Lembi E Suture Chirurgia 3v3c37

A Enrico e Monica scusandomi per il tempo che vi sottraggo nel dedicarmi alla nostra missione

I LEMBI IN CHIRURGIA ORALE: TECNICHE DI ALLESTIMENTO



INDICE L'INTERVENTO CHIRURGICO .............................................................................. 5 PREPARAZIONE DI AMBIENTE................................................................................................................ 5 PREPARAZIONE PULITA .......................................................................................................................... 5 PREPARAZIONE STERILE ........................................................................................................................ 6 ANESTESIA LOCALE: TECNICHE SPECIFICHE PER SETTORI ....................................................... 9 PRINCIPI DI BASE ...................................................................................................................................... 9

L'ANATOMIA LOCALE ........................................................................................ 10 LA MANDIBOLA .......................................................................................................................................... 10 La faccia esterna .......................................................................................................................................... 10 La faccia interna .......................................................................................................................................... 10 Il margine inferiore o base ........................................................................................................................... 11 I rami mandibolari ....................................................................................................................................... 11 Il margine inferiore ...................................................................................................................................... 12 Il margine superiore ..................................................................................................................................... 12 Lingua ............................................................................................................................................................. 13 Anatomia microscopica ............................................................................................................................... 14 L'OSSO MASCELLARE .............................................................................................................................. 15 l corpo .......................................................................................................................................................... 15 La faccia anteriore (o laterale) ..................................................................................................................... 16 La faccia mediale (o nasale o base del corpo) ............................................................................................. 17 La faccia superiore (od orbitaria)................................................................................................................. 18 La faccia infratemporale .............................................................................................................................. 18 Il processo frontale ...................................................................................................................................... 19 La faccia superiore (od orbitaria) ................................................................................................................ 19 Il processo alveolare .................................................................................................................................... 21 PALATO ......................................................................................................................................................... 21 Il processo palatino ...................................................................................................................................... 21 L'OSSO PALATINO ................................................................................................................................... 22 PAVIMENTO ORALE.................................................................................................................................. 24 GUANCIA ...................................................................................................................................................... 25 Conformazione delle guance ....................................................................................................................... 25 Struttura delle Guance ................................................................................................................................. 26 Vasi e nervi delle guance ............................................................................................................................. 27 Note di anatomia funzionale ........................................................................................................................ 27



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LABBRO ......................................................................................................................................................... 27 Labbra della bocca ....................................................................................................................................... 27 La Pelle........................................................................................................................................................... 28 La cute dei mammiferi ................................................................................................................................. 29 Epidermide .................................................................................................................................................. 30 Derma .......................................................................................................................................................... 31 Ipoderma ...................................................................................................................................................... 32 LE MUCOSE ORALI .................................................................................................................................... 33

TECNICHE D'INCISIONE E DI ALLESTIMENTO DEI LEMBI .............................. 34 Definizione e classificazione dei lembi .......................................................................................................... 34

LEMBI DI ACCESSO IN CHIRURGIA ORALE ..................................................... 40 CLASSIFICAZIONE DEI LEMBI CHIRURGICI .................................................................................... 40 Chirurgia del lembo a tutto spessore o a spessore totale. ........................................................................... 41 Chirurgia del lembo a spessore parziale ...................................................................................................... 42

VARIETÀ DEGLI LEMBI ....................................................................................... 44 Il lembo semilunare........................................................................................................................................ 44 Lembo triangolare.......................................................................................................................................... 46 Lembo quadrato ............................................................................................................................................. 48 Lembo trapezoidale,....................................................................................................................................... 49 Lembo a busta ................................................................................................................................................ 50

CLASSIFICAZIONE SECONDO LA DIREZIONE DI MIGRAZIONE DEL LEMBO CHIRURGICO ....................................................................................................... 51 Lembo a riposizionamento apicale ............................................................................................................... 51 Lembo a riposizionamento laterale .............................................................................................................. 53 Lembi di trasposizione ................................................................................................................................... 57 Vantaggi: ..................................................................................................................................................... 57 Svantaggi: .................................................................................................................................................... 57 Lembi bipapillari ........................................................................................................................................... 60 vantaggi: ...................................................................................................................................................... 60 Svantaggi: .................................................................................................................................................... 60



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CLASSIFICAZIONE DEI LEMBI CHIRURGICI IN BASE ALLA STRUTTURA ANATOMICA INTERESSATA .............................................................................. 63 LEMBO PALATALE .................................................................................................................................... 63 Caratteristiche anatomiche del tessuto palatale ........................................................................................... 63 Chirurgia del lembo palatale a spessore parziale ......................................................................................... 64

AUTOINNESTI GENGIVALI LIBERI ..................................................................... 67 Innesti connettivale ........................................................................................................................................ 70 Innesti connettivale e lembo busta ................................................................................................................ 75 Innesti connettivale sottopeduncolati ........................................................................................................... 77

SCHEMATIZZAZIONE DELLE FASI ESSENZIALI DI UN INTERVENTO CHIRURGICO. ...................................................................................................... 79 Lembo semilunare .......................................................................................................................................... 79 INCLUSIONE GERMI DENTARI ............................................................................................................. 79 ESTRAZIONE CORPO INCLUSO (RESIDUO RADICOLARE) ............................................................. 80 Lembo Triangolare ........................................................................................................................................ 82 CISTECTOMIA MASCELLARE SUPERIORE ........................................................................................ 82 INCLUSIONI DENTARIE MANDIBOLARI ............................................................................................ 83 Lembo trapezoidale........................................................................................................................................ 86 APICECTOMIA .......................................................................................................................................... 86 TERAPIA IMPLANTARE ........................................................................................................................... 86

INCISIONI DI USO COMUNE IN CHIRURGIA...................................................... 89 INCISIONI "VERTICALI" O DI RILASCIAMENTO............................................................................. 93 PROGETTAZIONE DEI LEMBI DI ACCESSO ....................................................................................... 94 CARATTERISTICHE DEI TESSUTI ........................................................................................................ 94

OBIETTIVI DELL'INTERVENTO ........................................................................... 97 Scelta della tecnica più adatta ......................................................................................................................102

BIBLIOGRAFIA................................................................................................... 106



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L'INTERVENTO CHIRURGICO PREPARAZIONE DI AMBIENTE L’ambiente di lavoro o ambulatorio deve essere preparato a secondo del tipo di trattamento che deve essere effettuato. Nel caso di terapie odontoiatriche moderatamente invasive quali possono essere quelle conservative, endodontiche, ortodontiche, ecc, cioè con minima esposizione dei tessuti profondi non sarà necessario un ambiente sterile (anche se bisogna comunque tendere alla sterilità dove è possibile) ma è sufficiente un ambiente pulito.

Ambulatorio odontoiatrico PREPARAZIONE PULITA La

preparazione

pulita

consiste

nell’avere

a

disposizione

un

ambiente

operatorio/operativo trattato con disinfettanti di alto profilo ma non sterile. La disinfezione è una misura atta a ridurre tramite uccisione, inattivazione od allontanamento/diluizione, la maggior quantità di microrganismi quali, batteri, virus, funghi, protozoi, spore, al fine di controllare il rischio di infezione per persone o di contaminazione di oggetti od ambienti. Il concetto di disinfezione se applicato a superfici e ambienti ha diverso significato rispetto alla sterilizzazione; infatti per



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sterilizzare si intende l'eliminazione e/o inattivazione totale di qualsiasi forma vivente, compresi virus e spore e nematodi. La scarsa necessità di avere un ambiente sterile deriva dal fatto che le attività che andremo a espletare saranno comunque delle attività altamente contaminanti per cui la sterilità ottenuta con grande dispendio economico e di lavoro andrebbe vanificata con il primo atto operatorio in quanto i materiali utilizzati non sempre solo sterili. La mancanza di sterilità non significa presenza di agenti patogeni in grado di trasmettere la malattia ma semplicemente la presenza di microrganismi ubiquitari, commensali, che non sono in grado di trasmettere la malattia anche perché di carica batterica insufficiente. La mancata sterilizzazione rientra, durante questi tipi di terapia, all’interno della logica costi/benefici che non giustificherebbero gli alti costi necessari per ottenere la sterilizzazione e il mantenimento di essa tra un paziente ed un altro. Da non dimenticare però che questi ambienti sono comunque trattati con disinfettanti di alto livello che garantiscono comunque una ottima sanificazione e un abbattimento pressoché totale della carica batterica.

Ambulatorio odontoiatrico PREPARAZIONE STERILE Sterilizzazione: metodica finalizzata alla eliminazione di tutti gli esseri viventi, patogeni e non, presenti su un determinato substrato solido, liquido o aeriforme. Si ottiene con mezzi chimici ma soprattutto fisici (calore, raggi gamma, filtri). Obiettivo: Distruzione di ogni microrganismo vivente , sia esso patogeno o non patogeno in fase vegetativa o di spora.



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Questo processo è assolutamente indispensabile per gli articoli critici, per quelli semicritici è preferibile ma va bene anche una disinfezione di alto livello, per gli articoli non critici basta una pulizia e disinfezione di livello medio/basso. I metodi di sterilizzazione e le fasi che la precedono Calore secco: Ha applicazioni limitate essendo l’aria poco penetrante rispetto al vapore saturo ed avendo scarsa conducibilità, il tempo di sterilizzazione va conteggiato dal momento in cui il materiale raggiunge la temperatura prefissata(solo oli polveri,vetrerie e metalli). Ossido di etilene: L’impiego di questo gas permette di sterilizzare il materiale a 55° gradi centigradi, ma a causa della sua elevata tossicità è necessario sottoporre il materiale trattato ad una detossificazione forzata comportando così un ritardo considerevole nel riutilizzo del materiale. Gas plasma: Si ottiene utilizzando energia sotto forma di onde radio frequenza e perossido di idrogeno Vapore saturo: Si ottiene mediante la combinazione di 4 fattori: Pressione, temperatura, tempo, umidità (metodica maggiormente utilizzata). Ciclo, 21 gradi centigradi/134 gradi centigradi/134 gradi centigradi flash. Il tempo della sterilità dipende dal tipo di confezione e dalla modalità di stoccaggio, per questo motivo è indispensabile garantire condizioni corrette di deposito e conservazione. Il materiale non deve sostare in corridoi o ambienti trafficati, deve essere conservato in armadi chiusi, puliti, asciutti e a riparo da luce e polvere, l’accesso a questi locali deve essere limitato, con temperatura di 18/20 gradi e umidità di 35/50 gradi, gli scaffali devono essere a 20 /25 cm da terra 40/50 cm dal soffitto e 15/20 dal muro, la confezione va conservata in ordine cronologico di scadenza, maneggiate con cura e tenute lontano dall’umidità, se queste appaiono, lacerate, danneggiate, aperte, cadute per terra bagnate sono da considerare non più sterili e devono essere nuovamente confezionate e sterilizzate. Fattori che influenzano la sterilità: Le mani dell’operatore, le condizioni di asepsi, la verifica degli indicatori di processo (strisce di viraggio), corretta apertura delle confezioni.



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Ambiente sterile: sala operatoria



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ANESTESIA

LOCALE:

TECNICHE

SPECIFICHE

PER

SETTORI Il tipo di anestesia viene deciso dall’operatore caso per caso e a secondo del grado di invasività e difficoltà dell’intervento stesso. Le diverse tipologie di anestesia variano: 1. anestesia locale (senza la presenza dell’anestesista) 2. anestesia locale assistita (con la presenza dell’anestesista in S. operatoria o ambulatorio) 3. anestesia generale (con la presenza dell’anestesista esclusivamente in sala operatoria) PRINCIPI DI BASE E’ buona norma prima di qualsiasi intervento chirurgico indipendentemente dal grado di aggressività o invasività effettuare un’intervista/colloquio con il paziente in modo da poter raccogliere informazioni sui punti seguenti: x

motivo della visita e descrizione dei sintomi principali (anamnesi patologica prossima)

x

esame obiettivo locale con raccolta di segni clinici

x

analisi delle radiografie

x

prima ipotesi diagnostica

x

valutazione dello stato di salute generale del paziente(anamnesi patologica remota) ed eventuali richieste di ulteriori esami



x

piano di trattamento e scelta del tipo di anestesia

x

rapporto tra costi biologici e benefici ottenuti

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L'ANATOMIA LOCALE LA MANDIBOLA è un osso impari, mediano e simmetrico che si articola con l’osso temporale e accoglie, nell’arcata alveolare, i denti inferiori. È formata da un corpo che ha la forma di ferro di cavallo con la concavità posteriore e da due rami che fanno seguito all’estremità posteriore del corpo. Il corpo della mandibola presenta una faccia esterna, una interna, un margine inferiore o base ed uno posteriore; quest’ultimo costituisce il processo alveolare. La faccia esterna presenta sul mezzo la sinfisi mentale che è il punto mediano della saldatura dei due primitivi abbozzi separati dell’osso; la sinfisi mentale termina in basso con la protuberanza mentale. In questa stessa faccia si osserva, a livello del 2° dente premolare, il foro mentale laterale, sbocco del canale della mandibola; a livello del 2° e 3° dente molare si trova una doccia obliqua, il solco buccinatorio, su cui prende origine l’omonimo muscolo. L’estremità superiore del solco buccinatorio segna il limite tra corpo e ramo. Il labbro laterale del solco assume maggior rilievo e rappresenta la linea obliqua esterna della mandibola.

Fig.1: la mandibola La faccia interna del corpo mandibolare presenta, sulla linea mediana, un rilievo aguzzo che è la spina mentale, talvolta sostituita da quattro rilievi, le apofisi geniene dalle quali hanno origine i due muscoli genioglossi superiormente e i due muscoli genioioidei

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inferiormente. Al di sopra della spina mentale si trova il foro mentale mediano mentre a lato di esso si osservano, in vicinanza della base, la fossetta digastrica dove ha origine il ventre anteriore del muscolo digastrico e, più in alto e lateralmente, la fossetta per la ghiandola sottolinguale; a livello dei denti molari si trova la fossetta per la ghiandola sottomandibolare, più ampia della precedente. Al di sopra di quest’ultima, la linea miloioidea decorre con tragitto flessuoso dall’avanti in dietro e dal basso in alto, raggiungendo la faccia interna del ramo; la linea miloioidea si presenta rugosa in quanto riceve l’impronta di numerosi tendi netti dalla faccia inferiore del muscolo miloioideo.

Fig. 2: faccia interna della mandibola Il margine inferiore o base della mandibola è arrotondato. Il margine superiore è il processo alveolare in cui sono scavati gli alveoli dentali nei quali si articolano i denti; il margine libero del processo, dove gli alveoli si aprono, è denominato lembo alveolare. La faccia esterna del processo alveolare presenta una serie di rilievi, i gioghi alveolari, analoghi a quelli descritti nel processo alveolare dell’osso mascellare. I rami mandibolari si distaccano dalle estremità posteriori del corpo e risalgono formando con questo un angolo ottuso. Ciascun ramo ha forma quadrilatera; vi si considerano una faccia esterna, una faccia interna e quattro margini. La faccia esterna è piana e presenta alcune rugosità per l’inserzione del muscolo massetere. La faccia interna presenta anch’essa qualche rilievo per l’inserzione del muscolo pterigoideo interno. Nel suo mezzo si trova il foro mandibolare che immette nel canale mandibolare; il foro è delimitato medialmente da una spina aguzza, la

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lingula mandibolare, su cui prende attacco il legamento sfeno-mandibolare dell’articolazione temporo-mandibolare. Dal contorno posteriore del foro prende inizio il solco miloioideo che a quindi nel corpo dove decorre al di sotto della linea miloioidea. Il margine inferiore del ramo è la diretta continuazione del margine inferiore del corpo; in corrispondenza dell’angolo della mandibola esso continua nel margine posteriore, tozzo e rugoso, che risale fino al condilo. Il margine superiore del ramo mandibolare presenta due distinti rilievi tra loro separati dall’incisura della mandibola,a concavità superiore. Tali rilievi sono il processo coronoideo anteriormente e il processo condiloideo o condilo, posteriormente. Il processo coronoideo, sottile, ha forma triangolare con l’apice volto in alto; dà inserzione al muscolo temporale. Il condilo della mandibola è un processo articolare formato da una testa e da un collo. La testa, su cui si trova la superficie articolare, ha forma ellissoidale, con l’asse maggiore diretto in dietro e medialmente; il collo del condilo è ristretto e presenta, nella sua faccia mediale, una fossetta per l’inserzione del muscolo pterigoideo esterno. Il margine anteriore del ramo è compreso tra l’ultimo dente molare e la base del processo coronoideo; il suo tratto iniziale, dietro l’ultimo dente molare, è denominato lembo alveolare retrodentale. Sopra il lembo retro dentale, il margine anteriore della mandibola è formato da un labbro esterno e da uno interno, tra i quali vi è una doccia che prosegue inferiormente e all’esterno nel solco buccinatorio compreso tra la linea obliqua esterna e la cresta temporale. All’interno dell’osso decorre il canale mandibolare che inizia in corrispondenza del foro mandibolare (faccia interna del ramo) e termina nel foro mentale laterale (faccia esterna del corpo), decorrendo dall’alto in basso e da dietro in avanti. Contiene i vasi e il nervo alveolari inferiori.



