Programa De Memoria Metodo Umam.org 32i22

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PROGRAMA DE MEMORIA Método UMAM

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PROGRAMA DE MEMORIA Método UMAM UNIDAD DE MEMORIA Pedro Montejo Carrasco Psiquiatra Mercedes Montenegro Peña Psicóloga Ana Isabel Reinoso García Psicóloga M.a Emiliana de Andrés Montes Médico Internista M.a Dolores Claver Martín Psiquiatra

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El Departamento de Salud del Área de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid agradece a ASEPEYO su colaboración desinteresada en la elaboración de este libro. Agradecemos la participación de todos los profesionales que desarrollan el Programa de Memoria en los Centros Municipales de Salud del Ayuntamiento de Madrid.

1.a edic. 1997 2.a edic. 2001 © Ayuntamiento de Madrid. Área de Salud y Consumo. Dirección de Servicios de Higiene y Salud Pública. Departamento de Prevención y Promoción de la Salud. Sección de Gestión de Programas. Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.» Ediciones Díaz de Santos, S. A. Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid España Internet: http://www.diazdesantos.es E-Mail: [email protected] ISBN: 978-84-7978-481-2 Depósito legal: M. 15.497-2001 Diseño de cubierta: Ángel Calvete Fotocomposición: Fer, S. A. Impresión: Edigrafos, S. A. Encuadernación: Rustica-Hilo, S. L.

Presentación

La mejora de la calidad de vida de los mayores es una preocupación cada vez más importante para nuestra sociedad. Las instituciones internacionales que se dedican a tratar los temas de salud, especialmente la Organización Mundial de la Salud, diversas instancias de la Unión Europea, y los organismos nacionales y locales, están promoviendo programas para trabajar en la atención a los mayores. Esta atención debe dirigirse no sólo al tratamiento de sus enfermedades, sino también a la prevención de estas enfermedades y a la promoción de la salud. Consciente de estos hechos, el Área de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid ha puesto en marcha, entre otras actividades para los mayores, el Programa de Memoria, que es un Programa de Prevención y Promoción de la Salud. Con la edad, se va produciendo en gran parte de la población mayor, no en todos, un Declive Cognitivo, es decir, una disminución de las capacidades intelectuales que tiene su mayor exponente en la pérdida de memoria. Este hecho está ya recogido en las grandes clasificaciones de enfermedades. Según estudios realizados en Madrid por la Unidad de Memoria, desde los 60 años hay una disminución del rendimiento cognitivo global del 6,7 %, mientras que el decremento de memoria en ese mismo tramo de edad es del 17,6 %. Además, una de las quejas más frecuentes en esta edad, y por lo tanto una necesidad sentida por la población, se refiere a esta alteración: olvido de nombres, no recordar dónde se dejan las cosas, olvido de actividades como apagar el gas, o cerrar las ventanas, no recordar lo que se tiene que hacer, etc. Estos problemas de memoria afectan al desarrollo de la vida cotidiana de los individuos y tienen una incidencia directa en su autonomía, su posibilidad de relación con el entorno, su autoestima y, en definitiva, en su calidad de vida. A estos datos hay que añadir la obligada referencia a uno de los males de nuestros días, la demencia. De todos es sabido que una de las primeras manifestaciones de la demencia son las alteraciones de memoria. La delimitación entre una demencia, un deterioro cognitivo o una pérdida de memoria por la edad debe ser realizada por profesionales mediante revisiones periódicas. VII

VIII

PRESENTACIÓN

El Área de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid creó en 1993 la Unidad de Memoria con el objetivo principal de elaborar, poner en marcha y gestionar un Programa de Evaluación y Entrenamiento de Memoria para las personas mayores de 65 años del Municipio de Madrid. Al método de Entrenamiento desarrollado se le ha denominado «Método UMAM» por las siglas de «Unidad de Memoria Ayuntamiento de Madrid». El Programa se desarrolla en los Centros Municipales de Salud (CMS) por profesionales que desde 1994 han realizado más de 600 grupos de Entrenamiento y que enriquecen con su experiencia la labor conjunta. A todos ellos nuestro agradecimiento por su entrega y dedicación. El Programa también se lleva a cabo en otras muchas poblaciones, repartidas por todo el Estado, por profesionales que se han formado en este método. Para facilitar el trabajo a estos profesionales, la Unidad de Memoria ha ido editando diversos documentos creando un bloque de materiales de gran valor (Libro del Programa, Manual de Evaluación y Entrenamiento, Cuaderno de Evaluación, Cuaderno de Entrenamiento, Manual de Recomendaciones, Diálogos sobre la memoria, dos Cuadernos de Ejercicios y láminas de entrenamiento). Este documento que presentamos, que es una segunda edición, va acompañado de un CDROM en el que se muestran mediante la tecnología multimedia diversos aspectos del Programa de Memoria. Esperamos que el libro sea una herramienta útil tanto para los profesionales del Ayuntamiento de Madrid como para todos aquellos que se dedican a trabajar por la mejora de la calidad de vida de los mayores.

Dr. D. Simón Viñals Pérez Concejal Delegado del Área de Salud y Consumo

Índice Presentación......................................................................................

VII

I. Introducción ........................................................................

3

II. Justificación .........................................................................

7

1.

3.

Definición del problema ................................................. 1.1. Memoria y envejecimiento ..................................... 1.2. Pérdida de memoria asociada a la edad ................... Magnitud del problema ................................................... 2.1. Población diana ....................................................... 2.2. Apreciación subjetiva del problema ........................ 2.3. Prevalencia .............................................................. Eficacia de la intervención ..............................................

7 7 10 14 14 14 15 19

4.

Factibilidad de la intervención.........................................

21

III.

Objetivos del programa .......................................................

25

IV.

Metodología ......................................................................... 1. Metodología de la Educación Sanitaria .......................... 1.1. Concepto ................................................................ 1.2. Objetivos ................................................................ 1.3. Métodos .................................................................. 1.4. Educación Sanitaria en el Programa de Memoria .... 2. Metodología de la evaluación ......................................... 2.1. Objetivos ................................................................. 2.2. Modelo de partida ................................................... 2.3. Fases del proceso de Evaluación y pruebas empleadas. 1.a Fase: Cribaje .............................................................. • Cuestionario de Salud General (GHQ) ..................... • Mini Examen Cognoscitivo (MEC) ......................... • Preguntas de Quejas de memoria ............................ • Escala Geriátrica de Depresión (GDS)..................... a 2. Fase: Evaluación de memoria y otros factores ............. A) Evaluación objetiva de la memoria........................

29 29 29 29 30 30 31 32 32 32 33 33 34 34 35 36 36

2.

XI

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XII

ÍNDICE

• Test Conductual de Memoria Rivermead (RBMT). • Lista de Aprendizaje de Pares Asociados........... B) Evaluación subjetiva de los fallos de memoria ...... • Cuestionario de Fallos de Memoria (MFE)......... C) Evaluación de la calidad de vida ........................... • Sickness Impact Profile ..................................... • Perfil de Salud de Nottingham........................... 3. Metodología de la intervención ...................................... 3.1. Objetivos del entrenamiento ................................... 3.2. Criterios de elaboración del Programa..................... 3.3. Módulos del Programa............................................. 3.4. Intervención en grupo .............................................

41 43 44 47 48 49 49 51 52 53 53 55

V. Actividades........................................................................... 1. Actividades previas ...................................................... 2. Actividades de puesta en marcha del Programa............... 3. Actividades de difusión y captación .............................. 4. Actividades de citación ................................................. 5. Actividades de Evaluación ............................................ 6. Actividades de Entrenamiento de Memoria ................... 7. Actividades de revisión y seguimiento .......................... 8. Actividades de cumplimentación de registros y de informatización del Programa................................................ 9. Actividades de análisis de datos ..................................... 10. Actividades de coordinación entre los profesionales ..... 11. Actividades de colaboración de los profesionales de los CMS con el Programa....................................................

59 59 60 61 62 63 65 65

68

VI. Cronograma.......................................................................... 1. Desarrollo de las actividades .........................................

73 73

2. Tiempo que requieren las actividades ...........................

74

VII. Dinámica del Programa en los CMS ..................................

81

VIII. Cobertura .............................................................................

87

IX. Recursos................................................................................ 1. Recursos humanos .......................................................... 2. Recursos materiales ........................................................

91 91 92

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ÍNDICE

XIII

X. Formación del personal ...................................................... 1. Formación interna para profesionales de los CMS........... 2. Formación para profesionales externos al Ayuntamiento.

95 95 96

XI. Fases del Programa de Memoria y Desarrollo de la Unidad de Memoria...........................................................................

99

XII. Evaluación ............................................................................ 1. Introducción ................................................................... 2. Evaluación del Programa de Memoria .............................. 3. Indicadores de calidad......................................................

103 103 104 108

XIII.

Bibliografía...........................................................................

113

XIV.

Anexos...................................................................................

121

I. Resultados del Programa de Memoria ............................

123

II. Registros del Programa...................................................

137

III. Aplicación Informática.....................................................

145

IV.

Programa del Curso de Entrenamiento de Memoria .......................................................................

149

V. Documentos del Programa...............................................

153

BASES TEÓRICAS DEL PROGRAMA I. Modelos y tipos de memoria.................................................. 1. Introducción ...................................................................... 2. Evolución en el estudio de la memoria ............................... 3. Modelos de memoria.......................................................... 4. Fases de la memoria........................................................... 5. Características de la memoria ............................................ 6. Clasificaciones de memoria...............................................

163 163 163 167 171 173 185

II. Cerebro y memoria ................................................................ 1. Introducción...................................................................... 2. Bases neurofisiológicas...................................................... 3. Neuroplasticidad................................................................

197 197 198 200

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XIV

ÍNDICE

4. 5. 6.

Bases neuroanatómicas...................................................... Bases neuroquímicas.......................................................... Pruebas de neuroimagen ...................................................

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III. Trastornos de memoria ......................................................... A. Aspectos generales............................................................ 1. Pérdida de memoria asociada a la edad....................... 2. Progresión de las alteraciones de memoria.................. 3. Tipos de amnesias desde el punto de vista clínico....... 4. Causas de las alteraciones de memoria ....................... B. Alteraciones de memoria debidas a trastornos psicopatológicos............................................................................... 1. Pseudodemencia ......................................................... 2. Pseudodemencia depresiva......................................... 3. Depresión y memoria ................................................. 4. Trastornos disociativos ............................................... 5. Esquizofrenia.............................................................. 6. Simulación ................................................................. C. Trastornos de memoria debidos a causas orgánicas............ 1. Demencia ................................................................... 2. Delirium ..................................................................... 3. Síndrome amnésico .................................................... 4. Demencia y memoria..................................................

219 219 219 221 221 222 223 223 224 228 231 233 234 235 235 235 235 240

IV. Alteraciones en la memoria de los mayores ........................ 1. Sistemas de memoria......................................................... 2. Procesos de memoria......................................................... 3. Funciones de memoria: memoria cotidiana ........................ 4. Metamemoria en los mayores............................................. 5. Hipótesis explicativas del deterioro de memoria en los mayores............................................................................. 6. Variables que intervienen en las alteraciones de memoria de los mayores ..................................................................

251 251 255 257 259

V. Evaluación de memoria .......................................................... 1. Introducción...................................................................... 2. Objetivos........................................................................... 3. Componentes básicos en la evaluación de memoria ........... 4. Perspectivas en la evaluación de memoria......................... 5. Dificultades metodológicas ............................................... 6. Revisión de instrumentos de evaluación de memoria .........

275 275 276 277 278 281 282

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262 265

ÍNDICE

XV

VI. Estrategias y técnicas de memoria ....................................... 1. Introducción...................................................................... 2. Estrategias de memoria..................................................... 3. Técnicas de memoria .......................................................

315 315 315 318

VII. Intervención terapéutica ...................................................... A. Entrenamiento de memoria............................................... 1. Introducción .............................................................. 2. El arte de la memoria................................................. 3. Tipos de entrenamiento de memoria .......................... 4. Centros donde se realizan programas de entrenamiento . 5. Programas y modelos de entrenamiento...................... B. Terapéutica farmacológica .............................................. 1. Agentes colinérgicos.................................................. 2. Agentes adrenérgicos ................................................ 3. Otras sustancias ......................................................... 4. Otros tratamientos en estudio: actuaciones de tipo preventivo .................................................................

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VIII. Relajación............................................................................... 1. Efectos fisiológicos de la relajación.................................. 2. Técnicas de relajación ...................................................... 3. Efectos generales de la relajación ..................................... 4. Indicaciones para el empleo de la relajación..................... 5. Contraindicaciones para el empleo de la relajación ............

369 369 371 372 372 374

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INTRODUCCIÓN

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I Introducción

«En las últimas décadas se han ampliado considerablemente los conocimientos sobre el proceso de envejecimiento y las consecuencias funcionales del envejecimiento fisiológico en las personas, tanto en lo que se refiere al estado de salud como a las necesidades de una ayuda social y/o médica de la vejez. Esta información también ha mejorado las posibilidades de distinguir entre las manifestaciones de la edad y las manifestaciones patológicas en la vejez. Gracias a ello, ahora se puede combatir la anterior tendencia a considerar el envejecimiento como sinónimo de enfermedad» (Asamblea de la ONU sobre la Tercera Edad, Viena, 1982) La memoria ha atraído la atención desde la antigüedad debido a la importancia que tiene para configurar nuestra propia identidad. El estudio de la memoria ha sido fundamental sobre todo en las últimas décadas. La investigación se centró primero en la determinación de las estructuras que intervenían en la misma, posteriormente se orientó a la exploración de los procesos, y últimamente el interés está centrado en estudiar las estrategias y métodos para mejorar la memoria. En la actualidad el objetivo principal es trasladar los resultados de las investigaciones de este campo a la solución de los problemas de memoria de la vida cotidiana y a los trastornos clínicos. Los trastornos de la memoria se incluyen dentro de los trastornos mentales. Generalmente, son un síntoma más dentro de una constelación de ellos (por ejemplo, la alteración de la memoria en la depresión o en la esquizofrenia), a veces son un síntoma de comienzo (como suele ocurrir en las demencias) y en otros casos son un síntoma que por su importancia configura el cuadro (en los síndromes amnésicos, como el debido a falta de tiamina por consumo excesivo crónico de alcohol, conocido como Síndrome de Korsakoff, o en determinadas alteraciones histéricas como la fuga psicógena). En la realidad clínica los trastornos de memoria en los mayores se asocian fundamentalmente a trastornos orgánicos, sobre todo demencia, y a trastornos 3

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psiquiátricos, principalmente depresión. Hay además una alteración de causas múltiples unida al envejecimiento que es la Pérdida de Memoria Asociada a la Edad. Una de las quejas más frecuentes en los mayores es la referida a la pérdida de memoria. Está comprobado que a los 75 años hay una pérdida del 25 % de la memoria respecto a la que se tenía a los 20 años(l) (se le ha llamado "pérdida de memoria benigna"). De esta cifra, la mitad corresponde a causas orgánicas y la otra mitad a causas psicológicas. En edades inferiores (65-70 años) la pérdida es menor, aunque la queja es muy frecuente. Hay actualmente un amplio consenso en considerar que el ejercicio y el estímulo a través del entorno son dos elementos fundamentales para conseguir una vejez saludable y grata. En este sentido se están realizando Programas de Intervención en diversos países en centros especializados. Las experiencias principales (conocidas por nosotros hasta ahora) se están llevando a cabo por los siguientes autores: M. Le Poncín (Francia, Instituto Nacional de Prevención del Envejecimiento Cerebral), B. Wilson (Reino Unido, Oxford, Centro de Rehabilitación Rivermead), J. Yesavage (USA, California, Departamento de la Universidad de Stanford), TH. Crook (USA, Bethesda, Clínica de Evaluación de la Memoria), L. Israel (Suiza, Grenoble, Hospital Universitario de Gerontología), L. Backman (Suecia, Estocolmo, Centro de Gerontología), F. Stengel (Viena...), etc. Estos datos apoyan la pertinencia de un Programa de Memoria que tenga como objetivo la intervención en este trastorno.

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JUSTIFICACIÓN

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II Justificación

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 1.1. Memoria y envejecimiento 1.1.1. Memoria y rendimiento cognitivo Actualmente hay un material suficiente para poder afirmar que con la edad hay una disminución de la habilidad para realizar tareas que dependen del aprendizaje y la memoria(2). Hay incluso datos de que esta pérdida ocurre en muchas, o quizá en todas las especies de mamífero(3). Diversos autores, entre ellos Wechsler(4), afirman basándose en el rendimiento de los tests de inteligencia, que el máximo logro en las medidas de inteligencia general se consigue antes de los 35 años. Sin embargo, el éxito en la mayoría de las tareas de la vida real suele conseguirse más tarde, dependiendo de qué tipo de tareas se trate. A los 50 años se observa, en la mayoría de la población un declinar de las funciones intelectuales(5), aunque no en todas las áreas, por ejemplo en el área verbal puede haber mejor rendimiento en las personas de más edad si las comparamos con individuos jóvenes(6). Algunos hablan de que hay un deterioro en la llamada inteligencia "fluida" o genética, que sirve para buscar soluciones nuevas y complejas, mientras que se mantiene la inteligencia "cristalizada" que opera fundamentalmente con elementos que provienen del aprendizaje y la cultura(7). Sin embargo, la mayoría de los autores están de acuerdo en que las diferencias interindividuales son muy marcadas y de que al lado del declive por el acontener biológico de la senescencia intervienen otros factores de tipo educativo, laboral, social, afectivo, etc. Esto se comprueba en aquellos individuos que continúan hasta edades muy avanzadas con trabajo intelectual intenso, de modo que sus funciones no se deterioran en absoluto. Se habla de la "plasticidad" de la inteligencia, es decir: por una parte de que ésta es modificable y por otra que hay elementos "de reserva" que pueden ser desarrollados en cualquier momento de la biografía del individuo(8). Esto se puede aplicar a todas las áreas del funcionamiento cognitivo, incluida la memoria. 7

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1.1.2. Cambios en la memoria durante el envejecimiento La memoria ha sido una de las facultades más estudiadas en el proceso del envejecimiento. Siguiendo el Modelo de Almacenes de la memoria de Atkinson y Shiffrin(9) podemos señalar los siguientes cambios: • Memoria sensorial: Primer almacén de memoria donde llega la información que recibimos por los sentidos. No se ha observado que existan déficit en la memoria sensorial. Se han realizado estudios sobre todo a nivel de estímulo visual (o memoria "icónica"). Las deficiencias a nivel de los órganos de la visión (menor capacidad de acomodación, necesidad de más luz, etc.) no afectan a la memoria sensorial. • Memoria a corto plazo: Es un almacén limitado, donde la información está de modo transitorio. En general, no hay alteraciones que dependan de la edad en la memoria a corto plazo. Sin embargo, en tareas que implican división de la atención (o atender a varios estímulos a la vez) o cuando la información debe ser organizada o codificada, las personas de más edad encuentran dificultades. También hay dificultades cuando se necesita "rapidez" en las pruebas de recuerdo, los individuos mayores son más lentos. Del mismo modo cuando se presenta la información más rápidamente retienen peor y rinden menos. Si los estímulos se presentan de modo auditivo, consiguen mejores resultados(10). • Memoria a largo plazo: Su capacidad es ilimitada. La información proviene de la memoria a corto plazo. Hay diferencias importantes relacionadas con la edad. Los hechos remotos se recuerdan bien y en esto no hay diferencias con los jóvenes. El problema aparece en el recuerdo de hechos recientes: no recuerdan qué hicieron hace dos días, qué hablaron ayer, qué querían buscar hace un minuto, etc. Se olvidan de nombres, citas... (y cuando fracasan se juzgan de modo más severo e hipocondríaco que los jóvenes). Al investigar los procesos de memoria, se ha observado que, en la fase de adquisición de la información, las personas de edad no utilizan medios de codificación adecuados, ni emplean pistas verbales o visuales para recuperar la información(11). Cuando se les dan materiales organizados, o pautas para organizarlo, el rendimiento mejora (un entrenamiento deberá tener en cuenta este hecho). Al pasar los datos de la memoria a corto plazo a la de largo plazo no se elabora bien, por lo que se pierde. Hay pues un déficit en las "estrategias" o habilidades de memorización. (Algunos autores hablan de una deficiencia de tipo "frontal"(12), dado que los aspectos organizativos de la conducta tienen su sede en los lóbulos frontales). Cuando la codificación es libre, los jóvenes rinden más, pero cuando se obliga y presiona para que se realice la codificación adecuada, el rendimiento es semejante(13). La disminución de los

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rendimientos está en los procesos automáticos no en los que se realizan intencionalmente con esfuerzo, lo cual da posibilidades de cara a la intervención y entrenamiento. En cuanto a los tipos de memoria, los mayores tienen menor rendimiento que los jóvenes en la memoria episódica (recuerdo de hechos concretos). Rinden igual o mejor en la semántica (conocimientos generales), excepto si se introduce la variable "velocidad" (14) . Obtienen peores resultados en el recuerdo de historias (por dificultades en la organización de los hechos), pero no en las pruebas de recuerdos de dígitos (que miden la memoria inmediata). Tienen, así mismo, problemas en las funciones de atención y en la velocidad de procesamiento. No tienen problemas en los tests de reconocimiento (reconocimiento de caras o de figuras presentadas anteriormente). 1.1.3. Cambios en la metamemoria Las personas mayores tienen también problemas en la metamemoria. Por metamemoria entendemos: • El conocimiento y el manejo de los procesos, la ejecución y los contenidos de la propia memoria. • La valoración subjetiva de los rendimientos de la propia memoria. Esta evaluación puede ser retrospectiva y prospectiva: la prospectiva es la habilidad para saber si un determinado conocimiento o recuerdo está en la memoria (saber si "me voy a acordar de" o el llamado "sentimiento de conocer" FOK, por su siglas inglesas, Feeling of Knowing (15)), y la retrospectiva es la habilidad para saber si tal recuerdo es cierto o correcto (estar seguro de que lo que uno recuerda es cierto). El tema de la metamemoria y su relación con la edad es controvertido, aunque la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que con la edad se produce una disminución en el rendimiento de la metamemoria, tanto en la parte de autovaloración, como en la de utilización de estrategias de memoria, que son menos utilizadas espontáneamente por los mayores. Por una parte, las personas mayores pueden tender a sobreestimar su memoria (si se le pregunta a una persona mayor si va a recordar tal orden, es fácil que diga que sí y luego no lo recuerde, en la persona joven esta discrepancia entre lo que cree y lo que sucede ocurre menos)(16). Sin embargo un número importante de personas de tercera edad tienen el sentimiento global de que su memoria funciona de modo muy pobre y esto no siempre se corresponde con el rendimiento evaluado(17). En general, las personas deprimidas y aquellas que están en estadios precoces de demencia tienden a infravalorarse en este sentido, al contrario de lo que sucede con los individuos en estadios avanzados de demencia(18,19).

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Los problemas en la metamemoria (en el aspecto de autovaloración) van ligados a la alteración en los lóbulos frontales(20), donde se encuentra la base de la previsión, planificación y control de la conducta. En las personas de edad, hay una disminución de la densidad neuronal en los lóbulos frontales y una disminución en su rendimiento.

1.2. Pérdida de Memoria Asociada a la Edad Con la edad van apareciendo en el cerebro humano diversas transformaciones: aparecen ovillos neurofibrilares, depósitos de lipofucsina, atrofia dendrítica, placas neuríticas, disminución de la acetilcolina y de los neurotrasmisores, etc., incluso el tamaño del cerebro es menor. Algunos autores sugieren que el Alzheimer no es sino la aceleración de este proceso. Estos cambios pueden sentar las bases para la explicación de la disminución del rendimiento cognitivo que se observa con la edad. En 1958, Kral observó en una residencia de ancianos de Montreal que algunos de ellos padecían olvidos leves y llamó al fenómeno "pérdida de memoria benigna de la senescencia" (Beningn forgetfulness). Olvidaban los nombres, las fechas, etc. El cuadro no progresaba hacia ningún tipo de deterioro como comprobó en un seguimiento de cuatro años. No observó otras diferencias con respecto a los demás ancianos que no padecían esta alteración(21,22). En 1986, el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos creó un grupo de trabajo para definir el cuadro y uniformar los criterios de investigación. Este grupo propuso el nombre de "Pérdida de Memoria Asociada a la Edad" (Age Associated Memory Impairment)(23). La Pérdida de Memoria Asociada a la Edad (PMAE) tiene lugar, pues, en individuos que no padecen ninguna otra alteración. Según Yesavage(24) esta pérdida, que llega a ser del 25 % entre la edad de 20 y 70 años, medida por tests estándar, va asociada a disforia y gran "torpeza" por lo que se planteó el incorporar este diagnóstico al DSM-IV. En este Manual, la pérdida de memoria se introduce en un problema más global, el "Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad" dentro de los "Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica": "Esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención clínica es un deterioro de la actividad cognoscitiva, demostrado objetivamente, a consecuencia de la edad y que está dentro de los límites normales de esa edad. Los individuos con este déficit pueden tener problemas para recordar nombres o citas y experimentar dificultades para solucionar problemas complejos. Esta categoría sólo debe usarse tras haber determinado que el deterioro cognoscitivo no es atribuible a un trastorno mental específico o a una enfermedad neurológica" (DSM IV)(25). Este corto texto encierra una serie de elementos muy interesantes y polémicos: introduce la pérdida de

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memoria en un contexto más amplio, indica que el modo de valorarlo son criterios objetivos (deja fuera las "quejas"), indica que la medida es el rendimiento de los individuos de la misma edad (no hace referencia a "adultos jóvenes") y le da un criterio de "normalidad", no de "patología". Además señala que puede ser objeto de atención clínica. (En el Capítulo III de Bases Teóricas del Programa se encuentran las diversas denominaciones de esta entidad).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA PÉRDIDA DE MEMORIA ASOCIADA A LA EDAD (AAMI) Crook, 1986 1. Criterios de inclusión a) Hombres y mujeres mayores de 50 años. b) Quejas de pérdida de memoria en problemas de la vida diaria, como dificultad para: — Recordar nombres de personas. — Recordar el lugar de algunos objetos. — Recordar cosas para comprar o tareas para hacer. — Recordar números de teléfono o direcciones. — Evocar información rápidamente o después de una pausa. La pérdida debe ser descrita como gradual, sin empeoramiento repentino en los últimos meses. c) Ejecución de memoria: una desviación estándar por debajo de la media establecida para adultos jóvenes en un test estandarizado de memoria secundaria (memoria reciente) con datos normativos. Ejemplos de algunas pruebas específicas con puntos de corte adecuados, aunque otras pruebas con datos normativos son igualmente apropiadas: — Test de Retención Visual de Benton: 7 o menos. — Subtest de Memoria Lógica del WMS: 6 o menos. — Subtest de Aprendizaje Asociativo del WMS (Wechsler Memory Scale): 6 o menos. d) Evidencia de función intelectual adecuada según se determina por una puntuación de al menos 9 (Puntuación Directa al menos 32) en el subtest de Vocabulario del WAIS. e) Ausencia de demencia determinada por puntuación 24 o más en el MMSE. Muchos investigadores han escogido un punto de corte de 27 en vez de 24 para excluir casos dudosos de demencia.

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA PÉRDIDA DE MEMORIA ASOCIADA A LA EDAD (AAMI) Crook, 1986 (continuación) 2. Criterios de exclusión a) Evidencia de delirium, confusión u otro trastorno de la conciencia. b) Cualquier trastorno neurológico que pueda producir deterioro cognitivo valorado por la historia, exploración neurológica clínica y, si estuviera indicado, exploración neuroradiológica; como enfermedad de Alzheimer, Parkinson, lesiones cerebrales locales, accidente cerebro vascular agudo, hidrocefalia a presión normal. c) Historia de enfermedad infecciosa o inflamatoria en el cerebro, incluidas las víricas, las causadas por hongos y la sífilis. d) Evidencia de una enfermedad cerebro vascular valorada por una puntuación de 4 o más en la escala de Isquemia de Hachinski (versión modificada) o exploración neuroradiológica. e) Historia de lesiones menores repetidas en la cabeza, tales como en el boxeo, o una lesión que produzca un periodo de inconsciencia de una o más horas. f) Diagnóstico psiquiátrico actual de depresión, manía u otro trastorno psiquiátrico mayor, según el DSM-III-R. g) Historia actual de alcoholismo o drogadicción. h) Evidencia de depresión determinada por una puntuación de 13 o más en la escala de Depresión de Hamilton. i) Cualquier trastorno médico que produzca deterioro cognitivo, incluidas enfermedades renales, respiratorias, cardíacas, hepáticas; diabetes mellitus, excepto si está controlada por dieta o hipoglucemiantes orales; trastornos endocrinos, metabólicos o hematológicos y cáncer que no está en remisión en los últimos 2 años. El diagnóstico debería estar basado en una historia médica completa, examen clínico incluido ECG y pruebas de laboratorio apropiadas. j) Uso de cualquier psicofármaco o cualquier otro fármaco o droga que pueda de modo significativo afectar la función cognitiva durante el mes anterior a las pruebas psicométricas. Estos criterios de Crook diferencian un bloque de personas con una alteración característica fundamentalmente cuantitativa que permite distinguir a las personas que padecen pérdida de memoria, diferenciándolas de aquellas personas que no tienen problemas de memoria y las que han desarrollado una demencia.

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Es necesario diferenciar la PMAE de la Enfermedad de Alzheimer. Esta enfermedad representa el 65 % de las demencias, y aunque actualmente hay criterios para su diagnóstico (entre otros los de la CIÉ-10 y el DSM-IV), constituye en la realidad clínica diaria un diagnóstico de exclusión. Para diferenciar ambos trastornos diversos autores plantean determinados puntos de corte en pruebas psicométricas(26,27). Clínicamente, tampoco se puede diferenciar entre la PMAE y los estadios precoces de la demencia. Si utilizamos la Escala de Deterioro Global (GDS) de Reisberg et al.(28), la PMAE estaría dentro de la fase 2 o estadio de la "falta de memoria" (declinar cognitivo muy ligero). Sólo el 10 % de las personas clasificadas en esta fase desarrollarán déficit cognitivos más graves Escala de Deterioro Global (4 primeras fases) Estadio GDS

Fase clínica Normal

1. Sin trastorno cognitivo

2. Trastorno cognitivo muy leve

3. Trastorno cognitivo leve

4. Trastorno cognitivo moderado

Características clínicas No hay quejas subjetivas de pérdida de memoria. No hay déficit de memoria evidenciable en entrevista clínica.

Falta de memoria

Quejas subjetivas de memoria, sobre todo en: olvidar dónde se colocan objetos familiares y olvidar los nombres de conocidos. No hay déficit de memoria evidenciable en entrevista clínica.

Fase confusional precoz

Déficit claros precoces. Se manifiestan en más de una de las siguientes áreas: perderse cuando van a un lugar no muy conocido, los familiares observan de modo claro que no encuentran la palabra y el nombre apropiados; retienen muy poco material cuando leen un texto, pierden u olvidan dónde se ha puesto un objeto de valor, etc. El paciente comienza a negar sus déficit.

Fase confusional avanzada

Déficit manifiesto en las siguientes áreas: recuerdo de los acontecimientos actuales o recientes, memoria de la historia personal, etc. Negación de los déficit...

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según indican estudios de seguimiento(29). La fase 3 y las siguientes corresponden a cuadros clínicos deteriorantes, fundamentalmente demencia por diversas causas. En resumen, la diferenciación entre los estadios precoces de la demencia, la PMAE y el envejecer sin trastornos de memoria se realiza mediante pruebas psicométricas, neuropsicológicas y clínicas.

2. MAGNITUD DEL PROBLEMA 2.1.

Población diana La población mayor de 60 años estimada en el municipio de Madrid es de 514.031 personas.

2.2. Apreciación subjetiva del problema La pérdida de memoria es una queja muy frecuente en la población de Tercera Edad. En un estudio español los datos indican que supera el 30 % de este colectivo(30). Hay numerosos estudios que dan resultados muy superiores(17,18). El estudio más amplio que conocemos fue realizado sobre algo más de 14.000 personas de más de 55 años y encontró que expresaban quejas de memoria el 74 % de los individuos entrevistados(31). En un estudio preliminar con población madrileña hemos constatado quejas de memoria en un 42 % de los s. Como puede observarse la conclusión es que las quejas de memoria son muy frecuentes. La disparidad en los datos se explica por el tipo de muestra y la edad desde la que se buscan datos. Estos problemas de memoria generan para las personas de edad una de las situaciones más conflictivas puesto que impiden su completa adaptación y la superación de los problemas cotidianos(32). Las quejas de memoria se han investigado ampliamente. Diversos autores han elaborado listas de las quejas de memoria más frecuentes. L. Israel, profesional del campo de la memoria, ha elaborado una lista de las quejas que manifiestan los s de su clínica; entre las más frecuentes nos encontramos(33):

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100% 95 % 90 % 87 % 85 % 80 % 78 % 75 % 70 % 66 % 60 %

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Olvidan los nombres propios. Olvidan las llaves, gafas. Olvidan tomar los medicamentos. Olvidan a medio camino el porqué van a un lugar determinado. Olvidan apagar el gas, sacar la ropa de la lavadora, la hora de una cita. Olvidan ciertas compras u obligaciones. Olvidan llevar las cosas necesarias cuando se van de viaje. Olvidan si han pagado las facturas. Olvidan servir todos los platos que han preparado cuando tienen invitados a comer. Olvidan el nombre y edad de los niños. Olvidan el nombre de los amigos y conocidos.

No está clara la relación entre las quejas y el rendimiento real en los tests de ejecución. Las quejas provienen tanto de la constatación de fallos u olvidos reales que ocurren en la vida diaria como de una visión distorsionada de los propios rendimientos, especialmente cuando hay alteraciones tales como personalidad hipocondríaca o depresión(18). Por todo ello la apreciación subjetiva del problema de memoria debe ser especialmente atendida tanto para la evaluación completa de la memoria como para priorizar la intervención posterior.

2.3. Prevalencia Los datos que dan los diversos investigadores son muy diversos. Crook, que dirigió el equipo que elaboró los criterios para diagnosticar la PMAE dice que "la mayor parte de las personas de más de 50 años tienen algún grado de PMAE"(2,34). En 1989, Lañe y Snowdon(35) realizaron un estudio sobre la prevalencia y la incidencia anual de la PMAE en 146 mayores australianos con una edad media de 73,6 años; según estos autores la prevalencia fue del 34,93 % y la incidencia anual del 6,63 %. Reinikainen et al.(36) (1990) estudiaron una muestra aleatoria de 387 mayores de Finlandia con una edad media de 71,3 años; la prevalencia de la PMAE al aplicar todos los criterios de Crook fue del 55,8 %; cuando se aplicó sólo el criterio psicométrico (puntuación de 6 o menos en el Test de Retención Visual de Benton) la prevalencia fue del 78,4 %.

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Smith et al(37) (1991) estudiaron dos grupos de mayores, uno con edad media de 70 años y otro con una edad media de 80,5 años; en el primero, el 71 % reunía los criterios objetivos (rendimiento en los tests) de la PMAE, mientras que en el segundo lo cumplían el 98 %. Larrabee y Crook(38) han realizado en 1994 una interpretación de datos de archivo, tomando los resultados de individuos sanos en 15 tests (7 de ellos de tipo estándar: Wechsler de Memoria, Benton, etc.; y 8 tests de tareas de memoria cotidiana simuladas por ordenador). Los resultados se dan en el siguiente gráfico: PREVALENCIA DE LA PÉRDIDA DE MEMORIA ASOCIADA A LA EDAD

En nuestro país se ha realizado un estudio(39) en población rural y se encontró una prevalencia de un 7 % en la población mayor de 65 años. En este estudio se investigaron con respecto a la PMAE quejas de memoria y depresión (mediante la Escala de Hamilton). No obstante, apoyándonos en los criterios de Crook, no compartimos el método con el que se ha llegado al diagnóstico de PMAE: eliminar del estudio a los sujetos sanos, sin trastorno cognitivo y tomar sólo para el posible diagnóstico de PMAE a quienes presentaban alteraciones en una prueba diseñada para screening de demencia; cuando debería ser lo contrario, tomar a quienes no presentan trastorno cognitivo, cuya cifra es mucho mayor, y estudiar la memoria en estos sujetos, para averiguar cuántos presentan PMAE. Lozano en 1992, siguiendo los criterios de PMAE de Crook ha encontrado un 16 % de mayores de 57 años con este trastorno, siendo importantes el 25 % de los casos, sin diferencias por sexo(40).

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Nuestros datos(41) obtenidos después de descartar trastorno cognitivo y depresivo (con Mini Examen Cognoscitivo y Escala de Depresión Geriátrica) indican una frecuencia del trastorno del 70,9 % (de una muestra de 3.342 personas mayores de 60 años), de los que el 46,7 % tienen trastorno leve (memoria débil), el 21 % trastorno moderado y el 3,2 % trastorno severo. El grupo con trastorno de memoria (criterio objetivo) y quejas (criterio subjetivo) es el 66,4 % de la población. (No obstante, estos datos pertenecen a la población que acude a Centros Municipales de Salud a participar en el Programa). Se han realizado algunos estudios sobre el trastorno de memoria en los ancianos que nos pueden dar una aproximación indirecta de la prevalencia de esta alteración. Un estudio sobre 154 individuos sanos (se descartó trastorno cognitivo con el Mini Examen Cognoscitivo y trastorno depresivo con la Escala de Hamilton para la Depresión) con edades entre 55 y 88 años trataba de relacionar la atrofia del hipocampo con el trastorno de la memoria reciente (la más alterada en los ancianos). Encontraron mediante Resonancia Magnética Nuclear (RMN) un 33 % de alteraciones en el hipocampo y estos sujetos rendían menos de modo significativo en las pruebas de memoria que los individuos sin atrofia del hipocampo(42). Aunque no es un estudio de prevalencia, nos presenta unas cifras (33 %) indirectas que pueden ser aproximadas. Un estudio francés nos aporta un dato nuevo: los trastornos que hay debajo de una queja de memoria. Los individuos son enviados por su médico general cuando presentan quejas consistentes de memoria a una consulta especializada de un hospital. De entre los 100 primeros enviados 31 padecían cuadros de demencia, 36 padecían trastornos psiquiátricos sobre todo depresión, 13 sujetos tenían otros trastornos orgánicos específicos y 19 padecían Pérdida de Memoria Asociada a la Edad(43). Observaciones Hay una serie de causas que dificultan el acuerdo sobre la prevalencia de la PMAE. • Para poder estudiar la prevalencia de una alteración es preciso que esta alteración esté por una parte bien definida, es decir, explicada en los aspectos que la constituyen y, por otra parte, delimitada, esto es, separada tanto del resto de las alteraciones con las cuales tiene puntos en común como de la "normalidad" o carencia de alteraciones. ¿Sucede esto con la PMAE? Parcialmente. ¿Qué diferencias existen entre el envejecer normal, la PMAE y las demencias?, ¿cuáles de estas situaciones o trastornos van ligados a la edad y cuáles al envejecimiento?(44) Hay importantes desacuerdos entre los investigadores. Diversos autores que han investigado este tema(45,46,47) concluyen que, el envejecer

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normal, la pérdida de memoria asociada a la edad y la demencia de Alzheimer no son categorías discretas, sino que forman un continuum, de manera que el separarlos en tres grupos cerrados puede ser útil para el tratamiento, pero los puntos de corte son arbitrarios. Esto sugiere que todas las personas tendrían demencia senil si vivieran lo suficiente. Otros investigadores sostienen lo contrario: se trata de tres estados diferentes y que son los errores diagnósticos y otros artificios estadísticos los que hacen que parezca todo un continuum(48,49). Los estudios sobre la estabilidad del diagnóstico de la PMAE apoyan esta última hipótesis(50). A veces se estudia la PMAE dentro de otro tipo de investigaciones más amplias, generalmente sobre demencia, y no se mantienen criterios estrictos (por ejemplo: no se descarta la depresión mediante una prueba adecuada, o no se estudia con detenimiento la memoria). Hay varios puntos de los criterios de Crook que deberían replantearse y así se está haciendo en diversos trabajos, tanto desde la reconsideración de los criterios(51) como desde la estabilidad del diagnóstico(52) o en la rotura de los límites que impone la edad (ver gráfico de Larrabee y Crook en este mismo apartado). Respecto a los criterios diagnósticos podemos hacer varias consideraciones: 1. La edad de los sujetos. ¿Por qué está el límite en los 50 años? No parece que haya razones sólidas demostradas para este punto de corte en la parte baja. Dada la estabilidad del diagnóstico, ¿sería posible poner límite por arriba? 2. Quejas de memoria: ¿Si no hay "quejas" no existe la PMAE? La queja es la manifestación expresada del síntoma, pero si no hay esta manifestación: ¿no existe el trastorno? Parece razonable que una alteración exista independientemente de las manifestaciones del sujeto. Sin embargo, algunos autores indican que lo que realmente diferencia la PMAE de las alteraciones cognitivas del envejecer normal son las quejas de memoria(53). Por otra parte, dado que "quejas" es algo inespecífico y global: ¿no sería mejor utilizar algún instrumento o sencillas preguntas para hacer una mínima objetivación? 3. Ejecución de memoria: desviación estándar (DE) por debajo del rendimiento de adultos jóvenes. Es un criterio objetivo y probablemente el más importante. Podría ser 1 DE, por debajo del rendimiento medio para personas de la misma edad. El haber escogido el primer criterio (la comparación con adultos jóvenes) implica cuestiones básicas y de concepto muy importantes. Es evidente que con este criterio la prevalencia va a ser muy elevada, por otra parte no

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estamos diferenciando apenas entre el envejecer "normal" y el patológico (este último con pérdida de memoria importante). En el aspecto práctico nos encontramos que los tests más utilizados no tienen puntuaciones estandarizadas para algunos tramos de edad altos. 4. Evidencia defunción intelectual: las personas con inteligencia inferior a la media, ¿no tienen también declinar cognitivo o PMAE? 5. En los criterios de exclusión se nombran numerosas enfermedades, algunas de las cuales pueden producir trastorno cognitivo, pero, habitualmente, no lo producen. Estas y otras consideraciones explican que no haya un acuerdo sobre la prevalencia de la PMAE y sobre su consideración como entidad. Se debe no obstante recordar que realmente el concepto de PMAE en cuanto "estado en los límites de lo normal y lo patológico", tiene aún una vida corta, de unos diez años.

3.

EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN Aunque el estudio científico de la memoria se está realizando desde hace más de un siglo, el aspecto del tratamiento de los problemas o trastornos de memoria tiene una historia de poco más de 10 años. Parkin y Leng(54) indican cómo el interés por este tipo de tratamientos ha venido forzado por los descubrimientos técnicos: al utilizarse de modo extensivo las técnicas de tomografía computarizada, ha disminuido la necesidad de hacer diagnósticos neuropsicológicos finos para determinar la localización de ciertas lesiones. Por lo que aquellos profesionales que antes venían ocupándose de este diagnóstico se han dedicado a los tratamientos de las alteraciones producidas por las lesiones. Probablemente el primer texto dedicado al tema del tratamiento sea el de Wilson y Moffat Clinical management of memory problems (1984)(55). Desde entonces está apareciendo una creciente literatura sobre esta cuestión. Actualmente no hay duda de que el entrenamiento en habilidades de memoria, ya sea individual o en grupo, proporciona una mejoría importante. Esta mejoría sucede no sólo en el caso de individuos normales sino en el de sujetos con alteraciones cerebrales (ACVA, traumatismos, cirugía, etc.)(56,57,58,24). La discusión se centra hoy día, en la búsqueda y diferenciación de las técnicas que más contribuyen a esta mejoría (imaginación visual, organización, mnemotecnias, etc.)(59,60). En este sentido, actualmente se prefieren cuando se trata de individuos sanos, métodos de entrenamiento multifactoriales, es decir: que entrenan habilidades diversas tales como atención, ima-

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ginación visual, codificación, etc. Según Backman (1990)(61) estos métodos multifactoriales son preferibles, dado que mejoran varios componentes del sistema cognitivo y establecen nuevas interrelaciones entre ellos, pues la eficacia de una operación cognitiva puede depender de la activación y cooperación de diversos procesos. Del mismo modo está demostrada la permanencia en el tiempo de los efectos beneficiosos del tratamiento(62,63). Para probarlo, los estudios suelen hacerse a los seis meses de terminado el Entrenamiento, aunque algunos miden lapsos de tiempo mayores. El último estudio citado compara dos grupos, uno control y otro que participó en un entrenamiento de tipo multifactorial; a los tres años y medio encuentra que mientras el grupo control había experimentado un importante empeoramiento, el grupo entrenado no había empeorado, y seguía funcionando mejor que antes del entrenamiento. Basados en esta eficacia real han aparecido en los últimos años diversos Programas de Entrenamiento de Memoria que se utilizan tanto para población sana (especialmente de Tercera Edad) como para personas con trastornos orgánicos específicos. (En el Capítulo VII de Bases Teóricas del Programa presentamos varios de estos programas). Otra cuestión importante es la siguiente: dado que algunos individuos con Pérdida de Memoria Asociada a la Edad llegarán a padecer demencias de diversas causas: ¿Les es útil este entrenamiento? Algunos autores tratan este delicado tema. La rehabilitación en memoria se ha estudiado especialmente en los enfermos de Alzheimer. La conclusión a la que llegan es la siguiente: cuando ya está avanzado el trastorno la eficacia del entrenamiento es muy limitada, pero en la primera fase de la enfermedad, cuando el individuo padece un deterioro cognitivo muy leve, el entrenamiento es útil para hacer más lenta la progresión de las alteraciones y para dotarse de hábitos que más tarde le serán beneficiosos. En el Alzheimer se utilizan con profusión las "Ayudas externas", el conocimiento 'dominio específico' es decir, entrenamiento concreto y muy práctico y otras técnicas. Algunas como la imaginación visual que son útiles para individuos sanos, no son válidas para estos enfermos(64,65,66). Los grupos de Entrenamiento tienen un beneficio adicional que ha sido destacado por algunos autores y es la mejora del estado de ánimo y la disminución de los niveles de ansiedad en los participantes(67). En los grupos de Entrenamiento que hemos realizado hasta el momento se ha constatado este hecho. No hay que olvidar el tratamiento farmacológico de estos trastornos. Sin embargo, hasta ahora este aspecto está por desarrollar, diversos fármacos se encuentran en fase de experimentación(2,46).

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4.

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FACTIBILIDAD DE LA INTERVENCIÓN El Área de Salud y Consumo dispone de los recursos adecuados, humanos y materiales, para llevar a cabo su labor en el campo de la prevención y la promoción de la salud en programas como el que presentamos. La factibilidad de este Programa se ha valorado teniendo en cuenta los factores del método de Hanlon "que determinan si un problema o una actividad particular pueden ser aplicadas"(68). P: Pertinencia. La intervención en problemas de memoria es adecuada en esta población cada vez más amplia. E: Factibilidad económica. A: Aceptabilidad. Este Programa ha sido recibido con gran aceptación entre la población tanto en experiencias consultadas como en las que se están realizando en población madrileña. R: Disponibilidad de Recursos. Los recursos humanos de que dispone el Área son adecuados para la realización del Programa. Los recursos materiales que requiere esta intervención son de bajo coste. Este Programa no precisa la intervención de personal de ninguna otra Institución distinta del Ayuntamiento de Madrid. L: Legalidad. El Programa se adecúa al marco legal.

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OBJETIVOS DEL PROGRAMA

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III Objetivos del programa

1.

OBJETIVOS GENERALES DEL PROGRAMA Mejorar la calidad de vida, mantener la capacidad funcional y conseguir la autonomía y la independencia de los sujetos mayores de 65 años con trastornos de memoria.

2.

OBJETIVOS INTERMEDIOS 1. Evaluar y Diagnosticar la Pérdida de Memoria Asociada a la Edad, diferenciando los déficit reales de lo que solamente son "quejas de memoria". 2. Diferenciar las personas con Pérdida de Memoria Asociada a la Edad de aquellas otras cuyos trastornos de memoria son causados por alteraciones como Demencia y Depresión. 3. Realizar un Programa de Entrenamiento para compensar y disminuir estos déficit mnésicos. 4. Desarrollar y generalizar el Programa de Entrenamiento en todos los CMS del Ayuntamiento de Madrid.

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METODOLOGÍA

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IV Metodología

1. METODOLOGÍA DE LA EDUCACIÓN SANITARIA 1.1.

Concepto La Educación Sanitaria está destinada a conseguir modificaciones favorables en las actitudes y la conducta de los individuos que tiendan a mejorar su salud. La intervención sobre individuos sanos mediante técnicas de Educación Sanitaria se propone como una de las actividades más rentables y prometedoras en las próximas décadas. Hay muchas definiciones sobre lo que es la Educación para la Salud. Todas comparten conceptos fundamentales: aportar conocimientos adecuados sobre la salud y propiciar comportamientos facilitadores de salud(69).

1.2.

Objetivos 1. Potenciar actitudes y conductas dirigidas a aumentar el bienestar y mejorar la calidad de vida de los individuos. 2. Modificar los patrones de conductas negativas relacionadas con problemas de salud. 3. Promover cambios ambientales que favorezcan actitudes y conductas más saludables. 4. Lograr que los individuos y los grupos organizados de la comunidad consideren la salud como un valor fundamental. 5. Aportar conocimientos a los individuos para que participen en las decisiones relacionadas con la salud de su comunidad y de su entorno. 29

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1.3. Métodos La Educación Sanitaria puede llevarse a cabo en diferentes ámbitos, desde el sanitario en consultas médicas u otros niveles de actuación, hasta el laboral, escolar, cultural, actuaciones en grupos etarios, etc. Se realiza a través de los agentes de salud como son los profesionales de la salud, y también profesionales no sanitarios como educadores, periodistas, etc. En la educación sanitaria se pueden utilizar métodos directos que suponen un o personal entre los educadores y los s, bien sea de forma individual o de grupo, a través de la presentación verbal con o sin el apoyo de ayudas técnicas. Entre ellos se encuentran: la entrevista, la clase, la charla y la discusión en grupo. Los métodos indirectos se realizan a través de los medios de comunicación de masas y van dirigidos generalmente a grandes grupos y colectividades.

1.4. Educación Sanitaria en el Programa de Memoria La Educación Sanitaria se ha considerado importante en el Programa de Memoria. A través de ella se pueden conseguir cambios en las actitudes y comportamientos que tienen que ver con los problemas de memoria. El hecho de que haya numerosas ideas erróneas sobre los problemas de memoria (quejas de memoria no justificadas) y que estas ideas sean origen de incapacidades, de aislamiento social y de disminución de la autoestima, nos lleva a buscar ampliar nuestro campo de actuación a la población general, que no va a poder beneficiarse del Programa de Entrenamiento. Las charlas-coloquio suponen, además, otra vía de captación. 1.4.1. Objetivos Los objetivos de la Educación Sanitaria en nuestro Programa son: 1. Aportar conocimientos sobre: — Funcionamiento de la memoria. — Memoria y envejecimiento. — Factores que influyen en la memoria y en el rendimiento cognitivo. — Memoria y realidad cotidiana. — Memoria y otras enfermedades.

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2. Informar sobre actividades que influyen positivamente en la mejora de la memoria y tiendan a desarrollar las funciones cognitivas; como escucha atenta, lectura, ejercicios de ocio tales como crucigramas y puzzles, etc. 3. Proporcionar ayudas externas e internas útiles para resolver los olvidos cotidianos. 4. Modificar actitudes y conductas que inciden negativamente en la memoria: — Estereotipos sobre la vejez, como atribuir la incapacidad a la edad o a la falta de autoconfianza. — Aislamiento y actitudes individuales de inhibición. — Falta de motivación. 1.4.2. Métodos de Educación Sanitaria en el Programa 1. Educación Sanitaria individual: se realiza mediante el o personal entre la persona mayor y el profesional durante la evaluación y la devolución de información. 2. Educación Sanitaria grupal a través de una charla-coloquio que consta de estos apartados: 1.- Realización de un ejercicio práctico de evaluación. 2-Exposición sobre los problemas de la memoria en los mayores, y discusión en grupo. 3.- Presentación del Programa de Memoria del Ayuntamiento de Madrid. 4.- Realización de ejercicios para el Entrenamiento de Memoria: asociación, visualización, trabajos con los olvidos cotidianos en rolplaying, técnicas de recuerdo de nombres o de las tres "R". 5.- Aportación de consejos prácticos generales. Para realizar estas charlas-coloquio se ha elaborado el documento Diálogos sobre la memoria, con 35 diapositivas y texto que explica los contenidos anteriores.

2. METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN La elección de las pruebas de evaluación se fundamenta en diversos aspectos: los objetivos planteados, el modelo de evaluación del que partimos, los procesos y funciones a evaluar y los criterios específicos de la evaluación adaptada al Programa de Memoria en los CMS. De este modo respondemos a las preguntas: por qué evaluamos, cómo lo hacemos, qué necesita ser evaluado, cuándo y por quién(70).

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2.1.

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Objetivos La evaluación que se realiza está enfocada a los siguientes objetivos: 1. Detectar a las personas con quejas de memoria descartando a las que presenten deterioro cognitivo o trastorno mental. 2. Descartar de modo específico aquellas personas que muestren síntomas depresivos clínicos según escala evaluativa. 3. Evaluar la pérdida de memoria asociada a la edad en tareas cotidianas, mediante pruebas de rendimiento de memoria. 4. Evaluar de forma subjetiva los fallos de memoria en la vida diaria. 5. Evaluar la memoria a largo plazo que está principalmente afectada en los mayores. 6. Comprobar la eficacia de la intervención. 7. Comprobar la incidencia de nuestra intervención en la Calidad de Vida de los s.

2.2.

Modelo de partida El modelo de partida al plantear la evaluación es el que considera a la memoria desde el procesamiento de la información y estima preciso evaluar aquellos procesos que se cree están alterados en los mayores. Además partimos de una perspectiva psicométrica que permite la comparación con datos normativos afianzando, de esta manera, el diagnóstico diferencial de personas con pérdida de memoria. La memoria no es un proceso aislado e independiente, sino que está relacionada con otras habilidades cognitivas(71). Estos procesos cognitivos con los que interactúa deben ser evaluados porque pueden ser la causa o influir directamente en el rendimiento de la memoria. También es imprescindible la diferenciación de tipos de memoria que ayude a resolver los fallos de memoria en la vida diaria.

2.3.

Fases del proceso de Evaluación y pruebas empleadas El proceso de Evaluación que va a ser seguido por el Programa de Memoria se plantea en 3 fases: 1. Cribaje de la población con pérdida de memoria asociada a la edad. 2. Evaluación específica de memoria y de factores asociados. 3. Evaluación posterior al Entrenamiento (Evaluación post y final). La elección de las pruebas de evaluación en cada una de las fases ha seguido unos criterios que detallamos a continuación.

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La fase de cribaje se realiza con las siguientes pruebas: — Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ) de 28 ítems. — Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo. — Escala Geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage. El proceso de cribaje, dependiendo de la vía de al Programa se realiza de la siguiente forma: — Si la población llega al Programa de Memoria desde el Programa para Mayores de 65 años se utilizan el MEC, el GHQ y las Preguntas de Quejas. — Si llega por otras vías se emplean las Preguntas de Quejas y el MEC. — El cribaje mediante la GDS se realiza a todos los s en el Programa de Memoria.

• Cuestionario de Salud General (GHQ) El GHQ fue diseñado y validado por Goldberg et al. en 1972(72,73). Es un instrumento de detección de primera fase, es decir, actúa como cribaje de posible patología psiquiátrica que debe confirmarse en una segunda fase de evaluación específica. Se trata de una escala ampliamente empleada en este tipo de estudios de dos fases(74,75). Existen varias versiones de 60, 30, 28, 20 y 12 ítems. La empleada en el Programa para Mayores de 65 años es la de 28 ítems. El GHQ-28 ha sido validado por Lobo en España y empleando distintos puntos de corte según los objetivos planteados, obtiene niveles muy altos de sensibilidad y especificidad. El punto de corte empleado es 6/7 con el que se logran los siguientes datos de la Tabla 1.1. Tabla 1.1. GHQ-28

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• Mini Examen Cognoscitivo (MEC) Es una adaptación española de Lobo(76) del Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein et al.(11) Se trata de un instrumento muy adecuado para realizar un cribaje en primera fase puesto que de forma breve y sencilla evalúa orientación, lenguaje, memoria, capacidad de seguir instrucciones, etc., y posee índices de sensibilidad y especificidad elevados(78) (Tabla 1.2). Tabla 1.2. MEC

El punto de corte empleado para población geriátrica es de 23/24, indicando una puntuación de 23 o menor un posible deterioro cognitivo. Con estos dos instrumentos de primera fase de cribaje se identifican las personas que no presentan trastorno mental, ni deterioro cognitivo. Entre estas personas debemos detectar aquellas sobre las que exista sospecha de problemas de memoria.

• Preguntas de Quejas de memoria Para este primer cribaje de memoria se realiza una prueba con tres preguntas de quejas de memoria. La elección de la mismas se basa en los siguientes criterios: 1. Centradas en los problemas de memoria en la vida diaria de mayor relevancia en los mayores. 2. Brevedad en la aplicación. 3. Claridad en la expresión. 4. Facilidad en la corrección e interpretación de los resultados. Para la selección de estas preguntas hemos consultado los apartados de funciones cognitivas, especialmente de memoria, del SCAN(79) (Entrevista clínica de Neuropsiquiatría), y del CAMDEX(80) (Entrevista clínica estructu-

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rada de la Universidad de Cambridge diseñada para su utilización en estudios comunitarios de demencia). Las tres preguntas elegidas son: 1. ¿Tiene usted problemas de memoria? A- Sí

B- No

2. ¿Olvida usted dónde pone las cosas (monedero, llaves, gafas, etc.)? A- Con frecuencia

B- Raras veces

3. ¿Olvida a veces el nombre de personas que conoce como amigos, parientes o personajes públicos? A- Con frecuencia

B- Raras veces

Dos respuestas "A", permite incluir a la persona en el proceso evaluativo posterior del programa.

• Escala Geriátrica de Depresión (GDS) Se utiliza como prueba de cribaje para descartar a las personas que padecen depresión. Además, la queja de pérdida de memoria es muy habitual en personas depresivas sin encontrar correlato en el rendimiento real de memoria. La Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage et al.(81) se emplea como prueba de cribaje y para evaluar los cambios en el estado de ánimo producidos con el Entrenamiento. La GDS consta de 30 items que el sujeto debe ir contestando de forma dicotómica. Es un instrumento adaptado y validado para población geriátrica española y empleando un punto de corte de 17/18 se obtienen elevados índices de sensibilidad y especificidad como aparecen en la Tabla 1.3(82). Tabla 1.3. GDS-30

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A. EVALUACIÓN OBJETIVA DE LA MEMORIA Los criterios de elección de las pruebas objetivas han sido seleccionados siguiendo a diversos autores(83): 1. El instrumento debe evaluar distintos tipos de memoria: memoria lógica, prospectiva, topográfica, asociativa, etc., con material verbal y visual. Empleando tareas de recuerdo y reconocimiento de forma inmediata y demorada. 2. Es conveniente que incluya de modo específico tareas que evalúan la memoria a largo plazo, especialmente la reciente puesto que es la que está dañada en los mayores. 3. Debe incluir información cualitativa y cuantitativa. La cuantitativa nos permite comparar con su grupo normativo y la cualitativa complementa el diagnóstico indicando los errores típicos y las estrategias empleadas. 4. Debe aportar una puntuación global de memoria y específica en los distintos subtests. 5. Las tareas presentadas y el material utilizado deben ser ecológicas, esto es, emplear tareas de la vida diaria, por ejemplo: aprendizaje de lista de compras, reconocimiento de caras, etc., y no las tareas de laboratorio que pueden generar rechazo e incluso distorsión del rendimiento real en población mayor de 65 años. 6. Es conveniente que posea formas paralelas para poder evaluar pre y postintervención. 7. El instrumento debe estar estructurado de manera que sea de breve y fácil aplicación para evitar el cansancio. 8. El test debe tener probadas sus propiedades psicométricas de validez y fiabilidad. Destacando la necesidad de ampararse en una teoría de memoria para tener la adecuada validez de constructo. Debe disponer de baremos de jóvenes y de mayores. 9. El instrumento debe dar información adicional de distintos aspectos de memoria para detectar con mayor detalle los déficit y así poder intervenir de manera más específica. El valor discriminante para asignar pacientes al Entrenamiento debe ser alto. 10. El test debe estar adaptado y de fácil por parte del campo profesional para su desarrollo como prueba utilizada ampliamente.

