compresas te irritan y acabas desarrollando problemas como la candidiasis, esta una buena alternativa para ti. El inconveniente es el mismo que con las compresas comerciales: si las llevas mucho tiempo y la humedad altera tus condiciones vaginales, podrías sufrir igualmente de candidiasis o disbiosis vaginal.

COPA MENSTRUAL: ¿LA REINA DE LA FIESTA?

La revolución menstrual ha fomentado que se rescaten antiguos instrumentos de recolección del flujo como es la copa. Este invento nos parece supernovedoso, pero fue patentada por la actriz estadounidense Leona Chalmers en 1937. Cada día tiene más usuarias, y no es de extrañar, porque ofrece numerosas ventajas, pero también debemos contemplar algún riesgo relacionado con su uso incorrecto, el momento vital y nuestras particularidades. Este es un dispositivo en forma de copa que se inserta en la vagina para recolectar el flujo menstrual de manera directa. También existen infinidad de modelos: con tirador de extracción, con aplicador, con agujeritos para evitar que se produzca el efecto ventosa, etc. ¿Te acuerdas de que la vagina tiene las paredes pegadas la una contra la otra? Pues este es el motivo por el que la copa no debería caerse ni moverse, sino que queda en la misma posición hasta que la extraigas manualmente. De no ser así, tal vez las paredes de la vagina no estén tonificadas y debas acudir a una fisioterapeuta de suelo pélvico para su valoración. Están fabricadas con silicona médica hipoalergénica, un material que se utiliza en el campo de la medicina porque dificulta el crecimiento de bacterias y otros microorganismos patógenos respetando el pH natural de la vagina. Las hay de diferentes tamaños, esto es cuestión de averiguar qué copa es la que mejor se adapta a tus circunstancias, ya que no elegiremos la misma para una niña que empiece a menstruar que para una mujer que ha parido dos hijos por vía vaginal. Su dureza también es importante tenerla en cuenta. Hay mujeres con el suelo pélvico más tonificado que otras y mujeres que las eligen más blanditas o más duras, según sus preferencias. La copa menstrual tiene muchas ventajas. Una de ellas es que al recolectar el

flujo menstrual y no absorberlo mantiene la humedad natural de las mucosas, por lo que es más respetuosa con la microbiota vaginal. Si tienes infecciones recurrentes, te serán útiles. Otra ventaja, y que va directa a la lista de instrumentos para aumentar el autoconocimiento de nuestro ciclo, es que permite observar el flujo menstrual de forma directa: podemos ver si existe presencia de coágulos, de qué color es el flujo, podemos incluso olerlo para comprobar que no emite olores desagradables. Hay algunas que vienen marcadas por mililitros y nos posibilita contabilizar el sangrado en cada cambio. Esta es una información muy valiosa que tiramos literalmente por el retrete sin darle mayor importancia. Eso sí, tiene numerosas ventajas siempre y cuando se utilice de manera apropiada.

FORMA CORRECTA DE USO

La copa se debe esterilizar siempre antes de usarla por primera vez. Vienen de fábrica y no sabemos por dónde han estado circulando ni qué manos las han manipulado. La colocaremos en el momento que decidamos y la debemos vaciar al menos cada doce horas. Para retirarla solo tienes que introducir los dedos en la vagina, pinzar la copa y apretar para romper el vacío. Una vez la tengas, estira suavemente hacia abajo. Una duda recurrente es si hay que esterilizarla cada vez que la quitamos y la ponemos antes de guardarla para el siguiente ciclo. Imagínate que te la pones por primera vez el día uno de ciclo a las ocho de la mañana y la vacías a las cuatro de la tarde. En este momento no hace falta volverla a esterilizar, con vaciarla y enjuagarla con agua o solo vaciarla y volverla a colocar será suficiente. Eso sí, las manos deben estar limpias; lávalas con agua y jabón antes de manipularla. Cuando termines tu menstruación, antes de guardarla en su bolsita, límpiala bien y esterilízala, y así la tendrás lista para el siguiente ciclo. La copa tiene una vida útil bastante larga. Según los fabricantes dura hasta diez años. Estos pueden ser muchos, pero eso dependerá de los materiales que haya

usado la marca, del uso que se le haya dado y del mantenimiento. Lo más importante es mantener una higiene correcta. Ni se te ocurra dejarte la copa puesta durante dos o tres días como me han contado algunas mujeres, porque puede darse un sobrecrecimiento de microorganismos patógenos y producir una infección. Piensa que el flujo menstrual es una sustancia rica en nutrientes y un caldo de cultivo para las bacterias y otros organismos.

