Infectii Spinale 352a3f

Infectii vertebrale si intrarahidiene

Conf. Univ. Dr. Iacob Gabriel Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Cursul EMC Cluj 5-7 iulie 2007

Infectiile spinale -infectiile vertebrelor - osteomielita vertebrala -leziunile inflamatorii ale discurilor intervertebrale discitele

-infectiile canalului rahidian abcesul epidural spinal, abcesul subdural spinal, abcesul intramedular -infectiile tesuturilor moi adiacente canalului rahidian infectii cervico-toracice paravertebrale + abcesul muschiului psoas.

Caracterizare generala: -debut insidios -potentiale consecinte neurologice dramatice prin compresiune mecanica a maduvei si/sau prin suferinta vasculara -netratate: deficit neurologic permanent, diformitate spinala definitiva, exitus in 20% din cazuri

Consideratii etiopatogenice: A.infectii primitive B.infectii secundare: -traumatismelor spinale -diseminarii hematogene a germenului microbian: bacteriana: Staphylococcus aureus - 60% din cazuri, Streptococcus viridans (endocardite), germenii Gram: Escherichia coli (imunodeprimati), Pseudomonas (drogati); infectii granulomatoase: M. tuberculosis (imunodeprimati), M. tuberculosis, M. avium-intracellulare (osteomielita vertebrala) fungi (coccidiomicoza, blastomicoza, histoplasmoza, cryptococcoza si sporotricoza), paraziti (granuloame spinale induse de Bartonella henselae - boala ghearelor de pisica) aseptice (frecvent culturi - material discal prin punctie biopsie la copii)

-infectiilor structurilor anatomice adiacente -postoperator: intre 3 zile si 3 luni dupa gesturi chirurgicale spinale, dar si dupa interventii urologice (drenajul venos din pelvis ajunge in segmentul lombar)

Factorii de risc: -imunodeprimati: virstnici, neoplazici, malnutriti, obezi, drogati (indeosebi la tineri, in segmentul cervical), infectati HIV, in tratament cronic cu corticosteroizi, diabetici, dupa tratamente medicale pentru tumori, artrite, transplante de organe, alcoolici, infectii concomitente, politraumatisme -fumatorii -iatrogen: dupa operatii lungi, multiple, reinterventii, cu pierderi sanghine mari, utilizarea instrumentatiei spinale, gesturi endoscopice urinare

Tablou clinic - generalitati Debut: intre 2 zile si 6 luni (in medie 4 saptamini)  Suspiciune clinica de infectie spinala: -durere locala (92% din bolnavi): localizata in aria de interes, cedeaza la repaos, creste progresiv in intensitate la mobilizare) + febra (1/3 din bolnavi) -manifestarile neurologice: prin compresiunea maduvei si a radacinilor nervoase, prin ischemie, in urma unei fracturi vertebrale 



Diagnosticul diferential: hernia discului intervertebral, mielomul multiplu, carcinomul metastatic, leziuni vasculare, colaps vertebral la bolnavi cu ostoporoza.

Investigatiile neuroradiologice - utile pentru diagnostic si extensia leziunii: radiografii, CT spinal, mielo-CT , RM spinal Osteomielita vertebrala -rx stergerea platourilor vertebrale, -scintigrafia osoasa cu 99mTc -distructia osoasa CT, pentru tesuturile moi prin RM ex: suferinta discala, abcesul muschiului psoas, dar si extensia epidurala. In Pott -interesarea structurilor osoase posterioare predominent toracice si nu lombar ca in osteomielita piogena, calcificari, distructia discala tardiva, interesarea epidurala si paraspinala hiposemnal in T1; hipersemnal in T2

Discita: rx (ingustarea spatiului discal, eroziuni ale platourilor vertebrale in 76% din cazuri), pe RM hiposemnal in T1 pentru edem si material purulent similar si platourile vertebrale, hipersemnal in T2.

