Microsoft Word - Planilla Afiliacion Con Requisitos.doc.pdf 6q5l4x

DATOS DEL TITULAR NOMBRE Y APELLIDOS

CEDULA DE IDENTIDAD V

SEXO M

F

E

ESTADO CIVIL SOLTERO(a)

CASADO(a)

FECHA DE NACIMIENTO

DIVORCIADO(a)

VIUDO(a)

CONCUBINO(a)

FECHA DE INGRESO AL MPPE

_____/_____/_______

_____/_____/_______

TIPO DE PERSONAL / NORMAL: FIJO

CONTRATADO

JUBILADO

PENSIONADO

INCAPACITADO

Profesión u Ocupación: _______________________ Cargo:_____________________ UBICACIÓN Edificio Sede

Dependencia:____________________________

Zona Educativa (Edo):____________________________ Dependencia:______________________________ DIRECCION DE HABITACION: Ciudad:_____________________ Av. o calle:_____________________ Urb. o Sector____________________ Casa/Edif.:___________________ Apto: ____________________ Piso: _________________ Teléfono (Hab.):____________________ Cel: _____________________ Correo Electrónico______________________

N°

APELLIDOS

NOMBRES

PARENTESCO

FECHA DE NAC.

N° DE C.I.

SEXO F M

1 2 3 4 5 “Declaro que los Beneficiarios aquí designados son los que deseo amparar en el Plan. Asimismo estoy en conocimiento de que cualquier cambio que desee efectuar estoy en la obligación de notificarlo a la División de Seguros o en las Coordinaciones de Seguros del Ministerio del Poder Popular Para la Educación”. Firma:________________________ C.I.Nº.:_______________

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