Infectii Fungice Cutaneo-mucoase 3rc45

INFECŢII FUNGICE CUTANEO-MUCOASE INFECŢII PARAZITARE CUTANATE

cursul 4

INFECŢII FUNGICE CUTANEO-MUCOASE

FUNGII  organisme eucariote cu perete celular bogat în celuloză şi chitină  Fungi  pluricelulari (dermatofiţi) - se înmulţesc prin spori, celulele adulte sunt separate complet şi alcătuiesc structuri filamentoase (hife). Toate hifele = miceliul (thalul)  unicelulari (levuri) - se înmulţesc prin înmugurire, rezultând celule fiice incomplet separate care formează pseudohife şi pseudomicelii

1. INFECŢII CUTANATE CU DERMATOFIŢI (TINEA)  fungi keratinofili patogeni pentru om şi animale  după gazdă: geofili, zoofili sau antropofili  genuri: Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum

 diagnosticul de certitudine este cel de laborator  examen direct la microscop optic (KOH 20%)  culturi pe medii selective (2-4 săptămâni)

 examen cu lampa Wood (fluorescenţă galben-verde)  examen histopatologic = coloraţie PAS

Epidermophyton floccusum

Trichophyton mentagrophytes

M. canis

T. rubrum

1.1 Dermatofiţii ale pielii glabre

1.1.1 Tinea corporis leziuni ale trunchiului şi membrelor infectare prin direct cu gazda / solul incubaţie 1-3 săptămâni clinic:  leziuni în plăci inelare, centru cu tendinţă la vindecare  "margine activă“  prurit prezent constant  diagnostic diferenţial: candidoze, eczema seboreică, eczema numulară, psoriazis, pitiriazis rozat Gibert    

1.1.2 Tinea cruris  dermatofiţia pliului crural (inghinal)  favorizată de umezeală, frecare  infectare prin autoinoculare (de la picior), sexual, obiecte de uz personal  bărbaţi > femei  clinic:  plăci eritematoase  margini bine delimitate, policiclice, supra-denivelate  suprafaţa fără scuame, fisură centrală  periferic leziuni pustuloase, leziuni satelite, noduli  prurit intens  diagnostic diferenţial: candidoze, psoriazis inversat, eczema

1.1.3 Tinea faciei  dermatofiţia pielii feţei (cu excepţia măstăţii şi bărbii)  auto- sau hetero-inoculare  clinic  plăci circinate cu margini active şi centrul vindecat  prurit  expunerea la soare agravează leziunile  diagnostic diferenţial: lupus eritematos cronic, eczema seboreică, psoriazis

1.1.4 Tinea manuum dermatofiţia palmei frecventă la lucrătorii în alimentaţie (întreţin macerarea) auto- sau hetero-inoculare, animal parazitat (urechile pisicii) clinic  plăci unilaterale, eritemato-scuamoase  prurit  forme:  hiperkeratozică (scuame groase, fisuri)  exudativă (vezicule)  uscată (scuame fine)  diagnostic diferenţial: eczema mâinii, psoriazis palmar, sifilide papulo-scuamoase    

1.1.5 Tinea pedis dermatofiţia piciorului inoculare directă favorizată de încălţăminte neadecvată (sportivi), IVC extrem de rară la copii clinic  plăci unilaterale, eritemato-scuamoase  prurit  forme  hiperkeratozică (picior în mocasin)  exudativă (vezicule) - hipersensibilitate la distanţă  diagnostic diferenţial: eritrasma, eczema dishidrozică, piodermite, psoriazis plantar, sifilide papulo-scuamoase     

1.2 Dermatofiţii ale pielii păroase (pilomicoze)

1.2.1 Tinea capitis  frecvente la copii care nu au scalpul acoperit de film hidrolipidic protector antifungic  frecvent: M. audouinii, T. schonleinii, T. tonsurans  incubaţie 3 săptămâni

1.2.1 a) forme uscate

microsporia      

parazitare ectotrix foarte contagioasă băieţi >> fetiţe plăci alopecice mari, puţine numeric cu discrete manifestări inflamatorii fire de păr  cenuşii  nelucioase  rupte neuniform la ~ mm de la emergenţă  lampa Wood = verzuie

tricofiţia  parazitare endotrix  băieţi > fetiţe  plăci alopecice  mici  multiple  neinflamatorii  fire de păr rupte de la emergenţă