In infectiile canalului spinal: RM cu Gadolinium chiar si repetata; mielo-CT

Abcesul epidural: semnal hipo-isointens in T1 si izohiperintens in T2, cu priza de contrast inelara inconjurind materialul necrotic sau purulent.

Pentru tesuturile moi adiacente CT (abcesul in muschiul psoas: bule de gaz sau nivel aer/lichid) si RM (abcesul tesuturilor moi paravertebrale: pierderea uniforma a intensitatii semnalului in muschiul psoas cu largire asimetrica a muschiului. In T2 hipersemnal, cu Gadolinium inel de contrast in jurul abcesului paraspinal) Sub ghidaj CT se poate face dg diferential intre abces, celulita, hematom, edem muscular prin inflamatie inainte de drenajul chirurgical.

Tratamentul in infectiile spinale implica un abord multidisciplinar: infectionist, neuroradiolog, neurochirurg/chirurg spinal

TRATAMENT MEDICAL 





 

In infectiile canalului spinal indicatiile de tratament medical (dupa Leys - 2007): bolnavi cu riscuri mari, neurologic intacti, stabili, daca deficitul motor este peste 72 ore, cu abcese extinse Imobilizare cind durerea este intensa, respectiv instabilitatea o impune: orteze in segmentul toraco-lombar, collar Philadelphia in segmentul cervical Antibioterapie si/sau tratament antifungic la bolnavul fara deficite neurologice, stabil vertebral, pentru 6-8 saptamini, in functie de virsta, tare asociate. Tratament antituberculos in morb Pott :izoniazid, ethambutol, rifampicina si pyrazinamide zilnic in primele 2 luni. Infectiile fungice se trateaza cu amphotericin B sau itraconazole.

Tratamentul chirurgical 



Indicatia operatorie la semne minime cit mai rapid: -deficite neurologice -stare septica generata de o supuratie spinala rezistenta la tratament, -dupa esecul biopsiei pentru izolarea cauzei infectioase, -interesare osoasa semnificativa Stabilirea caii de abord -anterior -posterior -mixt -necesitatea rahisintezei

Scopurile gestului chirurgical: - debridarea tesutului necrotic - prelevarea de tesut pentru examen bacteriologic - asigura in zona infectata flux sanghin, antibioterapie, drenaj “inflow-outflow” pentru a permite vindecarea - mentine si reface stabilitatea spinala – ideal: artrodeza cu grefon osos din creasta iliaca cu trei corticale, respectiv fibula sau coaste (in caz de reinterventii: grefon costal cu vascularizatia pastrata) - limiteaza agravarea neurologica Laminectomia a fost tehnica uzitata initial. 1911 Albee a descris tehnica de rahisinteza pentru reducerea diformitatii vertebrale cifotice. 1960 Hodgson si Stock au folosit abordul anterior in tratamentul infectiilor spinale ce a devenit preferat in multe cazuri

Pronostic: - La tineri pronostic mai bun; la adulti pronostic mai prost, indeosebi la cei cu factori de risc , interesarea segmentului cervical - Intirzierea tratamentului poate avea implicatii neurologice - Recidiva infectiilor spinale 0-4% - Mortalitatea infectiilor spinale 20% (scade prin diagnostic precoce, identificarea etiologiei, tratament specific) - Dupa gestul chirurgical aparitia agravarii neurologice este asociata cu recidiva. - Existenta unei laminectomii poate exacerba agravarea neurologica.

Discita



Definitie Leziune inflamatorie a discului intervertebral primitiva/secundara – frecvent iatrogena: infecţie nozocomială distinctă sau concomitentă cu supuraţia plăgii operatorii



   

   

İncidenţă: 0,2 - 4 %;

la copii >la adulti

Factorii de risc: vârsta, obezitatea, imunosupresia, infecţia sistemică existentă în momentul intervenţiei chirurgicale.

