Principios Basicos De Oxigenoterapia 16c6e
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Terapéutica en APS Principios básicos de oxigenoterapia en situación aguda y crónica para médicos de atención primaria Eva Farrero Muñoz Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Puntos clave ● El objetivo fundamental de la oxigenoterapia es evitar la
● La forma de istración de oxígeno más utilizada en
hipoxia tisular. ● La hipoxemia es una alteración grave con consecuencias
situación aguda es la máscara con efecto Ventouri. ● La forma de istración de oxígeno más utilizada en la
para todo el organismo por lo que ante su sospecha clínica se debe istrar oxígeno precozmente. ● El principal efecto secundario de la oxigenoterapia en
oxigenoterapia crónica domiciliaria son las gafas o cánulas nasales. ● La oxigenoterapia domiciliaria debe indicarse en pacientes
situación aguda es la retención de CO2 con riesgo de acidosis respiratoria y coma en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica. ● El objetivo de la oxigenoterapia en situación aguda en
pacientes con sospecha de insuficiencia respiratoria hipercapnica es alcanzar una SaO2 entre el 88 y el 92%. ● No existen datos suficientes que apoyen la indicación
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con hipoxemia (PaO2 < 55 mmHg o > 60 mmHg con manifestaciones sistémicas) crónica. ● La fuente de suministro de oxígeno más utilizada en la
oxigenoterapia domiciliaria es el concentrador. ● La istración de oxígeno no ha demostrado efectos
beneficiosos como tratamiento sintomático de la disnea en pacientes sin hipoxemia.
sistemática de oxígeno en el ictus ni en el infarto agudo de miocardio en ausencia de hipoxemia. Palabras clave: Oxigenoterapia • Hipoxia tisular • Insuficiencia respiratoria.
L
a oxigenoterapia se define como la istración de aire enriquecido en oxígeno por vía inhalatoria y se indica en situación de insuficiencia respiratoria, es decir, fracaso del intercambio de gases. Los mecanismos implicados en el aporte de oxígeno a los tejidos son tres1: 1) Ventilación: el aire inspirado alcanza los alvéolos con la participación del centro respiratorio, la musculatura respiratoria y la caja torácica; 2) Difusión: el oxígeno que ha alcanzado el alvéolo difunde a través de la membrana alvéolo-capilar hasta el torrente sanguíneo. Para ello, se requiere una correcta perfusión (Q), la indemnidad de la membrana alvéolo-capilar y una adecuada relación entre las áreas ventiladas y las perfundidas (V/Q)2, y 3) Transporte: el oxígeno del torrente sanguíneo es transportado a los tejidos. En él interviene el sistema cardiovascular y la hemoglobina (Hb). El transporte del oxígeno hacia los tejidos se realiza de dos formas: una pequeña proporción (2%) disuelto en plas-
ma corresponde a la presión parcial arterial de oxígeno; PaO2 y en su mayoría (98%) ligado reversiblemente a la Hb corresponde a la saturación de oxígeno de la Hb: SaO2. La relación entre la PaO2 y la SaO2 viene determinada por la curva de disociación de la Hb de forma sigmoidea (fig. 1). Podemos observar una porción casi horizontal en la que grandes cambios en la PaO2 apenas modifican el contenido de oxígeno de la Hb, mientras que existe una zona más vertical (zona de transición) cuando la PaO2 baja de 60 mmHg en la que pequeños cambios en la PaO2 determinan grandes cambios en el contenido de O2 de la Hb. Es importante tener en cuenta esta curva en la indicación de la oxigenoterapia, así como diferenciar los conceptos de hipoxemia: disminución de la concentración de oxígeno en la sangre (PaO2 < 80 mmHg) e hipoxia tisular: disminución de concentración de oxígeno en los tejidos que puede producirse con niveles de PaO2 < 60 mmHg.
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Cont O2
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S O2 (%)
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60
80
100
120
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Cont. O2 (ml O 2/100 ml sangre)
S O2
80
0
P O2 (mmHg)
Figura 1. Curva de disociación de la hemoglobina.
Oxigenoterapia en situación aguda Causas de hipoxia tisular
Existen 4 tipos de hipoxia tisular3: 1. Hipoxia hipoxémica: consecuencia de la deficiente oxigenación de la sangre arterial que puede deberse a varias causas: 1) Disminución de la concentración de O2 en el aire inspirado (mal de altura); 2) Disminución de la ventilación: hipoventilación alveolar que se acompaña de hipercapnia; 3) Alteraciones del cociente ventilación/perfusión (V/Q) son la causa más frecuente en la práctica clínica y también puede acompañarse de hipercapnia; 4) Alteraciones de la difusión alvéolo-capilar; y 5) Cortocircuito extrapulmonar (fístulas arterio-venosas, cardiopatías congénitas). 2. Hipoxia anémica: alteración del transporte de oxígeno por disminución o alteración cualitativa de la Hb. Este tipo de hipoxia se presenta en la anemia severa, hemoglobinopatías e intoxicación por monóxido de carbono. 3. Hipoxia circulatoria: insuficiente perfusión tisular que puede ser consecuencia de la disminución del gasto cardiaco, la hipovolemia severa o aumento excesivo de las demandas de oxígeno, como ocurre en el ejercicio excesivo o en situaciones de hipercatabolismo (sepsis, tirotoxicosis). 4. Hipoxia histotóxica: alteración de la liberación de oxígeno a los tejidos por tóxicos específicos, como ocurre en la intoxicación por cianuro.