¿DESVENTAJAS?

La copa tiene muchas ventajas, pero no está exenta de inconvenientes. El riesgo cero no existe en ningún producto de higiene —ni en nada en la vida—. Una desventaja es que necesitamos un tiempo de toma de o y de aprendizaje. No es fácil poner el dispositivo a la primera y lograr, además, que no se mueva, que se abra de forma correcta y que quede bien colocada. Tal vez necesites dos o tres de ciclos para cogerle el truco. Mi consejo es que tengas paciencia y que lo hagas lo más relajada posible. Si las paredes de la vagina están tensas, la copa no se podrá abrir correctamente —recuerda que están selladas—. En mujeres que padecen de vaginismo —una condición en la que existe una imposibilidad de la apertura del orificio vaginal por múltiples motivos— quizás la copa menstrual no es una opción. Lo mismo ocurre a quienes sufren endometriosis profunda, porque puede haber puntos dolorosos en la zona pélvica que también dificulten su inserción y molesten al llevarla puesta. Es cuestión de valorar bien cada caso. Debemos tener cuidado al retirarla. Ha de procurarse no dar un estirón sin retirar el vacío previamente porque esto podría lesionar la zona pélvica. Como es un dispositivo bastante nuevo, no sabemos si esto a largo plazo producirá lesiones en la musculatura del suelo pélvico, por tanto, como hemos dicho, con delicadeza, metemos los dedos, quitamos el vacío y retiramos. Otra desventaja —que más de ser un problema por ella misma es por el mundo

en el que vivimos donde la menstruación está invisibilizada— es el momento de cambiar la copa fuera de casa, en baños públicos donde no hay pila, ni jabón ni papel higiénico en el 80 % de los casos. Para ello, deberás llevar tu arsenal menstrual: una botellita de agua, un poco de jabón o una toalla para respetar las normas de higiene. Estos problemas no pasarían si se establecieran normas y se propusieran infraestructuras donde se contemplará la necesidad de menstruar del 50 % de la población.

OTRAS DUDAS

¿SE PUEDE PERDER LA COPA DENTRO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL?

Por lo nervios o la inexperiencia a muchas mujeres la copa se les ha quedado subida y les ha sido imposible retirarla sin ayuda externa. La copa no se puede perder en la cavidad abdominal. La vagina tiene de tope el cuello del útero, el cual tiene un agujerito muy pequeño de entrada, por lo que es imposible que por ahí entre nada del tamaño de una copa menstrual. No tengas miedo de meter los dedos en la vagina, es una cavidad superelástica y sin terminaciones nerviosas. Piensa que es el canal del parto y por ahí salen los bebes. Vamos, que una copa cabe perfectamente. Debes manipular la zona con cuidado, pero sin miedo. Ya te he dicho que cuanto más relajada estés, más fácil será todo. La postura también te ayudará. Esto depende de cada una, pero colocarte de cuclillas hace que baje el cuello del útero hacia el exterior y facilite su colocación. Las primeras veces prueba a cambiarla dentro de la ducha y así estarás más tranquila de no terminar como Carrie.

TENGO PÉRDIDAS CON LA COPA. ¿QUÉ HAGO MAL?

Si cuando llevas la copa detectas pérdidas, podrían estar sucediendo dos cosas: que la estés colocando de forma incorrecta —tal vez no se esté desplegando como debería en el interior de la vagina y por eso no se ha producido el sellado — o que sea una talla demasiado pequeña. En el primer caso deberás seguir practicando y cambiando de técnica de inserción, y en el segundo deberás comprar otra más grande.

ME MOLESTA, LA NOTO

Súbela más, sin miedo. Ya te he dicho que la vagina no tiene apenas terminaciones nerviosas. Si la notas o te duele, lo más probable es que la estés colocando de forma muy superficial. Relájate e insértala lo más adentro que puedas. Si como hemos comentado a pesar de tenerla bien colocada persiste el dolor, es el momento de pedir cita con una experta en suelo pélvico para que valore que no hay problemas estructurales como contracturas.

¿PUEDO MANTENER RELACIONES SEXUALES CON LA COPA?

Con la copa puesta sí puedes mantener relaciones, aunque lo ideal es que estas sean sin penetración. Depende del material de la copa y de la dureza te puedes hacer daño tanto tú como tu pareja. Existen unas diseñadas especialmente para esta finalidad, tienen forma de bolsita de plástico blanda y son desechables.

