Instrumen Review Rm Tertutup_fix 6x4w4c

Sheet1

FORMULIR TELAAH REKAM MEDIS TERT RSD GUNUNG JATI KOTA CIREBON RUANG

: ……………………………………………

TANGGAL

: …………………………………………… SAMPEL NOMOR REKAM MEDIS

I

II

TELAAH LANJUT 1

ASSESMENT

PERSETUJUAN

DIAGNOSA STD HPK 5 HPK 5.2

HPK.6.4 PAB5.1 PAB7.1 STD AP.4 AP 1.2 STD AP.2.1 AP.1.5.1 AP.1.4 AP.1.5 AP.1.6 AP.1.6 AP.4 AP.2.1 PAP.2.1 PAP 2.1 PPRA 4 MKE 8 PAB.3.2

PAB.4 PKPO 6.2 PKPO 4 PKPO 7 PKPO 5.1. PKPO 6.1

DOKUMEN YANG DIMINTA Persetujuan Umum (RM B. 4) Persetujuan operasi dan tindakan invasif Persetujuan Anestesi dan sedasi Persetujuan transfusi darah dan produk darah Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik Risiko, keuntungan dan anestesi alternative Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi DOKUMEN YANG DIMINTA Kebutuhan medis pasien Kebutuhan keperawatan pasien Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di update jika berumur dari 30 hari , dan24penyakit kronis di update jika berumur Asesmen lebih keperawatan selama jam lebih dari 90 hari DOKUMEN YANG DIMINTA Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi Asesmen gizi dan status fungsional (C.2/D1.1 Rev 01) Asesmen nyeri saat masuk (C2/D1.1 Rev 01) Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll) Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP) Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan notasi pada PTtentang oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan Buktidibuat dalam rekam medis pelaksanaan penggunaan diverifikasi harian oleh DPJP Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga, rencana edukasi antibiotik sebagai terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien(moderat dan dalam) Asesmen pra sedasi Monitoring selama sedasi Kriteria sadar kembali Asesmen pra anestesi dan pra-induksi Daftar obat yang diminum sebelum dirawat (riwayat pasien makan obat) Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap Double checking pemberian obat yang perlu diwaspadai (high alert )

Page 1

Y

T

TDD

Y

Y

T

TDD

Y

Y

T

TDD

Y

Sheet1

MKE 11,12 MIRM 13.3 ARK.1.1.3 ARK.2.1 ARK.4.2 ARK.5.2 SKP 2 SKP 4 SKP 4,1. STD SKP 6 IPKP 5 EP 4

TELAA H LANJU T3

TELAAH LANJUT 2

STD MKE 8

DOKUMEN YANG DIMINTA Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut : a. dan keluarganya b. Budaya Tingkat pasien pendidikan, bahasa c. Kendala emosional d. Kendala fisik dan kognitif e. Kesediaan pasien menerima informasi Rencana edukasi Edukasi dan kolaboratif Bukti pemberian Verifikasi edukasi Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data Bukti edukasi lanjutan (dirumah) Pencatatan setiap keterlambatan tindakan Rencana asuhan pada pasien Ringkasan pasien pulang memuat sebagai berikut: a.Alasanmedik dirawat, diagnosis Rekam pasien dirujuk(masuk, memuat:utama, sekunder bila ada) b.Temuan fisik dan menerima lainnya dan a. TBAK Nama /Read rumah Backpenting sakit yang c. Tindakan diagnostik dan prosedur a. Tulis lengkap (yang isioperasi perintah, tgl,jam ) ) Nama orang menyetujui menerima Penandaan lokasi ( site marking b.Nama & TT penerima perintah yang dilakukan b. Alasan pasien dirujuk a. ( isi, TT dan Nama ) c. Baca d. Obatulang yang diberikan, termasuk obat c. Alasan pasien dirujuk DOKUMEN YANG DIMINTA b.Time outlain ( Pemberi isi, TT dan nama( )Nama dan TT ) d. Konfirmasi perintah setelah pulang d. Perubahan kondisi pasien dan status c. Sign-out ( awal isi , TT dan nama a. Risiko jatuh ) e. Asesmen Instruksi (follow-up) pasien tindak lanjut b. Asesmen ulang jatuh ( perubahan kondisi ) (RM Bukti verifikasi olehrisiko DPJP terhadap SOAP oleh PPDS b. Langkah langkah A4/C5/D.15 Rev 01) pencegahan

Page 2

Y

T

TDD

Y

Y

T

TDD

Y

Sheet1

REKAM MEDIS TERTUTUP JATI KOTA CIREBON

II

III

IV

V JUMLAH

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD TOTAL

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD TOTAL

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD TOTAL

Page 3

Sheet1

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD TOTAL

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD TOTAL

Page 4