Indicación de la oxigenoterapia en situación aguda El oxígeno está indicado en cualquiera de la causas de hipoxia aguda señaladas cuando la PaO2 sea inferior a 60 mmHg o la SaO2 inferior al 90%, por tanto la confirmación de la necesidad de instaurar el tratamiento debe realizarse mediante la gasometría arterial o la pulsioximetría. En atención primaria el método utilizado es la pulsioximetría, que es la medición no invasiva del oxígeno transpor-
tado por la Hb. Este método se basa en las propiedades ópticas del grupo hemo de la molécula de la Hb, que tiene un color rosado cuando está saturada de oxígeno y adquiere un tono azulado cuando libera el oxígeno. El pulsioxímetro es un dispositivo que emite luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) característica de la oxiHb y de 940 nm (infrarroja) característica de la Hb. Se calcula el porcentaje de oxiHb por la comparación de la luz que se absorbe durante la onda pulsátil (sangre arterial) con respecto a la absorción basal (sangre venosa). Hay que tener en cuenta que la pulsioximetría tiene algunas limitaciones4: 1. Errores de medición en relación con alteraciones en la pigmentación (raza negra), la circulación periférica (hipotermia, hipotensión severa), el pulso (arritmias), por la presencia de artefactos (temblor, convulsiones), alteraciones en la Hb (anemia severa o dishemoglobinopatías: la metaHb o carboxiHb (intoxicación por monóxido de carbono) absorbe longitudes de onda similiares a la oxiHb). 2. Falta de precisión con valores inferiores al 75%, debido a la forma sigmoidea de la curva de disociación de la Hb. 3. Proporciona información sobre la oxigenación (O2) pero no sobre la ventilación (CO2); así, el diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipercápnica deberemos realizarlo por sospecha clínica. En caso de no disponer de pulsioximetría, no debe retrasarse la indicación de oxigenoterapia, ya que la hipoxemia es un trastorno grave con consecuencias en todo el organismo. La indicación deberá realizarse por sospecha clínica; no existen datos específicos de la hipoxemia aguda pero sí podemos observar signos de los mecanismos de compensación destinados a preservar el aporte de oxígeno a los tejidos: a nivel del sistema respiratorio, hiperventilación (taquipnea) y a nivel cardiovascular, taquicardia. En situaciones de hipoxia severa (< 30 mmHg) se produce vasodilatación periférica con hipotensión y alteraciones a nivel neurológico: bradipsiquia, disminución del nivel de conciencia y coma5.
Pautas de istración en situación aguda El objetivo fundamental de la oxigenoterapia es evitar la hipoxia tisular y los daños irreversibles que pueden producirse especialmente en los tejidos más vulnerables (neuronas, miocardio, células tubulares renales). El oxígeno no está indicado como tratamiento sintomático de la disnea ni tampoco en pacientes con ictus o infarto de miocardio en ausencia de hipoxemia6, ya que no se han demostrado efectos beneficiosos en ausencia de hipoxemia y algunos estudios sugieren un aumento de mortalidad con la hiperoxemia7. La dosis dependerá de la situación clínica y los antecedentes del paciente. En general debemos considerar tres situaciones8: FMC. 2011;18(4):230-6 231
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1. Paciente en situación muy crítiA B Aperturas Aperturas ca (preparo cardiorespiratorio): se al exterior unidireccionales aplicará oxígeno a altas concentraciones, FiO2 del 50 al 100%. Válvula unidireccional 2. Paciente en situación aguda sin antecedentes conocidos de enfermedad pulmonar ostructiva crónica O2 100% O2 100% (EPOC) ni patologías que pueden ocasionar hipoventilación alveolar con hipercapnia (obesidad, alteraciones de la caja torácica como cifoescoliosis, enfermedades neuromuscuBolsa reservorio lares): se aplicará oxígeno a concentraciones intermedias (2840%) con el objetivo de alcanzar una SaO2 del 94-98%. 3. Pacientes con riesgo de insufiFigura 2. Sistemas de mascarilla con reservorio (A) de reinhalación parcial, (B) sin reinhalaciencia respiratoria hipercápnica: ción. EPOC severa, bronquiectasia evolucionada o sospecha de hipoventilación alveolar: se aplicará oxígeno a bajas concentraciones (24-28%) con el objetivo de alcanzar una SaO2 del 88-92%. No se aconsejan mayores concentraciones de O2 ante el riesgo de empeoramiento de la hipercapnia y acidosis respiratoria en estos pacientes. Por otra parte, atendiendo a la curva de disociación de la Hb podemos considerar el valor de SaO2 del 90% como cifra de seguridad para una buena oxigenaO2 100% ción tisular.
Dispositivos para la istración de oxígeno Son las interfases que llevarán el O2 al paciente, existen distintos tipos según su precisión en el aporte de O2. Los dispositivos más usados en la práctica clínica son: Mascarillas de reservorio: en estas máscaras existe un reservorio en su extremo inferior que acumula oxígeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera; el flujo de O2 siempre debe se suficiente para mantener el reservorio inflado. Pueden ser de dos tipos: con reinhalación parcial, que permite alcanzar FiO2 del 60 al 80%, y sin reinhalación, que posee tres válvulas de una vía que impiden la recirculación del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio durante la inspiración, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiración; las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiración, a la vez que impiden que ingrese aire ambiental en la inspiración que podría reducir la FIO2 (fig. 2). Estas mascarillas están contraindicadas en pacientes hipercápnicos por el riesgo de acidosis respiratoria.
FiO2 alcanzada
Apertura regulable (aire inspirado)
Figura 3. Máscara con efecto Ventouri.
Mascarillas con sistema Ventura: se basan en el principio de Bernoulli: un chorro o jet de oxígeno al 100% se introduce en una cámara en la que existe una ventana con una apertura regulable, en o con el aire ambiente. El jet genera una presión subatmosférica que arrastrará un determinado volumen de aire ambiente en función del tamaño de la apertura, y por tanto esta mezcla de aire y oxígeno producirá una FiO2 conocida y estable (fig. 3). Este sistema permite aportar concentraciones de oxígeno entre el 24 y el 50% y es la forma de istración de elección en pacientes en situación aguda con insuficiencia respiratoria hipercápnica para minimizar el riesgo de retención de CO2 ya que proporcionan una FiO2 estable. Cánulas o gafas nasales: son dos pequeñas cánulas de material plástico de aproximadamente un centímetro de longitud que se introducen en las fosas nasales y se mantienen en su posición con un sistema de fijación por detrás de las orejas (fig 4). Con este método la mezcla entre el oxígeno puro y el
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100
Porcentaje acumulado de supervivencia
90 80 NIH-COT 70 60 50 NIH-NOT
MRC O2
40 30
MRC controls 20
Figura 4. Cánulas nasales. 10
aire ambiente se produce a nivel de las fosas nasales. Así, la concentración de oxígeno en el aire inspirado no es estable sino que depende de varios factores del paciente: la anatomía de las fosas nasales, la frecuencia respiratoria y el patrón ventilatorio. La FiO2 aumenta cuando disminuye el volumen corriente o cuando se alarga el tiempo inspiratorio. Este inconveniente hace que no sean muy utilizadas en situación aguda, pero por su comodidad es el sistema más utilizado en pacientes en situación estable como en la oxigenoterapia domiciliaria.
Efectos secundarios de la oxigenoterapia en situación aguda Los principales efectos secundarios de la oxigenoterapia son las atelectasias de reabsorción, la toxicidad pulmonar y la retención de CO2. Los dos primeros se presentan sólo en pacientes que reciben FiO2 elevadas (> 50%) durante más de 24 h. La hipercapnia y acidosis secundaria a la istración de oxígeno se relaciona con dos posibles mecanismos: la disminución en la sensibilidad del centro respiratorio al desaparecer el estímulo de la hipoxemia y al aumento del espacio muerto fisiológico generado por la corrección de la vasoconstricción hipóxica.