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Lingua La lingua è un organo eminentemente muscolare che occupa gran parte della cavità orale. Anatomia macroscopica Costituisce la parete anteriore dell'orofaringe. La sua superficie dorsale costituita dalla mucosa linguale è convessa in ogni direzione ed è distinguibile in due parti, diverse sia per aspetto che per origine embriologica, dette corpo e radice della lingua, o porzione orale e porzione faringea. Esse sono divise da un solco a V rovesciata detto solco terminale, il cui apice costituisce una piccola cavità detta fondo cieco. È collegata posteriormente a un piccolo osso chiamato ioide e anteriormente ad un piccolo e sottile filamento detto frenulo o filetto. La lingua è dotata di papille gustative, ed è, appunto, il principale organo del gusto. Essa svolge la funzione di impastare il cibo con la saliva e di spingerlo sotto i denti affinché venga triturato, e quindi spinto giù per l'esofago. Il corpo della lingua costituisce i 2/3 del suo volume, è diviso longitudinalmente dal solco mediano, che origina posteriormente all'apice della lingua e termina anteriormente al solco terminale, presso il foro cieco. A bocca chiusa, la superficie inferiore del corpo della lingua è a contatto con il pavimento della bocca, l'apice con gli incisivi superiori, i margini laterali con le arcate gengivali e la superficie superiore con il palato duro e con il palato molle. La superficie dorsale è ricoperta dall'induito, una patina biancastra trasparente costituita dal precipitato contro il palato delle esalazioni dello stomaco attraverso l'esofago. Il colore, lo spessore, la consistenza e l'asportabilità dell'induito danno luogo ad indicazioni sullo stato della funzione digestiva. Sulla superficie superiore della lingua, anteriormente all'arco palatoglosso e posteriormente al solco terminale vi è un'area in cui sono presenti 4-6 pliche mucose che costituiscono i residui delle papille foliate, presenti e funzionali in molti animali, ma non nell'uomo. Le papille gustative si distinguono in filiformi, che appaiono sotto forma di una diffusa e minuscola punteggiatura, sono diffuse su tutta la superficie dorsale del corpo della lingua, in particolare presso l'apice, papille fungiformi, piccole, in rilievo e tondeggianti, meno numerose delle filiformi e distribuite anch'essa su tutta la superficie, e papille circumvallate, più rilevate e tondeggianti delle altre, disposte solo lungo il solco terminale. La mucosa della superficie inferiore è di colore rosso e di consistenza viscida. Due escrescenze

mucose,

dette

pliche

fimbriate,

originano

posteriormente

e 13

lateralmente alla base della lingua e si dirigono antero-medialmente definendo una zona triangolare. Medialmente a queste, superficialmente e seguendo il loro decorso, si diramano le due vene linguali profonde. Il frenulo linguale collega invece la superficie inferiore della lingua con il pavimento della bocca. Lateralmente, presso la sua base, sono collocate le due papille sottolinguali da dove sboccano, mediante un orifizio, i dotti delle ghiandole sottomandibolari. Gli orifizi delle ghiandole sottolinguali sono invece numerosi e collocati posterolateralmente rispetto a quelli delle sottomandibolari. La radice della lingua comprende la parte posteriore della lingua, cioè quella compresa anteriormente tra gli archi palatoglossi e posteriormente tra gli archi palatofaringei. La sua superficie presenta rilievi vagamente tondeggianti che costituiscono la sporgenza di noduli linfatici immersi nella lamina propria della mucosa linguale; l'insieme dei noduli linfatici costituisce la tonsilla linguale. Sull'apice di ciascun nodulo sboccano i dotti di ghiandole tubulo-acinose. Posterolateralmente alla tonsilla linguale vi sono le due tonsille palatine, lunghe circa 1 cm, alloggiate in spazi tra l'arco palatoglosso e il palatofaringeo, detti fosse palatine. Posteriormente e inferiormente alla tonsilla linguale vi è una plica di cartilagine elastica, l'epiglottide, che presenta due pieghe glossoepiglottiche laterali ed una mediana. Anatomia microscopica La mucosa della superfici e dorsale è più spessa e aderente di quella della superficie ventrale, è inoltre irregolare per la presenza di numerosi rilievi di 1 – 2mm detti papille, suddivisibili in quattro tipi: 1. Papille filiformi, sono le più numerose e sono presenti su tutta l’area antistante al V linguale e ai margini della lingua. Sono costituite da un asse connettivale con estremità libera a punta rivestita da un epitelio pavimentoso pluristratificato cheratinizzato, svolgono un’azione meccanica di tipo abrasivo, non presentano recettori gustativi ma sono fornite di numerosi terminali nervosi (meccanocettori) 2. Papille fungiformi, meno numerose delle filiformi e distribuite sulla superficie dorsale della lingua e soprattutto all’apice. Presentano un asse conttettivale a forma di fungo rivestito di epitelio pluristratificato paracheratinizzato o squamoso in cui sono presenti terminali nervosi gustativi

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3. Papille circumvallate, sono 12 – 14 distribuite lungo la V linguale, chiaramente visibili a occhio nudo. Presentano un asse connettivale a fungo circondato da un solco di 2mm, entrambi rivestiti da numerosi calici gustativi, sul fondo del vallo sono presenti le ghiandole di Von Ebner (a secrezione sierosa, servono ad esercitare un’azione di pulitura del vallo) 4. Papille foliate, presenti in numero di 4 – 6 per lato della lingua dietro il V linguale, si presentano come papille laminari intervallate da fessure e rivestite da epitelio squamoso molle con numerosi calici guastativi. 5. La radice è rivestita da un epitelio squamoso molle, che in corrispondenza dei rilievi mammellonati (sottostanti accumuli di tessuto linfoide), si invagina a formare le cripte tonsillari della tonsilla linguale. In fondo a queste cripte le ghiandole di Weber, ghiandole salivari a secrezione mucosa ricche di lisozima (glicoproteina ad azione battericida).

L'OSSO MASCELLARE è un voluminoso osso pari che contribuisce a delimitare le cavità orbitarie, le cavità nasali e la cavità buccale, entrando anche nella composizione della fossa infratemporale. Le due ossa mascellari si riuniscono in avanti, sotto l’apertura anteriore delle cavità nasali. Nell’insieme, l’osso mascellare si trova al di sotto del frontale, del lacrimale e del labirinto etmoidale, medialmente all’osso zigomatico, lateralmente all’osso palatino e al cornetto inferiore, anteriormente al processo pterigoideo dello sfenoide. Si considerano in ciascun osso mascellare un corpo e quattro processi denominati: frontale, zigomatico, palatino e alveolare. l corpo è voluminoso ed è costituito da una capsula ossea che circoscrive un’ampia cavità, il seno mascellare; questo, attraverso lo hiatus mascellare, sbocca nel meato medio della cavità nasale dello stesso lato. Nell’insieme si assegna al corpo dell’osso mascellare la forma di una piramide triangolare; vi sidescrivono pertanto quattro facce di cui quella mediale o base è orientata sagittalmente e volge verso la cavità nasale (faccia nasale), quella anteriore si vede sulla superficie anteriore del massiccio faciale, quella superiore forma il pavimento della cavità orbitaria (faccia

orbitaria),

quella

posteriore

entra

nella

costituzione

della

fossa 15

infratemporale e della fossa pterigopalatina (faccia infratemporale). L’apice di questa piramide triangolare corrisponde al processo zigomatico dell’osso. La faccia anteriore (o laterale) è irregolarmente triangolare

Fig. 3: osso mascellare e prosegue in alto nella superficie laterale del processo frontale, lateralmente nel processozigomatico e inferiormente nella parte anteriore del processo alveolare. Presenta al centro la fossa canina al di sopra della quale si trova il foro infraorbitario, sbocco dell’omonimo canale; attraverso questo foro emerge il nervo infraorbitario, ramo del nervo mascellare. La faccia anteriore è delimitata da tre margini: anteriore, superiore (o infraorbitario) e laterale. Il margine anteriore separa la faccia anteriore da quella nasale; presenta l’incisura nasale che, insieme con quella dell’osso contro laterale, delimita l’apertura anteriore (o piriforme) delle cavità nasali; l’incisura termina appuntita inferiormente e forma, insieme con un analogo processo del lato opposto, la spina nasale anteriore. Il margine superiore o infraorbitario separa la faccia anteriore da quella orbitaria e presenta una concavità volta in alto; tale margine prosegue medialmente nella cresta lacrimale anteriore del processo frontale e lateralmente nel processo zigomatico. Il margine laterale si trova fra la faccia anteriore e quella infratemporale; corrisponde in alto al margine inferiore del processo zigomatico, in basso al primo dente molare.



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La faccia mediale (o nasale o base del corpo) è anch’essa grossolanamente triangolare; confina inferiormente con il

Fig.4: faccia mediale dell’osso mascellare processo palatino, superiormente e anteriormente con la faccia mediale del processo frontale. Forma la maggior parte della parete laterale delle cavità nasali e presenta un’ampia apertura a contorno irregolare, lo hiatus mascellare, che immette nel seno mascellare. Lo hiatus viene notevolmente ridotto nella sua ampiezza per l’articolazione del mascellare con le ossa vicine, l’etmoide, l’osso palatino, il cornetto inferiore, l’osso lacrimale. Al di sopra dello hiatus si trova, nella faccia mediale, una superficie provvista di semicellette che si articola con la faccia inferiore del labirinto etmoidale. Al davanti del contorno anteriore dello hiatus si trova il solco lacrimale su cui si applicano in alto l’osso lacrimale e in basso il cornetto inferiore; in tal modo, il solco si trasforma nel canale nasolacrimale che va a sboccare al di sotto del cornetto inferiore, cioè nel meato inferiore della cavità nasale. La porzione della faccia mediale che si trova al di sotto del cornetto inferiore dello hiatus forma la parete laterale del meato inferiore e continua inferiormente nella faccia superiore del processo palatino che forma il pavimento della cavità nasale. Sempre nella faccia mediale, al davanti dell’estremità inferiore del solco lacrimale, si trova la cresta concale con la quale si articola la parte anteriore del cornetto inferiore. Al di dietro dello hiatus, la faccia nasale del mascellare presenta la doccia pterigopalatina e le superfici articolari per l’osso palatino su cui si applica la faccia esterna della parte perpendicolare di

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quest’ultimo osso che si estende inoltre sul processo pterigoideo dello sfenoide e chiude la fossa pterigopalatina. La sovrapposizione dell’osso palatino al mascellare, in quest’area, forma il canale pterigopalatino. La faccia nasale è delimitata dai margini anteriore, posteriore e superomediale. Il margine anteriore stabilisce un limite con la faccia anteriore. Il margine posteriore separa la faccia nasale da quella infratemporale; si articola in alto con il processo orbitario e in basso con il processo piramidale del palatino; la sua parte media corrisponde alla parete anteriore della fossa pterigo-palatina. Il margine superomediale sta tra la faccia mediale e quella orbitaria; per la maggior parte si articola con la lamina papiracea dell’etmoide e con l’osso lacrimale. Nel suo tratto anteriore si trova l’incisura lacrimale che delimita la parte laterale dell’orifizio d’imbocco del canale naso lacrimale; il tratto posteriore del margine si articola invece con il processo orbitario dell’osso palatino. La faccia superiore (od orbitaria) prosegue lateralmente nel processo zigomatico. Nella sua parte posteriore presenta un solco infraorbitario diretto anteriormente e medialmente, che continua nel canale infraorbitario, fino allo sbocco nel foro omonimo della faccia anteriore. Dal tratto anteriore di tale canale si distaccano i canali alveolari anteriori che decorrono nello spessore dell’osso fino a raggiungere gli alveoli in cui si articolano i denti incisivi e il canino superiore; vi decorrono i vasi e i nervi alveolari anteriori (rami del nervo mascellare). La faccia superiore è delimitata da quella anteriore e da quella mediale per mezzo dei margini supero anteriore e superomediale; il suo limite con la faccia infratemporale è dato da un terzo margine, superoposteriore, che forma il labbro mediale della fessura orbitaria inferiore che delimita insieme con lo sfenoide. La faccia infratemporale prosegue in fuori nel processo zigomatico e in basso nella parte posteriore del processo alveolare; essa volge verso la fossa infratemporale lateralmente e verso la fossa pterigopalatina medialmente. Appare convessa e sollevata al centro nella tuberosità mascellare. Nella sua parte inferiore presenta alcuni formai alveolari che immettono nei canali alveolari posteriori; in questi canali ano i vasi e i nervi alveolari posteriori (rami del nervo mascellare) destinati ai denti

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molari. La faccia infratemporale è delimitata dai margini posteriore, superoposteriore e anteriore rispetto alle facce nasale, orbitaria ed anteriore. Il processo frontale inizia in corrispondenza dell’angolo antero-superiore delle facce anteriore e nasale. Si dirige in alto per raggiungere l’osso frontale e si trova fra l’osso nasale che gli sta anteriormente e l’osso lacrimale posteriormente. Vi si descrivono una faccia esterna ed una interna, un margine anteriore, un margine posteriore ed una estremità. La faccia esterna presenta posteriormente la cresta lacrimale anteriore che si dirige in basso e in fuori proseguendo nel margine infraorbitario; dietro tale cresta si trova una depressione che, insieme con la faccia esterna dell’osso lacrimale, delimita la fossa del sacco lacrimale; questa prosegue inferiormente nel canale naso-lacrimale. La faccia interna volge verso la cavità nasale; nel mezzo essa presenta una cresta obliqua in basso e in avanti, la cresta etmoidale, con la quale si articola con quello posteriore dell’osso nasale, quello posteriore con il margine anteriore dell’osso lacrimale. L’estremità, tronca, del processo frontale si articola con la parte laterale del margine nasale dell’osso frontale. Il processo zigomatico è tozzo e di forma piramidale. Presenta tre facce, tre margini e un apice. La faccia anteriore è piana e continua nella faccia anteriore del corpo; la faccia posteriore è lievemente concava e prosegue nella faccia infratemporale; la faccia superiore partecipa, insieme con la faccia superiore del corpo, alla formazione del pavimento della cavità orbitaria. L’apice tronco del processo si articola con l’osso zigomatico (sutura zigomatico-mascellare). La faccia superiore (od orbitaria) prosegue lateralmente nel processo zigomatico. Nella sua parte posteriore presenta un solco infraorbitario diretto anteriormente e medialmente, che continua nel canale infraorbitario, fino allo sbocco nel foro omonimo della faccia anteriore. Dal tratto anteriore di tale canale si distaccano i canali alveolari anteriori che decorrono nello spessore dell’osso fino a raggiungere gli alveoli in cui si articolano i denti incisivi e il canino superiore; vi decorrono i vasi e i nervi alveolari anteriori (rami del nervo mascellare). La faccia superiore è delimitata da quella anteriore e da quella mediale per mezzo dei margini supero anteriore e superomediale; il suo limite con la faccia infratemporale è dato da un terzo margine, superoposteriore,

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che forma il labbro mediale della fessura orbitaria inferiore che delimita insieme con lo sfenoide."

Fig. 5 – 6 Ho scelto quelle che possono meglio rappresentare i due canali in questione; in nessuna immagine troverai l'etichetta "canale alveolare anteriore" perchè sono canali che si trovano nello spessore dell'osso mascellare, quindi il disegnatore o sceglie di mostrare l'osso nella sua interezza non mettendo in evidenza i canali



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alveolari anteriori, oppure, per farli vedere, dovrebbe tagliare longitudinalmente l'osso non permettendo di vedere le altre strutture. Come ti ho detto, è più facile guardare le immagini... Guarda la prima parte della seconda immagine e prendi in considerazione il percorso delle arterie superiori anteriore e media: esse decorrono all'interno dei canali alveolari anteriori (rappresentati dalle linee tratteggiate). I loro rami collaterali, poi, penetrano nel canale incisivo Il processo alveolare trae origine nella parte inferiore delle facce superiore e infratemporale del corpo. Il suo sviluppo è in rapporto con l’eruzione e il mantenimento del corredo dentale; è poco sviluppato nel bambino, è atrofico nel vecchio edentulo. Si presenta come un rilievo arcuato, diretto in basso e, insieme con quello dell’opposto lato, forma l’arcata alveolare superiore. Presenta una faccia esterna, una interna ed un margine inferiore o libero. La faccia esterna è rilevata nei gioghi alveolari corrispondenti agli alveoli; al di sopra degli alveoli per i denti incisivi esso presenta la fossa incisiva. La faccia interna è rugosa e prosegue nel processo palatino. Il margine inferiore, libero, è anche denominato lembo alveolare. Presenta una serie di cavità, gli alveoli dentali, nei quali si articolano i denti; gli alveoli sono tra loro separati ad opera dei setti interalveolari. Dietro l’alveolo per l’ultimo dente molare si trova il lembo alveolare retro dentale, tondeggiante e scabro, che si estende sino al processo piramidale dell’osso palatino.