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En función de estos criterios hemos realizado un análisis comparativo entre los instrumentos de memoria más completos (descritos detalladamente en el Capítulo V de Bases Teóricas del Programa) como son las baterías de memoria que incluyen distintos subtests para entre ellas elegir la más adecuada. En este proceso de elección hemos descartado aquellos instrumentos que no cumplen los requisitos, como no tener probadas sus propiedades psicométricas, evaluar únicamente algún aspecto de memoria, ser de difícil o imposible , etc. En el cuadro comparativo aparecen los siguientes instrumentos: 1. Guild Memory Test(84) 2. Escala de Memoria de la Universidad de New York(85) 3. Adult Memory and Information-processing Battery (AMIPB). Batería de Memoria y Procesamiento de la Información para Adultos(86) 4. Escala Williams de Memoria(87) 5. Weschler Memory Scale - Revised (WMS-R)(88) 6. Programa Integrado de Evaluación Neuropsicológica - Test Barcelona (PIEN-B)(89) 7. Test Conductual de Memoria Rivermead (RBMT)(90)

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• Test Conductual de Memoria Rivermead (RBMT) La batería elegida es el Test Conductual de Memoria Rivermead (The Rivermead Behavioural Memory Test de Wilson, Cockburn y Baddeley, 1985) que cumple los criterios de elección como comprobaremos al exponer sus características. El RBMT según Wilson(9l) fue desarrollado para detectar el deterioro del funcionamiento de la memoria cotidiana y para controlar el cambio siguiente al tratamiento de las dificultades de la memoria. Los subtests se eligieron a partir de un estudio de Sunderland et al. en 1983(92), y de las observaciones en el Centro Rivermead de Rehabilitación de Oxford, seleccionando los siguientes: Tabla 1.4. Subtests del RBMT (Test Conductual de Memoria)

El RBMT evalúa distintos tipos de memoria, entre otros: — Memoria asociativa (recuerdo nombre-apellido-rostro). — Memoria prospectiva (tarea que hay que hacer: cita y sobre). — Memoria con material visual (dibujos y caras).

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— Memoria con material verbal (texto). — Memoria topográfica (recorrido por la habitación). — Emplea estrategias de recuerdo y de reconocimiento. — Evalúa tanto de forma inmediata como demorada. Las distintas pruebas incluyen tareas de evaluación de la memoria a largo plazo como el reconocimiento facial, los objetos perdidos, la memoria asociativa, etc., que en muchos casos coinciden con las quejas propias de los mayores, por ejemplo, olvido de la asociación nombre-rostro, problemas de memoria prospectiva, ¿qué tengo que hacer más tarde?, falta de orientación, déficit de atención que llevan a problemas de ejecución de instrucciones, etc. Se obtienen dos puntuaciones: — puntuación global, de 0 a 12 (0-1 punto por cada subtest), — puntuación perfil, de 0 a 24 (0-2 puntos por cada subtest). El material empleado es ecológico, se refiere a acciones cotidianas y no supone rechazo por parte de los s. Posee cuatro versiones paralelas que correlacionan entre sí (en torno al 0.80 de correlación en el estudio inicial) y permiten la compararción pre-post intervención. El tiempo de aplicación es de menos de 30 minutos (20-25 minutos) y no supone cansancio para la persona. Esta batería tiene probadas sus propiedades psicométricas: — Los estudios iniciales(93) se realizaron con pacientes con daño cerebral, y la validación se llevó a cabo con población de 16 a 69 años con el objetivo de establecer los límites de la ejecución normal y determinar los puntos de corte para los componentes individuales del test. — Se comprobó la fiabilidad entre examinadores (100 %). — La validez fue confirmada de distintas formas partiendo de la diferencia de puntuación de las personas con daño cerebral frente a los controles. En primer lugar se correlacionó la ejecución en el RBMT con otros tests estandarizados: Test de Reconocimiento de Memoria de Warrington (1984), span de dígitos, span visual con la técnica de Corsi, aprendizaje de pares asociados del Randt, Brown y Osborne (1980), y la velocidad de a la memoria semántica mediante una tarea de verificación de sentencias de Collins y Quillian(94). Los resultados obtenidos oscilan entre correlaciones de 0,20 en procesamiento semántico y 0,63 en reconocimiento de palabras de Warrington. En segundo lugar se comprobó la validez ecológica, esto es, si el RBMT medía realmente los problemas de memoria de la vida diaria, correlacionando la puntuación de ejecución con las listas de comprobación de déficit que rellena

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ban los terapeutas gracias a la observación de los pacientes en el centro en varias áreas (olvido de hacer cosas, conversación, acciones); los resultados son favorables (0,70 de correlación). — Estudios posteriores demostraron que el RBMT es una prueba sensible al cambio en tareas cotidianas que ocurren en el envejecimiento normal y patológico y se obtuvieron datos de estandarización para población de 70 a 94 años(95). Tabla 1.5. Propiedades psicométricas del RBMT (Estudio Británico)

El RBMT aporta información muy útil para la intervención en los fallos de memoria cotidianos, proporciona más información que los tests estandarizados con tareas de laboratorio porque evalúa las habilidades necesarias para el funcionamiento en la vida diaria. En un estudio con muestra española(96) en el que se comparó el poder discriminante del RBMT con el WMS, los resultados fueron satisfactorios, obteniendo que un 73,24 % de sujetos estaban bien clasificados por medio del RBMT. El RBMT es una batería traducida para su utilización en España y distribuida por TEA Ediciones, siendo así de fácil para la práctica profesional.

• Lista de Aprendizaje de Pares Asociados La evaluación objetiva de la memoria se complementa con una prueba de aprendizaje, puesto que el RBMT no la posee. Se trata de una tarea que permite la comparación pre y post del sujeto por lo que no es necesario la existencia de datos normativos para la misma. La Unidad de Memoria ha confeccionado la Lista de Aprendizaje de Pares Asociados inspirada en el subtest de Pares Asociados del WMS-R y el Test de Pares Asociados de Randt, Brown y

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Osborne(85) que consta de ocho pares de palabras, la mitad de estos pares están relacionados de forma sencilla (cristal-vaso) y la otra mitad de forma difícil (zapato-lechuga). Se han creado tres versiones paralelas que permiten su utilización en el mismo sujeto antes y después de la intervención solventando el problema del aprendizaje de la tarea. La presentación se realiza tres veces indicando a la persona que debe estar atenta e intentar aprenderlos de modo que al decir la primera palabra del par debe contestar la segunda. Se vuelve a pedir en recuerdo demorado sin presentar de nuevo todos los pares. Se obtiene una puntuación total de los tres intentos, una puntuación de la capacidad de aprendizaje en la tercera presentación y una puntuación de recuerdo demorado. Esta prueba se incluye en las tareas que evalúan la memoria secundaria (véase el Capítulo V de Bases Teóricas del Programa) y nos va a ser útil para conocer la capacidad de aprendizaje de los sujetos y si se ve influida por practicar estrategias en el entrenamiento. B. EVALUACIÓN SUBJETIVA DE LOS FALLOS DE MEMORIA La evaluación específica de los problemas de memoria en la vida cotidiana no puede ser cubierta únicamente por la valoración en el rendimiento real en las tareas ya expuestas, debemos incluir la perspectiva subjetiva. Esta evaluación se llevará a cabo mediante un cuestionario de quejas. La elección de este cuestionario se guía por los siguientes criterios: 1. Extensión del cuestionario: no debe ser de muchos items para evitar el cansancio y la cumplimentación por azar. 2. El instrumento debe tener probadas sus propiedades psicométricas. 3. Debe aportar información valiosa para la intervención y así facilitar la solución de problemas cotidianos. 4. El contenido de los items debe estar adaptado a la vida diaria sin resultar extraño para la población anciana. 5. La forma de istrarlo debe ser sencilla empleando un vocabulario comprensible y una escala para las respuestas no excesivamente complicada indicando la frecuencia de aparición de los problemas. 6. La puntuación obtenida debe permitir la comparación pre-post para comprobar la eficacia de la intervención. 7. El cuestionario debe estar publicado para que sea posibles su difusión, esté al alcance de todos y sea comparable con otros estudios. El cuadro adjunto (adaptación del realizado por Gilewski y Zelinski(97)) presenta la comparación de los cuestionarios más relevantes.

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• Cuestionario de Fallos de Memoria (MFE) El instrumento seleccionado es el Cuestionario de Fallos de Memoria (Memory Failures Everyday-MFE) de Sunderland, Harris y Gleave (1984) elaborado a partir de un estudio con pacientes de daño cerebral y que detecta los problemas de memoria de la vida cotidiana. Cumple los criterios anteriormente expuestos: Su extensión es corta pues consta de 28 elementos. Tiene probadas sus propiedades psicométricas en los estudios originales y también en población española de jóvenes y ancianos'961.

Tabla 1.6. Fiabihdad del Cuestionario MFE Dos mitades Alfa de Cronbach Consistencia interna Ancianos ( n = 164)

0,823

0,893

Fuente: Sánchez-Cánovas y García Martínez, 1992.

Tabla 1.7. Validez del Cuestionario MFE

Fuente: Sánchez-Cánovas y García Martínez, 1992.

Los coeficientes de consistencia interna muestran la unidimensionalidad de la escala y su elevada fiabilidad. Este instrumento permite estudiar los errores cotidianos para realizar el diagnóstico clínico de los problemas cognitivos y así obtener información valiosa para la intervención, siendo ésta una de las razones básicas para su creación.

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Los items reflejan situaciones habituales de la vida diaria (olvidar dar un mensaje, revisar algo hecho, olvidar dónde se ha puesto algo, etc.) y el lenguaje es claro. La puntuación original se realiza en una escala de Likert de 9 puntos (desde "no ha ocurrido ni una sola vez en los últimos tres meses" hasta "ocurre más de una vez por día"). Esta forma de contestar fue empleada en nuestro primer grupo de Entrenamiento (grupo piloto) y debido a las dificultades de comprensión se transformó en una escala de 3 puntos ("nunca o rara vez", "algunas veces", "muchas veces") más sencilla de utilizar. La puntuación obtenida en este cuestionario al pasarlo pre y post-intervención permite la comparación de la apreciación subjetiva de la mejoría. El MFE es un instrumento publicado y de alcance para los profesionales empleado en diversos estudios y que se recomienda utilizar en conjunto con el RBMT para obtener una óptima información cualitativa acerca de los problemas de memoria (MFE) y una información más objetiva de dichos problemas (RBMT). C. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA Los problemas de memoria en los mayores pueden llegar a generar situaciones conflictivas en la vida diaria, mermando la posibilidad de adaptación y de tener una calidad de vida adecuada. Para evaluar el posible cambio producido por el Entrenamiento se ha considerado conveniente introducir una Escala de Calidad de Vida. La calidad de vida ha sido considerada como un sentimiento general de bienestar y satisfacción, debido a la posesión de recursos que permiten llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria. A pesar de poderse medir a través de indicadores objetivos, lo más importante es la valoración subjetiva que hace el sujeto de su propia vida. Se han elaborado numerosos instrumentos (escalas, índices, cuestionarios, etc.) para medir calidad de vida, algunos utilizan perfiles de salud, otros medidas de bienestar y otros detectan específicamente calidad de vida. Dependiendo de su finalidad se pueden encontrar distintas pruebas de evaluación: • Instrumentos que miden dimensiones específicas (problemas asociados a enfermedades, determinados tipos de pacientes, etc.); por ejemplo, capacidad física para realizar actividades cotidianas en pacientes oncológicos, etc.

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• Instrumentos genéricos que miden el estado global de salud mediante distintas dimensiones. Son pruebas que sirven como indicadores de la calidad de vida. En el segundo grupo se encuentran los llamados perfiles de salud, cuestionarios autoistrados que incluyen varias categorías. Estos son los instrumentos que nos interesan en función de nuestros objetivos de evaluación. Por ello destacamos los siguientes: • Index of Well-Being(108) • Duke-UNC Health Profile(109) • McMaster Health Index Questionnaire(110) • Sickness Impact Profile(111) • Nottingham Health Profile(112) Estos instrumentos han sido creados y utilizados ampliamente fuera de España, en países como Estados Unidos, Canadá y Reino Unido. Los dos últimos han sido adaptados en España por lo que nos detendremos a comparar sus características. • Sickness Impact Profile El SIP es un cuestionario creado en Estados Unidos para medir los cambios conductuales disfuncionales que son debidos a la salud. Consta de 136 items que se agrupan en 12 categorías: sueño y descanso, trabajo, nutrición, tareas domésticas, ocio y pasatiempos, desplazamiento, movilidad, cuidado y movimiento corporal, relaciones sociales, actividad intelectual, actividad emocional y comunicación. Puede ser autoistrado o istrado por el entrevistador. En 1994 se realizó una adaptación de la prueba en España(113) teniendo una versión del SIP equivalente a la americana. De este modo se logró un instrumento de medida de salud comparable transculturalmente muy adecuado para estudios multinacionales. Este cuestionario no ha sido elegido para el Programa debido fundamentalmente a su gran extensión.

• Perfil de Salud de Nottingham o Nottingham Health Profile Es el instrumento seleccionado por el Programa de Memoria • Se trata de un cuestionario autoistrado dividido en dos partes: la primera consta de 38 items pertenecientes a 6 dimensiones: energía,

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dolor, reacción emocional, sueño, aislamiento social y movilidad física. La segunda parte contiene siete cuestiones relacionadas con actividades de la vida diaria, sobre las que se pregunta si el estado de salud perjudica el desarrollo normal de estas actividades. • La forma de contestar es dicotómica, siendo la respuesta afirmativa la que marca una percepción negativa del estado de salud. Se obtienen dos puntuaciones: una total, sumando todas las respuestas afirmativas y otra parcial, por escalas. La puntuación en cada escala se calcula sumando el total de respuestas afirmativas de los items de una dimensión y dividiendo el total por el número de items de esa dimensión para multiplicarlo finalmente por 100; de este modo se obtiene una puntuación desde 0 (sin problemas en esa categoría) hasta 100 (máximos problemas). • La versión original es inglesa y en España se ha realizado una adaptación en el año 1990(114) que se une a las versiones en otros países europeos (Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, etc.), lo que muestra la expansión de este instrumento. La adaptación del Perfil de Salud se realizó mediante el método de traducción-retrotraducción hasta obtener el mayor grado de acuerdo en las expresiones de los items. En el mismo estudio se realizó una validación de la versión española de dos formas: 1. Comparando el Perfil con otras medidas de salud y 2. Comparando los resultados del Perfil en dos grupos de personas (s frecuentes de servicios de salud y no s). Los resultados en ambos casos sugieren que la versión española del NHP es culturalmente equivalente a la original. • Se ha comprobado la fiabilidad del Perfil de Salud de Nottingham en España con una muestra de pacientes con insuficiencia renal(115): las correlaciones test-retest han sido altas y significativas en todas las dimensiones, lo que indica la conveniencia de emplear esta prueba en estudios posteriores con estos pacientes. • En definitiva, el Perfil de Salud es un instrumento que reúne las características que Spitzer(116) considera básicas en un instrumento de medida de la calidad de vida: fácil de istrar y entender, con varias dimensiones, cuantitativo, aceptado fácilmente por los s, sensible a los cambios, validado previamente, etc. Además, se trata de un cuestionario corto en comparación a otros, y que nos da una información útil para conocer los posibles cambios en el estado de salud después del Entrenamiento.

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3.

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METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN La principal actividad de intervención que se va a realizar en este Programa de Memoria es el Programa de Entrenamiento para las personas con pérdida de memoria asociada a la edad que se puedan beneficiar del mismo. En los últimos años se han elaborado programas de intervención que proporcionan una mejora en problemas específicos de memoria en personas mayores. Para la elaboración de nuestro Programa de entrenamiento se han revisado los PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO de los autores más relevantes en esta materia. (Su exposición más amplia se encuentra en el Capítulo VII de Bases Teóricas del Programa). L. Israel(33) basa su entrenamiento en favorecer con ejercicios las tres etapas del proceso de memoria: registro, retención y recuerdo. Propone, por tanto, ejercicios para la atención, concentración, utilización del lenguaje, visualización y de organización de la información basadas en reglas mnemotécnicas. F. Stengel(171) en Viena potencian especialmente los procesos mentales que son la base de la memoria, principalmente percepción, concentración, utilización del lenguaje y razonamiento lógico. J. Yesavage(1) concede especial importancia a los componentes psicológicos que son causa del déficit mnésico. Estructura su programa en cuatro módulos. 1) ejercitar las funciones de organización de la información, 2) estrategias de visualización, 3) estrategias de codificación, 4) aumento de la atención. B. Wilson,(56) trabajando fundamentalmente en pacientes con trastorno orgánico cerebral realiza grupos basados en aportar las estrategias de memoria como el PQRST, (para el recuerdo de textos) selección de la información y ayudas externas. En la Universidad Autónoma de Madrid(10) se ha realizado un modelo para su aplicación en Centros de Mayores y residenciales, este programa está más orientado al entrenamiento en técnicas de memoria (método loci, encadenamiento, recuerdo de nombres, etc.) e igualmente favorece los procesos de atención y de visualización. M. Le Poncin,(181) en el Instituto para la prevención del Envejecimiento Cerebral en Bicettre (París), realiza programas de intervención para mejorar el funcionamiento cognitivo en general. En el cuadro siguiente aparecen reflejados los Programas de Entrenamiento de diversos autores con sus principales contenidos.

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3.1. Objetivos del Entrenamiento 1. Dar a conocer el funcionamiento básico de la memoria. 2. Cambiar las actitudes y estereotipos negativos sobre la irreversibilidad de las alteraciones o el déficit de memoria. 3. Entrenar en estrategias y técnicas de memoria. 4. Estimular el proceso básico de la atención. 5. Estimular otros procesos básicos cognitivos como: percepción, lenguaje, capacidad lógica, etc. 6. Aplicar las estrategias adecuadas para resolver los fallos de memoria de la vida diaria. 7. Promover la transferencia de los conocimientos y hábitos adquiridos en el entrenamiento a la vida diaria. 8. Conocer el funcionamiento de la propia memoria (metamemoria) y tener una adecuada percepción de este fenómeno. 9. Mejorar la ejecución de memoria evaluada por los tests. 10. Disminuir las quejas de memoria medidas con el Cuestionario de Fallos de Memoria.

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11. Mejorar el estado de ánimo tal como se mide en la Escala de Depresión. 12. Mejorar la autoestima. 13. Facilitar la comunicación entre los participantes en el Programa. 14. Favorecer la participación de los s en otras actividades de la comunidad.

3.2.

Criterios para la elaboración del Programa de Entrenamiento En cuanto al CONTENIDO: 1. Elaborar un programa multifactorial (estimulación básica, aportar conocimientos sobre memoria y metamemoria, aplicación a la vida diaria, etc.) 2. Estimular los procesos básicos relacionados con la memoria. 3. Aportar estrategias de memoria (visualización, asociación, etc.) 4. Incluir técnicas de memoria. 5. Incluir ayudas externas. 6. Incluir modos de aprendizaje explícito (consciente) e implícito (automático e inconsciente). 7. Posibilidad de generalizar lo aprendido a la vida diaria. 8. Atención a todos los procesos que actúan en cada fase de la memoria. En cuanto al DESARROLLO: 1. Progresión del aprendizaje (sin que suponga un esfuerzo excesivo). 2. Complejidad de los ejercicios de acuerdo a la capacidad del grupo. 3. Trabajo en grupo. 4. Aceptación de la tarea por parte de los s. 5. Disminución de la ansiedad previa y crear un ambiente adecuado para el buen rendimiento en la tarea.

3.3.

Módulos del Programa El Programa va dirigido a estimular aquellos factores que favorecen la recuperación de la información, para ello ejercitamos cada uno de los proce-

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sos que intervienen en las etapas de la memoria: adquisición o registro, almacenamiento o retención y recuerdo o evocación. Nuestro modelo de intervención está basado en tres módulos: 1. Procesos estimulados. 2. Conceptos de memoria. 3. Aplicaciones a la vida diaria.

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3.4.

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Intervención en grupo La mayoría de los autores que realizan programa de entrenamiento aconsejan el trabajo en grupo (en torno a las 12 personas). Consideramos que esta situación favorece un incremento del rendimiento tanto por abarcar un mayor número de personas como porque a través de los mecanismos de la dinámica grupal se incide en factores afectivos como ansiedad, autoestima, y estereotipos que influyen directamente en los trastornos mnésicos(56).

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ACTIVIDADES

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V Actividades

La Unidad de Memoria se crea en diciembre de 1993 para diseñar y poner en marcha el Programa de Memoria en los Centros Municipales de Salud (CMS). Las Actividades desarrolladas para la implantación del Programa en los CMS son las siguientes:

1. ACTIVIDADES PREVIAS 1.1. Revisión específica del tema — Bases teóricas. — os con profesionales de Centros de Intervención en trastornos de memoria. — Búsquedas y consultas bibliográficas.

1.2. Elaboración del Programa de Memoria y del Manual Práctico de Evaluación y Entrenamiento de Memoria Con la información recogida en la revisión del tema, se comienzan a elaborar y escribir el Programa y el Manual Práctico. Se seleccionan los tests para la Evaluación y se diseñan las sesiones del Entrenamiento.

1.3. Primeros Grupos de Entrenamiento de memoria Se realizan por la Unidad de Memoria como experiencia piloto en: — Centro de Día de Moratalaz del Área de Salud y Consumo. Marzo 1994. 59

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— Centro de Mayores de Santa Engracia (Chamberí) del Área de Servicios Sociales. Abril-Mayo 1994. Durante el desarrollo de estos primeros grupos y una vez concluidos, con la experiencia conseguida, se terminan de elaborar el Programa y el Manual Práctico de Evaluación y Entrenamiento.

1.4. Presentación del Programa — En el Área de Salud y Consumo: • Comisión de Dirección • Coordinadores de los CMS • Profesionales de los CMS — A la población general: • Difusión en medios de comunicación: prensa, TV, radio, etc. — En el ámbito profesional: • Presentación en Congresos, Jornadas, etc. • Artículos en Revistas científicas.

2. ACTIVIDADES DE PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA 2.1.

Curso de Formación específica sobre el Programa Los profesionales de ambos turnos de los CMS que van a llevar a cabo el Programa y que forman el Equipo de Memoria de cada centro, reciben por parte de los profesionales de la Unidad de Memoria, una formación específica en el campo de la evaluación e intervención en la memoria. En esta formación se incluyen contenidos sobre: — Memoria, aspectos teóricos: tipos, fases, trastornos de Memoria, etc. — Evaluación: Aspectos teóricos de las pruebas de Evaluación y realización práctica de las mismas. — Entrenamiento: Aspectos teóricos y realización práctica de alguna de las sesiones de Entrenamiento. — Programa de Memoria: Organización y Actividades.

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ACTIVIDADES

2.2.

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Reuniones de puesta en marcha en los CMS Para valorar la situación real de los Centros, en relación a los recursos de que disponen (humanos y materiales), se realiza una reunión en cada CMS con el Coordinador, el Equipo de Memoria y la Unidad de Memoria.

2.3.

Jornadas de formación sobre el Manual de Entrenamiento En cada CMS, en los días previos al inicio del primer grupo, se realizan dos jornadas de formación específica sobre cada una de las sesiones contenidas en el Manual de Entrenamiento con dos profesionales de la Unidad de Memoria y todos los profesionales del Equipo de Memoria del CMS. Las sesiones se estudian con diversos métodos, sobre todo rol-playing.

2.4.

Apoyo para la realización de los primeros Grupos de Entrenamiento La Unidad de Memoria considera adecuado dar apoyo al Equipo de Memoria de cada CMS en la realización de, al menos, el primer grupo de Entrenamiento. La primera sesión del primer grupo, en cada CMS y turno, la realizan dos profesionales de la Unidad de Memoria para que sirva como modelo de sesión; uno de estos profesionales continúa asistiendo a la segunda y tercera sesión.

3. ACTIVIDADES DE DIFUSIÓN Y CAPTACIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO

3.1. Captación Hay varias vías de al Programa que varían en algún aspecto de su manejo en la primera parte del Programa: 3.1.1. s procedentes del Programa Preventivo para Mayores de 65 años En el inicio y puesta en marcha del Programa supone la principal vía de en la mayoría de los CMS. En este Programa el realiza el cribaje de Trastorno Mental y Deterioro Cognitivo con el GHQ y el MEC respectivamente. Si ambos tests resultan negativos se le pasan las Preguntas de Quejas y si éstas son positivas, se le informa y se le entrega el "díptico" del Programa de Memoria.

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3.1.2. s procedentes de otras vías de captación • Derivados de Centros Institucionales: — Municipales: desde el propio CMS (Salud Mental y otros Programas), Servicios Sociales, Centros Culturales, Centros de Mayores, etc. — Otros: Equipos de Atención Primaria del Insalud, etc. • De directo: — A través de s del Programa. — A través de los medios de comunicación: prensa, radio, TV. A estos s se les cita directamente al Programa de Memoria. 3.1.3. s procedentes de mailing Desde el año 1997 se emplea esta vía de captación en algunos CMS. Se envía una carta informativa a mayores de 65 años para que accedan al Programa de Memoria.

3.2. Difusión A través de la Comisión de Difusión se han ido desarrollando distintas actividades (descritas más adelante), que han hecho que progresivamente se haya incrementado el directo de s al Programa. Además se realizan charlas-coloquio de Educación Sanitaria que pueden servir también para la captación directa de s. Se llevan a cabo en los CMS, en Centros de Mayores, en Centros culturales, etc. Su tema es la educación sanitaria sobre problemas de memoria, su repercusión en la vida diaria, modo de resolver algunos, etc. Se dialoga con ellos de lo que son las quejas de memoria y los problemas reales de olvidos, de la estimulación cognitiva y otros temas relacionados. En el año 1999 se ha editado un documento del Programa "Diálogos sobre la memoria" con 35 diapositivas y texto explicativo que es de gran utilidad para realizar estas actividades de difusión.

4. ACTIVIDADES DE CITACIÓN La citación de s, ya vengan a través del Programa de Mayores o por otras vías, se realiza en la Recepción del CMS, cuyo personal informa

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brevemente del Programa a los que lo demandan directamente. A todos se les entrega una tarjeta con la cita para la primera entrevista del Programa de Memoria.

5. ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN 5.1.

Información sobre el Programa A todos los s se les informa ampliamente sobre las nueve sesiones del Entrenamiento y la importancia de acudir a todas, de la fecha del próximo grupo, del horario, de la Evaluación pre y post, de las sesiones de seguimiento y de la Evaluación final.

5.2. 5.2.1.

Cribaje s procedentes del Programa Preventivo de Mayores de 65 años • Ya han realizado el cribaje de Trastorno Mental y Deterioro Cognitivo con el GHQ y el MEC respectivamente. — Si el cribaje ha resultado positivo en alguno de los dos tests (GHQ mayor o igual a 7, o MEC menor o igual a 23) esa persona queda descartada para el Programa. — Si ha resultado negativo (GHQ menor o igual a 6 y MEC mayor o igual a 24), se le pasan las tres Preguntas de Quejas y si tiene al menos dos respuestas "A" se le cita para el Programa de Memoria con todas estas actividades realizadas. • En la primera entrevista del Programa de Memoria, después de informarle, se le pasa la GDS para evaluar su estado de ánimo y descartar una probable Depresión que puede estar creando trastornos de memoria. — Si la GDS resulta positiva (mayor o igual a 18) se le informa de este hecho y se le sugiere, según el criterio del profesional que realiza la evaluación, que acuda a su médico de cabecera. En otro momento, podrá acudir de nuevo al Programa. — Si resulta negativa (menor o igual a 17), continúa realizando la Evaluación de Memoria. Ya se ha comentado en la Metodología del Programa, que la GDS se utiliza también como instrumento de Evaluación.

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5.2.2. s procedentes de otras vías de captación Estas personas acuden directamente al Programa de Memoria: tras informarles, se les hace un cribaje inicial de problemas de memoria con las tres Preguntas de Quejas y si éstas resultan positivas (dos o más respuestas "A"), se sigue con los tests de cribaje: se le pasa el MEC y si resulta negativo se continúa con la GDS. Si ésta también resulta negativa, se continúa con la Evaluación de Memoria.

5.3. Evaluación específica de memoria y devolución de resultados 5.3.1. Evaluación específica de memoria Se realiza a las personas que no resultan descartadas con las pruebas y tienen quejas de memoria, mediante: • RBMT: Test Conductual de Memoria Rivermead (Rivermead Behaviour Memory Test) de Wilson, Cockburn y Baddeley (1985). • Lista de Aprendizaje de Pares Asociados. Los resultados de estas pruebas se obtienen directamente en la propia entrevista. 5.3.2. Devolución de resultados Al finalizar la entrevista a todos los s se les entrega un Informe de Evaluación de Memoria con los resultados del MEC, la GDS y el RBMT Global. • En el caso de haber resultado positivo el cribaje con el MEC o la GDS, el no es derivado a Entrenamiento. En el apartado "Observaciones" se comenta el resultado y se le recomienda que acuda a su médico de cabecera. • Si el RBMT es normal (no se objetivan problemas de memoria), se le explica que no necesita realizar el Entrenamiento. El Informe lleva también escritas una serie de "recomendaciones generales para mejorar la memoria", que pueden ser de utilidad para todos, en especial para los que no realizan el Entrenamiento.

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6. ACTIVIDADES DE ENTRENAMIENTO DE MEMORIA 6.1. Selección y citación para el Grupo de Entrenamiento Si en el RBMT se ha objetivado que la persona tiene problemas de memoria susceptibles de mejorar con el Entrenamiento (Memoria Débil y Trastorno Moderado en la puntuación Global del RBMT), se le aconseja realizarlo y se le cita ya para el inicio del grupo.

6.2.

Realización del Entrenamiento El Programa de Entrenamiento se realiza por dos profesionales del CMS en grupos de 12-16 personas. Consta de nueve sesiones de 90 minutos de duración, repartidas en tres días a la semana durante tres semanas. Cada sesión está estructurada con sus objetivos, materiales y actividades específicas (se detallan en el Manual Práctico de Evaluación y Entrenamiento de Memoria): • En la primera sesión se istra el MFE: Cuestionario de Fallos de Memoria de la vida cotidiana. • En la segunda sesión se istra el Perfil de Salud de Nottingham. • En la novena sesión se acuerda entre todos la fecha para realizar la primera sesión de seguimiento y se entrega la cita para la realización de la Evaluación Post.

7. ACTIVIDADES DE REVISIÓN Y SEGUIMIENTO 7.1. Evaluación postentrenamiento Acabadas las nueve sesiones del Entrenamiento se realiza la Evaluación Post con las siguientes pruebas ya citadas: • GDS • RBMT • Lista de Aprendizaje de Pares Asociados Comparando los resultados con la Evaluación Pre, sabremos el grado de mejoría que se ha obtenido con el Entrenamiento.

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7.2. Sesiones de seguimiento Al mes y a los tres meses de finalizar el Entrenamiento, se realizan la primera y segunda sesiones de seguimiento, que tienen como objetivo afianzar los resultados obtenidos en el Entrenamiento. • En la primera sesión de seguimiento se fija la fecha para realizar la segunda. • En la segunda sesión se entrega la cita para realizar la Evaluación Final.

7.3. Evaluación final Al mes de la segunda sesión de seguimiento se realiza la Evaluación Final, que nos permitirá comprobar el mantenimiento de los resultados de mejoría del Entrenamiento. Se realiza con las mismas pruebas que la Evaluación Post junto con el MFE y el Perfil de Salud.

8. ACTIVIDADES DE CUMPLIMENTACIÓN DE LOS REGISTROS Y DE INFORMATIZACIÓN DEL PROGRAMA El Programa consta de tres documentos básicos para registrar la actividad de los Equipos de Memoria del CMS (ver Anexo II).

8.1.

Cuaderno de Evaluación Se abre una historia para cada del Programa y en ella se recogen datos de identificación personal, datos sociales, otros de manejo del Programa y los resultados de las Evaluaciones.

8.2.

Registro de Datos de Grupo (Evaluados y Entrenados) Recoge todos los datos de los s que participan en la creación y formación del Grupo de Entrenamiento.

8.3.

Registro Mensual de Datos Recoge mensualmente en cada turno el número de s que participa en las distintas actividades del Programa.

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ACTIVIDADES

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Desde el año 2000 se ha introducido en los CMS una aplicación informática que facilita el registro de datos (ver Anexo III). Sólo se rellena manualmente el Cuaderno de Evaluación y los otros documentos son impresos por el programa informático.

9. ACTIVIDADES DE ANÁLISIS DE DATOS La aplicación informática permite llevar a cabo el análisis estadístico mediante las comparaciones pertinentes: descripción de las variables, comparación pre-post entrenamiento en un mismo grupo, estudio de los distintos grupos de un CMS. Además se analizan en la Unidad de Memoria los datos globales de todos los CMS y las variables implicadas.

10. ACTIVIDADES DE COORDINACIÓN ENTRE LOS PROFESIONALES Existe una coordinación permanente entre la Unidad de Memoria y el Equipo de Memoria de cada CMS, que permite, por un lado, ofrecer el apoyo necesario para la realización del Programa y por otro, recoger del Equipo de Memoria su experiencia en la realización de grupos para introducir los cambios pertinentes al Programa de Entrenamiento. Para facilitar esta labor en cada CMS se nombra un profesional del Equipo de Memoria como Referente del Programa. Esta coordinación se realiza mediante: • Reuniones del Equipo de Memoria. El Referente del Programa en cada CMS, reúne al menos una vez al mes, a todos los profesionales que participan en el Programa. • os del personal de la Unidad de Memoria con cada uno de los Equipos que realizan el Programa en los CMS. • Reuniones de los profesionales que realizan el Programa de Memoria en los CMS con el personal de la Unidad de Memoria: cursos de actualización, jornadas sobre temas afines, etc. • Reuniones de Referentes: El Referente del Programa establece la conexión entre sus compañeros y la Unidad de Memoria. Estas reuniones se realizan cada tres meses, o más frecuentemente si es necesario. En ellas se analiza la marcha del Programa en cada CMS, se tratan temas relacionados con el material del Programa y otros aspectos de tipo istrativo, se trasmiten los cambios que se van realizando para la mejora

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del Programa y se recogen las hojas de los Registros y todas las aportaciones y comentarios de los profesionales para la buena marcha del Programa.

11. ACTIVIDADES DE COLABORACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LOS CMS CON EL PROGRAMA La Unidad de Memoria ha puesto en marcha tres Comisiones: Comisión del Boletín de Memoria, Comisión de Difusión y Comisión de Análisis de Datos. En las tres hay un objetivo común que es lograr la colaboración y participación de los profesionales del CMS en los diversos aspectos del Programa. • Comisión del Boletín de Memoria. Su objetivo específico es elaborar y distribuir periódicamente a todos los Profesionales que realizan el Programa un Boletín (llamado "El Elefante"). En éste se da una información sobre temas teóricos y de investigación actual relacionada con la memoria y campos afines. Tiene una sección en la que se informa de la marcha del Programa en los CMS y sirve de órgano de comunicación sobre diversos aspectos del Programa. • Comisión de Difusión: Su objetivo es dar a conocer el Programa a la población en general y sobre todo a los potenciales s del mismo para aumentar la demanda. Entre otras actividades realizadas por esta Comisión: — El Díptico y el Cartel del Programa. — Un Manual de Recomendaciones para el . Este Manual incluye aspectos teóricos básicos sobre la memoria y las estrategias fundamentales que utiliza para su funcionamiento. También contiene indicaciones prácticas para la solución de cada uno de los olvidos de la vida cotidiana y recomendaciones generales para la estimulación mental. — Actividades en diversos medios de comunicación (series de radio o entrevistas puntuales, envío de artículos sobre el Programa a revistas y periódicos de los diferentes distritos, participación en programas de Televisión, etc.). • Comisión de Análisis de Datos. Su objetivo es analizar los datos del Programa que desde cada CMS llegan a la Unidad de Memoria a través de los Registros. Se realiza el estudio y análisis estadístico de estos datos (con objetivos tanto científicos como de mejora de la gestión del

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ACTIVIDADES

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Programa) y se plantean trabajos para participar en Jornadas o Congresos, así como artículos para revistas científicas. Durante los años de funcionamiento del Programa se han creado otras Comisiones para temas específicos como la Comisión del Cuaderno de Ejercicios para la Memoria. En estas comisiones participan algunos profesionales de los CMS junto a los de la Unidad de Memoria.

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CRONOGRAMA

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VI Cronograma

1. DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES Las actividades se desarrollan según el esquema que se indica en las láminas de "Cronograma" y "Cronograma Anual". El Programa está organizado en bloques de dos meses, de manera que empiece un grupo nuevo (en cada turno, mañana/tarde) cada dos meses. El primer mes: • Durante la primera semana se realizan las actividades de la primera entrevista (Información, cribaje y Evaluación específica de memoria con el Informe) y se cita para el Grupo de Entrenamiento a los s seleccionados. • Durante las tres semanas siguientes, los Lunes, Miércoles y Viernes, (o, en general, tres días a la semana), se realiza una sesión de Entrenamiento diaria, de una hora y media de duración. • La quinta semana (2.° mes) se realiza la evaluación post entrenamiento. En el segundo mes se analizan los resultados de la evaluación pre y post entrenamiento y se van recibiendo los s del nuevo grupo. Estos s pueden empezar ya a ser evaluados o bien se espera al comienzo del mes siguiente (el tercero, como se indica en el esquema "Cronograma"), para realizar de nuevo el ciclo igual que en el mes primero. Al tercer mes se realiza la 1a sesión de seguimiento. Al quinto mes se realiza la 2a sesión de seguimiento. Al sexto mes se realiza la evaluación final. Las sesiones de seguimiento quedan intercaladas con las actividades de nuevos grupos que comienzan según el esquema que se muestra en la lámina de "Cronograma Anual" donde se puede ver cómo se entrelazan las actividades de cinco grupos durante los meses del año. 73

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Este sistema puede organizarse dentro de cada CMS entre los turnos de mañana y tarde, de manera que cada mes comience un nuevo grupo. Las actividades del "Programa de Entrenamiento" desde que comienzan las sesiones se desarrollan como aparece en la lámina de "Entrenamiento".

2.

TIEMPO QUE REQUIEREN LAS ACTIVIDADES Las horas de trabajo que lleva cada grupo se especifican en la lámina "Desarrollo temporal de un grupo". • Las actividades de la primera entrevista (información, cribaje y evaluación), ocupan 18 horas (suponiendo que se evalúan 24 s, uno cada 45 minutos). • Las 9 sesiones de entrenamiento ocupan 27 horas (13 horas y 30 minutos por profesional). • La evaluación post, consume 7 horas (media hora por ). • Las dos sesiones de seguimiento se realizan en 6 horas (3 por profesional). • La evaluación final consume igual que la post-entrenamiento, 7 horas (aunque en esta evaluación se istran el MFE y el Perfil de Salud, dado que se produce al cabo de los meses alguna pérdida de s, se puede considerar el mismo tiempo). • La preparación de las sesiones, lleva una media hora por sesión y por profesional, total unas 12 horas. • Para reuniones, hacen falta unas 12 horas por equipo (son en realidad 3 horas por profesional y mes). En total, el Programa de Entrenamiento requiere para cada bloque o grupo de s evaluados, pasen o no al Entrenamiento, alrededor de 89 horas.

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CRONOGRAMA

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CRONOGRAMA

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EVALUACIÓN FINAL

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DINÁMICA DEL PROGRAMA EN LOS CMS

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VII Dinámica del Programa en los CMS

El desarrollo del Programa en los CMS se ha esquematizado en el cuadro de Dinámica del Programa de Memoria. Los pasos que contiene son los siguientes:

1. CAPTACIÓN Los s tienen dos vías de al Programa: 1. s procedentes del Programa para Mayores de 65 años. 2. s procedentes de otras vías de captación: • Derivados de Centros Institucionales. • De directo. • Mailing.

2. CITACIÓN Todos los s interesados por el Programa son citados en Recepción del CMS para la primera entrevista de evaluación.

3. ENTREVISTA DE EVALUACIÓN 3.1.

Información La entrevista se inicia informando al del Programa de Memoria. Si está interesado y puede hacerlo, se continúa con los tests de cribaje. 81

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3.2. Cribaje Según la vía de al Programa: • A los s procedentes del Programa de Mayores, ya se les ha pasado el GHQ, el MEC y las tres Preguntas de Quejas. — Si el GHQ y/o el MEC resultaron positivos, esa persona queda descartada para hacer el Programa de Memoria. — Si el GHQ y el MEC son negativos y las Preguntas de Quejas positivas, se les cita para el Programa de Memoria. — En la primera entrevista del Programa de Memoria se le pasa la GDS. • A los que proceden de otras vías, se le pasan las Preguntas de Quejas, si son positivas se les pasa el MEC y si éste también es negativo, se continúa con la GDS. — Si la GDS resulta positiva se le sugiere que acuda a su médico de cabecera, en otro momento podrá volver al Programa. — Si la GDS es normal, en cualquiera de las dos vías, se continúa con la Evaluación de Memoria.

3.3.

Evaluación específica de memoria Se realiza con el RBMT y la Lista de Pares Asociados. • Si la persona tiene un RBMT Global normal, es decir, no se detectan problemas de memoria, se le explica que no necesita realizar el Entrenamiento. • Si la persona presenta alteración de memoria (Memoria Débil o Trastorno Moderado en el RBMT Global), se selecciona para el grupo de Entrenamiento y se le indica el día y la hora de inicio del mismo. • Si la persona tiene un Trastorno Severo en el RBMT Global, se le deriva al Gabinete de Evaluación de la Unidad de Memoria para una valoración específica.

3.4.

Devolución de resultados Al finalizar la entrevista, el recibe un Informe de Evaluación de memoria con los resultados del MEC, la GDS y el RBMT Global.

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DINÁMICA DEL PROGRAMA EN LOS CMS

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4. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO 4.1.

Realización del entrenamiento Los grupos de Entrenamiento se realizan en los trece CMS, en la mayoría en ambos turnos, por dos profesionales del Equipo de Memoria. Consta de nueve sesiones de hora y media de duración, que se desarrollan en tres días a la semana, a lo largo de tres semanas. En la primera sesión se pasa el MFE y en la segunda el Perfil de Salud. En la novena se acuerda entre todos la fecha para la primera sesión de seguimiento, y se entrega la cita para realizar la Evaluación Post.

4.2.

Evaluación postentrenamiento Se realiza individualmente en los días siguientes a la realización del Entrenamiento. Se les pasa la GDS, la versión paralela del RBMT y la paralela de la Lista de Pares Asociados.

4.3.

Sesiones de seguimiento La primera se realiza al mes del Entrenamiento. Acabada la sesión, se acuerda la fecha para realizar la segunda. La segunda se realiza a los dos meses de la primera. Acabada la sesión se les entrega la citación para realizar la Evaluación Final.

4.4.

Evaluación final Se realiza individualmente al mes de la segunda sesión de seguimiento. Se les pasa las mismas pruebas que en la post: GDS, RBMT y Lista de pares asociados (éstos dos últimos en sus versiones paralelas) y además se les pasa el MFE y el Perfil de Salud.

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COBERTURA

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VIII Cobertura

COBERTURA ANUAL La cobertura anual se ha calculado teniendo en cuenta el número de CMS (13) y que en la mayoría de ellos se realiza el Programa en turnos de mañana y tarde. Se considera que los profesionales del Equipo de Memoria, que también participan en otros Programas, pueden realizar 5 Grupos de Entrenamiento por turno (como media 110 grupos al año). A. ACTIVIDADES DE PRIMERA ENTREVISTA .............. 2.000 personas B. ENTRENAMIENTO DE MEMORIA ............................. 1.300 personas

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RECURSOS

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IX Recursos

1. RECURSOS HUMANOS 1.1.

Recursos de la Unidad de Memoria La Unidad de Memoria está actualmente constituida por un psiquiatra, dos psicólogos y un médico internista, además de otro psiquiatra que colabora a tiempo parcial.

1.2.

Recursos del Programa en los CMS En cada CMS se constituye como base indispensable para que se afiance y desarrolle el Programa, un EQUIPO de 4 personas (dos por turno). Este Equipo del Programa de Memoria está formado (teniendo en cuenta la situación actual de personal de los CMS y los requerimientos de capacitación y formación) por: — al menos un médico por turno (mañana y tarde) — otros profesionales (como psicólogos y ATS) El personal participante en el Programa realiza las siguientes funciones: • Captación de s desde que llegan al Programa de Memoria. • Información a los s del contenido del Programa. • Realización de la charla-coloquio de Educación Sanitaria. • Evaluación de los s pre-Entrenamiento. • Realización del Programa de Entrenamiento. • Evaluación de los s post-Entrenamiento. • Elaboración de los Resultados Pre y Post (análisis estadístico, comparación, conclusiones). • Participación en la mejora del Programa, investigación, publicaciones, etc. 91

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2.

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RECURSOS MATERIALES Cada CMS dispone del material siguiente: — Equipamiento físico • Despachos de profesionales para la evaluación. • Sala de grupos con medios para disponer a los s en parejas. • Pizarra o dispositivo que realice su función. • Ordenador para introducción de los datos (de desarrollo y evaluación del programa y de los s) y para el análisis de estos datos. — Instrumentos de Evaluación • Test Conductual de Memoria Rivermead. • Lista de Aprendizaje de Pares de Palabras. • Escala Geriátrica de Depresión. • Mini Examen Cognoscitivo. • Cuestionario de Salud General de Goldberg. • Cuestionario de Fallos de Memoria. • Perfil de Salud de Nottingham. • Cuaderno de Evaluación. — Instrumentos de Entrenamiento • Manual Práctico de Entrenamiento que contiene las sesiones desarrolladas. • Láminas de Entrenamiento. • Láminas de visualización y percepción. • Cintas de relajación y sonidos. • Tarjetas de Secuencias lógicas y categorización. • Cuaderno de Entrenamiento. • Manual de recomendaciones. • Cuadernos de Ejercicios para la memoria.

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FORMACIÓN DEL PERSONAL

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X Formación del personal

1. FORMACIÓN INTERNA PARA PROFESIONALES DE LOS CMS La formación del personal en el Programa tiene como finalidad la capacitación de los Profesionales de los CMS para el desarrollo del Programa en los mismos. Hay varios bloques que entran en la formación: 1. La memoria. Aspectos teóricos: Funcionamiento de la memoria, tipos y fases de Memoria, trastornos de Memoria, estrategias de Memoria. 2. El Programa. Organización. Actividades. Desarrollo. 3. La Evaluación. Aspectos teóricos y prácticos. Instrumentos de Evaluación. Esquema del proceso de Evaluación. Práctica con las diferentes pruebas (la parte práctica va encaminada a que el profesional se familiarice con las pruebas, se solucionen los problemas que pueda plantearse y se consiga la máxima fiabilidad entre los distintos profesionales que evalúan). 4. El Entrenamiento. Aspectos teóricos y prácticos. Modelos de Entrenamiento. Contenido de las diferentes sesiones, ejercicios, aplicaciones a la vida diaria. Realización de sesiones prácticas. 5. La Relajación. Teoría y práctica. 6. Manejo de los grupos. 7. Conceptos estadísticos. Tratamiento estadístico y análisis de los datos más importantes que genere el Programa. Esta formación tiene una duración de 30 horas. Se realiza en grupos de 20 profesionales para potenciar su participación activa. 95

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PROGRAMA DE MEMORIA. UNIDAD DE MEMORIA. AYUNTAMIENTO DE MADRID

Consta de dos partes: • Formación básica: Con todos los contenidos expuestos anteriormente. • Formación específica : Consiste en dos reuniones de trabajo en cada uno de los CMS con los Profesionales de ambos turnos que van a realizar el Programa (casi siempre son cuatro Profesionales, dos en turno de mañana y dos en turno de tarde). En estas jornadas todos realizan de nuevo prácticas de evaluación, se trabaja cada una de las sesiones con diversas técnicas (rol- playing, etc.), y se organizan los aspectos prácticos del desarrollo del Programa en ese CMS. Para completar la formación, los Profesionales de la Unidad de Memoria acuden al primer grupo de Entrenamiento que se lleva a cabo en cada turno de un determinado CMS, realizan la primera sesión (que sirve como modelo real) y asisten como observadores a las dos siguientes comentando con los Profesionales que están ya realizando el Entrenamiento las diversas incidencias que se hayan producido.

2.

FORMACIÓN PARA PROFESIONALES EXTERNOS AL AYUNTAMIENTO A la Unidad de Memoria van llegando numerosas peticiones de formación de profesionales que trabajan en Instituciones, Residencias, Centros de Mayores, Universidades, etc. Por esta razón se realizan desde el año 1997, dos o tres ediciones al año del Curso de Formación en Entrenamiento de memoria (Método UMAM). El Curso se imparte en 21 horas por los profesionales de la Unidad de Memoria. Los contenidos teórico-prácticos son los siguientes: modelos y tipos de memoria, funcionamiento y mejora de memoria, estrategias y técnicas, evaluación de memoria, bases neuroanatómicas y neuroquímicas de memoria, deterioro cognitivo y demencia, modelos de Entrenamiento, Método UMAM (contenidos, planificación, etc.), cómo elaborar un Programa, resultados del entrenamiento. Además se realizan talleres de Evaluación y Entrenamiento donde se ensaya de forma práctica cómo realizar el Programa. En el Anexo IV se incluye un programa-tipo del Curso de Entrenamiento. Se entrega a cada asistente el material necesario para poner en marcha el Programa elaborado por la Unidad de Memoria.

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FASES DEL PROGRAMA DE MEMORIA Y DESARROLLO DE LA UNIDAD DE MEMORIA

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XI Fases del Programa de Memoria y Desarrollo de la Unidad de Memoria Las fases del Programa de Memoria y del trabajo de la Unidad de Memoria son las siguientes:

PRIMERA FASE 1. Revisión de los aspectos científicos y prácticos del tema. 2. Elaboración del Programa de Memoria. 3. Elaboración del Manual de Entrenamiento. 4. Realización de Grupos de Entrenamiento. 5. Implantación en los CMS. 6. Formación teórico práctica de los profesionales. Estas primeras actividades se desarrollaron sobre todo durante los años 1994 y 1995. Las que aparecen a continuación se realizan anualmente. 7. Apoyo a los profesionales de los CMS en la realización del primer Grupo de Entrenamiento. 8. Realización de Grupos de Entrenamiento, para afianzar el Programa e introducir las modificaciones pertinentes. 9. Gestión del Programa en los CMS. 10. Coordinación con los profesionales del Programa en los CMS. 11. Creación de Comisiones para la participación activa de profesionales de los CMS: Difusión, Boletín, Análisis de Datos, Cuadernos de Ejercicios, etc. 12. Actividades de formación continuada de los profesionales. 99

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SEGUNDA FASE 1. Revisión del Manual de Entrenamiento según la experiencia conseguida y las aportaciones de los profesionales que realizan el Programa. 2. Elaboración de un Programa de Entrenamiento para individuos adultos menores de 65 años. 3. Creación de una Unidad de Evaluación Neuropsicológica de Memoria para atender casos especiales denominada Gabinete de Evaluación. 4. Elaboración de Programas específicos para patologías específicas: demencia, trastornos mentales tales como esquizofrenia, depresión, ACVAS, Traumatismos, cirugía... 5. Estudio y seguimiento en el tiempo (varios años) de diversos grupos mediante evaluaciones periódicas, fundamentalmente para comprobar el mantenimiento de los resultados de la intervención y observar qué porcentajes o tipos de individuos presentan evoluciones especiales (demencia,...). 6. Observación y experimentación de los resultados de diversas técnicas de intervención. 7. Estudio, valoración, y validación de diversas pruebas de evaluación. 8. Investigación de la pérdida de memoria asociada a la edad (consistencia de la PMAE, posibles síntomas asociados, prevalencia, evolución, diagnóstico diferencial...).

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EVALUACIÓN

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XII Evaluación

1. INTRODUCCIÓN La evaluación en todo programa consiste en "analizar" las diferencias entre lo planificado y los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las actividades realizadas y los recursos empleados. La evaluación nos proporciona una valoración objetiva sobre todos los aspectos del programa, especialmente sobre si se cumplen los objetivos del Programa y sus costes de todo tipo. — La evaluación de la estructura incluye los recursos humanos, físicos y financieros que precisa el programa, es decir, la disponibilidad de profesionales, su formación específica, el tiempo dedicado, la organización y revisión del trabajo, etc. Se trata de una medida indirecta de la calidad puesto que al disponer de estos recursos se hace posible la atención a la población. — La evaluación del proceso consiste en comprobar si las actividades del programa se han realizado según se habían propuesto. Se analiza el número de actividades y su contenido concreto verificando la calidad de la ejecución de la forma más directa posible. — La evaluación del resultado se refiere al logro de objetivos planificados, esto es, si se han producido los cambios en conocimientos, actitudes y conductas de los s del programa. — La evaluación de la satisfacción hacia el programa consiste en evaluar la opinión del sobre el programa. Esta información es de gran utilidad para mejorar la relación con los futuros participantes en el programa. Se puede evaluar también el impacto del programa en la población general. 103

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Los datos aportados por las distintas formas de evaluar deben resumirse para extraer conclusiones e introducir los cambios pertinentes en el programa. El proceso evaluador se lleva a cabo de forma continua en algunas de las actividades incluyendo una revisión periódica a partir de los objetivos temporales planificados.

2. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE MEMORIA 2.1. Evaluación de estructura 1. N.° de Profesionales (médicos, A.T.S./D.U.E., profesionales de Salud Mental) que participan en el Programa. OBJETIVO: 52 profesionales 2. N.° de CMS en los que hay al menos 2 profesionales de mañana y 2 de tarde. OBJETIVO: 10 CMS 3. N.° CMS con sala disponible durante el tiempo que requiere el Programa, equipada para 16 personas (sillas y mesas o sillas con pupitre). OBJETIVO: 13 CMS 4. N.° de Tests de evaluación de memoria (RBMT). OBJETIVO: 13 tests 5. N.° de carpetas de láminas de visualización para Entrenamiento de memoria: 1 por CMS. OBJETIVO: 13 carpetas 6. N.° de cajas de imágenes fotográficas para Entrenamiento de memoria: 1 por CMS. OBJETIVO: 13 cajas 7. N.° de juegos de tarjetas de secuencias lógicas para Entrenamiento de memoria: 1 por CMS. OBJETIVO: 13 juegos

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EVALUACIÓN

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8. N.° de juegos de láminas de percepción visual para Entrenamiento de memoria: 1 por CMS. OBJETIVO: 13 juegos 9. N.° de cintas de sonidos grabados para Entrenamiento de memoria: 1 por CMS. OBJETIVO: 13 cintas 10. N.° de cintas de relajación para Entrenamiento de memoria: 1 por CMS. OBJETIVO: 13 cintas 11. N.° de juegos de láminas, material elaborado por la Unidad de Memoria para Entrenamiento: 2 por CMS. OBJETIVO: 26 juegos 12. Cuaderno de Evaluación para cada . OBJETIVO: 1 para cada 13. Cuaderno de Entrenamiento para los s que acuden a Grupo. OBJETIVO: 1 para cada de Grupo 14. Cuaderno de Ejercicios para la Memoria para los s que completan el Entrenamiento. OBJETIVO: 1 para cada 15. Manual de Recomendaciones para los s que completan el Entrenamiento. OBJETIVO: 1 para cada

2.2.

Evaluación del proceso1 • Puesta en Marcha del Programa 1. N.° de Cursos de Formación básica. OBJETIVO: 3 Cursos

1

Los datos de proceso y de resultados (cobertura) son los referentes a la previsión para un año considerando el objetivo de realizar 5 grupos por turno en funcionamiento.

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2. N.° de reuniones del Equipo de cada CMS con Unidad de Memoria. Reuniones de "Puesta en marcha": 1 por CMS. OBJETIVO:

13

reuniones

Reuniones de preparación del Entrenamiento: 2 por CMS. OBJETIVO:

26

reuniones

Reuniones de Seguimiento del Programa: 3 por CMS. OBJETIVO: 39 reuniones Programa en Funcionamiento 3. N.° de entrevistas individuales informativas y evaluación preentrenamiento. OBJETIVO: 2000 4. N.° de Grupos de Entrenamiento: 5 grupos por turno en funcionamiento al año. OBJETIVO: 110 grupos 5. N.° de sesiones de Entrenamiento: 11 por grupo por 110 grupos en los CMS. OBJETIVO: 1.210 sesiones 6. N.° de sesiones de Evaluación después del Entrenamiento. Evaluaciones postentrenamiento: 900 Evaluaciones finales: 500 OBJETIVO: 1.400 7. N.° de reuniones del Equipo de cada CMS. 1 reunión bimestral: 5 por CMS. OBJETIVO: 130 reuniones 8. N.° de reuniones anuales en los CMS: Marcha del Programa y Devolución de Datos, del año anterior: 1 reunión por CMS. OBJETIVO: 13 reuniones 9. N.° de reuniones de todos los equipos de los CMS con la Unidad de Memoria ("Jornadas"). OBJETIVO: 1 al año

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EVALUACIÓN

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2.3. Evaluación de resultados 2.3.1. Indicadores de cobertura 1. N.° de personas que demandan el Programa de Memoria OBJETIVO: 2.400 2. N.° de personas que completan el entrenamiento (6 o más sesiones) N.° de personas que inician el entrenamiento OBJETIVO: 80 % 3. N.° de personas que acuden al menos a 1 sesión de seguimiento N.° de personas que completan el entrenamiento OBJETIVO: 80 % 2.3.2. Indicadores de mejoría 1. Conseguir que el 60 % de las personas del grupo mejore sus resultados en, al menos, un 25 % en la prueba de evaluación postentrenamiento Test RBMT, puntuación global. 2. Lograr una mejoría promedio del 30 % (del total de mejoría posible) en la prueba siguiente: • RBMT (en puntuación global) Se realizará según la fórmula siguiente: Puntuación post - Puntuación pre Puntuación máxima - Puntuación pre 2.3.3. Indicadores de mantenimiento 1. Conseguir que el 60 % de las personas del grupo que se evalúe mejore sus resultados en, al menos, un 25 % en la prueba de evaluación final Test RBMT, puntuación global. 2. Lograr una mejoría promedio del 30 % (del total de mejoría posible) en la prueba siguiente: • RBMT (en puntuación global)

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Se realizará según la fórmula siguiente: Puntuación final - Puntuación pre Puntuación máxima - Puntuación pre

3. INDICADORES DE CALIDAD 3.1. Calidad de estructura OBJETIVOS 1. Al menos un 80 % de los profesionales que participan en el Programa habrán realizado los Cursos de Formación. Indicador N.° de profesionales formados en el Programa N.° de profesionales que participan en el Programa Fuente de Información: Unidad de Memoria

3.2. Calidad del proceso OBJETIVOS 1. La cobertura prevista para cada año de funcionamiento es de 2.000 personas en todos los CMS. Indicador N.° de personas incluidas en el Programa = 2000 Fuente de Información: Unidad de Memoria 2. Al menos el 70 % de las personas en las que está indicado el Entrenamiento, inician el mismo. Indicador N.° de personas que inician el Entrenamiento N.° de personas en las que está indicado el Entrenamiento Fuente de información: Unidad de Memoria

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EVALUACIÓN

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3. Al menos el 70 % de las personas que inician el Entrenamiento lo completan. Indicador N.° de personas que completan un Grupo de Entrenamiento N.° de personas que inician un Grupo de Entrenamiento Fuente de información: Unidad de Memoria 4. Conseguir que al menos un 50 % de las personas que completan el Entrenamiento acudan a una sesión de seguimiento. Indicador N.° de personas que acuden a una sesión de seguimiento N.° de personas que completan el Entrenamiento Fuente de Información: Unidad de Memoria 5. Al menos el 75 % de las sesiones de Entrenamiento serán realizadas por dos profesionales. Indicador N.° de sesiones con dos profesionales N.° total de sesiones Fuente de información: Unidad de Memoria

3.3.

Calidad de resultados OBJETIVOS 1. Conseguir evaluar al menos al 50 % de las personas que completan el Entrenamiento. Indicador N.° de personas que son evaluadas N.° de personas que completan el Entrenamiento Fuente de Información: Unidad de Memoria

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2. Conseguir que al menos el 60% de las personas que participan en el Entrenamiento mejoren un 25% la puntuación global del Test RBMT al finalizar el Entrenamiento. Indicador N.° de personas que mejoran el 25 % N.° de personas que completan el Entrenamiento Fuente de Información: Unidad de Memoria 3. Conseguir que al menos el 60% de las personas que se evalúan al final del Programa mantengan una mejoría del 25% en la puntuación global del Test RBMT. Indicador N.° de personas evaluadas con un 25 % de mejoría N.° total de personas evaluadas Fuente de Información: Unidad de Memoria

3.4. Calidad de atención al OBJETIVO 1. Conseguir que no haya una lista de espera superior a tres meses para entrar en el Programa de Memoria. Indicador N.° de personas en lista de espera superior a tres meses. Fuente de información: Unidad de Memoria.