Oxigenoterapia en situación crónica Criterios de indicación de oxigenoterapia crónica domiciliaria La istración de oxígeno se empieza a utilizar de forma generalizada en el domicilio a mediados de los años sesenta. Los estudios del MRC9 y el NOTT10 demostraron, sin lugar a dudas, la mejoría en la supervivencia de los pacientes con EPOC con hipoxemia (PaO2 entre 40 y 60 mmHg) tratados con oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). En el estudio
0
10
20
30 40 50 Tiempo (meses)
60
70
Figura 5. Resultados de supervivencia de los estudios NOTT y MRC: NIH-COT: O2 continuo; NIH-NOT: O2 nocturno; MRC O2: O2 15 h/ día; MRC controls: no O2.
inglés se comparó la supervivencia de los pacientes que recibieron oxígeno 15 h/día frente a un grupo control sin tratamiento, mientras que en el americano se comparó la supervivencia de los pacientes tratados con oxígeno nocturno (media de 12 h/día) frente a oxígeno continuo (media de 18 h/día). Si se analizan en conjunto ambos estudios, se observa que la supervivencia mejora significativamente en los pacientes que reciben oxígeno y que el efecto es dosis-dependiente, es decir, la supervivencia es mejor cuantas más horas de oxígeno al día recibe el paciente (fig. 5). Estos resultados sentaron las bases para la indicación de la OCD que se mantienen en la actualidad y comparten la mayoría de sociedades neumológicas11 (tabla 1). En resumen, se recomienda la OCD en pacientes EPOC que, en situación estable y a pesar del tratamiento farmacológico completo (incluyendo abandono de tabaco), presentan hipoxemia crónica en reposo. Aunque los beneficios de la OCD en otras enfermedades respiratorias crónicas distintas de la EPOC han sido poco estudiados sin que se disponga de estudios con grupo control, quizá no sería ético realizarlos, por lo que en general se acepta la indicación en presencia de hipoxemia crónica12. El abandono del hábito tabáquico es un requisito para la indicación de OCD en la mayoría de países y supone un criterio de exclusión en algunos como Polonia o Inglaterra13. Hay que considerar que el humo del tabaco es el principal factor etiológico de la EPOC y la persistencia del mismo FMC. 2011;18(4):230-6 233
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En condiciones excepcionales también se considera la indicación de OCD en pacientes EPOC sin hipoxemia en reposo pero que presentan desaturación al esfuerzo o desaturaciones nocturnas. No se considera indicada la OCD como tratamiento sintomático de la disnea en pacientes sin hipoxemia ya que no se han demostrado beneficios14.
TABLA 1. Criterios de indicación de oxigenoterapia crónica domiciliaria Condiciones previas
EPOC Situación estable Tratamiento farmacológico completo Abstención hábito tabáquico
Criterios gasométricos
Fuentes de suministro de oxígeno domiciliario
PaO2 < 55 mmHg PaO2 entre 55-60 mmHg si además existe:
Se dispone de tres tipos de sistema para subministrar el oxígeno en el domicilio del paciente: las bombonas o cilíndros, el concentrador y el oxígeno líquido. Para escoger uno u otro deberemos considerar los siguientes aspectos: la actividad física del paciente, el flujo de oxígeno necesario para corregir la hipoxemia, el que la fuente escogida facilite el cumplimiento y la disponibilidad de la fuente escogida. En la tabla 2 se resumen las características de cada fuente:
Hipertensión Pulmonar Cor pulmonale Poliglobulia (Hto > 55%, Hb > 18 g/l) Arritmias Alteraciones intelectuales
empeora el pronóstico de la EPOC al mantener el descenso progresivo del VEMS. Por otra parte, al fumar aumentan los niveles de carboxihemoglobina, que compite con la Hb por el transporte de oxígeno con lo que se limitan los beneficios de la oxigenoterapia. Respecto a la estabilidad clínica, es también un criterio imprescindible puesto que la variabilidad de la hipoxemia durante los períodos de exacerbación es muy elevada. Así, en el estudio del NOTT se estableció un período de preselección de 4 semanas tras el cual se comprobó la desaparición de hipoxemia casi en el 50% de los pacientes que inicialmente la presentaban. Por ello, para la indicación de OCD se aconseja un período de seguimiento de entre 1-3 meses con la finalidad de optimizar el tratamiento farmacológico y confirmar la persistencia de hipoxemia crónica. Así mismo, se aconseja un período de espera de 4 a 12 semanas después de una descompensación para asegurar la estabilidad del paciente. Finalmente, los criterios gasométricos se establecen tanto en base a los resultados del NOTT y MRC como en la curva de disociación de la Hb.
Bombonas: es un sistema en desuso muy poco utilizado en la actualidad. Son cilindros metálicos que almacenan el oxígeno gas, que ocupa gran volumen y requiere presiones elevadas lo que determina las características de la bombona: gran tamaño, peso elevado y dificultad de manipulación en el domicilio. Así, se trata de una fuente completamente estática incluso en el interior del domicilio lo que dificulta el cumplimiento. Por otra parte, a pesar del gran volumen, la cantidad de oxígeno almacenado requiere un recambio de la fuente cada tres días, si el paciente cumple correctamente la prescripción, dependiendo de una red de distribución. Por todas estas características es una de las fuentes menos utilizadas en la OCD, excepto para pacientes que requieren flujos elevados de oxígeno y no tengan indicación de oxígeno líquido. Concentrador: es un aparato que funciona conectado a la red eléctrica y está compuesto por un compresor que capta el aire ambiente y lo transfiere a través de un filtro molecular en el que se van absorbiendo el nitrógeno, CO2 y otros gases del
TABLA 2. Ventajas e inconvenientes de las fuentes de suministro de oxigenoterapia crónica domiciliaria Fuente Bombona Concentrador
Concentrador portátil Oxígeno líquido
Ventajas
Inconvenientes
Indicaciones
Bajo coste
Fuente estática
Flujo elevado O2 y paciente sin movilidad
Ausencia de ruido
Red de distribución
Bajo coste
Ruido
Fácil movilidad en domicilio
Mantenimiento
No distribución
Estático
Movilidad
Flujos O2 bajos
Movilidad limitada
Sistema a demanda
Requiere bajo flujo
Movilidad
Coste elevado
Manipulación fácil
Distribución difícil
Paciente con buena movilidad y aceptación de la fuente portátil
Poca movilidad o no aceptación de fuente portátil
Buena autonomía
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Figura 6. Concentrador estático y portátil.