PALATO Il processo palatino ha origine nella parte inferiore della faccia nasale del corpo e, sotto forma di una lamina quadrilatera, si porta medialmente per incontrarsi con il processo contro laterale, formando in tal modo la maggior parte del palato duro. Presenta due facce, superiore e inferiore, e quattro margini. La faccia superiore forma il pavimento della cavità nasale e prosegue nella faccia nasale del corpo. La faccia inferiore forma gran parte del tetto della cavità buccale; traa gradualmente nel processo alveolare e presenta, nella sua parte posteriore, due solchi palatini divisi dalla spina palatina, in cui decorrono rami dell’arteria palatina maggiore. Questo vaso è accolto nel canale pterigoideo che si apre appunto nella volta della

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cavità buccale. Il margine laterale è fuso con il corpo dell’osso mascellare; il margine anteriore continua con la parte anteriore del processo alveolare; il margine posteriore si articola con quello anteriore della parte orizzontale dell’osso palatino (sutura palatina trasversa); il margine mediale si congiunge con quello opposto nella sutura palatina mediana. Dall’unione dei due processi palatini sulla linea di mezzo si forma un rilievo sulla faccia superiore, la cresta nasale che termina in avanti nella spina nasale anteriore. La cresta nasale si articola con il vomere. All’estremità anteriore della sutura palatina mediana si trova il forame incisivo che immette nel canale incisivo; quest’ultimo decorrendo verso l’alto si biforca per aprirsi nelle due cavità nasali, a lato della cresta nasale. L'OSSO PALATINO è un osso pari di forma irregolare. È costituito da due lamine che si incontrano ad angolo retto, una verticale che si applica medialmente all’osso mascellare e al processo pterigoideo dello sfenoide, l’altra orizzontale che completa in dietro il palato duro.

Fig. 7: diverse proiezioni dell’osso palatino La lamina verticale, denominata parte perpendicolare dell’osso, è orientata sagittalmente e presenta una faccia mediale (o nasale) e una laterale (o mascellare). Vi si considerano tre margini liberi in quanto quello inferiore continua nella lamina orizzontale. La faccia mediale completa in dietro la parete laterale

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delle cavità nasali e presenta due creste che la percorrono da dietro in avanti: la cresta etmoidale che si articola con l’estremità posteriore del cornetto medio dell’etmoide e la cresta concale, più accentuata, che si mette in giunzione con il cornetto inferiore. La faccia laterale si articola anteriormente con la faccia nasale del mascellare e contribuisce così a restringere lo hiatus mascellare; in questa sua parte essa presenta un solco verticale che, insieme con quello analogo dell’osso mascellare, forma il canale pterigopalatino. Al di dietro di questa superficie articolare, la faccia laterale della parte perpendicolare è libera e forma il fondo della fossa pterigopalatina le cui pareti anteriore e posteriore sono date rispettivamente dall’osso mascellare e dal processo pterigoideo dello sfenoide. Il margine anteriore della parte perpendicolare corrisponde allo hiatus mascellare, quello posteriore si articola con il processo pterigoideo. Il margine superiore si solleva in due processi di cui l’anteriore è il processo orbitario, il posteriore è il processo sfenoidale. Tra essi viene delimitata l’incisura sfenopalatina che ponendosi in rapporto con il corpo dello sfenoide si trasforma nel foro sfenopalatino attraverso il quale la fossa pterigopalatina comunica con la cavità nasale. Il processo sfenoidale applicandosi alla base del processo pterigoideo delimita un sottile tragitto, il canale faringeo. Il processo orbitario è scavato da un piccolo seno palatino che comunica con le cellule etmoidali posteriori ed è posto al di sotto dell’estremità posteriore del labirinto etmoidale e della faccia anteriore del corpo dello sfenoide. Presenta tre faccette articolari di cui una laterale che si unisce all’osso mascellare e due mediali che si articolano rispettivamente con l’etmoide e con lo sfenoide. La parte orizzontale del palatino fa seguito al processo palatino del mascellare. Presenta una faccia superiore (nasale) che corrisponde al pavimento della cavità nasale e una faccia inferiore (buccale) che forma il terzo posteriore del palato duro. Il margine anteriore della parte orizzontale del palatino si mette in rapporto con quello posteriore del processo palatino de mascellare nella sua sutura palatina trasversa; il margine posteriore è libero e delimita inferiormente l’apertura posteriore della cavità nasale (coana); il margine mediale si unisce a quello del lato opposto. Dal punto d’incontro delle parti verticale e orizzontale dell’osso palatino ha origine il voluminoso processo piramidale che si dirige obliquamente in dietro, in basso e in fuori, ponendosi tra l’osso mascellare e il processo pterigoideo dello sfenoide. Anteriormente e posteriormente al processo piramidale si trovano i solchi

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pterigoidei, rispettivamente laterale e mediale, che si congiungono alle lamine, laterale e mediale, del processo pterigoideo. Il processo piramidale presenta una faccia laterale che si articola con la tuberosità mascellare, una faccia superiore che si pone nell’incisura pterigoidea, nel punto cioè in cui le due lamine del processo pterigoideo sono separate, e una faccia anteriore corrispondente al palato. In quest’ultima si trovano i fori palatini minori che immettono nei canali palatini, tragitti

che

attraversano

il

processo

piramidale

sboccando

nel

canale

pterigopalatino. Si completa così una comunicazione tra la fossa pterigopalatina e il palato, attraverso il canale pterigopalatino, i canali palatini e i fori palatini.

PAVIMENTO ORALE La cavità orale rappresenta la prima porzione del tubo digerente ed è localizzata nello splancnocranio. Comunica con l'esterno per mezzo della rima buccale, delimitata dall'orletto roseo delle labbra. A livello della cavità orale si svolgono varie funzioni: l'assunzione degli alimenti e dei liquidi dall'esterno, la triturazione dei cibi solidi per mezzo dei denti, il loro impasto con la saliva prodotta dalle ghiandole salivari, la loro deglutizione per mezzo della muscolatura della lingua e delle pareti boccali, la percezione gustativa per mezzo delle papille della lingua, la difesa dai microrganismi per mezzo delle tonsille e della saliva e, infine, l'articolazione del linguaggio. Vi si riconoscono una parete inferiore, il pavimento, occupata dalla lingua; una parete superiore, il palato, in parte osseo (palato duro) e in parte muscolare (palato molle); una parete posteriore ampiamente aperta che, attraverso l'istmo delle fauci, immette nella faringe; una parete anteriore formata dalla faccia interna delle labbra, curva, che continua senza limiti con le pareti laterali formate dalle guance. Nello spessore di labbra e guance sono presenti muscoli mimici. La cavità orale, per la presenza delle arcate gengivodentarie, viene suddivisa in un vestibolo, anteriore e laterale, e una cavità orale propriamente detta. Il vestibolo della bocca è una fessura posta tra la mucosa della faccia interna delle labbra e delle guance, e la faccia anteriore delle arcate gengivo-dentarie. Comunica con la cavità orale p.d. attraverso lo spazio retrodentale, posteriore agli ultimi molari. Nella parte anteriore del vestibolo, sia il labbro superiore che quello inferiore presentano una piega mucosa sagittale, il frenulo. Infine, a livello del 2° molare superiore è apprezzabile la papilla di sbocco del dotto escretore della ghiandola parotide. Le arcate gengivo-dentarie sono

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formate dai processi alveolari delle ossa mascellari e della mandibola e sono rivestite da una spessa mucosa aderente al periostio. Negli alveoli sono infissi i 32 denti definitivi (20 denti di latte nel bambino). Il palato è formato anteriormente dai processi palatini delle ossa mascellari e dalle lamine orizzontali delle ossa palatine, rivestiti di mucosa, mentre posteriormente è formato da muscoli striati che collaborano alla deglutizione e formano il palato molle o velo palatino, caratteristico per la presenza di un prolungamento centrale, l'ugola o velo pendulo. Il pavimento della bocca è formato da muscoli sovraioidei e da muscoli linguali ed è occupato quasi interamente dalla lingua, organo muscolo-mucoso molto mobile, indispensabile per l'impasto dei cibi triturati, per la deglutizione, per la percezione tattile e gustativa e per la fonazione. La parete posteriore della bocca è aperta nell'istmo delle fauci, breve tratto di aggio alla faringe. L'apertura posteriore ha la forma a volta ed è limitata superiormente dal margine del palato molle, lateralmente dagli archi palatini dell'istmo delle fauci e inferiormente dalla base della lingua. Tutta la parete della cavità orale, con l'eccezione della superficie della lingua che ha caratteristiche peculiari, è rivestita da una mucosa ricca, nella tonaca propria, di piccole ghiandole salivari (intramurali).

GUANCIA Le guance sono formazioni muscolo membranose tese tra il mascellare e la mandibola tese a formare, in continuità con le labbra, la parete laterale del vestibolo. Conformazione delle guance Presentano una superficie esterna o cutanea e una interna o mucosa, entrambe di forma irregolarmente quadrilatera e di differente estensione. La superficie esterna,più estesa dell'interna, ha limiti segnati convenzionalmente: x

Cranialmente da un piano ante per il pavimento della cavità orbitaria

x

Caudalmente da un piano ante per il margine inferiore del corpo della mandibola

x

Posteriormente da un piano tangente al margine posteriore del ramo della mandibola



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x

Anteriormente da un piano ante per l'ala del naso e per la commissura labiale

x

La superficie interna presenta limiti più netti:

x

Cranialmente e caudalmente è delimitata dai fornici vestibolari

x

Posteriormente

da

una

plica

verticale,

la

plica

pterigopalatina

corrispondente al rilievo del rafe pterigopalatino x

Anteriormente non sono individuabili limiti di demarcazione delle labbra

x

Sulla superficie interna, in prossimità della commissura labiale, sono a volte osservabili i corpuscoli di Fordyce, piccoli rilievi giallastri che non sono altro che ghiandole sebacee ectopiche.

Struttura delle Guance Nello spessore delle guance si distinguono un piano cutaneo, uno sottocutaneo, uno muscolare aponeurotico e uno mucoso. x

La cute è riccamente vascolarizzata e fornita di molte ghiandole sebacee e sudoripare

x

Il sottocute è costituito da uno strato cellulo - adiposo di spessore variabile in rapporto con l'età, allo stato di nutrizione, e alla sede considerata (più spesso al centro e posteriormente che anteriormente). Nel suo contesto si osservano le estremità di alcuni muscoli mimici come il muscolo risorio, il quadrato del labbro superiore, lo zigomatico e il platisma; vi decorrono inoltri diversi vasi e tronchi nervosi

x

Il piano muscolo - aponeurotico è costituito dal muscolo buccinatore e dalla sua aponeurosi, è un muscolo mimico che contra rapporti con la cute ed è saldamente adeso alla sottostante mucosa; è attraversato dal dotto parotideo e da alcuni rami del nervo buccale. A tale muscolo la guancia deve la sua tonicità, importante per evitare il ristagno del cibo durante la masticazione.

x

La

mucosa

è

composta

da

epitelio

pavimentoso

stratificato

non

cheratinizzato di spessore di circa 0,5mm, la tonaca propria è ricca di fibre collagene elastiche con papille basse e irregolari in cui sono intercalate ghiandole salivari minori. Tale tonaca è saldamente adesa alla fascia del muscolo buccinatore senza l'interposizione di una sottomucosa.

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Vasi e nervi delle guance La vascolarizzazione arteriosa è garantita dall'arteria facciale (per il settore antero - superiore), dall'arteria infraorbitaria (regione postero - superiore) e dalla buccale, (per la mucosa della guancia); mentre il drenaggio venoso avviene attraverso la vena facciale anteriore e la vena retromandibolare. L'innervazione motoria è fornita dal ramo buccale inferiore della branca cervicofacciale, che origina dal nervo facciale, mentre la sensibilità generale è raccolta dal nervo trigemino attraverso i suoi rami buccale, infraorbitario e il ramo inferiore del nervo auricolo - temporale Note di anatomia funzionale Sotto il profilo funzionale le guance, oltre a partecipare alla maggior parte delle funzioni svolte dalle labbra, svolgono un proprio ruolo nel processo di masticazione intervenendo nella fase di triturazione degli alimenti solidi attraverso una spinta continua di questi verso le arcate dentarie. Nei casi di paresi del facciale le guance perdono la loro mobilità, diventano flaccide e in conseguenza durante la masticazione a livello alveolare c'è ristagno di cibo o di saliva; si osservano inoltre variazioni della fisionomia del soggetto.

LABBRO In anatomia, labbra è un termine usato per indicare l'orlo che contorna alcuni orifizi; comunemente designa i due orli muscolomembranosi sovrapposti che si trovano all’esterno della bocca. Esse fanno parte della pelle. Il termine è usato anche per definire gli orli esterni della vagina (labbra e piccole labbra). In chirurgia il termine labbro viene usato per indicare i margini di una ferita o di un'incisione. Anche se meno usato in senso lato le labbra sono tutti gli orli che contornano un materiale. Quando questi materiali perdono la forma propria nella parte delle labbra, ad esempio per tensione meccanica o riscaldamento, si dicono slabbrati.

Labbra della bocca Le labbra della bocca sono definite con i nomi labbro superiore e labbro inferiore. Esse sono rivestite dalla pelle e sono composte da muscoli, dalla toniaca sottomucosa, dalla tonaca mucosa, da ghiandole, vasi sanguigni e nervi. Possono

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essere divise in tre parti: parte cutanea, orlo rosa, parte mucosa. La prima corrisponde alla superficie anteriore del labbro: il suo epitelio e cheratinizzato, vi è la presenza di numerose ghiandole sebacee e sudoripare, le papille della sottomucosa hanno un'altezza modesta. La parte mucosa corrisponde al margine dorsale del labbro: l'epitelio è di tipo molle, non sono presenti né ghiandole sebacee né sudoripare, le papille hanno un'altezza decisamente maggiore rispetto alla parte cutanea. L'orlo rosa infine, può essere considerato come una parte di transizione fra quella mucosa e quella cutanea. Presenta infatti caratteristiche intermedie, quali l'altezza delle papille, un epitelio paracheratinizzato, e la presenza di rare ghiandole sebacee, ma non di sudoripare. I nervi motori provengono dal facciale; i sensitivi sono forniti dal sottorbitario, dal mentoniero e dal buccinatorio. La vascolarizzazione è fornita dalle arterie labiali, sottomentoniera, infraorbitale, buccinatoria, mentoniera e traversa della faccia. Le vene sono tributarie della facciale anteriore e della sottomentoniera. Le patologie a cui sono soggette le labbra della bocca sono ferite, infezioni e tumori oltre al labbro leporino.

La Pelle

la pelle La pelle (o cute) è il rivestimento più esterno del nostro corpo e, più in generale, di un vertebrato. Nei mammiferi, e in particolare nell'uomo, è l'organo più esteso dell'apparato tegumentario (la sua superficie è di circa 2 metri quadri) e protegge i tessuti sottostanti (muscoli, ossa, organi interni). La pelle è costituita da una serie di tessuti di origine ectodermica e mesodermica.

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Per via della sua esposizione all'ambiente esterno, la pelle costituisce la prima barriera di difesa contro l'azione di potenziali patogeni presenta anche altre importanti funzioni: funge da isolante termico e da regolatore della temperatura corporea, previene l'eccessiva dispersione idrica, è importante come organo in cui ha sede il senso del tatto. La pelle presenta una struttura diversa nelle differenti classi di vertebrati (pesci, anfibi, rettili, uccelli e mammiferi). La cute di pesci e rettili è caratterizzata dalla presenza di scaglie protettive, mentre quella degli uccelli dalla presenza di penne e piume;la pelle degli anfibi invece non costituisce una barriera rigida al aggio di sostanze chimiche, tant'è che è spesso soggetta a fenomeni osmotici. La cute dei mammiferi è resa peculiare dalla presenza di peli, persino nei mammiferi marini, che pure appaiono glabri. Una sufficiente densità pilifera dà luogo a pellicce, che hanno un'ulteriore proprietà di isolante termico ma possono fungere anche da carattere sessuale secondario o da carattere mimetico. La cute di alcuni animali presenta caratteristiche di spessore e rigidità tali da renderla utilizzabile per produrre cuoio. Il colore della pelle nell'uomo dipende da molte variabili (spessore dello strato corneo, stato di sanguificazione, presenza e assorbimento ottico di melanina, betacarotene, emoglobina). Pertanto il colore varia non solo tra i vari gruppi etnici, ma anche da individuo a individuo e, benché di poco, varia anche nei diversi distretti corporei di uno stesso individuo. La superficie della cute non è uniforme, ha un disegno molto complesso e varia da zona a zona per la presenza di solchi superficiali paralleli che determinano, soprattutto nei polpastrelli, delle figurazioni caratteristiche (dermatoglifi) che variano da individuo a individuo. Sulle palme delle mani e sulle piante dei piedi sono presenti inoltre solchi profondi, mentre nelle zono sottoposte a movimento articolare sono presenti pieghe cutanee; le rughe che si formano sul volto e sul collo degli individui dopo una certa età sono dovute alla perdita di elasticità della cute. La pelle, se danneggiata, tende a guarire formando una cicatrice, spesso con perdita di pigmentazione. La cute dei mammiferi La cute dei mammiferi è composta di tre strati principali:

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x

l'epidermide;

x

il derma, che costituisce l'impalcatura dell'epidermide ed è la sede dei vasi sanguigni, delle terminazioni nervose e degli annessi cutanei;

x

l'ipoderma o tessuto sottocutaneo.

