Panduan Pengisian pt 37102n

BAB I PENDAHULUAN Rumah sakit menetapkan staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Pasien mungkin menjalani banyak jenis pemeriksaan diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai

unit

kerja dan berbagai pelayanan.

berbagai informasi,

hasil tes dan tata

lain

di

Akibatnya,

terdapat

rekam medis pasien.

Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggungjawab atas pasien bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerjasama ini, kebutuhan pasien diindentifikasi, ditetapkan urutan kepentingan,

dan dibuat keputusan pelayanan.

Integrasi dari

temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan. Salah satu bentuk integrasi pasien adalah Catatan Pelayanan Pasien Terintegrasi yang menjadi rekam medis pasien, dimana semua staf medis yang memberikan asuhan menuliskan dalam lembar yang sama. Untuk membentuk keseragaman dalam menuliskan asuhan pasien dalam lembar PT perlu adanya Buku Panduan Pengisian PT.

1

BAB II DEFINISI A. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (PT) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (PT) adalah lembar pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka memberikan perintah/order

yang

diizinkan

menuliskan perintah ini dalam rekam

medis pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (PT). B. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Profesional Pemberi Asuhan adalah orang yang memberikan pelayanan kepada pasien. Yang termasuk dalam Profesional Pemberi Asuhan adalah Dokter,Perawat, AhliGizi, Fisioterapis, Radiografer, Analis Laboratorium, Apoteker/Petugas Farmasi, PekerjaSosial, dsb.

2

BAB III RUANG LINGKUP A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM) Semua KSM di RS harus menggunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien. KSM yang ada adalah : 1. KSM Bedah : Bedah Umum, Bedah Orthopedi, Kebidanan dan Kandungan, Mata, THT 2. KSM Non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Saraf, Psikiatri 3. KSM Gigi B. Ruang Lingkup Tempat Perawatan 1. Pasien Rawat Jalan 2. Pasien Rawat Inap

3

BAB IV TATA LAKSANA A. Asuhan Pasien Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus dicatat dalam form intregreated note disimpan di berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS, mulai dari Asesmen Awal sampai pada Resume Pulang. PPA menuliskan dalam PT dengan ciri penulisan dan identitas masing-masing. Dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis, apoteker, dan PPA yang laian wajib menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan rindakan yang diberikan kepada pasien dalam catatan perkembangan terintegrasi. Jika pasien dalam kasus yang kompleks dan melibatkan pemberi pelayanan yang beragam, atau dengan DPJP yang lebih dari satu, bisa dilakukan diskusi atau case conference dimana hasilnya dituliskan ke dalam PT. B. Dokter Penanggung Jawab Pasien Dokter penanggung jawab pasien menuliskan perkembangan kondisi pasien setiap hari dalam lembar PT dan memverifikasi setiap pemberian pelayanan oleh PPA dalam waktu 1x24 jam, dengan memberikan paraf pada kolom kanan bawah setiap lembar PT sebagai bentuk integrasi pelayanan terhadap pasien. C. Prosedur Pencatatan a. Assesmen ulang dicatat di PT dengan metode SOAP oleh dokter b. Perawat mencatat tentang progress atau perkembangan pasien, sedangan catatan keperawatan dicatat dalam form lain c. Gizi mencatat dengan metode ADIME : Assessement, Diagnosis, Intervention (+ Goals), Monitoring, Evaluation d. Hasil diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang membahas tentang suatu kasus penyakit pasien yang agak rumit, jika dirapatkan secara tersendiri, notulensi rapat disertakan dibelakang lembar PT, jika hanya secara lisan ditulis di dalam lembar PT. 4

D. Metode Pencatatan Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem

Oriented Mecidal

(subyektif,

Record

(POMR)

yaitu dengan pola

S

keterangan/keluhan pasien), O (objektif, fakta yang

ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan penunjang), A (Analisis, merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O) dan P (plan, rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien). Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut : a. Subjective (S) Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, Anamnesis

berpedoman

pada

empat

pokok

pikiran

(

The

Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven) yaitu : -

Empat pokok pikiran meliputi : 1. Riwayat Penyakit Sekarang 2. Riwayat Penyakit Dahulu 3. Riwayat Kesehatan Keluarga 4. Riwayat Sosial Ekonomi

-

Tujuh butir mutiara meliputi : 1. Lokasi 2. Onset/awitan dan kronologis 3. Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi) 4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa) 5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan 6. Faktor-faktor yang memperingan keluhan 7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama

Kemudian tuliskan pada kolom “S” Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma sejak 5 tahun b. Objective (O) Objective meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau pemeriksaan. Mulai dari tanda vital, tinggi badan, berat badan, 5

pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnosis yang lain. Tulis hasil pemeriksaan pada kolom “O” Contoh : O : ku : gelisah; Tensi...; Nadi....; Rhonki -/-; Whezzing +/+ c. Assessment (A) Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja,

Diagnosis

Differensial,

atau

suatu

penilaian

keadaan

berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom “A” Contoh : A : WD/Status Asmatikus; DD/ALO.... d. Plan (P) Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi. Contoh : Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro Thorax PA, periksa GDP Rencana Tindakan (Tx) : Pasang Infus..., berikan medikamentosa Renca Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4 jam Rencana Edukasi (E) : posisi harus.. kegiatan fisik terbatas... SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom kedua dari kanan yang berupa Intruksi, ditulis perintah dari DPJP atau PPA lain. Cara penulisan bagian gizi menggunakan metode ADIME, yaitu : 1. Assesmen Gizi Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, antara lain riwayat gizi, riwayat personal, hasil laboratorium, antropometri, hasil pemeriksaan fisik klinik, diet order, dan perkiraan

kebutuhan

zat

gizi.

Yang

dicatat

hanya

yang

berhubungan dengan masalah gizi saja. 2. Diagnosis Gizi Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES. Pasien mungkin mempunyai

banyak

diagnosis

gizi,

lakukan

kajian

yang 6

mendalam sehingga diagnosis gizi benar-benar berkaitan dan dapat dilakukan intervensi gizi. 3. Intervensi Gizi a. Rekomendasi

diet

atau

rencana

yang

akan

dilakukan

sehubungan dengan diagnosis gizi. b. Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet yang diberikan c. Edukasi gizi d. Konseling gizi e. Koordinasi asuhan gizi 4. Monitoring dan Evaluasi Gizi a. Indikator

yang

akan

dimonitor

untuk

menentukan

keberhasilan intervensi b. Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi antara lain berat badan, asupan, hasil laboratorium, dan gejala klinis yang berkaitan. Monitoring : Pada kunjungan ulang mengkaji : -

Asuhan total energi, presentasi asuhan karbohidrat, protein, lemak dari total energi, dan asupan zat gizi terkait diagnosis gizi pasien

-

Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi

-

Biokimia : kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit, Hb, dll

-

Kepatuhan terhadap anjuran gizi

-

Memilih makanan dan pola makan

Evaluasi : -

Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat pemahaman, perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh pada asupan makanan dan zat gizi.

-

Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan asuhan makanan dan atau zat gizi dari berbagai sumber, misalnya

7

makanan, minuman, suplemen, dan melalui rute oral, enteral, maupun parenteral. -

Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi. Pengukuran yang terkait dengan antropometri, biokimia dan parameter pemeriksaan fisik/klinis

-

Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang terkait dengan persepsi pasien/klien terhadap intervensi yang diberikan dan dampak pada kualitas hidupnya.

8

BAB V DOKUMENTASI Metode pencatatan dengan SOAP terdokumentasi dalam status rekam medik pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.

9