ambiente, de manera que al final se obtiene un gas con más del 96% de oxígeno. Finalmente, este gas se almacena en un reservorio que garantiza un flujo constante de O2 (fig. 6). Cuanto mayor es el flujo de aire que pasa a través del filtro, menor es el tiempo de o y el intercambio puede ser incompleto, de manera que el porcentaje de oxígeno del gas final será inferior. Los aparatos disponibles garantizan un porcentaje de O2 superior al 90-95% para flujos entre 1 y 4 l/min pero no para flujos más elevados. Otro inconveniente es el ruido del aparato que produce el funcionamiento del compresor y que es similar al de un electrodoméstico. Es la fuente más utilizada en la OCD ya que el manejo del aparato es muy sencillo y no depende de una red de distribución. Se requieren unas revisiones periódicas por parte de la empresa subministradora para garantizar el correcto funcionamiento, aunque en la actualidad la mayoría de modelos disponen de alarmas para detectar cuándo el porcentaje de oxígeno en el gas de salida es inferior al 90%. Recientemente, han aparecido los concentradores portátiles de pequeño tamaño y bajo peso que funcionan con baterías con una autonomía de 2-3 h. Tienen el inconveniente de que proporcionan el O2 por pulsos, es decir, sólo durante la inspiración en respuesta a la demanda del paciente y garantizan flujos de O2 bajos 1- 3 l/min. Por tanto, se consideran un complemento del concentrador estático ya que durante la noche siempre deberemos usar una fuente de O2 continuo. Oxígeno líquido: el oxígeno gas licua a –183 °C a 1 atmósfera de presión y 1 litro de oxígeno líquido genera 850 litros de oxígeno gas a 15 °C y 1 atmósfera. Así, el O2 líquido tiene dos ventajas fundamentales que le confieren la característica de fuente portátil: ocupa poco espacio, lo que aumenta la autonomía de recipientes pequeños, y al almacenarse a bajas presiones se puede manipular sin riesgo en el domicilio, lo que permite recargar los recipientes pequeños. El paciente dispondrá en el domicilio de un recipiente criogénico de gran tamaño aunque con ruedas, con una auto-
Figura 7. Oxígeno líquido con bombona portátil de flujo continuo de mayor tamaño y de flujo por pulso de menor tamaño.
nomía de 7-10 días y que actúa como depósito y fuente de oxígeno en el interior del domicilio. De este depósito se pueden recargar pequeños recipientes portátiles (“mochilas”) con las que el paciente podrá desplazarse fuera del domicilio. La autonomía de la fuente portátil dependerá del tamaño de la misma y del flujo de oxígeno que utilice el paciente. Existen fuentes portátiles de flujo continuo, que son de mayor tamaño pero aseguran el suministro de O2, y fuentes portátiles con sistema a demanda que sólo suministran O2 durante la inspiración y por tanto pueden ser de menor tamaño y menor peso (fig. 7). El aislamiento térmico de estos recipientes criogénicos no es absoluto, lo que hace que exista una tasa de evaporación espontánea por lo que el recipiente pequeño portátil debería recargarse sólo en el momento en que vaya a utilizarse. La disponibilidad del oxígeno líquido es limitada ya que el proceso de licuación encarece mucho el coste y requiere de una red de distribución compleja. FMC. 2011;18(4):230-6 235
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Pautas de istración de la oxigenoterapia crónica domiciliaria Al iniciar el tratamiento con OCD se deberá indicar claramente al paciente las horas de tratamiento que debe realizar y el flujo de oxígeno que precisa. Atendiendo a los resultados del MRC y NOTT, la prescripción horaria de la OCD debe realizarse durante el mayor tiempo posible (“continuo”) con un mínimo de 16 h diarias, puesto que los mejores resultados de supervivencia se observaron en el grupo del NOTT con O2 continuo. Otro aspecto a considerar en la prescripción de la OCD es el flujo de oxígeno indicado, que debería garantizar un nivel de PaO2 ≥ 60 mmHg o una saturación de oxígeno (SaO2) ≥ 90% tanto en reposo como durante el ejercicio y el sueño15. La técnica utilizada habitualmente para la indicación del flujo de O2 en reposo consiste en tener al paciente con oxígeno a un flujo inicial de entre 1,5-2 L/min un mínimo de 30 min tras los cuales se mide por pulsioximetría la SaO2 y si es superior al 90% se realiza una gasometría arterial para comprobar la corrección de la hipoxemia, así como para descartar la existencia de hipercapnia y acidosis16. La evaluación del flujo necesario durante el esfuerzo, en caso de indicarse una fuente de oxígeno portátil, se realizará mediante el test de la marcha de los 6 minutos, monitorizando por pulsioximetría la SaO2 durante el test17. Finalmente, la evaluación durante el sueño se realiza mediante oximetría nocturna; en algunos países con EE. UU., y Canadá se recomienda sistemáticamente el aumento en 1-2 L/min del flujo de oxígeno durante la noche, mientras que en otros países como España, Francia e Italia se mantiene el mismo flujo o se estudia de forma individualizada en cada paciente18. No hay que olvidar que flujos elevados de oxígeno pueden inducir hipercapnia y acidosis especialmente durante la noche19, por tanto, parece razonable estudiar a los pacientes de forma individualizada, además de descartar la existencia de otras patologías asociadas como el síndrome de apnea del sueño en aquellos pacientes en los que no se observe una corrección de la desaturación nocturna con el flujo de O2 diurno.
Efectos secundarios y riesgos de la oxigenoterapia crónica domiciliaria Como ya se ha comentado en la situación aguda, el principal efecto secundario de la oxigenoterapia es la retención de CO2, aunque es poco probable con los bajos flujos de O2 utilizados en la OCD y en pacientes estables. El principal riesgo físico de la oxigenoterapia domiciliaria es el riesgo de incendio o explosión que en muchos casos se relaciona con el hábito tabáquico por el o de la llama del cigarrillo con el oxígeno a alta concentración. En general, los accidentes en relación con la OCD son raros y pueden evitarse con la educación del paciente y la familia y siguiendo unas normas básicas:
– Evitar fumar (tanto paciente como familiares) cerca del oxígeno. – La fuente de oxígeno no debe almacenarse cerca de una fuente de calor o que produzca llama (calentadores, cocinas, etc.). – Evitar que se engrase el material plástico de las gafas nasales o los tubos de conexión, ya que puede favorecer la fricción y el aumento de calor. Finalmente, con el oxígeno líquido pueden producirse lesiones (“quemaduras”) por las bajas temperaturas, si no se toman las precauciones necesarias en el proceso de recarga de la fuente portátil.