Etiologie infecţioasă: S. aureus, S. epidermidis şi rar bacili gram negativi. Leziunea initiala este la nivelul platourilor vertebrale, apoi discul este infectat secundar; fie prin inoculare directă în momentul operaţiei, fie secundar în caz de necroză aseptică a discului; fie prin proces autoimun.

TABLOU CLINIC  



Interval liber postoperator Debut între 3 zile - 8 luni (de obicei 1 - 4 săptămâni): - febră - frisoane - dureri la nivelul situsului operator sau iradiate (în coapsă, picior, scrot, abdomen, perineu), - spasmul musculaturii paravertebrale şi limitarea miscărilor coloanei. Rar se observă o infecţie de plagă (10 %).

Examene paraclinice 

Biologic: -sindrom inflamator (! VSH > persistă după intervenţia chirurgicală); proteina C reactiva indicator de inflamatie mai fidel decit leucocitoza care este normala sau usor crescuta



Bacteriologic: examenele bacteriologice se fac din puroiul extras prin puncţie ghidată CT din masa paraspinală sau puncţie şi aspiraţie de la nivelul discului !

Culturile se fac pentru: bacterii aerobe si anaerobe, fungi, bacili acid-alcoolo rezistenţi

Investigatii neuroradiologice

-RM (după 3-5 zile de la debutul simptomelor) -Scintigrafia (după 7 zile) -Rx. Coloana vertebrala (după 2-4 săptămâni): pensarea spatiului intervertebral, eroziunea platourilor vertebrale adiacente

Antibioterapie Tratament  Antistafilococice: -Targocid (teichoplanina): 400 mg/zi -Zyvoxid (linezolid): 1,2g/zi -Vancomicină:2g/zi -Rifampicină: 600 mg/zi sau Clindamicina: 2-3 g/zi 

Asociat cu un antibiotic cu spectru larg: -carbapeneme (meronem 3g/zi) 

Durata: iv 6 saptamani apoi po. 1-6 luni (în general inca 6 săptămâni).  Imobilizare  Relaxante musculare  Analgetice.

Abcesul epidural spinal

Definitie: colecţie purulentă, indusă de germeni piogeni, cu evoluţie de obicei scurtă, dispusă în spaţiul epidural spinal 



Frecvenţă, consideraţii generale: -2/3 din infecţiile spinale; -la copii, dar si în decadele 5-7, la ambele sexe; -taraţi, cu rezistenţă scăzută la infecţii, diabetici, alcoolici, la cei cu tumori, boală Chron, etc.



Incidenta anuala: -0,2-2 la 10.000 internari, -la 5-18% din bolnavi cu osteomielita vertebrala, respectiv 22% dupa proceduri spinale invazive, 15% au o supuraţie tegumentară, -asocierea cu osteomielita vertebrală este frecventă.

Clasificare

acute: < 12-16 zile puroi + sepsis de acompaniament 

cronice: luni ţesutul de granulaţie în spaţiul epidural 

toracal 50-80% - ţesutul adipos abundent lombar 17-38% cervical 10-25% La copii: mai frecvente cervical şi lombar; pot interesa 4-5 segmente vertebrale, foarte rar pe toata lungimea sacului dural  posterioare 82% - prin însămânţare hematogenă  anterioare 18% - abcesele secundare unei osteomielite sau TB vertebrale  circumferenţiale (rar)

Topografie

Abcesul epidural spinal

Abces epidural spinal lombar cu Staphilococcus aureus

Patogenie Insămânţare hematogenă de la distanţă - metastaza septică a unui focar septic periferic.  Prin continuitate: -osteomielita vertebrală cu extensie în spaţiul epidural, -plăgi penetrante spinale post traumatice, -extensia escarelor de decubit şi a supuraţiilor paravertebrale, -rareori sinus dermal spinal  Iatrogen - puncţii intrarahidiene şi paravertebrale, postoperator după intervenţii spinale, excepţional după intervenţii chirurgicale abdominale. 