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BIBLIOGRAFÍA

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XIII Bibliografía

1. Yesavage JA. Propuestas terapéuticas en las disfunciones de la memoria en edades avanzadas. En: Maier-Ruge W (ed.). Formación y entrenamiento en Geriatría. El paciente de edad avanzada en medicina general. Sandoz. Barcelona, 1993. 2. Crook TH. Diagnosis and treatment of normal and pathologic memory impairment in later life. Sem Neurol 1989; Vol 9, 1: 20-30. 3. Bartus RT, Dean RL. Developping and using animáis models in the search for an effective treatment for age related memory disturbances. En: Gottfries, CG. (ed.). Normal aging, Alzheimer's disease and senile dementia. Aspects on ethiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. Brussels, Ed De L'Université de Brussels, 1985; 231-267. 4. Wechsler D. Wechsler Adult Intelligence Scale, New York, Psychological Corporation, 1955. 5. Botwinick J. Intellectual habilities. En: Birren JE, Schaie KW. Handbook ofthe psychology of aging. New York, Van Nostrand Reinhold, 1977. 6. Berg S, Nilsson L, Svanborg A. Psychological assesment of the elderly. En: Wattis JP, Hindmarch I. (eds.), Psychological assesment ofthe elderly. Londres, Churchill Livingstone, 1988. 7. Horn JL, Psychometric studies of aging and intelligence. En: Gershon S. Raskin A. (eds.). Genesis and treatment of psychological disorders in the elderly (Aging, vol 2). New York, Raven, 1975; 19-43. 8. Baltes MM, Willis SL. Plasticity and enhancement in intellectual functioning in oíd age:Penn State's adult development and enrichment. En: Craik FIM, Trehub S (eds.). Aging and cognitive processes. New York, Plenum, 1982. 9. Atkinson RC, Shiffrin RM. A proposed model and its control processes. En: Spence KW, Spence JT (eds.). The psychology oflearning and motivation. Vol. 2. New York, Academic Press, 1968. 10. Fernández-Ballesteros R, Izal M, Montorio I, González JL, Díaz P. Evaluación e intervención psicológica en la vejez. Barcelona, Ed. Martínez Roca, 1992; p. 76-108. 11. Parkin A. Memory and amnesia: An introduction. Oxford, Blackwell, Ed., 1987; 129. 12. Grau Veciana JM.a. El envejecer y las alteraciones cognitivas: diagnóstico y conducta. En: Alberca R, Ochoa JJ (eds.). Neurogeriatría. Sevilla, J.Uriach y Cia. S.A., 1992. 13. Craik FIM. Age differences in human memory. En: Birren JE, Schaie JW (eds.). Handbook of the psychology of aging. New York, Van Nostrand Reinhold, 1977. 113

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114

BIBLIOGRAFÍA

14. Pezdek K, Miceli L. Life span differences in memory integration as a function of processing time. Develop Psychol 1982; 18: 485-490. 15. Reder LM. Strategy selection and question answering. Cognitive Psychol 1987; 19: 119-135. 16. Perfect TJ, Stollery B. Memory and metamemory performance in older adults: one déficit or two? Quarterly J Experim Psychol 1993; 46 A, (1), 119-135. 17. Bolla K, Lindgre K, Bonaccorsy K, Bleeker M. Memory complaints in older adults, Fact or fiction? Arch Neurol 1991; 48: 61-64. 18. O'Connor DW, Pollit PA, Roth M, Brook P, Reiss B. Memory complaints and impairment in Normal, Depressed and Demented elderly persons identified in a community survey. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 224-227. 19. Grut M, Jorm A, Fratiglioni L, Forsell Y, Viitanen M, Winblad B. Memory complaints of elderly people in a population survey: variation according to dementia stage and depression. J Amer GeriatricSoc 1993; 41: 1295-1300. 20. Parkin AJ. Memory. Phenomena, experiment and theory. Oxford, Blackwell Pub 1993; 172-195. 21. Kral VA. Neuropsychiatric observations in an oíd people's home. J Gerontology 1958; 13: 169-176. 22. Kral VA. Senescent forgetfulness: benign and malignant. Can Med Association 1962; 86: 257-260. 23. Crook T, Bartus RT, Ferris SH, Whitehouse P, Cohen GD, Gershon S. Age Associated Memory Impairment: proposed diagnostic criteria measures of clinical change. Report of a NIMH work group. Develop Neuropsychol 1986; 2: 261-276. 24. Yesavage, JA. Age Associated Memory Impairment: conceptual background and treatment approaches. En: Bergener M, Ermini M, Stahelin HB (eds.). Challenges in aging. London, Ed. Academic Press, 1990; 53-72. 25. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona, Masson, S.A., 1995. 26. Eslinger PJ, Damasio AR, Benton AL, Van Alien L. Neuropsychologic detection of abnormal mental decline in older persons, JAMA 1985; 253: 670-674. 27. Storandt M, Botwinick J, Danzinger WL et al. Psychometric differentiation of mild senile dementia of the Alzheimer's type. Arch. Neurology 1984; 41: 497-499. 28. Reisberg B, Ferris SH, De León MJ, Crook TH. The Global Deterioration Scale for assesment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982; 139: 1136-1139. 29. Reisberg B, Ferris SH, Anand R et al. Clinical assesment in normal aging and primary degenerative dementia: concordant ordinal measures. En: Pinchot et al. (eds.). Psychiatry. New York, Plenum Press, 1985; 15: 333-338. 30. Gómez Romero LC. Estudio de la variabilidad de la memoria. Tesis. Facultad de Medicina. Universidad Zaragoza. 1991. 31. Cutler SJ, Grams AE. Correlates of self-reported everyday memory problems. / Gerontol: Soc Scien 1988; 43, 282-290. 32. Fernández Ballesteros R, Díaz P, Izal M, Hernández JM. Conflict situations in the elderly. Perceptual Motor Skills. 1988; 63: 171-176.

ERRNVPHGLFRVRUJ

BIBLIOGRAFÍA

115

33. Israel L. Método de entrenamiento de memoria. Barcelona, Semar, 1988. 34. McEntee WJ, Crook TH. Age-Associated Memory Impairmente: a role for catecholamines. Neurology 1990; 40: 526-530. 35. Lañe F, Snowdon J. Memory and dementia: A longitudinal survey of suburban elderly. En: Lovibond y Wilson (eds.). Clinical and abnormal psychology. New York, Elsevier Science, 1989; 365-376. 36. Reinikainen KJ, Mykkanenn K, Hanninen L, Laakso M. Age Associated Memory Impairment in aged population: An epidemiologic study. Neurology 1990; 40, Supp. 1, 177. 37. Smith G, Ivnik RJ, Petersen RC et al. Age Associated Memory Impairment diagnoses: Problems of reliability, concerns for terminology. Psychol Aging 1991; 6, 551-558. 38. Larrabee GJ, Crook III TH. Estimated prevalence of Age-Associated Memory Impairment derived from standardized tests of memory function. Int Psychogeriatrics 1994; 6 (1): 95-104. 39. Coria F, Gómez de Caso JA, Mínguez L, Rodríguez Artalejo F, Clavería LE. Prevalence of ageassociated memory impairment and dementia in a rural community, J Neurol Neuros Psych 1993; 56: 973-976. 40. Lozano R. Estado actual de la terapéutica farmacológica de los trastornos de memoria ligados a la edad. En: Barcia Salorio D (ed.). Trastornos de la memoria, Barcelona, MCR, 1992. 41. Montejo P, Montenegro M, Reinoso AI, de Andrés ME, Claver MD. Estudio de la eficacia de un programa de entrenamiento de memoria multicéntrico para mayores de 60 años. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999; 34(4). 199-208. 42. Golomb J, De León MJ, Kluger A, George AE, Tarshish CH, Ferris S. Hippocampal atrophy in normal aging. An association with recent memory impairment. Arch Neurology 1993; 50: 967-973. 43. Mahieux F, Moulignier A, Michelet D, Manifacier MJ, Guillard A. Consultation specialisée de la mémoire. Intérét et bilan de 2 années de fonctionnement. PresseMed 1993; 10 Avril, 22, n.° 13, 617-621. 44. Ritchie R, Kildea D. Demencia senil ¿"relacionada con la edad " o "relacionada con el envejecimiento"? Resultados de un metaanálisis de la prevalencia de la demencia en individuos de edad muy avanzada, Lancet (ed. española), 1996; vol 28, 2: 93-96. 45. Brayne C, Calloway P. Normal ageing, impaired cognitive function and senile dementia of the Alzheimer's type: a continuum? Lancet 1988; 4: 1265-1266. 46. Ferris SH. Therapeutic strategies in dementia disorders. Acta Neurol Scandin 1990; vol 82, supp. 129,23-26. 47. Huppert FA, Brayne C, O'Connor D (eds.). Dementia and normal aging. Cambridge, Cambridge University Press, 1994. 48. Ritchie K, Ledésert B, Touchon J. The Eugeria Study of cognitive ageing: who are the normal elderly? Int J Geriatric Psych 1993; 8: 969-977. 49. Selkoe DJ. Aging brain, aging mind. Sci American 1992; 9:97-99. 50. Youngjohn JR, Crook TH III. Stability of Everyday Memory in Age Associated Memory Impairment: a longitudinal study. Neuropsychol 1993; Vol 7, n.° 3, 406-416. 51. Blackford RC, La Rué, A. Criteria for diagnosing Age-Associated Memory Impairment, Develop Neuropsychol 1989; 5 (4) 295-306.

ERRNVPHGLFRVRUJ

116

BIBLIOGRAFÍA

52. Hanninen T, Hallikainen M, Koivisto K et al. A follow-up study of Age-Associated Memory Impairment: neuropsychologícal predictors of dementia. J Am Geriatric Society 1995; 43 (9) 10071015. 53. Bamford KA, Caine ED. Does benign senescent forgetfulness exist? Clin Geriat Med 1988; 4: 897915. 54. Parkin AJ, Leng NRC. Neuropsychology ofthe amnesia syndrome. New Jersey. Lawrence Erlbaum, 1993. 55. Wilson BA, Moffat N. The clinical management of memory problems. London. Croon Helm, 1984. 56. Wilson BA, Moffat N. The development of group memory therapy. En: Wilson BA, Moffat N (eds.). Clinical management of memory problems. San Diego, California, Singular Publishing Group, 1992. 57. Yesavage J. Non pharmacologic treatments for memory loses with normal aging. Am J Psych 1985; 142, 600-605. 58. Johnstone L, Gueldner SH. when?... Using mnemonics to boost memory in the elderly. J Gerontol Nurs 1989; 15 (8) 22-26. 59. Treat NJ, Poon LW, Fozard JI. Age, imagery and practice in paired-associated learning. Experim Aging Res 1981; 7: 337-342. 60. Sanders RE, Murphy MD, Schmidt FA, Walsh KK. Age differences in free recall rehearsal strategies. J Gerontol 1980; 35, 550-558. 61. Backman L. Plasticity of memory functionning in normal aging and Alzheimer's disease. Acta Neurol Scand 1990; vol 82, Suppl. 129. 62. Stigsdotter A, Backman L. Multifactorial memory training in oíd age: How to foster maintenance of improved performance. Gerontol 1989; 35, 260-267. 63. Neely AS, Backman L. Long-term maintenance of gains from memory training in older adults: two 3 1/2-year follow-up studies. J Gerontol 1993; 48 (5) 233-237. 64. Quayhagen MP, Quayhagen M. Differential effects on family based strategies on Alzheimer's disease. Gerontologist 1989; 29, 150-155. 65. Camp CJ, Schaller JR. Epilogue: spaced retrieval memory training in an adult care-day centén Educat Gerontol 1989; 15, 641-648. 66. Camp CJ, McKitrick LA. Memory interventions in DAT populations: Methodological and theoretical issues. En: West RL, Sinnott JL. (eds.). Everyday memory and aging: Current research and methodology. New York, Springer-Verlag, 1993. 67. Evans JJ, Wilson BA. A memory group for individuáis with brain injury. Clin Rehabilit 1992; 675-681. 68. Planes Municipales de Salud. Red Española de Ciudades Saludables. Madrid. Federación Española de Municipios y Provincias, 1991; 36. 69. Costa M, López E. Salud comunitaria. Barcelona, Ed. Martínez Roca, 1989; 139-162. 70. Lincoln NB, Brooks N. Assessment for rehabilitation. En: Wilson BA, Moffat N. (eds.). Clinical management of memory problems. San Diego, California, Singular Publishing Group, 1992.

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BIBLIOGRAFÍA

117

71. Ferris SH, Crook T, Flicker C, Reisberg B, Raymond TB. Assessing cognitive impairment and evaluating treatment effects: Psychometric performance tests. En: Poon LW (eds.). Handbookfor clinical memory assessment of older adults. Washington, D.C. American Psychologist Association, 1986; pp 139-148. 72. Goldberg DP. The detection of psychiatric illnes by questionnaire. London Oxford, University Press. 1972. 73. Goldberg DP. A scaled versión of the GHQ. Psychological Med, 1979; 9:139-145. 74. Vázquez Barquero JL. A community mental health survey in Cantabria. Psychological Medicin 1987; 17:227-241. 75. Seva A et al. Proyecto SAMAR-89. Acta Psiquiátrica 1992; Vol 8-2, 45-55. 76. Lobo A. Screening de trastornos psíquicos en la práctica médica. Zaragoza, Universidad de Zaragoza. Secretariado de Publicaciones, 1987. 77. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental State: A practice method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psych Res 1975; 12: 189-198. 78. Saz P, Lobo A. Los instrumentos para la detección de trastornos psíquicos en atención primaria. En: González Rivera JL et al (eds.). El método epidemiológico en salud mental. Barcelona, Ed. MassonSalvat, 1993; 145-149. 79. Organización Mundial de la Salud. SCAN Cuestionarios para la evaluación clínica en neuropsiquiatría. Adaptación al español por Vázquez Barquero JL. Madrid, Ed. Meditor. OMS, 1993. 80. Roth M, Tym E, Mountjoy Cq, Huppert FA, Hendrie H, Verma S, Goddard R. CAMDEX: A standardised instrument for the diagnosis of mental disorders in the elderly with special reference to the early detection of dementia. British J Psych 1986; 149: 698-709. 81. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leirer O. Development and validation of a geriatric screening scale: a preliminary report. J Psych Res 1983; 17: 37-49. 82. Ramos JA, Montejo ML, Lafuente R, Ponce de León L, Moreno A. Validación de tres procedimientos diagnósticos para diagnosticar depresión en ancianos. Rev Esp Ger Gerontol 1993; 28, 5: 275-279. 83. Erickson RC, Poon LW, Walsh-Sweeney L. Clinical memory testing of the elderly. En: Poon LW, Fozard JL, Cermak LS, Arenberg D, Thompson LW (eds.). New directions in memory and aging: Proceedings of the George A.Talland Memorial Conference. Lawrence Erlbaum Association. Hillsdale, NJ, 1980. 84. Gilbert JG, Levee RF, Catalano FL. A preliminary report on a new memory scale. Perceptual and motors skills, 1968; 27: 277-278. 85. Randt CT, Brown ER, Osborne, DPJr. A memory test for longitudinal measurement of mild to modérate déficits. Clin Neuropsy 1980; 2: 184-194. 86. Coughlan AK, Hollows SE. The adult memory and information processing battery. Leeds AK, Coughlan, St Jame's Hospital. 1985. 87. Williams M. The measurement of memory in clinical practice. BrJ Soc Clin Psychol 1968, 7, 19-34. 88. WeschslerD. The Wechsler Memory Scale-revised. San Antonio. The Psychological Corporation. 1987.

ERRNVPHGLFRVRUJ

118

BIBLIOGRAFÍA

89. Peña-Casanova J. Programa integrado de exploración neuropsicológica. Test de Barcelona. Normalidad. Semiología y Patología Neuropsicológica. Barcelona. Massovi. 1991. 90. Wilson BA, Cockburn J. Baddeley A. The Rivermead Behavioural Memory Test. Thames Valley Test Company. Bury St. Edmunds, 1985. 91. Wilson BA. Rehabilitation ofmemory. New York, The Guilford Press, 1987. 92. Sunderland A, Harris J, Baddeley A. Do laboratory tests predict everyday memory? A neuropsychological study. / Verbal Learning Verbal Behaviour 1983; 22: 341-357. 93. Wilson BA, Cockerman J, Baddeley A, Horns R. The Rivermead Behavioural Memory Test. Supplement 2. Bury St Edmunds, TVTC 1991. 94. Baddeley AD. The cognitive psychology of everyday life. Brit J Exp Psych 1981; 72: 257-269. 95. Cockburn J, Smith PT. The Rivermead Behavioural Memory Test, Supplement 3: Elderly People. Bury St. Edmunds: TVTC 1989. 96. Sánchez Cánovas J, García Martínez J. Evaluación cognitiva de los trastornos de memoria. En: Barcia Salorio D. Trastornos de memoria. Barcelona, Ed. MCR, 1992: 125-153. 97. Gilewski MJ, Zelinski EM. Questionnaire Assessment of Memory Complaints. En: Poon LW. (ed.). 1986,93-107. 98. Herrmann DJ, Neisser U. An inventory of everyday memory experiences. En: Gruneberg MM, Morris PE, Sykes RN (eds.). Practical aspects ofmemory. Londres, Academic Press. 1978. 99. Zelinski EM, Gilewski MJ, Thompson LW. Do laboratory tests relate to self-assessment of memory ability in the young and oíd? En: Poon LW, Fozard JL, Cermak LS, Arenberg D, Thompson LW (eds.). New directions in memory and aging: Proceedings of the George A. Talland Memorial Conference. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1980; 519-544. 100. Gilewski MJ. Self-reported memory functioning in young-old and old-old age:Structural models and predictive factors. Tesis Doctoral. Dissertation Abstracts International, 1983; 43,4170B. 101. Benedet MJ, Seisdedos N. Evaluación clínica de las quejas de memoria en la vida cotidiana. Buenos Aires. Editorial medica Panamericana. 1996. 102. Goldberg Z, Syndulko K, Lemon J, Montan B, Ulmer R, Tourtellotte WW. Every day memory problems in older adults. Trabajo presentado en la reunión de la American Psychological Association, Los Angeles. 1981. Citado en Gilewski y Zelinski (1986). 103. Riege WH. Self-report and tests ofmemory aging. Clin Gerentol 1982; 1 (2), 23-36. 104. Sunderland A, Harris J, Baddeley A. Do laboratory tests predict everyday memory? A neuropsychological study. J Verbal Learning Verbal Behaviour 1983; 22: 341-357. 105. Sunderland A, Harris JE, Gleave J. Memory failures everyday life following severe head injury. J Clin Neuro 1984; 6: 127-142. 106. Dixon RA, Hultsch DF. Metamemory and memory for text relationships in adulthood: A cross-validation study. J Geront 1983; 38: 682-688. 107. Fernández Ballesteros R, Díaz P, Souto E, Hernández JM, Izal M, Gallego A. Tratamientos conductuales sobre memoria en ancianos. Trabajo presentado al V Congreso Organizado por la Asociación Venezolana para el Avance de las Ciencias del Comportamiento. Caracas, 1986. 108. Kaplan RM, Bush JV, Barry CC. Health status: types of validity and the index of well being. Health Serv Res 1976; 11:478-507.

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BIBLIOGRAFÍA

119

109. Parkerson GR, Gehlbach SH, Wagoner EH et al. The Duke-UNC health profile: an adult health status instrument for primary care. Med Care 1981; 19: 806-828. 110. Chambers LW, McDonald LA, Tugwell P, Buchanan WW, Kraag G. The McMaster Health Index Questionnaire as a measure of thequality of life for patients with rheumatoid disease. JRheum 1982; 9: 780. 111. Bergner M, Bobbit RA, Cárter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: Development and final revisión of health status measure. Med Care 1981; 19: 787-805. 112. Hunt SM, McEwen JD, McKenna S. Measuring health status. London, Croom Helm, 1986; 76-119. 113. Badia X, Alonso J. Adaptación de una medida de la disfunción relacionada con la enfermedad: la versión española del Sickness Impact Profile. Med Clin 1994; 102: 90-95. 114. Alonso J, Anto JM, Moreno C. Spanish Versión of the Nottingham Health Profile: Translation and Preliminary Validity. Am J Public Health 1990; 80, 704-708. 115. Badia X, Alonso J, Brosa M, Lock P. Reliability of the Spanish Versión of the Nottingham Health Profile in Patients with Stable and Stage renal Disease. Soc Sci Med 1994; 38: 153-158. 116. Spitzer WO, Dobson AJ, Hall J et al. Measuring the quality of life of cáncer patients. J Chronic Dis 1991; 34: 585-597. 117. Stengel F, Trzoska M, Bourgeois JF. Entrenamiento de la memoria. Profilaxis de la pérdida de memoria. Mejora de la capacidad de memoria en personas de edad avanzada. En: Meier-Ruge, W. Formación y entrenamiento en Geriatría. El paciente de edad avanzada en medicina general. Sandoz. Barcelona, 1993. 118. Le Poncin M. Gimnasia cerebral. Ed. Temas de Hoy, Madrid, 1992.

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ANEXOS

Ejercicios para la Memoria

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Anexo I Resultados del Programa de Memoria

Los resultados que presentamos han sido obtenidos con una muestra de 5.500 sujetos estudiados y entrenados desde la puesta en marcha del Programa de Entrenamiento en 1994. Corresponden a 400 Grupos de Entrenamiento. Los aspectos en los que se centran estos resultados son: — Niveles de memoria en una población mayor de 60 años. — Frecuencia de olvidos cotidianos que manifiestan. — Efectos del Entrenamiento multifactorial en la memoria y el estado de ánimo (resultados pre-post). — Mantenimiento de los resultados a los seis meses.

1. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN La muestra de nuestro estudio corresponde a los 5.518 s de edad media 69,52 años (DT = 5,22). De ellos 29,1 % son varones y 70,9 % mujeres. Estas personas han acudido a los CMS del Ayuntamiento para realizar el Programa de Memoria y han pasado por las fases citadas en el Programa. Después de la Evaluación han participado en grupos de Entrenamiento 2.637 s. En la Figura 1 aparecen los porcentajes de s por edad y la distribución por nivel de estudios, en la Tabla 1 el estado civil y el tipo de convivencia de los sujetos y en la Figura 2 las vías de captación de s del Programa. 123

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Figura 1. Distribución por edad y estudios

Tabla 1. Estado civil y tipo de Convivencia

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ANEXOS

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Figura 2. Vías de captación de los s que participan en el Programa de Memoria

2. RESULTADOS 2.1. Niveles de memoria y resultados de las diferentes pruebas en población mayor de 60 años En la Figura 3 aparecen las puntuaciones por niveles de memoria en el RBMT Global. La media del RBMT Global Pre es 7,88 y la desviación típica es 2,56. El porcentaje de personas con memoria normal y trastornos de memoria para cada grupo de edad se encuentran en la Tabla 2. Los resultados pre-entrenamiento de todas las pruebas se encuentran en la Tabla 3.

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Figura 3. Puntuaciones en RBMT Global por niveles de memoria

Tabla 2. Memoria por grupos de edad. Porcentaje de sujetos con memoria normal y con trastornos de memoria

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ANEXOS

Tabla 3. Resultados de las pruebas Pruebas

Media

Desv. típica

MEC

30,44

3,83

GDS

10,14

6,28

RBMT Global

7,88

2,56

RBMT Perfil

17,59

4,52

MFE

22,01

9,15

Perfil de Salud

11,67

7,64

GHQ

1,95

3,87

Pares Asoc.-Aprendizaje

5,71

1,92

Pares Asoc.-Demorado

5,14

2,05

13,87

5,25

Pares Asoc.-Total

2.2. Frecuencia de olvidos cotidianos que manifiestan los s Las quejas de memoria se han estudiado con las puntuaciones en cada ítem del Cuestionario de Fallos de Memoria (MFE) de 70 personas de la muestra. Cada ítem se ha valorado en una escala de tres puntos (0 = nunca, 1 = algunas veces y 2 = muchas veces). Se han sumado los porcentajes que indican presencia: 1 (algunas veces = % algunas) y 2 (muchas veces = % muchas) para determinar las quejas más frecuentes (% total). Las principales quejas por orden de frecuencia aparecen en la Tabla 4.

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Tabla 4. Porcentajes de quejas más frecuentes Orden

Ítem del MFE

% Total

% Algunas % Muchas

1.°

13. Tener una palabra en la punta de la lengua

95,8

42,9

52,9

2.°

4. No recordar cambios en actividades diarias. Seguir antigua rutina

88,6

62,9

25,7

3.°

1. Olvidar donde ha puesto alguna cosa. Perder cosas por la casa

87,2

48,6

38,6

4.°

8. Olvidar algo que le dijeron ayer y pedir que se lo repitan

87,2

48,6

38,6

5.°

5. Tener que comprobar si ha hecho alguna cosa que quería hacer

85,7

55,7

30

6.°

7. Olvidar llevar objetos que necesita y volver a buscarlos

84,3

54,3

30

7°

6. Olvidar cuándo ocurrió alguna cosa, si fue ayer u otra semana

84,2

57,1

27,1

8.°

12. Tener dificultades al aprender una nueva actividad

81,4

47,1

34,3

9.°

18. Olvidar decir a alguien algo importante

80

62,9

17,1

10.°

16. Al hablar con alguien, olvidar lo que acaba de decir

78,5

57,1

21,4

Las quejas menos frecuentes son las que tienen porcentajes de ausencia más altos (valoración 0 = % nunca) y, por tanto, los porcentajes totales (algunas y muchas veces) son más bajos (Tabla 5).

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ANEXOS

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Tabla 5. Porcentajes de quejas menos frecuentes

2.3. Efectos del Entrenamiento multifactorial en la memoria y el estado de ánimo (resultados pre-post) Se observa una mejoría en el rendimiento de memoria con diferencias significativas pre-post en el RBMT Global, en RBMT Perfil, en GDS y en Pares Asociados puntuación Total (Tabla 6).

Tabla 6. Diferencias Pre-Post en RBMT, GDS y Pares Asociados

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El cambio en los niveles de memoria se puede ver en la Figura 5.

Figura 5. Porcentajes de niveles de memoria antes y después del Entrenamiento

El porcentaje de mejoría logrado para todo el grupo según el indicador: mejoría conseguida dividido entre mejoría total posible, es del 30 % y si eliminamos el 5 % de los individuos extremos es del 36,34%. Si utilizamos el estadístico "d" de Cohen(1) (diferencia de medias dividido entre la desviación estándar de la diferencia) el tamaño del efecto es de 0,68 (para Cohen este efecto era: pequeño = 0,20; mediano: 0,50; grande: 0,80). 2.4. Mantenimiento de los resultados a los seis meses Después de la segunda sesión de seguimiento los s vuelven a ser evaluados (seis meses desde el inicio del Entrenamiento) en la Evaluación Final. Algo más de 1.000 s han realizado esta evaluación final. Se ha comprobado que la mejoría se mantiene. Sigue habiendo diferencias significativas entre las evaluaciones pre y las finales con el RBMT, GDS y Pares Asociados puntuación Total (Tabla 7).

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ANEXOS

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Así mismo hay diferencias significativas entre el MFE Pre y el Final y el Tabla 7. Diferencias Pre-Final en RBMT, GDS y Pares Totales

Perfil de Salud Pre y el Final. La "d" de Cohen es para el MFE de 0,67 y para el Perfil de Salud de 0,37 (Tabla 8). Tabla 8. Diferencias Pre-Final en MFE y Perfil de Salud

3. DISCUSIÓN 3.1. Niveles de memoria en población mayor de 60 años No está clara la prevalencia del trastorno de memoria asociado a la edad. Existen datos dispares obtenidos empleando distintos criterios. Para Crook(2) "la mayor parte de las personas de más de 50 años tienen algún grado de PMAE". Reinikainen et al.(3) con una muestra aleatoria de 387 mayores encontraron una prevalencia del 55,8 % al tener en cuenta datos objetivos y subjetivos, en cambio hallaron una prevalencia del 78,4 % al valorar a los mayores únicamente con datos objetivos (puntuación 6 o menos en el Test de Retención Visual de Benton). En uno de los estudios más recientes Larrabee y Crook(4) con tests de memoria estandarizados y siguiendo los criterios de Crook, encuentran una prevalencia de pérdida de memoria del 47 % en las personas entre 50 y 59 años , del 58 % en los que tienen de 60 a 69 años, del 74 % en el rango de edad 70-79 años y del 85 % en las personas con más de 80 años.

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En la muestra analizada, 5.500 sujetos mayores de 60 años, hemos encontrado que el 71 % padecen algún tipo de trastorno de memoria (Memoria Débil, Trastorno Moderado y Trastorno Severo, según el RBMT Global). La interpretación de estos datos debe tener en cuenta que se trata de individuos que han acudido a los CMS del Ayuntamiento, en su mayoría demandando participar en el Programa de Memoria, esto es; son personas que subjetivamente consideran que padecen trastornos de memoria. Por lo tanto, estos datos no se refieren a la prevalencia del trastorno en población general de mayores, aunque pueden orientarnos sobre el estado de memoria de los s que acuden al Ayuntamiento. No obstante, conviene destacar que las cifras son semejantes a las encontradas por Larrabee y Crook y por Reinikainen al utilizar pruebas objetivas. 3.2. Frecuencia de olvidos cotidianos que manifiestan los mayores de 60 años La pérdida de memoria es una queja muy frecuente en los mayores de 65 años. El estudio más amplio que conocemos fue realizado con 14.000 personas de más de 55 años y encontró que expresaban quejas de memoria el 74 % de los individuos entrevistados(5). Las quejas de memoria se han investigado ampliamente. Diversos autores han elaborado listas de las quejas de memoria más frecuentes como L. Israel a partir de los datos que aportan los s de su clínica, Bolla en un estudio en la comunidad, etc. En nuestros resultados, entre las 10 quejas más frecuentes de la muestra, aparecen problemas que pueden ser debidos a déficit del envejecimiento (hipótesis que revisó Light en 1991(6)): la dificultad para recuperar palabras («punta de la lengua»); los problemas en atención dividida (tareas automáticas); los fallos en el recuerdo de hechos recientes: no recuerdan qué hicieron hace días, qué hablaron ayer, qué querían buscar hace un minuto, etc. Al comparar nuestros resultados con los de otros autores vemos que coinciden parcialmente, aunque hay que tener en cuenta que en el MFE no se recoge el problema de olvido de nombres que aparece entre los más frecuentes en otros estudios. En la lista de L. Israel con población mayor(7) vemos olvidos (>80 %) como el de perder objetos cotidianos, acciones automáticas (apagar el gas, etc.), hacer tareas (compras), etc. En el estudio de Bolla et al.(8) con 199 sujetos entre 39 y 89 años se sitúan entre las quejas más frecuentes: el olvido de nombres, el lugar donde se ponen las cosas (60 %), la dificultad de encontrar las palabras (53 %), etc., aunque los porcentajes son inferiores a los nuestros, tal vez por tratarse de una muestra con gran variación de edad.

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ANEXOS

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Algunas de estas quejas son incluidas en los criterios de la PMAE(9): lugar de objetos, tareas para hacer... Al analizar los fallos menos frecuentes comprobamos que se tratan de déficit cognitivos más graves (olvidar detalles importantes sobre sí mismo, no reconocer a parientes o amigos, perderse en un sitio conocido) que aparecen en fases de mayor deterioro (fase 3 y 4) de la Escala de Deterioro Global de Reisberg et al(10), que evalúa la demencia en 7 fases. Las personas evaluadas por nosotros se incluirían dentro de la fase 2 o, algunas en la fase 3, (declinar cognitivo muy ligero), en la que no aparecen estos olvidos o aparecen de modo muy poco frecuente. 3.3. Efectos del Entrenamiento multifactorial en la memoria y el estado de ánimo (resultados pre - post) Los efectos del Entrenamiento multifactorial se han estudiado en los 2.637 sujetos que han participado en los grupos. Los resultados pre-post muestran una mejoría significativa en el rendimiento de memoria, tanto en el RBMT Global como en el Perfil. Este beneficio también lo podemos constatar si tenemos en cuenta el porcentaje de personas que pasa a tener una memoria normal después del entrenamiento (del 24,8 % pre al 56 % post); permaneciendo únicamente con trastorno moderado un 8,6 % cuando en la evaluación pre había un 21,7 %. En este punto hay que tener en cuenta que nos encontramos con el «efecto techo» del test utilizado: el RBMT tiene una puntuación máxima de 12 en el Global y no permite saber si todas las personas que obtienen estos puntos podrían obtener una mayor mejoría con una prueba que no presentara el problema del efecto techo. Esta mejoría está bien documentada en la literatura. Las primeras experiencias al principio de los años 80, empleaban técnicas concretas como la visualización y la organización(11), la concentración y las mnemotecnias de asociación(12), el método loci, etc. Se comprobó la efectividad de estas técnicas de forma aislada en estudios concretos con visualización, método loci, etc. El siguiente paso fue organizar entrenamientos multifactoriales que atendiesen a diversos aspectos, entre ellos, las creencias erróneas de los mayores acerca de su memoria. En esta línea Lachman et al.(13) defienden un programa que auna estrategias mnemónicas y reestructuración cognitiva dirigida a controlar la memoria. En los últimos años se ha optado por entrenamientos multifactoriales como el nuestro que obtienen los mejores beneficios. El estado de ánimo se ve también beneficiado por el Entrenamiento. Este beneficio es señalado por distintos autores: Wilson et al(14) consideran que el trabajo en grupo permite observar a otros en circunstancias similares y

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aumenta la probabilidad de utilizar estrategias de memoria infravaloradas. Según estos datos y la experiencia de los grupos, creemos que el estado de ánimo se ve favorecido a dos niveles: por una lado la actividad en grupo permite una comparación de la situación personal y un estímulo para el desarrollo de recursos y estrategias; y por otro lado, se produce una mejora de la autoestima y una percepción más adecuada del control sobre los problemas de memoria, produciendo el beneficio adicional en el estado de ánimo. 3.4. Mantenimiento de los resultados a los seis meses Los resultados que hemos obtenido en la Evaluación final confirman el mantenimiento del beneficio obtenido con el Entrenamiento. Resultados de mantenimiento a los seis meses y a los tres años han sido presentados por autores como Stigsdotter et al.(5), aunque con grupos muy reducidos; en su estudio se comparan tres grupos: control, multifactorial y activación cognitiva y se obtienen los mejores resultados de mantenimiento con el grupo de entrenamiento multifactorial. De cualquier modo, el objetivo final del Programa sería lograr que los resultados positivos se mantengan en el tiempo, por lo que se insiste durante las sesiones en la necesidad de crear hábitos de mejora de la memoria. Se plantea la necesidad de generalizar los beneficios a la vida cotidiana y comprobar que se reducen los problemas de memoria. A partir de los resultados en las quejas de memoria parece cumplido este objetivo. Del mismo modo y con el objetivo del mantenimiento de resultados, se entrega a los s el Manual de Recomendaciones y el Cuaderno de Ejercicios para la Memoria.

4. CONCLUSIONES El Programa de Entrenamiento de Memoria obtiene resultados positivos que se mantienen en el tiempo: 1. Mejora el rendimiento de memoria evaluado después del Entrenamiento. 2. Hay mantenimiento de la mejoría a los seis meses de iniciado el grupo de Entrenamiento. 3. Se encuentra un beneficio adicional en la mejora del estado de ánimo tras el Entrenamiento y a los seis meses. 4. En concreto, en las personas mayores: — Potencia los procesos cognitivos infrautilizados.

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ANEXOS

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— Ayuda a conocer y controlar en mayor medida sus habilidades de memoria. — Aporta estrategias para solucionar los problemas de memoria de la vida diaria. — Contribuye de forma global a mejorar su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA 1. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioural sciences. New York, Academic Press, 1997. 2. Crook TH. Diagnosis and treatment of normal and pathologic memory impairment in the later Ufe. Sem Neurology 1989; Vol 9, 1: 20-30. 3. Reinikainen KJ, Mikkanenn K, Hanninen L, Laakson M. Age associated memory impairment in aged population: an epidemiologic study. Neurology 1990; 40, Supp. 1, 177. 4. Larrabee GJ, Crook TH. Estimated prevalence of age-associated memory impairment derived from standardized tests of memory function. Int. Psychogeriatr 1994; 6: 95-104. 5. Cutler SJ y Grams AE. Correlates of self-reportes everyday memory problems. J Gerontol: Social Sciences 1988; 43, 282-290. 6. Light LL. Memory and aging: four hypothesis in search of data. Ann Rev Psychol 1991; 42: 333-376. 7. Israel L. Método de entrenamiento de memoria. Barcelona, Semar, 1988. 8. Bolla K, Lindgren K, Bonaccorsy K, Bleeker M. Memory Complaints in older adults. Factor fiction? Arch Neurol 1991; Vol 48, January, 61-64. 9. Crook T, Bartus RT, Ferris SH, Whitehouse P, Cohen GD, Gershon S et al. Age Associated Memory Impairment: proposed diagnostic criteria measures of clinical change. Report of a NIMH work group. Develop Neuropsychol 1986; 2: 261-276. 10. Reisberg B, Ferris SH, De León MJ, Crook TH. The Global Deterioration Scale for assesment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982; 139: 1136-1139. 11. Zarit SH, Kenneth DC, Guider, RL. Memory training strategies and subjective complaints of memory in the Aged. Gerontologist 1981; 2:158-164. 12. Yesavage JA, Rose TL. Concentration and mnemonic training in elderly subjects with memory complaints: A study of combined therapy and order effects. Psych Res 1983; 157-167. 13. Lachman ME, Weaver SL, Bandura M, Elliot E, Lewkowicz CJ. Improving memory and control beliefs through cognitive restructuring and self-generated strategies. J Gerontol 1992; 5: 293-299.

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14. Wilson B, Moffat N. The development of group memory therapy. En: Wilson B, Moffat N. (eds.). Clinical management of memory problems. Singular Publising Group, San Diego, California, 1992. 15. Stigsdotter A, Backman L. Long term maintenance of gains from memory training in older adults: two 3 1/2 year follow-up studies. Psychol Scien 1993; Vol 48: 233-237.

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Registros del Programa

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Anexo II

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Instrucciones de cumplimentación del Cuaderno de Evaluación C.M.S.:

Código del CMS correspondiente.

Grupo n.°: Expresar el n.° del grupo (dos dígitos) seguido de M o T dependiendo del turno en el que se haya llevado a cabo la evaluación, seguido del año. Ej.: 01M95 o 01T95. N.° H.a:

Cuatro dígitos del n.° de Historia seguido de la letra R y del año. Ej.: la 1.a historia de cada Centro sería (0001R95).

Tlfno.:

Propio o de un familiar o vecino próximo.

Nivel estudios:

Profesión:

1. 2. 3. 4. 5.

No lee ni escribe. Lee y escribe con dificultad. Completos o incompletos. Completo o incompleto. Bachillerato superior, carreras medias tipo Magisterio, de Comercio, ... completas o incompletas y estudios universitarios incompletos. 6. Completos

Ejercida durante la mayor parte de su vida laboral.

Captación: 1. Procedente del Programa de Mayores, partícipe o no en éste. 2. Enviado por otro . 3. Medios de Comunicación: Radio, TV, es luminosos municipales, carteles, díptico, etc. 4. Ayuntamiento como Institución, incluidos Servicios Sociales, Salud Mental del CMS, Centros Culturales, Juntas Municipales. 5. Instituciones Sanitarias no municipales: INSALUD, CAM, médicos privados y otros profesionales de la salud. 6. Instituciones Sociales no municipales: Servicios Sociales, Centros Parroquiales, Asociaciones, etc. 7. Mailing. Exclusión: 2. No puede (horario, hipoacusia, incapacidad física, otros) 4. MEC (+): Puntuación menor o igual a 23. 5. GDS (+): Puntuación mayor o igual a 18. 7. Derivado a Entrenamiento

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ANEXOS

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Datos Clínicos

Antecedentes Personales Tumores, etc.):

ACVA,

Traumatismos,

Antecedentes Familiares (Demencia, etc.):

Fármacos:

Otras:

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Pruebas de Evaluación

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1. N.° de personas nuevas procedentes del Programa de Mayores de 65 años 2. N.° de personas nuevas que demandan por otras vías de captación 3. N.° de personas nuevas que acuden a través del "mailing"

4. N.° de personas que acuden a la entrevista de Evaluación 5. N.° de personas a las que se realiza la Evaluación Pre de Memoria (RBMT, Pares) 6. N.° de personas que se derivan a Entrenamiento 7. N.° de personas que inician el Entrenamiento. Grupo n.° ............ 8. N.° de personas que completan el Entrenamiento (6 ó mas sesiones). Grupo n.° ................ 9. N.° de personas que realizan Evaluación Post. Grupo n.° 10. N.° de personas que acuden a la 1.a Sesión de Seguimiento. Grupo n.° ................. 11. N.° de personas que acuden a la 2.a Sesión de Seguimiento. Grupo n.°.................. 12. N.° de personas que realizan Evaluación Final. Grupo n.° .................. 13. Actividades de Educación Sanitaria. N.° de Grupos, N.° de asistencia

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ANEXOS

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Anexo III Aplicación Informática

El Programa de Memoria tiene diseñado un programa informático para introducir los datos que genera la actividad de los CMS con los siguientes objetivos: — Registrar y archivar todos los datos y resultados proporcionados por los s que acuden a la Evaluación y Entrenamiento de memoria. — Obtener una Base de Datos del Programa que pueda ser analizada estadísticamente. — Introducir directamente desde los Centros Municipales de Salud los datos del Programa. — Proporcionar información inmediata a los profesionales de los datos y actividades realizadas. La aplicación consta de 12 pantallas y genera 10 gráficos de resultados. Consta de los siguientes apartados: • Pantallas de entradas: — Introducir o consultar datos: Se recogen los datos de la Historia como Filiación, Evaluación y Entrenamiento. — Actividades de Grupo: Se recogen los datos principales de los indicadores de actividad como fechas de inicio de grupo, de evaluación post o final. • Pantallas de salidas: — Registro Mensual: Aparecen de forma automática los datos indicadores del Registro Mensual. — Datos de Grupo: sustituye al Registro de datos de grupo y es una pantalla exclusivamente para imprimir y tener todos los datos de Evaluación y Entrenamiento. 145

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PROGRAMA DE MEMORIA. UNIDAD DE MEMORIA. AYUNTAMIENTO DE MADRID

• RESULTADOS, TABLAS Y GRÁFICOS: La aplicación informática permite que los profesionales del Programa puedan acceder de forma directa en su propio CMS a los resultados y análisis estadísticos. Se obtienen los siguiente gráficos y tablas: — Actividades: Registro anual global, Registro anual por turnos y grupos. — Entrenados y Evaluados: • Datos sociodemográficos: captación y descripción de la muestra. • Datos de Evaluación: sector de niveles de memoria y medias de evaluación. • Datos de Entrenamiento: diferencias pre- post, diferencias pre-finales y cambios de niveles de memoria. A continuación se presentan algunas pantallas:

Pantalla de Entrada a la aplicación

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Pantalla para introducir los Datos de Evaluación ja

Pantalla para introducir los datos de asistencia a Entrenamiento y las distintas Evaluaciones

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Pantalla para visualizar e imprimir todos los datos de Evaluación

Pantalla para realizar diferentes análisis estadísticos

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Anexo IV Programa del Curso de Entrenamiento de Memoria

JORNADA PRIMERA

Mañana

Presentación Memoria ¿Qué es la memoria? Tipos: M, MLP, M. de Trabajo. Memoria y cerebro (Bases neurológicas de la memoria). Funcionamiento de la Memoria Procesos. Principios básicos de aprendizaje y memoria. Estrategias y técnicas. Cómo mejorar nuestra memoria. Taller I Sesión práctica de Entrenamiento.

Tarde

Evaluación de la memoria Objetivos. Cribaje de trastorno cognitivo y depresión. Evaluación de la memoria: RBMT, WMS-R, TRVB, PIEN-B, etc. Taller II Revisión práctica de las principales pruebas.

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JORNADA SEGUNDA

Mañana

Entrenamiento Revisión de principales modelos de Entrenamiento. Práctica: Elaboración de un Programa de Entrenamiento. Método UMAM Método de Entrenamiento de la Unidad de Memoria del Ayuntamiento de Madrid: Características, contenidos, principios de aprendizaje. Planificación del Entrenamiento Número de sesiones y duración. Modelo de sesión. Distribución de contenidos. Olvidos cotidianos. Taller III Ejercicios prácticos de las distintas sesiones. Generalización y transferencia del Entrenamiento a la vida diaria.

Tarde

Memoria y envejecimiento Cambios de la memoria y de la metamemoria con el envejecimiento. Quejas de memoria. Pérdida de memoria asociada a la edad. Trastornos de memoria Relación memoria y depresión. Memoria y demencia. Taller IV Aspectos prácticos del manejo del grupo de Entrenamiento. Ejercicios prácticos de las diferentes sesiones.

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JORNADA TERCERA añana

Cómo elaborar un Programa de Memoria Objetivos. Metodología. Actividades. Cronograma. Evaluación. Ejercicio práctico. Presentación de Documentos del Programa. Resultados del Entrenamiento Análisis de los resultados de los grupos realizados en el Ayuntamiento de Madrid. Variables influyentes. Taller V Realización de una sesión de Entrenamiento por los asistentes. Clausura y Entrega de Diplomas

DIRIGIDO A Profesionales externos al Ayuntamiento de Madrid: médicos, psicólogos, ATS, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, etc. MATERIAL Se entregará el material básico para la realización del Entrenamiento elaborado por la Unidad de Memoria: • Manual Práctico de Evaluación y Entrenamiento de Memoria • Programa de Memoria • Cuaderno de Entrenamiento • Cuaderno de ejercicios para la memoria • Manual de Recomendaciones: "Cómo mejorar nuestra memoria" • Diálogos sobre la memoria (texto y diapositivas)

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Anexo V Documentos del Programa

El Programa de Memoria cuenta hasta la fecha con el siguiente material técnico que la Unidad de Memoria ha ido elaborando progresivamente desde el año 1994: • Documentos principales: — Programa de Memoria — Manual Práctico de Evaluación y Entrenamiento • Material de Evaluación: — Cuaderno de Evaluación • Material de Entrenamiento: — Cuaderno de Entrenamiento — Láminas de Entrenamiento • Material de estimulación en el domicilio: — Manual de Recomendaciones "Cómo mejorar nuestra memoria" — Cuadernos de Ejercicios para la memoria • Material para Educación Sanitaria — Diálogos sobre la Memoria • Material de Difusión: — Cartel — Carta de Mailing — Tríptico 153

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PROGRAMA DE MEMORIA Dirigido a profesionales que vayan a realizar el Programa. Contiene en su primera parte: objetivos, metodología, actividades, cronograma, dinámica del Programa en los CMS y evaluación del Programa. La segunda parte contiene las bases teóricas de la memoria. Lleva anexos con las hojas de registro, aplicación informática, resultados, etc. Edita: Díaz de Santos / 2001 / 2.a edición, 392 páginas.

MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN Y ENTRENAMIENTO DE MEMORIA Dirigido a profesionales que realizan el Programa. Contiene: las pruebas de Evaluación con sus protocolos de valoración, las 11 sesiones de Entrenamiento con el desarrollo práctico de las actividades que se realizan en cada sesión, así como todas las láminas elaboradas para cada una de ellas y el texto de relajación. Edita: S.C.G. / 1997 / 314 páginas.

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DIÁLOGOS SOBRE LA MEMORIA Dirigido a profesionales para realizar actividades de Educación Sanitaria. Carpeta con 35 diapositivas con texto incorporado para cada una de ellas ("contenidos" y "didáctica") . Contienen temas como: la memoria en general, la memoria en los mayores, los procesos básicos de la memoria y las distintas estrategias, junto con ejercicios de estimulación cognitiva e información sobre el Programa. Edita: Ayuntamiento de Madrid / 1999 / 78 páginas.

CUADERNO DE EVALUACIÓN Dirigido a profesionales que realizan el Programa. Contiene los datos de filiación y todos los tests y cuestionarios que se realizan en la evaluación en sus tres fases: pre, post y final. Edita: Ayuntamiento de Madrid / 1995 / 52 páginas.

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CUADERNO DE ENTRENAMIENTO Utilizado por el en las sesiones de Entrenamiento. Contiene las láminas y el espacio necesario para trabajar los distintos ejercicios que se realizan en cada una de las 11 sesiones del Entrenamiento. Edita: Ayuntamiento de Madrid / 1997 / 64 páginas.

LÁMINAS PARA EL ENTRENAMIENTO Se utilizan en las diversas sesiones, complementando el Cuaderno de Entrenamiento. Hay láminas con diversos ejercicios: Visualización, Atención, Método 3R, Olvidos Cotidianos, etc. y tarjetas que se emplean en: Consignas, Escucha atenta, Mensajes y Secuencia de Recorrido. Edita: Ayuntamiento de Madrid /1998 / 82 láminas y 61 tarjetas.

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MANUAL DE RECOMENDACIONES "COMO MEJORAR NUESTRA MEMORIA" Dirigido a s, fundamentalmente a los que realizan el Programa. Contiene distintos apartados: qué es la memoria, cómo mejorarla, soluciones para los olvidos cotidianos, ejercicios para cada día de la semana, información sobre el Programa de Memoria y recomendaciones para mantener activa la memoria. Edita: Ayuntamiento de Madrid / 1997 / 94 páginas.

CUADERNOS DE EJERCICIOS PARA LA MEMORIA N.° 1 y N.° 2 Dirigidos a los s para mantener la estimulación cognitiva en el domicilio. Contienen diversos tipos de ejercicios que ejercitan los distintos Procesos Cognitivos y Estrategias y (copia de dibujos, atención, lenguaje, cálculo, asociación, visualización, etc.). Hay también ejercicios sobre olvidos cotidianos como recuerdo de nombres y de textos, etc., y se incluyen pasatiempos como crucigramas y sopas de letras. Cuaderno N.° 1 Edita: Ayuntamiento de Madrid / 1999 /100 páginas. Cuaderno N.° 2 Edita: Ayuntamiento de Madrid / 2001 / 122 páginas.

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BASES TEÓRICAS DEL PROGRAMA

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En esta parte se dan una nociones básicas sobre diversos aspectos de la memoria, no se trata, pues, de una revisión exhaustiva de los diversos temas. El criterio de selección ha sido exponer ampliamente aquellos apartados con mayor proyección práctica y, además, insistir en los puntos más necesarios según la formación que ya tienen los profesionales que han de desarrollar el Programa de Memoria.

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MODELOS Y TIPOS DE MEMORIA

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I Modelos y tipos de memoria

1. INTRODUCCIÓN Definir la memoria es hacer referencia a su función de almacenamiento y recuperación de la información. Pero la memoria humana es un proceso complejo, no es una función unitaria. Es fundamentalmente una serie de sistemas interconectados, cada uno con diferentes objetivos y con distintas características. Actualmente, desde la psicología cognitiva, se considera que la memoria no es sólo el almacén de datos que sirve para reconocer y recordar percepciones, emociones personales y hechos pasados, sino que es el mecanismo cognitivo que permite la construcción de significados, resolución de problemas y toma de decisiones(1). Sin la memoria no seríamos capaces de ver, oír, pensar ni tendríamos identidad propia. Además no podemos entender la memoria como única, hay muchos tipos diferentes: memoria de los conocimientos (dónde está África, sumar varias cantidades), memoria de los hechos que nos han pasado, de las habilidades (conducir un coche, escribir), de lo que tenemos que hacer en el futuro, etc. Si comprendemos sus diferencias vamos a trabajar en el entrenamiento de una forma más adecuada.

2. EVOLUCIÓN EN EL ESTUDIO DE LA MEMORIA La memoria se ha estudiado desde distintos puntos de vista y desde diferentes disciplinas. Comentamos las principales aportaciones a lo largo de la historia. 163

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2.1.

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La memoria antes de la Psicología experimental La filosofía griega(2) nos aporta una primera aproximación. Sócrates postula que la diosa "Mnemosine", madre de todas las musas, regala a cada hombre un bloque de cera en el que se podían colocar (grabar) pensamientos, percepciones, etc., que más tarde serían recordados siempre que perdurase la imagen impresa en el bloque de cera; Sócrates utiliza esta metáfora para explicar el funcionamiento de la memoria, igual que en la actualidad se explica mediante la comparación con los ordenadores. Para Platón la memoria tiene naturaleza eterna; este filósofo diferencia entre una retención pasiva de lo que nos llega a través de los sentidos (mneme) y una memoria activa o recuerdo que ponemos en marcha (anamnesis). Aristóteles mantiene la misma distinción y destaca la importancia de asociar ideas de forma repetida para el posterior recuerdo. Estas ideas se encuentran en la base del planteamiento empirista. La época romana destaca por el estudio de la aplicación práctica de la memoria. Cicerón señala, como ayudas, el orden y el empleo de la imaginación. Quintiliano aporta unos consejos vigentes en la actualidad: para recordar un texto, se puede descomponer en fragmentos y asociar a cada uno de ellos una clave personal; para comprender y recordar los fragmentos más difíciles se repetirán en voz alta (nos recuerda al repaso subvocal del modelo de memoria operativa). San Agustín (354-430) trata de adaptar estas ideas filosóficas clásicas al pensamiento cristiano y considera que la memoria junto al entendimiento y la voluntad son las tres potencias cardinales del alma. Diferencia entre los procesos de recuerdo y reconocimiento anticipándose a teorías modernas como la de "generación-reconocimiento" (Anderson y Bower, 1972); distingue entre memoria sensorial y memoria intelectual, similar a las memorias episódica y semántica de Tulving. Santo Tomás (1224-1274) mantiene esta distinción entre lo que él denomina memoria intelectiva y memoria sensitiva; además aporta una reflexión sobre la capacidad que tiene la memoria de "conocer lo que en realidad conoce", aspecto relacionado con el concepto actual de metamemoria. En el Renacimiento no se produce todavía el estudio experimental de la memoria y se pueden observar dos posturas contrapuestas: la defensa de las ideas innatas y el estudio a partir de la experiencia. El empirismo (o estudio a partir de la experiencia) junto con el asociacionismo inglés (que concede gran importancia a la asociación de ideas) se pueden considerar como los antecedentes de la psicología experimental.

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2.2. Ebbinghaus y Bartlett El estudio científico de la memoria tiene dos primeros representantes con planteamientos contrarios: Ebbinghaus considera que se debe estudiar la memoria como un proceso aislado minimizando la influencia de otros factores, mientras que Bartlett defiende el estudio de la memoria en relación a otros procesos que de alguna manera distorsionan el recuerdo. Ebbinghaus (1885)(3) fue el primero que introdujo el método experimental en el estudio del funcionamiento de la memoria, mediante la utilización de "sílabas sin sentido" (por ejemplo TUC, DAL) como material para el análisis del olvido. Mantenía unas condiciones metodológicas estrictas: un único sujeto (que era él mismo), siempre las mismas pautas de aprendizaje (hora del día, ritmo de presentación constante, repeticiones sucesivas de las listas, etc.), medida de la cantidad de ahorro en tiempo para aprender la lista por segunda vez, cantidad de silabas aprendidas, etc. Algunas de sus conclusiones, aún tienen vigencia; entre ellas, que la amplitud de la memoria es de siete sílabas, que el número de ensayos para aprender una lista depende de la longitud de la misma, que a un mayor número de repeticiones es mayor la retención y su famosa "curva del olvido" en la que se observa cómo al principio hay una pérdida rápida e importante de contenidos (un gran olvido) y posteriormente el olvido es mucho menor y se mantiene lo aprendido. Bartlett partió de una crítica a Ebbinghaus por considerar que era erróneo emplear sílabas sin sentido dado que impedían al sujeto realizar asociaciones con conocimientos previos. En su libro ("ing" 1932 - "Recordar")(4) presenta sus trabajos con historias, por ejemplo la "Guerra de los fantasmas", e imágenes de las cuales pedía su reproducción repetida después de horas, días e incluso años. Pasado un tiempo, se observan, en el recuerdo de los textos, transformaciones, omisiones de contenidos, cambios de orden, interpretaciones, etc. Todo ello viene a demostrar que la memoria es un proceso activo de reconstrucción que emplea los conocimientos previos que tenemos organizados en forma de esquemas. Estos esquemas guían nuestra memoria y si la información entrante no se adapta a los mismos, se distorsionan. A pesar de que estos estudios son difíciles de contrastar en el laboratorio, los trabajos de Bartlett y su concepto de esquema ha influido en la Psicología Cognitiva actual de una forma importante.

2.3. La memoria desde la Psicología Cognitiva La Psicología Cognitiva es el modelo teórico dominante desde la década de los 60 y está especialmente interesada en el estudio de los procesos cogni-

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tivos: la percepción, la atención, la memoria, el lenguaje, el pensamiento, etc.(5) Estos procesos se realizan en el interior del cerebro y como resultado de los mismos se obtienen representaciones mentales o símbolos (ideas, pensamientos, recuerdos, etc.) de experiencias externas que almacenamos y manipulamos. Para poder estudiar estos procesos cognitivos debemos reflexionar y sacar conclusiones a partir de las conductas observables, por lo que un estudio cognitivo nunca puede ser independiente de su base conductual. Para comprender la Psicología Cognitiva hay que conocer dos conceptos: la metáfora del ordenador y el procesamiento de la información. La informática aportó un símil muy útil para explicar los procesos cognitivos, el ordenador. Se trata de un mecanismo que recibe información, la manipula en su interior, tiene una capacidad limitada y puede responder ante una petición externa. En torno al ordenador se ha desarrollado un lenguaje específico (procesamiento, codificación, input, output, etc.) que da cuenta de los procesos y estructuras que son necesarios para que este mecanismo funcione. La Psicología Cognitiva, en su intento de estudiar los procesos internos, ha adoptado la analogía cerebroordenador. Según esto, considera el cerebro como un sistema de procesar información de capacidad limitada y con unas determinadas funciones que pueden ser investigadas. La teoría de la información, la ciencia de los ordenadores y la lingüística son, entre otras, las bases sobre las que se asienta la Psicología Cognitiva. Sobre estas ideas básicas hay planteamientos distintos dentro de la Psicología Cognitiva(6), entre otros, el conexionismo, la teoría del sistema de símbolos y la neuropsicología cognitiva. Todos ellos tratan de explicar los procesos cognitivos, por ejemplo la memoria, desde tres niveles de análisis(7,8): nivel intencional, qué hace la memoria y para qué sirve; nivel representacional, cómo lleva a cabo los procesos de almacenar y recuperar; y nivel fisiológico, en qué sustrato neurológico se realiza físicamente el proceso. El planteamiento del sistema de símbolos(9) es el más clásico en la Psicología Cognitiva y el que seguimos en esta exposición. Una parte de la teoría en la que se basa nuestro Programa de Memoria deriva de este planteamiento clásico. Considera que el ser humano y el ordenador almacenan representaciones del mundo (símbolos). Desde estas bases trabajan los psicólogos experimentales cognitivos con el fin de describir las operaciones mentales elementales: procesos del lenguaje, de la memoria, de la percepción, etc. El conexionismo(10) considera la arquitectura de la mente como una red de unidades elementales interconectadas similar a las neuronas; las conexiones que se establecen entre ellas son excitadoras e inhibidoras y dependiendo del grado de excitación se producirán los procesos de aprendizaje. A partir de esta estructura en redes se desarrollan representaciones en el ordenador que simulan el procesamiento de la información en el ser humano. En esta perspectiva no se considera

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que exista manipulación de representaciones mentales o símbolos. El conexionismo tiene su apoyo en los conceptos actuales de la neurofisiología que consideran que la corteza cerebral está formada por redes de neuronas interconectadas mediante sinapsis que pueden ser excitatorias, inhibidoras o moduladoras. La neuropsicología cognitiva estudia a sujetos con daño cerebral para observar qué funciones tienen alteradas (si tienen amnesia y de qué tipo, si tienen alterado el nombrar objetos o algunos aspectos de la lectura, o de la atención, etc.). Estas funciones o patrones de funcionamiento dañados se comparan con modelos de funcionamiento normal (por ejemplo, si existe alteración sólo para reconocer caras, podemos presuponer que existe una zona cerebral o módulo encargado de realizar esa tarea). Los investigadores que siguen este enfoque comparten el supuesto de la modularidad de la menté(11,12), que plantea un sistema cognitivo formado por procesadores o módulos cada uno de ellos encargado de una tarea y con su propia forma de procesar. Se emplea la metáfora de la navaja suiza(13) para explicar cómo el ser humano, debido a la evolución de la especie, ha desarrollado distintas habilidades y facultades con las que nace y, al igual que una navaja suiza, tiene piezas especializadas para diferentes funciones. En el caso de la memoria, los estudios sobre tipos de memoria apoyan la teoría modular, por ejemplo, el modelo de memoria operativa nos habla de distintos subsistemas con funciones diferenciadas. Además se han creado modelos en neuropsicología desde la modularidad(14). La Psicología Cognitiva, como hemos visto, nos aporta un marco actual desde el que estudiar la memoria y explicar las funciones que realiza.