1.2.1 b) formă supurată = kerion celsi  granulom inflamaor fungic (fung zoofil)  afectează scalpul şi barba  clinic  formaţiune pseudotumorală inflamatorie  suprafaţă uşor sângerândă acoperită de cruste  fire de păr ce se îndepărtează prin tracţiune uşoară  la exprimare din foliculii piloşi apare puroi  adenopatie regională  evoluţie rapidă spre mărirea volumului  frecvent suprainfectare bacteriană

1.2.2 tinea barbae (sicozis micotic)  dermatofiţie a firelor de păr ale bărbii şi mustăţii  clinic  plăci elevate cu suprafaţa boselată  aspect inflamator şi numeroase pustule  fire de păr uşor de pensat (parazitate ectotrix)  manifestări subiective minime (discordant cu aparenţa inflamatorie şi total diferit de sicozisul bacterian însoţit de dureri / prurit).

Tratament  igienă corespunzătoare  fierbere lenjerie sau pulverizare de antimicotice (clotrimazol soluţie)  antimicotice cu spectru larg  leziuni limitate = tratament local (clotrimazol, bifonazol, ketoconazol, naftifină = Exoderil, natamicină = Pimafucin), ceai de muşeţel bicarbonatat  leziuni diseminate = tratament sistemic (itraconazol = Orungal, terbinafina = Lamisil, ketoconazol = Nizoral)  Orungal - 2 tb x 2 / zi, 7 zile / lună, 1 puls (corp)  Lamisil - 1 tb / zi, 2-4 săptămâni  - antihistaminice antiH1

1.3 Onicomicoze (tinea unguium)  infecţia cu dermatofiţi a lamei unghiale  T. rubrum (75% cazuri)  asociate deseori tinea pedis sau manuum (autoinoculare)  favorizate de IVC a membrelor inferioare, vârstă înaintată  clinic  afectare lamă unghială la polul distal  unghii gălbui, mate, friabile, îngroşate  diagnostic diferenţial: candidoza unghială, psoriazis, lichen plan

Tratament onicomicoză  fiert ciorapii de bumbac, tratat încălţămintea  îndepărtare mecanică a zonelor unghiale distale afectate  antimicotice cu spectru larg  1-2-3 unghii - avulsie chirurgicală  + 3 unghii = lac de unghii medicamentat  toate unghiile = tratament sistemic  Orungal - 2 tb x 2 / zi, 7 zile / lună = 1 puls 2 puls (unghii mână), 3 puls (unghii picior)  Lamisil - 1 tb / zi, 4-6 săptămâni

1.4 Dermatofitide (micide)  leziuni cutanate apărute la distanţă de un focar micotic  mecanism alergic faţă de antigenele fungice  clinic  erupţie simetrică în plăci eritemato-scuamoase  prurit intens  pot fi induse de tratamentul antimicotic corect efetuat  examen micologic negativ  tratament  corticoterapie / combinaţii cu antimicotice (Pimafucort, Travocort, Triderm)  antihistaminice antiH1

2. CANDIDOZE CUTANEO – MUCOASE

Candidozele  infecţii acute, subacute şi mai rar cronice provocate de Candida albicans sau alte specii de Candida  localizate predominant la nivelul mucoaselor  poate interesa şi organele interne: septicemii, endocardite, meningite.  există şi manifestări alergice prin sensibilizare la C. albicans.

Candida: rol comensal sau parazit?    

C. a. există în scaunul sau cavitatea bucală a indivizilor sănătoşi creşterea numerică şi apariţia de pseudomicelii  rol parazit tulpinile patogene idem cu cele nepatogene reactivitatea gazdei este importantă  condiţii patologice care cresc riscul candidozelor: • tulburări metabolice: glucidice (diabetul zaharat), proteice (malabsorbţia, maldigestia), vitaminice, etc • tulburări hormonale: estrogenii • afecţiuni grave şi cronice debilitante: neoplazii, deficienţe imune, TBC, etc.  istrarea unor medicamente: antibioticele, imunosupresoarele

2.1 Candidoze ale mucoaselor

2.1.1 Candidoza bucală  cea mai frecventă manifestare (nou-născuţii şi sugarii)  clinic  stomatită eritematoasă  plăci bine conturate acoperite de depozite cremoase, alb-gălbui  depozitele albicioase se pot detaşa uşor, lăsând în urmă o mucoasă roşie, sângerândă  alimentaţie şi deglutiţie dificile  durere şi usturime.