Etiologie

FLORA MONOMICROBIANA: -Staph. aureus : 60-90% din cazuri -Streptococi aerobi şi anaerobi 18% -Germeni gram negativi aerobi: E. coli, Pseud. aeruginosa 13% -rar: Staph. epidermidis, Str. pneumoniae, Str.viridans, Brucella, Nocardia, asteroides, fungi (Actinomyces israeli, Aspergillus), paraziţi (Echinococcus), bacil Koch.  FLORA MIXTA: in 10% din cazuri  IN IMUNODEPRESII: Salmonella, Brucella, E. Coli, Pseudomonas, mycobacterii, fungi.  In 12-25% din cazuri, culturile din LCR sunt pozitive, cu toate că dura mater constituie un obstacol anatomic ferm ! 

Abcesul epidural spinal induce disfuncţie medulară prin: -compresiune mecanică -tromboza arterelor şi venelor spinale, cu afectarea vascularizaţiei intrinseci medulare -vasculită

Tabloul clinic

Sindrom infecţios: febră , frisoane

Sindrom de compresiune radiculară - durere radiculară Sindrom de compresiune medulara - deficit motor - tulburări de sensibilitate - disfuncţii sfincteriene

Particular, putem constata în abcesul epidural: cervical: -tulburări respiratorii -paraplegie flască de la debut -sindrom meningeal toracal: dureri abdominale lombar: dureri la nivelul membrelor inferioare

În abcesele epidurale acute, în funcţie de mecanismul de formare constatăm: abcesele prin însămânţare hematogenă 



predomină fenomenele locale: durere, contractura fenomenele sistemice: febră, cefalee, stare confuzională, redoare de ceafă.

abcesele prin continuitate





predomină durerea locală, fenomenele de iritaţie radiculară, semnele focale: tensiune focală la percuţie, tumefacţie medio sau paraspinală

În abcesele epidurale cronice, fenomenele sistemice sunt reduse, febra poate lipsi, tulburările neurologice sunt frecvente.

Investigatii paraclinice







Biologic: -sindrom inflamator (VSH mare, leucocitoză cu neutrofilie) Bateriologic: -hemoculturile trebuie urmărite cu atenţie putând fi pozitive, în formele cu diseminare hematogenă Imagistic Rx. coloană vertebrală poate furniza relaţii normale sau anormale în cazul osteomielitelor vertebrale: leziuni litice, demineralizări, aspecte neregulate ale platourilor vertebrale

Explorarea prin RM: investigaţia paraclinică de elecţie, se realizează nativ şi cu contrast Indică: 1. extensia longitudinală spinală si paraspinală 2. topografia leziunii în plan transversal: anterior, posterior, circumferenţial 3. modificările osteomielitice ale corpului vertebral 4. permite vizualizarea membranelor abcesului Pe secvenţele ponderate în T1: leziune epidurală hipo sau izointensă, hiposemnal în caz de osteomielită vertebrală. Pe secvenţele ponderate în T2: leziune epidurală hiperintensă, cu priză de contrast după Gadolinium: omogen dens, neomogen, cu priză fină de contrast periferică. Coexistenţa discitei generează hipersemnal.

Examenul CT spinal cu contrast – Mieloscanner Investigaţie paraclinică mai puţin sensibilă, nu poate preciza întotdeauna extensia abcesului longitudinal

Aspiraţia abcesului, ghidată CT, poate oferi informaţii din punct de vedere etiologic: frotiu, culturi aerobe şi anaerobe.

Ultrasonografia intraoperatorie

Diagnostic diferential

     

Meningita Mielita acuta transversă Tumorile spinale Spondilodiscita Osteomielita Manifestările degenerative: hernii discale, stenozele de canal vertebral, etc.

