Ortodoncia Basada En La Evidencia 2o3y4e

Ortodoncia basada en la evidencia o cómo resolver los problemas clínicos con la mejor información disponible

Sergio Uribe Cirujano Dentista – Especialista en Radiología Máxilofacial Profesor Auxiliar Escuela de Graduados Facultad de Odontología Universidad de Valparaíso Correo postal: Francisco Valdes Vergara #652 – Valparaíso, CHILE Tel: +56(32)2508690 Fax: +56(32)2508696 Correo electrónico: [email protected] Sitio web: http://www.uv.cl/stdi

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¿Qué es la Odontología basada en la Evidencia? La Odontología basada en la Evidencia es un proceso sistemático mediante el cual los profesionales incorporan en la toma de decisiones la mejor información biomédica disponible. Consiste, esencialmente, en el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para el cuidado individual de los pacientes1 El enfoque basado en la Evidencia se ha debido a la creciente disponibilidad de colocan al alcance de los dedos una información. Entre las bases de datos más y Scieloii.

popularizado en los últimos años bases de datos biomédicas, que cantidad nunca antes vista de populares encontramos MEDLINEi

La practica basada en la evidencia tiene su origen a mediados de los 80's en los innovadores métodos de enseñanza de la medicina desarrollados en la Universidad de McMaster en Canadá, donde evolucionó a partir de la enseñanza basada en la resolución de problemas. La primera publicación acerca de Odontología basada en la Evidencia apareció en el British Dental Journal en 19952 mientras que en ortodoncia la primera publicación data de 1997, en el Angle Orthodontics3. Una nueva manera de enfrentar los problemas Por Ortodoncia basada en la evidencia vamos a entender la aplicación de los métodos de la práctica basada en la evidencia a la ortodoncia. Ahora, para comprender mejor la filosofía de la ortodoncia basada en la evidencia, es necesario hacer el paralelo con la manera clásica mediante la cual los profesionales toman decisiones. En ortodoncia, al igual que en otras especialidades odontológicas, la toma de decisiones es frecuentemente guiada por una mezcla de conocimientos adquiridos, tanto formal como informalmente, junto con la intuición derivada de la propia experiencia clínica4. Este proceso es asistemático y trae como consecuencia una alta variabilidad tanto entre la decisión de tratamiento acerca de un caso específico así como de los resultados individuales de cada paciente que se da entre distintos profesionales. La ortodoncia basada en la evidencia utiliza toda esta experiencia y juicio clínico y le añade un elemento adicional: la consideración en la toma de decisión clínica de la mejor evidencia científica disponible, obtenida mediante un proceso sistemática y reproducible, que permite evaluar de manera objetiva la efectividad, así como las limitaciones de los tratamientos ortodóncicos. ¿Qué es la evidencia? Los profesionales consideramos distintas fuentes de evidencia al tomar i http://www.pubmed.com ii http://www.scielo.org 2

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decisiones clínicas: lo que aprendimos durante nuestro entrenamiento clínico, lo que escuchamos en los congresos de boca de expertos, nuestras lecturas así como la opinión de nuestros colegas y por supuesto nuestra propia experiencia clínica. Sin embargo todas estas fuentes de información adolecen de diversas falencias: nuestros conocimientos pueden estar desfasados si egresamos hace muchos años, al igual que muchos libros de texto, los que representan el estado del arte de entre 5 a 10 años previo a su publicación. Por otra parte, los expertos pueden estar sesgados hacia un tratamiento en particular y presentar evidencia anecdótica. Asimismo, nuestra experiencia nos guía en la toma de decisiones mediante un proceso basado en la analogía: ante un problema nuevo consideramos que si funcionó en un paciente similar, debería funcionar aquí. Sin embargo el mayor problema de fiarnos de nuestra experiencia es que tendemos a sobrestimar nuestros aciertos y subestimar nuestros errores. En general los aciertos nos los adjudicamos, mientras que nuestros fracasos se los atribuimos a la técnica o al paciente. Ahora, con la disponibilidad de acceder a bases de datos, como MEDLINE, nos podemos sentir tentados a buscar información, para encontrarnos con la situación que para mantenernos al día requeriríamos leer casi un artículo diariamente, como se indica en la Tabla 1. Tabla 1: Promedio de artículos (± DE) en revistas de Ortodoncia indexadas en MEDLINE por año entre 1990-1998. El porcentaje indica el aumento promedio por año durante el periodo estudiado11. Categoría