3.

MODELOS DE MEMORIA A partir de los planteamientos anteriores se van a crear modelos del funcionamiento cognitivo en general y de la memoria en particular. Los más conocidos son los estructuralistas y descriptivos (como los modelos Multialmacén), y los modelos procesuales (como el de niveles de procesamiento)(15). Se han creado también modelos desde la neuropsicología cognitiva. Comentamos algunos de los más destacados.

3.1. Modelo Multialmacén de la memoria El modelo Multialmacén de Atkinson y Shiffrin (1968)(l6) es el modelo estructural más influyente. Considera dos aspectos principales: el sistema es-

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tructural, que es fijo, y los procesos de control, que son actividades transitorias de la memoria que pueden ser controladas por el sujeto, entre estos se encuentran el repaso, la codificación, las estrategias de recuperación, las reglas de decisión, etc. La estructura de la memoria incluye tres sistemas: 1. Memoria sensorial (MS) o Registro Sensorial que sirve de registro de las sensaciones o impresiones que llegan por los sentidos (ruidos, luz, sensaciones táctiles, etc.). Tiene una amplia capacidad y la información sensorial permanece durante un breve período de tiempo (aproximadamente un segundo) pudiendo ser transferida a otro sistema o desaparecer. 2. Memoria a Corto Plazo (M) o Almacén a Corto Plazo. Es un sistema que retiene la información durante cerca de 30 segundos(17). Es de capacidad limitada, puede retener 7-8 items: un número de teléfono que nos acaban de decir, una escena que acabamos de ver, una frase que acabamos de oír, etc. Es algo transitorio. Los autores postulan la existencia en este almacén de un lugar o "retén de repaso" con un número limitado de compartimentos donde se van almacenando la información de manera que la más antigua ocupa el primer compartimento y tiene más posibilidad de ser desplazada por nueva información entrante a no ser que actúe sobre ella un proceso controlado por el sujeto, el repaso. Mediante el repaso la información se transfiere a la Memoria a Largo Plazo y se consolida. 3. Memoria a largo plazo (MLP) o Almacén a Largo Plazo. Es el sistema en el que la información permanece durante largo tiempo o de forma permanente. Su capacidad es ilimitada. Por ejemplo, la tabla de multiplicar, los conocimientos adquiridos durante la vida, el saber montar en bicicleta, etc. Esta representación no significa que existan tres estructuras fisiológicas separadas en el cerebro, sino que estos tres sistemas se diferencian en propiedades específicas como la capacidad del almacén (limitada o ilimitada), la duración temporal o el tipo de codificación de los elementos.

3. 2. Modelo de niveles de procesamiento Craik y Lockhart(18) plantean un único almacén de memoria con diferentes niveles de procesamiento: nos llega una información, como puede ser el nombre de una persona, asociamos este nombre con otra persona que conocemos para poder recordarlo, el resultado es que al día siguiente cuando la veamos

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de nuevo podremos llamarla por su nombre. En este modelo, el recuerdo es considerado como el producto o resultado de las distintas actividades, en este caso la asociación, que se aplican a la información. Estos autores proponen estudiar la memoria mediante pruebas de aprendizaje incidental. Existen dos formas de aprendizaje: intencional e incidental. En el intencional me piden que retenga una información y luego miden el recuerdo o el reconocimiento de la misma, en este caso hay intención de aprender lo que luego me van a preguntar. En el incidental, nos proponen que realicemos determinadas operaciones (decir si varias palabras están escrita con mayúsculas o no, si riman con otras, etc.), pero no tenemos la intención consciente de aprender esas palabras, posteriormente nos dirán que escribamos todas las que recordemos y se evalúan los resultados. Nos han preguntado algo que no fue nuestra intención aprender, pero que hemos aprendido, por lo que decimos que se ha dado un aprendizaje incidental. Este modelo defiende los siguientes supuestos(19): — Existe una jerarquía de niveles de procesamiento que se puede investigar con tareas de aprendizaje incidental: 1. Análisis sensorial, que es el nivel más superficial. Por ejemplo, juzgar si una palabra "HAMACA" está escrita con mayúsculas o no, sólo requiere un análisis visual. 2. Análisis fonético, que es la representación del sonido. Por ejemplo, se realiza ante la tarea de decir si una palabra rima con otra, "¿Hamaca rima con vaca?". 3. Análisis semántico o del significado, es el nivel más profundo de procesamiento. Por ejemplo, responder si una palabra puede encajar en una oración "Me he tumbado en la... ¿hamaca?". — La profundidad del nivel de procesamiento para un estímulo depende de la tarea que se pide, no todas las tareas requieren utilizar el nivel semántico de procesamiento. La palabra "hamaca" es procesada a distintos niveles dependiendo de la tarea de aprendizaje incidental que me han puesto. — Cada nivel de procesamiento produce una huella de memoria siendo el nivel superficial el que produce una más débil y el procesamiento semántico o conceptual una huella más profunda o persistente (recordaré mejor "hamaca" si la proceso a nivel semántico). — Según el nivel de procesamiento se requiere mayor o menor atención o diferentes recursos cognitivos.

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— Hay dos tipos de procesamiento: • Procesamiento tipo I o repaso de mantenimiento. Es un tipo de procesamiento para mantener la información en la memoria sin que se realice un análisis adicional: si nos dicen un número de teléfono lo vamos repitiendo hasta que lo apuntamos en la libreta, cuando dejamos de repetirlo se olvida y desaparece de la memoria. • Procesamiento tipo II o repaso de elaboración. Implica un análisis de la información, esta actividad facilita el recuerdo ya que relaciona esa información con otras almacenadas en la memoria. Este modelo se ha criticado(20), entre otras cuestiones, por la dificultad de diferenciar entre niveles de procesamiento y porque no siempre la profundidad del procesamiento determina el recuerdo (se recuerdan mejor las palabras con contenido emocional aunque su nivel de análisis no sea semántico(21)). Posteriormente se han estudiado otras variables que influyen en el procesamiento: — La mayor elaboración de la información (asociarla con algo conocido, pensar y profundizar en su significado, formar frases, etc.) la hace más resistente al olvido porque con las actividades que implica la elaboración se relaciona y une a conocimientos previos. — La distintividad de la información permite recordar por contraste con otros datos. Por ejemplo, ante las series de palabras A) rosa, jazmín, margarita y B) trucha, salmón, arenque, jazmín; recordaré mejor la palabra "jazmín" en la serie B porque es "distintiva" o diferente de las demás. — El nivel de esfuerzo cognitivo(22) o recursos de procesamiento dedicados a la tarea son determinantes del recuerdo. Un mayor esfuerzo al procesar (más atención, mayor empleo de estrategias) lleva a un mejor recuerdo.

3.3. Modelo neuropsicológico modular Como hemos comentado previamente, la neuropsicología cognitiva mediante el estudio de pacientes con daño cerebral ha desarrollado modelos del funcionamiento cognitivo normal. Uno de los más conocidos es el modelo neuropsicológico modular de Moscovitch(l4,23). Este modelo mezcla varios niveles de análisis: trata de explicar cómo funciona la memoria (procesos) y

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para qué sirve y además sitúa estos procesos en determinadas zonas cerebrales que supuestamente actúan en cada fase. La investigación en este campo nos permitirá ir confirmando o rechazando estos supuestos. Con los estudios realizados se puede afirmar que no hay una estructura cerebral específica para la memoria, son varias las zonas cerebrales implicadas en este proceso: el hipocampo, la zona perihipocampal y la corteza ocupan un lugar central en el modelo. Se postula la existencia de cuatro componentes o subsistemas: • el primer subsistema estaría formado por módulos perceptivos de reconocimiento de caras, palabras, signos de la escritura, sonidos, figuras, etc., que reciben la información y sistemas centrales que la interpretan a nivel semántico (corresponde a estructuras neocorticales no frontales); • el segundo es el sistema de memoria procedimental: el recuerdo de cómo peinarme, de cómo montar en bicicleta, realizar operaciones aritméticas, etc.; (está situado principalmente en los ganglios básales); • el tercero es el módulo que regula la codificación, retención y recuperación de la información. Corresponde a la memoria explícita y se localiza en el complejo hipocámpico; • el cuarto es un procesador central no modular que actúa como sistema controlador (localizado en la zona prefrontal). Los módulos son diferentes según la información sensorial recibida, son rápidos, automáticos y son de obligada actuación; es decir, en este momento no podemos decidir la información que nos interesa y la que no, porque toda es registrada. Por esta razón es necesaria la existencia de un procesador central que controle de forma voluntaria, similar a la idea de ejecutivo central de la memoria operativa. El proceso que sigue la memoria en este modelo es registro, cohesión y consolidación de la huella de memoria, para iniciar posteriormente una búsqueda de información o, lo que es lo mismo, la rememoración de la huella de memoria.

4. FASES DE LA MEMORIA Numerosos términos empleados habitualmente al hablar de la memoria hacen referencia a etapas o fases: "guardar o conservar en la memoria", "traerlo a la memoria", etc. En el proceso de recordar se pueden diferenciar tres momentos o fases:

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1. Fase inicial de adquisición o registro, es el momento en que se capta o recibe la información. 2. Fase de retención o almacenamiento en la cual se almacena el material. 3. Fase final de recuperación o evocación, es el momento en el que se "trae a la memoria" el material que se quiere recordar. Para algunos autores estas fases se reducen a dos: codificación y recuperación. La codificación supone la transformación del material que nos llega del exterior en códigos (palabras, imágenes) que puedan ser almacenados y manejados posteriormente; incluiría las fases de adquisición y retención. La recuperación supone la evocación de la información y coincide con la del mismo nombre al hablar de tres fases.

Factores que influyen en cada fase: La memoria es un proceso que se desarrolla en las fases citadas, en cada una de ellas pueden afectar diversos factores que optimizan el proceso global de recordar. 1. Fase de codificación Las variables que afectan a esta etapa son(24): 1. Nivel de conocimientos, en especial grado el de organización de los mismos. 2. Tipo de actividad, principalmente la atención, el repaso y la elaboración. • La atención. Selecciona de entre todos los estímulos que rodean al sujeto, cuáles y qué aspectos concretos debe procesar, de tal forma que lo no atendido no va a ser recordado. • El repaso. Las actividades de repaso correlacionan con el nivel de recuerdo. A más repaso, mayor recuerdo. • La elaboración del material. El procesamiento (estructural, fonético o semántico), produce más recuerdo cuanto más profundo sea, independientemente de que el tiempo que se precise para elaborar sea menor o mayor. Por ejemplo, si queremos recordar una frase podemos utilizar varios métodos: podemos contar las letras que contiene la frase (lo cual es una tarea larga) o podemos tratar de entender su significado; esta elaboración o comprensión del significado mejora

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considerablemente el rendimiento para recordar, aunque lleve menos tiempo. 3. Características del material: • Si está organizado o no: una lista en desorden, o las silabas sin sentido o sin significado, precisan un tiempo mayor para ser retenidas. • Los estímulos visuales o imágenes (caras, dibujos) poseen una mayor capacidad para ser recordados que el material lingüístico. 4. El tiempo transcurrido entre el registro y el recuerdo, se supone que a más tiempo, menor recuerdo: todos recordamos menos hechos de hace veinte años que de hace un año. Pero esto no siempre se cumple. 2. Fase de recuperación Es el momento de reproducir la información registrada. Para estudiar las variables que influyen en la fase de evocación se utilizan dos métodos: • El recuerdo es extraer la información y reproducir los aspectos de la experiencia aprendida. Puede ser recuerdo libre o con claves, en este último caso se dan pistas sobre lo que hay que recordar. Por ejemplo: el recordar el nombre de una persona es más fácil si se dan pistas, como la letra por la que empieza. • El reconocimiento es volver a conocer, no es necesario buscar en la memoria, el material está presente, sólo es preciso identificarlo. Si a una persona se le presentan diversos dibujos y luego se le pide que tenga que reconocerlos entre otros, esta tarea es relativamente sencilla. No suele estar alterada en las personas de edad, pero es uno de los primeros trastornos que se pueden comprobar en la demencia de Alzheimer y que la diferencian de la pérdida de memoria por la edad. Las tareas que implican reconocimiento producen mayores rendimientos que el recuerdo libre. En esta fase son importantes las variables que afectan a la evocación, entre ellas las referencias espaciales y temporales, los indicios y el contexto.

5. CARACTERÍSTICAS DE LA MEMORIA Durante años se ha estudiado la naturaleza de la memoria y existe un gran acuerdo apoyado por los modelos multialmacén, sobre la existencia de múltiples sistemas en la memoria, estos sistemas o tipos son estructuras con carac-

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terísticas funcionales distintas. Revisaremos las clásicas MS, M y MLP y junto a ellas la memoria operativa, denominación que algunos autores emplean de forma indistinta a la M.

5.1. Memoria sensorial Es el primer almacén de la información. Está asociado a los receptores sensoriales que almacenan una copia más o menos exacta de los estímulos externos percibidos. Actualmente se piensa que la MS tiene dos fases: la primera es como una fotografía instantánea del estímulo hecha por el sistema sensorial; la segunda es el mantenimiento de la huella sensorial por un breve tiempo (1/2 o un segundo) que puede permitir el reconocimiento del estímulo o la intervención de la MLP. Se considera que la memoria sensorial permite almacenar información por cuestión de milisegundos como parte de los procesos de percepción, además permite prolongar la estimulación inicial para asegurar un procesamiento posterior adecuado. La memoria sensorial es la que nos permite ver una secuencia de fotogramas como una película continua y observar un círculo de luz en lugar de un punto luminoso en la oscuridad cuando movemos una vela. El tipo de información almacenada es elemental, suele ser un registro literal del estímulo sensorial. La información se desvanece rápidamente si no intervienen los otros sistemas. La MS incluye un conjunto de sistemas: memoria visual (llamada memoria icónica), memoria auditiva (o memoria ecoica), memoria gustativa, memoria táctil y memoria olfativa. Las características básicas (capacidad y duración) de la memoria visual fueron investigadas por Sperling(25) mediante la técnica del informe parcial. Tradicionalmente se había estudiado la amplitud de memoria (cantidad de información retenida) preguntando al sujeto el total de items que recuerda (informe total) que se le había presentado de forma breve, esta amplitud era de 4-5 elementos. Sperling recogió la sensación de muchas personas de haber visto más letras o números que los que luego recordaban, esto es, parecía que entraban más en la MS, pero luego desaparecían. Ideó la técnica del informe parcial, por ejemplo presentaba, durante 50 milisegundos, 12 letras organizadas en 3 filas; cuando éstas desaparecían hacía sonar un tono (agudo, grave o medio) que, según instrucciones previas, indicaba al sujeto la fila que debía contestar (informe parcial). Cuando empleaba esta técnica los sujetos podían recordar correctamente el 75% de las letras, lo que supone el doble que con el informe total. Esto vino a demostrar que tenemos más información disponible en un almacén de capacidad elevada.

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5.2. Memoria a corto plazo • Capacidad Es un almacén de capacidad y duración limitada. Según la demostración de Miller(26) esta capacidad es de siete unidades de información o "Chuncks" para un momento determinado: siete (más/menos dos) es el número de dígitos o unidades que se pueden llegar a recordar sin error con una sola presentación de la información. Esta limitación de la capacidad tiene la función de no saturar el sistema, y que sólo aquella información a la cual se presta atención, es importante para el sujeto y es repetida o repasada, pueda tener al sistema de MLP; cuando no se dan estas condiciones el material percibido desaparece. La duración de la información es breve, entre 20 y 30 segundos como demuestran los estudios sobre el olvido. • Codificación La codificación o transformación del estímulo en la M se realiza atendiendo de forma preferente a las propiedades acústicas o fonológicas, la M transforma la información que le llega, aunque se presente visualmente, en representaciones acústicas. Esto se ha demostrado en los estudios(27) en los que se presentan de forma visual letras que se parecen en el sonido (B,P,T,D) y letras similares en la forma (E,F); los sujetos confunden y tienen peores resultados en las parecidas en el sonido. Este efecto de similitud fonológica se mantiene si presentamos palabras de sonido parecido (pala, cala, tala, etc.) frente a palabras con sonido distinto (hola, pato, risa, etc.)(28); el recuerdo inmediato es mejor para las palabras que no son similares en el sonido. Estos resultados indican que la codificación en la M es principalmente fonológica. Hoy en día(29) sabemos que, aunque siga siendo la principal, ésta no es la única forma de codificar en la M, también se realiza a nivel visual y semántico. • Recuperación La M mantiene la información en estado activo, se utiliza de forma consciente para responder a la demanda exterior o para la solución de problemas. En una conversación, las palabras o la idea que acaba de decir un interlocutor se mantienen durante un tiempo en la M, el suficiente para entender y pensar una respuesta. La información activa que está en la M, por ejemplo una serie de números que acabo de ver, se puede recuperar gracias a un proceso serial (voy comparando uno a uno los elementos) y exhaustivo (reviso todos los elementos y después doy la respuesta, he visto o no un

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determinado número). Este proceso se realiza de una forma muy rápida, 2030 elementos por segundo, y el sujeto no puede detenerlo una vez iniciado(30). • Curva de posición serial En el estudio de la M, sobre todo para diferenciarla de la MLP, se ha empleado una tarea de dos componentes muy conocida, la curva de posición serial. Se estudia presentando una lista de palabras y pidiendo el recuerdo libre de las mismas, se valora las palabras recordadas teniendo en cuenta el lugar que ocupaban en la lista, el principio, el medio o el final. En múltiples experimentos se ha demostrado la tendencia a recordar bien las primeras palabras, efecto de primacía, y sobre todo las últimas de la lista, efecto de recencia. Si se introduce una tarea distractora(31) o se pide el recuerdo pasado un tiempo(32), el efecto de recencia tiende a desaparecer y no se ve afectado el de primacía. En cambio, la frecuencia de uso de las palabras, la velocidad de presentación y la edad del sujeto son variables que afectan a la primacía y no a la recencia(33). Según estos resultados podemos considerar que las palabras del principio (primacía) son las que ya están almacenadas en la MLP por efecto de la repetición y asociación, y las del final (recencia) son las que se mantienen aún en la M pudiéndose recuperar fácilmente. La curva de posición serial se emplea a menudo para mostrar las diferencias de funcionamiento de las memorias a corto y largo plazo. En el gráfico aparece una posible curva idealizada con los efectos de primacía y recencia.

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5.3. Memoria operativa La mayoría de los investigadores afirman que la M es un componente básico para el funcionamiento de todo el sistema cognitivo. Baddeley y Hitch (34) estudiando las funciones que tiene la M, se preguntaron "¿para qué sirve?", y propusieron el término de memoria en funcionamiento o memoria operativa. Al realizar una tarea cotidiana, por ejemplo, la lectura de un libro, necesitamos ir entendiendo lo que leemos (es lo que hemos llamado procesamiento cognitivo) y además ir reteniendo en la memoria (en la M) lo que acabamos de leer y a la vez traer a la mente los conocimientos que ya tenemos almacenados (en la MLP) y que nos ayudan en la comprensión de la lectura. La duda que nos podemos plantear es si estas tareas las puede realizar la M tal como se entendía hasta el momento. Para investigar si la M es unitaria o trabaja como memoria múltiple Baddeley y Hitch idearon el método de la tarea secundaria tratando de reproducir una actividad cotidiana con dos tareas simultáneas: el sujeto debía recordar una serie de dígitos que iban en aumento (2, 4, 6 y 8) en las distintas presentaciones y a la vez debía realizar una tarea de comprensión de textos contestando a preguntas sobre los mismos. Los resultados indican que se pueden realizar las dos tareas a la vez (recordar dígitos y comprender un texto), como ya suponíamos, pero que existe influencia de una en la otra, a medida que aumenta el número de dígitos a recordar, se tarda más tiempo en responder a las preguntas. Estos autores postulan la existencia de una memoria de trabajo que puede realizar ambas tareas. Con el concepto de memoria de trabajo o en funcionamiento se pretende unir las dos dimensiones involucradas para la ejecución de una tarea: el procesamiento cognitivo y el almacén transitorio de la información que se necesita durante la realización de la tarea de que se trate. La M y la memoria operativa son términos que se solapan en ciertos aspectos, ¿cómo podemos diferenciarlos? Una distinción es que la M es considerada como un sistema unitario de almacenamiento, sin embargo la memoria operativa se conceptúa como un sistema compuesto por tres componentes. Otra diferencia fundamental es que la M es sólo un almacén de retención de información, y la memoria operativa realiza otras actividades que no son exclusivamente memoria, como la resolución de problemas, la comprensión de textos, los tareas aritméticas, etc. La memoria operativa se considera que está formada por tres módulos o subsistemas(35,36): el ejecutivo central, el lazo articulatorio y la agenda visoespacial.

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El lazo articulatorio o bucle fonológico es el módulo más estudiado. Se considera que tiene a su vez un doble componente: un almacén fonológico donde se almacena la información verbal y un proceso de control articulatorio, equivalente al proceso de "subvocalización del habla", que se observa, por ejemplo, cuando leemos para nosotros en silencio. Interviene en todas las tareas que tienen relación con el lenguaje, siendo obligatorio el al lazo articulatorio de toda información verbal. Por esta razón, desde el punto de vista práctico, no conviene realizar dos tareas de lenguaje a la vez como estudiar y escuchar música con letra (ambas tareas deben pasar por el lazo y el rendimiento disminuye). La función del lazo articulatorio es realizar operaciones de repaso y transformar la información visual en información fonológica o verbal. Se ha estudiado su utilidad en diversas tareas: aprendizaje de la lectura, comprensión de textos complejos, aritmética en general, aprendizaje de una nueva lengua; en todas ellas es esencial el repaso subvocal que mantiene la huella de memoria durante un tiempo y permite realizar las tareas relacionadas con el lenguaje. • La agenda visoespacial es el sistema encargado de crear y manipular imágenes visuales, toda información visual debe acceder de forma obligatoria a este subsistema. La agenda visoespacial tiene diversas utilidades: codifica la información a nivel espacial y visual, almacena de forma transitoria la información visual y recupera las imágenes de la MLR Se emplea en las mnemotecnias visuales, permite orientarnos geográficamente y planificar las tareas espaciales. El ejecutivo central es el centro responsable que planifica, organiza, procesa y toma decisiones para resolver una operación cognitiva. Es el encargado de coordinar la actividad de los otros dos subsistemas. Para Baddeley es un controlador de la atención y emplea el "Sistema Atencional Supervisor" (SAS) del modelo de Norman y Shallice(37) para explicar su funcionamiento. Estos autores querían estudiar cómo controlamos las actividades. Por ejemplo: cuando vamos de casa al trabajo siguiendo la ruta de todos los días, no necesitamos prestar atención consciente a cada cruce o semáforo que nos encontramos, vamos tomando decisiones sin necesidad de atención voluntaria, sólo de vez en cuando se realizan tareas de comprobación de que vamos por el buen camino (por eso también nos puede ocurrir que un día que no trabajamos tomemos el camino habitual y al cabo de un tiempo nos damos cuenta del error). El Sistema Atencional Supervisor controla el inicio de la actividad rutinaria y realiza las comprobaciones cada cierto tiempo. Además, tiene capacidad de planificar y controlar la acción tomando decisiones voluntarias-conscientes, por ejemplo, cambiar el camino cotidiano por problemas de tráfico.

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Se ha estudiado la relación del SAS con problemas como los lapsus de acción y el síndrome del lóbulo frontal. En los lapsus de acción, por ejemplo el caso comentado antes, tomar el camino habitual un día que no trabajamos, el problema es debido a que el ejecutivo ha puesto en marcha una acción rutinaria y toma decisiones de forma inconsciente, no interviene el SAS. En el síndrome del lóbulo frontal la alteración es más grave: son personas que no pueden poner en marcha y controlar actividades, no realizan abstracciones de las reglas, tienen dificultad para generar palabras de una categoría, suelen perseverar en las acciones, etc. De nuevo el problema es una deficiente actuación del SAS. El modelo de Shallice y Norman es empleado por Baddeley para explicar el funcionamiento del ejecutivo central que es el subsistema de la memoria operativa menos estudiado, pero el más influyente en la memoria por su papel de controlador y distribuidor de tareas, al mismo tiempo que permite el desarrollo de actividades habituales. En posteriores planteamientos del modelo se representa el ejecutivo central como el intermediario entre la MS y la MLP y a su vez relacionado con los otros dos módulos: agenda visoespacial y lazo articulatorio.

En los últimos estudios, Baddeley plantea la existencia de un bucle episódico al mismo nivel que el lazo articulatorio y la agenda visoespacial. Este bucle episódico trabaja con los hechos que están sucediendo en el presente y trae de la MLP otros que le son necesarios.

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5.4. Memoria a largo plazo Es el almacén donde los recuerdos se mantienen de forma permanente. La capacidad de la memoria a largo plazo se considera que es ilimitada por lo que la organización en este almacén es uno de los procesos básicos. Nuestra experiencia nos da abundantes muestras de fallos en la recuperación de estos datos almacenados Los procesos responsables del funcionamiento de la MLP son: la codificación del material, el almacenamiento en un sistema altamente organizado y la recuperación de esta información a través de varias vías. Vamos a considerar cada uno de estos tres aspectos. • Codificación La codificación es esencial para almacenar la información y posteriormente recuperarla. Para estudiar cómo se codifica en la MLP se ha empleado el aprendizaje incidental (o no intencional) del modelo de niveles de procesamiento de Craik y Lockhart (1972). Este procesamiento va a depender de la tarea realizada y dará lugar a un rendimiento mayor si se produce a un nivel más profundo (procesamiento semántico) frente al más superficial (fonético o estructural). Los factores que influyen en la naturaleza del procesamiento son la elaboración del material, el esfuerzo cognitivo y la distintividad o diferenciación de la información. Desde el punto de vista práctico se ha postulado que podemos realizar una doble codificación a nivel verbal y visual(38,39). Nuestro sistema de memoria permitiría escuchar una palabra y almacenarla a nivel verbal o transformarla en una imagen que a su vez también se guardaría, de esta manera tendríamos la posibilidad de recuperar esa información, la palabra que hemos escuchado, a través de dos vías, verbal y visual. En este supuesto se basan las reglas mnemotécnicas. Por ejemplo, si contemplamos una imagen estamos haciendo codificación visual, si además estamos diciendo cómo es la imagen, la codificamos también verbalmente. El recuerdo es más fácil se codificamos a la vez verbal y visualmente. • Organización La organización cumple un papel muy importante en la MLP ya que se trata de un almacén de gran capacidad que debe seguir reglas que nos permitan guardar y luego acceder a ella de forma adecuada. Se ha demostrado en numerosos experimentos la importancia de la organización para el aprendizaje humano: el material organizado es más fácil de aprender. Si nos dan para recordar veinte palabras que nombran alimentos, un modo de organizarías es establecer categorías (carnes, pescados, verduras, etc.). Se tiende a recordar las palabras por

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categorías aunque nos las presenten desordenadas(40,41). Si nos presentan un material sin sentido, por ejemplo las siguientes letras: OFUPLCEZMAELIÑS, tratamos de buscar una organización formando unidades significativas de orden superior (en nuestro caso palabras para no tener que recordar 15 letras sueltas). Si logramos crear estas unidades, en este caso sería "cumpleaños feliz", nos va a ayudar de manera muy importante para el recuerdo posterior. La organización es un principio básico de las reglas mnemotécnicas. La organización interna de la MLP se ha estudiado a través de los modelos de memoria semántica que explican cómo se almacena el conocimiento expresado por medio de conceptos (unidades simples) y expresado en unidades superiores como los esquemas: — El almacenamiento de conceptos se cree que se realiza mediante dos tipos de modelos:(42) modelos de redes jerárquicas(43) (cada concepto comparte con los inferiores en su red una serie de características) y modelos de comparación de rasgos{44) (un concepto tiene rasgos definitorios y característicos que comparamos para recuperar información). — Las estructuras más amplias para almacenar información son los esquemas. El conocimiento previo del sujeto se organiza en unidades que nos ayudan a seleccionar, interpretar e integrar la nueva información, y posteriormente a recuperarla. Los esquemas guían nuestra codificación y evocación. Por ejemplo, si llegamos a un aeropuerto, se activa el esquema correspondiente y podemos recordar los pasos a seguir. • Recuperación Las dos medidas tradicionales de recuperación son el recuerdo y el reconocimiento. El recuerdo puede ser libre (por ejemplo, se pide el recuerdo de un texto) y con claves (se hacen preguntas sobre el texto). En general es más sencillo reconocer que recordar una información y a un nivel intermedio se encuentra el recuerdo con claves. En este aspecto son varias las teorías que tratan de buscar la explicación de esta cuestión, entre ellas, la teoría de generación-reconocimiento y la hipótesis de la especificidad de la codificación. La teoría de generación-reconocimiento(45) postula que el recuerdo es más difícil que el reconocimiento porque implica dos procesos: en el recuerdo, por ejemplo de una lista de palabras, debo generar muchas palabras posibles en la memoria y decidir cuáles son las correctas; mientras que en el reconocimiento sólo realizamos la segunda fase puesto que ya me presentan las palabras. Sin duda, el planteamiento más útil desde el punto de vista práctico es la hipótesis de la especificidad de la codificación(46). En la primera fase de codificación podemos ayudarnos de ciertos rasgos característicos o detalles (cate-

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gorías, colores, palabra asociada, lugar donde se aprende, etc.) que se convierten en claves de codificación. Si estas claves están presentes en el momento de recuperar nos facilitarán esta fase. Según este planteamiento el recuerdo y el reconocimiento implican los mismos procesos, sólo se diferencian por la especificidad de las claves que se aportan en la recuperación: a una menor especificidad (en el recuerdo sólo se aporta el contexto como clave), un menor recuerdo y a una mayor especificidad (en el reconocimiento nos dan toda la información y la especificidad es máxima) se producirá un mayor rendimiento. Desde esta hipótesis se han estudiado las interacciones entre codificación y recuperación. El efecto de dependencia del contexto fue estudiado por Godden y Baddeley(47) con submarinistas en el que aprendían una lista de palabras en tierra o bajo el agua y posteriormente debían recordar en las dos condiciones: se encontró que el mayor recuerdo se producía cuando las condiciones de codificación y recuperación eran las mismas, es decir, se recordaban mejor en tierra las palabras aprendidas en tierra y se recordaban mejor bajo el agua las palabras aprendidas en agua; se han encontrado efectos similares para la música(48) o los olores(49). Esta fuerte dependencia del contexto supone un reto para la generalización de las técnicas de entrenamiento de memoria: en nuestro entrenamiento, el que se manden tareas para casa y el que se realicen ejercicios con "Rol Playing" facilita que lo aprendido en el entrenamiento se generalice y se aplique en la vida cotidiana. Parece que el contexto es importante, pero, ¿qué podemos hacer cuando el aprendizaje se va a realizar en un contexto distinto al que se tendrá cuando se realice el examen? A este respecto, Smith(50) realizó un experimento interesante: pidió a un grupo de personas que aprendiesen una lista de palabras en un sótano y midió el recuerdo en el mismo sótano, posteriormente cambió el contexto y valoró el recuerdo en el quinto piso del edificio, el rendimiento disminuyó; a un último grupo le pidió en el quinto piso que imaginara el contexto en el que había aprendido la información y luego expusiera las palabras, los resultados mejoraron; la aplicación práctica es muy interesante puesto que podemos esforzarnos por recrear las condiciones en las que aprendimos y así favorecer la recuperación. Se ha demostrado igualmente un efecto de dependencia del estado de ánimo(51) por el que somos capaces de recuperar información congruente con nuestro estado emocional, si estamos alegres recuperamos más recuerdos alegres y si estamos tristes recuperamos más experiencias tristes; este último dato se debe tener en cuenta en el diagnóstico y el tratamiento de la depresión.

5.5. Olvido El olvido es una característica básica de la memoria, pero no existe acuerdo para explicar a qué puede ser debido y qué variables intervienen en función

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de los sistemas de memoria. Comentaremos cómo se entiende el olvido en la M y en la MLP y las distintas teorías o factores que tratan de explicarlo. • El olvido en la M El olvido en la M afectaría a la información que tenemos almacenada durante un breve tiempo (20-30 segundos), puesto que si nos referimos a un tiempo más duradero, aunque sean minutos, estamos hablando de olvido en la MLP, que es el que se ha estudiado habitualmente. El olvido en la M se explica por dos teorías: El decaimiento o desvanecimiento de la información por efecto del paso del tiempo. Si transcurre un tiempo y no podemos repetir la información, ésta se pierde al no pasar a la MLP. Esta hipótesis del decaimiento fue demostrada inicialmente por Brown(52) y Peterson y Peterson(53) empleando la denominada "tarea de Brown-Peterson": esta tarea consiste en presentar un conjunto de tres consonantes, un trigrama como, por ejemplo, "VGD" y un número como el "565"; el sujeto debía aprender el trigrama, pero no podía repetirlo para que pasara a MLP porque debía contar hacia atrás desde 565. De esta manera se aseguraban de evaluar el olvido en la M. Después de un tiempo variable (3, 10, 15, 18 segundos) se pedía el número de consonantes que pudiera recordar: los resultados indican que a un mayor tiempo transcurrido, el rendimiento descendía, perdiéndose prácticamente toda la información por encima de los 30 segundos si no se ha repetido y transferido a la MLP. La otra explicación del olvido es el efecto de la interferencia de otros materiales, este efecto es similar en la Memoria a Largo Plazo por lo que se explicará en el próximo apartado. • El olvido en la MLP Existe el supuesto básico de que la información permanece de forma indefinida en la MLP, pero la experiencia nos da abundantes pruebas de no recuerdo, y la primera pregunta que nos hacemos es si todo lo que no recordamos está olvidado o no recordamos por problemas de otro tipo. Actualmente se diferencia entre disponibilidad y accesibilidad. Toda la información que alguna vez ha estado en nuestra mente (todo lo que hemos visto, oído, vivido, etc.) queda almacenada en la memoria, se dice que está siempre disponible, sin embargo cuando no podemos recuperar alguna de estas informaciones se dice que es porque el material no está accesible en ese momento dado. Un ejemplo nos ayudará a entender la diferencia entre disponibilidad y accesibilidad: Un niño le pregunta a su padre: "Papá, si sé dónde están las llaves de casa, ¿están perdidas?"; el padre le contesta "No, claro que no"; "Bueno, papá, las llaves están dentro del pozo". Las llaves están disponibles, pero desde luego no accesibles.

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Se han realizado numerosos experimentos(54) para estudiar el olvido en la MLP: olvido según el tiempo transcurrido (desde minutos a años), olvido según el material (conocimientos, destrezas, episodios vividos, etc.), olvido según la fase de memoria alterada (codificación o recuperación), etc. Los resultados a veces se interpretan de diferentes maneras, pero existe un acuerdo acerca de diversas hipótesis o factores que pueden explicar el olvido en la MLP: — La hipótesis del decaimiento o desvanecimiento supone que es el paso del tiempo el responsable del olvido. Es una información que no es empleada y tiende a perderse. — La hipótesis de la interferencia nos habla de confusión y mezcla de distintas informaciones lo que dificultaría el recuerdo. Puede ser de dos tipos: 1. La interferencia proactiva se produce cuando el recuerdo de una material aprendido antes dificulta o impide un aprendizaje posterior, por ejemplo, me cambian el número de teléfono y no logro aprenderme el nuevo por confusión con el antiguo; 2. La interferencia retroactiva considera que el aprendizaje de una información nueva puede dificultar el recuerdo de lo aprendido anteriormente, en el mismo ejemplo supondría tener problemas para recordar el número antiguo por interferencia del nuevo. Además se ha demostrado que a medida que aumenta la semejanza entre los materiales presentados existe una mayor posibilidad de interferencia, nos imaginamos que si los dos números de teléfono son parecidos, las dificultades serán mayores. Este efecto de interferencia se puede evitar si alternamos actividades diferentes(55,56,57), por ejemplo, si llevamos a cabo tres ensayos seguidos de recuerdo de frutas se produce un descenso en el rendimiento, este descenso desaparece si el siguiente ensayo es de animales. La aplicación práctica es la conveniencia de alternar las actividades de manera que no estudiemos juntas las materias similares. — Otra forma de explicar el olvido es hacer referencia a la fase de memoria alterada. Se puede producir un fallo en la codificación por falta de atención, problemas sensoriales, empleo inadecuado de claves, etc. Pero también puede darse un fallo en la recuperación de la información, un ejemplo muy claro es la sensación de "tener una palabra en la punta de la lengua" y no ser capaz de recuperarla. Los problemas de recuperación van a estar muy relacionados con la dificultad de buscar indicios o claves para activar la información que buscamos. — Otra posible explicación del olvido en la MLP hace referencia a los factores emocionales, por ejemplo Freud explicaba el olvido como resultado de un mecanismo de represión de los sentimientos o contenidos conflictivos o desagradables; estos pueden salir del inconsciente por medio de los lapsus, los sueños, la asociación libre, etc.

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6.

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CLASIFICACIONES DE MEMORIA

6.1. Tipos de memoria a largo plazo En los últimos años se ha considerado la MLP como un sistema complejo que puede dividirse en distintos tipos de memoria, en muchos casos estableciendo dicotomías. Una de las clasificaciones más integradoras es la de Squire(58) que reproducimos.

A continuación destacamos las principales dicotomías en la MLP: — Memoria procedimental (o procedural) y declarativa — Memoria episódica y semántica — Memoria explícita e implícita 1. Memoria procedimental y memoria declarativa Sus características son: Memoria procedimental: es la memoria del "saber cómo" se hace algo y se representa por acciones que son observadas por otras personas: cómo se monta en bicicleta, cómo se nada o conduce, se escribe a máquina, se come, etc., es una información difícil de expresar con palabras. Es una memoria muy resistente al olvido.

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• Memoria declarativa: se refiere al conocimiento que se representa con palabras (qué es un animal, qué es una mesa, dónde está África,...). Es la memoria del "saber qué". Según diversos autores incluye la memoria episódica y semántica. Es más vulnerable al olvido, sobre todo la episódica. 2. Memoria episódica y semántica Tulving(59) diferencia entre estos dos tipos de memoria y los define con las siguientes características: • Memoria episódica: es la memoria de los hechos que han sucedido: Un bautizo, lo que sucedió ayer a las tres de la tarde, etc. Los contenidos de esta memoria están organizados en función del tiempo y del espacio en que ocurrieron. Responde a las preguntas, ¿qué ocurrió?, ¿cuándo? y ¿dónde? La codificación en esta memoria esta relacionada con pautas personales y con frecuencia va ligada a los estados emocionales existentes mientras sucedieron las experiencias. Sólo permite recuperar hechos que se han vivido previamente y se ve más afectada por el olvido debido a la exigencia de referencias espaciales y temporales que se hacen para recuperar episodios. La vivencia de distintos episodios acumulados dará lugar a un conocimiento semántico, por ejemplo, cuando estudiamos las tablas de multiplicar eran episodios concretos de nuestra vida, en la actualidad es un conocimiento semántico que ya no tiene esas referencias temporales y espaciales, pero sí el material aprendido. • Memoria semántica: se refiere al almacenamiento del conocimiento en general, del mundo exterior y del lenguaje: la tabla de multiplicar, la historia de España, el funcionamiento político o aspectos como la psicología de las personas, las normas de educación, etc. La organización de esta memoria es conceptual, atiende al significado y relaciona unos conceptos con otros. En esta memoria se puede extraer información que no ha sido originalmente almacenada por medio de la combinación de unos conceptos con otros. 3. Memoria explícita e implícita Esta distinción se comenzó a emplear a partir de estudios con pacientes amnésicos en los que se comprobó que tenían alterada su capacidad de aprendizaje consciente o explícito, pero podían aprender ciertas tareas mediante aprendizaje inconsciente o implícito. En este aprendizaje no recordaban el episodio concreto en el que habían aprendido una determinada habilidad, pero sí podían practicarla(60,61).

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• Memoria explícita: es "el recuerdo consciente de experiencias pasadas"(62). Es la memoria que permite aprender una información y recordar el episodio concreto en el que se produjo ese aprendizaje. La memoria episódica es memoria explícita: en un solo momento se produce el aprendizaje y posteriormente se recordará de modo voluntario. La utilizamos, por ejemplo, cuando queremos aprender varias palabras de un idioma, o recordar dónde estuvimos ayer por la tarde, qué tiempo hace en primavera, cómo se plantea una división, lo que tenemos que hacer, la lista de la compra, etc. Todos estos ejemplos hacen referencia a la memoria explícita. Puede observarse que es el tipo de memoria que se ha estudiado tradicionalmente. La característica fundamental cuando se realizan tests psicológicos para medirla es la intención de aprender y sobre todo la intención de recordar lo que se ha aprendido (la intención implica consciencia y voluntariedad). • Memoria implícita: Para entender lo que es la memoria implícita nos será de gran ayuda el siguiente relato que le sucedió al psicólogo y pedagogo suizo Claparède a principios del siglo XX. Mientras paseaba con un colega saludó dándole la mano a una paciente con un cuadro amnésico. En la mano llevaba un alfiler que pinchó la mano de la enferma. A los pocos días intentó de nuevo saludar a la misma enferma dándole la mano, pero ésta vaciló y no le saludó aunque no supo responder por qué. El aprendizaje de la enferma de Claparède no fue intencional: como es de suponer prestó atención al pinchazo (hubo por tanto, atención) pero no se planteó aprender para cuando otra vez le dieran la mano. Sin embargo aprendió y guardó lo sucedido en su memoria y lo utilizó ya que retiró su mano la siguiente vez. Al hablar de aprendizaje implícito haremos referencia a varios tipos de memoria. Un ejemplo muy demostrativo es el aprendizaje de la propia lengua: se va realizando de modo fundamentalmente involuntario y no consciente desde la primera infancia. En los estudios que se hacen sobre aprendizaje implícito no se pide al sujeto que se aprenda una información, simplemente se le presentan unas palabras y luego se mide de forma indirecta su capacidad de aprendizaje con tareas como completar raíces de palabras, nombrar palabras degradadas, resolver anagramas, etc.(63). Como prueba de que se ha producido un aprendizaje implícito vamos a poder medir el efecto de facilitación o preparación (priming) que es la mejora en la actuación ante el material que nos han presentado previamente (palabras a las que ya hemos sido expuestos) cuando se compara con un material nuevo (palabras que nos enseñan por primera vez), por ejemplo, si nos presentan en un primer momento la palabra "caracol",

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seremos más rápidos al completar la raíz car_ o al resolver el anagrama RACOALC, que ante otras raíces o anagramas de palabras que no hemos visto previamente. Algunas características de la Memoria Implícita son: 1. Es una memoria que no depende de la voluntad ni de la consciencia en ninguna de sus tres fases: registro, retención o recuerdo, aunque esto no implica que haya ausencia de atención; 2. Es el sistema más importante de recogida de información para todas las especies de animales, incluido el hombre; un animal no se pregunta dónde está el agua, simplemente se dirige hacia el río o la charca cuyo lugar se encuentran grabado en su memoria implícita, come la hierba o los alimentos que le van bien, y transita los caminos por los que siempre ha transitado su especie; 3. Las estructuras anatómicas cerebrales sobre las que se sustenta son más antiguas en el tiempo, filogenéticamente hablando, y más resistentes a las lesiones que las de la memoria explícita (en el envejecimiento no suele haber alteración de este tipo de memoria, en el Alzheimer se altera muy tardíamente y en las amnesias debidas a traumatismos no hay alteración en la memoria implícita); 4. La función de este tipo de memoria es la adaptación mediante automatismos al medio ambiente, buscando la conservación del individuo y de la especie. Constantemente estamos registrando información de la que no somos consciente pero que luego utilizamos también sin darnos cuenta. Algún autor la llama memoria inconsciente(64) en contraposición a la memoria explícita que sería la memoria consciente.

6.2. Memoria primaria-secundaria-terciaria Algunos autores mantienen aún esta clasificación que ya empleó William James (1890) diferenciando entre la memoria primaria y la secundaria: • Memoria primaria Se refiere al contenido de lo que se acaba de presentar a la conciencia. Corresponde a la memoria inmediata y a la Memoria a Corto Plazo. • Memoria secundaria Se refiere a lo acaecido desde hace algún tiempo. Corresponde a la Memoria a Largo Plazo, y dentro de ésta a la memoria reciente. • Memoria terciaria Es lo acaecido hace mucho tiempo. Es la memoria remota. Se incluye, por lo tanto en la Memoria a Largo Plazo.

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6.3.

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Clasificación según criterios clínicos

6.3.1. En función del tiempo: • Memoria inmediata Es la memoria de la información que puede ser recordada inmediatamente después de su presentación. • Memoria reciente Es la memoria de lo que se ha aprendido (o vivido) recientemente en los días, semanas o meses anteriores. • Memoria remota Es la memoria de los sucesos o representaciones almacenados desde hace años. 6.3.2. En función de un suceso, generalmente un hecho traumático: • Memoria anterógrada Es la memoria de los sucesos acaecidos desde determinado hecho (enfermedad, accidente o suceso traumático de cualquier tipo). Las enfermedades que afectan a la memoria afectan en primer lugar a la capacidad para aprender algo nuevo. • Memoria retrógrada Es la memoria de la información almacenada antes del suceso (o enfermedad, accidente o suceso traumático).

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6.4. Memoria cotidiana Es los últimos años se ha propiciado el estudio de la memoria desde una perspectiva ecológica en la que interesa evaluar los aspectos relacionados con actividades de la vida diaria dando menor importancia a la ejecución de memoria en tareas de laboratorio. Es la llamada memoria cotidiana en la que incluimos varios tipos de memoria(65): • La memoria prospectiva es la memoria de las actividades que van a ser realizadas en el futuro. Incluye la capacidad de acordarse de llevar a cabo una acción en el futuro, por lo general en un momento determinado y la capacidad de acordarse del plan establecido para llevar a cabo la acción. • La memoria retrospectiva se refiere a los recuerdos de acciones que hemos hecho en el pasado y que podemos tener dificultad para recordar si han sido realizados o no, por ejemplo: las acciones automáticas, el guardar objetos y no recordar dónde, etc. • La memoria espacial se refiere a la capacidad de orientarse en el espacio, la localización de objetos o lugares, la valoración de las distancias y el conocimiento en general del espacio geográfico. • La memoria de caras es la memoria que nos permite identificar como conocidas las caras de personas que hemos visto anteriormente, se trataría de una tarea de reconocimiento. • La memoria de nombres es la capacidad de recordar el nombre de una persona asociado a su cara, uno de los olvidos cotidianos más frecuentes. También se incluyen en la memoria cotidiana, según algunos autores, la memoria autobiográfica, la memoria de las actividades, la memoria de las localizaciones inusuales, la memoria de hechos remotos e incluso la memoria de textos, medida clásica de la memoria episódica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Rumelhart DE, McClelland JL. Paralled distributed processing: explorations in the microestructure of cognition. Vol 1. Foundations. Cambridge (Mass), Bradford MIT Press, 1986. 2. Sebastián MV. Aprendizaje y memoria a lo largo de la historia. Madrid, Visor Distribuciones, 1994.

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3. Ebbinghaus H. Memory: a contribution to experimental psychology. Nueva York, Ed. Dover. 1885. 4. Bartlett FC. Recordar. Estudio de psicología experimental y social. Madrid, Alianza Editorial, 1995. 5. Neisser U. Cognitive psychology. Nueva York, Appleton Century Crofts, 1967 (Trad. Castellano México, Trillas, 1976). 6. Leahey TH, Harris RJ. Aprendizaje y cognición. 1998. Madrid, Prentice Hall, 277321. 7. Marr D. Vision: A computational investigation into the human representation and processing of visual Information. San Francisco, W.H. Freeman, 1982. 8. Ruiz Vargas JM. La memoria humana. Función y estructura. Madrid, Alianza Editorial, 1994. 9. Newell A, Simón HA. Compute science as empirical inquiry: Symbols and search. 1976 Communications of the Association for Computer Machinery, 19, 113-126. 10. Rumelhart DE, McClelland JL. Parallel distributed processing. Volumes 1 y 2. Cambridge, MA: MIT Press, 1986. 11. Fodor JA. The modularity of mind. Cambridge: MIT Press. 1983 (Trad. Cast. Morata, Madrid, 1986) 12. Ellis AW, Young AW. Neuropsicología cognitiva humana. Barcelona, Masson, 1992; 1-25. 13. Rubia FJ. El cerebro nos engaña. Madrid, Ediciones Temas de hoy, 2000; 83. 14. Moscovitch M, Umiltá C. Modularity and neuropsychology: Modules and central processes in attention and memory. En: Schwartz MF (ed.). Modular déficits in Alzheimer-Type dementia. Cambridge, MA: MIT Press, 1990. 15. Aparicio JJ. El progreso en la teoría de la memoria: de los modelos multialmacén a la teoría de los niveles de profundidad. En: Navarro Guzmán JI (ed.). Aprendizaje y memoria humana. Aspectos básicos y evolutivos. Madrid, McGrawHill, 1993, 209-242. 16. Atkinson RC, Shiffrin RM. Human memory: A proposed system and its control processes. En: Spence KW y Spence JT (eds.). The psychology of learning and motivation. Vol 2. Nueva York, Academic Press, 1968. Versión castellana en MV Sebastián (ed.) Lecturas de psicología de la memoria. Madrid, Alianza Editorial, 1983. 17. Murdock BB. The retention of individual ítems. J Experim Psychol 1961; 62: 618-25. 18. Craik FIM, Lockhart RS. Levéis of processing: a framework for memory research. J Verbal Learning Verbal Behavior 1972; 11: 671-684.

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19. Puente Ferrera A. Psicología básica. Introducción al estudio de la conducta humana. Madrid, Ed. Eudema, 1993; 288. 20. Ruiz Vargas JM. Psicología de la memoria. Madrid, Alianza Editorial, 1994; 169-173. 21. Craik FIM, Tulving E. Depth of processing and the retention ofwords in episodic memory. J Experim Psychol: General. 1975, 104, 268-294. 22. Tyler SW, Hertel PT, McCallum MC, Ellis HC. Cognitive effort and memory. J Experim Psychol: Human Learning and Memory, 1979, 5, 605-617. 23. Benedet MJ, Alejandre MA. Test de Aprendizaje Verbal. España-Complutense (TAVEC). Madrid, TEA Ediciones, 1998. 24. Valle Arroyo F, Estructuras y procesos de la Memoria. En: Mayor J, Vega M. (eds.). Memoria y representación. Alhambra Universidad, Madrid, 1992, 41-83. 25. Sperling G. The information available in brief visual presentations. Psychological Monographs: General and Applied, 1960, 74, 1-28. 26. Miller, G.A. The magical number seven, plus or minus two: some limits on our capacity for processing information. Psychological Review, 1956, 63: 81-97. 27. Conrad R. Acoustic confusions in inmediate memory. Br JPsychol 1964, 55, 75-84. 28. Baddeley AD. Short-term memory for word sequences as a function of acoustic, semantic and formal similarity. Quart J Experim Psychol 1966, 18, 362-365. 29. Ruiz Vargas JM. Psicología de la memoria. Madrid, Alianza editorial, 1994, 135-137. 30. Sternberg S. The discovery of processing stages: Extensions of Donder's method. Acta Psychological 1969, 30, 276-315. 31. Glanzer M, Cunitz AR. Two storage mechanisms in free recall. J Verbal Learning Verbal Behavior 1966, 5, 351-360. 32. Postman L, Phillips LW. Short-term temporal changes in free recall. Quart J Experim Psychol 1965, 17, 132-138. 33. Glanzer M. Storage mechanisms in recall. En: Bower GB (ed.) The psychology of learning and motivation: Advances in Research and Theory, Vol V. New York, Academic Press, 1972. 34. Baddeley A D, Hitch G. Working memory. En: Bower GH (ed): The psychology of learning and motivation, vol. 8. Nueva York, Academic Press, 1974. 35. Baddeley A. Working memory. Oxford, Oxford University Press, 1986. 36. Baddeley A. Memoria humana. Teoría y práctica. Madrid, McGraw-Hill, 1998. 37. Norman DA y Shallice T. Attention to action: Willed and automatic control of behavior. En: Davidson RJ, Schwarts GE, Shapiro D (eds.) Consciousness and self-regulation. Advances in research and theory. New York, Plenum Press, 1986, Vol. 4, 1-18.

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38. Paivio A. Mental representation: A dual-codding approach. Nueva York, Oxford University Press, 1986. 39. Paivio A. Dual coding theory: retrospect and current status. Cañad J Psychol 1991,45,255-287. 40. Bousfield WA. The ocurrence of clustering in recall of randomly arranged associates. J General Psychol 1953, 49, 229-240. 41. Tulving E. Subjective organization in free recall of "unrelated" words. Psvchol Rev 1962, 69, 344-354. 42. Leahey TH, Harris RJ. Aprendizaje y cognición. Madrid, Prentice Hall, 1998, 148152. 43. Collins AM, Quillian MR. Retrieval time from semantic memory. J Verbal Learning and Verbal Behavior, 1969, 8, 240-247. 44. Smith EE, Shoben EJ, Rips LJ. Structure and process in semantic memory: A feature model for semantic decisions. Psychol Rev 1974, 81,214-241. 45. Anderson JR, Bower GH. Configurational properties in sentences memory. J Verbal Learning Verbal Behavior, 1972, 11, 594-605. 46. Tulving E, Osler S. Effectiveness of retrieval cues in memory for words. JExperim Psychol, 1968, 77, 593-601. 47. Godden D, Baddeley A. Context-dependent memory in two natural environments: On land and under water. Br J Psychol, 1975, 66, 325-331. 48. Balch Wr, Bowman K, Mohler LA. Music-dependent memory in inmediate and delayed recall. Memory and Cognition, 1992, 20, 21-28. 49. Cann A, Ross DA. Olfactory stimuli as context cues is human memory. Am J Psychol, 1989,2,91-102. 50. Smith SM. ing in and out of context. J Experim Psychol: Human Learning and Memory, 1979, 5, 460-471. 51. Bower GH. Mood and memory. American Psychologist, 1981, 36, 129-148. 52. Brown JA. Some tests of the decay theory in inmediate memory. Quart J Experim Psychol, 1958, 10, 12-21. 53. Peterson LR, Peterson MJ. Short-term retention of individual verbal items. J Experim Psychol, 1959, 58, 193-198. 54. Baddeley A. Memoria humana. Teoría y práctica. Madrid, McGraw-Hill, 1998, 199-223. 55. Wickens Dd, Born DG y Alien CK. Proactive inhibition and item similarity in short-term memory. J Verbal Learning Verbal Bahavior, 1963, 2, 440-445. 56. Loess H. Short-term memory and item similarity. J Verbal Learning Verbal Behavior, 1968,7,87-92.

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57. Gunter B, Berry C, Clifford BR. Proactive interference effects with televisión news items: Further evidence. J Experim Psychol: Human Learning and Memory, 1981,7,480-487. 58. Squire LR. Memory and brain. Nueva York, Oxford University Press, 1987. 59. Tulving E: Episodio and semantic memory. En: Tulving E y Donalson W (eds.): Organization of memory. Nueva York, Academic Press, 1972. 60. Graf P y Schacter DL. Implicit and explicit memory for new associations in normal and amnesic subjects. J Experim Psychol: Learning, Memory and Cognition, 1985, 11,501-518. 61. Milner B, Corkin S y Teuber HL. Further analysis of the hippocampal amnesic syndrome: 14 years follow-up study of H.M. Neuropsychologia, 1968, 6: 215234. 62. Schacter DL. Understanding implicit memory. American Psychologist, 1992, 47, 559-569 63. Roediger HL III, McDermott KB. Implicit memory in normal human subjetcs. En Spinnle H, Boller F (eds.). Handbook of neuropsychology. Amsterdam, Elsevier, 1993. Vol 8, 63-131. 64. Reber AS. The cognitive unconscious: An evolutionary perspective. Consciousness and Cognition, 1992, 2, 93-133. 65. Benedet MJ, Seisdedos N. Evaluación clínica de las quejas de memoria en la vida cotidiana. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana, 1996.

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CEREBRO Y MEMORIA

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II Cerebro y memoria

1. INTRODUCCIÓN Desde la antigüedad se ha intentado relacionar la memoria con una zona cerebral determinada, aunque siempre ha habido autores que han defendido la idea de que la memoria es función de todo el cerebro. La polémica se hizo más intensa a finales del siglo XVIII con autores como Gall y Spurzheim desde la frenología, hasta Broca entre los localizacionistas y Flourens, HughlingsJackson, Wernicke y Glotz entre los antilocalizacionistas. Según las investigaciones actuales, no parece que la memoria se localice en un único lugar ni parece que existan centros nerviosos aislados donde se almacene un tipo de memoria(1). La conexión entre una lesión y un déficit específico de memoria es más compleja que una correlación directa(2,3). Sin embargo, sabemos que hay estructuras con un papel más protagonista, como por ejemplo, el hipocampo o el núcleo dorsomedial del tálamo, pero también hay muchas otras estructuras neurológicas, en un sentido amplio toda la corteza cerebral, que participan para dar lugar al proceso mnésico(4). Las conexiones entre distintas zonas de la corteza cerebral y las conexiones entre la corteza y las estructuras subcorticales implicadas en la memoria son imprescindibles para un buen funcionamiento de ésta(5). En la segunda mitad de este siglo se han llevado a cabo numerosos estudios neurobiológicos y se han propuesto distintos modelos para explicar la relación entre la memoria y el cerebro. Algunos de los más importantes son los siguientes(6): 1. Engrama de Lashley. Engrama es la huella de memoria que un recuerdo o tipo de recuerdos deja en una zona concreta del cerebro. Si extirpamos esa zona, desaparece el engrama y por lo tanto el recuerdo. En 1950 Karl S. Lashley, después de más de 30 años de estudios en animales, concluye que no hay un centro específico para los recuerdos, sino que la memoria es una actividad holística. 197

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2. Scoville y Milner publican en 1953 el estudio de un paciente (caso HM) que presentó amnesia severa tras la extirpación bilateral de los lóbulos temporales mediales, y proponen que la memoria se encuentra en el hipocampo. Esto marca la investigación hasta nuestros días y numerosos estudios se dirigen a buscar centros específicos para distintas funciones. 3. Hipótesis de Hebb (1949). Según Hebb, cuando dos neuronas se excitan de forma simultánea quedan ligadas de forma funcional. Las reverberaciones repetitivas serían las que producirían los cambios estructurales. La memoria estaría constituida por poblaciones neuronales que se originan en base a la complejidad de la actividad o el estímulo. Esta teoría se acerca al proceso holístico. 4. Modelo jerárquico de Fuster. La estructura y el contenido de la memoria están organizados de forma jerárquica. La organización jerárquica se ajusta bastante al orden de desarrollo evolutivo y ontogénico de las áreas y funciones de la corteza. Durante la última década se han desarrollado de modo especial tres grupos de investigaciones neuropsicológicas: • Trabajos dirigidos a la demostración de la existencia de las disociaciones de la memoria (por ejemplo, memoria declarativa o memoria explícita frente a no declarativa o implícita). • La investigación animal, sobre todo en monos, que ha podido replicar un estado similar a la amnesia en el que también se puede distinguir entre memoria declarativa y no declarativa. • Las técnicas de neuroimagen estructural y funcional que permiten "ver" el cerebro mientras está ejecutando tareas de memoria específicas ("cerebro en acción").