Epidermide

epidermide Strati dell'epidermide - es. a livello delle palme delle mani o delle piante dei piedi (cute spessa) L'epidermide è lo strato più superficiale della cute, che costituisce la barriera vera e propria della pelle. Da un punto di vista istologico è un epitelio pavimentoso pluristratificato cheratinizzato, dotato di lamina basale. Come tutti gli epiteli è avascolare e le cellule dei suoi strati più profondi si nutrono per diffusione delle sostanze nutritizie dai capillari attraverso il derma.

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L'epidermide

contiene

diverse

popolazioni

cellulari:

oltre

a

quella

più

rappresentativa, i cheratinociti, sono presenti le cellule di Merkel, con funzione di pressocettore, le già citate cellule di Langerhans e i melanociti, responsabili della colorazione della cute. L'epidermide consta di differenti strati cellulari, dal più superficiale al più profondo: x

Strato corneo

x

Strato lucido

x

Strato granuloso

x

Strato spinoso

x

Strato germinativo (o basale)

Le cellule si moltiplicano nello strato basale, costituito prevalentemente da cellule a carattere staminale, che, una volta divise, migrano negli strati più superficiali specializzandosi (cheratinizzandosi) e andando a rimpiazzare le cellule perse con la desquamazione. La superficie dell'epidermide è colonizzata da una numerosa flora batterica, costituita sia da batteri commensali sia da patogeni obbligati o opportunisti (come Staphylococcus epidermidis). La densità della flora dipende dalla regione presa in considerazione: essa sarà maggiore, ad esempio, in corrispondenza delle pieghe corporee. Le aree disinfettate vengono ricolonizzate in tempi piuttosto rapidi dai batteri che popolano i follicoli piliferi o il tratto intestinale o urogenitale. Derma Il derma è lo strato immediatamente inferiore all'epidermide, cui è strettamente aderente, e consiste prevalentemente di tessuto connettivo, resistente a stiramenti e torsioni. Il derma contiene al suo interno terminazioni nervose libere e specializzate, a funzione comunque recettoriale; contiene inoltre follicoli piliferi, ghiandole sudoripare (eccrine e apocrine) e sebacee, vasi sanguigni e linfatici. I vasi ematici provvedono al nutrimento non solo del derma ma anche del sovrastante strato basale dell'epidermide, e contribuiscono alla termoregolazione. Il derma è strutturalmente diviso in due porzioni: la regione papillare, più superficiale, costituita da connettivo lasso che si aggetta nell'epidermide formando le così dette papille; la regione reticolare, più profonda, responsabile delle caratteristiche meccaniche della pelle; in questa regione trovano accoglienza le diverse strutture menzionate sopra.

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derma Ipoderma L'ipoderma (o tela sottocutanea) giace sotto il derma ed ha la funzione di connettere il piano cutaneo al sottostante piano muscolare (o, a seconda della regione, direttamente osseo). Consiste di connettivo lasso collagene ed elastico e una gran quantità di tessuto adiposo (si stima circa il 50% del grasso corporeo), quest'ultimo con la funzione di isolante termico e riserva energetica.

ipoderma

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LE MUCOSE ORALI È la cavità interna della bocca, racchiusa lateralmente e ventralmente dalle arcate gengivo-dentarie, superiormente dai processi palatini delle ossa mascellari e dall'osso palatino costituenti, nell'insieme il palato duro, dorsalmente al quale si ha palato molle di natura mucoso-muscolare; il pavimento presenta una epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato da cui emerge la lingua, il secondo annesso orale di natura mucoso-muscolare. Dorsalmente si apre nell'istmo delle fauci. Nella cavità boccale avviene la triturazione dei cibi, il loro impasto con la saliva (prodotta da ghiandole salivari che riversano nel lume dell'organo il loro secreto) e la riduzione in una poltiglia definita bolo, che, tramite la deglutizione, verrà indirizzata al canale esofageo.



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TECNICHE D'INCISIONE E DI ALLESTIMENTO DEI LEMBI Definizione e classificazione dei lembi Tradizionalmente si definisce lembo un tessuto o un insieme di tessuti che viene trasferito o trapiantato da una sede donatrice ad una ricevente mantenendo intatta la propria circolazione. Nel caso in cui il lembo venga semplicemente trasferito permane una connessione con la sede del prelievo. Tale connessione viene definita peduncolo ed ha la funzione di assicurare la nutrizione dei tessuti del lembo stesso. Grazie alla diffusione delle tecniche microchirurgiche è stato sempre più possibile interrompere tutte le connessioni del lembo con la sede di prelievo effettuando successivamente l’anastomosi del peduncolo vascolare ai vasi del sito ricevente, ottenendo in questo modo un trapianto di tessuto. Viene di solito richiesto l’uso di un lembo per sopperire a deficit cutanei e dei piani profondi, quando ci si trova di fronte a lesioni complicate e quando la ricostruzione ha un significato funzionale o estetico. Esistono numerosissime tipologie di lembo, con caratteristiche peculiari a secondo del modello di vascolarizzazione, della forma, della sede di origine, del movimento a cui è soggetto nel suo trasferimento, del peduncolo che lo alimenta, del tessuto di cui è composto. 1) La vascolarizzazione di un lembo può essere casuale (random) oppure a peduncolo

noto

(assiale,

fascio-cutanea,

muscolo-cutanea,

basata

sulle

perforanti.) I lembi tipo “random” sono stati i primi ad essere utilizzati all’inizio del ‘900, essi venivano ricavati senza prestare attenzione alla distribuzione dei vasi e per tale motivo i chirurghi pianificavano tali lembi assegnando rigidi rapporti tra lunghezza e larghezza del lembo per garantirne la vitalità. Ampliando, infatti, la larghezza della base del lembo si includono in essa vasi di portata sufficiente ad una adeguata perfusione vascolare dell’intera lunghezza del lembo. Nelle sedi anatomiche in cui la vascolarizzazione è più ricca e con una maggiore pressione di

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perfusione, il peduncolo potrà essere proporzionalmente più stretto, dove lo è meno, dovrà essere più ampio. Ad esempio sul viso il rapporto tra la lunghezza del lembo e la larghezza del peduncolo potrà essere di 3:1 - 4:1, mentre nell’arto inferiore non deve essere superiore ai valori di 1:1 - 1,5:1. I lembi a circolazione nota sono ricavati da regioni anatomiche con una vascolarizzazione costante, in cui è possibile identificare i vasi afferenti. La vascolarizzazione del lembo è determinata da uno specifico asse vascolare in grado di are l’intera area allestita. Tali lembi vengono suddivisi in base al tipo di vascolarizzazione che può essere di tipo assiale, fascio cutanea, muscolocutanea o basata sui vasi perforanti. I lembi assiali sono basati sul sistema di vascolarizzazione cutaneo diretto, ne sono alcuni esempi il lembo indiano basato sull’arteria sovratrocleare, il lembo deltopettorale basato sul ramo deltoideo dell’arteria toracoacromiale ed il lembo inguinale, costituito dalla cute della regione inguinale ed ipogastrica e vascolarizzato dall’arteria iliaca circonflessa superficiale. All’inizio degli anni ’80 vennero allestiti i primi lembi fascio cutanei: ci si rese conto, infatti, che il prelevamento della fascia consentiva l’allestimento di lembi di maggiori dimensioni, rispetto ai tradizionali lembi cutanei. Un lembo fascio cutaneo è un unità costituita da fascia profonda, grasso sottocutaneo e cute, basata su uno o più peduncoli vascolari che decorrono nei setti intermuscolari prima di raggiungere la fascia profonda tramite vasi perforanti. I lembi fascio cutanei sono suddivisi secondo Cormack Lamberty in tre tipi in base alla vascolarizzazione. Tipo A: lembo dipendente da vasi fascio cutanei multipli e indipendenti che entrano nella fascia profonda alla base del lembo e sono orientati lungo il suo asse maggiore, paralleli alla direzione predominante del plesso arterioso a livello della fascia profonda. Sono un esempio i lembi di Pontèn, che vengono allestiti nell’arto inferiore. Tali lembi hanno l’asse maggiore longitudinale e si basano sul fatto che a livello della fascia profonda dell’arto inferiore i vasi hanno un prevalente orientamento longitudinale. Tipo B: lembo basato su una singola perforante di moderate dimensioni, che può essere usato sia come lembo peduncolato che come lembo libero in cui sia incluso tutto il territorio irrorato da questa perforante; il drenaggio venoso dipende o da un sistema venoso sottocutaneo, o da una coppia di vene comitanti. In ato si

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riteneva che questi lembi fero parte di un sistema cutaneo diretto; è ormai chiaro che questi vasi emergono lungo i setti intermuscolari e decorrono a livello della fascia profonda. Un esempio è rappresentato dal lembo anticubitale anteriore dell’ avambraccio, basato sull’arteria cubitale inferiore, perforante dell’arteria radiale. Tipo C: lembo ato da piccole perforanti multiple che provengono da un arteria profonda localizzata nel setto intermuscolare attraverso il quale tali perforanti ano per raggiungere la fascia profonda. Il lembo antibrachiale basato sull’arteria radiale, è un esempio tipico. Tale lembo può essere allestito peduncolato, con peduncolo prossimale o distale (cosiddetto “reverse”), oppure libero. Alla fine degli anni ’70 furono descritti i primi lembi muscolari, che venivano utilizzati fondamentalmente per la ricostruzione del’arto inferiore. Un lembo muscolocutaneo è un unità costituita da muscolo, fascia profonda, grasso sottocutaneo e cute, basata su uno o più peduncoli vascolari. Questi lembi possono essere classificati in base al numero di peduncoli vascolari, in base alla dominanza degli stessi e, secondo la classificazione di Mathes & Nahai possiamo riconoscerne 5 tipi differenti. Tipo I : il muscolo ha un singolo peduncolo vascolare che penetra nel corpo muscolare. Ciò significa che il peduncolo, il muscolo e la cute sovrastante possono essere allestiti in un'unica unità e la sopravvivenza della cute è dipendente dalla presenza di perforanti muscolocutanee. Esempi di muscoli di tipo I sono rappresentati dal muscolo gastrocnemio o dal tensore della fascia lata. Tipo II : il muscolo ha un singolo peduncolo vascolare dominante e diversi peduncoli secondari che però da soli non sono sufficienti, anche se presi tutti, a garantire la sopravvivenza del lembo. Il peduncolo dominante solitamente penetra nel muscolo a livello della sua origine, dove vi è uno spessore maggiore rispetto al’inserzione, al contrario i peduncoli secondari penetrano vicino al capo terminale. Esempi di muscoli di tipo II sono rappresentati dal muscolo gracile, soleo, temporale, sternocleidomastoideo, etc.



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Tipo III : il muscolo ha due peduncoli vascolari dominanti. Si tratta di due peduncoli alternativi, ognuno dei quali da solo può garantire la sopravvivenza del lembo. Esempi di lembo di tipo III sono rappresentati dal lembo retto dell’addome o dal dentato anteriore. Tipo IV : il muscolo ha peduncoli multipli segmentari di dimensione simile che penetrano nel muscolo in più punti tra l’origine e l’inserzione. Sono questi lembi poco utilizzati costituiti per lo più di muscoli nastriformi i cui vasi da soli non garantiscono la sopravvivenza della cute e pertanto possono essere utilizzati soltanto come lembi muscolari. Esempi di muscolo di tipo IV sono rappresentati dal sartorio o dal tibiale anteriore. Tipo V : il muscolo ha un peduncolo dominante e una serie di peduncoli segmentari che, se presi tutti insieme, sono in grado di garantire la sopravvivenza del lembo. Si tratta di due sistemi che presentano all’interno del gruppo muscolare una ricca rete anastomotica che consente la sopravvivenza della cute sovrastante. Esempi di muscolo di tipo V sono rappresentati dal gran pettorale e dal gran dorsale. Nel loro insieme i lembi muscolocutanei rivestono un ruolo di grande importanza in gran parte delle tecniche ricostruttive, consentono infatti di dare spessore a grossi deficit volumetrici ed, essendo il muscolo un tessuto molto vascolarizzato, apporta notevole quantità di sangue e quindi anticorpi, cellule infiammatorie, antibiotici, etc. Le nuove acquisizioni sull’anatomia vascolare hanno permesso lo sviluppo nell’ultima decade di un ultimo tipo di lembi: i lembi perforanti. Tali lembi sono costituiti da cute e tessuto sottocutaneo, senza fascia e muscolo, i cui vasi sono perforanti isolate che, dalla loro arteria di origine, possono are nel contesto del muscolo o nei setti intermuscolari. Il loro vantaggio principale è che la dissezione di questa tipologia di lembi risparmia il muscolo e la fascia profonda, a differenza dei lembi muscolocutanei e fasciocutanei che li usano come carrier dei vasi, con una minor morbidità per il sito donatore ma praticamente uguale risultato morfo-funzionale. 2) In base alla sede di origine distinguiamo lembi di vicinanza e lembi di distanza. I primi provengono da zone in continuità anatomica con quella da

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riparare; i secondi sono invece prelevati in zone anatomicamente non adiacenti. Preferenzialmente si fa ricorso a lembi di vicinanza in quanto permettono di eseguire l’intervento avvalendosi dello stesso campo operatorio, consentendo spesso l’apporto di un tessuto con le stesse caratteristiche di quello leso. Nell’impossibilità di reperire tessuto sufficiente ed idoneo in prossimità della zona da riparare si utilizzano i lembi a distanza. Questi provengono da zone anche notevolmente distanti da quella da riparare ed il trasferimento può avvenire in un unico tempo operatorio (lembi a distanza diretti) o in più tempi (lembi a distanza indiretti). 3) In base alla forma i lembi possono essere distinti in piani e tubulati. I primi possono essere triangolari, quadrangolari, curvilinei, bi-trilobati, etc. 4) A secondo del movimento che esegue il lembo nel aggio dalla sede di origine alla zona da riparare distinguiamo lembi di avanzamento, che vengono spostati con un movimento rettilineo rispetto al loro peduncolo sfruttando l’elasticità della cute; lembi di rotazione, che vengono spostati con movimento circolare; lembi di trasposizione, che vengono spostai scavalcando una zona di tessuto indenne interposta tra l’area donatrice ed il sito ricevente, oppure ando al di sotto di essa, attraverso lo scollamento di un tunnel. 5) In base alle caratteristiche strutturali del peduncolo possiamo distinguere tre tipi particolari di lembo: a peduncolo dermico; a peduncolo sottocutaneo e a peduncolo vascolare. I primi sono caratterizzati da un peduncolo, disepidermizzato, costituito quasi esclusivamente dal derma nel quale la vascolarizzazione viene assicurata dalla continuità del plesso dermico; ne è un esempio il lembo utilizzato per l’innalzamento dell’areola in alcune tecniche di mastoplastica. I secondi sono caratterizzati dal fatto che la continuità cutanea con la sede di origine viene interrotta mentre permane un peduncolo costituito dai tessuti sottocutanei. Esempi di questi lembi sono alcuni lembi di vicinanza del viso e del cuoio capelluto che vengono trasferiti sfruttando l’elasticità e la lunghezza dei tessuti sottocutanei. I lembi a peduncolo vascolare o lembi ad isola sono dei lembi assiali in cui il peduncolo è costituito essenzialmente dai vasi. Infine il lembo libero con

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microanastomosi vascolari ha caratteristiche del tutto particolari. Si tratta di un lembo assiale a distanza le cui connessioni con l’area donatrice vengono completamente interrotte ed il peduncolo vascolare, isolato e sezionato, viene direttamente anastomizzato, con tecniche microchirurgiche, ai vasi presenti nell’area ricevente. Questo lembo consente la ricostruzione in un unico tempo di difetti che in ato con le tecniche tradizionali richiedevano lunghi periodi di ospedalizzazione e ripetuti atti chirurgici. 6) In base alla tipologia di tessuto di cui i lembi sono costituiti distinguiamo lembi cutanei, formati da cute e da tessuto sottocutaneo in quantità variabile; lembi dermici, contenenti derma e quantità variabile di tessuto adiposo; lembi muscolari. Inoltre esistono tutta una serie di lembi che possono essere costituiti dai vari tessuti dell’organismo: lembi ghiandolari, lembi di periostio, lembi di congiuntiva, di fascia, di mucosa, etc. Negli ultimi anni, in seguito all’approfondirsi degli studi sulla vascolarizzazione, è stato possibile realizzare numerosi lembi composti dall’insieme di più tessuti compresi in una stessa unità vascolare. Essi consentono, in un unico intervento e con notevoli marginie di sicurezza circa la loro vitalità, di eseguire estese riparazioni dei piani superficiali e profondi. Questi lembi sono i lembi fasciocutanei; muscolo-cutanei; osteomuscolari; osteo-mio-cutanei.