Tratament

 

Tratament de urgenţă Complex: chirurgical, medical, coroborat cu tratamentul focarelor septice periferice. Întrucât decompensarea neurologică poate duce la modificări ireversibile în câteva ore - deficite neurologice complete !, chiar la bolnavi cu evoluţie aparent favorabilă, examenele neurologic şi neuroradiologic se fac în dinamică, evitând astfel apariţia sechelelor neurologice.

Tratamentul chirurgical  



Rol decompresiv Permite evacuarea puroiului, îndepărtarea membranelor şi a ţesutului granulomatos Precizează diagnosticul microbiologic Gestul chirurgical impune: -rezecţie osoasă -evacuarea colecţiei purulente - basculând bolnavul cu masa de operaţie, evacuând puroiul sub lavaj continuu -fixare vertebrală în funcţie de gestul efectuat si de potenţialul de instabilitate vertebrală -drenaj cu sistem de irigaţie-aspiraţie

Aspiraţia pe trocar ghidată de CT

Postoperator pot apare complicaţii generate de gestul chirurgical: -instabilitate spinală prin laminectomii întinse pe mai multe segmente vertebrale -siringomielie -hidrocefalie postoperatorie

-complicaţii generate de focarul infecţios primar - septicemie.

Tratamentul antibiotic 

Antibioterapie, asociata gestului chirurgical: 2-8 săptămâni, cel puţin 6 săptămâni dacă se asociază osteomielita



Antibiotic antistafilococic: Targocid 400 mg/zi, Linezolid 2 g/zi iv, Clindamicina 2-3 g/zi g/zi. + Aminoglicozid

Cind nu se cunoaşte sursa de infecţie, iar culturile rămân negative: -Ceftriaxon 2g/zi+ Vancomicină 2g/zi+ Rifampicină 600mg/zi sau -Cloramfenicol 4g/zi+ Vancomicină 2g/zi 



Deşi tratamentul este în general asociat, medico-chirurgical sunt situaţii în care acesta poate fi numai medical: lipsa deficitului neurologic, contraindicaţii chirurgicale.

Pronostic 

Precocitatea diagnosticului: -stadiul bolii - este de preferat a efectua gestul chirurgical în stadiul de iritaţie radiculară -calitatea tratamentului chirurgical: îndepărtarea puroiului şi a ţesutului de granulaţie -antibioterapia efectuată ţintit -recuperarea şi nursingul aplicat bolnavului



Rezultate: -vindecări ad-integrum: 38% -mortalitatea: 5-20%

Abcesele medulare 

Definitie: procese supurative localizate intramedular, de obicei produse prin diseminare hematogenă cu localizare mai ales toracică



Sursa de infecţie sunt infecţiile pulmonare



Etiologia este dominată de Staphilococcus aureus şi streptococi.



Tabloul clinic este asemănător abceselor epidurale, diagnosticul fiind imagistic: CT, RM.

Tratament



Chirurgical - evacuarea prin mielotomie a supuraţiei

intramedulare prin abord posterior median, drenaj.



Antibioterapie, similar ca în cazul abcesului epidural.



Tratamentul focarului infecţios primar.

Abcesele paravertebrale

  



Frecvent cervical si toracal paraspinal Abcesul muschiului psoas Abcesele paraspinoase apar prin distructia corticalei osoase adiacente, depasarea periostului, infectia patrunde de exemplu in teaca muschiului psoas. Manifestarile clinice ale abceselor paravertebrale sunt frecvent nespecifice: dureri abdominale sau in flanc, cu iradieri spre coapsa spontan sau la mobilizare.

Concluzii:

Abordarea terapeutica a infectiilor spinale presupune: -echipa multidisciplinara ce include infectionist, neuroradiolog, neurochirurg, chirurg spinal

-cheia succesului: diagnostic si tratament precoce -antibiotice adecuate -gestul chirurgical reduce semnificativ mortalitatea si morbiditatea