Aula 7 - Dm (complicações Agudas) 1tc5v

COMPLICAÇOES AGUDAS DO DM ULBRA/2008 CURSO DE MEDICINA CLÍNICA MÉDICA III – ENDOCRINOLOGIA Prof. Adriana Fornari e Jocely Vieira da Costa Tiago Schuch AF e JVC

Complicações hiperglicêmicas Definição Cetoacidose Diabética - CAD É uma emergência clínica causada por deficiência absoluta de insulina que evolui com hiperglicemia, desidratação, cetose e acidose metabólica

Complicações hiperglicêmicas Definição Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar EHH Ocorre por deficiência relativa de insulina, há insulina suficiente para impedir a lipólise mas não a gliconeogênese Ocorre principalmente em idosos Aumento importante da osmolaridade plasmática

Complicações hiperglicêmicas Fisiopatologia

Deficiência de secreção/ação de insulina

Relativa

Absoluta Lipólise

Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) DM 2

Cetoacidose Diabética (CAD) DM 1 e outros

Complicações hiperglicêmicas Fisiopatologia Reações metabólicas ao stress Contra-reguladores: Glucagon, Cortisol, Catecolaminas e Hormônio do Crescimento

Catabolismo

Produção hepática de glicose

Lipólise

Glicose, ácidos graxos livres e corpos cetônicos Secreção de insulina (glicotoxicidade e lipotoxicidade)

Acidose

Sensibilidade a insulina

Complicações hiperglicêmicas Fisiopatologia Glucagon, Cortisol, Catecolaminas,GH

insulina captação e utilização periférica de glicose

produção Hepática de glicose

Hiperglicemia Lipólise Diurese osmótica Corpos Cetônicos Na Gli

H2O

Desidratação

K SRA/A

Complicações hiperglicêmicas Fisiopatologia

Complicações hiperglicêmicas Fatores Precipitantes •Primeira manifestação •Infecções: respiratórias, urinárias, tecidos moles (pé diabético) e outras •Má aderência ao tratamento e abusos alimentares •Drogas: corticóides, tiazídicos, ácido ectacrínico, beta-adrenérgicos, bloqueadores de receptores H2, bloqueadores de canais de cálcio, somatostatina, octreotide, anti-psicóticos atípicos, tracolimus, inibidores da protease, interferon, fenitoína, álcool, cocaína e ecstasy

Complicações hiperglicêmicas Fatores Precipitantes •Diabetes previamente mal controlado- dose inadequada de antidiabéticos orais e ou insulina •IAM, AVC, pancreatite aguda, cirurgias queimaduras,politraumatismo,TEP • Distúrbios psicológicos • Educação em diabetes deficiente • Suspensão de insulinoterapia

Cetoacidose Diabética Diagnóstico Diferencial Outras acidose com aumento do Anion-gap: •Cetoacidose alcoólica

Cetona (+) Glicemia normal ou bx

•Acidose Lática

Cetona (-) Glicemia normal

•Insuficiência renal

Acidose

•Jejum prolongado, final de gestação, lactação

Glicemia normal

Cetona (+) Glicemia normal ou baixa

•Envenenamento Etilenoglicol/metil-álcool Glicemia normal

Cetoacidose Diabética Quadro Clínico - instalação aguda - horas SINAIS

SINTOMAS

Náuseas e vômitos,

Taquicardia

Dor abdominal (abdômen

Hipotermia

agudo ?)

Hipotensão

Sede, poliúria,

Respiração de Kussmaul

Letargia, anorexia

Hálito cetônico

Dispnéia

Desidratação

Sonolência

Alteração de sensório Oligúria

Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) Quadro Clínico - instalação insidiosa – dias SINAIS

SINTOMAS

Náuseas e vômitos

Taquicardia

Sede

Hipotermia

Letargia, torpor

Hipotensão/ choque

Inapetência

Desidratação grave

Fraqueza muscular

Alteração de sensório/coma

Alt. Visuais

Oligo/anúria

Alt. do SNC

Convulsões Mioglobinúria

Complicações hiperglicêmicas Avaliação Laboratorial

Complicações hiperglicêmicas Avaliação Laboratorial CAD Glicemia (mg/dL) Cetonúria Glicosúria Gasometria Art

>250 (+) (+) ph<7,3 HCO3 - <15 mEq/L >pO2 310 Uréia/creatinina aumento leve Hemograma Leucocitose Eletrólitos Na ↓ N ou ↑ K ↑ N ou ↓ Fósforo, EQU, Culturais, ECG, Rx

EHH >600 (-) (+) ph≥7,3 HCO3 ->18 mEq/L >330 aumento mod a grave Leucocitose Na ↑ K↓

Complicações hiperglicêmicas Avaliação Laboratorial Correção da concentração de sódio [ Na+] corrigido = [ Na+] medido + 1,6x [glicose mg/dl - 100 ] 100 N= 135-145 mEq/L Cálculo da Osmolaridade: 2([ Na+]+ [ K+] ) + Glicose/18 N= 275-300mOsm/kgH2O Cálculo do ânion Gap: ([ Na+]+ [ K+]) – ([ Cl+]+ [ HCO3-]) N=até 12mEq/L