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LEMBI DI ACCESSO IN CHIRURGIA ORALE CLASSIFICAZIONE DEI LEMBI CHIRURGICI sono due le tipologie di base del lembo in chirurgia orale: il lembo ricomprende il periostio (a spessore totale) e il lembo che non lo comprende (a spessore parziale). I lembi vengono descritti anche in base al loro posizionamento. Nel lembo a riposizionamento apicale, il lembo viene spostato apicalmente dalla sua posizione originale. Nel lembo riposizionato (o lembo coronale), il lembo viene riportato nella sua posizione originale o in una posizione molto prossima a quest'ultima. Il lembo a riposizionamento apicale e previsto nella procedura resettiva, mentre il lembo riposizionato è utilizzato nelle procedure chirurgiche per la rigenerazione tissutale. Le dieresi chirurgiche (o incisioni) si distinguono principalmente in lembi chirurgici o innesti liberi entrambi a tutto spessore o a spessore parziale. I primi sono caratterizzati dalla presenza di una porzione di mucosa in continuità con i tessuti (peduncolo) e prendono per questo il nome di lembi peduncolati (che a loro volta prendono il nome dalla forma disegnata del lembo stesso). I secondi sono caratterizzati dalla mancanza di continuità con le strutture di provenienza che ne garantiscono la vascolarizzazione, e che permettono al lembo libero prelevato dall’area donatrice di essere innestato in altro sito definito area accettrice; questa procedura viene definita innesto libero. I lembi chirurgici si distinguono in base all’interessamento o meno del periostio (e quindi a secondo dello spessore) in: 1. LEMBI A SPESSORE TOTALE 2. LEMBI A SPESSORE PARZIALE Lembo a tutto spessore (mucoperiosteo) di riposizionamento apicale

Lembo a spessore totale



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Lembo a spessore parziale (spessore dimezzato; lembo mucoso) di riposizianamento apicale

Lembi a spessore parziale di tipo mucoso

Chirurgia del lembo a tutto spessore o a spessore totale. I lembi possono essere a spessore totale o a spessore parziale. Il lembo tutto spessore viene eseguito per esporre la superficie radicolare, mentre si è segue un lembo a spessore parziale quando si vuole mantenere il periostio sulla superficie ossea. Tuttavia, neanche con il lembo a tutto spessore il periostio viene rimosso completamente piuttosto viene esposta clinicamente la superficie ossea. Per finalità cliniche, entrambe le procedure implicano la sutura del lembo al periostio, la prevenzione del riassorbimento osseo e il controllo dell'edema. Poiché la procedura spessore parziale consente di ristrutturare e fissare il lembo ai tessuti e al periostio, i lembi vengono spostati nella posizione corretta. Il lieve spessore parziale sono indicati soprattutto nei casi in cui sia necessario aumentare l'altezza della gengiva aderente. Ciò si attua con il posizionamento apicale o laterale del lembo. Si tratta però di una procedura difficile e disagevole perché comporta un edema post-operatorio.

Incisione primaria, secondaria e terziaria



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Chirurgia del lembo a spessore parziale In realtà sono pochi i casi in cui si ricorre alle spessore parziale. Il lembo spessore parziale e indicato per aumentare la gengiva aderente in presenza di osso sottile; tuttavia si lembi coprono la cresta alveolare e sono bene suturati, anche lembi spessore totale possono ridurre la perdita ossea a livelli clinicamente accettabili. Normalmente il lembo spessore parziale viene utilizzata per ottenere lembi sottili in gengive molto spesse. Il tessuto periosteo viene successivamente rimosso e così si ottiene un lembo a tutto spessore (lembo spessore parziale e totale). Il lembo a tutto spessore può essere utilizzato per ridurre o eliminare tasche parodontali, ma è necessario che vi sia una banda di gengiva aderente adeguata e un sufficiente ampiezza della cresta alveolare. Una variazione del lembo tutto spessore a riposiziona apicale è data dalla combinazione di spesso totale e spessore parziale. Nelle aree in cui è necessaria una resezione ossea si può preparare un lembo tutto spessore eliminare apicale si può prepararne uno a spessore parziale. I lembi vengono spostati apicalmente nella posizione in cui il margine alveolare risulti leggermente coperto il lembo spessore parziale è la base di tessuto periosteo connettivale vengono stabilizzati con una sutura periostale (figure in basso). La cresta alveolare viene coperta con un lembo tutto spessore di sufficiente ampiezza. Questa procedura è valida per i lembi spessore totale e parziale combinato.

Riposizionamento coronale del lembo



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Guarigione del lembo



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VARIETÀ DEGLI LEMBI I Lembi chirurgici si possono classificare anche in base alla forma del disegno: 1. lembi semilunari 2. lembi triangolari 3. lembi quadrati 4. lembi trapezoidali 5. lembi a busta

Il lembo semilunare Il lembo semilunare secondo Tarnow prevede che si pratichi: Una prima incisione semilunare a spessore parziale apicalmente al margine gengivale, seguendo la festonatura del margine stesso. L’ incisione raggiunge e supera apicalmente la linea muco- gengivale, mentre coronalmente si avvicina alla base delle papille mesiale e distale. In pratica si tratta di un lembo random e vanno adottate tutte le procedure chirurgiche, ideate da Goldman per prevenire l’ ischemia del tessuto. Ovviamente si pratica una seconda incisione intrasulculare vestibolare, senza comprendere in essa le papille. Si disseziona il tessuto dal periostio sottostante (lembo quindi a spessore parziale che già Goldman circa 30 anni fa aveva dimostrato inoppugnabilmente che “attecchiva” in modo molto meno sicuro che non il lembo mucoperiosteo a spessore totale, specie se prestimolato 21 giorni prima, per “eccitare” gli osteoblasti) e non si applicano suture, lasciando la tenuta del lembo al solo impacco chirurgico. (con il rischio di dislocamento del lembo e dell’insuccesso in caso di perdita precoce dell’impacco chirurgico).

Prima e dopo il trattamento chirurgico



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Fig.1-2-3: incisione semilunare e scollamento a tutto spessore del 1.1

Fig. 4-5-6:scollamento a tutto spessore del 2.1

Fig. 7-8-9: riposizionamento coronale del lembo e sutura

Fig. 10-11: impacco chirurgico e guarigione



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Lembo triangolare è definito da un'incisione orizzontale e da una verticale (incisione di rilasciamento). Tipicamente, l'incisione orizzontale è in cresta (nei tratti edentuli) o marginale (intrasulculare), cioè all'altezza del margine gengivale; l'incisione di rilasciamento è solitamente tracciata a partire dall'estremità mesiale di quella orizzontale. Il terzo lato del triangolo è quello su cui il lembo si rovescia, una volta scollato, e viene di solito indicato come la "cerniera" del lembo. La maggior parte dei lembi utilizzati negli interventi di chirurgia orale è a cerniera vestibolare. L'accesso che si ottiene con il lembo triangolare è molto ampio, e per giunta ampliabile secondo necessità, prolungando l'incisione orizzontale in direzione distale. Una volta effettuata l'incisione di rilasciamento, però, non è più possibile allargare il lembo in senso mesiale. Perciò, quando si lavora nei settori posteriori, bisogna avere l'accortezza di tracciare l'incisione di svincolo in posizione decisamente mesiale, perché l'operatore guarda l'obiettivo e lo raggiunge con i suoi strumenti dal davanti: conviene estendere l'incisione orizzontale in avanti per l'equivalente dello spazio occupato da un dente al davanti dell'obbiettivo. In casi di lesioni molto estese in direzione apicale, il lembo triangolare può rivelarsi insufficientemente esteso apicalmente: in questi casi è sempre possibile trasformarlo agevolmente in un lembo trapezoidale, semplicemente tracciando una seconda incisione verticale distale. L'incisione di rilasciamento viene tracciata di regola in posizione anteriore, perché la sutura è tanto più agevole quanto più è prossima alla linea mediana. Un'eccezione importante, data la frequenza dell'intervento, è costituita dalla chirurgia estrattiva degli ottavi inferiori: un'incisione di svincolo mesiale, all'altezza del sesto, sarebbe diretta in basso, verso il fondo del fornice, mentre l'incisione di svincolo distale al settimo è diretta in alto, nella mucosa della guancia, dove alla fine la sutura risulta più facile. Inoltre, questo lembo triangolare, sempre a cerniera vestibolare, offre un accesso ottimale all'area di interesse e, in casi eccezionali, può essere trasformato in lembo trapezoidale effettuando un'incisione di svincolo dall'angolo distovestibolare del sesto, in una zona ancora sicura per quanto concerne il nervo mentoniero, ma con la necessaria cautela per non finire con la lama sull'arteria facciale (mascellare esterna).



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Incisioneverticaleodi svincolo

Incisioneorizzontaleincresta

Lembo triangolare



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Lembo quadrato è definito da un'incisione orizzontale e da due verticali (incisioni di rilasciamento). Tipicamente, l'incisione orizzontale è in cresta (nei tratti edentuli) o marginale (intrasulculare), cioè all'altezza del margine gengivale; le incisioni di rilasciamento o scarico sono solitamente tracciate a partire dall'estremità mesiale e distale di quella orizzontale. Il quarto lato del triangolo è quello su cui il lembo si rovescia, una volta scollato, e viene di solito indicato come la "cerniera" del lembo. La maggior parte dei lembi utilizzati negli interventi di chirurgia orale è a cerniera vestibolare. L'accesso che si ottiene con il lembo quadrato è molto ampio, ma a differenza di quello triangolare non è ampliabile. Perciò, quando si lavora nei settori posteriori, bisogna avere l'accortezza di tracciare l'incisione di svincolo in posizione decisamente mesiale, perché l'operatore guarda l'biettivo e lo raggiunge con i suoi strumenti dal davanti: conviene estendere l'incisione orizzontale in avanti per l'equivalente dello spazio occupato da un dente al davanti dell'obbiettivo. L'incisione di rilasciamento viene tracciata di regola in posizione anteriore, perché la sutura è tanto più agevole quanto più è prossima alla linea mediana. Un'eccezione importante, data la frequenza dell'intervento, è costituita dalla chirurgia estrattiva degli ottavi inferiori: un'incisione di svincolo mesiale, all'altezza del sesto, sarebbe diretta in basso, verso il fondo del fornice, mentre l'incisione di svincolo distale al settimo è diretta in alto, nella mucosa della guancia, dove alla fine la sutura risulta più facile.



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Lembo trapezoidale, delimitato da un'incisione orizzontale e due verticali (di regola un poco oblique), è il lembo tipico della chirurgia orale. Offre la massima possibilità di accesso in direzione apicale, anche quando l'estensione mesiodistale è limitata. Ha il limite di non poter essere esteso in senso mesiodistale durante l'intervento e di imporre un minimo di difficoltà nella fase di sutura, quando le incisioni di rilasciamento sono lunghe e in posizioni molto distali. Questa difficoltà può essere spesso attutita o addirittura annullata, tracciando un'incisione distale nettamente più corta dell'incisione mesiale. Nella pratica, quando la lesione di rilasciamento distale non supera la linea mucogengivale, non è necessario suturarla: in tal modo si possono combinare i vantaggi in termini di accesso del lembo trapezoidale con quello della facilità di sutura, caratteristico dei lembi triangolari. Inoltre, è enormemente più facile tracciare un'incisione di rilasciamento sottoperiosteo sul versante profondo di un lembo trapezoidale piuttosto che su quello di altri tipi di lembo. Questa incisione a spessore ovviamente parziale deve interessare esclusivamente il periostio, il quale, essendo anelastico, impedisce di spostare il lembo in direzione coronale: l'incisione viene effettuata sfiorando la faccia interna del lembo con una lama nuova, per non dover applicare una forza significativa, che sarebbe pericolosa. Si uniscono le estremità apicali delle incisioni di rilasciamento del lembo: in altre parole si incide, molto superficialmente, la faccia interna della cerniera del lembo. La scelta fra questi tre tipi di lembo è condizionata da molti fattori. Sarà più facile scegliere il tipo di lembo più conveniente nel singolo caso, una volta che si conoscano meglio le caratteristiche delle diverse incisioni e dei tessuti che esse attraversano. Abbiamo visto che i lembi di accesso sono caratterizzati essenzialmente dalle incisioni che li delimitano. L'incisione fondamentale è quella orizzontale, estesa in senso mesiodistale, che è caratterizzata dal suo livello coronoapicale (o meglio dal rapporto con la cresta o il solco gengivale, e con la linea mucogengivale) e dall'andamento (rettilineo o festonato) di regola condizionato dai rapporti con i denti e la linea mucogengivale.



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Lembo a busta è delimitato da una sola incisione orizzontale, di regola marginale (condotta nel solco gengivale) o crestale (sulla sommità della cresta, nei tratti edentuli). Con il lembo a busta si ottiene un accesso relativamente ampio dove la cresta è curvilinea, sul lato concavo della curva. Il lembo si scolla dal letto osseo fino ad invertire la concavità: si apre, appunto, come una busta e permette di accedere al versante osseo soprattutto da una prospettiva occlusale (Figg. 1-2). Quando l'obiettivo dell'intervento è situato in un tratto diritto, come nella zona premolari/molari, l'incisione deve essere estesa anteriormente verso la linea mediana per poter aprire la "busta" a sufficienza. Il lembo a busta permette un buon accesso anche nei tratti rettilinei di cresta edentula, quando è possibile prolungare l'incisione nel solco dei denti contigui, ottenendo di fatto una curvatura . Questo tipo di lembo si presta a suture rapide e facili, come è bene che siano quando si opera su bambini. Ha anche il vantaggio di poter essere esteso a piacere in entrambe le direzioni (mesiale e distale, o destra e sinistra), anche dopo aver iniziato la seconda fase dell'intervento.



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CLASSIFICAZIONE SECONDO LA DIREZIONE DI MIGRAZIONE DEL LEMBO CHIRURGICO In base alla direzione di migrazione i lembi chirurgici si distinguono in: 1. lembi a riposizione apicale 2. lembi a riposizione coronale 3. lembi a riposizione laterale 4. lembi di rotazione 5. lembo di trasposizione 6. lembi bipapillari 7. lembi di avanzamento

Lembo a riposizionamento apicale il lembo riposiziona apicale e tra le tecniche maggiormente utilizzate per eliminare le tasche pardontali. Un lembo ottenuto con un'incisione a bisello interno viene spostato apicalmente dalla posizione originaria e la struttura eseguita sulla cresta regolare o in posizione leggermente coronale. La posizione del lembo riposizionato varia in base ai seguenti fattori: 1. spessore del margine alveolare nel campo operatorio. 2. Ampiezza della gengiva aderente. 3. Lunghezza della corona clinica adeguata per abutment l'entità delle riposizionamento è in relazione alla riduzione ottenuta nella tasca farlo montare rispetto a quella attesa. Il lembo a riposizione apicale e ampiamente usato per eliminare le tasche pardontali, aumentare l'ampiezza della gengiva aderente, allungare la corona clinica per la terapia protesica è il migliorare la morfologia ossea gengivale è gengiva o alveolare. Non è indicato nelle malattie pardontali gravi o in zone di interesse estetico.