2. BASES NEUROFISIOLÓGICAS El recuerdo de un acontecimiento complejo de la vida cotidiana, por ejemplo, una cena con amigos, comprende el recuerdo del lugar, las personas, las conversaciones, la comida (su aspecto, su olor, su gusto), el día, mes, año, la melodía, la disposición de las mesas y los comensales, etc. Los distintos aspectos, las distintas percepciones o elementos del recuerdo implican a muchas zonas o regiones de la corteza cerebral: el lóbulo temporal izquierdo para los recuerdos relacionados con el lenguaje, el lóbulo occipital para los

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recuerdos visuales, el lóbulo frontal implicado organiza el orden temporal de los acontecimientos, algunas regiones del lóbulo parietal derecho en los recuerdos relacionados con la disposición espacial de los individuos y objetos, etc. Estas neuronas de distintas zonas de la corteza se unen formando una red(7,8). Las memorias son redes de neuronas de la corteza cerebral interconectadas a través de las sinapsis y de variedad prácticamente infinita. Estas redes, que se localizan en el neocórtex, corresponden a lo que algunos autores han denominado "huellas mnésicas" y son la base de los fenómenos asociativos que forman la memoria. Cada experiencia mental (imágenes constituidas por contenidos sensoriales diversos: auditivos, visuales, etc., e integrados en el lóbulo prefrontal), se corresponde en la corteza con una red intermodular neocortical formada por la interconexión de varios módulos del neocórtex frontal, auditivo y visual. Una red de este tipo puede ser llamada "metacircuito de almacenaje" y es la huella mnésica cerebral permanente de la experiencia mental(8). Esta experiencia mental almacenada en la memoria se diferencia cualitativamente de otras experiencias mentales precedentes o consecuentes a ella. El cómo se distinguen unas de otras, todavía no está claro; es posible que se sinteticen proteínas específicas propias y diferentes de las de otras redes(9). Las vías nerviosas y los os sinápticos que forman las redes neuronales se van abriendo por el uso. Unas a continuación de otras, unas encima de otras, compartiendo neuronas entre sí. Ninguna memoria, ninguna red es enteramente nueva, sino que todas contienen elementos de otras previas. Cualquier neurona o grupo neuronal, puede ser parte de muchas redes y por tanto de muchas memorias. Además del uso, la formación de la memoria también requiere la modulación por parte de ciertas estructuras del sistema límbico como el hipocampo o la amígdala, esta última implicada en la valoración emocional de los estímulos y que explica la relación tan fuerte entre la emoción y la capacidad de recuerdo. Mientras la experiencia mental se encuentra en la memoria en estado latente, la red está en reposo bioeléctrico. La recuperación o recuerdo, sería como un reencendido bioeléctrico de la red que se corresponde con la experiencia mental recordada. La activación de una parte de la red encendería otras partes y entonces se dice que esa parte de la red adquiere vigencia. La estructura que produce el reencendido (estructura evocadora de recuerdo) es el núcleo dorsomedial del tálamo, aunque no es la única y se cree que otras zonas cerebrales colaboran con él para llevar a cabo esta importante función de exploración del banco de memoria y la consiguiente extracción de la información almacenada en él(10).

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3. NEUROPLASTICIDAD El aprendizaje es un proceso por el que los organismos modifican su conducta para adaptarse a las situaciones cambiantes del medio que les rodea. Cuanto más cambiante es el entorno más plástica debe ser la conducta. Esta posibilidad de cambio o modificación adaptativa es reflejo de la plasticidad que caracteriza a las neuronas y al sistema nervioso de los organismos. Cuanta más plasticidad tiene su sistema nervioso más posibilidades de aprendizaje tiene un animal(11). El aprendizaje y la memoria producen cambios bioquímicos que dan lugar a modificaciones más o menos prolongadas en las respuestas sinápticas (cambios funcionales) y en ocasiones a cambios morfológicos y estructurales entre las células nerviosas (como por ejemplo el aumento del árbol dendrítico)(l2). Aunque nacemos con un cerebro programado en sus principales conexiones, el refinamiento y la maduración de los circuitos neuronales tiene lugar después del nacimiento y es un proceso que se lleva a cabo a lo largo de toda la vida y depende de la experiencia. En algunas personas ancianas los cambios neurodegenerativos manifestados por placas seniles y haces neurofibrilares serían suficientes para poder considerar que padecen la Enfermedad de Alzheimer y, sin embargo, ésta no se produce clínicamente porque en su cerebro existirían reservas de neuronas y por la densidad de interconexiones formadas a lo largo de su vida(l3). Esto corresponde a la idea de reserva cognitiva, capaz en cierta forma, de compensar el deterioro(14). El concepto de neuroplasticidad es fundamental como base de los distintos métodos de estimulación cognitiva, ya que cada vez hay más evidencias de que el aprendizaje modifica anatómicamente el cerebro.

3.1.

Cambios neuronales y plasticidad Los cambios neuronales que reflejan la neuroplasticidad son: 1. Cambios en las sinapsis: aumentan en número, cambian su forma, aumenta el número de vesículas con neurotransmisores. 2. Cambios en las dendritas: mayor longitud, mayor número de espinas o lugares donde se producen las sinapsis. El potencial de desarrollar nuevas espinas no se pierde con la edad. Posiblemente una pequeña parte de la pérdida neuronal puede compensarse con el aumento de dendritas y espinas. Se ha demostrado que algunas neuronas responden al cambio de la edad con la creación de nuevas dendritas y espinas(15).

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3. Cambio de la eficacia sináptica. Se sabe que las sinapsis son plásticas, es decir capaces de cambiar su eficacia: se pueden facilitar las comunicaciones entre neuronas y aparecer vías de comunicación preferentes, o debilitarse, o inhibirse.

3.2. Formas principales de plasticidad sináptica Hay tres formas principales de plasticidad sináptica(7): 1. Sensibilización. Ha sido estudiada en un molusco marino, la aplisia(16). Se recurre a este caracol para estudiar la base biológica del aprendizaje por lo sencillo de su sistema nervioso, que consta sólo de 20.000 neuronas. En la aplisia se ha esquematizado una de las sendas neurales e implicadas en el condicionamiento clásico del reflejo de retracción de la branquia(17). Intervienen tres tipos de neuronas: una neurona sensorial, activada cuando se toca el sifón del animal, una neurona motora, que provoca una respuesta refleja de retracción de una branquia, y una interneurona. Cuando la interneurona es activada, por presión sobre la cola, la eficacia de la sinapsis entre la neurona sensorial y la neurona motora aumenta de modo duradero. La respuesta refleja es estimulada. Produce aumento de la eficacia sináptica. 2. LTP (Long Term Potentiation). Consiste en un aumento duradero de la eficacia de las sinapsis. Se descubrió en el hipocampo e intervienen las células piramidales y fibras nerviosas salidas de distintas partes del cerebro que an con ellas. Una fuerte estimulación del haz de fibras (por una estimulación de alta frecuencia) provoca un incremento duradero de la respuesta postsináptica de las células piramidales del hipocampo. Además del hipocampo, el fenómeno de LTP se ha encontrado en: corteza visual, corteza sensomotriz y corteza prefrontal; estas áreas están implicadas en la memoria declarativa. También se ha detectado en estructuras profundas del cerebro como los ganglios de la base que están implicados en la memoria procedural. La LTP continúa siendo el candidato más viable para explicar el almacenamiento de la información en el sistema nervioso central(18). 3. LTD (Long Term Depresión). Se trata de un descenso de la eficacia de las sinapsis (inhibición o debilidad). Fue descubierta en el cerebelo. En la LTD intervienen las células de Purkinje y dos tipos de fibras que están conectadas a estas neuronas: las fibras paralelas y las trepadoras

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Cuando estos dos tipos de fibras son estimuladas al mismo tiempo, y sólo bajo esta condición, la eficacia de las sinapsis entre las fibras paralelas y las células de Purkinje disminuye. Estos cambios de la eficacia sináptica están producidos por una serie de reacciones químicas complejas resultado del cambio de la liberación del neuromediador. Estas reacciones sólo explican un cambio en la eficacia de la sinapsis en un lapso de tiempo corto, a lo sumo un día, no bastan para explicar que los recuerdos persistan de manera casi permanente. Para explicar la persistencia de los recuerdos debe existir un mecanismo que permita convertir esta forma efímera de plasticidad, basada en reacciones químicas transitorias, en una forma más duradera. En efecto, se sabe actualmente que los tres grandes tipos de plasticidad van acompañados de un aumento de la producción de ciertas proteínas. La plasticidad sináptica para la LTP así como la LTD parece asociada a la expresión de ciertos genes (inmediate early genes), que se manifiestan después del comienzo del fenómeno. Se piensa que estos genes podrían ser responsables de cambios estructurales de las sinapsis asociadas a la modificación duradera de su eficacia mediante la regulación de la producción de proteínas que intervienen en la estructura de la sinapsis(7,19).

4. BASES NEUROANATÓMICAS El estudio de las amnesias ha llevado a la diferenciación de dos grandes sistemas cognitivo-conductuales de memoria: 1. La memoria declarativa. Tiene dos subsistemas, la memoria episódica y la memoria semántica. Se afecta en el caso de los cuadros amnésicos clásicos: amnesias temporales, síndrome de Korsakoff, inicio de la Enfermedad de Alzheimer, etc. Está relacionada, como vamos a ver más adelante, con alteraciones del sistema hipocampal, neocorteza y otras regiones cerebrales. 2. La memoria procedimental. Que se manifiesta por el aprendizaje de hábitos motores, perceptivos y cognitivos. No depende de la integridad de las estructuras límbicas, se mantiene aunque éstas se dañen. Este sistema se cree relacionado con los ganglios básales y el cerebelo. En las enfermedades en las que hay afectación de los ganglios básales como en la enfermedad de Huntington los pacientes conservan buena memoria de los hechos cotidianos pero son incapaces de realizar tareas sensoriomotrices simples, lo que quiere decir que se afecta la memoria procedimental conservando la memoria declarativa(11,20).

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Las estructuras anatómicas más importantes implicadas en la Memoria son: los lóbulos temporales, especialmente el hipocampo, el diencéfalo, sobre todo el tálamo; y la región frontal basal anterior, todos ellos implicados en la memoria declarativa. Otros núcleos importantes son los núcleos de la base y el cerebelo cuyas funciones tienen que ver con la memoria procedimental.

4.1. Lóbulos temporales En los años cincuenta se demostró la importancia del hipocampo en la memoria del hombre mediante el estudio de pacientes con lesiones bilaterales del lóbulo temporal, generalmente a causa de intervenciones quirúrgicas realizadas como tratamiento de epilepsias generalizadas de origen temporal. Estas intervenciones ocasionaban graves alteraciones en la memoria a largo plazo. El caso que dio origen a estos estudios fue el llamado Caso HM. A este joven de 27 años, se le practicó una ablación quirúrgica bilateral de la región interna del lóbulo temporal como tratamiento de una epilepsia grave del lóbulo temporal. Como consecuencia se le produjo una amnesia grave: amnesia anterógrada irreversible, con cierto grado de amnesia retrógrada, y conservación del resto de las capacidades cognitivas. El complejo hipocampo + corteza entorrinal + núcleo amigdalino actúa como estructura cerebral para que se lleve a cabo una codificación eficaz de la

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información que llega a la conciencia y su introducción en el depósito de la memoria declarativa a largo plazo. El hipocampo recibe información directa o indirecta de todas las regiones del cerebro (áreas visuales, auditivas, somatosensoriales, etc.) por lo que puede unir todos los elementos de una experiencia. A causa de esto es considerado como un centro integrador globalizador y calificado junto con el lóbulo prefrontal, como área de asociación supramodal. Su papel es crítico en la adquisición de nueva información(10,20). Además del hipocampo, también la neocorteza de los lóbulos temporales medios participa en la memoria. La corteza entorrinal podría tener un papel crucial en los procesos de reconocimiento. La amígdala es responsable de la evaluación del significado motivacional de los estímulos externos. El complejo del hipocampo del hemisferio derecho y el del izquierdo realizan funciones diferentes. Hay una especialización para diferentes tipos de material: el derecho para material no verbal, como caras, aspectos espaciales, música, rutas geográficas, etc., y el izquierdo para todo lo verbal (lenguaje, nombres, conceptos que se pueden expresar, etc.). Las lesiones del lóbulo temporal izquierdo alteran la memoria del material verbal y las del lóbulo temporal derecho, las de material no verbal. Este complejo tiene como función el aprendizaje y recuerdo de material nuevo, lo que llamamos memoria anterógrada, y parece que tiene poco que ver con los recuerdos antiguos, o memoria retrógrada. El paciente HM era incapaz de aprender algo nuevo desde que se produjo la lesión, sin embargo conservaba intactos sus recuerdos antiguos, hasta poco tiempo antes de la intervención quirúrgica. Los sujetos con Enfermedad de Alzheimer, en los que esta región está alterada desde los primeros momentos, aunque sean incapaces de aprender casi cualquier tipo de información nueva, sin embargo conservan hasta bien avanzada la enfermedad el recuerdo de sucesos antiguos. Las regiones temporales no mediales (circunvolución temporal superior, media e inferior, y la región temporal anterior) están implicadas en la memoria retrógrada, en el recuerdo de las informaciones de tiempos pasados. También hay especialización derecha-izquierda para el recuerdo de material no verbal y verbal respectivamente.

4.2. Estructuras diencefálicas La participación del diencéfalo en la memoria es uno de los datos más conocidos desde que Korsakoff a finales del siglo XIX describió el síndrome que acompañaba al alcoholismo crónico y que consistía fundamentalmente en

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una grave pérdida de memoria. Las lesiones se encontraron fundamentalmente en los cuerpos mamilares y en el núcleo dorsomedial del tálamo. Estas estructuras están implicadas en la memoria declarativa. La actividad del complejo tubérculo mamilar + núcleo dorsomedial del tálamo se correlaciona con la codificación y consolidación de la información. Hay menor implicación en el recuerdo de los hechos pasados. También tiene como función el establecer la secuencia temporal de los recuerdos. Hay especialización derecha-izquierda. No parece que tenga participación en la memoria no declarativa.

4.3. Lóbulos frontales El lóbulo frontal puede dividirse en tres áreas: motora, premotora y prefrontal. La zona prefrontal es la más reciente en nuestro desarrollo filogenético y en ella se asientan las funciones cognitivas más evolucionadas. El área prefrontal se considera como centro de sistemas supervisores (Centro Atencional Supervisor) que controlan aspectos de la memoria y ejercen gran influencia sobre la conducta del hombre(21). Este sistema funciona cuando hay necesidad de planificar, solucionar problemas o tomar decisiones, cuando se manipula información pobre y cuando hay situaciones peligrosas o difíciles. El recuerdo es una situación de solución de problemas: hay que iniciar una búsqueda por la memoria para traer un recuerdo(8). El lóbulo prefrontal recibe asociaciones de casi todas las regiones del cerebro, pero las más importantes son las que provienen de las cortezas de asociación visual, auditiva y somatosensorial y las que llegan del sistema límbico. Es el área de asociación supramodal, es decir un centro integrador de toda la información que llega al neocórtex y se cree muy relacionado con las actividades de memoria de trabajo. Los problemas de memoria que presentan los enfermos con patología frontal no son debidos a fallos en el registro, retención o recuerdo estrictamente hablando, sino a la incapacidad para manejar los recuerdos de modo eficaz. Hay evidencia de que los lóbulos frontales intervienen en la discriminación temporal de los recuerdos(22).

4.4.

Otras zonas del neocórtex Se sabe que el neocórtex de la zona de transición parieto-occipito-temporal y el neocórtex frontal medio y anterior, son imprescindibles para que se formen las redes de almacenaje de los "recuerdos-imágenes".

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También se correlacionan con la memoria a corto plazo. En el neocórtex se localizan los componentes fundamentales de la memoria de trabajo (11) : — El ejecutivo central: en el neocórtex prefrontal. — El lazo articulatrorio: en los centros verbales de Broca, frontoparietal y de Wernicke, temporoparietal del hemisferio izquierdo. — La agenda visuoespacial: en áreas del neocórtex visual. La memoria de trabajo implica un "encendido eléctrico" de estas zonas que persiste mientras estamos ocupados en la recepción, elaboración y mantenimiento de informaciones que despiertan nuestro interés. Una vez terminadas estas tareas aplicadas a una información determinada, ésta se desvanece de la conciencia y las zonas cerebrales correspondientes dejan de estar "encendidas" y transitadas por impulsos bioeléctricos.

4.5.

Núcleos de la base y cerebelo Los núcleos de la base son grupos de neuronas que se localizan en la base de los hemisferios. Son el núcleo caudado, el putamen, el globo pálido y el núcleo subtalámico. Las funciones más importantes de estos núcleos y del cerebelo son las referentes al control de los movimientos. Sin embargo se sabe que están implicados en el aprendizaje de hábitos motrices y en la memoria de los procedimientos. No tienen ninguna función en la memoria declarativa. Las lesiones que afectan a estos centros producen alteraciones de las habilidades motrices e incapacidad para aprender estas habilidades.

5.

BASES NEUROQUÍMICAS La función cerebral depende del conjunto de informaciones que circulan a través de circuitos formados por redes neuronales. La información pasa de una célula a otra a través de los puntos de o especializados: las sinapsis. El mensaje que va de una neurona a otra se trasmite por medio de estímulos químicos a través de los neurotransmisores. Los neurotransmisores son sustancias químicas encargadas de la intercomunicación entre neuronas o entre neuronas y órganos efectores. Según su composición química se pueden clasificar en distintos grupos como: • Monoaminas: — Catecolaminas (noradrenalina, adrenalina, dopamina, etc.).

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— Indolaminas (serotonina). — Acetilcolina. — Histamina. • Aminoácidos: — Excitatorios (AAE): glutamato y aspartato. — Inhibitorios: GABA y glicina. • Péptidos: — Somatostatina. Con el envejecimiento y de forma más acentuada en los cuadros degenerativos como en la Enfermedad de Alzheimer, declinan progresivamente procesos neuroquímicos como la liberación de los neurotransmisores en el espacio sináptico, la captación, la unión a los receptores, la actividad enzimática, etc. Todo esto repercute en el aprendizaje y memoria. Los sistemas más afectados por el envejecimiento cerebral son el acetilcolinérgico, el dopaminérgico y el noradrenérgico ya que las áreas neurales más alteradas en el envejecimiento normal son: los núcleos de Meynert y la sustancia innominata (aceticolina), el locus cerúleas (noradrenalina) y la sustancia nigra (dopamina)(23). Aunque cada sistema tiene una distribución anatómica precisa, hay una gran interrelación entre los distintos neurotransmisores, de forma que la alteración de uno de ellos puede provocar una disfunción en los demás sistemas.

5.1.

Componente colinérgico El neurotransmisor más importante en los procesos de memoria es la acetilcolina y ha sido el más estudiado sobre todo en relación con la Enfermedad de Alzheimer. La disminución de las células colinérgicas en el núcleo basal de Meynert, en la Enfermedad de Alzheimer, se conoce desde 1966, y desde 1976 se evidencia la depleción del enzima acetilcolin-transferasa, implicada en la síntesis de acetilcolina. En estos enfermos se produce una disminución de la función colinérgiea que se relaciona directamente con la disminución de la actividad intelectual(24), y correlaciona con el número de placas seniles presentes en el hipocampo(25). También se ha visto una disminución del número de receptores muscarínicos (pre y postsinápticos) tanto en corteza como en estriado, disminución de

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la captación de colina circulante (papel clave de la colina en la estructura y funciones neuronales), disminución de acetilcolíntransferasa y reducción de los receptores nicotínicos en córtex y en hipocampo. La acetilcolina se cree que actuaría iniciando una serie de pasos celulares que modificarían la sinapsis del tejido sensorial, reforzando las conexiones nerviosas y transformando la percepción sensible en una huella mnésica física: ésta es una de las bases del principio de la neuroplasticidad(26). En el envejecimiento se cree que lo que ocurre es una disminución de la respuesta electrofisiológica de las neuronas postsinápticas a la acetilcolina, más que una disminución de la acetilcolina(27).

5.2. Componente noradrenérgico Una explicación ante los pobres resultados de los estudios con agentes colinérgicos, sería la coexistencia de otros déficit neuroquímicos que también contribuirían al deterioro cognitivo. Especialmente importante es el déficit de catecolaminas. Se ha visto una pérdida de función noradrenérgica, tanto en hombres como en animales ancianos(28), y en algunos pacientes con Enfermedad de Alzheimer se ha hallado una disminución de células noradrenérgicas en el locus ceruleus. Se cree que también interviene en el déficit funcional noradrenérgico la alteración de los receptores, bien porque disminuyan numéricamente, o porque disminuya su sensibilidad y por tanto su capacidad de respuesta, o por ambas cosas. Igualmente se ha observado un aumento de la actividad de la MAO-B en algunas regiones cerebrales de ancianos normales y también en pacientes con Enfermedad de Alzheimer. Los efectos de los agentes adrenérgicos han sido estudiados con menor detalle, pero parece probable que su acción primaria se efectúe en los mecanismos que intervienen en la atención y el nivel de arousal (activación, alerta).

5.3. Papel de los aminoácidos excitadores glutamato y aspartato Los efectos neurotóxicos del glutamato se describieron en los años 50, el glutamato juega un papel muy importante en la muerte neuronal y en la isquemia. En la Enfermedad de Alzheimer podría existir una liberación patológica

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de grandes cantidades de glutamato o una hipersensibilidad anómala al glutamato(29).

5.4. Otros sistemas neurotransmisores En el envejecimiento se ha referido una disminución significativa de receptores serotoninérgicos en regiones prefrontal y temporal y mantenimiento en otras áreas como el tálamo. También se ha visto una pérdida de células serotoninérgicas en los núcleos del rafe de los pacientes con Enfermedad de Alzheimer. Numerosos estudios demostraron un declive con la edad de los niveles cerebrales de neuropéptidos, que afectarían al aprendizaje y la memoria. Se ha encontrado repetidamente un déficit de somatostatina en los estudios anatomopatológicos post-mortem de los pacientes con Enfermedad de Alzheimer y también en el líquido cefalo raquídeo de dichos pacientes. La Dopamina y el GABA (ácido gammaaminobutírico) también han sido implicados en el deterioro cognitivo de los pacientes con Enfermedad de Alzheimer aunque hay pocos estudios y no son concluyentes. A nivel postsináptico disminuyen los receptores D2 aproximadamente un 40 %, así como disminuyen las enzimas que intervienen en la síntesis tirosinhidroxilasa y dopadecarboxilasa en núcleo negroestriado. En el Síndrome Amnésico Alcohólico (Korsakoff) hay evidencia de que la síntesis o turnover de acetilcolina, GABA, glutamato y aspartato están reducidos como resultado de una depleción de tiamina(30). También hay evidencia de que las neuronas colinérgicas pueden estar deplecionadas(31) y que las vías noradrenérgicas y serotoninérgicas pueden estar implicadas(32).

6. PRUEBAS DE NEUROIMAGEN En los últimos años, con la utilización de las nuevas técnicas de investigación, se ha llegado a profundizar en el conocimiento de los cambios que el envejecimiento produce en el cerebro. El deterioro cognitivo y la demencia son síndromes cuyo diagnóstico se sustenta exclusivamente en la anamnesis, en la exploración física y en el examen del estado mental(33), junto a una exploración neuropsicológica. Pero el clínico dispone también de pruebas de neuroimagen que, aunque ocupan un lugar complementario y cronológicamente posterior en el proceso diagnóstico añaden precisión etiológica al cuadro clínico además de contribuir al diagnóstico

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precoz(34). Además permiten descartar otras entidades y sirven de gran valor para realizar un diagnóstico positivo de demencia(35). Las técnicas de neuroimagen permiten la visualización directa, en distintos cortes, de las estructuras que conforman el Sistema Nervioso Central(36). Permiten valorar la presencia y localización anatómica de lesiones cerebrales (pruebas estructurales), así como estudiar el funcionamiento del cerebro (pruebas funcionales). A continuación se describen brevemente las distintas pruebas y su aplicación en este campo.

6.1. Técnicas estructurales 6.1.1. Tomografía Axial Computarizada (TAC) En los años setenta la TAC, permitió por primera vez visualizar in vivo el tejido cerebral. Es una prueba de elección para descartar la mayoría de las entidades estructurales que pueden causar demencia: enfermedad vascular cerebral, tumores, hidrocefalia a tensión, abscesos y hematoma subdural(36). Pero estos procesos, con la excepción de la enfermedad vascular cerebral, son muy poco frecuentes en el anciano con deterioro cognitivo o demencia(34). 6.1.2. Resonancia Magnética Nuclear (RMN) Permite diferenciar más nítidamente la sustancia blanca de la sustancia gris y el líquido cefalorraquídeo y tiene además un mayor interés en los casos de sospecha de trastornos vasculares(35). En relación con el envejecimiento, se pueden ver cambios relacionados con la atrofia cerebral, áreas focales de hiperintensidad en sustancias blanca y ganglios básales. La volumetría del hipocampo medida con esta técnica permite detectar, entre los pacientes con pérdida de memoria no explicada, cuáles son los que evolucionarán a demencia presumiblemente por Enfermedad de Alzheimer(36). Las pruebas de neuroimagen estructural están indicadas ante cualquier caso de deterioro cognitivo que no encaje dentro del patrón típico de Enfermedad de Alzheimer o siempre que exista riesgo de patología cerebral no degenerativa(37). En la Enfermedad de Alzheimer típica podría prescindirse de la neuroimagen si los hallazgos inesperados (principalmente lesiones vasculares) no fueran a modificar la actitud terapéutica. Salvo si existe sospecha de enfermedad vascular subcortical, la TAC es preferible a la RMN por su menor coste y su mayor comodidad(34).

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Tanto la TAC como la RMN pueden mostrar cambios morfológicos de atrofia compatibles con la Enfermedad de Alzheimer, pero el diagnóstico no se basa nunca en este hallazgo aislado. Entre los cambios que se encuentran están: aumento del tamaño ventricular, agrandamiento de surcos, mayor grado de atrofia, sobre todo temporal y anormalidades subcorticales de la sustancia blanca(38).

6.2. Técnicas funcionales 6.2.1. Tomografía de emisión de fotón simple (SPECT) Utiliza un radioisótopo que atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica y permite de forma simultánea la determinación del flujo sanguíneo y la densidad de los neurorreceptores. En las demencias y en las enfermedades degenerativas está disminuido el metabolismo neuronal y el flujo sanguíneo cerebral. De aquí que el SPECT tenga su utilidad en el diagnóstico diferencial de las demencias al encontrar un patrón diferencial respecto a la distribución del flujo sanguíneo cerebral. Así encontramos que en la Enfermedad de Alzheimer el flujo está disminuido de forma bilateral en las regiones temporoparietales, en la Enfermedad de Pick hay disminución de la captación frontal y frontotemporal, en la Demencia Multiinfarto se observan múltiples y pequeñas áreas hipocaptantes y en la Afasia Progresiva sin demencia hay hipocaptación temporal izquierda(39). También es útil en el diagnóstico diferencial entre la pseudodemencia, en la que se encuentra reducción del flujo en la región frontal, y la demencia que suele ser bitemporaF(38). 6.2.2. Tomografía de emisión de positrones (PET) Es una prueba más sofisticada que el SPECT. Es la única técnica que permite obtener un mapa de la fisiología, bioquímica, hemodinámica y farmacología humana. En el envejecimiento se detecta una disminución con la edad en el metabolismo de la glucosa en la corteza cerebral y en el sistema límbico, que no se detecta en las estructuras subcorticales grises. El grado de extensión de la alteración del metabolismo medido por la PET muestra 1 una estrecha correlación con el deterioro clínico. El SPECT, pero sobre todo el PET, permiten detectar la Enfermedad de Alzheimer y otras demencias precozmente, incluso en el estadio presintomá-

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tico o con sólo quejas de pérdida de memoria y exploración neuropsicológica normal, con un alto grado de especificidad(40). Son pruebas no invasivas útiles para confirmar el diagnóstico de presunción de la enfermedad y evaluar la eficacia de las terapias. Por otro lado, una vez establecida la demencia, las pruebas funcionales son útiles para incrementar la precisión diagnóstica de la demencia frontotemporal y de la Enfermedad de Alzheimer de inicio atípico(4l). La PET es muy superior a la SPECT por su mejor resolución espacial, la posibilidad de utilizar trazadores metabólicos y la exactitud de la cuantificación que permite estudios de seguimiento o activación; pero debido a su elevado coste y la escasa disponibilidad en la clínica prácticamente solo se utiliza en investigación. 6.2.3. La Resonancia Magnética de Perfusión (RMI) Unifica la neuroimagen estructural y la funcional(42) por lo que puede marcar un hito en este campo. Permite el estudio del flujo sanguíneo regional cerebral y del metabolismo cerebral tanto en reposo como en activación(36). 6.2.4. Magnetoencefalografía Esta técnica registra la actividad cerebral de origen magnético mediante la combinación de dos tecnologías, una de tipo anatómico, la Resonancia Magnética, y otra de carácter funcional, la Magnetoencefalografía. La Magnetoencefalografía localiza los campos eléctricos y magnéticos desde el primer momento en que se producen y los coloca sobre imágenes anatómicas y la Resonancia Magnética. Estudia, por tanto, la localización y función con la mayor precisión temporal y espacial. Permite valorar la presencia y evolución de demencias, tanto corticales como subcorticales, y otras alteraciones como: Esquizofrenia, Parkinson, Trastornos obsesivo-compulsivos, etc. Es asimismo muy útil para pricocirugía y otros tratamientos (Electrochoque, etc.).

BIBLIOGRAFÍA 1. Navarro Guzmán JI. Aprendizaje y memoria humana. Madrid, Ed. McGraw-Hill Interamericana de España, 1993, 71-81. 2. Riege WH, Harker JO, Metter EJ. Clinical validators: Brain lessions and imaging.

En: Handbook for clinical memory assessment. Washington, American Psychological Association.1986, pp. 314-336.

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3. Riege WH. Self-report and tests of memory aging. Clin Gerontol 1982; 1, 2: 23-36. 4. Pérez Pérez D. Neurobiología de la memoria. En: Mayor J., Pinillos J.L (eds.). Tratado de psicología general, Tomo 4: Memoria y representación. Madrid, Ed. Alhambra Longman, 1992. 5. Zola-Morgan S, Squire LR. Neuroanatomy of memory. Ann Rev Neurosci 1993; 16: 547-563. 6. Junqué C, Barroso, J. La memoria y las amnesias. En: Neuropsicología. Madrid, Ed. Síntesis, 1995. 7. Ito M. La plasticidad de las sinapsis. Mundo Científico, 1994; 14: 150. 8. Fuster JM. La memoria. En: Mora F, Segovia JM (eds.). Ciencia y sociedad. Oviedo, Fundación Central Hispano. Ed. Nobel, 1998. 9. Hyden H. Biochemical changes accompanyng learning. En: The neurosciences 1967; 765-771. 10. Gómez Bosque P. Memoria y cerebro. En: Barcia Salorio D (eds.). Trastornos de la memoria, Barcelona, Ed. MCR, 1992; 157-222. 11. Morgado I. Aprendizaje y memoria: conceptos, categorías y sistemas neuronales. En: Delgado JM, Ferrús A, Mora F, Rubia FJ (eds.). Manual de neurociencia. Madrid, Ed. Síntesis, 1998. 12. Sánchez Andrés JV. Bases moleculares y neurales de la memoria y el aprendizaje. En: Delgado JM, Ferrús A, Mora F, Rubia FJ (eds.). Manual de neurociencia. Madrid, Ed. Síntesis, 1998. 13. Mortimer JA. Brain reserve and the clinical expression of Alzheimer's disease. Geriatrics 1997; 52 (supl 2): 50-53. 14. De la Serna I. Manual de psicogeriatría clínica. Barcelona, Ed. Masson, 2000. 15. Khan AU. Clinical disorders of memory. New York, Plenum Medical Book Company, 1986. 16. Kandel ER, Schwartz JH. Science 1982; 218, 433. 17. Kandel ER. Bases biológicas del aprendizaje y de la individualidad. Investigación y Ciencia, 1992. 18. Laroche S, Doyére V, Rediné del Negro C, Burette F. Neural mechanisms of associative memory: role of long-term potentiation. En: Me. Gaugh J, Weinberger, NM, Lynch G (eds.). Brain and memory. Oxford, Oxford University Press, 1995. 19. Abrams TH. Aprendizaje y memoria. Estudios celulares en sistemas neurales simples. En: Frazer A, Molinoff P, Winokur A (eds.). Bases biológicas de la función normal y patológica del cerebro. Barcelona, Editorial Espaxs 1995; 1: 239-271.

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20. Meunier M, Bachevalier J, Mishkin M. La anatomía de la memoria. Mundo Científico, 1994; 150: 828-834. 21. Ron MA. La memoria y los lóbulos frontales. En: Barcia Salorio D (eds.). Trastornos de la memoria, Barcelona, Ed. MCR, 1992, 261-268. 22. Parkin A. Neuropsychology ofthe amnesia syndrome. Sussex, Lawrence Erlbaum AssPub, 1993. 23. Mora F, Porras A. Procesos involutivos del Sistema Nervioso. En: Delgado JM. Ferrús A, Mora F, Rubia FJ (eds.). Manual de neurociencia. Madrid, Ed. Síntesis, 1998. 24. Crook TH. Diagnosis and treatment of normal and pathologic memory impairment in later life. Sem Neurol 1989; Vol. 9 núm.l, 20-30 March. 25. Joyce JN, Hurtig HI. Trastornos neurodegenerativos. En: Frazer A, Molinoff P, Winokur A. Bases biológicas de la función normal y patológica del cerebro. Barcelona, Ed. Espaxs, 1995; vol 2: 473-499. 26. Lozano R. Estado actual de la terapéutica farmacológica de los trastornos de memoria ligados a la edad. En: Barcia Salorio D (ed.). Trastornos de la memoria. Barcelona, Ed. MCR, 1992, 407-429. 27. Ribera Casado J.M. Envejecimiento del SNC, En: Patología neurológica y psiquiátrica en geriatría. Madrid, 1989, Editores Médicos, S.A. 28. McEnlee WJ, Crook TH. Age-Associated Memory Impairment: A role for catecholamines. Neurology 1990; 40: 526-530. 29. Robinson MB. Transmisión sináptica. Aminoácidos. En: Frazer A, Molinoff P, Winokur A. Bases biológicas de la función normal y patológica del cerebro. Barcelona, Ed. Espaxs, 1995; vol 1: 127-149. 30. Witt ED. Neuroanatomical consequences of thiamine deficiency: a comparative analysis. 31. Arendt T et al. Loss of Neurons in the Nucleus basalis of Meynert in Alzheimer's Disease, paralysis agitans and Korsakoff's Disease. Acta Neuropathologica. Berlin 1983; 61:101-108. 32. Me Entee WJ, Mair RG, Langlais PJ. Neurochemical pathology in Korsakoff's psychosis: implications for other cognitive disorders. Neurology 1984; 34: 648-652. 33. Olazarán J, Bermejo F. Los grandes síndromes: estado confusional agudo, síndromes focales, alteración cognitiva leve y demencia. En: Bermejo Pareja F, Gonzalez-Montalvo JI, Martínez-Martín P (eds.). Neurogeriatría: temas fundamentales. Madrid, 2000, Aula Médica. 34. Olazarán J. Oportunidad de las pruebas de neuroimagen en el estudio del deterioro cognitivo y de la demencia: ¿rutinarias o selectivas?, Rev Esp Geriat Gerontol 2000; 35(2): 67-69.

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35. Peña Casanova J. Enfermedad de Alzheimer, del diagnostico a la terapia: conceptos y hechos. En: Activemos la mente. Barcelona, Ed. Fundación la Caixa 1999; 1:66-69. 36. Bernardo M. Neuroimagen. Monografías de Psiquiatría 1999; 5: 41-43. 37. Jack CR, Petersen RC, Xu YC, O'Brien PC, Smith GE, Ivnik RJ et al. Prediction of AD with MTI-based hippocampal volume in mild cognitive impairment. Neurology 1999; 52:1397-1403. 38. Patterson CJS, Gauthier S, Bergman H, Cohén CA, Feightner JW, Feldman H, et al. The cognition, assessment and management of dementing disorders: conclusions from the Canadian Consensus Conference on Dementia. Can Med Assos J 1999; 160(12Supl): 1S-15S. 39. Parker G, Agustín MP. A Clinical Perspective on SPET. Australian and New Zeland. J Psychiatry 1995; 29, 38: 47. 40. Lomeña F, Catafan AM. SPECT cerebral. Jano. Medie Human, 1995; vol. XLIX n.° 1133, 1634-1636. 41. Kennedy AM, Rossor MN, Frackowiak RSJ. Positrón emission tomography in familial Alzheimer's disease using SPECT. Neurology 1998; 50: 1563-1571. 42. Talbot PR, Loyd JJ, Snowden JS, Neary D, Testa HJ. A clinical role for 99mTcHMPAO SPECT in the investigation for dementia? J Neurol Neurosurg Psych 1998; 51: 125-130. 43. Sandson TA, O'Connor M, Sperling RA, Edelman RR, Warach S. Non invasive perfusión MRI in Alzheimer's disease: a preliminary report. Neurology 1996; 47: 1339-1342.

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III Trastornos de memoria

A. ASPECTOS GENERALES Los trastornos de la memoria se incluyen dentro de los trastornos mentales tanto en la clasificación de la CIÉ 10 como en la DSM IV. Generalmente son un síntoma más dentro de una constelación de ellos, por ejemplo, la alteración de la memoria en la depresión o en la esquizofrenia. Algunas veces la alteración de la memoria es un síntoma de comienzo, como suele ocurrir en las demencias, y otras es un síntoma que por su importancia configura el cuadro, como sucede en los síndromes amnésicos, por ejemplo el debido a falta de tiamina por consumo excesivo crónico de alcohol, conocido como Síndrome de Korsakoff, o en determinadas alteraciones histéricas como la fuga psicógena.

1. PÉRDIDA DE MEMORIA ASOCIADA A LA EDAD Los trastornos de memoria pueden ser debidos a causas psicopatológicas o a causas orgánicas, como vamos a ver más adelante. Además hay una entidad que cobra cada vez más importancia y que es la pérdida de memoria relacionada con la edad. Esta alteración, que no es debida a ningún trastorno mental orgánico ni psicológico, tal como éstos son definidos en los actuales sistemas de clasificación, está siendo hoy objeto de investigaciones para buscar sus límites, su etiología y su tratamiento. Nos referimos a la llamada Pérdida de Memoria Asociada a la Edad (o PMAE) (en inglés, Age Associated Memory Impairment - AAMI)(1). En la clasificación de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, la DSM IV(2), se recoge la categoría de Deterioro Cognitivo Relacionado con la Edad, que consiste en el deterioro de la actividad cognoscitiva demostrado objetivamente, a consecuencia de la edad y que está dentro de los límites normales para esa edad. Hay alteración de memoria y dificultad para resolver problemas complejos. Sólo debe usarse cuando el 219

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deterioro no es debido a un trastorno mental específico o a una enfermedad neurológica. La repercusión funcional no es importante. Hay muchos nombres para esta alteración: • Olvido benigno (Kral, VA.)(3,4). • Deterioro cognitivo relacionado con la edad (DSM IV)(2). • Trastorno cognitivo leve (CIÉ 10)(5). — No está relacionado específicamente con la edad. — Hay deterioro de memoria y dificultades de concentración. — Hay ausencia de demencia, delirium o síndrome amnésico. • Deterioro cognitivo asociado a la edad (IPA-WHO)(6). — Se requiere un deterioro cognitivo subjetivo (quejas) y objetivo (puntuación menor de una desviación estándar respecto a un grupo control de la misma edad en un test de memoria). — La duración del cuadro tiene que ser de más de 6 meses. — Debe haber ausencia de enfermedad médica conocida asociada. • Pérdida de memoria asociada a la edad, AAMI (Crook, TH.)(1). • Pérdida de memoria consistente con la edad (Blackford RC. y La Rué, A.)(7). • Síndrome de disfunción cognitiva del anciano. • Deterioro o declive cognitivo o intelectivo senil. En las escalas de gradación de la intensidad de la demencia se incluye este concepto de alteración cognitiva leve del anciano, introduciendo una categoría entre la normalidad y la demencia leve. En el continuum entre la normalidad y la demencia leve, se encontrarían primero las alteraciones aisladas de memoria y después la alteración cognitiva global sin demencia. Esta alteración cognitiva leve corresponde al estadio GDS 2 de Reisberg(8): trastornos subjetivos de memoria (como, por ejemplo, olvidar dónde se han dejado objetos familiares o el olvido de nombres muy conocidos), con una exploración dentro de la normalidad para la edad y el grupo correspondiente de nivel escolar y sin evidencia objetiva de defectos de memoria en la entrevista clínica ni defectos en el trabajo o en situaciones sociales. La preocupación del sujeto por lo que le sucede es apropiada respecto a la sintomatología. Así mismo, corresponde al estadio CDR 0,5 Demencia cuestionable, de la Clinical Dementia Rating de Hughes(9,10).

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En el apartado "Justificación" de la Primera Parte de esta obra, se incluyen los criterios de Crook (1986) y se presentan estudios sobre la prevalencia de la alteración.

2. PROGRESIÓN DE LAS ALTERACIONES DE MEMORIA Cuando se produce un deterioro de la memoria, generalmente éste sigue un patrón determinado. La alteración comienza por los sistemas de memoria más complejos y que exigen mayor demanda de recursos cognitivos. Las memorias que se alteran más tarde son las más automáticas y que requieren menor implicación de recursos (excepto cuando la lesión es muy localizada e implica un tipo concreto de memoria). En este sentido vamos a utilizar la clasificación de Tulving (1985)(11): memoria autonoética, noética y anoética. En el nivel superior de exigencia estaría la memoria episódica: la que registra informaciones en relación con el tiempo, sitúa los recuerdos en un momento de la vida, relacionándolos con el lugar en el que ocurrieron. Es autonoética, requiere la autoconciencia del sujeto, es decir: conocimiento, conciencia de la información y del origen de la información, o sea del lugar y del tiempo. Es el sistema más complejo y es el primero que se deteriora en los trastornos de memoria, sobre todo en los de causa orgánica. En un segundo nivel está la memoria semántica que es la de los conocimientos sobre el mundo y las personas, el cálculo, el significado de las palabras o de los gestos, los objetos (nombre, utilidad, etc.). Es una memoria categorizada como noética, es decir, el sujeto es consciente de la información, pero no de su punto de origen en tiempo o lugar. Requiere conciencia, conocimiento de la información. Es la que se deteriora posteriormente. A un nivel inferior de exigencia de recursos está la memoria de los procedimientos: la que se encarga de las habilidades aprendidas, como tocar un instrumento musical, ir en bicicleta, escribir, etc. Es una memoria anoética, no se necesita conocimiento consciente de la información, simplemente se realiza, se ejecuta. Es un sistema de memoria que no suele alterarse en los síndromes amnésicos, sólo en estadios avanzados de las demencias.

3.

TIPOS DE AMNESIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO Desde el punto de vista clínico, las amnesias se dividen en anterógradas y retrógradas. El punto central es un traumatismo (un accidente, una enfermedad o un suceso traumático de cualquier tipo) que tiene lugar en un momento determinado y que causa el trastorno.

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• Amnesia anterograda: es la imposibilidad para recordar los acontecimientos que han ocurrido desde el traumatismo. La persona que la padece no puede aprender nueva información, no puede fijar nada en su memoria y queda anclada en el pasado. Hay por lo tanto una afectación de la memoria reciente. • Amnesia retrógrada: se refiere a la incapacidad para recordar acontecimientos ocurridos antes del accidente o del inicio de la enfermedad. Afecta a la información sobre la propia vida (hechos autobiográficos), así como a la información pública (acontecimientos sociales y políticos vividos). La persona que tiene una amnesia retrógrada pura y grave pierde los recuerdos sobre su propia vida. Generalmente la amnesia retrógrada es más intensa según nos vamos acercando a los años, meses, días o momentos en que tuvo lugar el suceso que causó la amnesia. Hay una afectación de la memoria remota. La amnesia anterograda es el rasgo más característico de casi todos los síndromes amnésicos. En algunos casos muy poco frecuentes, se da amnesia retrógrada sin problemas de aprendizaje, lo que indica que estas funciones son independientes. Lo más frecuente es el problema inverso, es decir: déficit de aprendizaje con relativamente poca dificultad para recordar hechos que se produjeron mucho antes del comienzo de la amnesia(12).

4.

CAUSAS DE LAS ALTERACIONES DE MEMORIA Psicopatológicas • Depresión • Trastornos disociativos • Trastornos de ansiedad • Esquizofrenia • Otros Orgánicas • Delírium • Demencia • Síndromes amnésicos

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B. ALTERACIONES DE MEMORIA DEBIDAS A TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS 1. PSEUDODEMENCIA Los trastornos de memoria de origen psicopatológico con frecuencia se engloban como un síntoma más, aunque muy importante, dentro de la alteración llamada Pseudodemencia. El concepto de pseudodemencia aparece en el siglo XIX con Wernicke y se refería a estados de tipo histérico que se asemejaban a cuadros de demencia. A finales del mismo siglo tenía ya dos acepciones fundamentales: trastornos de tipo histérico y trastornos de tipo afectivo. En una revisión de 232 casos de pseudodemencia se encontraron los siguientes porcentajes(13):

El término pseudo ha sido muy criticado sobre todo en el caso de la depresión ya que los déficit cognitivos son demostrables Algunos autores proponen otras alternativas como "disfunción cognitiva de la depresión", "síndrome demencial de la depresión" o "demencia reversible de la depresión", aunque este concepto es más amplio y se suele usar para las demencias tratables (como, por ejemplo, demencia reversible por déficit de ácido fólico, etc.)(l4). La pseudodemencia no es un síndrome homogéneo, ya que los trastornos psiquiátricos que lo provocan influyen tanto en su presentación como en el tratamiento y pronóstico. Al no existir unos criterios diagnósticos específicos, se diagnostica cuando hay una evidencia de deterioro cognoscitivo superpuesto a síntomas propios del trastorno psiquiátrico. Se recomienda la utilización del término pseudodemencia para las situaciones clínicas que cumplen uno o más de los siguientes criterios (Criterios de Caine, 1981)(15): 1. Deterioro intelectual en un paciente con un trastorno psiquiátrico primario.

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2. Las características de los hallazgos neuropsicológicos remedan, al menos en parte, la presentación de déficit cognitivo inducido por una lesión neuropatológica. 3. El deterioro no progresa y potencialmente revierte al tratar el proceso de base. 4. No puede ser identificado un proceso neuropatológico o es insuficiente para explicar la gravedad de los déficit cognitivos.

2. PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA La alta prevalencia de los trastornos depresivos, así como la posibilidad de reversibilidad con tratamiento hacen que este cuadro tenga una gran importancia diagnóstica. A veces es difícil distinguir entre la llamada pseudodemencia depresiva y la verdadera demencia, especialmente en ciertas depresiones inhibidas. El tema se complica por la frecuente incidencia de la depresión entre quienes padecen demencia.

2.1. Epidemiología La prevalencia de demencia según el estudio EURODERM(16) es de 9,3 % en población general mayor de 65 años. La prevalencia de síntomas depresivos en población general mayor de 65 años es del 14 % que aumenta hasta aproximadamente el 35 % en personas con patología orgánica. La prevalencia de pseudodemencia depresiva es de 0,4 % en la población general mayor de 65 años, aunque existe otro 2,1 % que presenta cierta sintomatología de deterioro cognitivo en el trastorno afectivo. En la realidad clínica hay una importante comorbilidad entre la depresión y la demencia. Aproximadamente el 20 % de las demencias tienen una depresión concomitante (1/5 depresión mayor y 4/5 distimia). La depresión en la demencia disminuye a medida que se intensifica la demencia. Por otro lado se conoce que algunas depresiones pueden acabar en demencias. Como factores de riesgo en estos casos se han propuesto: enfermedades cerebrovasculares, síndromes extrapiramidales y respuesta inadecuada a los tricíclicos (síndromes confusionales, etc.).

2.2. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial es extremadamente importante a la vez que complicado ya que hay muchos casos en los que el solapamiento de las dos

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patologías dificulta la identificación del cuadro clínico. Para intentar hacerlo correctamente hay que tener en cuenta muchos factores, la mayoría de ellos clínicos ya que las pruebas neuroquímicas resultan poco clarificadoras, y las pruebas de neuroimagen, aunque pueden ser útiles descartando otras patologías, no son concluyentes.

2.3. Clínica Dentro de los criterios clínicos hay que tener en cuenta sobre todo: la evidencia de factores precipitantes, el progreso rápido, la historia familiar de trastornos afectivos y la respuesta al tratamiento antidepresivo(l7). Presentamos algunos criterios para esta diferenciación(18).

El patrón de la pseudodemencia depresiva es el siguiente: • El comienzo, según los datos aportados por los familiares, suele ser más brusco y preciso, pueden existir antecedentes de trastorno afectivo, evidencia de factores precipitantes y los síntomas depresivos son anteriores a los déficit cognitivos, al contrario de lo que ocurre en las demencias. • Respecto a la presentación de síntomas, se exageran los déficit cognitivos y las quejas son más subjetivas. Algunos síntomas son comunes a ambas patologías, como cansancio, astenia, insomnio, retraimiento, etc. • Mantienen las habilidades sociales aunque con frecuencia no las ejercitan por lo que parecen incluso más afectadas que en las primeras fases de demencia. Los deprimidos muestran diferencias significativas res-

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pecto al despertar precoz, los niveles de ansiedad y una mayor disminución de la libido. • En cuanto a la respuesta a preguntas utilizan frecuentemente respuestas del tipo "no lo sé", "no puedo", que contrastan con las respuestas coherentes y acertadas que son capaces de dar. No se esfuerzan por realizar las tareas. Las respuestas parcialmente erróneas sugieren disfunción cerebral orgánica. • Ánimo: Más que expresiones de tristeza, aparece indiferencia, apatía, quejas somáticas vagas y autodesvalorizaciones. Los dementes, suelen mostrarse más incontinentes, puede existir confabulación y se muestran desorientados. • La actitud en los depresivos suele ser de irritabilidad, destacando sus fallos. En general reclaman más apoyo. • Suele existir conciencia de enfermedad con quejas de déficit cognitivos y sentimiento de malestar subjetivo. • En el rendimiento cognitivo, las tareas más afectadas son(15,19,20): — la atención, — la concentración, — la velocidad de procesamiento mental, — la elaboración verbal espontánea y el aprendizaje verbal, — la capacidad de análisis de los detalles, — la memoria. Las alteraciones cognitivas son más inconsistentes que en la demencia, conservándose algunas áreas intactas y el rendimiento cognitivo puede aumentar con técnicas de apoyo. Sin embargo, en conjunto las funciones corticales están conservadas(21). Los hallazgos de relevancia diagnóstica inequívoca como la afasia, la apraxia y la agnosia están ausentes(22). Funciones específicas como la repetición, lectura y comprensión, nominación, recuerdo verbal retardado, reconocimiento, cálculo, gnosias táctiles y praxias motoras están conservadas. Generalmente el cuadro se parece más a una demencia subcortical(23) con enlentecimiento psicomotor, problemas de memoria, de atención, cierta desorientación temporoespacial, apatía e incluso trastornos motores. También pueden aparecer trastornos del lenguaje, tanto de la fluidez como de la complejidad sintáctica.

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2.4. Evolución y pronóstico Aunque en principio se considera que son estados reversibles con tratamiento antidepresivo, no siempre es así. En los trabajos de seguimiento se observa, que los ancianos que han presentado un cuadro de pseudodemencia depresiva, desarrollan con mayor frecuencia cuadros de demencia que los deprimidos no demenciados. La depresión tardía podría representar el primer signo de desarrollo de una demencia progresiva en algunos ancianos(24). Para algunos autores la depresión sería un factor de riesgo para el desarrollo de demencia. Esto se basa en la alta prevalencia de antecedentes psiquiátricos en pacientes con demencia. En ocasiones puede ser necesario, para diferenciar ambos cuadros, esperar la respuesta de una prueba diagnóstica con antidepresivos, ya que mientras el deterioro cognitivo de la depresión mejora paralelo a los síntomas afectivos, no ocurre así en el caso de demencia con depresión.

2.5. Relaciones entre demencia y depresión La alta prevalencia de los dos procesos en la población geriátrica, hace que la probabilidad de que coexistan los dos cuadros en un mismo paciente sea muy alta. En realidad hay un solapamiento entre la depresión y la demencia. Aproximadamente el 20 % de las demencias tiene una depresión concomitante. Esto ocurre sobre todo en las primeras fases ya que la depresión disminuye a medida que aumenta la gravedad del deterioro cognitivo. También se sabe que algunas depresiones acaban en demencias. Además, hay pacientes que inician una demencia que parece un cuadro depresivo, y depresiones con apariencia de demencia. El diagnóstico diferencial entre depresión y demencia supone, en muchas ocasiones, un reto para la psicogeriatría(20). Formas de asociación entre depresión y demencia(25,14): • Forma I-Pseudodemencia depresiva. • Forma II-Cuadros depresivos en su inicio que evolucionan hacia demencia. • Forma III. Demencias que por su sintomatología simulan una depresión (pseudodepresión). • Forma IV. Demencia y depresión que se presentan de forma concomitante.

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3.

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DEPRESIÓN Y MEMORIA La relación entre depresión y memoria es conocida desde hace mucho tiempo. Se sabe que los enfermos con depresión sufren déficit de memoria. Sin embargo este síntoma no es importante para el diagnóstico de depresión y no está recogido como tal en los grandes sistemas de clasificación actuales (ICD-10 y DSMIV).

3.1. Epidemiología La prevalencia de la depresión en la población general se encuentra entre el 4,5-9,3 % en las mujeres y el 2,3-3,2 % en los varones, según numerosos estudios europeos y americanos(26). La edad de máxima frecuencia es 30-60 años para mujeres y 40-60 para varones (aunque hay estudios importantes que ponen la máxima frecuencia en edades más jóvenes en ambos sexos). La prevalencia de depresión en población mayor de 65 años oscila de unos estudios a otros entre el 12 y el 20 %, pero la prevalencia de depresión grave se sitúa entre el 1 y el 3 %. Como sabemos hay distintos tipos de depresiones, y, si comparamos la depresión mayor con la distimia (o neurosis depresiva), podemos observar que, mientras la depresión mayor diminuye a partir de los 60 años, la distimia y los cuadros reactivos incrementan su frecuencia(27,28). Nos vamos a referir fundamentalmente a la depresión severa que es dónde se producen verdaderas alteraciones de memoria, ya que en depresión leve y moderada aunque hay quejas de memoria, no se objetivan diferencias importantes en los tests entre pacientes y controles. Entre los trastornos cognitivos de la depresión, el trastorno de memoria ha sido de los más estudiados.

3.2. Depresión y Trastornos de memoria La relación entre la gravedad de la depresión y los trastornos cognitivos no es lineal, pero se observan más déficit en las depresiones mayores de intensidad grave. Las depresiones de inicio tardío tienen alteraciones cognitivas con mayor frecuencia y éstas no siempre son reversibles aunque haya remitido la depresión(29,13). Se han realizado muchos trabajos estudiando los cambios que se producen en la memoria en las personas con depresión comparándolas con pacientes de demencia.

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3.2.1. Tipos de memoria • En la depresión se ha encontrado un deterioro de la memoria a corto plazo, que se objetiva en los tests (como por ejemplo el test de Wechsler). Khan realizó un estudio en el que se ve que el recuerdo inmediato está disminuido en los deprimidos respecto a los controles. No hubo, sin embargo, diferencias respecto a la memoria a largo plazo. El déficit mejoraba al mejorar la depresión17. • En un trabajo de 199430 donde se estudiaron los trastornos de memoria con el Test de Aprendizaje Verbal de Rey (versión modificada) en dos grupos de pacientes con Demencia Tipo Alzheimer (DTA) y pseudodemencia depresiva, encontraron que los pacientes con demencia presentaban: — Una mayor frecuencia del efecto de recencia (indica la actividad de la memoria a corto plazo) sobre el de primacía (considerado como un índice del funcionamiento del sistema de memoria a largo plazo). En los pacientes con pseudodemencia depresiva los dos efectos están presentes por igual. — Un alto grado de olvido (resultados muy bajos, patológicos). Algunos autores, han indicado que el grado de olvido evaluado por el recuerdo demorado y el método del ahorro, es la medida de memoria que mejor discrimina pacientes con DTA leve de controles normales. Se ha demostrado que el olvido rápido después del aprendizaje, se presenta en estos pacientes, pero no en depresivos. — La presencia de muchos errores de intrusión en el recuerdo retardado y muchos errores de falsos reconocimientos en la tarea de reconocimiento demorado. Sin embargo ninguno de estos hallazgos fue suficientemente sensible y específico para permitir una discriminación diagnóstica en los casos individuales. La medida de memoria que mejor distinguió entre DTA y pseudodemencia depresiva fue la presencia de muchos errores falsos positivos en el reconocimiento retardado porque los pacientes con DTA adoptan respuestas muy liberales que conllevan muchos falsos reconocimientos, mientras que los pacientes depresivos adoptan un criterio conservador y tienden a perder los estímulos reales más que a cometer falsos reconocimientos. • En un meta-análisis para identificar las pruebas de memoria que muestran un mayor poder discriminatorio, los autores concluyen que, las tareas de recuperación demorada con distracción antes de la recuperación, son las que mejor distinguen entre pacientes dementes y deprimidos(31).

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3.2.2. Procesamiento de la información • La depresión está asociada con un deterioro en el registro de la información y un reducido esfuerzo en la codificación. Esto ocurre como resultado de la capacidad cognitiva reducida y del déficit motivacional. No se objetivó deterioro en la retención. Un importante aspecto de este déficit de la codificación se relaciona con la dificultad de estructurar y organizar el material presentado. Esto se ve muy bien con los ejercicios de memoria lógica como el recuerdo de textos. En los controles, para conseguir un recuerdo adecuado del pasaje de prosa, hay una tendencia a estructurar y seleccionar las unidades más importantes. Esta tendencia no aparece en sujetos con depresión. • Los depresivos no se "esfuerzan" en codificar como los sujetos normales, sin embargo esto se puede subsanar con entrenamiento. Por ejemplo: si se les estimula a visualizar cuando están codificando un pasaje de prosa, aumenta sustancialmente su habilidad de recuerdo. La formación de imágenes puede ser de ayuda tanto para los depresivos como para los controles, pero los depresivos no la llevan a cabo espontáneamente. Los autores sugieren que los déficit de atención y de alerta de la depresión, son los responsables del deterioro de registro y aprendizaje. En la depresión hay una disminución del procesamiento elaborado de la información que depende de la atención y la concentración, mientras que el procesamiento automático se mantiene conservado. En la demencia sin embargo están afectados los dos tipos de procesamiento.

3.2.3. Otras alteraciones • Los estudios de tareas de recuerdo, muestran que los errores asociados con la depresión son generalmente errores de omisión, es decir hay un aumento de los errores por falta respuesta o de elección de respuesta pero una disminución de los errores de transposición. Esto es debido a una estrategia de respuesta cautelosa y a la pobreza de expresión verbal de los pacientes, limitada por su pobre motivación o por pérdida de autoconfianza. • Se observa un aumento de los recuerdos displacenteros. Esto se relaciona con la distorsión cognitiva secundaria a la depresión que lleva a estos pacientes a captar y recordar sucesos que afectivamente están más de acuerdo con su estado de ánimo (sucesos tristes, amenazadores, culpabilizantes, etc.) y a deformar en sentido depresivo los recuerdos, esto último es el fenómeno llamado "deformación catatímica" del recuerdo.

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Según Beck se debe al permanente "autoesquema negativo" que estos pacientes tienen. Al mejorar la depresión aumentan los recuerdos alegres. Los enfermos depresivos y los hipocondríacos tienen frecuentes quejas de memoria(32,33). Estas quejas pueden ser debidas a una distorsión de la realidad a causa de su estado depresivo o a alteraciones reales de la memoria y de otras funciones cognitivas (o bien a ambos fenómenos). Como ya hemos dicho esto es más frecuente en depresiones leves y moderadas. Los tratamientos utilizados en la depresión pueden producir alteraciones cognitivas y especialmente de la memoria. Esto sucede sobre todo con los antidepresivos tricíclicos y las benzodiacepinas, aunque estas alteraciones suelen ser leves, si excluímos los casos de delirium fundamentalmente debido a los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos. Por otra parte, la alteración cognitiva debida a la propia depresión mejora con el tratamiento independientemente de la modalidad del mismo(14). Los resultados de las pruebas están muy marcados por la ansiedad, el neuroticismo y el estado afectivo. La influencia de lo afectivo no es igual en todas las tareas, incidiendo más en las motoras y perceptuales y menos en las verbales y de habilidad visuo-espacial. Un trabajo de Rohling y Scogin de 1993 sobre los procesos de memoria en pacientes deprimidos, encontró que solamente la depresión no es una causa suficiente para la disfunción de memoria. Ellos y otros autores han sugerido que la variable relevante respecto al deterioro funcional de la memoria, no es el estado de ánimo, sino la severidad de la psicopatología(35). Las alteraciones cognitivas de los depresivos no se limitan a la memoria, aunque es la función más afectada, también presentan alteraciones en la rapidez visuomotora, la concentración y la atención y la orientación temporoespacial.