Número de estudios*

Incremento por año

Etiología

91 ± 37

13%

Diagnóstico

80 ± 35

16%

Terapia

50 ± 23

16%

Pronóstico

93 ± 33

11%

TOTAL

313 ± 124

14%

3

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Por mejor información disponible me refiero a estudios con diseños metodológicos que permitan resolver la pregunta del estudio. Es así como si buscamos información acerca de las causas que provocan un determinado patrón de oclusión o queremos saber que elementos clínicos nos permiten identificar a los pacientes con mayor probabilidad de presentar una maloclusión determinada5, el tipo de estudio que contesta de manera más fiable son los estudios de tipo prospectivos, como el estudio de cohortes,donde un grupo de pacientes es seguido en el tiempo. Si por el contrario, deseamos saber cual es la efectividad del tratamiento temprano con twin-block para reducir el overjet y severidad de una maloclusión clase II división 16, el tipo de estudio que nos permite responder de manera válida la pregunta corresponde a un ensayo clínico aleatorio. En la Tabla 2 se observan otros diseños y su utilidad relativa. Tabla 2: Utilidad de los diseños metodológicos para responder las preguntas clínicas mas usuales. Sirve para determinar... Tipo de estudio

factores etiológicos

pronóstico

efectividad de tratamientos

descriptivo

no

no

no

reporte de casos

no

no

no

casos y controles

si

no

no

cohortes

si

si

no

ensayo clínico

no

no

si

En las décadas anteriores, hasta 1980, la fuente usual de divulgación de los conocimientos correspondía a la opinión de expertos, mediante libros o conferencias. En los últimos 20 años, el a nuevas tecnologías de la información, como Internet, así como el desarrollo e implementación de protocolos clínicos para estudios, ha permitido a toda una nueva generación de ortodoncistas disponer de más y mejor información que todas las generaciones previas. Es así como la cantidad de estudios clínicos, considerados el estándar para determinar la efectividad de un tratamiento, disponibles en las tres principales revistas de ortodonciaiii en la década del 70 era de tres estudios, mientras que desde el año 2000 a la fecha han aparecido publicados en esas revistas unos 230 estudios clínicos. O sea, en los últimos 7 años se han publicado más estudios acerca de la efectividad de los tratamientos que en los 30 años anteriores como se observa en la Figura 1.

iii Am J Orthod Dentofacial Orthop, Angle Orthod y Eur J Orthod 4

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150

artículos

100 Am J Orthod Dento­ facial Orthop Angle Orthod

50

0

Eur J Orthod

1970

1980

1990

2000­7

década

Figura 1: Estudios clínicos por década publicados en las tres principales revistas de ortodoncia .

Esto no quiere decir que todo lo que hacía antes estaba errado, simplemente quiere decir que no estaba lo suficientemente estudiado. Claramente, esto abre un gran panorama para quienes busquen temas de investigación. Es necesario considerar que toda la información clínicamente relevante es una forma de evidencia. Esto incluye a la opinión de expertos, reportes de casos, estudios clínicos controlados o estudios observacionales. Sin embargo, el aporte del enfoque de la OBE consiste en que discrimina entre estas fuentes de información en base a la fiabilidad del estudio. Es así como para una pregunta acerca de que tratamiento es mejor, es mejor considerar para la toma de decisión a un estudio clínico por sobre un reporte de caso. Esto no quiere decir que haya evidencia “descartable”, como la opinión de expertos, sino que en el proceso de búsqueda de la información debemos ir en búsqueda de la mejor evidencia, esto es, aquella con menos probabilidad de presentar sesgo. Esto es factible con las modernas bases de datos disponibles en Internet. El proceso de la ortodoncia basada en la evidencia La práctica de la ortodoncia basada en la evidencia consisteen un proceso 5

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sistemático en cuatro pasos: 1. la formulación de la pregunta con enfoque clínico 2. la búsqueda de la información 3. el análisis crítico de la información 4. la aplicación de la evidencia y la evaluación del resultado El primer paso consiste en definir la pregunta con enfoque clínico. Esta pregunta debe contener cuatro elementos (PICR): debe describir al (P)aciente; debe definir la (I)ntervención y la (C)omparación y finalmente debe especificar claramente el (R)esultado esperado. Una buena pregunta clínica, por lo tanto, estaría formulada de la siguiente manera: en paciente con dentición mixta, ¿es el Jig Jones mas efectivo que un aparato removible para distalizar un primer molar permanente?. En segundo lugar debemos realizar la búsqueda de la información. Esto se puede hacer desde cualquier computador con conexión a Internet y un buen navegador o browser. De especial utilidad, debido a su rapidez y seguridad son los navegadores Firefoxiv u Operav. No es recomendable el uso de Internet Explorer, debido a que expone la seguridad de su computador. Para esto acudimos a una base de datos como MEDLINE y buscamos los artículos de interés identificando en primer lugar las palabras claves mediante el buscador de términos indexados MESH Browservi. En el MESH Browser buscamos “removable appliance” y lo enviamos a la barra de búsquedas con el conector AND (y). Posteriormente se le añade la intervención (Jig Jones) y los límites apropiados (Randomized Clinical Trial) como se observa en la Figura 2.