2.1.2 Comisurita candidozică  cheilita angulară candidozică  poate fi secundară unei candidoze orale  clinic  maculă eritematoasă limitată  descuamare şi fisuri comisurale  eroziuni sau ulceraţii dureroase  factor favorizant: proteze dentare defectuase

2.1.3 Cheilita candidozică  roşeaţa şi descuamarea buzelor  apariţia de eroziuni şi usturime

2.1.4 Candidoza vaginală  secundară (prin inoculare de la alt focar) sau primară  transmitere de la un partener la altul  factori favorizanţi  sarcina  diabetul zaharat  tratamentul cu antibiotice  igiena precară  clinic  forme cu depozite alb-gălbui pe pereţii vaginali  forme cu inflamaţie şi erodare a mucoasei  forme cu leucoree abundentă, albicioasă, grunjoasă  prurit  complicaţii: uretrite, cistite, pielite

2.1.5 Balanopostita candidozică  la nivelul glandului apar  macule sau plăci eritematoase  depozite alb-gălbui  eroziuni şi chiar ulceraţii  se poate însoţi de intertrigo candidozic inghinoscrotal

2.2 Candidoze cutanate (= Intertrigo candidozic)  colonizarea pliurilor cutanate cu C. albicans  localizări  interdigitoplantar, interdigital mâini  inghino-crural, axilar, submamar  clinic  erupţie eritemato-veziculo-buloasă  epiderm macerat, albicios, umed  fisuri  prurit şi usturimi

2.3 Paronichie candidozică (onixis şi perionixis candidozic)  perionixisul candidozic  infiltrată, uscată, reliefată, acoperită de scuame  repliul unghial cu aspect de burelet  leziuni dureroase (exacerbare la ul cu apa)  uneori panariţiu periunghial purulent, dureros  onixisul candidozic  debut la baza unghiei  şanţuri transversale şi depresiuni cupuliforme  culoare modificată, mată, cenuşie  unghii friabile

2.4 Granulomul candidozic  formă cronică de boală  apare mai ales la copii (semnifică deficit imun)  clinic  candidoză bucală, comisurală şi labială  extindere la nivelul tegumentului (scalp, frunte, nas, unghii)  leziuni papilomatoase, vegetante  scuamo-cruste brune, galbene ce se desprind greu  paronichie cu hiperkeratoze unghiale impresionante

2.5 Levuridele  reacţie de hipersensibilitate faţă de C. albicans  levuridele sunt leziuni sterile produse prin sensibilizarea organismului la alergenii dintr-un focar primitiv candidozic.  clinic  parakeratozice  eczematiforme  leziunile sunt dispuse simetric.

Tratament candidoze  corectarea factorilor favorizanţi  candidoza bucală  la sugari – suspensie cu nistatin, miconazol gel, de mai multe ori /zi  la adulţi: fluconazol, itraconazol, ketoconazol  vulvovaginita acută  ovule: clotrimazol, econazol, nistatin  doză unică p.o. fluconazol 150 mg sau itraconazol 600mg  NU există metodă infailibilă  balanita  topic  cazurile conjugale se tratează simultan  intertrigo  creme antimicotice: bifonazol, clotrimazol, Travogen, Exoderil  leziuni umende: coloranţi  paronichia: topic  onicomicoza: ketoconazol, itraconazol terapie puls

3. PITIRIAZIS VERSICOLOR  levuroză superficială neinflamatorie  Pytirosporum (ovale, orbiculare)  favorizată de: mediu umed, transpiraţie abundentă, imunodepresie  rar contaminare interumană  clinic  macule bine delimitate, margini policiclice  culoare cafenie (clasic) sau depigmentate (acromică)  scuame fine, uşor detaşabile (semnul talajului)  prurit discret  examen cu lampa Wood – fluorescenţă verzuie  diagnostic diferenţial: vitiligo, melasma, tinea corporis, lues secundar  tratament – local (bifonazol,ketoconazol, naftifină)

INFECŢII PARAZITARE CUTANATE

1. SCABIA  Sarcoptes scabiae var hominis - ectoparazit (parazit ce trăieşte pe tegument  sau în imediata lui apropiere)  femela: femela sapă un tunel în tegument (şanţ acarian), 2 - 3 mm /zi, depune în urma ei ouă (40 – 50 /zi), moare la capătul distal al tunelului (vezicula perlată)  ouă  larve  nimfe  acarieni adulţi  scabia apare la orice vârstă, M = F  incubaţia este de 2 – 4 săptămâni  transmitere se face prin personal strâns sau indirect prin intermediul hainelor, lenjeriei, etc.