4. TRASTORNOS DISOCIATIVOS Clásicamente los trastornos disociativos se incluían entre los histéricos. Estos se dividían en trastornos "de conversión" y "disociativos". Entre los primeros se incluían las parálisis histéricas, las cegueras y sorderas histéricas, la seudociesis o embarazo histérico, la visión en túnel, etc. Los cuadros disociativos eran la amnesia psicógena, los trastornos de personalidad múltiple, las fugas psicógenas, etc., (en todos ellos hay alteración de la memoria).

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Actualmente la CIE-10 los califica a todos como "disociativos" por una serie de elementos comunes: • Hay "pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales". • El elemento que impide el recuerdo es de tipo emocional, afectivo. • Estos trastornos suelen aparecer de modo brusco. • Su desencadenante suele ser un hecho traumático o un conflicto en las relaciones con el entorno, sobre todo relaciones interpersonales. Los trastornos que más tienen que ver con distorsión o alteración de la memoria son: 1. Amnesia disociativa. Hay incapacidad brusca para recordar hechos recientes importantes. Lo más frecuente es que el sujeto no recuerde lo acaecido durante cierto tiempo, o bien los sucesos relacionados con un determinado acontecimiento estresante o de naturaleza traumática (la amnesia de combate, amnesia tras un accidente, etc.). 2. Fuga disociativa. Lo fundamental es un viaje repentino lejos del domicilio habitual, con olvido de la personalidad anterior, incapacidad para recordar el pasado y resto de conducta aparentemente normal. Suele durar unas horas o pocos días. Cuando el individuo se ha recuperado, no recuerda lo acaecido durante la fuga. 3. Estupor disociativo. Se da un estado estuporoso con disminución del nivel de conciencia que se manifiesta por la respuesta escasa a los estímulos externos. El individuo permanece casi inmóvil y sin hablar durante largo tiempo. 4. Trastornos de trance y posesión. El individuo entra en un estado especial de conciencia, se siente como poseído o invadido por espíritus o fuerzas especiales. Se da en determinados contextos culturales. El sujeto en trance se comporta como la comunidad a la que pertenece espera que se comporte. Suele haber amnesia de los pormenores del suceso. 5. Personalidad múltiple (actualmente se denomina "trastorno de identidad disociativa"). Se caracteriza por la existencia de varias personalidades, a veces más de diez, desconocidas entre sí, en un mismo individuo. La conducta dentro del rol de cada personalidad es coherente, hay memoria particular para cada personalidad, pautas de conducta especiales, vivienda particular, etc. En cambio, se produce una incapacidad para recordar información personal importante.

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6. Otros: Como el Síndrome de Ganser que se caracteriza por "pararrespuestas" o respuestas aproximadas, amnesias, etc. En todos estos cuadros hay alteración de la memoria, pero de modo muy distinto a como sucede en un cuadro de demencia o en la Pérdida de Memoria Asociada a la Edad. El elemento que impide que el recuerdo esté presente es de tipo emotivo-afectivo. La memoria aquí debe ser considerada no sólo como una almacén, sino también como el origen de nuestra identidad y nuestra conducta: "El sujeto piensa, percibe, actúa desde su memoria, que es un conjunto de posibilidades de acción(36).

5.

ESQUIZOFRENIA En la esquizofrenia y en otros trastornos psicóticos, sobre todo en las formas crónicas, se produce un deterioro intelectual global que se conoce como "síndrome defectual" o estado residual. El 75 % de los pacientes con esquizofrenia sufre alteraciones cognitivas(37). Aunque hay muchos déficit cognitivos, los más importantes son(38):

5.1. Memoria Escaso recuerdo de listas de palabras, de asociaciones pareadas de verbos, de historias, de números y de diseños recurrentes. Alteración de las tareas visuales sencillas que exigen la memoria de trabajo. A diferencia de los pacientes con amnesia grave, la velocidad de olvido sólo está ligeramente acelerada, lo que parece indicar que la disfunción se asocia más a la codificación que a la retención. Hay alteración de la memoria de trabajo. Las tareas de reconocimiento no están alteradas, ni tampoco la memoria procedimental.

5.2. Función ejecutiva Dificultad para generar y ejecutar planes. Dificultad para resolver problemas si las soluciones no son muy evidentes.

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• Dificultad para combinar informaciones. Estos problemas, así como los de atención, están relacionados con la alteración de la memoria de trabajo.

5.3. Atención • Limitación general de los recursos de atención con la consiguiente reducción del rendimiento en una amplia gama de tareas. • Son más sensibles a los estímulos de distracción. • Respuestas anormales a los estímulos en las pruebas electrofisiológicas de potenciales evocados. • Mayor lentitud de respuesta y más errores en estímulos auditivos y visuales. 5.4.

Habilidades Motoras • Incapacidad para controlar la realización de estas tareas. • Lentitud. • Perseverancia. • Seguimiento ocular alterado, que puede ser un marcador de vulnerabilidad para la esquizofrenia , y que puede estar asociado a una patología del lóbulo frontal.

5.5.

Otros. Conclusión El lenguaje y la percepción visual suelen estar conservados. La gravedad de la función cognitiva puede ser un factor de predicción de mala evolución y no parece relacionada con los síntomas principales de la esquizofrenia.

6.

SIMULACIÓN Muy próxima a la histeria se encuentra la simulación. Actualmente, el modo de funcionamiento social y, particularmente, el sistema judicial occidental favorecen el aumento de amnesias reales o simuladas, en este caso para evitar responder a preguntas comprometidas o como un elemento que sugiere trastorno mental, el cual puede ser utilizado como eximente de responsabilidad o como atenuante.

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C.

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TRASTORNOS DE MEMORIA DEBIDOS A CAUSAS ORGÁNICAS Los Trastornos Mentales Orgánicos son una serie de trastornos que se caracterizan por tener una etiología orgánica demostrable, enfermedad o lesión cerebral u otra afección causante de disfunción cerebral (CIE-10). Actualmente el DSM-IV(2) destaca tres categorías en las que los cambios en las funciones cognoscitivas, como la memoria, constituyen un síntoma principal. Estas son: demencia, delirium y síndrome amnésico.

1. DEMENCIA En la Demencia hay un deterioro global de todas las funciones cognoscitivas, y dentro de ellas, el deterioro de la memoria es un síntoma fundamental. Se altera tanto la memoria a corto plazo (no se puede aprender nueva información) como a largo plazo (no se recuerda la información que se aprendió en el pasado), y hay también un deterioro de la actividad laboral o social que trae como consecuencia una pérdida importante del nivel previo de actividad.

2.

DELIRIUM El delirium (o Síndrome Confusional Agudo) se caracteriza por una alteración de la conciencia, una de cuyas manifestaciones es la disminución de la capacidad para mantener la atención hacia estímulos externos y dirigir la atención hacia estímulos nuevos. Siempre hay alteración de la memoria, especialmente de la memoria reciente, aunque no es el síntoma más importante en este síndrome.

3.

SÍNDROME AMNÉSICO En el Síndrome Amnésico se produce un defecto focal y selectivo de la memoria, sin que se alteren otras funciones cognoscitivas. No hay alteraciones del juicio ni del pensamiento abstracto, no hay afasia, apraxia ni agnosia. Hay una alteración de la memoria a corto y a largo plazo. La memoria inmediata no está deteriorada. Casi siempre existe desorientación, especialmente al inicio del cuadro, y a veces, confabulación.

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3.1. Causas Las causas de este síndrome suelen ser lesiones cerebrales diencefálicas o de la porción medial del lóbulo temporal (hipocampo, tubérculos mamilares y fórnix), producidas por múltiples etiologías: 3.1.1. Amnesias transitorias: •

Traumatismos craneoencefálicos (generalmente por accidentes de tráfico). Se produce una laguna mnésica, es decir, un lapso de tiempo sin memoria.

•

Terapia electroconvulsiva. Amnesia global transitoria.

3.1.2. Amnesias persistentes: • Cirugía de áreas temporales mediales. • Alcoholismo crónico (Síndrome de Korsakoff debido a un déficit de Vitamina Bi (tiamina) ligado al consumo excesivo de alcohol). • Encefalitis herpética. • Anoxia cerebral. • Infartos cerebrales (de la arteria cerebral posterior, comunicante anterior, arteria de Heubner). • Tumores alrededor del tercer ventrículo. • Hemorragias cerebrales (ruptura de un aneurisma, sobre todo de la arteria comunicante anterior). • Lesiones talámicas.

3.2. Afectación • Déficit de la capacidad para aprender información nueva por una alteración en la memoria reciente. • También hay una alteración de la memoria remota (déficit para recordar información aprendida anteriormente) aunque a diferencia del olvido normal, cuanto más remota es la información menos se altera, pudiéndose recuperar.

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• La memoria inmediata (repetición de dígitos) está conservada. • Los diversos subsistemas de la memoria a largo plazo se afectan del modo siguiente: — La memoria episódica es la que está más alterada. — La memoria semántica se afecta aunque menos. — La memoria procedimental está conservada. • Puede acompañarse de apatía, falta de iniciativa y espontaneidad. • Las capacidades gnósicas, práxicas, el lenguaje y la abstracción están conservadas.

3.3. Tipos de amnesias según la estructura cerebral afectada Dependiendo de la afectación de unas estructuras u otras vamos a encontrarnos distintos tipo de amnesias. Las más importantes son: Amnesia Diencefálica, Amnesia Bitemporal, Amnesia del Cerebro Basal Anterior y Amnesia de los Ganglios Básales y el cerebelo. De entre ellas las dos primeras son las más características. 3.3.1. Amnesia diencefálica La forma más común de amnesia diencefálica es el síndrome de Korsakoff. La causa del síndrome de Korsakoff es una deficiencia de tiamina (vitamina B1) producida por una ingestión prolongada de grandes cantidades de alcohol y una alimentación deficiente. Además del alcoholismo, otras deficiencias nutricionales o metabólicas también pueden producir este síndrome(39,40). Se caracteriza por: • Amnesia anterógrada: pérdida de la capacidad para aprender y recordar nueva información independientemente de la modalidad sensorial y del tipo de material (verbal o visuoespacial)(41). • Amnesia retrógrada: incapacidad para recordar información almacenada anteriormente. Esta perturbación es importante (más profunda y extensa que en el caso de la amnesia bitemporal) y se extiende a la mayor parte de la vida. • Confabulación: los "vacíos mnésicos" tienden a ser rellenados con historias inventadas que a menudo están basadas en experiencias anteriores y con frecuencia son verosímiles.

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• Otros síntomas son: escaso contenido de la conversación, ausencia de perspicacia y de conciencia de enfermedad, apatía, etc. • Los síntomas se observan en pacientes con el resto de las funciones cognitivas conservadas. • Se afecta la memoria declarativa a largo plazo tanto episódica como semántica, mientras que se conserva la memoria procedimental y la memoria de trabajo. Los estudios anatomopatológicos revelan importantes lesiones degenerativas e inflamatorias que se localizan especialmente en los tubérculos mamilares (intervienen en la codificación y consolidación de la información) y en el núcleo dorsomedial de ambos tálamos (interviene en la recuperación de la información). Además se añaden lesiones en el neocórtex del lóbulo prefrontal. En la Tomografía Axial Computarizada se ve atrofia frontal en aproximadamente el 80 % de los amnésicos con Korsakoff. Otras enfermedades, como infecciones, traumas, lesiones vasculares y tumores, aunque más raramente, pueden dar como resultado amnesia diencefálica, ya que el responsable de la génesis del síndrome amnésico es la localización de la lesión y no el acontecimiento etiológico. 3.3.2. Amnesia bitemporal Fue descrita por Scoville y Milner en 1953. Se produce como consecuencia de la resección bilateral de la superficie medial del lóbulo temporal (caso HM). Esta intervención se realizaba como tratamiento a algunas formas de epilepsia generalizada de origen temporal. Se manifiesta por: • Amnesia anterógrada irreversible. • Cierto grado de amnesia retrógada para los últimos años anteriores a la operación. • Resto de funciones cognitivas conservadas. • La afectación mnésica se produce en la memoria declarativa a largo plazo tanto semántica como episódica y permanecen intactas la memoria a corto plazo (o de trabajo) y la memoria procesal (o motora). La extirpación que se realizó a HM afectó al hipocampo (fascia dentada, corteza hipocampal y subiculum), que interviene en la codificación, al área entorrinal, que interviene en el reconocimiento, y al núcleo amigdalino, que interviene en el significado motivacional de los estímulos externos.

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Además de la cirugía, otras causas de amnesia bitemporal son: accidentes cerebrovasculares bilaterales, encefalitis herpética, tumores alrededor del sistema ventricular y anoxia de distintas causas como fallo cardíaco o electrocución.

3.4. Amnesia global transitoria Este término fue introducido por Fisher y Adams en 1958. Se caracteriza por una amnesia de comienzo brusco tanto retrógrada como anterógrada en una persona hasta ese momento psíquicamente normal(42). Es transitoria: habitualmente el trastorno dura unas horas, pero puede persistir algunos días. Una vez terminado, el paciente no recordará lo sucedido durante este tiempo. Se produce un trastorno grave en la memoria reciente lo que ocasiona un cuadro de desorientación debido a la incapacidad de retener y una amnesia retrógrada que incluye varias horas antes del inicio del episodio. La memoria inmediata, la memoria remota, la atención, el lenguaje, la identidad personal y demás funciones intelectuales están generalmente intactas. La causa de la Amnesia Global Transitoria es desconocida aunque se considera que corresponde a una disfunción transitoria del hipocampo. Se han propuesto como posibles etiologías las alteraciones vasculares en el territorio de la arteria cerebral posterior y las descargas o crisis del lóbulo temporal(43).

3.5. Terapia electroconvulsiva (TEC) Las consecuencias cognitivas en la memoria son una de las limitaciones para el uso de la TEC. Se produce desorientación durante un periodo de tiempo variable y posteriormente amnesia retrógada y anterógrada transitoria que oscila entre 24 horas y 7 días aunque hay casos de más tiempo, y pueden existir déficit permanentes de información de lo sucedido esos días. Los TEC unilaterales tienen menos consecuencias que los bilaterales. En la amnesia intervienen variables como el número de tratamientos, la intensidad del estímulo, etc.

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3.6. Epilepsia Es frecuente la alteración de memoria en pacientes epilépticos sobre todo con focalidad temporal. Los mecanismos por los que se producen son diversos: • Interrupción del proceso de codificación por la actividad epileptiforme. • Interrupción del proceso de consolidación de los recuerdos. • Lesiones permanentes del tejido neural que reducen su capacidad para aprendizajes nuevos. • Tratamientos farmacológicos de la epilepsia.

4. DEMENCIA Y MEMORIA Entre los trastornos mentales orgánicos, el más importante por su relación con la memoria es la demencia.

4.1. Definición y concepto Demencia es un deterioro adquirido de múltiples funciones cognitivas fundamentalmente de la memoria, el pensamiento abstracto, la capacidad de razonamiento, el lenguaje etc. El deterioro puede ser global como ocurre en la Enfermedad de Alzheimer, pero también puede haber déficit más focales como ocurre en otros tipos de demencia. No obstante siempre se debe alterar el funcionamiento intelectual y psicológico de forma extensa e implicar a varias funciones cognitivas. Como resultado se produce un deterioro en el funcionamiento social y ocupacional del paciente que representa una disminución significativa en su nivel previo de funcionamiento. Tiene también otras características: • Es un Síndrome crónico. Habitualmente progresivo. El deterioro tiene que ser de 6 meses. • Es de origen orgánico.

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• Además se suelen dar cambios de la personalidad y del comportamiento. • No hay alteración del nivel de conciencia. El diagnóstico clínico debe hacerse conforme a criterios universalmente aceptados y estandarizados para permitir la comparación de resultados de los diferentes estudios. Hay muchos criterios diagnósticos como son los de las clasificaciones de la CIE 10, de la DSMIV, etc. Hay muchos tipos de demencia: La demencia senil tipo Alzheimer constituye el 50-70 % de todas las demencias, seguida de la demencia Multiinfarto (30-40 %)(44).

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4.2. Déficit cognitivos en la EA. Progresión y afectación de funciones Los síntomas se manifiestan en distintas áreas y con diversos niveles de gravedad, según la fase evolutiva y en función de cada caso. Lo más frecuente es que se afecten: • La memoria. • La orientación. • Las capacidades verbales. • La función visuoespacial. • Las capacidades ejecutivas (pensamiento abstracto, capacidad de razonamiento, etc.). • Las gnosias (capacidad para reconocer o identificar objetos aunque las funciones sensoriales estén conservadas). • Las praxias (capacidad para realizar actividades motoras, aunque las funciones motoras estén conservadas).

4.3. La memoria La alteración progresiva de la memoria es lo más característico y suele ser el primer síntoma en la demencia tipo Alzheimer. • Hay una importante afectación de la memoria reciente, con incapacidad para aprender nueva información. • La memoria inmediata (dígitos) se conserva. • La memoria remota en las primeras fases se altera poco pero con el avance de la enfermedad va deteriorándose. En cuanto a los subsistemas de memoria a largo plazo: • La memoria episódica está bastante alterada, lo que se manifiesta por olvido de los acontecimientos vividos, inicialmente de los hechos más recientes, como por ejemplo: haber ido a visitar a alguien y no recordarlo, preguntar repetidamente sobre algo, olvidar citas, encargos, leer algo y no recordarlo al día siguiente, negar hechos recientes. Más adelante se van borrando recuerdos cada vez más antiguos, que en fases graves pueden ser el nombre de los hijos, la muerte de un familiar ocurrida años antes o el lugar donde se ha trabajado durante años. • En las fases más tempranas, el rendimiento de memoria mejora si al paciente se le dan indicios o claves para el recuerdo, se cree que esto es

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debido a que en estas fases la función de los lóbulos prefrontales aún está preservada. • La memoria de trabajo (capacidad de mantener temporalmente la información en la mente y de manipularla) se afecta desde fases iniciales. Se altera la capacidad del ejecutivo central, las tareas que requieren planificación y control. Se manifiesta en funciones como el cálculo del dinero de una compra, la comprensión de frases complejas con relaciones internas, el razonamiento y la resolución de problemas, o el seguimiento de una conversación de varias personas. • La memoria semántica, aunque en las primeras fases está conservada. La alteración se manifiesta por el olvido progresivo de los conocimientos adquiridos a lo largo de la vida, por ejemplo el significado de una palabra, ser incapaz de clasificar objetos, etc. • La memoria procesual se deteriora en la fase de demencia grave; en las primeras fases de la demencia, el paciente es capaz de realizar el aprendizaje de tareas, aunque es incapaz de recordar las sesiones y el proceso de aprendizaje. La CIE 10 en sus "Criterios Diagnósticos de Investigación"(5) valora este deterioro de la memoria en tres grados. • Leve: Ligera pérdida de memoria que no interfiere las actividades cotidianas. Se afecta sobre todo el aprendizaje de material nuevo. La memoria a medio y largo plazo puede estar mínimamente afectada. Puede olvidar citas, compromisos, dónde deja sus cosas, lo que le acaban de decir, etc. • Moderado: No puede evocar informaciones básicas sobre lugar de residencia, actividades recientes o nombres de personas allegadas. Las actividades cotidianas e incluso la propia autonomía están muy comprometidas. En la fase moderada la información nueva no se retiene apenas o se retiene muy poco tiempo, y además se pierde el material que ya estaba aprendido, sólo se mantiene lo muy familiar. • Grave: No se retiene información nueva. Sólo se evocan fragmentos de lo ya aprendido. Fracasa incluso al tratar de reconocer a familiares cercanos. No es autónomo.

4.4. Distribución de las lesiones Generalmente existe una distribución típica: las lesiones aparecen en una zona más o menos circunscrita y se van extendiendo a toda la corteza cerebral. Braak y cosí indican tres fases evolutivas(45):

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a) Primera fase o entorrinal: lesiones circunscritas en una de las capas de la región del lóbulo temporal. Se corresponde con los trastornos de la memoria episódica y trastornos muy sutiles de las capacidades complejas. Algunas de estas alteraciones serían preclínicas. b) Segunda fase o límbica: las lesiones se amplían a toda la región límbica (básicamente el hipocampo). Los trastornos de memoria se hacen más evidentes y se añaden claros trastornos de las capacidades complejas. c) Tercera fase o neocortical: las lesiones ocupan toda la neocorteza (es la que interviene en las funciones cerebrales superiores: lenguaje, gestualidad, reconocimiento de objetos, juicio, razonamiento). Hay grave afectación de todas las capacidades mentales. Las lesiones precoces tienen lugar en la zona del hipocampo que está implicado en la codificación y por lo tanto se produce una incapacidad para aprender nueva información Esta alteración ocurre tanto para material verbal (palabras) como no verbal (visual, auditivo). Esto se corrobora con los estudios de neuroimagen. Al medir el volumen de los hipocampos, desde el inicio de la enfermedad se observa una atrofia significativa de alrededor de un 25 % en relación con las personas normales de la misma edad. El menor volumen se correlaciona con menores rendimientos en los tests de memoria episódica. Además hay una degeneración difusa del neocórtex y como consecuencia desaparecen los metacircuitos de almacenaje (redes neuronales) lo que conduce a amnesia retrógrada.

4.5.

La orientación La pérdida sigue el siguiente orden: 1.° tiempo, 2.° lugar, 3.° persona. La desorientación temporoespacial es más intensa en lugares poco familiares.

4.6.

El lenguaje Hay alteración de la fluidez verbal, denominación de objetos y utilización de la palabra adecuada. Tienden a usar palabras más generales ("esto o eso" en lugar del objeto). A veces utilizan circunloquios (se relaciona con la alteración de la memoria semántica). Existe una evolución típica que va desde trastornos mínimos hasta la ausencia total de lenguaje. Se pueden distinguir tres patrones sucesivos: • Afasia anémica: fallos leves en la evocación de palabras y en la comprensión. La repetición se realiza con normalidad, a menos que sean frases o textos muy largos que el paciente es incapaz de recordar.

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Afasia sensorial transcortical: hay una repetición correcta, pero una alteración en la comprensión. Es capaz de leer en voz alta pero no de ejecutar las órdenes que lee. Pueden existir ecolalias o repeticiones automáticas de lo que dice el interlocutor. Afasia global: grave reducción de las capacidades de lenguaje, tanto en la expresión como en la comprensión.

BIBLIOGRAFÍA 1. Crook T et al. Age Associated Memory Impairment: proposed diagnostic criteria measures of clinical change. Report of a NIMH work group. Developmental Neuropsychology 1986; 2: 261-276. 2. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM IV. Barcelona, Ed. Masson, 1995. 3. Kral VA. Neuropsychiatric observations in an oíd people's home. J Gerontol 1958; 13: 169-176. 4. Kral VA. Senescent forgetfulness: benign and malignant. Can Med Association J. 1962; 86: 257-260. 5. OMS. Trastornos mentales y del comportamiento. X Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10). Criterios Diagnósticos de Investigación (CDI 10). Ed. Meditor, Madrid, 1994. 6. Levy R. Aging associated cognitive decline, Working Party of the International Psychogeriatric Association in Collaboration with the World Health Organization. ínter. Psychoger 1994, Vol. 6,1: 63-68. 7. Blackford RC, La Rué A. Criteria for diagnosing Age-Associated Memory Impairment, Develop Neuropsychol 1989; 5 (4) 295-306. 8. Reisberg B, Ferris SH, De León MJ. The Global Deterioration Scale: an instrument on the assesment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982; 139: 1136-1139. 9. Hughes , Berg L, Danzinger WL, Cohén LA, Martin RL. A new clinical scale for the staging of dementia, BrJPsych 1982; 140: 566-572. 10. Berg L. Clinical dementia rating, Psychoph Bull 1988; 24: 637-639. 11. Tulving E. How many memory systems are there? Amer Psychol 1985; 40: 385-398. 12. Baddeley A. Memoria humana: Teoría y práctica. Madrid, MGraw Hill, 1999. 13. Bulbena A. Pseudodemencia depresiva. En: Vallejo J, Gastó C. (eds.). Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Barcelona, Ed. Salvat, 1990.

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14. De la Serna I. Pseudodemencia. En: de la Serna, (ed.) Psicogeriatría I. Madrid, Editorial Jarpyo. 1997. 15. Caine DE. Pseudodementia. Current concepts and future directions. Arch Gen Psychiatr 1981; 38, 1359: 1364. 16. Hoffman A, Rocca WA, Brayne C, Breterler MMB, Clarke M, Cooper B, Amaducci L et al. For the European Prevalence Research Group. The prevalence of dementia in Europe: a collaborative study of 1980-1990 prevalence findings. Int J Epidemiol 1991; 20:736-748. 17. Khan AU. Clinical disorders ofmemory. New York, Plenum Pub, 1986. 18. Wells Ch. Pseudodementia. Am J Psychiatry 1979; 136: 895-900. 19. Vilalta Franch, J. Pseudodemencia y demencia en las enfermedades psiquiátricas. En: López Pousa S, Vilalta Franch J, Llinás Regla J. (eds.) Demencias. Barcelona, Editorial Prous Science. 1996. 20. Franco Fernández MD. ¿Qué dificultades existen en el diagnóstico de la depresión en el anciano? En: Calcedo Barba A. (ed.) La depresión en el anciano. Doce cuestiones fundamentales. Madrid, Fundación Archivos de Neurobiología. 1996. 21. Austin MP, Murray C et al. Las funciones cognitivas en la depresión mayor. J AffectDisor 1992; 25; 21:30. 22. Ruiz Navarro J. Trastornos depresivos en el anciano. Monografías de Psiquiatría vol VI, n° 3. Mayo-Junio, 1994. 23. Folstein ME Differential diagnosis of dementia: The clinical process. Psych Clin NorthAm 1997; Vol. 20 n.° 1. 45-59. 24. Nussbaum PD. Pseudodementia: A slow death. Neuropsychol Rev 1994; 42: 7190. 25. Feinberg J, Goodman B. Affective illness, dementia and pseudodementia. J Clin Psych 1984; 45: 99. 26. Boyd JH, Weissman MM. Epidemiología. En: Paykel ES. (ed.). Psicopatología de los trastornos afectivos. Madrid, Ed. Pirámide, 1985. 27. Smith AL y Weissman MM. Epidemiología de los trastornos depresivos: perspectivas nacionales e internacionales. En: Feighner, JP y Boyer WF. (eds.). Perspectivas en psiquiatría. Vol 2, Diagnóstico de la depresión, Chichester, Ed. Wiley and Sons, 1991. 28. De la Serna, I. Manual de psicogeriatría clínica. Barcelona, Ed. Masson, 2000. 29. Garrabe J. Demencia y depresión. En: // Reunión de la Sociedad Española de Geronto-psiquiatría y Psicogeriatría. Oviedo, Junio de 1990. Madrid, Ed. Ela, 1991. 30. Gianotti G, Marra C. Some aspects of memory disorders cleary distinguish dementia of the Alzheimer's type from depressive pseudo-dementia. J Clin Experim Neuropsychol 1994; 16, 1; 65: 78.

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247

31. Lachner G, Engel RR. Differentiation of dementia and depression by memory test: A meta-analysis. J Nerv Men Dis 1994; 182.1; 34:39. 32. O'Connor DW, Pollit PA, Roth M, Brook P, Reiss B. Memory complaints and impairment in normal, depressed and demented elderly persons identified in a community survey. Arch Gen Psych 1984; 47: 224-227. 33. Brink TL. Self ratings of memory versus psychometric ratings of memory and hypocondriasis. J Amer Ger Soc 1981; 29: 537-538. 34. Bulbena A. Depresión y memoria: aspectos semiológicos. En: Barcia Salorio D. (eds.) Trastornos de la memoria. Barcelona, Editorial MCR, 1992; 361380. 35. Rohling ML, Scogin F. Automatic and effortful memory processes in depressed persons. J Gerontol: Psychol Scien 1993; 48, 2; 87: 95. 36. Marina JA. Teoría de la inteligencia creadora. Barcelona, Ed. Anagrama, 1993, p.128. 37. Goldberg TE, Gold JM. Neurocognitive functioning in patients with schizophrenia: an overview. En: Bloom FE, Kupfer, DJ (eds.). Psychopharmacology: the fourth generation ofprogress. New York, Raven Press, 1995; 1245-1257. 38. Harvey PH. Moderador: Optimizando la función cognitiva en pacientes esquizofrénicos. Mesa redonda, Budapest, Editado por Janssen-Cilag, Madrid, 1998, Septiembre, 1997. 39. Hard RW, Gutmann L, Crosby TW. Wemicke-Korsakoff encelopathy after gastric aplication JAMA 1982; 247: 2566-2567. 40. Markowitsch HJ. Diencephalic amnesia, En: Barcia Salorio D. (ed.) Trastornos de la memoria. Barcelona, Ed. MCR 1992, 269-336. 41. Loring DW, Lee GP, Meador KJ. Issues in memory assessment of the elderly. Clin Geriatric Med. 1989; Vol. 5, 3: 565-581. 42. Bulbena A. Psicopatología de la memoria. En: Vallejo J, Bulbena A. (eds.) Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. Barcelona, Ed. Salvat, 1985, 167-168. 43. Hodges JR. Transient global amnesia. En: Barcia Salorio D. (eds.) Trastornos de la memoria. Barcelona, Ed. MCR 1992, 349-360. 44. Cacabelos R. Demencia Senil. Aspectos biomédicos y sociosanitarios. Santiago de Compostela. Consejería de Salud, 1988. 45. Braak H, Braak E. Neuropathological staging of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol 1991; 82: 239-259.

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ALTERACIONES EN LA MEMORIA DE LOS MAYORES

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IV Alteraciones en la memoria de los mayores

El tema de las alteraciones de memoria en los mayores se puede enfocar desde diversos puntos de vista. En primer lugar, revisaremos los problemas en memoria sensorial, memoria a corto plazo (M) y memoria a largo plazo (MLP) dado que hay una línea de trabajo muy importante que se centra en determinar las alteraciones según los sistemas de memoria; en segundo lugar, vamos a identificar los procesos afectados según los niveles de procesamiento; en tercer lugar, estudiaremos qué ocurre en la memoria cotidiana; en cuarto lugar, trataremos el conocimiento y control de la propia memoria, lo que llamamos metamemoria; en quinto lugar plantearemos las posibles hipótesis explicativas del tema y las variables que intervienen en la memoria de los mayores.

1. 1.1.

SISTEMAS DE MEMORIA Memoria sensorial Las memorias o registros sensoriales son los primeros almacenes que permiten mantener la información que llega a los sentidos durante breves momentos. Son almacenes específicos para cada modalidad sensorial son muy exactos, de gran capacidad y decaen rapidísimamente, aunque de forma gradual. En general no existe alteración en este tipo de memoria por la edad, aunque se ha observado cierto enlentecimiento al realizar tareas de memoria icónica empleando la técnica del informe parcial(l,2).

1.2.

Memoria a corto plazo y memoria de trabajo Donald O. Hebb en su libro Organization of behaviour(l949)(3) ya trató de dos tipos de memoria: a corto plazo y a largo plazo. Pero hubo que esperar a 1968 para que Atkinson y Shiffrin dejaran firmemente establecida la exis251

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tencia de estos dos tipos de memoria(4). En 1974 Baddeley y Hitch introducen el concepto de memoria de trabajo(5). Tradicionalmente el estudio de la memoria a corto plazo se hace generalmente mediante la prueba de amplitud de dígitos. En esta prueba los mayores no muestran alteración y éste es un dato bien confirmado(6). Los resultados (7 ± 2 ítems)(7) se conservan y sólo se advierte un ligero declinar con la edad(8). Otras pruebas de amplitud de palabras indican que no hay diferencias o son mínimas entre jóvenes y mayores(9). Otras pruebas que estudian la memoria a corto plazo se basan en el efecto de recencia (facilidad para recordar mejor las palabras presentadas al final de una lista gracias a su mantenimiento en la M). Craik en 1968(10) comparó dos grupos, uno de jóvenes (edad media: 22,5 años) y otro de mayores (edad media: 65,2 años). La media en el recuerdo de 20 palabras fue de 7,6 en el joven y de 5,5 en el de mayores, pero al analizar las curvas de posición serial comprobó que el efecto de recencia era similar en ambos, por lo que concluyó que no había diferencias entre jóvenes y mayores en la M. Otros estudios más recientes llegan a la misma conclusión(11). Sin embargo, la tesis de que el efecto de recencia es función de la M no parece clara, pues intervienen también aspectos de la MLP. Con los anteriores experimentos no encontramos diferencias por edad en la M. Sin embargo, la observación empírica, las manifestaciones de los mayores y otras pruebas vienen a añadir ciertos aspectos. Los mayores tienen diversos tipos de olvidos, entre otros, los referentes a acciones automáticas (como recordar si se ha apagado el gas), el leer un texto y no recordar nada de lo inmediatamente leído, tienen dificultades en seguir una conversación o un argumento que oyen por radio o televisión, etc. En todos estos olvidos está implicada en mayor o menor medida la memoria de trabajo. Estos olvidos indicarían que hay alteraciones en este sistema de memoria. Por otro lado, los mayores son más lentos al cambiar la atención entre los diferentes canales de información interna como demuestran los estudios de escucha dicótica (12). En esta prueba, en la que se presentan a la vez pares de ítems, los sujetos suelen escoger un canal como primario y el otro como secundario. Los ítems que provienen del primer canal entran directamente en la memoria a corto plazo y se recogen desde aquí, los del segundo canal están en un nivel preatencional. En el canal primario no hay diferencias por edad, pero sí las encontramos en el secundario. ¿Indica esto que hay problemas en la memoria a corto plazo? No está claro. Los problemas podrían estar relacionados con el ejecutivo central de la memoria operativa que, como defiende Baddeley, funciona más como un sistema atencional que como un almacén de memoria(13). Según esto puede que los problemas de atención estén influyendo en los mayores para que obtengan un menor rendimiento en la M en algunas tareas.

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Otras pruebas también indican que hay alteraciones en la memoria de trabajo, como los experimentos con la tarea de Brown-Peterson(14,15) que sobrecarga la memoria de trabajo y entonces los mayores rinden menos que los jóvenes. Sin embargo la amplitud de la M apenas tiene cambios con la edad. Otro modo de leer esto mismo sería considerar que en la M/Memoria operativa no hay decremento cuando se trata de tareas sencillas (mediadas por el lazo articulatorio) que implican reproducción pasiva de contenidos, pero sí lo hay cuando se trata de tareas que implican actividades más complejas en las que actúa el ejecutivo central.

1.3. Memoria a largo plazo y memoria remota Al atender las demandas de los mayores siempre aparecen como quejas de memoria los problemas relacionados con olvidos de hechos: no recuerdan qué hicieron hace dos días, qué hablaron ayer, se olvidan de nombres, citas, etc. Estos problemas pertenecen a la MLP, sin embargo hay tipos de MLP que se conservan en los mayores. Con denominaciones distintas (memoria secundaria de W. James, almacén a largo plazo de Waugh y Norman y MLP de Atkinson y Shiffrin), pero aludiendo al mismo sistema, entendemos por MLP el almacén de capacidad ilimitada donde la información permanece de forma permanente. Tradicionalmente se han estudiado los procesos que tienen lugar en la misma y las clasificaciones de tipos de memoria (Tulving(16) y Squire(17)) que aluden a material diferente. La memoria procedimental es la memoria de las tareas motoras, permite saber cómo hacer algo: escribir, comer, conducir, etc. El aprendizaje de estas destrezas requiere una práctica muy dirigida al principio, pero es muy resistente al olvido. En los mayores, este tipo de memoria se mantiene conservada, Hill(l8) hizo un experimento para comprobar que la memoria de los procedimientos se mantenía: a los 30 años aprendió a escribir a máquina en 126 días, a los 56 años alcanzó el mismo nivel en 8 días y con 80 años tardó 30 días en lograr el mismo nivel. En otros experimentos Salthouse(19) compara la habilidad de escribir a máquina en distintas edades y comprueba cómo los mayores no la han perdido e incluso compensan el posible enlentecimiento con el empleo de estrategias compensatorias como mirar el texto más adelante, lo que les permite preparar su respuesta. La memoria semántica es la que permite recordar los conocimientos generales que tenemos sobre el mundo, cómo es la tierra, qué sucede en verano, cómo se multiplica, qué significa la palabra "deontológico", etc. No está aso-

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ciada a un determinado contexto, no está relacionada con un tiempo y un espacio a diferencia de la episódica. La ejecución en tareas de memoria semántica no declina o lo hace muy poco en comparación con la episódica. Para medir este tipo de memoria se realizan pruebas de vocabulario como la del WAIS en las que se pueden encontrar puntuaciones semejantes en mayores y jóvenes aunque las definiciones de estos últimos sean mejores cualitativamente(8). En un experimento que emplea el método contrario (pedir una palabra que se ajuste a una determinada definición) Bowles y Poon(20) encuentran dificultades en los mayores sobre todo cuando la información no es de uso frecuente o no se les da el tiempo suficiente. Por otro lado se ha demostrado(21) que, si bien no hay pérdida de información, el mecanismo de activación relacionado con este tipo de memoria se enlentece con la edad. La memoria implícita se comenzó a estudiar con pacientes amnésicos diferenciando entre la memoria explícita que requiere una recuperación consciente de experiencias previas, y memoria implícita en la que la actuación se ve facilitada en ausencia de recuperación consciente(22). La memoria explícita está alterada en los amnésicos y la implícita se conserva. En los experimentos realizados con mayores comparados con jóvenes se puede observar que hay deterioro en la memoria explícita mientras que no se encuentra en la implícita(23,24), por lo tanto, este tipo de memoria, se mantiene con la edad. La memoria remota es la memoria de los hechos que han ocurrido hace mucho tiempo. Existe una creencia muy afianzada entre los mayores según la cual recuerdan mejor los hechos de su infancia que los sucedidos últimamente. Según esto, sería aplicable para ellos la ley de Ribot(25): la información se olvida en orden inverso a como fue aprendida, es decir, los recuerdos se borran descendiendo hacia el pasado, los de la infancia se olvidan los últimos. El deterioro de la memoria sigue una marcha lógica: desciende progresivamente de lo inestable a lo estable. Sin embargo, los estudios realizados no demuestran que esto sea cierto. Rubin, Wetzler y Nebes(26) realizan un experimento con una técnica en la cual se dan a los sujetos determinadas palabras y se les pide que evoquen un hecho personal relacionado, este hecho se sitúa en una década determinada de su pasado; comparando los resultados de jóvenes de 20 años y de mayores de 70 años se observa cómo hay menos hechos recordados a medida que se alejan en el tiempo y este patrón es semejante en los dos grupos (ver gráfico adjunto).

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Craik se plantea(27) que si no hay evidencia de que se recuerden mejor los hechos del pasado, entonces, ¿por qué esta percepción está tan extendida entre los mayores? Como posibles respuestas que conducen a una percepción errónea, se considera que algunos hechos del pasado tienen frecuentemente una carga emocional que no tienen los hechos cotidianos, y además son seleccionados por los propios sujetos y no por los investigadores. Además, estos recuerdos han sido traídos a la memoria en numerosas ocasiones y cada vez incluimos más distorsiones al reconstruir la información, como defendía Bartlett, lo que no nos permite asegurar que esos hechos se ajusten a la realidad o sean meras reconstrucciones repetidas a lo largo de nuestra vida. En conclusión, no podemos afirmar que todos los tipos de MLP están alterados en los mayores. Se conserva con la edad la memoria procedimental, la memoria implícita y en gran medida la semántica. Los problemas que aparecen se asocian al enlentecimiento y a un tipo de memoria que se estudia en la vida diaria, la memoria de las actividades. Hemos visto también que no se puede mantener el mito de la conservación intacta de la memoria remota.

2. PROCESOS DE MEMORIA El modelo de niveles de procesamiento planteado por Craik y Lockhart en 1972(28) era una alternativa a los modelos estructurales imperantes en esa época. Consideraba a la memoria como un producto de las actividades de pro-

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cesamiento de la información recibida que podían obtener diferente rendimiento mnésico en función de la profundidad del procesamiento.Estos niveles de procesamiento, según Craik(29), se mantienen con los años, pero se pueden investigar las características peculiares por grupos de edad. Los principales problemas en los mayores nos los encontramos en las fases de adquisición o codificación y de recuperación que son las más estudiadas en la literatura. Así, en el estudio del declive de memoria por edad podemos decir que los mayores presentan déficit en la codificación dado que al recibir información que deben aprender la elaboran de forma más superficial (se fijan en el sonido y la forma, pero no en el significado y su relación con datos previos) que los jóvenes; esto daría lugar a peores rendimientos de memoria. Rankin y Collins(30), en su experiencia, comprobaron que las elaboraciones de los jóvenes eran más precisas que las de los mayores lo que producía un mejor recuerdo. También se ha comprobado(31,32) que no hay apenas diferencias en el recuerdo de jóvenes y mayores cuando las tareas son de procesamiento poco elaborado, mientras que el recuerdo es mejor en los jóvenes cuando las tareas son de procesamiento más profundo o elaborado. Una posible explicación de las problemas de codificación puede estar relacionada con los beneficios aportados por el ambiente en el cual se ha producido el aprendizaje y se realizará el recuerdo. La hipótesis de la especificidad de la codificación(33), sostiene que todas las claves que están presentes al aprender algo actúan como indicios en el momento del recuerdo. Según esto, los mayores tienen mayor facilidad cuando se les inducen las claves dirigiendo su codificación y llegan a rendir como los jóvenes; en cambio les resulta más difícil autoiniciar esta codificación y no son capaces de retener las claves que más tarde les ayudarán. Según Craik(34) los jóvenes rinden mejor porque espontáneamente generan la codificación por lo que en los mayores sería necesario compensar este déficit en la habilidad de generar estrategias de codificación. El déficit en la recuperación de la información es la principal queja de los mayores y es cierto que gran parte de los problemas se deben a no tener a la información almacenada, como un mensaje, una cara, un número de teléfono, etc. Parece ser que los mayores no emplean pistas verbales o visuales, o éstas no son adecuadas para recuperar la información(35). Para estudiar este proceso tenemos dos medios: el recuerdo y el reconocimiento y son numerosos los estudios que se han hecho para compararlos con listas de palabras(36) y aprendizaje de nombres(37). Estos trabajos vienen a defender que la memoria de reconocimiento apenas se afecta con la edad. El elaborar pruebas de reconocimiento difíciles, incluso más difíciles que las de recuerdo, no hace que los mayores obtengan peores resultados que los jóvenes(38). El fenómeno habitualmente llamado tener la palabra en la punta de la lengua es un ejemplo práctico de estos déficit. Afecta con mayor frecuencia a

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los mayores frente a los jóvenes, aunque ambos lo resuelven mediante distintas estrategias, los jóvenes revisan el alfabeto o diccionario y los mayores esperan que aparezcan las palabras de forma inesperada. La recuperación de la información va a estar influida por el tipo de procesamiento que se haya realizado. Según lo anteriormente expuesto, en los mayores el procesamiento es más superficial y en consecuencia las claves superficiales o fonéticas proporcionarán más ayuda que las claves profundas o semánticas. Resumiendo, la codificación en los mayores se caracteriza por ser más superficial y tener más dificultad para ser autoiniciada, en cambio, si se les dirige pueden llegar a rendir igual que los jóvenes aunque sean algo más lentos. En cuanto a la recuperación, al igual que en otras edades, se obtienen mejores resultados en tareas de reconocimiento. En tareas de recuerdo con claves no se observan rendimientos más altos con la clave semántica puesto que la más empleada por los mayores es la fonética, que es de procesamiento más superficial. Por último, un olvido muy frecuente en los mayores, debido a problemas de recuperación, es tener la palabra en la punta de la lengua.

3. FUNCIONES DE MEMORIA: MEMORIA COTIDIANA En este apartado revisaremos las alteraciones de los mayores en funciones o situaciones cotidianas, empleando una perspectiva más ecológica. Desde hace más de tres décadas(39) se ha trabajado para aplicar las investigaciones de laboratorio a la mejora del funcionamiento de los mayores en la vida diaria. Las Conferencias acerca de Aspectos Prácticos de la Memoria realizadas en EE UU y la numerosa literatura(40,41,42) han propiciado una perspectiva teórica en la cual la memoria se considera en un determinado contexto en el que sirve para la adaptación y supervivencia del individuo. Por un lado se desarrollan experimentos en ambientes reales o se simulan actividades cotidianas controladas, y por otro lado, se crean pruebas de memoria cotidiana (RBMT)(43) que evalúan recuerdo de caras, textos, recorridos, etc. Revisaremos algunos de los aspectos de la memoria cotidiana en los mayores. La memoria prospectiva es la memoria de las actividades que van a ser realizadas en el futuro. Incluye la capacidad de acordarse de llevar a cabo una acción en el futuro, por lo general en un momento determinado, y la capacidad de acordarse del plan establecido para llevar a cabo la acción. Se postula que esta memoria está alterada en los mayores porque el sujeto debe autoiniciar la acción, lo que parece estar disminuido con la edad(44). Estos mecanismos se han estudiado en la vida diaria. Moscovitch(45) realizó un estu-

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dio en el medio natural poniendo tareas de llamar por teléfono o dar un recado a jóvenes y mayores, y sorprendentemente los resultados fueron mejores para estos últimos; la explicación estaba en el uso de ayudas externas por parte de los mayores de forma habitual, puesto que cuando no las utilizaron su nivel de ejecución disminuyó al nivel de los jóvenes. Por esta razón se ha investigado(46) el empleo de ayudas externas como notas, apuntes, agendas, etc., que actúan como claves y se ve cómo los mayores tienden a olvidar más que los jóvenes si no las emplean. En sujetos con Enfermedad de Alzheimer en estadios leve a moderado se han comprobado los efectos beneficiosos de un entrenamiento en ayudas externas para realizar tareas cotidianas(47). Otro campo de aplicación es el cumplimiento de un tratamiento farmacológico, Park y Kidder(48) comprueban que el recuerdo de tomar las medicinas correlaciona más con el empleo de ayudas externas (un recipiente electrónico que avisa) y de estrategias de afrontamiento, que con los resultados de ejecución en el laboratorio. La memoria espacial se ha estudiado en muchos casos en el mismo contexto. Otha y Kirasic(41) piden a jóvenes y mayores que realicen una ruta en un centro médico y luego la pinten en un mapa; los jóvenes recuerdan mejor las distancias y la secuencia exacta, aunque no se puede saber si el problema es de adquisición de la información espacial o de recuerdo posterior. Por esto se han realizado otros estudios en los que la línea base es semejante, por ejemplo, con personas que viven habitualmente en una ciudad a las que se les pide el recuerdo de edificios significativos: los jóvenes son mejores para localizar estos edificios en un mapa y los mayores tienen menos conocimiento de su espacio geográfico. Podemos concluir con West(50) que los mayores son menos organizados para pintar mapas de su barrio, reproducen peor la situación de unos objetos y tienen un conocimiento configuracional poco organizado; sin embargo se encuentran menos diferencias por edad si los objetos son familiares, se localizan en contextos conocidos y se realiza la acción con rol-playing (West, 1992)(51). Estos aspectos debemos tenerlos en cuenta cuando entrenamos a los mayores en grupo. La memoria de caras se ha estudiado habitualmente con tareas de reconocimiento. Bartlett y Leslie(52) no encuentran diferencias por edad cuando hay que discriminar caras entre otras nuevas caras o cuando se han presentado varias poses en la fase de presentación; en cambio, hay decremento con la edad cuando se ha presentado sólo una pose en un primer momento y luego los distractores son varias expresiones de la misma cara. En general, este tipo de memoria parece mantenerse en los mayores y, si hay alteraciones, pudieran deberse a un problema neurológico asociado. El recuerdo de textos se ha estudiado en las últimas décadas como medida de la memoria episódica. Las variables que se manejan para explicar las dife-

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rencias en el rendimiento son, entre otras, el tipo de material, la organización de las ideas y las características del lector. Hartley(53) encontró mejores resultados en jóvenes y mayores si el tiempo de lectura era libre, pero los últimos no aumentaban lo suficiente el tiempo de lectura como para mejorar al mismo nivel que los jóvenes. Este aspecto no aclara las diferencias de recuerdo de textos por la edad. La memoria de textos suele medirse por la puntuación en las ideas globales y parciales. Labouvie-Vief y Schell(54) encontraron que los jóvenes procesan más los detalles y el significado literal, mientras que los mayores procesan más el sentido general integrándolo gracias al sentido lógico y emocional. Adams(55) también encuentra más detalles en las historias de los jóvenes y recuerdos de orden superior en los mayores. Este peor rendimiento en los mayores se ha tratado de explicar por la dificultad que tienen para detectar la estructura de los textos y poner en marcha estrategias y también por la habilidad verbal previa disminuida. En conclusión, varias de las funciones que incluimos en la memoria cotidiana están alteradas en los mayores: la memoria prospectiva aunque el empleo de ayudas externas compensa el déficit, la memoria espacial con dificultad para reproducir mapas y la situación de objetos; y la memoria de textos con un recuerdo más general de las historias. Por otro lado, la memoria de caras suele mantenerse en los mayores aunque con ciertos problemas de discriminación si hay distractores.

4. METAMEMORIA EN LOS MAYORES Este concepto fue empleado por primera vez por Flavell en 1971(56) y revisado de forma permanente por la literatura. Incluye: el conocimiento sobre el sistema de memoria y su funcionamiento general, la autoconciencia sobre lo que sabemos, los juicios o quejas que emitimos sobre nuestra memoria y el control ejecutivo para resolver situaciones de memoria. Existe el estereotipo de que la memoria se deteriora con la edad. Varios autores han comprobado que entre los mayores esta idea es una firme creencia(57,58,59): tienden a percibirse como menos eficaces en tareas cognitivas respecto a los jóvenes o a ellos mismos cuando eran jóvenes, consideran que su memoria ha disminuido de forma importante y que sus déficit son más graves que los presentados por los jóvenes. Presentan lo que Cavanaugh llama "locus de memoria interna(60) relacionada con el envejecimiento: la memoria es algo importante, pero la suya ha disminuido por el paso del tiempo y podrían hacer algo para mejorarla, pero no lo hacen. Según este autor, se pro-

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duce un aumento en la conciencia que puede llevar a una mayor preocupación y a una manifestación elevada de quejas de memoria y a su vez a un mayor control que genera más conciencia. De este modo la relación circular de elementos provoca un aumento de quejas que no siempre va a llevar asociado un rendimiento disminuido. Nos encontramos ante un tema polémico en relación a la autoevaluación de memoria en los mayores: las quejas de memoria. En general, la pérdida de memoria es una queja muy frecuente en la población de Tercera Edad. El estudio más amplio que conocemos fue realizado con 14.000 personas de más de 55 años y encontró que expresaban quejas de memoria el 74 % de los individuos entrevistados. Las quejas de memoria se han investigado ampliamente a través de cuestionarios que permiten establecer los fallos más frecuentes entre los mayores. Diversos autores han elaborado listas de quejas como L. Israel(61) a partir de los datos que aportan los s de su clínica, Bolla et al.(62) en un estudio en la comunidad, García y Sánchez Cánovas(63) con el MFE, etc. En el siguiente cuadro presentamos las quejas más frecuentes extraídas de una muestra de mayores que han acudido a los Centros Municipales de Salud del Ayuntamiento para realizar el Programa de Memoria(64).

Otro aspecto que se ha investigado con las quejas es su relación con el rendimiento real en memoria, es decir, ¿qué validez tienen los informes de los sujetos para conocer su ejecución en tareas de laboratorio o de la vida diaria? Revisando la literatura, observamos que los resultados no son nada concluyentes. Algunos autores como Pérez et al.(65), Kahn(66), O'Connor et al.(67) (en normales y deprimidos) no encuentran correlación empleando distintas pruebas. En cambio, otros estudios sí la han encontrado: Basset y Folstein(68), Sánchez Cánovas et al(69). Con las mismas pruebas empleadas por los últimos autores nosotros hemos encontrado correlación negativa baja (-0,18 p<0,0001 n = 1.699 con RBMT Global y MFE(64)), pero significativa, esto es, existe una asociación lineal entre el rendimiento objetivo y la valoración de los propios fallos de memoria.

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¿Cómo podemos explicar la baja correlación entre evaluación subjetiva y objetiva? Las posibles explicaciones pueden resumirse en: 1.a Las dificultades de medida de las pruebas para la metamemoria y la memoria. Son constructos complejos y al correlacionar globalmente se pueden distorsionar los resultados. Parece que se encuentra más correlación si las tareas están relacionadas con actividades cotidianas como el recuerdo de historias(58,70,71). Sin embargo esta explicación es muy limitada porque no siempre que se emplean tareas de la vida diaria se hallan correlaciones. 2.a En las quejas de memoria influyen otros factores además del rendimiento real. En estudios de regresión se han encontrado como variables predictoras de las quejas: la edad, el estrés emocional, el estado de ánimo, la percepción del estado de salud, etc. Estos factores hacen que se incrementen las quejas de memoria. Aun teniendo en cuenta la poca validez predictiva sobre la ejecución de memoria que pueden tener las quejas, son importantes por las implicaciones en el mundo real. Los mayores se encuentran con numerosas situaciones en las que ponen a prueba sus habilidades cognitivas (recordar tareas para hacer, el lugar donde han dejado objetos, etc.) y si no se consideran capaces de afrontarlas puede llevarles a déficit funcionales. Además la autoeficacia en memoria y las creencias relacionadas pueden determinar el empleo de estrategias cuando están ejecutando una tarea: si creen que no pueden aprender nuevo material, no emplearán estrategias, o pueden dejar la tarea después de cometer un fallo, o incluso influir en el aprendizaje general de nuevas tareas(72). Según Hertzog y Dunlosky(73) es poco probable que los sujetos con bajas creencias de autoeficacia empleen de forma espontánea las estrategias apropiadas. Se considera que una intervención dirigida a aumentar el conocimiento que una persona tiene de su propia memoria va a incrementar su rendimiento, lo que podría darse en dos sentidos. Por un lado, si una persona conoce mejor cómo enfrentarse a tareas concretas de memoria, podrá emplear estrategias de regulación y mejorará su rendimiento, en esta línea se debe estudiar el papel de la metamemoria en los programas de estimulación; por otro lado, si una persona es consciente de sus problemas puede emplear otro tipo de ayudas para las tareas diarias, como son las ayudas externas. Se ha comprobado que los mayores emplean con mayor frecuencia las ayudas externas que los jóvenes porque las consideran una forma de compensar los problemas de memoria(74). Aunque realmente no hay estudios que nos permitan saber si el mayor empleo de ayudas externas se corresponde con la efectividad de las mismas y se mantiene la duda sobre la necesidad o no de entrenar en ayudas externas. Otro aspecto relacionado con la valoración de uno mismo es la llamada "conciencia de saber" (Knowing about Knowing o conocimiento sobre lo que

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uno sabe) que incluye la evaluación de la disponibilidad de una información almacenada, la capacidad para acceder a ella y la exactitud de esa información(75). Para evaluar la dimensión de exactitud se emplea el método "conciencia de conocer" (Feeling of Knowing, FOK) pidiendo un juicio al sujeto sobre cómo va a desempeñar un tarea de memoria, por ejemplo: tras presentar una lista de 15 caras con nombre preguntar cuántos recordará, o ante cada cara con su nombre preguntar si cree que lo recordará más tarde, en el primer caso pedimos un juicio global y en el segundo un juicio parcial. Con este procedimiento podemos estudiar cómo influyen en el control de la memoria los juicios que uno hace acerca del funcionamiento de su memoria. Cuando se emiten juicios globales parece que los mayores tienden a sobreestimar su capacidad y rinden peor que los jóvenes que son más exactos(76,77,78), en cambio, la predicción ítem por ítem diferida un corto tiempo se conserva con la edad(79) y permite un control de las acciones de memoria. Estos resultados debemos tenerlos en cuenta en el entrenamiento. En conclusión, existen una serie de creencias en los mayores respecto a su memoria que no siempre son acertadas, se consideran menos eficaces y tienden a prestar mucha atención a los fallos de memoria, lo que puede llevarles a tener gran frecuencia de quejas de memoria. Las quejas no correlacionan en todos los casos con el rendimiento objetivo por la influencia de otras variables (estado de ánimo, de salud, etc.), pero contribuyen a la autoconciencia y a la decisión de emplear estrategias de memoria. En relación con la "conciencia de saber" o conocimiento sobre lo que uno sabe, los mayores emiten juicios más exactos si la predicción es parcial, ítem a ítem, y a corto tiempo.

5. HIPÓTESIS EXPLICATIVAS DEL DETERIORO DE MEMORIA EN LOS MAYORES Como hemos visto, el declive en la memoria se estudia teniendo en cuenta al propio sujeto, al ambiente y a la tarea que se le impone. Por esto se ite la existencia de múltiples hipótesis que explican desde distintas perspectivas, en algunos casos complementarias, el deterioro de memoria en los mayores. Light(80) en un trabajo de revisión agrupa las hipótesis en cuatro categorías que exponemos brevemente.

5.1. Problemas en la metamemoria Si tenemos en cuenta el amplio concepto de metamemoria, los mayores tendrían fallos en algunos o todos sus aspectos: un conocimiento insuficiente de

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la memoria, el empleo deficiente de las estrategias por el simple desuso y por la disminución del uso espontáneo de las mismas, una falta de control en las situaciones de memoria, etc. Sin embargo, no hay suficiente apoyo experimental que demuestre que las diferencias por edad se deban a diferencias en metamemoria.

5.2. Déficit en la codificación semántica Según este planteamiento las dificultades de comprensión del lenguaje, dado que la comprensión es necesaria para la retención, daría lugar a las alteraciones de la memoria en los mayores. Para comprobar esta hipótesis se han comparado varios aspectos relacionados con la comprensión y recuperación de contenidos semánticos. Estos estudios han dado como resultado que no se encuentran diferencias por edad en la organización del conocimiento a modo de redes(81), en la propagación de la activación(82), en las inferencias realizadas ni en el uso del contexto para entender una palabra. Por otra parte, se mantienen los bajos resultados en fluidez verbal, la menor exactitud en las definiciones y al nombrar objetos, y el mayor número de episodios de palabras en la punta de la lengua. Valorados en conjunto todos estos datos, algunos de ellos contradictorios, la conclusión es que no parece que haya déficit en la memoria de los mayores por esta causa.

5.3.

Problemas en la recuperación deliberada de la información La memoria puede evaluarse a través de medidas directas, en las que se recupera de forma deliberada la información, como el recuerdo y el reconocimiento (memoria explícita) y de medidas indirectas como completar palabras dada la sílaba inicial o varias letras, la identificación de palabras que están difusas y las tareas de decisión léxica (memoria implícita). Estas últimas pruebas permiten medir el priming de repetición o efecto de facilitación de la información previamente presentada. Se han encontrado niveles semejantes de priming en distintas edades en varias pruebas como completar palabras, identificar palabras borrosas, nombrar dibujos, decisión léxica y libre asociación de categorías. En cambio, los resultados son inferiores en los mayores cuando se emplean estudios de memoria explícita tanto en tareas de recuerdo como de reconocimiento.

5.4.

Reducción en los recursos de procesamiento Esta hipótesis intenta explicar los cambios en la memoria por la edad en función de una disminución de los recursos generales de procesamiento. Se han estudiado tres temas:

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1. Capacidad atencional reducida Como hemos visto, los experimentos de escucha dicótica en los mayores muestran problemas a la hora de dividir la atención entre varios estímulos, aunque otros autores(83) no han encontrado mayores costes en estas mismas tareas en las personas de edad. Parece que no quedan claras las condiciones bajo las cuales los costes de atención dividida influyen en la memoria operativa y sería preciso investigar más en esta línea. 2. Capacidad de memoria operativa reducida Salthouse(84) ha encontrado menor rendimiento en los mayores al realizar tareas que implican a la vez procesamiento y almacenamiento de la información en tareas complejas, lo que permite pensar que los recursos de memoria operativa están alterados con la edad. En la práctica, la memoria de dígitos es una tarea poco compleja y por lo tanto se ve poco afectada, sin embargo la actividad de comprensión y recuerdo de textos que necesita generalmente mantener datos o información en el almacén mientras se opera con ellos o con otros, se ve más afectada. Relacionada con la capacidad de la memoria de trabajo se plantea la hipótesis de la disminución de la eficacia de los procesos inhibitorios. Hasher y Zacks(85) defienden esta hipótesis como causante del deterioro de memoria en los mayores: la ineficacia en los mecanismos de inhibición podría provocar una mayor entrada de información irrelevante en la memoria operativa (pensamientos, interpretaciones de palabras y hechos), un codificación inicial más débil de la información relevante y una mayor competencia de ideas relacionadas. Como consecuencia de todo ello un menor rendimiento de memoria. Esta hipótesis, sin embargo, no está demostrada. 3. Enlentecimiento cognitivo Hay suficiente literatura que avala la existencia de un enlentecimiento con la edad que afecta a la codificación de una tarea, a la respuesta en M y MLP y a otras tareas de búsqueda en la memoria. Para comprender el enlentecimiento se alude al Sistema Nervioso, a las conexiones neuronales destruidas o deterioradas o a un incremento en la pérdida de información entre cada etapa del procesamiento(86). Las cuatro hipótesis revisadas por Light, como hemos visto, no tienen un apoyo experimental concluyente, pero contribuyen a precisar las posibles causas asociadas.