Figura 2: Búsqueda en MEDLINE. Note que el término "Orthodontic Appliances, Removable" se buscó primero en el buscador de términos indexados MESH y luego se utilizó como límite (ver pestaña LIMITS) el tipo de estudio “Randomized Controlled Trial”.

MEDLINE es una herramienta muy poderosa y cualquier tiempo que invierta en aprender a utilizarla será un tiempo que ahorrará al buscar la información. De las búsqueda obtenemos un artículo que tiene la metodología indicada para responder una pregunta de intervención ya que corresponde a un estudio clínico. El estudio tiene por título “Upper removable appliance or Jones Jig for iv http://www.firefox.cl v http://www.opera.com vi http://tinyurl.com/3x9qrn 6

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distalizing first molars? A randomized clinical trial”7. Una vez que encontramos el artículo apropiado viene el tercer paso de la práctica basada en la evidencia: el análisis de la información. Este análisis se centra fundamentalmente en responder dos preguntas: ¿Es válida la información presentada? Esta pregunta se refiere a si el diseño de la investigación es el correcto para responder la pregunta del estudio y si los métodos, particularmente aquellos referidos al análisis estadístico, son los adecuados. En el caso del estudio encontrado, si bien los autores estimaron el tamaño de la muestra para identificar una diferencia de al menos 3 mm en sentido distal, no contiene los cálculos para las otras dos variables medidas, lo que genera dudas acerca de la potencia del estudio para hallar diferencias clínicamente significativas en los movimientos mesiales y de rotación. Asimismo el método de aleatorización es cuestionable. Sin embargo quizás la mayor falla en el reporte del estudio es que no hace un análisis considerando una variable potencialmente confundente, como es la edad dentaria de los pacientes (entre 10 a 16 años). Esto porque implica que algunas veces alguno de los tratamientos trató de distalizar un primer molar teniendo un segundo molar erupcionado, lo que claramente es una situación muy diferente cuando el segundo molar se encuentra semierupcionado. Tampoco se analizan otras variables como el tipo de maloclusión inicial, sobremordida, mordidas abiertas ni hábitos nocivos. ¿Es relevante la información presentada? Esta pregunta se refiere a si los resultados del estudio pueden ser extrapolados a la situación clínica de mi paciente en particular. En este caso, debido a que la validez del estudio es cuestionable, no conviene tomar decisiones sobre la base de los resultados de este estudio en particular. Para poder analizar de manera crítica los resultados de las investigaciones es indispensable un manejo básico de métodos clínicos de investigación. Una buena introducción al tema aparece en el texto de Straus et al.8 mientras que métodos más avanzados pueden ser consultados en el texto de Elwood9. Finalmente, el cuarto paso de la práctica basada en la evidencia consiste en incorporar la información encontrada en la toma de decisiones. En este caso lo indicado sería verificar si hay más artículos disponibles. ¿Qué hacer cuando no hay evidencia de buena calidad que apoye una decisión? Una búsqueda posterior revela que no hay mas información de buena calidad. En este caso lo apropiado sería buscar otros tipos de estudios, con el consiguiente riesgo en cuanto a la validez de otros diseños para responder preguntas acerca de la efectividad de tratamientos. Una búsqueda sin limitar el tipo de estudio revela que la mayor cantidad de información corresponde a reportes de casos. Esta evidencia debe ser considerada como anecdótica y 7

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solo brinda utilidad para casos muy raros, teniendo en cuenta que no ha sido producido mediante la aplicación del método científico sino que corresponde a una observación asistemática y no controlada de algún fenómeno particular. Para suplir con esta falta de evidencia de buena calidad es que existen instituciones gubernamentales así como grupos de investigación que se dedican a analizar la información a objeto de proporcionar información válida y relevante a los clínicos que o no tienen el tiempo necesario para analizar la información o no tienen la suficiente habilidad con las técnicas metodológicas de análisis crítico. El grupo más importante lo constituye la Colaboración Cochranevii un grupo internacional de voluntarios que se encarga de preparar, difundir y mantener revisiones sistemáticas acerca de la efectividad de tratamientos. La revisión sistemática es un tipo especial de estudio que recopila toda aquella evidencia de alta calidad y la condensa los resultados de muchas publicaciones mediante una técnica estadística llamada meta-análisis. En la Tabla 3 aparecen algunas revisiones Cochrane acerca de temas ortodóncicos.

vii http://www.cochrane.org 8

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Tabla 3: Revisiones sistemáticas Cochrane acerca de ortodoncia. Título

Cita

Orthodontic treatment for deep bite and retroclined upper front teeth in children.

Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD005972.

Adhesives for fixed orthodontic bands.

Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD004485.

Retention procedures for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces.

Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD002283.

Fluorides for the prevention of white spots on teeth during fixed brace treatment.

Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD003809.

Orthodontic treatment for posterior crossbites.

Cochrane Database Syst Rev. 2001:CD000979.

Otra alternativa para el clínico ocupado es suscribirse a revistas que contengan análisis críticos de publicaciones. En odontología existe el Journal of Evidence Based Dentistryviii que contiene resúmenes y análisis críticos en formato de una página, lo que permite al clínico tener una idea acerca de la validez y relevancia de una investigación en particular en menos de 5 minutos. Finalmente, existen sitios disponibles en Internet que proveen de resúmenes críticos de la información., En odontología, gracias al financiamiento de la International Association for Dental Research, desde 2006 existe EviDentistaix, sitio que recoge las publicaciones de revistas de alto impacto para condensarla a objeto de proveer la mejor evidencia clínica, más clara y concisa que mejore la costo efectividad de los cuidados sanitarios. Conclusión La ortodoncia basada en la evidencia provee al especialista de una manera efectiva de complementar su juicio y experiencia clínica con la mejor evidencia disponible, a la que puede acceder desde cualquier lugar con conexión a Internet. Recientes estudios indican que el cuerpo de evidencia acumulada en ortodoncia es suficiente para permitir al clínico apoyarse en evidencia de buena calidad al momento de tomar decisiones10. Requiere para su práctica que el clínico se capacite en el uso de bases de datos, como MEDLINE, y en el análisis crítico de la información. Es importante indicar que la ortodoncia basada en la evidencia no dice que es lo que el clínico debe hacer, sino que proporciona una fuente de información adicional que permite al clínico manejar de manera eficiente la gran cantidad de información disponible. La ortodoncia basada en la evidencia tiene la ventaja que provee al clínico de un método que le permite filtrar la evidencia mas válida y relevante, ya sea efectuando personalmente las búsquedas y el análisis de la información, buscando revisiones realizadas por otros profesionales, como las revisiones viiihttp://www.nature.com/ebd ix http://www.evidentista.org 9

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sistemáticas Cochrane o resúmenes de información como en el Evid Based Dent J. Existe adicionalmente una demanda por más y mejores estudios clínicos que verifiquen la efectividad de los tratamientos más utilizados, demanda que debe ser cubierta por los grupos de investigación propios de la especialidad. Finalmente, al planificar un tratamiento, el profesional debe combinar de manera juiciosa las necesidades del tratamiento en conjunto con las preferencias del paciente y la mejor evidencia científica disponible. Esto le permite fundamentar sus decisiones con un enfoque basado en la evidencia a objeto de identificar las alternativas reales de tratamiento, así como su efectividad y limitaciones utilizando de manera eficiente la gran cantidad de información disponible. La ortodoncia basada en la evidencia provee de una brújula para orientar al clínico en este océano de información. Referencias 1. Sackett D , Rosenberg W, Muir Gray R,Haynes R,Scott W. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-72. 2. Richards, D. and Lawrence, A. Evidence-based dentistry (personal view). British Dental Journal 1995;179(7): 270-3. 3. Peck S. "Philosophy" and evidence-based orthodontics. Angle Orthod. 1997;67:403. 4. Antczak-Bouckoms A. The anatomy of clinical research. Clin Orthod Res. 1998;1:75-9. 5. Hannuksela A, Vaananen A. Predisposing factors for malocclusion in 7year-old children with special reference to atopic diseases. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;92:299-303. 6. O'Brien K, Wright J, Conboy F, et al. Effectiveness of early orthodontic treatment with the twin-block appliance: a multicenter, randomized, controlled trial. Part 1: dental and skeletal effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:234-243. 7. Paul LD, O'Brien KD, Mandall NA. Upper removable appliance or Jones Jig for distalizing first molars? A randomized clinical trial. Orthod Craniofac Res. 2002;5:238-42. 8. Straus S, Richardson W, Glasziou P, Haynes R. Medicina basada en la Evidencia. 3a Ed. Elsevier 2006. Madrid, España. 9. Elwood M. Critical appraisal of epidemiological studies and clinical trials. 2a Ed. Oxford University Press 2000. Oxford, Inglaterra. 10.Harrison JE. Clinical trials in orthodontics I: demographic details of clinical trials published in three orthodontic journals between 1989 and 1998. J Orthod. 2003;30:25-30. 11.Sun RL, Conway S, Zawaideh S, Niederman R. Benchmarking the clinical orthodontic evidence on MEDLINE. Angle Orthod. 2000;70:46470.

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