BRAGAS MENSTRUALES: ROPA INTERIOR ABSORBENTE

Son eso, unas bragas con un tejido extra incorporado a modo de compresa. Están fabricadas de un tejido técnico específico con propiedades absorbentes, hidrófugas, antibacterianas y transpirables. Existen diferentes marcas y distintos tipos de absorción. Este producto de higiene es muy interesante, sobre todo para mujeres que no utilizan copa por diversos motivos y que los tampones y compresas les producen irritaciones. Las bragas menstruales se usan como opción única o combinada. Puedes llevarlas por casa o cuando realizas deporte si no te apetece ponerte otro tipo de producto. Tienen una vida media de un par de años, por lo que hay que cuidarlas bien y lavarlas respetando las indicaciones del fabricante.

SANGRADO LIBRE

¿Y si lo que quiero es no llevar nada? Pues lo tuyo es el sangrado libre o free bleeding en inglés. Como bien dice la palabra, es sangrar sin utilizar ningún producto de higiene para ello. Estarás pensando, pero ¿quién en su sano juicio va a ir por la calle, el metro, los bares, el trabajo, con la entrepierna empapada en sangre? No es lo que te imaginas. Yo la primera vez que escuché la palabra también pensé que se trataba de sangrar sin escrúpulos ni miramientos reivindicando la parte más salvaje de nuestra naturaleza humana, pero no, el sangrado libre consiste en entrenar la musculatura del suelo pélvico para evacuar el contenido menstrual de forma controlada a nuestro antojo. Algo nada fácil.

SALVASLIPS. TUS BRAGAS NO NECESITAN SALVACIÓN

El salvaslip es otro invento para hacernos creer que nuestros genitales son sucios y necesitan protección extra más allá de la ropa interior. Es una buena opción en los días de manchado menstrual ligero o en los previos que ya marcas un poco, aunque muchas mujeres los usan con otra finalidad: porque sufren ligeras pérdidas de orina, sudoración excesiva o flujo abundante, lo cual les ocasiona una sensación incómoda de humedad. Los salvaslips producen el mismo efecto que las compresas, mantienen demasiada humedad y esto genera cambios en el pH, la microbiota de la vagina y de la piel que, a su vez, son la causa de riesgo de infecciones como la candidiasis. No hay estudios concluyentes, pero los expertos recomiendan limitar su uso a días sueltos cuando realmente sean necesarios, como los últimos de la menstruación. Hay mujeres que los utilizan porque en los días de mayor flujo vaginal se sienten incómodas. Ahora ya sabemos que hay fases del ciclo en que esto sucede porque es nuestra etapa fértil y la sensación vulvar es precisamente de máxima humedad y lubricación. El problema del salvaslip es que su uso continuado puede hacer que la vagina produzca más humedad como mecanismo de autodefensa. Por tanto, te encuentras con la paradoja de emplearlos para no sentirte húmeda cuando lo que realmente sucede es que tu vagina está húmeda por usarlos. Si tienes mucho flujo y, además, este no sugiere la presencia de una infección — que obviamente debería evaluar un profesional de la salud— intenta retirarlos de manera progresiva o incluso optar por las bragas menstruales o salvaslips de tela para sentirte más confortable mientras haces la transición.

ESPONJAS NATURALES Y SINTÉTICAS

La esponja funciona como un tampón. La diferencia es que no absorbe, sino que empapa el flujo menstrual. Existen naturales y sintéticas, y son una opción interesante cuando su uso es puntual porque generan muchos residuos, ya que su vida útil es de seis meses, un tiempo relativamente corto, las que se pueden reutilizar y las de un solo uso. Su empleo es sencillo. La esponja se humedece para que se vuelva suave, flexible y absorbente. Dependiendo del sangrado, se cambia en tres u ocho horas, para lo cual deberás retirarla, enjuagarla con agua y volverla a introducir. Con la esponja, al ser suave y blandita, puedes mantener relaciones sexuales con penetración. Las ventajas son varias, entre ellas es que son antialérgicas, no dejan residuos, son fáciles de colocar, pues únicamente es introducirlas húmedas y listo. Los inconvenientes pasan por su precio (suelen ser caras si son de un solo uso), hay que limpiarlas y esto a veces es complicado si estamos en baños públicos donde no hay ni grifo y producen residuos.

SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO. GRAVE, PERO INFRECUENTE

El síndrome de shock tóxico o SST es una enfermedad grave, a veces mortal, pero, por suerte, muy rara. El SST se presenta con cuadro de fiebre elevada, erupción cutánea, confusión mental, diarrea, vómitos y dolor de garganta. Está provocado por una bacteria llamada Staphylococcus aureus, la cual habita de manera natural en las mucosas —vagina, piel, fosas nasales, etc.— en cantidades muy pequeñas. Esta bacteria está controlada por el resto de microorganismos encargados de mantener el equilibrio vaginal. Los organismos que habitan en las mucosas reciben el nombre de microbiota, y este tipo de patógenas suponen un 4 % del total, por lo que es difícil que produzcan enfermedad, pero en condiciones idóneas pueden ocupar terreno y causar el SST. Si la bacteria llega finalmente a proliferar, libera una toxina que se absorberá por la mucosa vaginal y terminará en el torrente sanguíneo, produciendo una infección por el organismo. ¿Y qué condiciones son las idóneas para que esto suceda? Las condiciones que se producen al utilizar ciertos productos de higiene como los tampones superabsorbentes o la copa menstrual cuando no se usa bajo condiciones de higiene correctas. Los tampones superabsorbentes desprotegen la mucosa vaginales al eliminar su humedad natural e interferir en la microbiota sana. Siempre tenemos que elegir tampones del mínimo de absorción y cambiarlos de manera frecuente. Ni se te ocurra colocar un tampón antes de menstruar como prevención, es preferible que te manches la ropa a prevenir esto arrasando tu microbiota beneficiosa. Dejar el tampón o la copa menstrual durante largos períodos de tiempo también favorece que esta bacteria gane terreno. El flujo menstrual es un medio nutritivo que lleva a que se produzca este sobrecrecimiento bacteriano.

Recuerda cambiar la copa siempre antes de las doce horas y los tampones nunca pasadas las ocho, nada de dejarlos puestos todo el día. En realidad, no es que el tampón o la copa produzcan el SST por sí mismas, sino que su uso incorrecto favorece las condiciones para que esta bacteria que habita en nuestras mucosas se descontrole y produzca la enfermedad.

Si has llegado hasta aquí es porque te ha resultado interesante el recorrido por la salud y el ciclo menstrual. Espero que este libro te haya despejado dudas que pudieras tener relacionadas con tu salud menstrual, pero también espero que te haya despertado la curiosidad para seguir aprendiendo e indagando en tu ciclicidad. El libro se centra en la etapa fértil, pero no me gustaría despedirme sin mencionar una muy olvidada por el sistema sanitario y por nosotras mismas: la menopausia. Es importante saber que, si la etapa fértil es saludable y nuestras hormonas están equilibradas, la menopausia será más llevadera. No es casualidad que muchas mujeres que sufren trastornos como los sofocos en la menopausia es porque arrastran problemas hormonales de etapas anteriores. Mi trabajo como enfermera y nutricionista enfocada en la salud de la mujer es sobre todo ofrecer herramientas y conocimiento que nos haga sentir empoderadas. Cuando conocemos el funcionamiento de nuestro cuerpo, lo atendemos y respetamos sus señales, en realidad estamos llevando a cabo un acto revolucionario. Espero que no sea extraño en el futuro que las mujeres tengan unos días de descanso al mes para invertir en su salud, debido a que nosotras sí necesitamos organizar la vida en función de nuestras necesidades. Ojalá llegue el día que la endometriosis se diagnostique con una analítica o cualquier tipo de prueba de detección rápida para evitar ese sufrimiento de años a tantas y tantas mujeres. Mientras todo esto pasa y se avanza en una salud equitativa para todas las personas, nosotras seguiremos divulgando, proporcionando información y herramientas para ayudar al máximo de mujeres posible, ya sea en consulta, mediante este libro o por redes sociales. La revolución será menstrual y feminista o no será.