Scabia - clinic  patognomonic  şanţul acarian: sinuos, ~ mm, proemină uşor deasupra tegumentului, formând eminenţa acariană, unde se găseşte femela  veziculela perlată – vezicule cu conţinut clar (înţepătura parazitului)  localizare: flancuri, spaţii interdigitale mâini, periombilicală, fese  la adult nu afectează niciodată pielea scalpului, palmele sau plantele, faţa, gâtul sau regiunea interscapulovertebrală  la sugari şi copiii mici afectează pielea scalpului, palmele, plantele, faţa, gâtul şi se eczematizează precoce  nespecific: eczematizare, lichenificare, piodermizare  pruritul specific: se exacerbează nocturn, caracter epidemic

Scabia - forme clinice  forme normoergice  forma clasică – descrisă  forma incognito (tratament cu DCT)  atenuată: igienă bună, pruritul sever, leziuni minime  forme hiperergice – tipic – scabia nodulară  noduli roşii-bruni, infiltraţi, cruste hematice  prurit intens  reprezintă o reacţie granulomatoasă  forme hipo şi anergice – scabia noevegiană (crustoasă)  imunodeprimaţi, număr foarte mare de paraziţi  leziuni scuamo-crustoase (extremităţi), hiperkeratozice (p-p)  se poate eritrodermiza  adenopatie generalizată şi eozinofilie  pruritul este redus sau absent  scabia persoanelor imune: zone endemice

Scabia  complicaţii  suprainfectarea, eczematizarea, lichenificarea  diagnostic  clinic: obiectiv şi anamnestic  laborator: evidenţierea parazitului, a ouălelor, a dejecţiilor sale  40% din cazuri au examenul parazitologic negativ

Scabia - tratament  distrugerea parazitului de pe  tegumentele pacientului şi ale contacţilor  lenjerie şi haine  topic  sulf - 10%, 1 aplicaţie/zi, 3-5 zile, iritant  benzoat de benzil - 25%  malathion - 1 aplicaţie/zi, cu repetare la 3 zile  permetrin - aplicaţie unică, permis la gravide şi copii  lindan - 1%; RA neurologice (convulsii)  tiabendazol  sistemic = Ivermectin – p.o. (scabia norvegiană)

2. PEDICULOZA

Pediculus humanus capitis (pediculoza capului) Pediculus humanus humanus (pediculoza corpului) Pthirus pubis (ftiriaza pubiană).

2.1 Pediculoza capului    

parazit localizat în pielea capului (occipital) la locul înţepăturii apare o papulo-veziculă pruriginoasă lipsă igienă = suprainfecţii streptococice ouăle sunt depuse la rădăcina firului de păr într-o teacă chitinoasă, de culoare cenuşie; când nimfa a părăsit teaca, acesta devine albă  transmitere prin direct  tratament  malation loţiune (se păstreză pe scalp 12 ore; repetat peste 10 zile)  piretrine (A-Par, Speciftir)  crotamiton  loţiunile sunt preferabile şampoanelor şi este de preferat alternanţa substanţelor folosite  Cotrimoxazol p.o. (este înghiţit de parazit)  părul: spălat repetat (apă cu oţet)

2.2 Pediculoza corpului extrem de contagioasă parazitul trăieşte pe haine, pe piele doar se hrăneşte locul înţepăturii: papulo-veziculă pruriginoasă în zona respectivă apare pigmentaţie brună a tegumentelor datorită toxinei din saliva paraziţilor ("tegument de vagabond", leucomelanodermie)  tratamentul  haine: spălare, călcare, curăţare chimică, pulverizare cu insecticide (lindan, malation, permetrin).    

2.3 Ftiriaza pubiană ITS cea mai contagioasă parazitul se fixează pe firele de păr ouăle, maron, se depun la rădăcina firului de păr pruritul este intens şi se exacerbează noaptea locul înţepării: macule cerulee, patognomonice, papulo-vezicule, cruste hematice  localizare: pubian, axilar, perianal, barb, mustăţi, gene, sprâncene (copii)  tratament  epilare  malation, permetrin  Pentru localizarea la nivelul genelor:  se extrag paraziţii cu pensa  oxid galben de Hg 2%, orice unguent (sufocă parazitul)     

2.4 Demodecidoza/ Pitiriasis folicular  Demodex folliculorum: parazit obligatoriu al foliculului pilosebaceu  frunte, obraji, nas şi şanturi nazolabiale  clinic  femei de vârstă medie, care se spală rar pe faţă dar folosesc abundent produse cosmetice  eritem facial difuz şi scuame la nivelul foliculilor, papulopustule, eritem  implicarea parazitului în etiopatogenia rozaceei este controversată  tratament  acaricide  metronidazol topic  parazitul pare a fi vector pentru M.leprae