Patologias Orificiais 154n6s

Doenças orificiais Hemorroidas 

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Hemorroidas/Plexo hemorroidário: conjunto de artérias na submucosa retal que se comunicam entre si, sustentado pelo músculo corrugador do ânus (atravessa o esfíncter anal interno, mantendo o plexo hemorroidário no lugar) Fatores como envelhecimento, esforço evacuatório e déficit de colágeno tornam o músculo frouxo --> hemorroidas ficam ingurgitadas e tendem a sangrar Rara antes dos 20 anos, pico aos 45 anos; cerca de 5% da população é sintomática Fatores de risco: constipação, esforço evacuatório, gravidez, predisposição hereditária Classificação conforme anatomia: o Plexo hemorroidário superior/Hemorroidas internas: originam-se acima da linha pectínea/denteada e estão localizadas na camada submucosa. Esse plexo drena cranialmente para o sistema porta pela veia retal superior São subclassificadas em graus I a IV  Grau I: paciente com ingurgitamento e sangramentos, mas sem prolapso  Grau II: prolapso durante o esforço evacuatório (com ou sem sangramento), mas que retorna espontaneamente para o interior do canal anal  Grau III: hemorroidas apresentam prolapso (com ou sem sangramento) e requerem redução manual  Grau IV: hemorroidas sempre exteriorizadas (com ou sem sangramento) o Plexo hemorroidário inferior/Hemorroidas externas: localizam-se abaixo da linha pectínea, e são subcutâneas. O plexo drena para a circulação venosa sistêmica pelas veias retais inferiores. Hemorroidas externas podem ser plicomas, mariscos ou hemorroidas cutâneas. o Hemorroidas mistas: + comuns Mamilos hemorroidários: dilatações venosas preenchidas por sangue que se esvaziam no momento evacuatório para facilitar a agem do cocô. Estão presentes em indivíduos de qualquer sexo e de qualquer idade, assintomáticos; portanto, só são considerados doença quando forem sintomáticos. Tratamento: o Tratamento não cirúrgico: indicado para pacientes com sintomatologia esporádica e discreta, sem repercussões sérias

na sua rotina diária (graus I e II)  aumento da ingestão de fibras e líquidos; Obs.: gestantes (sobretudo no 3º trimestre), que têm piora dos sintomas durante a gravidez, devem ter tto conservador. Cardiopatas, DPOC, cirróticos CHILD C, coagulopatas = manejo conservador também. o Tratamento cirúrgico – procedimentos:  Ligadura elástica: fixação de mucosa e submucosa em planos + profundos para impedir o prolapso. Indicado principalmente para graus I, II e III.  Escleroterapia: injeta-se substância esclerosante logo acima do botão hemorroidário, na submucosa. Indicada principalmente hemorroidas de grau I muito sangrantes e algumas de grau II  Hemorroidectomia: único capaz de erradicar o tecido hemorroidário. pode ser aberta (rara) ou fechada. Indicada para hemorroidas graus III e IV com sintomas severos e refratários a tto clínico; mistas; encarceradas; ou que não podem ser submetidas à ligadura. Hemorroidas externas raramente precisam de tratamento cirúrgico. Principal complicação é estenose anal!

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Crise hemorroidária = hemorroidas estranguladas. Tratamento conservador  antiinflamatorios, compressas com acetato de chumbo. Mamilos necrosados não devem ser reduzidos, pois são porta de entrada para infecções  tto cirúrgico.

Fissura anal 

Corresponde a uma úlcera linear situada no canal abaixo da linha pectínea, geralmente localizada na linha média posterior

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Etiopatogenia: trauma no canal anal por fezes endurecidas e volumosas, e a dificuldade evacuatória frequente auxilia na perpetuação da lesão. Outras causas: alterações inflamatórias do canal anal relacionadas a processos de diarreia, cirurgia anal prévia, parto vaginal, trauma perineal, hipertonia esfincteriana, EAE Aguda: até 8 semanas Quadro clínico: o Dor rasgante durante e após evacuar, paciente refere precisar realizar grande esforço para evacuar. Muitas vezes fica segurando por medo da dor  vai doer mais e causar maior trauma na próxima evacuação o Sangramento vivo, pouco volumoso e autolimitado (frequente, mas não obrigatório) o Prurido, constipação, queixas urinárias (disúria, retenção urinária) e sexuais (dispaurenia) podem estar presentes. Formas crônicas: plicoma sentinela, papila hipertrófica, visualização das fibras do esfíncter anal interno no fundo da lesão Diagnóstico: anamnese + exame físico (inspeção). Toque retal: doloroso e com esfíncter hipertônico. Obs.: se houver apresentação atípica  retossigmoidoscopia para excluir Chron, RC, hidradenite supurativa ou CA. Diagnóstico: + inspeção. Tratamento clínico: diminuir o tônus anal o Dieta rica em fibras, aumento da ingestão de líquidos, o Isossorbida (aumenta a produção de NO – relaxamento do músculo anal  melhora a circulação  cicatrização mais rápida), bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina) o Banhos de assento com água morna o Pomadas anestésicas (xilocaína tópica) Tratamento cirúrgico: reservado aos casos de falha ou inaceitabilidade do tto clínico  esfincterotomia lateral interna (principal complicação: incontinência fecal)

Fístula e abscesso anal Abscesso  90% dos abscessos tem origem na obstrução de um ducto das glândulas anais (desembocam na linha pectínea em criptas = origem criptoglandular)  estase  proliferação de bactérias  abscesso; 10% é secundário a Chron, RCU, TB ou neoplasia  + comum em homens, ocorrem principalmente na 3ª-4ª décadas  Classificação quanto à localização: o Perianais: + comuns o Isquiorretais

o Interesfincterianos o Supra-elevadores o Submucosos  Quadro clínico: o Dor perianal para deambular, sentar e evacuar o Febre, calafrios o Disúria, retenção urinária, dificuldade para iniciar diurese, tenesmo (sobretudo nos interesfincterianos)  Diagnóstico: anamnese + exame físico o Inspeção: abaulamento perianal doloroso, rubor, calor e hiperemia locais o Abscessos altos e interesfincterianos  USS, TC ou RM  Tratamento: drenagem cirúrgica do abscesso para não ocorrer sepse peritoneal. Fístula  Corresponde à comunicação anormal entre o epitélio intestinal (canal anal ou reto) com o meio externo  Quadro clínico: drenagem de secreção seropurulenta com odor fétido, prurido, umidade anal. Inspeção: orifícios extensos próximos ao ânus; palpação: sente-se um cordão (= trajeto da fistula)  Fistulografia: quanto mais longe do anus, maior a chance de comprometimento do esfíncter e maior a chance de incontinência  Tratamento é cirúrgico sempre  fistulotomia (abertura do trajeto e curetagem do tecido de granulação) e fistulectomia (excisão completa do orifício externo, trajeto e orifício interno – pouco realizada)  principal complicação da cirurgia é incontinência fecal  Fístula anal complexa (p. ex., mulheres multíparas): cirurgia de 2 tempos  sedenho (seton). Alternativa: cola de fibrina, correção por retalho.