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Puntos clave ● El objetivo fundamental de la oxigenoterapia es evitar la
● La forma de istración de oxígeno más utilizada en
hipoxia tisular. ● La hipoxemia es una alteración grave con consecuencias
situación aguda es la máscara con efecto Ventouri. ● La forma de istración de oxígeno más utilizada en la
para todo el organismo por lo que ante su sospecha clínica se debe istrar oxígeno precozmente. ● El principal efecto secundario de la oxigenoterapia en
oxigenoterapia crónica domiciliaria son las gafas o cánulas nasales. ● La oxigenoterapia domiciliaria debe indicarse en pacientes
situación aguda es la retención de CO2 con riesgo de acidosis respiratoria y coma en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica. ● El objetivo de la oxigenoterapia en situación aguda en
pacientes con sospecha de insuficiencia respiratoria hipercapnica es alcanzar una SaO2 entre el 88 y el 92%. ● No existen datos suficientes que apoyen la indicación
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con hipoxemia (PaO2 < 55 mmHg o > 60 mmHg con manifestaciones sistémicas) crónica. ● La fuente de suministro de oxígeno más utilizada en la
oxigenoterapia domiciliaria es el concentrador. ● La istración de oxígeno no ha demostrado efectos
beneficiosos como tratamiento sintomático de la disnea en pacientes sin hipoxemia.
sistemática de oxígeno en el ictus ni en el infarto agudo de miocardio en ausencia de hipoxemia. Palabras clave: Oxigenoterapia • Hipoxia tisular • Insuficiencia respiratoria.
L
a oxigenoterapia se define como la istración de aire enriquecido en oxígeno por vía inhalatoria y se indica en situación de insuficiencia respiratoria, es decir, fracaso del intercambio de gases. Los mecanismos implicados en el aporte de oxígeno a los tejidos son tres1: 1) Ventilación: el aire inspirado alcanza los alvéolos con la participación del centro respiratorio, la musculatura respiratoria y la caja torácica; 2) Difusión: el oxígeno que ha alcanzado el alvéolo difunde a través de la membrana alvéolo-capilar hasta el torrente sanguíneo. Para ello, se requiere una correcta perfusión (Q), la indemnidad de la membrana alvéolo-capilar y una adecuada relación entre las áreas ventiladas y las perfundidas (V/Q)2, y 3) Transporte: el oxígeno del torrente sanguíneo es transportado a los tejidos. En él interviene el sistema cardiovascular y la hemoglobina (Hb). El transporte del oxígeno hacia los tejidos se realiza de dos formas: una pequeña proporción (2%) disuelto en plas-
ma corresponde a la presión parcial arterial de oxígeno; PaO2 y en su mayoría (98%) ligado reversiblemente a la Hb corresponde a la saturación de oxígeno de la Hb: SaO2. La relación entre la PaO2 y la SaO2 viene determinada por la curva de disociación de la Hb de forma sigmoidea (fig. 1). Podemos observar una porción casi horizontal en la que grandes cambios en la PaO2 apenas modifican el contenido de oxígeno de la Hb, mientras que existe una zona más vertical (zona de transición) cuando la PaO2 baja de 60 mmHg en la que pequeños cambios en la PaO2 determinan grandes cambios en el contenido de O2 de la Hb. Es importante tener en cuenta esta curva en la indicación de la oxigenoterapia, así como diferenciar los conceptos de hipoxemia: disminución de la concentración de oxígeno en la sangre (PaO2 < 80 mmHg) e hipoxia tisular: disminución de concentración de oxígeno en los tejidos que puede producirse con niveles de PaO2 < 60 mmHg.
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Cont O2
100
20
S O2 (%)
15
60 10 40 5
20 0
0
20
40
60
80
100
120
140
Cont. O2 (ml O 2/100 ml sangre)
S O2
80
0
P O2 (mmHg)
Figura 1. Curva de disociación de la hemoglobina.
Oxigenoterapia en situación aguda Causas de hipoxia tisular
Existen 4 tipos de hipoxia tisular3: 1. Hipoxia hipoxémica: consecuencia de la deficiente oxigenación de la sangre arterial que puede deberse a varias causas: 1) Disminución de la concentración de O2 en el aire inspirado (mal de altura); 2) Disminución de la ventilación: hipoventilación alveolar que se acompaña de hipercapnia; 3) Alteraciones del cociente ventilación/perfusión (V/Q) son la causa más frecuente en la práctica clínica y también puede acompañarse de hipercapnia; 4) Alteraciones de la difusión alvéolo-capilar; y 5) Cortocircuito extrapulmonar (fístulas arterio-venosas, cardiopatías congénitas). 2. Hipoxia anémica: alteración del transporte de oxígeno por disminución o alteración cualitativa de la Hb. Este tipo de hipoxia se presenta en la anemia severa, hemoglobinopatías e intoxicación por monóxido de carbono. 3. Hipoxia circulatoria: insuficiente perfusión tisular que puede ser consecuencia de la disminución del gasto cardiaco, la hipovolemia severa o aumento excesivo de las demandas de oxígeno, como ocurre en el ejercicio excesivo o en situaciones de hipercatabolismo (sepsis, tirotoxicosis). 4. Hipoxia histotóxica: alteración de la liberación de oxígeno a los tejidos por tóxicos específicos, como ocurre en la intoxicación por cianuro.