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Tecnica del riposizionamento apicale



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Lembo a riposizionamento laterale I lembi posizione laterale non ho trovato ampia applicazione da quando Grupe e Waren hanno introdotto questo metodo per il trattamento localizzato della recessione gengivale. La procedura prevede il riposizionamento laterale della gengiva caratterizzata adiacente e la ricopertura della superficie radicolare nella recessione gengivale localizzata. Gli svantaggi del metodo consistono nel rischio di perdita ossea e di recessione gengivale nel sito donatore. Guinard e Caffesse hanno documentato nel sito donatore una recessione gengivale post operatoria di entità pari mediamente a 1 mm. Il metodo si rivela contro indicato nei casi in cui ampiezza, altezza e spessore della gengiva cheratinizzato adiacente al tessuto donatore siano insufficienti o nei casi in cui vi sia una deiscenza ossea o fenestrazione. Molte varianti la la metodica di Grupe e Warren sono state sviluppate per evitare la recessione gengivale nel sito un odore. Staffileno consiglia l'uso di un lembo spessore parziale per evitare la recessione nel sito donatore. Grupe ha proposto una tecnica modificata per preservare il margine gengivale effettuando un'incisione sub-marginale del sito donatore. I lembi spessore totale a riposizione laterale hanno, comunque, la prognosi migliore nella ricopertura delle superfici radicolari esposte. Il riattacco sulla superficie radicolare esposta e più predicibile con un lembo al riposizione laterale a tutto spessore rispetto al lembo spessore parziale. Pertanto, i lembi a tutto spessore sono indicati per la ricopertura radicolare e quelli a spessore parziale per l'incremento della gengiva aderente. Ruben et all. Hanno illustrato la metodica del lembo peduncolati spessore parziale totale: si prepara un lembo spessore totale per coprire la radice esposta, mentre nel sito donatore si scolpisce un lembo spessore parziale per proteggere la radice esposta e impedire la perdita ossea preservando il periostio. Knowles e Ramfjord hanno utilizzato un autoinnesto gengivale libero per la copertura del sito donatore. Espinel e Caffesse hanno confrontato le due procedure e rilevato una recessione gengivale minima nel sito donatore con autoinnesto gengivale libero. Hanno anche osservato che, se veniva applicato l'autoinnesto gengivale libero non si assisteva ad alcuna riduzione dell'ampiezza della gengiva cheratinizzato la nel sito donatore. Se invece l'autoinnesto gengivale libero non veniva applicato, nel sito donatore si assisteva ad una perdita di tessuto cheratinizzato di oltre 1 mm. Il prendere posizione laterale con autoinnesto

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gengivale liberi nel sito donatore rappresentano ad oggi la procedura clinica preferita. Alcuni studi sulla ricopertura radicolare clinica mediante il lembo riposiziona laterale riportano un indice di successo pari al 70%.



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Tecnica del riposizionamento laterale con innesto libero



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Lembi di trasposizione Bahat et all. hanno modificato il lembo rotazione obliqua introdotto da Pennel et al ottenendo quello che è chiamato lembo di trasposizione. Vantaggi: 1. Predicibilità nelle aree di ridotta esposizione radicolare. 2. possibilità di evitare la recessione gengivale nel sito donatore. Svantaggi: 1. occorrono sufficiente lunghezza è ampiezza della papilla interdentale adiacente alla recessione gengivale. 2. Non è indicato per la ricopertura radicolare di più denti.



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Tecnica del lembo di trasposizione



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Lembi bipapillari Cohen e Ross hanno introdotto la metodica con la quale la papilla interdentale bilaterale e usata come sito donatore per la ricopertura radicolare. In questa tecnica è scarsa la possibilità di negro si del lembo e la struttura è di facile realizzazione poiché la papilla interdentale è più spessa e più ampia della gengiva che ricopre la radice. Pertanto l'indicazione del lembo di papillare e il trattamento di casi in cui non vi sia gengiva o in presenza di tasche nell'area adiacente la recessione. In questi casi il lembo a di posizione laterale non è indicato. Indicazioni: sufficienti ampiezza e lunghezza della papilla interdentale sui due lati dell'area di recessione gengivale. vantaggi: 1. la quantità di tessuto del sito donatore e minima in quanto è spostata la papilla interdentale adiacente all'aria di recessione gengivale. Pertanto, la procedura può essere ottenuta con minore attenzione del lembo peduncolati. 2. Lo si interdentale resta esposto se si utilizza un lembo peduncolatilo a tutto spessore includente la papilla interdentale, ma il riassorbimento dell'osso regolare minimo in relazione al suo spessore. Svantaggi: 1. tecnologia complessa. 2. Utilizzo limitato. La tecnica viene generalmente impiegata per innesti papillari interdentali multipli, non per la ricopertura radicolare. L'obiettivo è incrementare l'ampiezza della gengiva aderente.



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Tecnica del lembo bipapillare



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CLASSIFICAZIONE DEI LEMBI CHIRURGICI IN BASE ALLA STRUTTURA ANATOMICA INTERESSATA I lembi chirurgici possono ulteriormente classificati in base alla struttura anatomica interessata dal lembo: 1. lembo gengivale 2. lembo vestibolare 3. lembo palatale

LEMBO PALATALE Caratteristiche anatomiche del tessuto palatale Date le caratteristiche anatomiche del palato, i lembi palatale li richiedono disegni differenti. E’ consigliabile rimuovere interamente le tasche palatale profonde e riabilitare con un solco gengivale poco profondo per le seguenti ragioni: 1. il tessuto palatale e una mucosa di tipo masticatore immobile; non possiede fibre elastiche, né abbondante tessuto connettivo. È quindi impossibile spostare un lembo palatale in senso apicale. 2. Il tessuto palatale spesso e cheratinizzato, e quindi difficile un adattamento preciso alla superficie dentale e al margine osseo. La morfologia postoperatoria può essere sfavorevole e dare origine a un cratere gengivale, a un contorno di grosso spessore che rende difficile lo spazzolamento dei denti. Pertanto è facile la recidiva delle tasche volontari dopo l'intervento chirurgico. 3. La riduzione della tasca farlo montare in una stessa parete gengivale sul lato palatale non è frequente, dato l'esigua contrazione gengivale che si ottiene con la terapia iniziale, quale lo spazzolamento o lo scaling. 4. Inaccessibilità degli strumenti di pulizia può rendere inadeguata l'igiene personale. 5. Se la gengiva del lembo palatale a un grosso spessore, si pratica un'incisione spessore parziale a bisello interno per ottenere così dei lembi di spesso di spessore sottile e uniforme, facilmente adattabile alla superficie

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dentale e all'osso alveolare. È necessario ottenere una forma che consenta una facile tentazione post operatoria Chirurgia del lembo palatale a spessore parziale La chirurgia del lembo palatale a spessore parziale è stata sviluppata da staffileno e perfezionata da Corn et all. Viene usata per eliminare le tasche parodontali che possono formarsi negli stessi tessuti palatali. La procedura è efficace perché può essere utilizzata in aree di notevole spessore gengivale. I benefici sono: 1. possibilità di adeguare lo spessore del lembo. 2. Possibilità di adattare il lembo palatale nella posizione corretta. 3. Un disegno sottile del lembo consente una migliore morfologia gengivale post operatoria. 4. Possibilità di combinare diversi trattamenti (resezione ossea e procedura del Cuneo). 5. Rapida guarigione. 6. Facile gestione del tessuto palatale. 7. Minimo danneggiamento del tessuto palatale. Per determinare la posizione dell'incisione primaria nella chirurgia del lembo palatale occorre considerare: 1. spessore del tessuto palatale. 2. Profondità della tasca parlamentare. 3. Grado del difetto osseo. 4. Necessità di osteoplastica e lunghezza della corona clinica 5. metodi o tecniche logiche adottate. In generale, più il tessuto palatale è spesso è più apicalmente è posizionata l’incisione primaria, migliore sarà la morfologia gengivale post operatoria.



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Gli innesti peduncolati gengivali non richiedono un sito donatore e consentono un eccellente vascolarizzazione.

Tecnica del lembo palatale a spessore parziale



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AUTOINNESTI GENGIVALI LIBERI In ato, gli autoinnesti gengivali liberi venivano usati solo per aumentare l'ampiezza della gengiva cheratinizzato, ma non per ricoprire la superficie radicolare esposto. La possibilità di ricopertura radicolare con questo tipo di innesti si limitava a recessione 3 mm di ampiezza e 3 mm di profondità. La metodica non era indicata per la ricopertura radicolare con aree di recessione gengivale estese e profonde, data l'insufficiente irrorazione sanguigna dell'innesto. Una serie di procedure modificate da Miller e da Holbrook e Ochsebein hanno dimostrato, che è possibile ottenere anche buoni risultati nella ricopertura radicolare con gli autoinnesti gengivali liberi. Le tecniche comunemente utilizzate sono: 1. levigatura della radice per ridurre in un tempo lo spessore del cemento e la dimensione mese vista al della superficie radicolare. Ciò facilita l'adattamento dell'innesto sulla superficie radicolare. 2. Adattamento del margine coronale del sito ricevente di innesto mediante un contatto testa a testa. 3. Utilizzo di un innesto di 1,5-2 mm di spessore. 4. Allungamento dell'innesto per rigenerare la vascolarizzazione. Holbrook e Ochsebein hanno inoltre introdotto una singolare tecnica di struttura per ridurre gli spazi vuoti, in grado di interferire con la vascolarizzazione. Perché che prevede il perfetto adattamento dell'innesto al letto ricevente e alla radice in modo da mantenere il innesto su una superficie radicolare denudata.



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Tecnica dell’autoinnesto connettivale libero



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Innesti connettivale Langer e Langer hanno introdotto l'uso del innesti tessuto connettivo sotto epiteliale della ricopertura delle radici. Si riteneva che la ricopertura radicolare fosse difficile da ottenere nelle aree di ampia e profonda recessione gengivale o nelle aree competenti decenti alla recessione gengivale, invece questa tecnica permesso di raggiungere risultati soddisfacenti. Raetzke ha effettuato un innesto connettivale con il lembo a busta e conseguito una ricopertura radicolare media pari all’80%. Nelson ha ottenuto la ricopertura media pari all’88% dell’altezza radicolare in aree di estrema recessione gengivale, usando innesti tessuto connettivo. Harris ha esaminato la tecnica di Nelson confermandone i risultati. La ricopertura radicolare mediante innesti di tessuto connettivo a una predicibilità elevata ed è quindi una tecnica molto usata.



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Tecnica dell’innesto connettivale libero



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Innesti connettivale e lembo busta Raetzke ha introdotto il innesto di tessuto connettivo con la tecnica busta. Su tessuto molle decente all'aria di recessione gengivale si scolpisce un lembo a spessore parziale partendo dal solco gengivale. Non vengono eseguite incisione orizzontali, né verticali. L'innesti tessuto connettivo prelevato dal prato viene inserito nel lembo busta è fissato con cena trillato anziché con una sutura. I vantaggi di questa tecnica sono: semplicità, procedura chirurgica minimamente invasiva e buoni risultati estetici grazie alla possibilità di preservare la papilla. Un limite del lembo busta ed al fatto che non può essere spostato con una mente. Il lembo busta non si può applicare nemmeno nelle aree in cui vi è un'estesa recessione gengivale, perché vi è un limite alle dimensioni dell'innesto da inserire nel lembo busta. La tecnica puoi quindi essere utilizzata solo in caso di recessione gengivale localizzata limitata uno o due denti. Allen ha modificato questa procedura applicandola a dare il regista gengivali su più denti.



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Tecnica dell’innesto connettivale e lembo a busta

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Innesti connettivale sottopeduncolati innesti tessuto connettivo possono essere utilizzati con un lembo a peduncolo (lembo di bipapillare o riposizione laterale). Nelson e Borghetti e Louise hanno descritto il lembo ed un colato a spessore totale e Harris ha descritto il lembo per un colato a spessore parziale. Il maggior vantaggio di questa tecnica è dato dal fatto che un peduncolo può ricoprire l’innesti in superficie radicolare non vascolarizzate. Oltre ricoprire radice, è possibile aumentare l’ampiezza della gengiva cheratinizzato appunto la tecnica può quindi essere utilizzata in aree di recessione gengivale con gengiva cheratinizzato a esiguo spessore. L’impiego della tecnica e in tal caso più complesso.



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Tecnica degli innesti connettivali sottopeduncolati



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SCHEMATIZZAZIONE DELLE FASI ESSENZIALI DI UN INTERVENTO CHIRURGICO. Le fasi essenziali di un intervento di chirurgia orale possono essere schematizzate in: • allestimento di un lembo di accesso (incisione e scollamento) • trattamento vero e proprio (asportazione o esposizione di denti inclusi, asportazione di cisti, inserimento di impianti, ecc.) • fissazione del lembo (sutura) Per condurre a termine un intervento nel modo migliore, e soprattutto per assicurare una guarigione senza fastidi e senza esiti sfavorevoli, occorre scegliere il tipo di lembo che meglio si adatta allo scopo. La scelta razionale delle linee d'incisione, e quindi del tipo di lembo, presuppone una chiara identificazione dell'obiettivo dell'intervento e la conoscenza delle diverse forme di lembi d'accesso, fra le quali operare la scelta. I tipi di lembo più utilizzati in chirurgia orale sono: il lembo a busta, il lembo triangolare e quello trapezoidale. Nel singolo caso si seleziona spesso uno di questi lembi tipici, che adesso descriveremo, oppure si introducono delle varianti, che devono essere finalizzate a risolvere specifici problemi di quel dato caso.

Lembo semilunare INCLUSIONE GERMI DENTARI

Fig. 1-2

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Ortopantomografia (fig. 1) che dimostra la presenza di due germi sovrannumerari all'altezza dei primi premolari inferiori (e di un quarto molare superiore destro). La palpazione permette di apprezzare due bozze linguali, nella sede consueta per questo

tipo

di

denti

sovrannumerari.

Normalmente

l'asportazione

dei

sovrannumerari viene viene effettuata in prospettiva di una nuova fase di terapia ortodontia e comunque a scopo preventivo. Visione linguale (fig. 2) del campo operatorio (lato sinistro del paziente). Il lembo appena sollevato è stato ottenuto mediante un'unica incisione che unisce i punti più prominenti delle parabole dentogengivali. La concavità dell'arcata produce una linea d'incisione curva e permette di sollevare il lembo senza produrre tensioni eccessive. Il sito di intervento non presenta strutture anatomiche di particolare importanza e pericolo.

L'accesso è ampiamente sufficiente per raggiungere il

germe sovrannumerario: è evidente la bozza ossea che contiene il follicolo. Le due incisioni (a destra e a sinistra) sono state effettuate separatamente, pur nella stessa seduta, perché comunque non conviene scollare il lembo sulla linea mediana, dove si devono rispettare le inserzioni dei muscoli genioglosso e genioioideo. Inoltre bisogna considerare che un lembo unico comporterebbe un rischio maggiore di sanguinamento ed un edema certamente più imponente. ESTRAZIONE CORPO INCLUSO (RESIDUO RADICOLARE)

Fig. 3-4 Visione laterale di arcata mascellare dx ( fig. 3) di una sede di pregressa estrazione in zona 1.6, dove un residuo radicolare infetto causa sintomatologia dolorosa. Si decide per l'intervento immediato, finalizzato ad assicurare un drenaggio (e quindi togliere il dolore) ed eliminare contestualmente il residuo radicolare che causa un processo flogistico certamente di natura osteitica.



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Visione occlusale (fig. 4) di un'incisione rettilinea in cresta nel tratto edentulo, prolungata nel solco gengivale dei denti adiacenti. Alla fine l'incisione risultante è in realtà curva agli estremi e permette di sollevare un lembo su ciascuno dei due versanti, offrendo accesso sufficiente per l'estrazione e per l'asportazione del tartaro. Ovviamente più che un lembo semilunare potrebbe essere una variante di esso in quanto l’incisione lungo i solchi gengivali potrebbero e dovrebbero essere delle incisioni di scarico e in quel caso parleremmo di lembo trapezoidale o quadrato. Il vantaggio sta nel ridurre le incisioni al minimo visto che l’accesso al sito chirurgico è comunque garantito.



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Lembo Triangolare CISTECTOMIA MASCELLARE SUPERIORE

Fig. 5-6 Un lembo triangolare espone la bozza ossea causata da una cisti del mascellare di discrete dimensioni (Fig. 5). La cisti si estende dall'altezza del 27 a quella del versante distale di 24. L'incisione orizzontale è intrasulculare, mentre quella verticale è sul versante distale di 23. Si noti come, nonostante l'incisione verticale sia di almeno un dente anteriore al margine mesiale della lesione, l'accesso sia appena sufficiente per una buona visibilità. Il dente causale (26) è stato già asportato. Il lembo triangolare ci permette il suo ribaltamento su uno dei tre lati conservando un’ottima vascolarizzazione. La cisti viene esposta asportando parte della parete anteriore dell’osso mascellare sx che risulta assottigliata (pergamenacea) e che la ricopre, dopo avere effettuato la corticotomia viene afferrata con una pinza di Allison (fig. 6), che non ne altera i caratteri microscopici, e si scolla dalle pareti lentamente al fine di ottenere una enucleazione della membrana in modo completo senza residui cistici che possano dare origine ad una recidiva. In questo modo non si creano artefatti meccanici che renderebbero inaffidabile la diagnosi istopatologica.