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6. VARIABLES QUE INTERVIENEN EN LAS ALTERACIONES DE MEMORIA DE LOS MAYORES Las explicaciones expuestas en el apartado anterior se mantienen en el campo de la Psicología Cognitiva y no consideran otras variables asociadas al deterioro de la memoria en el envejecimiento. En el cuadro siguiente aparecen algunas de ellas a modo de resumen.

Estas variables interactúan en cada sujeto de forma diferente y hay que tenerlas en cuenta, tanto en la valoración individual como en los estudios poblacionales.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Walsh DA, Thompson LW. Age differences in visual sensory memory. J Gerontology 33, 383-387, 1978. 2. Walsh DA y Prasse MJ. Iconic memory and attentional processes in the aged. En: Poon LW, Fozard JL, Cermak L, Arenberg D, Thompson L (eds.). New directions in memory and aging: Proceedings of the George Talland memorial conference. Hillsdale, NJ. Lawrence Erlbaum Associates, 1980, 153-180. 3. Hebb DO. Organization ofbehaviour, New York, Wiley, 1949. 4. Atkinson RC, Shiffrin RM. Human Memory: a proposed system and its control processes. En: Spence KW, Spence JT (eds.). The psychology of learning and motivation: advances in research and theory. New York, Academic Press, 1968. 5. Baddeley AD y Hitch G. Working memory. En: Bower GA (eds.) The psychology of learning and motivation. Vol 8., New York, Ed. Academic Press, 1974. 6. Kausler DH. Experimental psychology. Cognition and human aging. New York, Springer Verlag, 1990. 7. Miller GA. The magical number seven, plus or minus two: some limits on our capacity for processing information. Psychol Rev 1956; 63: 81-97. 8. Botwinick J, Storandt M. Memory, related functions, and age, Sprinfield, IllinoisThomas, 1974. 9. Winfield A, Stine EL, Lahar CJ, Aberdeen JS. Does the capacity of the working memory change with age? Experim Aging Res 1988; 14: 103-107. 10. Craik FIM. Two components in free recall. J Verbal Learning and Verbal Behaviour 1968; 7: 996-1004. 11. Delbecq-Derouesné J, Beauvois MF. Memory processes and aging: a defect of automatic rather than a controlled processes? Arch Gerontol Ger 1989; suppl. 1, 121-150. 12. Gregg V. Organic amnesias. En: ¡ntroduction to human memory, Boston Routledge and Kegan, 1986. 13. Baddeley A. Human memory, theory and practice, London, Lawrence Erlbaum, 1990, p. 117. 14. Peterson LR, Peterson MJ. Short-Term retention of individual verbal items. J Experim Psychol 1959; 58: 193-198. 15. Parkin AJ, Walter BM. Aging, short-term memory and frontal disfunction, Psychobiology 1991; 19: 175-179. 16. Tulving E, Donaldson W. Organization of memory. New York: Academic Press, 1970. 17. Squire LR, Butters N. Neuropsychology of memory. Second Edition. New York: Guilford, 1992.

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267

18. Hill LB. A second quarter century of delayed recall or relearning at 80. J Educat Psychol 1957; 48: 65-68. 19. Salthouse TA. Effects of age and skill in typing. J Experim Psychol: General 1984; 113:345-371. 20. Bowles NL, Poon LW. Aging and retrieval of words in semantic memory. J Gerontol 1985; 40: 71-77. 21. Howard DV, Shaw RJ, Heisey JG. Aging and the time course of semantic activation. 7 Geranio/1986; 41: 195-203. 22. Graf P, Schacter DL. Implicit and explicit memory for new associations in normal and amnesic subjects. J Experim Psychol: Learning, Memory and Cognition, 1985; 11:501-518. 23. Light LL, Singh A. Implicit and explicit memory in young and older adults. J Experim Psychol: Learning, Memory and Cognition, 1987; 13: 531-541. 24. Howard D, Howard JH. Adult age differences in the rate of learning serial patterns: evidence from direct and indirect tests. Psychol and Aging 1992; 7: 232241. 25. Ribot TH. Les maladies de la mémoire, 1881. Madrid, Castell. Daniel Jorro, 1927. 26. Rubin DC, Wetzler SE y Nebes RD. Autobiographical memory across the lifespan. En: Rubin DC (ed.) Autobiographical memory. Cambridge, Cambridge University Press, 1986; 202-221. 27. Craik FIM, Anderson ND, Kerr SA y Li KZ. Memory changes in normal ageing. En: Baddeley AD, Wilson BA, Watts FN (eds.). Handbook of memory disorders. Chichester: John Wiley, 1995. 28. Craik FIM, Lockhart, RS. Levéis of processing: A framework for memory research. J Verbal Learning Verbal Behavior 1972; 11: 671 -684. 29. Craik FIM. Age differencies in human memory. En: Birren JE, Schaie KW (eds.). Handbook of the psychology of aging. New York, Van Nostrand Reinhold, 1977; 384-420. 30. Rankin JL, Collins M. The effects of memory elaboration on adult age differences in incidental recall. Experim Aging Res 1986; 12: 231-234. 31. Eysenck MW. Age differences in incidental learning. Developm Psychol 1974; 10: 936-941. 32. Craik FIM, Simón E. Age differences in memory: The roles of attention and depth of processing. En: Poon LW, Fozard JL, Cermak LS, Arenberg D, Thompson LW (eds.). New directions in memory and aging: Proceedings of the George A. Talland memorial conference. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1980; 95-112. 33. Tulving E, Thomson DM. Encoding specificity and retrieval processes in episodic memory. Psychol Rev 1973; 80: 352-373.

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268

PROGRAMA DE MEMORIA. UNIDAD DE MEMORIA. AYUNTAMIENTO DE MADRID

34. Craik FIM. On the transfer of information from temporary to permanent memory. Philosop Transac Royal Soc hondón, 1983; 302: 341-359. 35. Parkin A. Memory and amnesia: An introduction. Oxford, Ed. Blackwell, 1987; 129. 36. Schonfield D, Robertson B. Memory storage and aging. Cañad J Psychol 1966; 20: 228-236. 37. Harwood E, y Naylor G. Recall and recognition in elderly and young subjects. Ausst J Psychol 1969; 21: 251-257. 38. Craik FIM, McDowd JM. Age differences in recall and recognition, J Experim Psychol: Learning, Memory Cognition 1987; 13: 474-479. 39. Talland G. Disorders of memory. New York: Academic Press, 1968. 40. Poon LW, Rubin DC, Wilson BA (eds.). Everyday cognition in adulthood and late Ufe. New York: Cambridge University Press, 1989. 41. Reese HW, Puckett JM. Mechanisms of everyday cognition. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1993. 42. West RL y Sinnott JD. Everyday memory and aging: Current research and methodology. New York: Springer-Verlag, 1992. 43. Wilson B, Cockburn J, Baddeley A. The Rivermead Behavioural Memory Test, Bury St. Edmunds, Thames Valley Test Company. 1985. 44. Backman L.Variety of memory compensation by older adults in episodic ing. En: Poon LW, Rubin DC, y Wilson BA (eds.). Everyday cognition in adulthood and late Ufe. New York: Cambridge University Press, 1989; 509544. 45. Moscovitch M. A neuropsychological approach to perception and memory in normal and pathological aging. En: Craik FIM, Trehub S (eds.). Aging and cognitive processes. New York: Plenum Press, 1982; 4: 55-78. 46. West RL. Prospective memory and aging. En: Gruneberg MM, Morris PM, Sykes RN. (eds.). Practical aspects of memory: Current Research and Issues (Vol 2), Chichester, England: John Wiley, 1988; 119-125. 47. Camp CJ, McKitrick LA. Memory interventions in Alzheimer's type dementia populations: Methodological and theorical issues. En: West RL, Sinnott JD (eds.). Everyday memory and aging: Current research and methodology. New York: Springer-Verlag, 1992; 155-172. 48. Park DC, Kidder D. Prospective memory and medication adherence. En: Bradimonte M, Einstein G, McDaniel M (eds.). Prospective memory: Theory and applications. Mahwah, NJ. Lawrence Erlbaum Associates, 1995; 369-390. 49. Otha RJ, Kirasic KC. The investigation of environmental learning in the elderly. En: Rowles GD, Otha R (eds.). Aging and milieu: Environmental perspectives on growing oíd (83-95). New York: Academic Press, 1983.

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ALTERACIONES EN LA MEMORIA DE LOS MAYORES

269

50. West RL. Everyday memory and aging. Develop Neuropsychol 1986; 2: 323-344. 51. West, RL. Everyday memory and aging: A diversity of tests tasks and paradigms. En: West RL, Sinnott JD (eds.). Everyday memory and aging: Current research andmethodology. New York: Springer-Verlag, 1992; 3-21. 52. Bartlett JC, Leslie JE. Aging and memory for faces versus single views of faces. Memory and Cognit 1986; 14: 371-381. 53. Hartley JT. Aging and prose memory: Test of the resource-deficit hypothesis. Psychol and Aging 1993; 8: 538-551. 54. Labouvie-Vief G, Schell DA. Learning and memory in later life. En: Wolman BB (ed.). Handbook of developmental psychology. Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall, 1982: 826-846. 55. Adams C. Qualitative age differences in memory for text: A life-span developmental perspective. Psychol Aging 1991; 6: 323-336. 56. Flavell JH. First dicussant comments: Whats is memory development the development of? Human Development 1971; 14: 272-278. 57. Ryan EB. Beliefs about memory changes across the adult life span. J Gerontol: Psychol Scien 1992; 47: 41-46. 58. Dixon RA. Questionnaire research on metamemory and aging: Issues of structure and function. En: Poon LW, Rubin DC, Wilson BA (eds.) Everyday cognition in adulthood and late life. Cambridge: Cambridge University Press, 1989. 59. Cavanaugh JC. The importance of awareness in memory aging. En: Poon LW, Rubin DC, Wilson BA. Everyday cognition in adulthood and late life. Cambridge, Cambridge University Press, 1989: 416-436. 60. Cavanaugh JC, Morton, KR. Older adults' attributions about everyday memory. En: Gruneberg MM, Morris PE, Skyes RN. Practical aspects of memory: Current Research and Issues. Chichester, Reino Unido: John Wiley, 1988; 209-214. 61. Israel L. Método de entrenamiento de memoria. Barcelona, Semar, 1988. 62. Bolla K, Lindgren K et al. Memory complaints in older adults. Fact or fiction? Arch Neurol 1991; Vol 48, 61-64. 63. García J, Sánchez Cánovas J. Adaptación del cuestionario de fallos de memoria en la vida cotidiana (MFE). Bol Psicología 1994; 43: 89-107. 64. Montenegro M, Montejo P, Reinoso AI, De Andrés ME, Claver MD. Estudio de las quejas de memoria en los mayores y los cambios producidos por un entrenamiento de memoria. Presentado en el XXII Congreso Nacional de Geriatría y Gerontología. Rev Esp Geriatría Gerontol 1998; 33, 1, 48.

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65. Pérez M, Pelegrina S, Justicia F, Godoy JF. Memoria cotidiana y metamemoria en ancianos institucionalizados. Anal Psicol 1995; 11(1): 49-64. 66. Kahn RL, Zarit SH et al. Memory complaints and impairment in the aged. Arch Gen Psychiatry 1975; 32: 1569-1573. 67. O'Connor DW, Pollit PA, Roth M, Brook P, Reiss B. Memory complaints and impairment in normal, depressed and demented elderly persons identified in a community survey. Arch Gen Psychiatry 1984; 47: 224-227. 68. Spear Bassett S, Folstein MF. Memoria subjetiva, memoria objetiva y diagnóstico psiquiátrico: un estudio en la comunidad. J Ger Psych and Neurol 1994; Vol 2, 2: 100-106. 69. Sánchez Cánovas, García Martínez J. Evaluación cognitiva de los trastornos de memoria. En: Barcia Salorio D. Trastornos de memoria. Barcelona, Ed.MCR. 1992; 125-153. 70. Sunderland A, Harris J, Baddeley A. Do laboratory tests predict everyday memory? A neuropsychological study. J Verbal Learning and Verbal Behav 1983; 22: 341-357. 71. Zelinski E, Gilewski MJ, Thompson LW. Do laboratory tests relate to self-assessment of memory ability in the young and oíd? En: Poon LW, Fozard JL, Cermak LS, Arenberg D, Thompson LW (eds.). New direction in memory and aging: Proceedings of the George A. Talland Memorial Conference. Hillsdale: NJ. Lawrence Erlbaum Associates, 1980. 72. Hertzog C, Dixon RA. Metacognitive development in adulthood and oíd age. En: Metcalfe J, Shimamura AP (eds.). Metacognition: Knowing about knowing. Cambridge, MA: MIT Press, 1994; 227-251. 73. Hertzog C, Dunlosky J. The aging of practical memory: an overview. En: Herrmann DJ, McEvoy C, Hertzog C, Hertel P, Johnson MK. Basic and applied memory research theory on context. Hillsdale: NJ. Lawrence Erlbaum Associates Publishers, 1996. 74. Intons-Peterson MJ, Newsome GL. Extemal memory aids: Effects and efectiveness. En: Herrman DJ, Weingartner H, Searleman A, McEvoy C (eds.). Memory improvement: Implications for memory theory. New York: Springer-Verlag, 1992; 101-121. 75. Lachman R, Lachman JL. Picture-naming: Retrieval and activation of long-term memory. En: Poon LW, Fozard JL, Cermak LS, Arenberg A, Thompson LW. New directions in memory and aging. Hillsdale NJ. Lawrence Erlbaum Associates, 1980; 313-343. 76. Murphy MD, Sanders RE, Gabrieshesky AS, Schmitt FA. Metamemory in the aged. J Gerontol 1981; 36: 185-193. 77. Anooshian LJ, Mammarella SL, Hertel PT. Adult age differences in knowledge of retrieval processes. Int Aging Human Develop 1989; 29: 39-52. 78. Bruce PR, Coyne AC, Botwinick J. Adult age differences in metamemory. J Gerontol 1982; 37: 354-357.

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79. Nelson TO, Dunlosky J. When people's judgments of learning (JOL's) are extremely accurate at predicting subsequent recall: The "Delayed-JOL Effect". Psychol Science 1991; 2: 267-270. 80. Light LL. Memory and aging: four hypothesis in search of data. Aun Rev Psychol 1991; 42: 333-376. 81. Bowles NL, Williams D, Poon LW. On the use of word association norms in aging research. Exp Aging Res 1983; 9: 175-277. 82. Howard DV, McAndrews MP, Lasaga MI. Semantic priming of lexical decisions in young and oíd adults. J Gerontol 1981; 36: 707-714. 83. Wickens CD, Braune R, Stokes A. Age differences in the speed and capacity of information processing. A dual´task approach. Psychol Aging 1987; 2: 70-78. 84. Salthouse TA, Mitchell DRD, Skovronek E, Babcock RL. Effects of adult age and working memory on resoning and spatial abilities. J Exp Psychol: Learning, Memory Cognition 1989; 15: 507-516. 85. Hasher L, Zacks RT. Working memory, comprehension and aging: a review and a new view. Psychol Learning Motiv 1988; 22: 193-225. 86. Hertzog CH. Influences of cognitive slowing on age differences in inteligence. Develop Psychol 1989; 25: 436-651.

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V Evaluación de memoria

1. INTRODUCCIÓN El estudio de la memoria ha centrado la atención desde la antigüedad, pero no se han desarrollado instrumentos de evaluación hasta que los objetivos investigadores y clínicos han hecho necesaria una valoración tanto cualitativa como cuantitativa de este proceso psicológico. Desde los primeros trabajos de Ebbinghaus en el siglo pasado sobre la memoria en los que se autoevaluaba, hasta el amplio panorama actual de baterías estandarizadas, pruebas neuropsicológicas, tests de ordenador, y toda clase de instrumentos específicos para cada tipo de memoria, el recorrido ha sido laborioso, y no siempre se ha logrado un acuerdo entre el planteamiento experimental y el clínico. La psicología experimental trabaja observando el rendimiento del sujeto en tareas de laboratorio para inferir los procesos y mecanismos de la memoria y afianzar los modelos hipotetizados; así Atkinson y Shiffrin diferencian los almacenes de memoria, Craik y Lockhart evalúan los sistemas de codificación que contribuyen a la mayor profundidad de procesamiento, Tulving identifica diferencialmente la memoria episódica de la semántica, etc. La investigación experimental aporta pruebas de evaluación valiosas, pero con fuertes críticas para su transferencia a los trastornos de memoria desde la clínica médica. El trabajo con personas que presentan alteraciones en su memoria obliga a crear instrumentos que valoren comparativamente los déficit y determinen la eficacia de la intervención. En especial, nuestro interés se centra en la evaluación de la memoria en las personas de edad que ha estado siempre acompañada de diversas dificultades. La memoria tiene muchos aspectos y depende de distintos procesos, además existe un amplio margen de ejecución entre individuos de la misma edad. Si a estas razones añadimos los cambios que se producen en la memoria 275

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en el envejecimiento normal y su diferenciación con el envejecimiento alterado, desembocamos en la polémica entre investigadores y clínicos sobre qué pruebas son adecuadas para evaluar la memoria en las personas mayores(1).

2.

OBJETIVOS La evaluación de memoria en los mayores está enfocada a distintos objetivos que se pueden complementar: — Desde un punto de vista clínico el primero sería contribuir al diagnóstico médico de un síndrome en el cual está implicada la memoria y otros procesos cognitivos (por ejemplo, el síndrome de Korsakoff y la Enfermedad de Alzheimer). — Determinar, si es posible, la localización de una lesión cerebral y establecer perfiles neuropsicológicos diferenciados. — Valorar el deterioro intelectual que pudiera estar presente con el fin de aclarar si existe un deterioro progresivo incapacitador como en la Enfermedad de Alzheimer y compararlo con el nivel intelectual anterior. — Desde una perspectiva rehabilitadora hay varias razones para evaluar(2): • En primer lugar se deben identificar las habilidades y los déficit presentes en los pacientes empleando procedimientos estandarizados, tests, escalas y cuestionarios. La información obtenida es útil para determinar el funcionamiento de la memoria en relación a otros ancianos. • En segundo lugar, la evaluación sirve para confirmar las hipótesis acerca de las funciones que están alteradas, como déficit de atención o concentración, bajo nivel de motivación, estilo atribucional inadecuado, etc. • La tercera razón es identificar los efectos de los déficit en las actividades cotidianas y qué estrategias de apoyo se necesitan para favorecer su funcionamiento(3). • La cuarta es especificar las habilidades que deben ser rehabilitadas y en qué orden contrastando la información obtenida por el paciente y los familiares. — Por último, la evaluación de la memoria es útil para establecer la efectividad de cualquier tipo de intervención. Los diseños de tratamiento pueden ser de caso único y grupales. Los primeros siguen un procedi-

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miento típico que consiste en definir qué se quiere modificar, valorar la línea base, llevar a cabo la intervención y repetir la evaluación; se realiza la comparación de distintas intervenciones desde la farmacológica a las técnicas de imaginación, de recuerdo de nombres, la estrategia PQRST, etc. Los diseños guípales van enfocados a determinar qué progresos son característicos de todos los pacientes evaluados para integrarlos en los sucesivos programas(4).

3. COMPONENTES BÁSICOS EN LA EVALUACIÓN DE MEMORIA Para lograr una evaluación válida debemos tener presentes los diferentes tipos de memoria y preguntarnos qué elementos básicos se deben considerar al diseñar una batería de evaluación de memoria. El diagrama de Jenkins(5) adaptado por Smith(6) resume los siguientes factores: • El primer factor describe las características del individuo: edad, salud y estado biomédico, educación, inteligencia, depresión, habilidades, conocimiento, autoevaluación de memoria, etc. La influencia de estas variables personales puede ser esencial en la evaluación, puesto que los datos de depresión, ansiedad, quejas de memoria, etc., contribuyen al diagnóstico diferencial y aportan datos valiosos para la rehabilitación. • El segundo componente es la tarea criterio que se utiliza para medir la memoria. En primer lugar, ante un mismo material se puede evaluar con tareas de reconocimiento y de recuerdo. En los mayores se ha comprobado que con tareas de recuerdo libre el rendimiento es menor que con reconocimiento o recuerdo con claves(7,8,9). En segundo lugar, la complejidad de la tarea es otro factor a considerar al interpretar los resultados. En mayores la ejecución empeora al incrementar la complejidad(10); además es una característica que puede llevar a la inactividad en sujetos depresivos por sentirse incapaces de resolver la tarea y caer en un estado de indefensión, lo que debemos diferenciar de los déficit reales de la memoria. • El tercer factor es la naturaleza del material, que el estímulo sea verbal o no verbal, auditivo-visual-táctil, etc., influye en el proceso que se mide. Poon y Fozard(11) demostraron que en las personas mayores la familiaridad con los estímulos influye en su memoria, así al presentar listas de objetos familiares para ser recordados, obtenían latencias de respuesta muy similares tanto en grupos de jóvenes como de ancianos. • El último componente es la valoración de la estrategia cognitiva que se emplea para ejecutar la tarea. Desde el modelo del procesamiento de la información se especifican cada uno de los procesos que contribuyen a

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la respuesta para así determinar los que están alterados y deben ser mejorados en la intervención. Las estrategias serían de codificación, almacenamiento, recuperación, ensayo, repetición, organización, imaginación, etc. Si la recuperación es deficitaria puede ser debido a una mala discriminación del estímulo o a un criterio de selección de respuesta equivocado. Si el recuerdo es pobre podría deberse a ineficacia en la estrategia de almacenamiento o a la dificultad de diferenciar lo esencial de los detalles. Siguiendo esta línea podemos concretar las estrategias alteradas que subyacen a los trastornos de memoria expresados por los sujetos.

4.

PERSPECTIVAS EN LA EVALUACIÓN DE MEMORIA De forma global existen tres perspectivas diferenciadas: la psicología cognitiva experimental que estudia los síndromes clínicos; la psicología clásica de medición a la que se une la neuropsicología; y la medicina que se centra en estudios psicopatológicos de diagnóstico y tratamiento(12). Revisaremos los planteamientos principales que especifican su base, objetivos e instrumentos empleados.

4.1. Perspectiva psicométrica Se trabaja desde la necesidad de contar con estudios de validación y con datos normativos. Los problemas planteados desde este campo, según Cunningham(13), son: • Dimensionalidad indeterminada de la memoria ya que partimos de distintos modelos de memoria y los términos no son paralelos. • Diversidad en el propio proceso de envejecimiento. • Falta de acuerdo entre la investigación orientada a los procesos y la investigación orientada a la clínica. Desde esta perspectiva los conceptos de validez y fiabilidad deben quedar aclarados para comprender las exigencias metodológicas. La validez supone la certeza de que se está evaluando lo que se pretende. Los tipos de validez que resultan útiles son: • Validez de constructo: estudia el campo controvertido de qué es la memoria como constructo medido, especificando la estructura y los fac-

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tores que actúan en la memoria y comprobando experimentalmente los planteamientos hipotéticos. • Validez predictiva: se refiere al grado en que un test puede estimar una conducta externa (criterio) a partir de la evaluación que realiza. En la memoria es importante su análisis para saber si los tests de memoria pueden predecir la conducta diaria y también la propia percepción del funcionamiento de la memoria y su influencia en la ejecución objetiva. • Validez ecológica: si los tests "parecen" válidos, siendo muy importante en la aplicación clínica para lograr la cooperación del paciente, ya que las tareas más cercanas a la vida cotidiana evitan la consideración de triviales y ayudan a evaluar los problemas específicos. La fiabilidad es la seguridad de que el instrumento está midiendo lo mismo en una misma evaluación y en varias ocasiones. Se comprueba mediante la fiabilidad ínter examinadores, si las variaciones al puntuar no son muy elevadas; la fiabilidad de las dos mitades para comprobar que la prueba en conjunto evalúa lo mismo, la fiabilidad test-retest midiendo en distintas ocasiones y obteniendo correlaciones altas. Desde esta perspectiva las recomendaciones finales sugieren la necesidad de emplear un modelo de memoria de base que proporcione una estructura clara para evaluar cada uno de los componentes y asegurar los datos normativos por factores.

4.2.

Perspectiva contextual Se basa en considerar esencial la influencia de factores psicosociales en la memoria llegando a las conclusiones siguientes: los mayores con buen funcionamiento en la esfera cognitiva se caracterizan por un buen nivel de calidad de vida en otros aspectos. Los aspectos cognitivos no son un área de funcionamiento aislado y en asociación con otros factores sociales (aislamiento...) influyen y pueden llegar a determinar las actividades cotidianas. Las personas que funcionan bien cognitivamente tienen un buen nivel de ejecución en las tareas y han interactuado en mayor medida con amigos(14).

4.3.

Perspectiva experimental: Modelos teóricos de memoria La evaluación de la memoria desde un punto de vista experimental se asienta en el modelo de la producción-activación(15), según el cual la cognición es un proceso de producción con funciones específicas que están actuando en cada momento.

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Se plantean distintas pruebas de evaluación para cada función, con el fin de comprobar experimentalmente cómo funciona la memoria y qué procesos y funciones alteradas deben ser entrenadas para lograr una mejora en la vida diaria.

4.4. Perspectiva neuropsicológica Desde esta perspectiva, como han señalado Kolh y Wislhaw(16), la evaluación se centra en el diagnóstico y localización, si fuera posible, de lesiones cerebrales, para así favorecer el cuidado y la rehabilitación de los pacientes. Del mismo modo, la información obtenida es útil para el cirujano que debe intervenir quirúrgicamente un cerebro dañado y para determinar la eficacia de una intervención. La evaluación neuropsicológica está especialmente indicada para lesiones y trastornos bien localizados (trastornos cerebrales vasculares, epilepsia, etc.), en cambio no es tan válida para trastornos progresivos (demencia, etc.) que no están bien localizados. Aunque siempre nos aporta un análisis de las funciones alteradas(17).

4.5. Perspectiva clínica: evaluación de la efectividad del tratamiento Desde la clínica se evalúa para seleccionar la intervención más adecuada valorando coste-beneficio y comprobar que ha sido efectiva. Estos objetivos concretos conllevan la elección de las pruebas siguiendo unos criterios estrictos, labor compleja porque no existen baterías o pruebas basadas en un modelo adaptado de memoria y que contemplen todas las posibles etiologías de los trastornos(18). Además los instrumentos estandarizados son los mínimos y no siempre son capaces de medir el funcionamiento de la memoria.

4.6. Perspectiva psicopatológica La evaluación de la memoria es empleada también para contribuir a diferenciar entre algunos trastornos mentales. En los trastornos orgánicos ayuda a distinguir los estadios de la demencia, considerando la existencia de niveles de gravedad del cuadro, según el deterioro en la memoria y la incapacidad a que da lugar(19). En los trastornos psiquiátricos, la depresión es el cuadro en el que se manifiestan quejas de memoria frecuentes, pero se obtiene un rendimiento adecuado en los tests, siendo útil la valoración de la memoria subjetiva y objetivamente.

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5. DIFICULTADES METODOLÓGICAS La memoria es un proceso activo que recoge, registra y evoca información para emplearla en actividades de la vida cotidiana. La evaluación de este proceso en la vejez conlleva una serie de problemas metodológicos: • Algunos tests derivados de la practica clínica se basan en modelos no afianzados de memoria y se limitan a evaluar con tareas que verifican los cambios tras la intervención, siendo dudosa su validez al adaptarlos a modelos de memoria afianzados. • La terminología empleada es confusa, tanto desde una perspectiva psicopatológica como psicológica. La etiología orgánica versus funcional no es fácilmente diferenciable, ni siquiera la localización del área afectada para determinar una amnesia global o específica. Tampoco existe acuerdo al establecer las técnicas de evaluación referidas a la amnesia retrógrada que ha recibido menos atención. Desde la psicología, el estudio de la memoria ha dado lugar a distintas clasificaciones de tipos de memoria: M-MLP, inmediata-remota-reciente, episódica-semántica, procedural-declarativa, de trabajo, primaria-secundaria- terciaria, etc., y la evaluación debe basarse en conceptos claros que faciliten la interpretación de los datos. • No existe un acuerdo acerca de los procesos implicados en la memoria que deben ser evaluados en los mayores. En las últimas dos décadas se han realizado numerosos estudios sobre los mecanismos psicológicos implicados en los trastornos de memoria y su afectación en el envejecimiento. Se considera que la memoria secundaria a largo plazo es la afectada y que los déficit se centran en la codificación y el recuerdo, por lo que es conveniente evaluar los trastornos con pruebas de memoria secundaria(20). • La naturaleza del material empleado en las pruebas está muy alejado, en la mayoría de las pruebas, de las tareas cotidianas, lo que dificulta la evaluación de los fallos expresados subjetivamente y que contribuyen a mantener el déficit. En población mayor este problema se agudiza debido a la poca familiaridad con pruebas de ordenador y con estímulos extraídos de tareas de laboratorio. • Otro problema se refiere a los diseños e instrumentos empleados. En concreto el "efecto cohorte"(21) producido al comparar los resultados de distintos grupos de edad, incluso entre personas de 65 años y de 80 años. En todo caso los datos obtenidos en estudios con muestra representativa de la población de edad pueden no reflejar la existencia de leyes generales del desarrollo de la memoria en el anciano, sino ser debidos a otras

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variables intervinientes como las diferencias individuales o la naturaleza de la tarea(1).

6. REVISIÓN DE INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE MEMORIA La investigación y la clínica aplicada en el tema de la memoria en los mayores ha dado lugar a un amplio espectro de pruebas de evaluación con diferentes técnicas y objetivos. Ninguna de ellas son correctas o incorrectas, y como aconseja Crook(22), antes de llevar a cabo una selección es preciso realizar una revisión breve y clara de las distintas aproximaciones y los instrumentos. La primera división se basa en el origen de la información recogida: subjetiva u objetiva. La opinión del sujeto acerca de su memoria: déficit, fallos más frecuentes, estrategias, etc., es la evaluación subjetiva que se realiza con Cuestionarios de quejas de memoria. En cuanto a la evaluación objetiva nos referimos a pruebas de ejecución que el sujeto debe hacer y que abarca desde baterías estandarizadas con subtest hasta tests de ordenador y tareas que evalúan procesos específicos de un tipo de memoria, por ejemplo span de dígitos para M.

6.1.

Evaluación subjetiva: Cuestionarios de quejas Las quejas o fallos de memoria difícilmente van a ser observados por el clínico y pueden llegar a tener repercusiones serias en la vida de las personas que los padecen. Normalmente son la demanda expresada por el sujeto y es justificable su evaluación por varias razones(23): 1. En primer lugar la correlación existente entre las quejas y la ejecución en los tests de rendimiento, esto es, entre la evaluación subjetiva y objetiva de la memoria(24). En este punto no hay acuerdo entre los investigadores, obteniendo un mayor número de quejas en personas con puntuaciones peores en pruebas objetivas(25), pero también una disociación entre la ejecución de memoria y la evaluación subjetiva. Larrabee y Levin(26) identificaron un subgrupo de sujetos con PMAE y otro con ejecución normal, aunque no pudieron diferenciarlos por su nivel de quejas de memoria. Para Perlmutter(27) la relación entre estos dos tipos de valoraciones es débil porque los procedimientos de evaluación no han alcanzado un gran desarrollo, en algunos casos tras un entrenamiento las quejas no disminuyen, aunque sí aumenta el rendimiento, pareciendo indicar la falta de sincronía de las pruebas objetivas y subjetivas y los consiguientes problemas que ello acarrea.

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Siguiendo a Derouesné(28) habría dos factores influyendo en la discrepancia de estas medidas: — Por un lado, los tests miden factores distintos de los que se ejercitan en la vida diaria, esto es, tienen una baja validez ecológica, siendo ésta una de las críticas de mayor peso que comentaremos de la WMS-R. Sunderland, Baddeley y Harris(29) hallaron mayor correlación cuando los tests de ejecución tenían una mayor similitud con tareas de la vida diaria, como recuerdo de prosa y pares asociados. — Por otro lado, las quejas de memoria podrían no estar relacionadas con factores cognitivos sino con factores psicológicos y sociales que afectan a la percepción subjetiva del sujeto. Las quejas de memoria son frecuentes en la depresión y no correlacionan en pacientes deprimidos con la ejecución, de ahí su necesidad de controlar esta importante variable interviniente. Las situaciones de vulnerabilidad al estrés también están asociadas a un mayor número de quejas(30). En resumen, las quejas y el rendimiento de memoria en los mayores son debidos a la combinación de factores psicológicos (autoeficacia, estilo personal, lugar de control), biológicos (factores cognitivos) y sociales (pérdida de motivación a actuar debido al ambiente, relaciones sociales, etc.). 2. La segunda razón para evaluar las quejas es su utilidad para contribuir a diferenciar entre algunos trastornos mentales. Los sujetos con fuerte deterioro cognitivo tienden a sobrestimar su memoria, como es el caso de las personas con demencia. En cambio, las personas con depresión subestiman sus habilidades y presentan un gran número de quejas aunque buena ejecución(31). 3. La evaluación subjetiva da información acerca de la metamemoria (la forma de conocer la propia memoria y el empleo de estrategias adecuadas). Son muchos los estudios que comparan las distintas percepciones de jóvenes y ancianos en relación a su memoria. Los mayores consideran que conocen peor los procesos básicos y que no controlan su propia memoria, no concretando sus habilidades específicas de memoria; en cambio iten un mayor número de fallos y mayor frecuencia de los mismos junto a un juicio más negativo sobre sus errores. En cuanto a las estrategias empleadas, ambos grupos, jóvenes y mayores, las utilizan adaptándolas a las circunstancias, lo que contrasta con el hecho de que la percepción de incapacidad ante una tarea empuje a la inactividad en el anciano (similar al proceso de indefensión aprendida) y a un enfrentamiento de nuevo al problema en el joven. 4. La información derivada de los cuestionarios de memoria puede ser utilizada para establecer los problemas de mayor prioridad de intervención, centrando el tema de algunas de las sesiones y aportando estrategias adecúa-

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das a las situaciones reales de la vida. Esta información cualitativa debe emplearse en conjunto con las pruebas de ejecución que aporta una mayor indicación de la severidad de los déficit(4). Para evaluar subjetivamente el funcionamiento de la memoria se han empleado diversas metodologías como los cuestionarios de metamemoria, los de quejas de memoria, los de autoeficacia, la predicción de una tarea específica o de una habilidad estable. En concreto, en la investigación sobre memoria cotidiana se favorece el empleo de cuestionarios porque son un medio eficaz para verificar la validez ecológica de las teorías, proporcionan información imposible de obtener de otro modo y muy útil para la intervención posterior(32). Por lo tanto, el procedimiento más extendido son los cuestionarios de memoria de la vida cotidiana que evalúan la frecuencia de olvidos en situaciones habituales. La revisión de diez cuestionarios de memoria empleados en los mayores por Gilewski y Zelinski(23) nos aporta datos acerca de la gran variabilidad entre los distintos instrumentos. Un análisis detallado permite concretar los principales contenidos: 1. Percepción de la frecuencia de olvido. 2. Percepción de los cambios de la memoria en el tiempo y entre grupos de distintas edades. 3. Percepción de la severidad del fracaso de memoria. 4. Empleo de estrategias en la vida diaria. 5. Juicio global del funcionamiento de la memoria. 6. Conocimientos generales de memoria. 7. Demandas de memoria de la vida cotidiana. 8. Percepción de la memoria para acontecimientos pasados. 9. Esfuerzo realizado cuando tenemos olvidos. 10. Relación de la memoria con rasgos de personalidad. En cuanto a los fallos de memoria recogidos en estos cuestionarios son muy diversos. Los resultados de análisis factoriales para determinar las dimensiones de los mismos señalan que son distintos según el instrumento utilizado. En dos estudios realizados, el primero de Herrmann y Neisser(33) y el segundo de réplica de Ruiz-Vargas y Fernández Ballesteros(34) se identificaron cuatro factores iguales: localizaciones, personas, nombres y distracciones.

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No todos los cuestionarios que vamos a revisar contienen todos los puntos arriba indicados. En el capítulo de Metodología del Programa aparecen unos cuadros comparativos de algunos cuestionarios. 6.1.1. Cuestionarios de propiedades psicométricas no evaluadas • Memory Questionnaire de Perlmutter (1978) consta de 60 ítems y es específico para Tercera Edad. Como crítica indicar que su uso es escaso y no están publicadas las propiedades psicométricas. • Memory Complaints Questionnaire (Cuestionario de Quejas de Memoria) de Zarit (1982). Está basado en una entrevista clínica y tiene la ventaja de ser muy breve (12 ítems) aunque la información aportada es general y ambigua, abierta a distintas interpretaciones, lo que lleva a no poder considerar la puntuación como representación de la percepción real de memoria. • Metamemory Questionnaire de Niederehe (1981) de 134 ítems es excesivamente amplio y sólo adecuado para situaciones clínicas especiales. 6.1.2. Cuestionarios de propiedades psicométricas evaluadas • Inventory of Memory Experiencies (IME) de Herrmann y Neisser(33) (1978) de 72 ítems y la versión reducida el Short Inventory of Memory Experiencies de 32 ítems se dividen en dos secciones: F (frecuencia de olvido) y R (aspectos del recuerdo) que se puntúan en una escala de Likert de 7 puntos. A pesar de haberse realizado estudios con población anciana, su empleo no está recomendado porque no recoge con precisión los fallos habituales en los mayores al confundir las denominaciones. El IME ha sido adaptado por Diges, Garzón y Seoane (1982)(35) al castellano con varias muestras de estudiantes gallegos. Se obtuvieron los siguientes factores en las dos secciones: — Olvido (frecuencia de olvidos): 1. Olvido de personas; 2. Olvido de lugares; 3. Olvido de intenciones (distracciones); 4. Olvido de recados sin ayuda externa. — Recuerdo (calidad del recuerdo) con dos ejes: 1. Olvido de personas separadas de episodio; 2. Olvido de acontecimientos próximos frente a los lejanos. • Metamemory Questionnaire de Zelinski (36) (1980) con 92 ítems incluye 9 categorías (juicio global, dependencia de memoria, funcionamiento retrospectivo, etc.) y se evalúa en una escala de 7 puntos. Los estu-

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dios realizados con población de 16 a 89 años aportan datos psicométricos adecuados siendo un instrumento empleado en diversas investigaciones con población anciana(37,38) obteniendo correlaciones entre la autopercepción de memoria y la ejecución. Sin embargo, no posee una estructura interna estable y es una prueba muy larga, a pesar de la versión de Gilewski et al. ( 1 9 8 3 ) de 64 elementos denominada Cuestionario de Funcionamiento de Memoria (MFE). Wadsworth Memory Questionnaire (WMQ) de Goldberg y cols. (1981)|W). Cuestionario de 35 ítems construido para personas mayores de 50 años. Su objetivo es evaluar experiencias de la vida diaria y se extraen 6 factores mediante un análisis: olvido general, estrés, problemas de memoria espacial, concentración/solución de problemas, situaciones sociales y desorientación. Es un instrumento breve, pero no hay datos de fiabilidad, ni de su aplicación a jóvenes. Memory Self-Report Questionnaire de Riege (1982)(24). Compuesto de 30 ítems que se puntúan en una escala de 4 puntos. Incluye cuatro categorías: corto plazo, interferencia, percepción espacial e imaginación. Como ventajas su brevedad y la relación precisa entre las categorías y tareas de laboratorio. Everyday Memory Questionnaire de Sunderland et al. (1983)(29). Instrumento de 35 ítems dividido en cinco secciones: habla, lectura y escritura, rostros y lugares, acciones y aprendizaje de nuevas cosas. Una

versión más corta es el Memory Everyday Failures (MFE) de

Sunderland, Harris y Gleave(40) (1984) de 28 elementos; se elaboró a partir de un estudio con pacientes de daño cerebral y detecta los problemas de memoria de la vida cotidiana, se puntúa en una escala de 9 puntos. Se han realizado investigaciones comparando los fallos de jóvenes y adultos(41).

Metamemory in Adulthood Questionnaire de Dixon y Hultsch (1983)(42). Consta de 120 ítems y es una prueba que incluye múltiples áreas y con propiedades psicométricas fuertemente afianzadas. Los elementos se agrupan en ocho dimensiones. 1. Uso de estrategias de memoria: evaluar si el sujeto las conoce y las utiliza. 2. Conocimientos acerca de las tareas y los procesos de memoria: si el sujeto sabe cómo resolvería el problema de memoria la mayoría de la gente. 3. Autopercepción de la capacidad de memoria: cómo percibe su funcionamiento de memoria.

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4. Autopercepcíón de los cambios de memoria en relación con la edad: si mejora o empeora su memoria. 5. Actividades que mejoran la memoria: si el sujeto realiza actividades culturales que mejoran el rendimiento cognitivo general. 6. Interrelaciones mutuas ansiedad-memoria: si la ansiedad influye en su mal funcionamiento de memoria o si al funcionar mal se impacienta. 7. Memoria y motivación de logro: si es importante para él tener buena memoria y lo que hace para tenerla. 8. Locus de control: si cree que controla su memoria o se debe a otros factores (biológicos...). Los estudios posteriores de Dixon encontraron validez predictiva de seis dimensiones del cuestionario con memoria de textos, pero diferente según la edad. • Autoinforme de Memoria para Ancianos (AMA) de Fernández Ballesteros et al(43). Instrumento compuesto de 21 ítems que evalúa "las distintas situaciones de la vida diaria en las que las personas mayores pueden mostrar dificultades para recordar". Se contesta en una escala de 3 puntos. Se poseen datos de las propiedades psicométricas(25) y se eliminaron 3 ítems por su baja correlación. • Cuestionario de Olvidos Cotidianos (COC) de Benedet y Seisdedos(44) (1996) es la versión castellana del Questionnaire d'auto-évaluation de la Mémoire (QAM) Cuestionario de Autoevaluación de la Memoria de Van der Linden et al. (1988). Consta de 68 preguntas cerradas acerca de los olvidos de la vida cotidiana que se agrupan en 10 apartados. Se valora en una escala de 6 puntos. Se istra de forma paralela al y a una persona allegada que sirve de control. Una vez revisados los cuestionarios podemos hacer unas últimas consideraciones acerca de la evaluación subjetiva de la memoria. El campo es amplio y no siempre cumplen los criterios aconsejables para elegir las pruebas, de ahí que sea necesaria una primera elección y su adaptación a los objetivos del estudio en cuestión. Los resultados encontrados pueden ser difíciles de interpretar: con el IME, el SIME y el de Sunderland no se obtienen más quejas en población anciana que en jóvenes; la explicación hipotética de Harris y Sunderland(41) es que las quejas están relacionadas con el nivel de actividad, las personas más activas tendrían mayor número de quejas porque aumentan las situaciones diarias en las que se pueden dar; además se obtiene que los jóvenes emiten más quejas cuando las cuestiones son más específicas, mientras que los mayores lo hacen si las preguntas son generales.

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En conclusión, a pesar de las dificultades de elección es muy aconsejable completar la evaluación objetiva de memoria con estos cuestionarios que siempre aportarán información válida tanto para conocer la percepción del sujeto de su propia memoria, como para incluir en la rehabilitación aquellas facetas más problemáticas para las personas.

6.2. Evaluación objetiva de la memoria Desde una perspectiva psicométrica nos encontramos con las pruebas de rendimiento (performance tests) que miden las habilidades generales de concentración, atención, inteligencia, aprendizaje y memoria; tienen dos objetivos principales, por un lado ayudar a diagnosticar y seleccionar las personas con trastornos reales, y por otro lado, evaluar los efectos del tratamiento. Estos dos fines precisan de tests de ejecución de características diferentes: en el primer caso de baterías o tests estandarizados con datos normativos con los que comparar los resultados del sujeto, y en el segundo caso de pruebas que evalúen las funciones cognitivas específicas, sin necesidad de baremos porque la comparación se realiza pre y post intervención en la misma persona(45). 6.2.1. Baterías generales de ejecución En este apartado vamos a revisar las baterías de mayor relevancia en la evaluación de memoria, cada una de ellas está compuesta por subtests y la mayoría poseen datos normativos para ancianos. En el capítulo de Metodología del Programa aparecen unos cuadros comparativos de las características principales de algunas baterías.

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• Wechsler Memory Scale (WMS) Escala de Memoria de Wechsler. Publicada por D. Wechsler en 1945(46) fue la primera batería que respondía a la necesidad de pruebas estandarizadas de memoria. Está compuesta por siete subtests: datos personales e información general; orientación inmediata; control mental; memoria lógica (recuerdo de textos); memoria de dígitos; reproducción visual; y palabras asociadas. La puntuación total se transforma en un cociente de memoria en función de la edad. En España existe una adaptación de los subtests de Memoria Lógica, Memoria de Dígitos y Pares Asociados, aunque no hay datos para Tercera Edad. Esta prueba ha sido ampliamente utilizada por toda la comunidad científica y clínica, recibiendo numerosas críticas: para Erickson y Scott(47) posee una inadecuada conceptualización, no es adaptable a sujetos con gran deterioro y no está bien validada para ancianos; Poon, Gurland, Eisdorfer, Crook, Thompson, Kaszniak y Davis(48) consideran problemático la inexistencia de datos normativos para cada uno de los subtests, el escaso poder predictivo, la ausencia de medidas de memoria a largo plazo y la no diferenciación de tipos de memoria; también se ha criticado su débil validez de contenido. Estas críticas han sido resueltas en parte gracias a la versión revisada de la batería WMS-R (Wechsler, 1987)(49) que busca un análisis más específico de distintos tipos de memoria que puedan estar alterados. Los cambios principales introducidos son(17): datos normativos para nueve niveles de edad, uno de ellos incluye población hasta 74 años, por encima es preciso realizar una generalización; se obtienen cinco índices de memoria general, verbal, visual, atención-concentración y recuerdo demorado, sustituyendo al cociente global que se lograba en la versión original, estos índices tienen una media de 100 y una desviación típica de 15; además se han incluido pruebas de memoria figurativa y espacial, de recuerdo diferido y se han revisado los procedimientos de puntuación de algunos subtests. A pesar de las mejoras introducidas las críticas siguen siendo importantes: los subtests tienen distribuciones diferentes lo que impide hacer comparaciones; los baremos por grupos de edad se han realizado con 50 personas y la ejecución para algunos rangos, por ejemplo de 45 a 54 años, se ha obtenido de la interpolación de la década precedente (35 a 44) y la posterior (55 a 64), por esta razón se cuestiona la representatividad de la estimación de los datos(50). Otro problema es la diferencia de puntuación de los índices debida al error de medida, lo que impide extraer conclusiones. Roth, Conboy, Reeder y Boll(51) realizaron un análisis factorial del WMS-R y obtuvieron tres factores altamente correlacionados (atención-concentración, memoria inmediata y memoria demorada), lo que sugiere que la capacidad de diferenciar la memoria visual y la verbal es limitada, puesto que no aparecen como factores diferen-

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ciados. Por último el tiempo de istración de la batería completa es de 40-60 minutos, y aunque existe una versión reducida no es recomendable puesto que no incluye la evaluación del recuerdo demorado, una importante mejora del WMS-R sobre el WMS. Las propiedades psicométricas probadas indican que los coeficientes de fiabilidad de los subtests y de los índices son moderados. En cuanto a la validez concurrente es "moderadamente alta" con el California Verbal Learning Test (CVLT) y con el Rey Auditory Verbal Learning Test y con el cociente de memoria de la versión anterior del WMS. La validez ecológica de esta batería es una de las críticas más afianzada desde la perspectiva clínica que se centra en resolver los problemas de la vida cotidiana, de ningún modo representados con esta prueba. En nuestro país otro problema añadido es la no publicación y adaptación al castellano de la batería. Únicamente se han traducido y obtenido datos normativos, no publicados, para ancianos en los subtests de Memoria Lógica y Pares Asociados(25). • Guild Memory Test (Test de Memoria Guild) de Gilbert et al(52). Batería elaborada por Gilbert y baremada para ancianos por Crook, Gilbert, Ferris et al. Incluye subtests verbales (recuerdo de dígitos, recuerdo inmediato y demorado de textos y de pares asociados) y no verbales (recuerdo de figuras). Posee dos versiones paralelas y su tiempo de aplicación es de 20-30 minutos. Su finalidad es diferenciar los distintos aspectos de la memoria y evaluar el funcionamiento cognitivo de los ancianos al ser utilizada conjuntamente con la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS), para lo cual posee baremos específicos para cada subtest teniendo en cuenta la edad y la puntuación del sujeto en el WAIS. Permite discriminar entre ancianos con deterioro medio y con deterioro moderado, así como diferenciar problemas de memoria en sujetos de salud normal, sujetos con problemas orgánicos y sujetos con problemas psiquiátricos. • Escala de Memoria de la Universidad de Nueva York (NYU) Memory Test de Randt, Brown y Osborne(53). Instrumento creado para examinar los trastornos de memoria de leves a moderados en distintas edades (datos normativos de 20 a 85 años). Es sensible al declive de la memoria relacionado con la edad y puede diferenciarle de los trastornos clínicos de memoria(54). Evalúa la memoria de varias formas con subtests de información general, aprendizaje de material verbal y de pares asociados, reconocimiento de figuras y aprendizaje incidental. En algunos subtests existe la versión de recuerdo demorado tras 24 horas.

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Al sujeto se le pregunta primero una información general que es útil como screening de demencia, a continuación se le presentan cinco palabras de uso frecuente y se evalúa siguiendo el criterio de aprendizaje correcto de todas ellas, se pregunta el span de dígitos directos e inversos, y el aprendizaje de pares asociados; se examina el recuerdo de una historia y se emplea un test de aprendizaje con un dibujo en el cual debe identificar siete ítems previamente presentados en una larga serie. Por último en la tarea de aprendizaje incidental se le pide que recuerde los ítems y los títulos de los subtests anteriores. Se elaboraron cinco formas alternativas para comprobar la evolución de una intervención. Como ventajas frente al WMS proporciona medidas de aprendizaje y recuerdo demorado de distinto material, evalúa el recuerdo a tiempos diferentes e incluye el aprendizaje incidental. Su fiabilidad test-retest se encuentra entre 0.79 y 0.93. • Adult Memory and Information-processing Battery (AMIPB) Batería de Memoria y Procesamiento de la Información para Adultos de Coughlan y Hollows (1985)(55). Incluye subtests de recuerdo de una historia, recuerdo de figuras, aprendizaje verbal y no verbal, dos tests de cancelación de letras. Posee versiones paralelas y tarea de recuerdo demorado, los datos normativos se extienden hasta los 75 años (no está traducida ni se poseen datos españoles). Algunas críticas según Parkin (1993)(56) serían: no está validada con otros tests de memoria, aunque sí con los de inteligencia, los coeficientes de fiabilidad varían mucho de unos subtest a otros, no hay prueba de reconocimiento, no se incluye evaluación de memoria remota, ni procedimiento de aprendizaje, incluso no están muy claras las razones por las cuales se han seleccionado estas pruebas, a pesar de que se cree que correlaciona bien con las habilidades de la vida diaria. • Escala de Williams para la Medida de la Memoria (Williams Scale for the Measuremente of Memory, 1968)(57). Contiene material verbal, pero pone mayor énfasis en la memoria no verbal. Los tests son de recuerdo inmediato, aprendizaje no verbal (test Rey-Davis), aprendizaje verbal (versión modificada del test de Walton y Black, 1957), recuerdo demorado y hechos personales pasados. El principal problema son las críticas a la fiabilidad y la validez que no la convierten en una recomendada herramienta clínica. • Test Conductual de Memoria Rivermead (The Rivermead Behavioural Memory Test de Wilson, Cockburn y Baddeley, 1985(58)). La preocupación por diseñar tests objetivos que reflejen los problemas de la vida diaria teniendo en cuenta la validez ecológica llevó a Wilson y su grupo a estudiar la frecuencia y los tipos de problemas de memoria

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más comunes en los lesionados cerebrales. A partir de un estudio de Sunderland et al, en 1983, y de las observaciones en el Centro Rivermead de Rehabilitación de Oxford, se seleccionaron las pruebas que componen el RBMT: recuerdo de nombre y apellido, recuerdo del lugar y del objeto escondido, recuerdo de una tarea para hacer, reconocimiento de dibujos y de caras, recuerdo inmediato y demorado de una historia (similar a Memoria Lógica del WMS-R), recuerdo inmediato y demorado de una ruta y de llevar un mensaje, y orientación (similar al WMS-R). Es la única prueba estandarizada que incluye la evaluación de la memoria prospectiva, siendo importante puesto que una de las quejas principales es el olvido de lo que hay que hacer. Esta batería incluye cuatro versiones paralelas para su uso en la práctica clínica como medida pre y post intervención. Existe traducción al castellano distribuida por TEA. En un principio esta prueba estaba diseñada para evaluar a pacientes con daño cerebral, y los estudios de validación se realizaron con población de 16 a 69 años(59) con el objetivo de establecer los límites de la ejecución normal y determinar los puntos de corte para los componentes individuales del test, ya que se obtienen dos puntuaciones: puntuación de sreening o global (de 0 a 12, 1 punto por cada subtest), y puntuación perfil (de 0 a 24, 0-2 puntos por cada subtest). Se comprobó la fiabilidad entre examinadores (100 %) y entre las distintas versiones obteniendo correlaciones en torno a 0,80. La validez fue comprobada de distintas formas partiendo de la diferencia de puntuación de las personas con daño cerebral de las controles. En primer lugar se correlacionó la ejecución en el RBMT con otros tests estandarizados: Test de Reconocimiento de Memoria de Warrington (1984), span de dígitos, span visual con la técnica de Corsi, aprendizaje de pares asociados del Randt, Brown y Osborne (1980), y la velocidad de a la memoria semántica mediante una tarea de verificación de sentencias de Collins y Quillian. Los resultados obtenidos oscilan entre correlaciones de 0,20 en procesamiento semántico y 0,63 en reconocimiento de palabras de Warrington. En segundo lugar se comprobó la validez ecológica, esto es, si el RBMT medía realmente los problemas de memoria de la vida diaria, correlacionando la puntuación de ejecución con las listas de comprobación de déficit que rellenaban los terapeutas gracias a la observación de los pacientes en el centro en varias áreas (olvido de hacer cosas, conversación, acciones); los resultados son favorables (0,70 de correlación). Estudios posteriores demostraron que el RBMT es una prueba sensible al cambio en tareas cotidianas que ocurren en el envejecimiento normal y patológico y se obtuvieron datos de estandarización para población de 70 a 94 años. Cockburn y Smith(60) aportan consideraciones generales a tener en cuenta para la aplicación del RBMT con población mayor: centrar la atención

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de la persona antes de cada prueba, identificar los problemas visuales o auditivos para eliminar alguna prueba si es necesario. Las principales ventajas reconocidas del RBMT como batería a emplear con ancianos son: 1. Las tareas incluidas reflejan actividades diarias coincidentes en muchos casos con las quejas de los mayores, por ejemplo, olvido de la asociación nombre-rostro, problemas de memoria prospectiva, ¿qué tengo que hacer más tarde?, falta de orientación, déficit de atención que lleva a problemas de ejecución de instrucciones, etc. 2. Las pruebas son habituales y no generan rechazo en los sujetos. 3. El tiempo de aplicación es de menos de 30 minutos y no supone cansancio para la persona. 4. Las propiedades psicométricas están afianzadas para distintos estratos de edad. 5. Se incluye material verbal y visual, lo que permite adaptarlo a los déficit sensoriales de los sujetos y eliminar las pruebas no adecuadas. 6. Aporta información muy útil para la intervención en los problemas cotidianos. 7. Contiene cuatro versiones paralelas para comprobar la eficacia de la intervención. 8. Se considera altamente satisfactoria su validez ecológica puesto que los subtests representan mejor las actividades de memoria diarias que otros tests como el WMS-R. En los años posteriores se han obtenido datos normativos del RBMT para adolescentes(61) y una versión para niños de 5 a 10 años(62). Por lo tanto, el RBMT se puede emplear desde los 5 a los 94 años para evaluar los problemas de memoria de vida diaria. Su principal limitación es la insuficiente sensibilidad para evaluar déficit leves y moderados por los problemas de "efecto techo". Para intentar resolver este problema, recientemente se ha publicado el RBMT-E(63); versión Extendida del RBMT que combina de dos en dos las vesiones previas con el fin de dificultar las tareas. 6.2.2. Tests psicométricos Desde una perspectiva psicométrica la alternativa a las baterías es la selección de tests que evalúen aspectos específicos de memoria. El problema

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que nos encontramos es que la estandarización de cada instrumento proviene de distintas poblaciones. A pesar de este inconveniente, los datos aportados son muy valiosos para conocer los verdaderos déficit de memoria. Algunos de estos instrumentos se incluyen en baterías ya revisadas. • Continuous Recognition Memory (CRM). Procedimiento del que existen varias versiones. En esta prueba los sujetos ven varios ítems y luego deben diferenciar entre los vistos anteriormente y los que no. Es de fácil istración y detecta los déficit con un material específico. • Auditory Verbal Learning Test (AVLT) de Rey (1958)(64). Se trata de una tarea de aprendizaje serial de dos listas de nombres concretos. Se lee cinco veces la lista A con repetición de la misma, después se presenta la B y se pide su recuerdo inmediato, a continuación el demorado de la A, y por último un reconocimiento del material de ambas listas. Esta evaluación aporta una información valiosa: efectos de la posición serial, y es sensible a la interferencia y a los factores de organización. • California Verbal Learning Test (CVLT)(65) que incluye evaluación de recuerdo, reconocimiento, efectos de la posición serial, razón de aprendizaje, vulnerabilidad e interferencia, estrategias de aprendizaje y análisis del error cualitativo. • Recognition Memory Test (Test de Reconocimiento de Memoria) de Warrington (1984)(66). Está compuesto por dos subtests, uno de palabras y otro de caras. Se presentan 50 ítems de cada uno y más tarde se pide su reconocimiento. Como ventajas destacar su fácil aplicación y la existencia de datos normativos, no con muestras españolas. Las críticas que realiza Parkin de este instrumento son la no existencia de coeficientes de fiabilidad interexaminadores, ni test-retest, además de no poseer formas paralelas. • El Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense (TAVEC) de Benedet y Alejandre (1998)(67) es una prueba de lista de palabras que tiene sus antecedentes en el AVLT y en el CVLT. Consta de tres listas de palabras (aprendizaje, interferencia y reconocimiento) agrupadas en cuatro categorías a modo de listas de la compra. Se valoran las respuestas correctas, las intrusiones y las perseveraciones. Se obtienen 33 variables con puntuaciones directas y típicas (aprendizaje inmediato, con interferencia, a corto y largo plazo, índice comparativos, etc.) que son interpretadas según el funcionamiento del sistema de memoria del sujeto. Existen baremos españoles para distintas edades.