Indicación de la oxigenoterapia en situación aguda El oxígeno está indicado en cualquiera de la causas de hipoxia aguda señaladas cuando la PaO2 sea inferior a 60 mmHg o la SaO2 inferior al 90%, por tanto la confirmación de la necesidad de instaurar el tratamiento debe realizarse mediante la gasometría arterial o la pulsioximetría. En atención primaria el método utilizado es la pulsioximetría, que es la medición no invasiva del oxígeno transpor-
tado por la Hb. Este método se basa en las propiedades ópticas del grupo hemo de la molécula de la Hb, que tiene un color rosado cuando está saturada de oxígeno y adquiere un tono azulado cuando libera el oxígeno. El pulsioxímetro es un dispositivo que emite luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) característica de la oxiHb y de 940 nm (infrarroja) característica de la Hb. Se calcula el porcentaje de oxiHb por la comparación de la luz que se absorbe durante la onda pulsátil (sangre arterial) con respecto a la absorción basal (sangre venosa). Hay que tener en cuenta que la pulsioximetría tiene algunas limitaciones4: 1. Errores de medición en relación con alteraciones en la pigmentación (raza negra), la circulación periférica (hipotermia, hipotensión severa), el pulso (arritmias), por la presencia de artefactos (temblor, convulsiones), alteraciones en la Hb (anemia severa o dishemoglobinopatías: la metaHb o carboxiHb (intoxicación por monóxido de carbono) absorbe longitudes de onda similiares a la oxiHb). 2. Falta de precisión con valores inferiores al 75%, debido a la forma sigmoidea de la curva de disociación de la Hb. 3. Proporciona información sobre la oxigenación (O2) pero no sobre la ventilación (CO2); así, el diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipercápnica deberemos realizarlo por sospecha clínica. En caso de no disponer de pulsioximetría, no debe retrasarse la indicación de oxigenoterapia, ya que la hipoxemia es un trastorno grave con consecuencias en todo el organismo. La indicación deberá realizarse por sospecha clínica; no existen datos específicos de la hipoxemia aguda pero sí podemos observar signos de los mecanismos de compensación destinados a preservar el aporte de oxígeno a los tejidos: a nivel del sistema respiratorio, hiperventilación (taquipnea) y a nivel cardiovascular, taquicardia. En situaciones de hipoxia severa (< 30 mmHg) se produce vasodilatación periférica con hipotensión y alteraciones a nivel neurológico: bradipsiquia, disminución del nivel de conciencia y coma5.
Pautas de istración en situación aguda El objetivo fundamental de la oxigenoterapia es evitar la hipoxia tisular y los daños irreversibles que pueden producirse especialmente en los tejidos más vulnerables (neuronas, miocardio, células tubulares renales). El oxígeno no está indicado como tratamiento sintomático de la disnea ni tampoco en pacientes con ictus o infarto de miocardio en ausencia de hipoxemia6, ya que no se han demostrado efectos beneficiosos en ausencia de hipoxemia y algunos estudios sugieren un aumento de mortalidad con la hiperoxemia7. La dosis dependerá de la situación clínica y los antecedentes del paciente. En general debemos considerar tres situaciones8: FMC. 2011;18(4):230-6 231
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1. Paciente en situación muy crítiA B Aperturas Aperturas ca (preparo cardiorespiratorio): se al exterior unidireccionales aplicará oxígeno a altas concentraciones, FiO2 del 50 al 100%. Válvula unidireccional 2. Paciente en situación aguda sin antecedentes conocidos de enfermedad pulmonar ostructiva crónica O2 100% O2 100% (EPOC) ni patologías que pueden ocasionar hipoventilación alveolar con hipercapnia (obesidad, alteraciones de la caja torácica como cifoescoliosis, enfermedades neuromuscuBolsa reservorio lares): se aplicará oxígeno a concentraciones intermedias (2840%) con el objetivo de alcanzar una SaO2 del 94-98%. 3. Pacientes con riesgo de insufiFigura 2. Sistemas de mascarilla con reservorio (A) de reinhalación parcial, (B) sin reinhalaciencia respiratoria hipercápnica: ción. EPOC severa, bronquiectasia evolucionada o sospecha de hipoventilación alveolar: se aplicará oxígeno a bajas concentraciones (24-28%) con el objetivo de alcanzar una SaO2 del 88-92%. No se aconsejan mayores concentraciones de O2 ante el riesgo de empeoramiento de la hipercapnia y acidosis respiratoria en estos pacientes. Por otra parte, atendiendo a la curva de disociación de la Hb podemos considerar el valor de SaO2 del 90% como cifra de seguridad para una buena oxigenaO2 100% ción tisular.
Dispositivos para la istración de oxígeno Son las interfases que llevarán el O2 al paciente, existen distintos tipos según su precisión en el aporte de O2. Los dispositivos más usados en la práctica clínica son: Mascarillas de reservorio: en estas máscaras existe un reservorio en su extremo inferior que acumula oxígeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera; el flujo de O2 siempre debe se suficiente para mantener el reservorio inflado. Pueden ser de dos tipos: con reinhalación parcial, que permite alcanzar FiO2 del 60 al 80%, y sin reinhalación, que posee tres válvulas de una vía que impiden la recirculación del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio durante la inspiración, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiración; las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiración, a la vez que impiden que ingrese aire ambiental en la inspiración que podría reducir la FIO2 (fig. 2). Estas mascarillas están contraindicadas en pacientes hipercápnicos por el riesgo de acidosis respiratoria.
FiO2 alcanzada
Apertura regulable (aire inspirado)
Figura 3. Máscara con efecto Ventouri.
Mascarillas con sistema Ventura: se basan en el principio de Bernoulli: un chorro o jet de oxígeno al 100% se introduce en una cámara en la que existe una ventana con una apertura regulable, en o con el aire ambiente. El jet genera una presión subatmosférica que arrastrará un determinado volumen de aire ambiente en función del tamaño de la apertura, y por tanto esta mezcla de aire y oxígeno producirá una FiO2 conocida y estable (fig. 3). Este sistema permite aportar concentraciones de oxígeno entre el 24 y el 50% y es la forma de istración de elección en pacientes en situación aguda con insuficiencia respiratoria hipercápnica para minimizar el riesgo de retención de CO2 ya que proporcionan una FiO2 estable. Cánulas o gafas nasales: son dos pequeñas cánulas de material plástico de aproximadamente un centímetro de longitud que se introducen en las fosas nasales y se mantienen en su posición con un sistema de fijación por detrás de las orejas (fig 4). Con este método la mezcla entre el oxígeno puro y el
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100
Porcentaje acumulado de supervivencia
90 80 NIH-COT 70 60 50 NIH-NOT
MRC O2
40 30
MRC controls 20
Figura 4. Cánulas nasales. 10
aire ambiente se produce a nivel de las fosas nasales. Así, la concentración de oxígeno en el aire inspirado no es estable sino que depende de varios factores del paciente: la anatomía de las fosas nasales, la frecuencia respiratoria y el patrón ventilatorio. La FiO2 aumenta cuando disminuye el volumen corriente o cuando se alarga el tiempo inspiratorio. Este inconveniente hace que no sean muy utilizadas en situación aguda, pero por su comodidad es el sistema más utilizado en pacientes en situación estable como en la oxigenoterapia domiciliaria.
Efectos secundarios de la oxigenoterapia en situación aguda Los principales efectos secundarios de la oxigenoterapia son las atelectasias de reabsorción, la toxicidad pulmonar y la retención de CO2. Los dos primeros se presentan sólo en pacientes que reciben FiO2 elevadas (> 50%) durante más de 24 h. La hipercapnia y acidosis secundaria a la istración de oxígeno se relaciona con dos posibles mecanismos: la disminución en la sensibilidad del centro respiratorio al desaparecer el estímulo de la hipoxemia y al aumento del espacio muerto fisiológico generado por la corrección de la vasoconstricción hipóxica.