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Fig.7 Il lembo triangolare è facile da suturare (fig.7). L'incisione verticale è stata effettuata mesialmente anche per facilitare la sutura e comunque il lembo triangolare permette grazie al suo disegno e alla sua scultura precedente all’intervento di poter ricomporre la mucosa senza possibilità di errore,utilizzando come punto di riferimento il vertice del triangolo stesso. L'incisione in cresta non presenta difficoltà alla sutura nemmeno nelle zone più distali. Per i tratti di ferita in mucosa alveolare conviene usare suture riassorbibili per evitare i fastidi associati alla rimozione delle suture da queste aree. INCLUSIONI DENTARIE MANDIBOLARI

Fig. 8-9 L'ortopantomografia (fig.8) della bocca mostra i germi degli ottavi inferiori: lo spazio in arcata è giudicato insufficiente per l’eruzione fisiologica degli ottavi. La germectomia risulta inevitabile a scopo preventivo per una terapia ortodontica espansiva. La prima incisione (fig. 9), cioè l'incisione di rilasciamento di questo particolare lembo triangolare, parte dall'angolo distolinguale del settimo ed è diretta indietro e



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vestibolarmente, per non incrociare il nervo linguale. La lama è diretta verso l'alto per operare in tutta sicurezza.

Fig. 9-10 La seconda incisione si diparte dalla prima dietro il settimo e prosegue nel solco gengivale vestibolare verso l'avanti: è l'incisione orizzontale (fig. 9). Normalmente il lembo triangolare scaturisce dall’incisione lungo l’asse maggiore della cresta ossea, sia superiore (dell’osso mascellare) che inferiore (dell’osso mandibolare), e l’incisione di scarico o rilasciamento perpendicolarmente ad essa leggermente obliqua verso la linea mediana al fine di avere un lembo triangolare con una base quanto più ampia possibile (triangolo isoscele con angoli molto acuti alla base) e il ribaltamento del lembo deve avvenire sempre verso il fornice (apicalmente). Lo scollamento del lembo dal suo letto è spesso la parte più difficile dell'intervento, dati i complessi rapporti anatomici della mucosa non solo con la corticale ossea, ma anche con la pericorona delll'ottavo (fig. 10) e formazioni tendinee come il rafe pterigomandibolare.

Fig.12

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Questo

lembo

triangolare

di

modeste

dimensioni

permette

di

operare

comodamente anche la frammentazione del germe mediante turbina chirurgica (angolo di 135° per la massima visibilità e facilità operativa, nessun getto d'aria nel campo operatorio per evitare ogni rischio di enfisema) (Fig.12).

Scolpimento del lembo triangolare



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Lembo trapezoidale APICECTOMIA

Fig. 13 Lembo trapezoidale con un'incisione orizzontale rettilinea paramarginale e due incisioni verticali un poco divergenti. Il lembo non raggiunge il rapporto di rischio, cioè non è più alto che largo. Nonostante l'incisione orizzontale sia molto poco estesa, il lembo permette di accedere per l'apicectomia anche alla radice palatale di questo quarto superiore (fig.13). Il lembo trapezoidale rappresenta la tipologia di lembo chirurgico con migliore indice di rischio (di necrosi) per il suo disegno naturale di una base molto più ampia rispetto al vertice.

TERAPIA IMPLANTARE



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Fig. 14-15-16-17 La chirurgia impiantare, esclusa la tecnica NO FLAP-LESS si avvale spessissimo di questo tipo di lembo chirurgico. Cresta edentula destinata a terapia implantare. Assenza del 21 e 22 (fig.14). La prima incisione è quella orizzontale (fig.15), alla sommità della cresta nel tratto edentulo. Lo spessore della mucosa masticatoria, verificabile con l'ago dell'anestesia,

è sufficiente a garantire

una buona

tenuta

nel periodo

postoperatorio, purché non vi siano tensioni apprezzabili sul lembo. Una volta effettuate le incisioni "verticali" (fig. 16) vestibolari di rilasciamento, lo scollamento del lembo inizia proprio da queste ultime, per la facilità di trovare il clivaggio fra corticale e periostio nella zona rivestita da mucosa alveolare. Qui le fibre connettivali del periostio decorrono parallele al piano osseo, senza inserzioni fibrose nella corticale. Gli impianti sono stati inseriti. Le viti tappo sporgono fuori del profilo osseo (fig.17). Questa richiesta di spostamento in senso coronale del lembo si somma alla retrazione dei tessuti durante la manipolazione chirurgica, aggravando la tensione sul lembo al momento del riposizionamento e della sutura.

Fig.18

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Incisione sottoperiostea di rilasciamento: il bisturi, preferibilmente corredato di una lama nuova, viene fatto scorrere da un'incisione verticale all'altra lungo tutta la faccia profonda del lembo. Questa manovra interrompe la continuità del periostio, che è una membranella sottile, ma inestensibile. In tal modo si ottiene la possibilità di aumentare anche notevolmente la lunghezza del lembo fino a chiudere la ferita senza alcuna tensione apprezzabile. Questa manovra è essenziale per prevenire la successiva deiscenza della ferita. L'importanza di mantenere una chiusura stagna della ferita diviene determinante quando si eseguono interventi di rigenerazione guidata con membrane, ma lo è in senso generale.



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INCISIONI DI USO COMUNE IN CHIRURGIA Le incisioni orizzontali di uso comune in chirurgia sono: • marginale (o in cresta, nei tratti edentuli) • paramarginale (o paracrestale, nei tratti edentuli) • in mucosa alveolare. L'incisione marginale (al margine gengivale, intrasulculare) o in cresta (nei tratti edentuli) è la più usata, assicura la vascolarizzazione ideale del lembo ed è facile da suturare (Figg. 19-23). Va incontro facilmente a deiscenza, se i lembi non sono sufficientemente rilassati. Per questo motivo non era stata utilizzata nella chirurgia implantare ai primordi dell'ossteointegrazione. L'incisione marginale può essere effettuata accompagnando il margine gengivale anche negli spazi interdentali, e risulta allora festonata (Fig. 19), come è preferibile di regola nel settore anteriore superiore. Oppure viene tracciata lungo la linea che unisce i punti più prominenti delle parabole dentogengivali, in modo da ottenere un'incisione rettilinea, come si usa fare dal lato palatale e soprattutto linguale, dove i denti superiori limitano l'accesso e non è facile seguire la festonatura naturale della gengiva con la lama del bisturi. L'incisione paramarginale (vicina al margine gengivale) deve essere condotta coronalmente alla linea mucogengivale, cioè sempre all'interno della fascia di mucosa masticatoria, ma apicalmente al fondo del solco o tasca. In altre parole, l'incisione paramarginale corre all'interno della gengiva aderente e mai in gengiva libera (Fig. 13). La gengiva libera è quella compresa fra il margine gengivale e il punto più apicale raggiunto dalla sonda parodontale usata correttamente: in altre parole è quella porzione di gengiva che si trova a contatto con il dente, ma non ha una connessione anatomica resistente con la superficie radicolare. L'incisione orizzontale tracciata in gengiva libera determina pertanto il distacco completo del tessuto che viene a trovarsi coronale rispetto all'incisione: l'effetto finale è una recessione marginale, che di solito è indesiderata. Infatti l'incisione in gengiva libera è usata intenzionalmente in parodontologia per effettuare gengivectomie e gengivoplastiche, cioè per eliminare pseudotasche o trasformare tasche in recessioni, al fine di rendere possibile il controllo della placca.



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L'incisione paramarginale viene utilizzata proprio nel tentativo di evitare recessioni, soprattutto quando il lembo sia in zone visibili e in corrispondenza di elementi protesizzati. Si spera che una fascia di gengiva vitale e aderente non subisca retrazioni postoperatorie. Si spera, ma non possiamo essere certi, perché il rischio di recessione è addirittura superiore a quello associato ad un'incisione intrasulculare, se l'apporto ematico al cercine gengivale rimasto intorno al colletto dei denti non è sufficiente. Anche l'incisione paramarginale può essere rettilinea o festonata. L'incisione festonata non è finalizzata tanto a mantenere l'aspetto originario della gengiva, quanto a facilitare una sutura efficiente: requisito essenziale per una buona sutura è che ci sia stoffa sufficiente fra il punto in cui a l'ago e la linea d'incisione; altrimenti il tessuto cede facilmente e si ha una deiscenza della ferita. La festonatura permette di sfruttare al meglio la maggiore ampiezza della banda di gengiva aderente negli spazi interdentali: in corrispondenza della papilla l'altezza della gengiva è massima ed è quindi sicuramente più agevole are la sutura in questo punto, comprendendo una quantità sufficiente di gengiva fra i fori praticati con l'ago (Fig. 24) oltre a garantire anche l’ipertrofia dei tessuti che serviranno a rimodellare le papille interdentali. Quando si sutura un'incisione festonata, la chiusura della ferita è assicurata dai punti ati negli spazi interdentali: non vi è alcuna necessità di suturare in corrispondenza delle parabole dentali, dove la gengiva è meno spessa e meno alta. Quando si deve operare in tratti edentuli, anziché di incisione paramarginale, si parla di incisione paracrestale, che è di regola rettilinea, e viene condotta sempre in mucosa fissa, ma fuori della sommità della cresta; questa linea di incisione, sempre parallela alla cresta, è però spostata verso il lato vestibolare, oppure verso quello palatale, raramente sul versante linguale. Questo tipo di incisione torna utile quando si voglia evitare che il margine del lembo, e quindi la sutura, venga a cadere sulla sommità della cresta. Tipico è il caso di impianti bifasici: l'incisione paracrestale ha il duplice scopo di facilitare la divaricazione (un solo lembo da divaricare, anziché i due imposti da un'incisione orizzontale in cresta) e di minimizzare il rischio di successiva esposizione accidentale delle viti tappo. L'incisione in mucosa alveolare è poco usuale: trova indicazione per raggiungere bersagli particolarmente lontani dalla cresta (Fig. 25). Il caso tipico è l'apicectomia per una piccola lesione periapicale sul canino (Fig. 26), o un prelievo osseo dal

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mento; era anche l'incisione raccomandata da Brånemark per l'inserimento di impianti.

Fig 19 - 20 L'incisione orizzontale (fig. 19) sui denti adiacenti all'elemento mancante viene eseguita come incisione intrasulculare festonata, in modo da conservare l'intera banda di gengiva. Il tessuto molle interdentale (papilla) verrà poi asportato per garantire la massima accessibilità in fase di preparazione. L'incisione festonata (fig. 20) si continua con un'incisione rettilinea in cresta nel breve tratto edentulo. I tessuti molli interdentali sono stati asportati, ma l'osso viene mantenuto il più possibile in vista di una rigenerazione spontanea dei tessuti molli nel postoperatorio, e di una loro stabilità nel tempo. La sede implantare è marcata da un indicatore di direzione.

Fig. 21-22 La sutura permette di riposizionare il lembo mantenendo un buon accesso (fig.21) agli spazi interdentali in vista di una ripreparazione e ricostruzione provvisoria, prima che la rigenerazione spontanea della papilla interdentale ostruisca l'accesso visivo.

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Visione occlusale (fig.22). Gli spazi fra i denti naturali rimangono aperti, mentre la testa

dell'impianto

viene

facilmente

sigillata

in

modo

da

evitare

ogni

contaminazione postoperatoria dell'impianto appena inserito.

Fig. 23 Al controllo a un mese di distanza i tessuti molli hanno recuperato un aspetto perfettamente normale (fig. 23). sotto le ricostruzioni provvisorie, costruite con attenzione a evitare interferenze fra resina e tessuti.



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INCISIONI "VERTICALI" O DI RILASCIAMENTO Con l'eccezione dei lembi a busta, delimitati esclusivamente da un'incisione orizzontale, i lembi per la chirurgia orale sono delimitati dalla combinazione dell'incisione orizzontale e di una o due incisioni verticali di rilasciamento: vediamo dunque le caratteristiche delle incisioni di rilasciamento. Prima di tutto, le incisioni di rilasciamento si chiamano anche incisioni "verticali", ma non sono quasi mai esattamente verticali: sono piuttosto oblique, in modo da formare un angolo aperto con l'incisione orizzontale e quindi assicurare al lembo una base apicale (e relativa vascolarizzazione) più ampia del margine coronale: è preferibile che la cerniera sia più larga del bordo del lembo. Incisioni di rilasciamento davvero verticali, e dunque parallele fra loro, sono indicate quando si programma un posizionamento apicale del lembo alla fine dell'intervento, per esempio per esporre un canino incluso con la corona in posizione bassa e vestibolare. Inoltre, le incisioni di rilasciamento devono essere progettate ed eseguite in sicurezza, e dunque, se possibile, lontane da strutture anatomiche a rischio (nervo mentoniero, nervo linguale, dotti di Wharton, dotto di Stenone, arteria coronaria del labbro, arteria palatina, arteria facciale etc.). In alternativa, quando esiste una precisa indicazione a tracciare incisioni "verticali" in stretta prossimità di strutture anatomiche importanti e delicate, queste devono essere opportunamente protette, di solito con strumenti metallici: per esempio, un manico di specchietto appoggiato nel fornice impedisce di recidere l'arteria facciale nel corso di un'incisione verticale all'altezza dei molari inferiori.

Incisione di scarico

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PROGETTAZIONE DEI LEMBI DI ACCESSO I lembi di accesso, fosse anche per una semplice avulsione, non possono essere improvvisati: cerchiamo quindi di elencare i principali criteri che ci guidano nella progettazione di un lembo. Fondamentalmente, per scegliere la tecnica più adatta, bisogna tenere presenti sia le caratteristiche dei tessuti, sia gli obiettivi dell'intervento. CARATTERISTICHE DEI TESSUTI I tessuti interessati dalle incisioni sono ovviamente i tessuti molli del cavo orale (mucosa alveolare e mucosa masticatoria): le caratteristiche rilevanti per la progettazione e la gestione dei lembi possono essere riassunte in: • elasticità, • altezza e spessore, • vascolarizzazione, • aspetto della superficie. L'elasticità del tessuto è importante al momento dell'incisione, quando un tessuto più cedevole può rendere difficoltoso mantenere la lama lungo una linea predeterminata. Inoltre, l'elasticità condiziona la possibilità di divaricare un lembo senza danneggiarlo con l'applicazione di forze eccessive. Infine, durante ogni intervento, i lembi sono soggetti a retrazioni; un tessuto anelastico non permette poi una buona chiusura del lembo e richiede incisioni accessorie (il rilasciamento sottoperiosteo) per aumentarne la lunghezza (Fig. 18). Il periostio e la mucosa masticatoria non sono apprezzabilmente elastici: le loro dimensioni possono essere alterate soltanto a mezzo di incisioni secondarie, non sempre di facile esecuzione. La mucosa alveolare, invece, si lascia deformare senza applicare troppa tensione, purché non rimanga collegata al periostio sottostante: i lembi a spessore parziale hanno il vantaggio di una grande elasticità. Per allungare un lembo mucoperiosteo è necessario praticare una (o più di una) incisione orizzontale del periostio, sulla faccia profonda del lembo già sollevato. L'altezza (apico-coronale) e lo spessore del tessuto da incidere sono importanti al momento dell'incisione e della divaricazione, ma anche e soprattutto per i problemi che possono insorgere poi nella fase di sutura.

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Al momento dell'incisione, la lama deve are una sola volta, in modo che l'incisione risulti netta. Se il primo aggio non raggiunge la profondità desiderata, di regola il piano osseo, i aggi successivi della lama difficilmente vanno a cadere esattamente sulla stessa linea; è facile che siano linee vicine, pressoché parallele, che risultano in una serie di strisce di tessuto destinate ad andare in sofferenza nel periodo postoperatorio, aumentando così inutilmente il rischio di infezione. Ovviamente, la scelta della linea di incisione condiziona la posizione delle suture: spessori e margini esigui di tessuto su cui are i punti di sutura possono rendere eccessivamente difficoltosa e aleatoria la chiusura della ferita. Questo è il motivo principale per cui è sempre sconsigliabile tracciare linee di incisione in corrispondenza della linea mucogengivale, dove lo spessore dei tessuti molli è minimo e dove è pertanto più probabile causare lacerazioni al aggio dell'ago. La vascolarizzazione dei lembi usati in chirurgia orale è raramente critica; il letto vascolare dei tessuti orali è plessiforme, con eccellenti capacità di recupero di circoli collaterali; occorre tuttavia ricordare che la vascolarizzazione del palato è invece ad albero (terminale), con la conseguente possibilità di ipoperfusione di lembi che non contengano il ramo vascolare principale della zona. L'aspetto della superficie tissutale è importante solo dove può essere visto: nelle zone di alto valore estetico, tipicamente nel settore anteriore superiore, l'aspetto superficiale del tessuto può assumere un ruolo critico e determinare l'estensione e la forma del lembo da allestire. Le incisioni chirurgiche, specie quelle ottenute con la lama del bisturi non perpendicolare al piano tissutale (incisioni a bisello), possono modificare l'aspetto dei tessuti, con la formazione di cicatrici retraenti o esuberanti (cheloidi) o di colore innaturale (biancastre o rosse). Quindi la lama deve essere mantenuta rigorosamente perpendicolare al piano osseo sottostante quando si tracciano incisioni di rilasciamento o incisioni orizzontali paramarginali. Ovviamente, non è invece possibile effettuare un'incisione intrasulculare con il bisturi perpendicolare alla teca vestibolare o palatale/linguale: in questi casi, in realtà, la lama è perpendicolare alla cresta e dunque il principio è salvo. Comunque, spesso conviene evitare del tutto le incisioni verticali di rilasciamento,



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oppure allargare l'incisione orizzontale in modo tale da effettuare quelle verticali fuori del settore visibile.