Complicações hiperglicêmicas Tratamento – objetivos •Manter vias aéreas •Restaurar volemia e perfusão tecidual •Normalizar glicemia e osmolaridade •Correção dos distúrbios eletrolíticos •Diagnóstico e tratamento dos fatores precipitantes • Medidas gerais: cateterização central, monitorização cardíaca contínua, sonda nasogástrica

Complicações hiperglicêmicas Tratamento – hidratação •Solução Salina 0,9% 15-20ml/kg/hora Nas primeiras 2 hs •Se Na > 155 Solução 0,45%: 4-14ml/kg/hora •Se Glicemia ≤ 250 mg/dL na CAD ou ≤ 300 mg/dL no EHH : acrescentar Solução Glicosada 5%

Complicações hiperglicêmicas Tratamento – Insulina •Tipo: Regular (ação rápida) ou análogos (ação ultra-rápida) •Via: IV infusão contínua • IM ou SC h/h • Dose: bolus: 10 - 20 U IV ou IM (0,1-0,2 U/kg) manutenção: 0,1 - 0,15 U/kg/h SF 0,9% ou 0,45% 500 ml Insulina regular 50 U (correr 50 ml) • Redução da glicemia 50-75mg/dL/h • Manter a infusão até normalização da Gasometria e Cetonemia ( - ) • Aumentar a dose se glicemia não reduzir aprox 10% entre as 2 medidas • Iniciar insulina NPH SC quando paciente hidratado, estável, consciente e se alimentando • Glicemia, eletrólitos e pH de h/h e após, 2/2 h.

Complicações hiperglicêmicas Tratamento – eletrólitos Função renal normal: Cloreto de potássio: •Potássio: <3,3 mEq/L - 20-30 mEq/L em 1 L SF 0,9% durante 1 h >3,3 <5,3 mEq/L – 20- 30 mEq/L em 1 L SF 0,9% >5,3 mEq/L – não dar K chegar K de 2/2 hs manter K=4-5 mEq/L Se PO4 <2,0 mEq/L usar Fosfato de potássio 10% Se arritmia ventricular: Sulfato de Mg 50% 2,4-5,0 mL (1020 mEq)

Complicações hiperglicêmicas CAD Tratamento – eletrólitos

•Bicarbonato de sódio Se ph< 7,0 ou se HCO3- < 10 associado a arritmia ou choque Sempre se ph≤ 6,9 Dose 1-2 mEq/kg ou HCO3- = peso corporal x 0,3 x excesso de base/2

Complicações hiperglicêmicas Complicações Tratamento •Hipoglicemia •Hipokalemia •Edema cerebral •SARA •Congestão Pulmonar Gerais •Pancreatite •Fenomenos tromboembólicis

Complicações hiperglicêmicas Mortalidade CAD: 5% EHH: 15-30% Aumenta com a idade

Hipoglicemia Definição: Tríade de Whipple •Glicemia<55 mg/dL •Sintomas característicos •Desaparecimento dos sintomas com a normalização da glicose plasmática

Hipoglicemia Incidência DM1- bom controle Hipoglicemia assintomática 10% do tempo 2-3 episódios sintomáticos por semana 1 episódio grave por semana DCCT 65% dos pac em tratamento intensivo tiveram 1 episódio grave em 6,5 anos DM2 Incidência menor mesmo em uso de insulina UKPDS incidência de pelo menos 1 episódio grave em 6 anos 2,4% metformina 3,3% sulfoniluréia 11,2% insulina

Hipoglicemia Contra-regulação Cérebro é totalmente dependente da concentração de glicose plasmática GP< 81 mg/dL

Diminui a produção hepática de insulina

GP= 65-70 mg/dL

Desencadea a reação de contra-regulação com secreção de glucagon, cortisol,GH,catecolaminas

GP=50-55 mg/dL

Aparecimento de sintomas neuroglicopênicos e neurogênicos (resposta autonômica)

Hipoglicemia Causas mais comuns Erros na insulina (dose, horário, inversão de dose e tipo de insulina) ou medicamentos secretagogos (Sulfoniluréias e Glinidas) Causas nutricionais (omissão ou atraso de refeições, inadequação no teor de CH) Exercício (não planejado, mais prolongado ou mais intenso)

Hipoglicemia Causas mais comuns Uso de álcool e cocaína Fatores que alteram a absorção da insulina: local de aplicação, homogeneização da NPH Falha na resposta contra-reguladora Insuficiência renal e hepática ou adrenal Outras drogas:Sulfonamidas, salicilatos, pentamidina, beta-bloqueadores, propoxifeno, gatifloxacina

Hipoglicemia Leve Manifestações Clínicas Neurogênicos ou autonômicos: tremores, palpitações, sudorese, fome e parestesias Tratamento: Ingestão de 15 g de CHO : ½ copo de suco de fruta ou refrigerante não dietético, 3 tabletes de glicose

Hipoglicemia Moderada Manifestações Clínicas Neurogênicos ou autonômicos Neuroglicopênicos: fraqueza, tontura,cefaléia, confusão mental, alterações do comportamento, alterações visuais Mais prolongada Tratamento: Necessário repetir dose de CH Pode necessitar assistência médica

Hipoglicemia intensa Manifestações Clínicas Alteração de consciência, coma ou convulsões Necessário o auxílio de outra pessoa ou hospital Risco de aspiração - evitar VO Tratamento: Glucagon 1 mg SC ou IM ou Glicose 50% - 20 a 50 ml, EV Iniciar solução de glicose a 5%, EV, 60 gts/min