Oxigenoterapia en situación crónica Criterios de indicación de oxigenoterapia crónica domiciliaria La istración de oxígeno se empieza a utilizar de forma generalizada en el domicilio a mediados de los años sesenta. Los estudios del MRC9 y el NOTT10 demostraron, sin lugar a dudas, la mejoría en la supervivencia de los pacientes con EPOC con hipoxemia (PaO2 entre 40 y 60 mmHg) tratados con oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). En el estudio
0
10
20
30 40 50 Tiempo (meses)
60
70
Figura 5. Resultados de supervivencia de los estudios NOTT y MRC: NIH-COT: O2 continuo; NIH-NOT: O2 nocturno; MRC O2: O2 15 h/ día; MRC controls: no O2.
inglés se comparó la supervivencia de los pacientes que recibieron oxígeno 15 h/día frente a un grupo control sin tratamiento, mientras que en el americano se comparó la supervivencia de los pacientes tratados con oxígeno nocturno (media de 12 h/día) frente a oxígeno continuo (media de 18 h/día). Si se analizan en conjunto ambos estudios, se observa que la supervivencia mejora significativamente en los pacientes que reciben oxígeno y que el efecto es dosis-dependiente, es decir, la supervivencia es mejor cuantas más horas de oxígeno al día recibe el paciente (fig. 5). Estos resultados sentaron las bases para la indicación de la OCD que se mantienen en la actualidad y comparten la mayoría de sociedades neumológicas11 (tabla 1). En resumen, se recomienda la OCD en pacientes EPOC que, en situación estable y a pesar del tratamiento farmacológico completo (incluyendo abandono de tabaco), presentan hipoxemia crónica en reposo. Aunque los beneficios de la OCD en otras enfermedades respiratorias crónicas distintas de la EPOC han sido poco estudiados sin que se disponga de estudios con grupo control, quizá no sería ético realizarlos, por lo que en general se acepta la indicación en presencia de hipoxemia crónica12. El abandono del hábito tabáquico es un requisito para la indicación de OCD en la mayoría de países y supone un criterio de exclusión en algunos como Polonia o Inglaterra13. Hay que considerar que el humo del tabaco es el principal factor etiológico de la EPOC y la persistencia del mismo FMC. 2011;18(4):230-6 233
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En condiciones excepcionales también se considera la indicación de OCD en pacientes EPOC sin hipoxemia en reposo pero que presentan desaturación al esfuerzo o desaturaciones nocturnas. No se considera indicada la OCD como tratamiento sintomático de la disnea en pacientes sin hipoxemia ya que no se han demostrado beneficios14.
TABLA 1. Criterios de indicación de oxigenoterapia crónica domiciliaria Condiciones previas
EPOC Situación estable Tratamiento farmacológico completo Abstención hábito tabáquico
Criterios gasométricos
Fuentes de suministro de oxígeno domiciliario
PaO2 < 55 mmHg PaO2 entre 55-60 mmHg si además existe:
Se dispone de tres tipos de sistema para subministrar el oxígeno en el domicilio del paciente: las bombonas o cilíndros, el concentrador y el oxígeno líquido. Para escoger uno u otro deberemos considerar los siguientes aspectos: la actividad física del paciente, el flujo de oxígeno necesario para corregir la hipoxemia, el que la fuente escogida facilite el cumplimiento y la disponibilidad de la fuente escogida. En la tabla 2 se resumen las características de cada fuente:
Hipertensión Pulmonar Cor pulmonale Poliglobulia (Hto > 55%, Hb > 18 g/l) Arritmias Alteraciones intelectuales
empeora el pronóstico de la EPOC al mantener el descenso progresivo del VEMS. Por otra parte, al fumar aumentan los niveles de carboxihemoglobina, que compite con la Hb por el transporte de oxígeno con lo que se limitan los beneficios de la oxigenoterapia. Respecto a la estabilidad clínica, es también un criterio imprescindible puesto que la variabilidad de la hipoxemia durante los períodos de exacerbación es muy elevada. Así, en el estudio del NOTT se estableció un período de preselección de 4 semanas tras el cual se comprobó la desaparición de hipoxemia casi en el 50% de los pacientes que inicialmente la presentaban. Por ello, para la indicación de OCD se aconseja un período de seguimiento de entre 1-3 meses con la finalidad de optimizar el tratamiento farmacológico y confirmar la persistencia de hipoxemia crónica. Así mismo, se aconseja un período de espera de 4 a 12 semanas después de una descompensación para asegurar la estabilidad del paciente. Finalmente, los criterios gasométricos se establecen tanto en base a los resultados del NOTT y MRC como en la curva de disociación de la Hb.
Bombonas: es un sistema en desuso muy poco utilizado en la actualidad. Son cilindros metálicos que almacenan el oxígeno gas, que ocupa gran volumen y requiere presiones elevadas lo que determina las características de la bombona: gran tamaño, peso elevado y dificultad de manipulación en el domicilio. Así, se trata de una fuente completamente estática incluso en el interior del domicilio lo que dificulta el cumplimiento. Por otra parte, a pesar del gran volumen, la cantidad de oxígeno almacenado requiere un recambio de la fuente cada tres días, si el paciente cumple correctamente la prescripción, dependiendo de una red de distribución. Por todas estas características es una de las fuentes menos utilizadas en la OCD, excepto para pacientes que requieren flujos elevados de oxígeno y no tengan indicación de oxígeno líquido. Concentrador: es un aparato que funciona conectado a la red eléctrica y está compuesto por un compresor que capta el aire ambiente y lo transfiere a través de un filtro molecular en el que se van absorbiendo el nitrógeno, CO2 y otros gases del
TABLA 2. Ventajas e inconvenientes de las fuentes de suministro de oxigenoterapia crónica domiciliaria Fuente Bombona Concentrador
Concentrador portátil Oxígeno líquido
Ventajas
Inconvenientes
Indicaciones
Bajo coste
Fuente estática
Flujo elevado O2 y paciente sin movilidad
Ausencia de ruido
Red de distribución
Bajo coste
Ruido
Fácil movilidad en domicilio
Mantenimiento
No distribución
Estático
Movilidad
Flujos O2 bajos
Movilidad limitada
Sistema a demanda
Requiere bajo flujo
Movilidad
Coste elevado
Manipulación fácil
Distribución difícil
Paciente con buena movilidad y aceptación de la fuente portátil
Poca movilidad o no aceptación de fuente portátil
Buena autonomía
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Figura 6. Concentrador estático y portátil.
