Panduan Pengisian pt (edit) 492n

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (PT) A. DEFINISI Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (PT) merupakan lembar yang digunakan untuk mendokumentasikan asuhan dari beberapa Profesional pemberi asuhan pelayanan pasien, yang terdiri atas dokter, perawat, bidan, ahli gizi/dietisien, apoteker, fisioterapi, dan pemberi asuhan lainnya. B. PENANGGUNGJAWAB PENGISIAN Profesional Pemberi Asuhan (PPA) antara lain: dokter, perawat, bidan, apoteker, dietisien/ahli gizi, fisioterapis,dan PPA lainnya yang telah memiliki kewenangan. C. TATA CARA PENGISIAN NO 1.

PENGISI/

PENGISIAN

PENCATAT Identitas pasien : isi dengan identitas pasien: No Perawat RM, nama pasien, L/P, tanggal lahir, dan jenis penjamin. Bila ada label, dapat langsungditempel

2.

menggunakan label tersebut Ruang Rawat : Diisi sesuai dengan nama Perawat

3.

ruangan dimana pasien dirawat inap pertama kali Kolom Tanggal/Jam : isi dengan tanggal dan jam PPA

4.

saat dilakukan pengkajian oleh PPA Kolom Profesi/Bagian : isi dengan profesi sesuai PPA

5.

PPA yang melakukan asuhan Kolom S-O-A-P :

PPA

Isi dengan hasil assesmen ulang atas pasien sesuai kompetensi dan disiplin ilmu

masing-

masing PPA. Pengisian PT hari Pertama atau 24 jam pertama mengacu kepada asesmen pasien rawat inap (pengkajian dokter dan keperawatan rawat inap. Pengkajian meliputi : 

Apakah



sekarang?adakah perubahan? Adakah perubahan dalam



pemeriksaan fisik? Apakah ada data



pemeriksaan penunjang baru? Adakah perubahan formulasi kasus atau

keluhan

dan

gejala

pasien

penemuan

laboratorium

atau

hubungan dari berbagai masalah medis satu 

6.

dengan yang lain? Adakah rencana yang baru dalam rencana

diagnostik dan pengobatan pasien?;  Apakah ada efek terapi yang diberikan; Kolom S-O-A-P : Tulislah data dengan penulisan PPA format problem oriented sesuai konsep SOAP 

Subjective: perasaan keluhannya

pasien

terhadap

sekarang.Perkataan

ditulis dalam tanda

kutip

pasien

supaya

dapat



menggambarkan keadaan pasien. Objective : hasil pemeriksaan jasmani dan



pemeriksaan penunjang. Assessmen: bagaimana pendapat pemeriksa mengenai

data

hubungannya merupakan integrasi

tersebut

dengan tulisan

pemikiran

pengetahuannya

di

atas dan

kasus. Pengkajian yang

berisi

hasil

dokter

(berdasarkan

mengenai

patofisiologi,

epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan

lain 

sebagainya)

terhadap

data subjektif

dan objektif yang ada. Plan : rencana selanjutnya, baik diagnostik, terapi maupun penyuluhan.

PPA: 1) Perawat; Berisi : S: Berisi perkembangan keluhan dari pasien baik membaik atau memburuk atau keluhan baru O: Tanda-tanda vital, pemeriksaan penunjang terbaru

yang mendukung

dan hasil asesmen.

Membandingkan hasil hari sebelumnya dengan hasil saat ini. Contoh: 1. GDS (saat ini) 325 mg/dl GDS (sebelumnya) 425 mg/dl Ditulis: GDS 425  325 mg/dl 2. VAS (saat ini) 6 VAS (sebelumnya) 4 Ditulis:VAS 4  6 A: ditulis dengan standar NANDA P: ditulis sesuai dengan NIC 2) Bidan; S: sama dengan perawat; O: sama dengan perawat Contoh: DJJ (saat ini) 116 x/mnt DJJ (sebelumnya) 140 x/mnt Ditulis DJJ 140  116 x/mnt A: kesimpulan hasil subyektif obyektif P: ditulis asuhan kebidanan; Catatan : untuk PPA perawat dan bidan, untuk kondisi pasien yang memerlukan tindakan atau ada

keluhan

pasien,

harus

segera

di

dokumentasikan/ ditulis di PT sesuia dengan shift jaga. Jika tidak ada kondisi tertentu, maka dituliskan pada akhir jaga malam sebelum DPJP

visite. 3) Apoteker; S: keluhan yang dirasakan setelah pemberian obat; O: secara umum sama dengan PPA lainnya, ditambah dengan UKK (ujud kelainan kulit), hasil laboratorium, interaksi obat; A: ditulis hasil dari analisis subyektif dan obyektif; P: ditulis advis/saran. 4) Dietisien/ ahli gizi; S: sama dengan PPA lain, riwayat makan/kebiasaan makan, riwayat penyakit; O: antropometri fisik: (BB, TB, LILA, BMI) Klinis: tensi, suhu, hasil laboratorium yang terkait; A: hasil skrining Gizi, status gizi, diagnosa Gizi; P: Diit, kebutuhan Gizi, motivasi edukasi, monitoring evaluasi. 5) Fisioterapis; S : keluhan pasien/ anamnesa saat pengkajian O : pemeriksaan fisik dan fungsional saat pengkajian A : diagnosa fisioterapi P : rencana intervensi 6) Dokter; S: Memverifikasi informasi dari PPA lain (), dan menambahkan bila ada informasi lain; O; Memverifikasi informasi dari PPA lain (), dan menambahkan bila ada informasi lain; A: Diagnosa medis; P: Rencana terapi (konsultasi dengan bagian lain, rencana terapi cairan, obat, diit, tindakan, dan instruksi lainnya); Verifikasi DPJP, diisi dengan tanda tangan dokter setelah setuju dengan masalah yang ada di

PT; 7.

7) PPA Lainnya Kolom Instruksi

DPJP/Dokter

Diisi mengenai instruksi khusus untuk pasien, 8.

termasuk instruksi pasca operasi dan anestesi Kolom Verifikasi DPJP, diisi dengan tanda tangan DPJP dokter setelah setuju dengan masalah yang ada di PT; Minimal ada satu tanda tangan Verifikasi DPJP di tiap halaman pada pojok kanan bawah PT.