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OBIETTIVI DELL'INTERVENTO Gli obiettivi fondamentali di un intervento sono: 1° risolvere la patologia; 2° non danneggiare strutture circostanti; 3° ottimizzare la guarigione. Il primo obiettivo dell'intervento, cioè la risoluzione della patologia, corrisponde alla nozione di efficacia: esempi tipici sono l'asportazione di un dente incluso, l'escissione di una cisti, il drenaggio di un ascesso, ma anche l'inserimento di un impianto. I requisiti fondamentali per l'efficacia di un intervento chirurgico sono di regola un accesso visivo sufficiente ed un accesso strumentale adeguato: in parole povere, occorre vedere bene quello che si fa e poter fare quel che si deve fare, senza troppe difficoltà. Sembra il massimo dell'ovvietà; eppure capita spesso di assistere ad interventi inutilmente indaginosi e pericolosi, solo a causa di un cosiddetto approccio conservativo. È bello che la chirurgia sia "minimamente invasiva", ma occorre ricordare che un accesso inadeguato obbliga talvolta poi a demolizioni estese, che potevano essere evitate utilizzando fin dall'inizio un accesso sufficiente. L'antico adagio "grandi tagli, grandi chirurghi" non va preso alla lettera, ma contiene ancora un pizzico di verità. L'efficacia è necessaria, altrimenti è inutile intervenire, ma non si può assolutamente prescindere dall'innocuità: evitare danni alle strutture anatomiche circostanti è una priorità assoluta (primum non nocere): le nozioni di anatomia chirurgica necessarie per guidare in sicurezza la lama del bisturi sono davvero poche, ma, ancora una volta, ciò che sembra ovvio sulla carta, talvolta nasconde insidie al momento dell'azione. Una vera e propria trappola, da non sottovalutare mai,

è

costituita

dalle

trasformazioni

dell'anatomia,

conseguenti

all'edentulizzazione. Nell'edentulo totale, il forame mentoniero può trovarsi in cresta, o addirittura sul versante linguale della mandibola; l'arteria facciale (Fig. 24) e quella palatina si trovano a pochissimi millimetri dalla cresta; il foro nasopalatino è in cresta. Insomma, dove mancano i denti dobbiamo raddoppiare l'attenzione. Innocuità ed efficacia sono i requisiti minimi, come dire la sufficienza. Ma possiamo fare di meglio: la qualità del nostro operato cresce quanto più riusciamo ad

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ottimizzare la guarigione, sia in termini soggettivi (assenza di dolore) che oggettivi (assenza di edema, trisma, impotenza funzionale; restitutio ad integrum dei tessuti lesi). Occorre dunque: • mantenere la vitalità del lembo • evitare le suture sul vuoto • eliminare le tensioni sul lembo • non sigillare un'infezione • sigillare un campo a rischio di infezione Un tessuto necrotico è certamente preda di infezione: per questo motivo, oltre che per il benessere del paziente, occorre operare in modo da mantenere la vitalità del lembo. Della vascolarizzazione abbiamo già detto: ma se, per assicurare un apporto ematico sufficiente, basta evitare di fare lembi più lunghi che larghi, la vitalità del lembo può essere compromessa anche da una divaricazione eccessivamente energica o dalla compressione esercitata da diversi strumenti. Ecco quindi che, in fase di progettazione del lembo, ci si deve garantire la possibilità di una divaricazione agevole e atraumatica. Di nuovo, spunta l'esigenza di non lesinare con le dimensioni dei lembi di accesso: è assai più traumatizzante stirare e comprimere i tessuti, piuttosto che scolpire un lembo più largo di un centimetro; e, alla fine, un punto di sutura in più non richiede uno sforzo eccessivo. Contrariamente a quanto il senso comune suggerirebbe, è bene ricordare che il riassorbimento osseo postoperatorio è maggiore dopo aver effettuato un lembo a spessore parziale piuttosto che a spessore totale. Il motivo di questo, che è un dato sperimentale, sta nel fatto che il periostio trae il suo apporto vascolare dal plesso sovraperiosteo: la lama del bisturi isola facilmente il periostio dal plesso vascolare, che a sua volta è più esposto alle sollecitazioni del divaricatore, una volta separato dalla membrana periostale. Ne consegue un apporto ematico ridotto al periostio e una sofferenza che si traduce in maggior riassorbimento della corticale sottostante. Dall'esterno tutto appare normale, ma negli strati più profondi si verifica un danno. Ci sono ottimi motivi per effettuare lembi a spessore parziale, come l'esigenza di un posizionamento coronale rispetto alla sede originale (usuale nella chirurgia ricostruttiva e rigenerativa), ma la vascolarizzazione non è certo ideale.



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La sutura serve a mantenere i tessuti nella posizione voluta, ma implica sempre un minimo di tensione sui tessuti operati, proprio nella zona critica. In chirurgia generale, si cerca di isolare i piani e scalare le incisioni, in modo che ogni piano venga poi suturato su tessuto sano. La sutura "sul vuoto", cioè sul coagulo che riempie la cavità chirurgica dopo asportazione di una lesione, espone al rischio di deiscenza della ferita. Evitare suture sul vuoto non è sempre possibile in chirurgia orale, ma resta una buona regola per la maggior parte dei casi. Ancora una volta, lembi troppo risicati possono causare maggiori disagi postoperatori. Quando l'intervento volge al termine, i lembi non si lasciano quasi mai riposizionare nella loro sede originale senza un minimo di tensione. Quando la tensione è eccessiva, la tentazione è quella di vincerla serrando i punti di sutura. In questo modo il tessuto compreso all'interno dei punti va in necrosi e la deiscenza della ferita è una certezza. Occorre dunque individuare ed eliminare le tensioni sul lembo prima di iniziare la sutura. Se la ferita non si lascia chiudere senza tensione, si può sempre ricorrere all'incisione di rilasciamento sottoperiostea, di cui abbiamo già detto. Però si può talvolta fare di meglio, quando è possibile prevedere il problema prima ancora di iniziare l'intervento: nei casi critici, quando sappiamo di dover ottenere alla fine un notevole spostamento del lembo in senso coronale, possiamo progettare lembi più facili da rilassare, come quelli trapezoidali e, per i casi estremi, a spessore parziale. La terapia delle infezioni dei tessuti molli consiste sostanzialmente nell'incisione e nel drenaggio (ubi pus, ibi evacua). Sigillare bene una ferita infetta è dunque il metodo più efficace per produrre un ascesso postoperatorio. Siccome questo non rientra di solito fra gli obbiettivi della chirurgia, è molto più sensato lasciare aperta una ferita tutte le volte che non siamo sicuri di aver eliminato l'infezione (Figg. 2830).

Non

sigillare

un'infezione

è

spesso

un

risultato

che

si

ottiene

automaticamente, se non ci si intestardisce troppo a fare il contrario. La scarsa incidenza delle infezioni postoperatorie a seguito di chirurgia estrattiva deriva probabilmente dalla eccessiva difficoltà di praticare una sutura stagna dopo un'estrazione (Fig. 31). D'altra parte, l'incredibile varietà di microbi normalmente presente nel cavo orale, specialmente nell'adulto parodontopatico, espone ogni ferita alla contaminazione batterica. Gli effetti della presenza di microbi sulle superfici del cavo orale sono

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completamente diversi da quelli della colonizzazione di un coagulo da parte degli stessi microbi. È per questo motivo che si cerca sempre di sigillare un campo a rischio di infezione, suturando accuratamente un campo operatorio originariamente non infetto, quando si teme l'infezione soprattutto di coaguli di ampie dimensioni, come quelli che riempiono la cavità lasciata dall'escissione di cisti voluminose. La diluizione della carica infettante mediante abbondanti lavaggi con soluzione fisiologica (quelli con soluzione antibiotica sono dannosi oltre che inefficaci) e una profilassi antibiotica razionale (di norma 2 grammi di amoxicillina addizionata o meno di acido clavulanico, nei soggetti adulti non allergici ai beta-lattamici) sono spesso utili complementi ad una sutura stagna, quale può essere effettuata solo se il lembo di accesso è stato progettato e realizzato anche in vista di questo finale.

Fig. 24 Schema che mostra i rapporti anatomici fra cresta edentula e arteria facciale (mascellare esterna) nel paziente edentulo con riassorbimento osseo avanzato: un'incisione di svincolo vestibolare può raggiungere facilmente l'arteria, se questa non è protetta da uno strumento appoggiato nella profondità del fornice.

Fig. 25 - 26

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Immagine radiotrasparente omogenea tondeggiante (fig. 25) a limiti netti riferibile a cisti odontogena associata a ottavo e sovrannumerario inclusi orizzontali e ad esteso riassorbimento radicolare di entrambe le radici del settimo e della distale del sesto. La visione clinica preoperatoria non lascia trasparire le anomalie sottostanti. L'accesso chirurgico programmato è quello usuale per la chirurgia estrattiva degli ottavi.

Fig. 27-28 I denti (47 e 48) sono stati estratti. La parete cistica viene afferrata con una pinza di Allison (fig.27) e distaccata dalla parete ossea con l'ausilio di una curette chirurgica. La radiografia di controllo (fig. 28) a un anno dall'intervento mostra una completa ricostituzione della normale trabecolatura ossea nella regione interessata dalla lesione cistica trattata.

Fig. 29

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L'esame clinico alla stessa distanza (fig.29) di tempo non mostra altra anomalia, a parte l'assenza del settimo dall'arcata. Il sesto risponde ai test di vitalità pulpare, nonostante la franca amputazione della radice distale.

Fig. 30 Visione occlusale di una radice irrecuperabile per frattura (fig.30). La radice è circondata da fibromucosa masticatoria fissa su tutta la circonferenza. Dopo l'avulsione di una radice o di un dente in queste condizioni, la mucosa masticatoria mantiene la propria posizione: la chiusura della ferita può essere ottenuta solo alterando pesantemente l'anatomia locale, con lembi di scorrimento.

Scelta della tecnica più adatta Una volta identificati gli obiettivi con chiarezza e valutate accuratamente le caratteristiche dei tessuti nella zona d'intervento, si prendono le decisioni tecniche riguardo alla posizione, all'estensione e alla forma dei lembi di accesso. La prima decisione essenziale riguarda la via di accesso: si tratta di decidere se è possibile, o conveniente, utilizzare la solita via vestibolare, o se è indicata la meno comoda via d'accesso palatale o linguale. La decisione è quasi sempre facile (e obbligata), non appena si è chiarito il rapporto spaziale fra il nostro obbiettivo e le radici dei denti adiacenti, che debbono essere mantenute integre. Tipicamente, si aggrediscono per via palatale/linguale i sovrannumerari dei settori anteriori, i tori palatini e mandibolari, i canini inclusi superiori, quando la loro corona si trova in posizione palatale, come accade più di



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frequente (Fig. 31-34). Dunque il bersaglio dell'intervento può trovarsi in posizione nettamente palatale o linguale, e allora l'accesso sarà palatale/linguale. Se invece il bersaglio è in posizione decisamente vestibolare, è obbligata la scelta della via d'accesso vestibolare. Infine il bersaglio si può trovare in una posizione intermedia, fra le radici di denti contigui, non francamente vestibolare, né chiaramente palatale/linguale; in tal caso, l'accesso è di norma vestibolare, per semplice comodità operativa: è richiesta una postura più comoda sia al paziente, sia all'operatore, sia all'assistente; l'apertura della bocca non è più cruciale; illuminazione, visibilità e accesso strumentale sono facilitati. La posizione in senso vestibolo-palatale dell'obiettivo condiziona dunque il versante di accesso, mentre la posizione e/o l'estensione in senso corono-apicale dettano il livello dell'incisione orizzontale (marginale, paramarginale o in mucosa alveolare). La posizione e/o l'estensione in senso mesiodistale determinano la posizione delle incisioni verticali. Infine, considerazioni di carattere estetico possono indurre a derogare dai principi fin qui enunciati ed a ricercare soluzioni alternative, anche inedite, tipiche della chirurgia plastica. Proviamo a riproporre gli stessi principi in una forma più semplice, come se si trattasse di un ricettario. Tuttavia, mentre le ricette prefabbricate risolvono la grande maggioranza dei casi, solo la comprensione e la memorizzazione dei principi basilari permettono di individuare le situazioni che richiedono un trattamento inconsueto e di progettare lembi ideali per queste situazioni. Per esempio, la "roll technique" senza incisioni verticali vestibolari può correggere efficacemente una depressione vestibolare al momento di esporre un impianto, pur derogando da più di una delle raccomandazioni usuali appena ricordate. Se vogliamo riassumere i criteri di scelta delle linee d'incisione in rapporto alla posizione e alle dimensioni del bersaglio, possiamo costruire uno schema di riferimento semplice, che non pretende certo di esaurire tutte le possibilità, ma costituisce una base di partenza utile per affrontare i problemi specifici, associati ai singoli casi. Il criterio topografico è quasi sempre quello prevalente: la posizione e l'estensione dell'obiettivo dell'intervento rispetto alle radici dei denti adiacenti, rispetto alla cresta e rispetto agli angoli della rima labiale, condizionano estensione e forma dei lembi di accesso. L'accesso agli oggetti situati sul versante palatale o linguale è di regola un lembo a busta.

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L'incisione orizzontale è quasi sempre marginale, se ci sono denti, o crestale, nei tratti edentuli. Le incisioni di svincolo sono di solito inutili e pericolose, ma possono essere fatte con cautela, nel palato, al davanti del secondo premolare, oppure, all'arcata inferiore, facendo bene attenzione a non superare la linea mucogengivale. Un'eccezione può essere costituita dall'asportazione di un toro palatino mediano, per il quale è indicata l'incisione mediana con piccole incisioni di svincolo trasversali, a "Y". L'accesso vestibolare è assai più vario, ma qui elenchiamo solo le soluzioni tipiche. L'incisione orizzontale è di regola marginale e festonata, in modo da comprendere la papille nel lembo, che può alla fine essere riposizionato nella sede originale senza alcuna alterazione del profilo gengivale, mediante facili suture interdentali. Talvolta, nelle zone di interesse estetico, la presenza di corone con bordi aurei sottomarginali fa temere inestetismi postoperatori associati a recessione, anche modesta, dei tessuti molli. In tali casi può essere preferita l'incisione paramarginale, a condizione che la lesione da trattare si trovi apicalmente alla linea d'incisione programmata. L'incisione in mucosa alveolare crea in genere più problemi di quanti possa risolverne ed è raramente impiegata. Nei tratti edentuli, l'incisione orizzontale è quasi sempre rettilinea, sulla sommità della cresta. Le incisioni di rilasciamento sono scelte in base alla posizione del bersaglio e alle esigenze estetiche. Nei settori anteriori, lo schema abituale prevede lembi trapezoidali, mentre nei settori laterali si preferiscono lembi triangolari o trapezoidali asimmetrici, con l'incisione distale più corta, per comodità di sutura. È bene ripetere che questo schema non può essere applicato sempre e che le eccezioni sono frequenti, a cominciare dalla chirurgia estrattiva degli ottavi. Per questo motivo è importante comprendere bene i principi basilari e applicarli nei singoli casi tenendo presenti gli specifici obbiettivi che di volta in volta ci proponiamo di raggiungere.



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Fig. 31 - 32 Canino superiore destro in pericoronite (fig 31). La cuspide del canino è prossima alla linea mediana. Il deciduo è ancora in arcata, nonostante la rizalisi completa. Si decide per l'asportazione chirurgica del canino incluso. Visione clinica occlusale (fig. 32). La prominenza vestibolare all'altezza del canino deciduo non può essere determinata dalla corona del canino, che, piuttosto, è sovrapposta agli incisivi. Il modesto rilievo palatale è invece probabilmente associato alla corona dell'incluso.

Fig. 33 Il canino incluso è stato estratto attraverso un lembo a busta (fig. 33), con incisione marginale rettilinea. Un'incisione paramarginale effettuata in condizioni simili per "rispettare" il parodonto ha l'unico risultato di compromettere gravemente l'accesso visivo e strumentale, con successiva sofferenza del tessuto marginale rimasto in sede. In ottava giornata l'aspetto dei tessuti molli marginali è tornato quasi alla norma (fig. 34): l'incisione marginale non provoca di solito alcun danno parodontale apprezzabile ed è del resto l'incisione di routine per la chirurgia parodontale.



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