A mi hermana, siempre estamos ahí la una para la otra a pesar de la distancia. A los animales de mi vida: Tomaset, Poti y Mandarina, Zakk y Chotu, y los que han pasado y ya no están, Kiwi, Cuca, Jeva… por enseñarme el valor de las pequeñas cosas y lo que es el amor incondicional. A mis amigas de la infancia: Miriam y Mª Ángeles, sois terapéuticas. A Marta Castroviejo y María Real Capell: gracias por esos cafés virtuales, el apoyo y los momentos hater nutricionales. A mi prima Rosa Mari, por esas ilustres tardes en las que nos enseñabas a apreciar el arte. A Pau Oller, por las largas charlas hormonales y las risas cargadas de «desgracias». A Victor Amat, por pasar de terapeuta a amigo. A mi gran referente, Carme Valls-Llobet, y a todas esas mujeres que antes que yo lucharon por visibilizar y reducir los sesgos de género en la medicina. A Cristian, por su santa paciencia. A Mari, porque fuimos separadas al nacer. A Laura Seco y Judith León, por esta oportunidad de crecer junto a vosotras y compartir la criatura de KOREN SALUD. A mi síndrome de la impostora, mi ansiedad, mi miedo y mis malos momentos, me hacéis más fuerte. A vosotras y vosotros, por llegar hasta aquí y formar parte de esta revolución.

Physiology, Menstrual Cycle: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500020/ The Menstrual Cycle Influences Emotion but Has Limited Effect on Cognitive Function: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29544637/ The Normal Menstrual Cycle and the Control of Ovulation: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25905282/ Carrera, Bárbara; Vigil, Pilar; Cortés Cortés, Manuel; Hauyón Riquelme, Roberto; Aravena, Carla. «El moco cervical en la fisiología reproductive», 2014. Menstrual cup use, leakage, acceptability, safety, and availability: a systematic review and meta-analysis: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31324419/ Menstrual toxic shock syndrome: case report and systematic review of the literature: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31151811/ The Intestinal Microbiome and Estrogen Receptor-Positive Female Breast Cancer: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27107051/ Effect of flax seed ingestion on the menstrual cycle: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8077314/ Do celiac disease and non-celiac gluten sensitivity have the same effects on reproductive disorders?: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29469015/ Menstrual cycle rhythmicity: metabolic patterns in healthy women: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30275458/ Soy, phytoestrogens and their impact on reproductive health: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22210487/ Sapolsky, Robert M. Why zebras don’t get ulcers. Holt, Nueva York, 2004. Lifestyle and fertility: the influence of stress and quality of life on female fertility: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30501641/ Stress and the HPA Axis: Balancing Homeostasis and Fertility:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29064426/ Menstrual Cycle Effects on Sleep: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30098748 The influences of sleep duration, chronotype, and nightwork on the ovarian cycle: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31778080/ Exercise, the real polypill: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23997192/ Relative Energy Deficiency in Sport: The Tip of an Iceberg: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29972091/ Endometriosis: disease pathophysiology and the role of prostaglandins: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17227592/ Therapeutic Exercise in the Treatment of Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review and Meta-Analysis: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31665789/ Diet and endometriosis risk: A literature review: https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2012.12.011 Role of Gluten-Free Diet in the Management of Chronic Pelvic Pain of Deep Infiltranting Endometriosis: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27679268/ Modifiable life style factors and risk for incident endometriosis: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30307628/ Does Molimina Indicate Ovulation? Prospective Data in a Hormonally Documented Single-Cycle in Spontaneously Menstruating Women: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5982055/#B15-ijerph-15-01016 Herbal treatments for alleviating premenstrual symptoms: a systematic review: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21171936/ The treatment of premenstrual syndrome with preparations of vitex agnus castus: a systematic review and meta-analysis: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28237870/ Effect of psychosocial interventions on the severity of premenstrual syndrome: a meta-analysis: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29962276/

Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28368518/ The influence of combined oral contraceptives on female sexual desire: a systematic review https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23320933/ Oral contraceptives and changes in nutritional requirements: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23852908/

La revolución de la menstruación Xusa Sanz No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, sea éste electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito del editor. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Art. 270 y siguientes del Código Penal) Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita reproducir algún fragmento de esta obra. Puede ar con CEDRO a través de la web www.conlicencia.com o por teléfono en el 91 702 19 70 / 93 272 04 47 Diseño de la cubierta: Planeta Arte & Diseño Imagen de cubierta: © Marta Saiz Diseño del interior: Teresa Sánchez Ocaña © Xusa Sanz, 2021 © Editorial Planeta, S. A., 2021 Martínez Roca es un sello editorial de Editorial Planeta, S. A. Avda. Diagonal, 662-664 08034 Barcelona www.mrediciones.com idoc-pub.sitiosdesbloqueados.org Primera edición en libro electrónico (epub): mayo de 2021 ISBN: 978-84-270-4884-3 (epub) Conversión a libro electrónico: Safekat, S. L.

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