ambiente, de manera que al final se obtiene un gas con más del 96% de oxígeno. Finalmente, este gas se almacena en un reservorio que garantiza un flujo constante de O2 (fig. 6). Cuanto mayor es el flujo de aire que pasa a través del filtro, menor es el tiempo de o y el intercambio puede ser incompleto, de manera que el porcentaje de oxígeno del gas final será inferior. Los aparatos disponibles garantizan un porcentaje de O2 superior al 90-95% para flujos entre 1 y 4 l/min pero no para flujos más elevados. Otro inconveniente es el ruido del aparato que produce el funcionamiento del compresor y que es similar al de un electrodoméstico. Es la fuente más utilizada en la OCD ya que el manejo del aparato es muy sencillo y no depende de una red de distribución. Se requieren unas revisiones periódicas por parte de la empresa subministradora para garantizar el correcto funcionamiento, aunque en la actualidad la mayoría de modelos disponen de alarmas para detectar cuándo el porcentaje de oxígeno en el gas de salida es inferior al 90%. Recientemente, han aparecido los concentradores portátiles de pequeño tamaño y bajo peso que funcionan con baterías con una autonomía de 2-3 h. Tienen el inconveniente de que proporcionan el O2 por pulsos, es decir, sólo durante la inspiración en respuesta a la demanda del paciente y garantizan flujos de O2 bajos 1- 3 l/min. Por tanto, se consideran un complemento del concentrador estático ya que durante la noche siempre deberemos usar una fuente de O2 continuo. Oxígeno líquido: el oxígeno gas licua a –183 °C a 1 atmósfera de presión y 1 litro de oxígeno líquido genera 850 litros de oxígeno gas a 15 °C y 1 atmósfera. Así, el O2 líquido tiene dos ventajas fundamentales que le confieren la característica de fuente portátil: ocupa poco espacio, lo que aumenta la autonomía de recipientes pequeños, y al almacenarse a bajas presiones se puede manipular sin riesgo en el domicilio, lo que permite recargar los recipientes pequeños. El paciente dispondrá en el domicilio de un recipiente criogénico de gran tamaño aunque con ruedas, con una auto-
Figura 7. Oxígeno líquido con bombona portátil de flujo continuo de mayor tamaño y de flujo por pulso de menor tamaño.
nomía de 7-10 días y que actúa como depósito y fuente de oxígeno en el interior del domicilio. De este depósito se pueden recargar pequeños recipientes portátiles (“mochilas”) con las que el paciente podrá desplazarse fuera del domicilio. La autonomía de la fuente portátil dependerá del tamaño de la misma y del flujo de oxígeno que utilice el paciente. Existen fuentes portátiles de flujo continuo, que son de mayor tamaño pero aseguran el suministro de O2, y fuentes portátiles con sistema a demanda que sólo suministran O2 durante la inspiración y por tanto pueden ser de menor tamaño y menor peso (fig. 7). El aislamiento térmico de estos recipientes criogénicos no es absoluto, lo que hace que exista una tasa de evaporación espontánea por lo que el recipiente pequeño portátil debería recargarse sólo en el momento en que vaya a utilizarse. La disponibilidad del oxígeno líquido es limitada ya que el proceso de licuación encarece mucho el coste y requiere de una red de distribución compleja. FMC. 2011;18(4):230-6 235
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Pautas de istración de la oxigenoterapia crónica domiciliaria Al iniciar el tratamiento con OCD se deberá indicar claramente al paciente las horas de tratamiento que debe realizar y el flujo de oxígeno que precisa. Atendiendo a los resultados del MRC y NOTT, la prescripción horaria de la OCD debe realizarse durante el mayor tiempo posible (“continuo”) con un mínimo de 16 h diarias, puesto que los mejores resultados de supervivencia se observaron en el grupo del NOTT con O2 continuo. Otro aspecto a considerar en la prescripción de la OCD es el flujo de oxígeno indicado, que debería garantizar un nivel de PaO2 ≥ 60 mmHg o una saturación de oxígeno (SaO2) ≥ 90% tanto en reposo como durante el ejercicio y el sueño15. La técnica utilizada habitualmente para la indicación del flujo de O2 en reposo consiste en tener al paciente con oxígeno a un flujo inicial de entre 1,5-2 L/min un mínimo de 30 min tras los cuales se mide por pulsioximetría la SaO2 y si es superior al 90% se realiza una gasometría arterial para comprobar la corrección de la hipoxemia, así como para descartar la existencia de hipercapnia y acidosis16. La evaluación del flujo necesario durante el esfuerzo, en caso de indicarse una fuente de oxígeno portátil, se realizará mediante el test de la marcha de los 6 minutos, monitorizando por pulsioximetría la SaO2 durante el test17. Finalmente, la evaluación durante el sueño se realiza mediante oximetría nocturna; en algunos países con EE. UU., y Canadá se recomienda sistemáticamente el aumento en 1-2 L/min del flujo de oxígeno durante la noche, mientras que en otros países como España, Francia e Italia se mantiene el mismo flujo o se estudia de forma individualizada en cada paciente18. No hay que olvidar que flujos elevados de oxígeno pueden inducir hipercapnia y acidosis especialmente durante la noche19, por tanto, parece razonable estudiar a los pacientes de forma individualizada, además de descartar la existencia de otras patologías asociadas como el síndrome de apnea del sueño en aquellos pacientes en los que no se observe una corrección de la desaturación nocturna con el flujo de O2 diurno.
Efectos secundarios y riesgos de la oxigenoterapia crónica domiciliaria Como ya se ha comentado en la situación aguda, el principal efecto secundario de la oxigenoterapia es la retención de CO2, aunque es poco probable con los bajos flujos de O2 utilizados en la OCD y en pacientes estables. El principal riesgo físico de la oxigenoterapia domiciliaria es el riesgo de incendio o explosión que en muchos casos se relaciona con el hábito tabáquico por el o de la llama del cigarrillo con el oxígeno a alta concentración. En general, los accidentes en relación con la OCD son raros y pueden evitarse con la educación del paciente y la familia y siguiendo unas normas básicas:
– Evitar fumar (tanto paciente como familiares) cerca del oxígeno. – La fuente de oxígeno no debe almacenarse cerca de una fuente de calor o que produzca llama (calentadores, cocinas, etc.). – Evitar que se engrase el material plástico de las gafas nasales o los tubos de conexión, ya que puede favorecer la fricción y el aumento de calor. Finalmente, con el oxígeno líquido pueden producirse lesiones (“quemaduras”) por las bajas temperaturas, si no se toman las precauciones necesarias en el proceso de recarga de la fuente portátil.
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