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6.2.3. Pruebas específicas para evaluar el funcionamiento mnésico Un objetivo perseguido por la evaluación es comprobar los efectos de la intervención en los problemas de memoria, para lo cual no es necesario contar con datos normativos, puesto que la comparación es pre-post en el mismo sujeto. La selección de las pruebas debe estar guiada por el modelo de referencia que indica los estadios, procesos y almacenes de la memoria en los que se supone que está influyendo el tratamiento. De este modo, si partimos del modelo del procesamiento de la información, se puede diseñar una batería de pruebas que evalúen los distintos componentes y procesos, aunque es difícil diferenciarlos y encontrar las tareas que los representen adecuadamente. A continuación repasamos las tareas y pruebas que se emplean para evaluar distintos tipos de memoria incluyendo la batería propuesta por Ferris et al.(45) las sugerencias de Kasniak et al.(68) la evaluación breve de Berg(69), los datos de Salgado(70), la tabla de tests de memoria empleados en la clínica según Lincoln y Brooks(2). Memoria Primaria (Corto plazo, inmediata) • Tarea de Números de Teléfono (Crook, Ferris, McCarthy y Rae, 1980). Se presenta el estímulo al sujeto (10 números de teléfono presentados aleatoriamente con 3 cifras de código provincial y 7 más), a continuación debía marcarlo en un teléfono real. Prueba con validez externa y sensible a los efectos del envejecimiento y de la demencia. • Tarea de Sternberg(71). Evalúa velocidad de exploración al presentar series sucesivas de 1 a 6 dígitos y pidiendo su reconocimiento tras un intervalo de demora. • Tarea de Brown-Peterson(72). Evalúa retención primaria. Se presenta al sujeto un trigrama de consonantes o palabras, a continuación se le pide que recuerde los estímulos inmediatamente o tras un intervalo de demora en la que se introduce una tarea distractora (por ejemplo contar hacia atrás o describir un dibujo). Una variante es presentar dos series de tres palabras con 30 segundos de diferencia, pidiéndole que las repita en orden. • Prueba de las cinco cifras. Se le pide al sujeto que repita cinco cifras que se le proporcionan de forma sucesiva con 3, 4, 5, 6 y 7 números, se puntúa por cada número acertado pudiendo obtener hasta 25 puntos (0-6 trastorno importante, 7-14 moderado, 15-19 ligero y 20-25 sin alteración de memoria). • Memoria visual de dibujos sencillos. Se pueden presentar tres veces una serie de siete dibujos de objetos conocidos, tras cada serie se pre-

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gunta cuáles recuerda. Una prueba paralela sería con números mostrados en fichas. La tarea exigida puede ser también de reconocimiento. • Span de dígitos. El sujeto debe repetir las cifras que se le van diciendo cada vez de mayor longitud, en orden directo y en inverso. La puntuación es la del número de dígitos de la serie más larga que llega a repetirse. • Span visual. Sobre una plantilla el examinador va indicando una serie de números según la numeración de los cuadrados, el sujeto debe repetir la operación en el mismo orden aumentando las series progresivamente. Se puntúa teniendo en cuenta la serie más larga reproducida bien. Memoria Secundaria (Largo plazo, reciente) • Tarea de Lista de Compra. Se evalúa la memoria con material verbal, una lista de 10 productos de supermercados para ser recordada de forma selectiva. Hay diversas versiones creadas por distintos autores. • Reconocimiento Facial. Se evalúa memoria secundaria no verbal al presentar series de fotografías no familiares a los sujetos, tras un tiempo se enseña un número mayor de fotos y el sujeto debe decir si las vio antes o no. • Reconocimiento de palabras. La técnica es semejante a las caras, pero empleando material verbal. • Tarea Nombre-Apellido y Cara-Nombre. Evalúa memoria asociativa de información verbal-verbal (presentaciones de pares nombre-apellido) y visual-verbal (caras y nombres), de forma inmediata y demorada. • Aprendizaje de pares asociados de palabras relacionadas o no relacionadas. Se presentan pares de palabras y se preguntan al sujeto diciendo la primera palabra del par. El criterio para finalizar la prueba puede ser la repetición de todas las parejas correctamente o un número de ensayos fijo y puntuar el máximo de pares logrados. • Tarea de Objetos Perdidos. Se reproduce una de las quejas más frecuentes al pedir al sujeto que sitúe 10 objetos comunes y recuerde dónde los puso tras un tiempo. Memoria Terciaria (remota, de evocación) • Tarea de Recuerdo con Categorías. Válida para evaluar memoria terciaria semántica. Se puede pedir al sujeto que recuerde todas las palabras que empiecen por la letra R o S, o que exponga todas las palabras de una determinada categoría, por ejemplo, marcas, flores, etc. Mide al mismo tiempo la fluidez verbal.

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• Técnica Crovitz para evaluar la memoria remota. Derivada de la metodología introspectiva, consiste en pedirle al sujeto que recuerde eventos del pasado limitando un periodo de tiempo o libremente. Esta técnica autobiográfica aporta una impresión general de la memoria remota, pero no se puede comprobar la veracidad de los datos. • Tarea de memoria autobiográfica pública, esto es, los hechos pasados que representan una cultura determinada. Se pueden incluir eventos históricos, fotografías de famosos. • Test "Vivo o muerto" de memoria remota de Kapur, Young, Bateman y Kennedy (1989). Se da el nombre de un personaje famoso y se pide que diga si está vivo o muerto, en el último caso se le pregunta cómo murió. 6.2.4. Tests de memoria por ordenador La medición de los déficit cognitivos y de la memoria en concreto se puede realizar con tareas cotidianas presentadas en un ordenador. De este modo "la fiabilidad se optimiza..., se estandariza la istración, se controla el tiempo, se registra la latencia y se automatizan la puntuación y el almacén de los resultados..., también mejoran la validez neta de las pruebas mediante la utilización de gráficos realistas de color y las respuestas de toque de pantalla y retroalimentación"(73). Las tareas que se utilizan son: recordar dónde están las llaves, el reconocimiento físico de personas, el uso de teléfono, listas de la compra, asociación de nombre-rostro, identificar objetos cambiados de lugar y reconocimiento de objetos nuevos. Se pueden presentar como batería o como tests aislados. • Test de los Objetos Perdidos de Crook, Youngjohn y Larrabee (1990). Consiste en pedir al sujeto que sitúe 20 objetos en distintas habitaciones que aparecen esquematizadas en la pantalla, después de 40 minutos el examinador va diciendo el nombre de los objetos y el sujeto debe localizarlos en el lugar apropiado. Este tests se defiende principalmente por su validez ecológica. • Test de memoria por ordenador (TMO) de González de Rivera(74) cuyo primer objetivo es la detección precoz de trastornos cognoscitivos mínimos en la población general. La prueba consiste en presentar en la pantalla un número del 1 al 9 y pedir al sujeto que lo vuelva a teclear una vez que ha desaparecido, se varía la duración de la presentación y el tiempo transcurrido hasta que es posible responder. Posee dos versiones: estática, con estímulos y tiempo predeterminado por el evaluador, y dinámica, adaptada al rendimiento de cada persona. • Batería computarizada de memoria cotidiana (Computerized Everyday Memory Battery CEMB) de Larrabee y Crook(75). Su objetivo

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es diferenciar a los sujetos que presentan PMAE de los que tienen un problema de memoria por una enfermedad (neurológica o psiquiátrica). Presenta en el ordenador simulaciones de actividades cotidianas incluyendo: marcar un número de teléfono con y sin interferencia, asociación caras-nombres en recuerdo inmediato y en recuerdo diferido, reconocimiento de caras con detección de señales inmediata y diferida, tiempo de reacción con y sin interferencia, memoria incidental para los programas de radio, nombres y apellidos, y recuerdo selectivo.

6.3. Otros instrumentos de evaluación 6.3.1. Instrumentos de evaluación neuropsicológica La evaluación neuropsicológica tiene como principal finalidad el diagnóstico y localización de una lesión cerebral desconocida a partir de los cambios en el comportamiento. Se establece la influencia de los sistemas cerebrales en la actividad psicológica humana y se obtiene una información de gran valor para los rehabilitadores puesto que los déficit detectados en las funciones mentales superiores centran la intervención posterior. Esta perspectiva evaluadora está especialmente indicada en caso de lesión cerebral localizada con el fin de detectar las alteraciones neuropsicológicas principales: afasias, apraxias y agnosias(76). Por lo tanto, son instrumentos que incluyen la evaluación de las distintas funciones cognitivas y no únicamente la memoria. Los datos acerca del funcionamiento cerebral se pueden obtener mediante pruebas no específicas de evaluación neuropsicológica que se realizarían en la fase de detección, y empleando baterías en la segunda fase para obtener una información más concreta. Entre las técnicas no específicas destacan: • La Escala de Inteligencia de Weschler para Adultos (WAIS) • El psicodiagnóstico Rorschach • El MMPI de Hathaway y McKinley Las técnicas específicas se pueden diferenciar en tests aislados y baterías completas. TESTS • Test de Retención Visual de Benton (TRVB)(77). Se trata de un instrumento para evaluar la percepción y la memoria visual, y las habilidades

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viso-constructivas. Consta de 10 tarjetas de dibujos con varias formas de presentación (reproducción inmediata, demorada y copiado), se aplica en unos cinco minutos, se valoran la cantidad de errores y el tipo de error (omisiones, distorsiones, rotaciones, etc.). Es una prueba muy sensible a la detección de lesión cerebral. • Test Gestáltico Visomotor (TGV) de Laureta Bender(78). Consta de nueve tarjetas de dibujos sencillos que el sujeto reproduce en una hoja. La interpretación es básicamente cualitativa aunque existen baremos de Kopittz para niños (5-10 años) y de pacientes psiquiátricos adultos. Desde la neuropsicología se ha probado su eficacia para diferencias entre pacientes neurológicos y psiquiátricos. • Test de Copia de una figura compleja de A. Rey(79). Esta prueba consiste en copiar un dibujo geométrico complejo y luego reproducirlo de memoria. La valoración se basa en la exactitud de la copia y en la capacidad de volverlo a dibujar sin el modelo, obteniendo así datos de la percepción y la memoria visual del sujeto. BATERÍAS Las baterías neuropsicologicas incluyen un conjunto de pruebas que evalúan cada una de las funciones psicológicas que pueden estar alteradas por una lesión cerebral. Revisando las de mayor difusión en nuestro país nos encontramos con las siguientes: • Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan (BNHR). Tiene su origen en los estudios de Halstead, más tarde reformulados por Reitan. Permite la evaluación de atención y concentración, memoria, actividad categorial, habilidades verbales, habilidades visoespaciales, funciones sensoriales, y funciones motoras. Existen en la actualidad dos versionesíl7): la de Golden de 1976 con 9 tests, y la de Erickson et al. en 1978 con 4 tests. De cualquier modo se considera una batería incompleta puesto que evalúa de manera deficiente la memoria. • Examen Neuropsicológico de Luria-Christensen. Parte del enfoque europeo de análisis cualitativo de las funciones alteradas, concretamente de la neuropsicología soviética que aporta una "teoría comprehensiva" de la organización funcional de los sistemas cerebrales implicados en la regulación de la actividad psicológica humana(80). Evalúa los procesos corticales superiores: funciones motoras, organización acústico-motriz, funciones cutáneas superiores y funciones cinestésicas, funciones visuales superiores, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo, lectura y escritura, destreza aritmética, procesos mnésicos, y procesos

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intelectuales. En concreto los procesos mnésicos examinados son: 1) proceso de aprendizaje, 2) retención y recuperación, y 3) memoria lógica. No existen datos normativos debido a la orientación cualitativa y su aplicación requiere de una formación específica en el campo neuropsicológico para realizar el diagnóstico adecuado de los déficit que haga posible la planificación de la rehabilitación del paciente. Existe una versión de Golden (la Batería neuropsicológica LuriaNebraska) que ha sido rechazada por diversos clínicos, entre ellos Lezak(81), por distorsionar el modelo cualitativo-experimental al introducir una tipificación de los tests.

• Test Barcelona (PIENB). Programa Integrado de Exploración

Neuropsicológica de Peña-Casanova(82). Se trata de un test de evaluación basado en la perspectiva lurianista cuyos objetivos principales son: incorporar los métodos útiles desde el punto de vista clínico, agrupar tareas de evaluación que den cuenta de las funciones corticales superiores, favorecer el uso cualitativo de los tests aplicados a diversas patologías, obtener una tipificación y normalización y realizar perfiles clínicos característicos. Incluye 46 tests y es posible emplearlos de forma independiente para la exploración parcial de un actividad superior, como en el caso de la memoria, siendo los tests específicos de memoria los siguientes: 1) Memoria verbal de textos, repetición inmediata y diferida de dos textos, 2) Aprendizaje seriado de palabras, prueba de memorización de palabras repitiéndolas hasta su total recuerdo, 3) Memoria visual inmediata, en el que se reconocen las figuras tras su presentación; y 4) Memoria de reproducción visual. Esta batería está baremada con población española y distribuida en nuestro país. Su empleo e interpretación de resultados exige, al igual que otras baterías revisadas, la formación especializada en el campo neuropsicológico. Existe una versión abreviada de 41 subtests que permite evaluar las áreas más importantes para extraer un perfil clínico(83). Además, es posible obtener una puntuación global normalizada a partir de las puntuaciones parciales de los 55 ítems de la que se ha comprobado su validez como test psicométrico para el estudio del deterioro cognitivo(84).

6.3.2. Escalas generales de evaluación cognoscitiva Estos instrumentos evalúan el grado de pérdida de las funciones cognoscitivas e intelectuales, el grado de deterioro mnésico en especial y el grado de alteración de la conciencia(85). Se incluyen algunos tests de primera fase o cribaje (MEC, SPMSQ), escalas específicas para evaluar demencias (BCRS, ADAS, CAMCOG, etc.) y graduar su deterioro (GDS de Reisberg). De cualquier modo

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no se trata de una revisión de instrumentos para evaluar demencia lo que excedería los objetivos del capítulo. • Mini-Examen Mental (MMSE) de Folstein(86) (1975) y la adaptación de Lobo como MEC Mini Examen Cognoscitivo (1979). De forma breve y sencilla evalúa orientación, lenguaje, memoria, capacidad de seguir instrucciones, etc. El amplio abanico de estudios permite tener una base de datos muy útil para la valoración comparativa. Es una prueba muy adecuada para screening porque establece la presencia o ausencia de deterioro, aunque no diferencia entre tipo de deterioro ni su causa. • Mental Status Questionnaire (MSQ) Cuestionario de Estado Mental de Kahn, Golfarb, Pollack y Peck, 1960 y su versión abreviada Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer(87) (1975). Los dos constan de 10 elementos con aspectos tales como orientación espacio-temporal, información general, personal, etc. Establece niveles de deterioro a partir de la puntuación obtenida. A partir de los estudios realizados se confirma su precisión diagnóstica aunque su capacidad discriminativa, en especial la sensibilidad para detectar verdaderos negativos, no es precisa y se recomienda su empleo en unión a pruebas de segunda fase. • Test del Reloj (CDT - Clock Draving Test), de Shulman et al.(88) (1986). Consiste en pedir a la persona que dibuje una esfera de reloj con sus números y las manecillas marcando las once y diez. Hay cinco categorías, diagnosticando demencia en la tercera (no poner la numeración o hacerlo en sentido inverso...), la cuarta (importante desorganización espacial) y la quinta (total incapacidad para realizarlo). El test es útil por sí solo y cuando se istra junto a pruebas cortas de valoración del estado mental incrementa la sensibilidad de éstas. • Test de fluencia verbal categorial (Set-test), de Isaacs(89) (1972). Mide la fluencia verbal hasta un máximo de diez respuestas de cada uno de los ítems: colores, animales, frutas y ciudades. Se da un minuto para cada grupo hasta un máximo de 40, valorando como casos dudosos por debajo de 24 y como demencia establecida por debajo de 15. • Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) de Reisberg et al(19) (1983). Mediante una evaluación breve se obtiene información de los trastornos cognitivos en: concentración, memoria reciente, remota, orientación, funcionamiento y autoeficacia. Se han comprobado las propiedades psicométricas y se identifica como instrumento muy válido en el estudio del Alzheimer. • Alzheimer's Disease Assessment Scale- Escala de Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer (ADAS) de Rosen et al.(90) (1984). Fue

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diseñada especialmente para evaluar la severidad de las disfunciones de conducta cognitivas y no cognitivas que son características de las personas con Enfermedad de Alzheimer. La escala consta de 21 ítems y los cognitivos son 9 (lenguaje hablado, comprensión, seguir instrucciones, praxias, orientación, recuerdo y reconocimiento de palabras, etc). Rosen y su equipo han evaluado las propiedades psicométricas y estos datos confirman su valor como instrumento de evaluación de la severidad de la Enfermedad de Alzheimer. CAMCOG. Es el instrumento para realizar el examen cognitivo de la entrevista diagnóstica estructurada para trastornos mentales en la vejez (CAMDEX)(91). Evalúa de forma objetiva las distintas funciones superiores: orientación, lenguaje, memoria, praxias, atención, pensamiento abstracto, percepción y cálculo. Consta de 60 ítems en la versión original, de 63 en la versión española de J. Llinás et al.(92) Es sensible para evaluar grados leves de demencia indicando la afectación en las distintas áreas y permite realizar un seguimiento hasta fases moderadas. Tiene limitaciones para evaluar demencia grave y para detectar disfunciones del lóbulo frontal. CERAD-Cognitive Battery (CERAD-CB). El Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer (CERAD), recomienda evaluar las principales alteraciones neuropsicológicas en las fases iniciales de la enfermedad con los siguientes test: MMSE, fluencia verbal, denominación de imágenes del Boston, lista de 10 palabras (memoria, recuerdo libre y reconocimiento), praxis constructiva de 4 dibujos (copia y recuerdo) y Trail- Making A y B. Escala de Demencia de Blessed (93) (1968) que valora en 26 ítems las tareas prácticas de información, memoria, concentración en situaciones domésticas, sociales y personales. Existe una versión reducida de 6 ítems Short Versión Information-Memory- Concentration de Katzman et al. (19S3). Dementia Rating Scale de Mattis(94) (1976) con 49 ítems se emplea en la evaluación inicial, en el diagnóstico y en el diseño de tratamiento y usándola en unión con el MMSE permite diferenciar entre envejecimiento normal y pacientes con Alzheimer y entre pacientes con Alzheimer moderado y severo. Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale (SCAG) de Shader et al.(95) (1974). Especialmente indicada para evaluar la eficacia de la medicación en el Alzheimer. Escala de Deterioro Global (GDS) de Reisberg et al.(96) (1982). Evalúa el grado de deterioro cognitivo asociado a las distintas fases del

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Alzheimer especificando los síntomas clínicos característicos. Incluye 7 fases desde la normalidad hasta la demencia profunda. Clinical Dementia Rating (CDR), de Hughes(97), 1982. Valora el momento evolutivo a partir de facultades intelectuales (memoria, orientación, resolución de problemas) y conductuales (actividades sociales y cotidianas, y cuidado personal). Se establecen cinco estadios (0-0, 5-1-2 y 3), desde la normalidad hasta la demencia severa.

6.4.

Instrumentos de evaluación. Resumen

6.4.1. Instrumentos de evaluación en función de los tipos de memoria Se exponen, a continuación, algunos de los principales instrumentos que pueden ser seleccionados para evaluar distintos tipos de memoria, aunque consideramos que los objetivos de la evaluación marcarán la mejor decisión al respecto. — M: • Tarea de número de teléfono • Tarea de Sternberg • Tarea de Brown-Peterson • Prueba de las cinco cifras • Span de dígitos • Span visual — MLP semántica: • Vocabulario • Test de fluidez verbal: letras FAS y animales — MLP episódica: • Memoria de textos de RBMT, del WMS-R, etc. • Aprendizaje pares asociados • Listas de palabras: TAVEC, RAVLT, CVLT, etc. • Reconocimiento de dibujos del RBMT, del WMS-R, etc. • Reproducción de dibujos: TRVB, Figura del Rey, etc.

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— Memoria anterógrada: • RBMTdeWilson(1985) • WMS-RdeWeschler(1987) • Batería Williams de Memoria-MAS • Batería Luria-Nebraska (1980) • Test de Reconocimiento de Warrington (1984) • Lista de palabras: CVLT, RAVLT y TAVEC • Figura Compleja de Rey — Memoria retrógrada: • Entrevista de Memoria autobiográfica • Test de Estimación de Precios • Test de Personas Famosas • Test de hechos ocurridos en distintas décadas • Test de vivo o muerto — Memoria cotidiana: • RBMTdeWilson(1985) • Batería computarizada de Larrabee y Crook (1989) — Memoria autobiográfica: • Cuestionario de Memoria autobiográfica de Kopelman, Wilson y Baddeley (1989)(98): evalúa memoria semántica personal e incidentes autobiográficos. • Técnica de claves de Galton o Técnica de Crovitz. 6.4.2. Instrumentos de evaluación para deterioro cognitivo y/o demencia Presentamos una selección de instrumentos empleados en la evaluación de deterioro cognitivo y/o demencia con distintos fines: cribaje, evaluación neuropicológica amplia, evaluación específica de demencia y escalas de estadios. — Tests neuropsicológicos breves (se emplean para cribaje): • Mini-mental State Examination (MMSE) • Mini Examen Cognoscitivo (MEC)

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• Mental Status Questionnaire (MSQ)(99) • Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) • Information-Memory-Concentration Test (IMCT)(100) • Test del Reloj (CDT-Clock Draving Test) • Test de fluencia verbal categorial (Set Test) • Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) Tests neuropsicológicos amplios: • Alzheimer Disease Assesment Scale-Cognitive Section (ADAS-Cog.) • Cambridge Mental Disorders of the Eider Examination-Cognitive (CAMCOG) • CERAD-Cognitive Battery (CERAD-CB) • Test Barcelona, versión abreviada (TB-A) Escalas globales de evaluación: • Blessed Dementia Rating Scale (BDRS) • Dementia Rating Scale de Mattis (MDRS) • Sandoz Clinical Assesment Geriatric (SCAG) Escalas de valoración de estadios: • Global Deterioration Scale (GDS) • Functional Assesment Stading (FAST) • Clinical Dementia Rating (CDR)

BIBLIOGRAFÍA 1. Poon L. Valoración psicogeriátrica de factores psicológicos y cognitivos. Rev Clin Española 1989; 185, 1, Dic, 39-41. 2. Lincoln NB, Brooks N. Assessment for rehabilitation. En: Wilson B, Moffat N (eds.). Clinical management of memory problems. California, Singular Publishing Group, Inc. 1984; 32-55. 3. Thompson LW. Measurement of depression: Implications for assessment of cognitive funtion in the elderly. En: Poon LW (ed.). Handbook for clinical memory assessment ofolder adults. Washington DC, American Psychological Association, 1986; 199-201.

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306

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4. Baddeley AD. Human memory: Theory and practice. Hillsdale, Lawrence ErlbaumA. U, 1990; 433-452. 5. Jenkins JJ. Four points to : A tetrahedral model of memory experiments. En: Cermak LS, Craik FIM (eds.). Levéis of processing in human memory. Hillsdale, Lawrence Erlbaum, 1979 6. Smith AD. Cognitive issues: Advances in cognitive psychology of aging. En: Poon LW (ed.). Aging in the 1980s: Psychological issues. Washington DC, American Psychological Association. 1980; 223-227. 7. Craik FIM. Age differences in human memory. En: Birren JE, Schaie KW (eds.). Handbook of the psychology of aging. NY. Van Nostrand Reinhold. 1977. 8. Schonfield D, Robertson BA. Memory storage and aging. Canadian, J Psychol 1966; 20: 228-236. 9. Smith AD. Aging and interference with memory. J Geront 1975; 30: 319-325. 10. Cerella J, Poon LW, Williams D. Age and the complexity hypothesis. En: Poon LW (ed.). Aging in the 1980s: Psychology issues. Washington, DC, American Psychology Association, 1980; 332-340. 11. Poon LW, Fozard JL. Speed of retrieval from long-term memory in relation to age, familiarity and datedness of information. J Geront 1978; 5: 711-717. 12. Eisdorfer C. Conceptual approaches to the clinical testing of memory in the aged: An introduction to the issues. En: Poon LW (ed.) Handbook for clinical memory assessment ofolder adults. Washington DC, American Psychological Association, 1986; 23-26. 13. Cunningham WR. Psychometric perspectives: Validity and reliatibity. En: Poon LW (ed.). Handbook for clinical memory assessment ofolder adults. Washington DC, American Psychological Association, 1986; 27-31. 14. Lawton MP. Contextual perspectives: Psychology influences. En: Poon LW (ed.) Handbook for clinical memory assessment of older adults. Washington DC, American Psychological Association, 1986; 32-41. 15. Hunt E. Experimental perspectives: theoretical memory models. En: Poon LW (ed.) Handbook for clinical memory assessment ofolder adults. Washington DC, American Psychological Association, 1896; 43-53. 16. Kolb B, Wishaw IO. Fundamentos de neuropsicología humana. Barcelona. Labor. 1992 17. Jiménez Gómez F, Rodríguez Sutil C. Diagnóstico y evaluación neuropsicológica. En: Avila A, Rodríguez C (ed.). Psicodiagnóstico clínico Madrid: Eudema Universidad, 1992; 308-341. 18. Erickson RC, Howieson D. The clinical Perspective: Measuring change and treatment effectiveness. En: Poon LW (ed.). Handbook for clinical memory assessment of older adults. Washington DC, American Psychological Association, 1986; 6979.

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307

19. Reisberg B, Schneck MK, Ferris SH, Schwartz GE y de León MJ. The Brief Cognitive Rating Scale (BCRS): Finding in primary degenerative dementia (PDD). Psychofarmacol Bull 1983; 19(1): 47-50. 20. Fozard JL. The time to ing. En: Poon LW (ed.). Aging in the 1980s: Psychological issues. Washington DC American Psychological Association,, 1980; 273-290. 21. Braza Lloret, P. Memoria en la ancianidad. En: Navarro Guzmán JI. (ed.). Aprendizaje y memoria humana. Madrid, Ed. McGraw-Hill Interamericana de España. S.A. 1993; 379-404. 22. Crook T. Overview of memory assessment instruments. En Poon LW (ed.). Handbookfor clinical memory assessment ofolder adults. Washington, DC, American Psychological Association, 1986; 91-92. 23. Gilewski MJ, Zelinski EM. Questionnaire assessment of memory complaints. En: Poon LW (ed.) Handbook for clinical memory assessment of older adults. Washington DC, American Psychological Association, 1986; 93-107. 24. Riege WH. Self-report and tests of memory aging. Clin Gerontol 1982; 1 (2), 23-36. 25. Montorio 1. Evaluación psicológica en la vejez: Instrumentación desde su enfoque multidimensional. Tesis doctoral no publicada. Universidad Autónoma de Madrid, 1990. 26. Larrabee GJ, Levin HS. Memory self-rating and objetive test performance in normal elderly sample. J Clin Exp Neuropsychol 1986; 8: 275-284. 27. Perlmutter M. A life span view of memory. En: Baltes PB, Fetherman D, Leaner (eds.) Advances in life-span development and behavior, vol. 7. Hillsdale, Lawrence, Erlbaum, 1986. 28. Derouesné C. Neuropsychological testing for evaluation of brain aging. Ann Med Interne 1990; 141(1): 27-30. 29. Sunderland A, Harris J, Baddeley A. Do laboratory tests predict everyday memory? A neuropsychological study. J Verbal Learning Verbal Behaviour 1983; 22: 341-357. 30. Broadbent DE, Cooper PF, Pitzgerald P, Parkes KR. The Cognitive failure questionnaire (CFQ) and its correlates. Brit J Clin Psychol 1982; 21:1-16. 31. O'Connor DW, Pollit PA, Roth M. et al. Memory complaints and impairment in normal, depressed, and demented elderly persons identified in a community. Arch. Gen Psychiatry 1990; 47: 224-227. 32. Herrmann DJ. Know the memory:The use of questionnaires to assesss and study memory. Psychological Bulletin 1982; 92:432-452. 33. Herrmann DJ, Neisser U. An inventory of everyday memory experiences. En: Gruneberg, MM, Morris PE, Sykes RN (eds.). Practical aspects of memory. Londres, Academic Press. 1978. 34. Ruiz Vargas J, Fernández Ballesteros R. En: Fernández Ballesteros R (ed.). Evaluación de contextos. I Reunión Nacional de Intervención Psicológica. Murcia: Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Murcia, 1982.

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PROGRAMA DE MEMORIA. UNIDAD DE MEMORIA. AYUNTAMIENTO DE MADRID

35. Diges M, Garzón A, Seoane J. El inventario de experiencias de memoria (IEM). Rev Psicol Gral Aplicada. 1982; vol. 37 (5). 36. Zelinski EM, Gilewski MJ, Thompson LW. Do laboratory tests relate to selfassessment of memory ability in the young and oíd? En: Poon LW, Fozard JL, Cermak LS, Arenberg D, Thompson LW (eds.). New directions in memory and aging: Proceedings of the George A. Talland Memorial Conference. Hillsdale, Lawrence, Erlbaum, 1980, 519-544. 37. Gilewski MJ. Self-reported memory functioning in young-old and old-old age:Structural models and predictive factors. Tesis Doctoral. Dissertation Abstracts International, 1983; 43,4170B. 38. Popkin SJ, Gallagher D, Thompson LW, Moore M. Memory complaints and performance in normal and depressed older adults. Experim Aging Res 1982; 8: 141145. 39. Goldberg Z, Syndulko K, Lemon J, Montan B, Ulmer R, Tourtellotte WW. Every day memory problems in older adults. Trabajo presentado en la reunión de la American Psychological Association, Los Angeles. 1981. Citado en Gilewski y Zelinski (1986). 40. Sunderland A, Harris JE, Gleave J. Memory Failures Everyday Life Following Severe Head Injury. J CU Neuro 1984; 6: 127-142. 41. Harris JE, Sunderland A. Effects of age and instructions on an everyday memory questionnaire. Bull Brit Psycholog Soc 1981; 35: 212. 42. Dixon RA, Hultsch DF. Metamemory and memory for text relationships in adulthood: A cross-validation study. J Geront 1983; 38: 682-688. 43. Fernández Ballesteros R, Izal M, Montorio I, González JL, Díaz P. Evaluación e intervención psicológica en la vejez. Barcelona Ed. Martínez Roca, 1992; 75108. 44. Benedet MJ, Seisdedos N. Evaluación clínica de las quejas de memoria en la vida cotidiana. Buenos Aires. Editorial Medica Panamericana. 1996. 45. Ferris SH, Crook T, Flicker C, Reisberg B, Bartus RT. Assessing cognitive impairment and evaluating treatment effects: Psychometric performance tests. En: Poon LW (ed.). Handbook for clinical memory assessment of older adults. Washington DC, American Psychological Association, 1986; 139-148. 46. Weschler DA. A standardized memory scale for clinical use. J Psychol 1945; 19: 87-95. 47. Erickson RC, Scott ML. Clinical memory testing: A review. Psychological Bull 1977; 84: 1130-1149. 48. Poon LW, Gurland BJ, Eisdorfer C, Crook T, Thompson LW, Kaszniak AW, Davis KL. Integration of experimental and clinical percepts in memory assessment: A tribute to George Talland. En: Poon LW (ed.). Handbook for clinical memory assessment of older adults. Washington DC, American Psychological Association, 1986; 3-10.

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49. Weschsler D. The Wechsler Memory Scale-Revised. San Antonio. The Psychological Corporation. 1987. 50. Butters N, Salmón DP, Cullum CM et al. Differentiation of amnestic and demented patients with the Wechsler Memory Scale-Revised. Clinical Neuropsychology 1988; 2: 133-148. 51. Roth DL, Convoy TJ, Reeder KD, Boíl TJ. Confirmatory factor analysis of the Wechsler Memory Scale-Revised in a sample of head injured patients. J Clin Experim Neuropsychol 1990; 12: 834-842. 52. Gilbert JG, Levee RF, Catalano FL. A preliminary report on a new memory scale. Perceptual and motors skills, 1968; 27: 277-278. 53. Randt CT, Brown ER, Osborne, DPJr. A memory test for longitudinal measurement of mild to modérate déficits. Clin Neuropsy 1980; 2: 184-194. 54. Parkin AJ. Memory and amnesia: An Introduction. Oxford, Blackwel. 1987. 55. Coughlan AK, Hollows SE. The adult memory and Information processing battery. Leeds. AK Coughlan, S Jame's Hospital. 1985. 56. Parkin A. Neuropsychology of the amnesic syndrome. East Sussex. Lawrence Erlbaum. 1993 57. Williams M. The measurement of memory in clinical practice. Br J Soc Clin Psychol 1968,7,19-34. 58. Wilson B, Cockburn J, Baddeley A. The Rivermead Behavioural Memory Test. Thames Valley Test Company. Bury St Edmunds; 1985. 59. Wilson B, Cockburn J, Baddeley A y Hiorns R. The Rivermead Behavioural Memory Test. Supplement 2. Bury St Edmunds, Thames Valley Test Company 1991. 60. Cockburn J, Smith PT. The Rivermead Behavioural Memory Test, Supplement 3: Elderly People. Bury St. Edmunds: Thames Valley Test Company, 1989. 61. Wilson BA, Forester S, Bryant T, Cockburn J. Performance of 11 to 14 years-olds on the Rivermead Behavioural Memory Test. Clin Psychol Forum. 1990; 30: 8-10. 62. Wilson BA, Ivani-Chalian R, Aldrich F. The Rivermead Behavioural Memory Tests, for children aged 5-10 years. Bury St Edmunds. Thames Valley Test Company. 1991. 63. Wilson BA, Clare L, Cockburn JM, Baddeley AD, Tate R, Watson P. The Rivermead Behavioural Memory Test.-Extended versión. Bury St Edmunds. Thames Valley Test Company. 1999. 64. Rey A. L'Examen clinique enpsychologie. 3a ed., París. PUF. 1970. 65. Delis DC, Kramer JH, Kaplan E, Ober BA. California Verbal Learning Test. San Antonio. The Psychological Corporation. 1987.

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310

PROGRAMA DE MEMORIA. UNIDAD DE MEMORIA. AYUNTAMIENTO DE MADRID

66. Warrington EL The Recognition Memory Test. Windsor: NFER-Nelson, 1984. 67. Benedet MJ, Alejandre MA. Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense. Madrid. Tea Ediciones, S.A., 1998. 68. Kaszniak AW, Poon LW y Riege W. Assessing memory déficits: An informationprocessing approach. En: Poon LW (ed.). Handbook for clinical memory assessment ofolder adults. Washington DC, American Psychological Association, 1986; 168-185. 69. Berg R, Franzen M, Wedding D. Exploración del deterioro orgánico cerebral. Bilbao, Ed. Desclee de Brouwer, 1990. 70. Salgado A. Envejecimiento cerebral normal y patológico. Barcelona. Lab. Bayrofarm. 1992. 71. Sternberg S. Memory-scanning: Mental processes revealed by reaction-time experiments. Am Scientist 1969; 57: 421-457. 72. Brown J. Some tests of the decay theory of inmediate memory. Quart Experim. Psychol 195%; 10: 12-21. 73. Ferris S. Alteración de la memoria asociada a la edad, pérdida benigna de la memoria y demencia. Rev Clin Española 1999; 185, 1 Dic. 74. González de Rivera JL, Concepción A, Monterrey AL, Rodríguez F. Utilización del ordenador en el estudio de la memoria: determinación automatizada de parámetros de memoria inmediata en sujetos normales mayores de 65 años. En: Barcia Salorio D (ed.). Trastornos de memoria. Barcelona, Ed. MCR. 1992; 125-153. 75. Larrabee GJ, Crook ThH. Computerized cognitive assesment systems: A computerized everyday memory battery for assessing treatment effects. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 695-697. 76. Barraquer Bordas LI. Afasias, apraxias, agnosias. Barcelona, Toray. 1976 77. Benton AL. Test de Retención Visual de Benton Revisado (TRVB-R). Madrid, TEA Ediciones. 1963-1981. 78. Bender L. Test Gestáltico Visomotor. Uso y aplicaciones clínicas. Buenos Aires, Paidós. 1984. 79. Rey A. Test de copia de una figura compleja. Madrid, TEA Ediciones. 1987. 80. Manga D. Evaluación cualitativa en neurología clínica: historia reciente. A modo de prólogo. En: Christensen AL. El diagnóstico neuropsicológico de Luria. Madrid, Aprendizaje Visor. 1987. 81. Lezak M. Neuropsychological Assessment. Oxford. Oxford University Press. 1983. 82. Pefla-Casanova J. Programa integrado de exploración neuropsicológica. Test Barcelona. Normalidad. Semiología y Patología Neuropsicológica. Barcelona. Massovi. 1991. 83. Peña-Casanova J, Guardia J, Bertran-Serra I, Mañero RM, Jame A. Versión abreviada del test Barcelona (I): subtests y perfiles normales. Neurología 1997; 12, 3: 99-111.

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311

84. Guardia J, Pefla-Casanova J, Bertran-Serra I, Mañero RM, Meza M, Bohm P, Espel G, Marti A. Versión abreviada del test Barcelona (II): puntuación global normalizada. Neurología 1997; 12, 3: 112-119. 85. Gil Saladié D. Las escalas neuropsicológicas en las demencias. En: Peña-Casanova (ed.) La exploración neuropsicológica. Barcelona. MCR. 1987; 230-245. 86. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental State: A practice method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198. 87. Pfeiffer E. A short portable mental status questionaire for the assesment of organic brain déficit in elderly patients. J Am Geria Soc 1975; 23: 433-441. 88. Shulman KL, Sheolestsky R, Silven JC. The challenge of time: clock drawing and cognitive function in the elderly. IntJ Geria Psychiatr 1986; 1: 135-140. 89. Isaccs B, Akhtar AJ. The set test: a rapid test of mental function in oíd people. Age Ageing. 1972; 1,222-226. 90. Rosen WG, Mohs RC, Davís KL. A new rating scale for Alzheimer's disease. Am J Psychiatr 1984; 14(11): 1356-1364. 91. Roth M, Tym E, Mountjoy CQ, Huppert FA, Hendrix H, Verma MS, Goddard R. CAMDEX: A standardised instrument for the diagnosis of mental disorder in the elderly with special reference to the early detection of dementia. Br J Psychiatr 1986; 149:698-709. 92. Llinás J, Vilalta J, López Pousa S. CAMDEX: Adaptación y validación espartólas. Barcelona: Ancora, 1991. 93. Blessed G, Tomilson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and senile change in the cerebral gray matter of elderly subjets. Br J Psychiatr 1968; 114:797-811. 94. Mattis S. Mental status examination for organic mental syndrome in the elderly patient. En: Bellak L, Karasu TB (eds.). Geriatrisychiatry: A handbookfor psychiatrists and primary care physicians. New York: Gruñe & Stratton, 1976. 95. Shader RI, Harmatz JS, Salzman C. A new scale for clinical assessment in geriatric populations: Sandoz Clinical Assessment Geriatric (SCAG). J Am GerSociety 1974; 22: 107-113. 96. Reisberg B, Ferris SH, de León MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am Psychiatr 1982; 139(9): 11361139. 97. Hughes , Berg L, Danziger WL, Cohén LA, Martin RL. A new clinical scale for the stating of dementia. Br J Psychiat 1982; 140: 566-572. 98. Kopelman MD, Wilson BA, Baddeley AD. The autobiographical memory interview: A new assessment of autobiographical and personal semantic memory in amnesic patient. Clin Experim Neuropsychol 1989; 11: 724-744.

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99. Kahn RL, Goldfarb AI, Pollack M, Peck A. Brief objetive measures for the determination of mental status in the aged. Am J Psychiatr 1960; 117, 326-328. 100. Blessed G, Katzman R, Brown T, Fuld PA et al. Validation of a short orientationmemory-concentration test of cognitive impairment. Am J Psychiatr 1983; 140: 730-736.

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ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS DE MEMORIA

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VI Estrategias y técnicas de memoria

1.

INTRODUCCIÓN Desde las primeras investigaciones de Ebbinghaus para estudiar los mecanismos de la memoria y del olvido se han elaborado diferentes modelos de memoria. Actualmente el interés está centrado en desarrollar los métodos que sirven para mejorar la memoria y en cómo se pueden aplicar estos métodos a la vida cotidiana y en la clínica. Podemos señalar como factores básicos que van a influir en la memoria(1): 1. Los conocimientos adquiridos sobre el tema a recordar. 2. El conjunto de estrategias y técnicas que se utilizan para procesar la información. 3. La atención que se ha prestado para realizar el registro y el almacenamiento de la información. Estos tres factores serán los que determinen el recuerdo o la evocación. Las estrategias y técnicas son procedimientos que optimizan el funcionamiento de la memoria favoreciendo las distintas fases del procesamiento de la información (registro, retención y recuerdo). No siempre se puede delimitar de forma clara cuándo una ayuda para mejorar la memoria es una estrategia o una técnica.

2.

ESTRATEGIAS DE MEMORIA Estrategia es un concepto desarrollado principalmente por la psicología cognitiva y que puede definirse como "una conducta planeada y orientada a un fin"(2). También se puede definir como planificación de una acción deliberadamente orientada al propósito de memorizar(3). 315

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Clasificación de las estrategias de memoria 1. Según el grado de aplicación: • Estrategias • Habilidades 2. Según la fase de memoria: • Estrategias de codificación • Estrategias de recuperación 3. Según el nivel de procesamiento: • Estrategias de repetición • Estrategias de centralización (extraer lo principal) • Estrategias de organización — Agrupamiento — Categorización • Estrategias de elaboración

2.1.

Clasificación de las estrategias de memoria Los diferentes autores clasifican las estrategias en función de distintos criterios: 1. Según el grado de generalidad o las diferentes situaciones a las que pueden aplicarse. Se puede diferenciar entre habilidades y estrategias(4). Las habilidades serían específicas para la realización de una tarea concreta (habilidad para visualizar, asociar, etc.). La estrategia se refiere a procesos más complejos que suponen discriminar y determinar cuándo deben utilizarse.

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2. Según la fase de memoria implicada. Existen estrategias de codificación o adquisición y estrategias de recuperación. Entre las estrategias de adquisición estarían la repetición, el repaso y las estrategias de organización. Las estrategias de recuperación se refieren al empleo de señales externas o internas como estímulos para inferir la información almacenada o retenida. 3. Según el nivel de procesamiento. Se pueden diferenciar: 3.1. Estrategias de repetición. Su fin es mejorar el almacenamiento aumentando la frecuencia de repetición. Ejemplo: repasar, subrayar no selectivamente, copiar, repetir literalmente. 3.2. Estrategias de centralización (extraer lo principal). Son estrategias para diferenciar la información importante frente a lo rio. Por ejemplo, los datos principales de un texto. 3.3. Estrategias de organización. Son estrategias para integrar la información en un todo, ya sea relacionando entre sí las diferentes partes o con otras informaciones. Son procedimientos que transforman el material a recordar para que adquiera una estructura con más significado. Algunos autores incluyen en éstas: 3.3.1. El agrupamiento. Consiste en reunir dos o más elementos en una sola unidad de información, por ejemplo 2-3-4-6 en 23/46. El agrupamiento o chunking, depende sobre todo de la familiaridad con los elementos, así se puede comprobar cómo los ajedrecistas pueden retener más fácilmente la colocación de las figuras en el tablero porque forman unidades más amplias. 3.3.2. La categorización. Es una estrategia que integra la información organizándola de forma que agrupa los elementos en diferentes categorías. Estas categorías facilitan la retención de la información porque se recuerdan las categorías principales y los elementos incluidos en ellas. Se puede comprobar su eficacia intentando recordar una lista desordenada y posteriormente ordenada en función de algunas categorías.

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3.4. Estrategias de elaboración. Son estrategias en las que la información se asocia a otros elementos externos. La elaboración es recodificación de la información en unidades significativas atendiendo a aspectos del significado. Entre ellas se encuentran: la elaboración semántica, la asociación, etc. La elaboración produce un nivel de procesamiento más profundo y se puede realizar haciendo preguntas relacionadas con el material, buscando asociaciones con datos ya conocidos, etc.

3.

TÉCNICAS DE MEMORIA Para algunos autores las técnicas de memoria(5), también llamadas mnemotecnias, son cualquier regla que ayude a la memoria. Sin embargo, otros autores consideran las técnicas como procedimientos muy específicos para ser aplicados con determinados materiales muy concretos. Las reglas mnemotécnicas no tienen relación con el material que tiene que ser aprendido, sino que otorgan un sentido o estructura a un material que de otro modo no tendría significado. Las podemos clasificar, según el código empleado para el almacenamiento de la información, en mnemotecnias visuales y verbales.

3.1. Mnemotecnias visuales 1. Visualización Las técnicas de visualización han sido las más estudiadas y se basan en la capacidad para crear imágenes visuales. Los estudios demuestran que existen diferencias entre el registro de la información de forma visual (imágenes, escenas, rostros) y el registro de forma verbal (palabras, números, nombres)(6) Está demostrado que la memoria visual y la memoria verbal están localizadas en diferentes partes del cerebro. El hemisferio derecho parece tener un papel predominante en el procesamiento de la imagen visual y el izquierdo predomina en el procesamiento verbal(71). La capacidad para recordar imágenes parece ser ilimitada. Los estudios obtienen una identificación de reconocimiento correcto en imágenes de alrededor del 90 %, demostrando que la memoria para imágenes es mayor que la memoria para las palabras y esto es independiente de que se evalúe la tarea por reconocimiento o por recuerdo. Se demostró en un estudio que consistía

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en presentar una cantidad de 2.560 imágenes diferentes, durante varios días. Posteriormente se presentaban 280 pares de imágenes de los que en cada par una imagen estaba anteriormente. El reconocimiento fue del 90 %(8). Igualmente se ha comprobado que las imágenes de objetos se recuerdan más que las descripciones verbales de los mismos, ya sea en niños pequeños o en adultos de edad avanzada(9). De acuerdo con Baddeley(10) hay tres factores que influyen en la eficacia de la visualización: 1. Las imágenes se recuerdan mejor si son originales o extravagantes, ya que el absurdo aumenta su distintividad o subjetividad. 2. El tiempo que se dedica a la elaboración de la imagen favorece el recuerdo. Es conveniente que la imagen sea clara y estable. 3. Las tareas de tipo espacial que se realizan simultáneamente dificultan la visualización. Se ha revisado la utilización y eficacia de la visualización comprobando que la misma mejoraba los resultados de los sujetos entrenados en tareas de ejecución, como aprendizaje de pares asociados y listas de palabras"". Es una técnica que constituye la base para otras técnicas mnemónicas. Se puede aplicar a tareas cotidianas, como seguimiento de instrucciones, dar mensajes, lectura de textos, recuerdos de listas, y otras. Se ha demostrado su utilidad para el adiestramiento en adultos, ancianos y niños con problemas de aprendizaje y en personas con lesiones cerebrales(12). 2. Método loci o técnica de los lugares Es uno de los métodos más antiguos (500 a.C). Fue muy utilizado por los oradores griegos. El origen se remonta al relato del poeta Simónides. Este poeta estaba recitando un poema en un banquete y tuvo que salir del mismo; en ese momento, se hundió el techo de la sala donde se encontraba, produciendo la muerte de los invitados. Simónides pudo recordar con bastante facilidad el nombre de todos ellos, recordando el lugar exacto donde se hallaban localizados cada uno y así se pudieron identificar los cuerpos de los fallecidos. El método consiste en memorizar ordenando secuencialmente una serie de lugares que sean muy familiares y conocidos, como por ejemplo, las diversas habitaciones de la propia casa. A continuación sobre cada lugar o loci perfectamente identificado se "depositan" los objetos a recordar. Luego, se realiza una asociación visual entre el lugar elegido o loci y el objeto que en él se ha depositado. En la fase de evocación sólo es necesario realizar el recorrido

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mentalmente y cada loci o lugar servirá como estímulo inductor que evocará el objeto con él asociado. Este sistema se puede utilizar para la memorización de listas de compras, listas de nombres, discursos, conferencias, instrucciones y otros. Este método comparte otras estrategias de memoria como son la visualización y la asociación. Las localizaciones funcionan como pistas para la recuperación. Los elementos se retienen de forma independiente, por tanto el olvido de un elemento no afecta a los otros objetos asociados y depositados en lugares distintos. Permite recordar los elementos ordenadamente. La desventaja que tiene es que si se utilizan los mismos locis para varios tipos de recuerdos se pueden producir interferencias, lo que hace necesario construir diferentes recorridos o lugares alternativos. Con este método se ha entrenado a grupos especiales como personas mayores, personas con deficiencias visuales y lesionados cerebrales(13).

3.2. Mnemotecnias verbales Se caracterizan por el empleo del lenguaje como instrumento de procesamiento. Este procesamiento puede ser tanto semántico (atendiendo al significado) como fonológico (atendiendo al sonido). Las mnemotécnicas verbales pueden clasificarse en función del nivel superficial o profundo del procesamiento(14). 1. Técnicas de dimensión superficial: • Cuando se apoyan en aspectos sonoros o visuales del lenguaje, como por ejemplo relacionar Pérez con pera. • Reglas que unen las iniciales de las palabras de la lista que hay que recordar para: • Formar una palabra (se llaman "acrónimos"). Por ejemplo, los lagos de América son Hurón, Erie, Michigan, Ontario y Superior; se pueden unir sus iniciales en la palabra HEMOS que es más fácil de recordar. • Formar una frase (se llaman "acrósticos"). En el ejemplo anterior podría ser: Hemos Estado Más Organizados Siempre. Se ha comprobado que estas técnicas pueden mejorar significativamente la memoria en los pacientes con lesión cerebral(15).

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Las ventajas de los acrósticos y acrónimos son: — Logran que el material tenga un significado. — Agrupan la información y la segmentan, de este modo no se necesitan recordar muchas cosas; así, en el ejemplo, hay que recordar una sola palabra y no los cinco nombres de los lagos. — Las iniciales actúan como claves para ayudar a recordar los objetos, convirtiendo un ejercicio de recuerdo libre en uno de recuerdo asistido con claves. Esto favorece el recuerdo y la recuperación, incluso en personas con lesiones cerebrales y en demencias. — La mnemotecnia de iniciales también nos permite saber cuántos elementos debemos recordar. • Palabra clave. Se utiliza como elemento de asociación una palabra con sonido similar y con significado relacionado con la palabra que necesitamos recordar. Es un método útil para el aprendizaje de idiomas o conocimientos técnicos. Esta técnica lleva dos pasos, uno verbal y otro visual. El verbal consiste en encontrar una palabra de sonido parecido o una palabra concreta que represente a la palabra que debe ser recordada. El visual es formar una imagen visual que relacione la palabra clave con la original. Por ejemplo, en el caso de pato que es duck en inglés puede utilizarse la palabra clave de duque que tiene un sonido parecido, y se puede realizar una imagen visual de un duque cogiendo un pato. • Elaboración de rimas. Las rimas favorecen la recuperación porque relacionan las palabras por su sonido final o por el énfasis en la entonación. 2. Técnicas de dimensión profunda: Son aquellos procedimientos que se apoyan en los significados verbales, acudiendo a veces exclusivamente a la semántica. Consiste principalmente, en la asociación etimológica. Por ejemplo, recordar papiroflexia por su significado: papiro-papel, flexia-flexionar.

3.3. Otras mnemotecnias(16) 1. Técnica gancho o mnemotecnia de perchas Este sistema consiste en la asociación de unos elementos u objetos con los números naturales. Es decir, primero es necesario memorizar, asociando y visualizando, los objetos unidos a los números. La elección de los objetos no es aleatoria sino que deben relacionarse fonéticamente con los números, por

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ejemplo, la lista siguiente podría ser: uno-tuno, dos-adiós, tres-pies, cuatrogato, cinco-brinco, seis-beis, siete-cachete, ocho-corcho, nueve-nieve. Estas palabras serían las perchas en las que la persona "cuelga" los elementos u objetos que desea recordar. Se debe realizar una asociación visual entre la palabra percha y el elemento. Por ejemplo, si el elemento es un balón y se asocia al número tres que es el ciempiés se puede uno imaginar un ciempiés jugando al balón, y así con todos los elementos sucesivamente. Para recuperar la información, se recuerdan los números y las palabras gancho y aparecerá la asociación de los objetos que en ellas se han "colgado". Los estudios con este sistema demuestran que es un método que facilita el recuerdo de listas, de refranes y se ha utilizado en grupos de entrenamiento de personas mayores(17), también se ha utilizado para enseñar tareas laborales para grupos de deficientes mentales. 2. Recuerdo de nombres Es una de las quejas más frecuentes que refieren las personas, especialmente en grupos de tercera edad. Una amplia encuesta realizada a 500 personas mayores destacaba el olvido de nombres como la más frecuente de las 18 quejas referidas(18). Gran parte de la investigación en el recuerdo de nombres y caras se ha dedicado a la memorización de rostros para la identificación de testigos oculares en delitos(19). Recordar las caras es más fácil que recordar los nombres por: • La cara se ve, y el nombre sólo se oye. La mayoría de la gente recuerda mejor lo que ve. • Las imágenes (caras) se recuerdan con más facilidad que los nombres (palabras). • Memorizar las caras es una tarea de reconocimiento, y el nombre es una tarea de recuperación o evocación. El reconocimiento produce mayor recuerdo que la evocación. • Los nombres son más difíciles de recordar que otras palabras. Hay factores que pueden favorecer el recuerdo de un nombre como recordar el contexto o lugar donde se ve frecuentemente a la persona, cuándo se la ha visto por última vez. Un experimento demostró que si el nombre se dice unos minutos después de comenzada la conversación es más fácil de recordar que si se dice al principio, porque se ha producido un tiempo para conocer a la persona y después de unos minutos se presta más atención y se tienen más datos para poder asociar el nombre(20). El sistema para recordar los nombres implica la utilización de varias estrategias(21). Los pasos que la mayoría de los autores describen son:

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1.° Percibir el nombre atendiendo especialmente al mismo (nos vamos a referir al nombre y/o al apellido). Prestar suficiente atención al nombre en el momento de la presentación. Estos momentos suelen estar interferidos por diversos factores: como la preocupación por decir el propio nombre, pensar en lo que se va a decir, preocuparse por el aspecto, etc. Si el nombre no se ha escuchado bien, es preciso solicitar su repetición. Se recomienda repetir el nombre varias veces en la conversación con preguntas al principio de la presentación, ("...encantado de conocerle, Sr...."), durante la misma ("a Vd. qué le parece, Sr...") y al finalizar ("adiós, ha sido un placer conversar con Vd., Sr...."). 2.° Asociar el nombre Consiste en lograr que el nombre adquiera un significado. Así el nombre se puede asociar o relacionar con alguien conocido, un familiar, un amigo. Por otra parte, el apellido en muchas ocasiones ya tiene un significado, por ejemplo: colores (Blanco, Rojo, etc.) ciudades, países (Castilla, Madrid, etc.), profesiones (Zapatero, Maestro), minerales (Roca, Mármol, etc.). En aquellos que no tienen un significado aparente, se puede fragmentar el nombre, como Cervantes en ciervo-antes, o asociarlo a un sonido parecido, añadiendo vocales o sustituyéndolas, tal como García por Garza, Pérez por Pera o Pez, Zapata por Zapato, etc. 3.° Centrarse en la cara Hay que buscar una característica sobresaliente de la persona, bien sea de su físico, de su aspecto o de su apariencia. Será ese rasgo destacable el que atraiga nuestra atención cuando le volvamos a ver. Algunos estudios han demostrado que, emitir una opinión o juicio, sobre los rasgos de personalidad (amabilidad, sencillez, etc.) favorece el reconocimiento en los ancianos. Los descubrimientos de las investigaciones señalan como rasgos más distintivos el pelo y los ojos, aunque no se ha destacado una clara superioridad en ningún rasgo en particular. 4.° Unir visualmente un rasgo destacado de la persona con el significado del nombre Cuando se ha seleccionado el rasgo más destacable de la persona y se ha dado un significado al nombre, hay que realizar una asociación visual uniendo ambos factores, por ejemplo, si el rasgo es pelo negro y el apellido es Pérez podemos imaginarnos un pez negro en la cabeza. Aunque este sistema soluciona en gran medida el recuerdo de nombres, un riesgo que puede ocurrir es recordar

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la palabra sustituía (Pez en Pérez) en lugar del nombre correcto. Pero si bien esto puede suceder en algunos casos, en la gran mayoría se habrá favorecido el recuerdo como se deduce de la experiencia de la gente que lo ha utilizado. 5.° Repasar la asociación Por último, repasar la asociación anteriormente realizada para favorecer la consolidación y la fijación en la memoria. La eficacia de este sistema se ha demostrado en diversos trabajos: en un experimento con 40 estudiantes universitarios los cuales debían aprender los nombres de trece personas en fotografías, la mitad del grupo fue entrenado durante diez minutos en los pasos anteriormente señalados. El grupo adiestrado obtuvo una mejoría cercana al 80 % (el grupo control recordó una media de 10,2 nombres, frente al 5,4 del grupo no entrenado). Posteriormente, se comprobó con otros grupos de estudiantes, enseñando la técnica y proporcionando también las asociaciones entre el nombre y la cara, obteniendo unos resultados tres veces superiores al grupo control(22).

3.4. Limitaciones de la mnemotecnia Las mnemotecnias no responden a toda clase de aprendizaje y tareas de recuperación. Algunas limitaciones incluyen el tiempo de presentación, la capacidad para realizar visualizaciones, las interferencias que se pueden producir en la decodificación y la transferencia y mantenimiento de las técnicas(16). 1. El tiempo necesario para aprender y utilizar las estrategias La relación coste-eficiencia de las técnicas, es decir, la relación entre el tiempo y el esfuerzo que se necesita para aprenderlas y los beneficios que proporcionan es aún un problema sin resolver(23). Los procesos para crear imágenes visuales pueden ser más lentos que los procesos verbales. Se necesita más tiempo para construir una imagen de un objeto que para pensar en la palabra misma. Por tanto la visualización puede que no sea una estrategia válida para el material que se presenta rápidamente. Las personas que utilizan por primera vez la visualización requieren unos siete segundos para realizar una imagen. 2. Las estrategias facilitan el aprendizaje o la memoria ¿Las técnicas ayudan sólo a aprender o también favorecen la retención? Según algunos investigadores, las técnicas favorecen la rapidez del aprendizaje, pero no implican que se recuerde durante más tiempo. Sin embargo, como la mnemotecnia acelera el aprendizaje, puede ayudar a hacer mejor uso del tiempo.

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3. Las habilidades necesarias para utilizar las estrategias Para algunos adultos que no están acostumbrados a pensar en imágenes, las mnemotecnias verbales pueden resultar más fáciles. Existe la tendencia en la gente mayor a no utilizar imágenes visuales, pero es una habilidad que puede ser aprendida. Grupos especiales como ancianos, deficientes mentales o personas con lesiones han sido adiestrados con éxito para usar técnicas visuales(12). 4.

Interferencias en la fase de evocación

Las reglas mnemotécnicas implican elaborar un material para darle un significado. Así, una palabra abstracta se transforma en una imagen concreta, por ejemplo, felicidad se puede representar por una cara sonriente. En el momento de la evocación pueden producirse interferencias y la cara sonriente (elaboración del estímulo) puede que no recuerde la respuesta pedida sino que se confunda con sonrisa, cabeza, boca, etc. 5. La generalización a las tareas cotidianas Para que se produzca una transferencia en el uso de técnicas a otras tareas es preciso dar instrucciones sobre cómo aplicarlas en distintas situaciones, ya que se demuestra que los sujetos adultos no utilizan las imágenes visuales si no se insiste en que lo hagan(24). Un problema que preocupa, incluso en la terapia de memoria, es hasta qué punto lo aprendido en el contexto clínico se puede transferir a la vida cotidiana, pero la investigación confirma que el uso de habilidades de memoria puede incrementarse si existe un entrenamiento intensivo y se practican frecuentemente con las estrategias(25).

3.5. Aplicaciones a la vida diaria Los autoinformes de memoria o cuestionarios de quejas demuestran que en las personas mayores hay un aumento en la tasa de olvidos. Se ha comprobado que los problemas de memoria pueden producir situaciones muy conflictivas en las personas mayores(26). Los fallos de memoria más frecuentes en la vida cotidiana son los siguientes: 1. Fallos de memoria en las actividades de la vida cotidiana. Son los olvidos tanto de la memoria prospectiva (olvidar dar un mensaje, hacer una tarea, ir a buscar algo a una habitación, etc.) como de la memoria retrospectiva (olvidar si se ha apagado el gas, cerrado la puerta, dónde se ha guardado un objeto, etc.).

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Todos estos fallos pueden tener implicaciones molestas como, por ejemplo, tener que hacer continuas comprobaciones, o bien otras más graves derivadas de los riesgos de no apagar el gas, no tomarse una medicación, etc. Estos fallos hacen que las personas mayores se sientan desanimadas, enfermas, o que disminuya la confianza que tienen en sí mismas. Entre las causas de la mayoría de los anteriores olvidos se encuentran el que son acciones realizadas de forma automática y rutinaria, sin la atención suficiente para desempeñar la tarea con eficacia. Según las investigaciones, las personas de edad tienen disminuida su capacidad de dividir la atención en varias tareas. La intervención para poder solucionar estos olvidos requiere, por una parte, ejercicios y mensajes para aumentar la atención de tal forma que las acciones se realicen de manera más consciente y, por otra, utilizar diferentes estrategias para retener estas acciones en la memoria (concentración, autoverbalización, visualización, etc.) o para recordarlo después (buscar referencias, repensar, etc.). 2. Dificultad para recordar información nueva (aprendizaje de nuevas tareas, lista de la compra, comprensión y recuerdo de textos, recuerdo de nombres recién conocidos, etc.), cuya causa más importante es que las personas mayores no utilizan espontáneamente estrategias (verbales, visuales o agrupamiento de los elementos) para codificar o procesar la información. La intervención estaría dirigida al entrenamiento en estrategias específicas (asociación, visualización, categorización, etc.). 3. Fallos relacionados con no recordar el contenido de una conversación, de las noticias, de una conferencia, una película, etc. en las que subyacen problemas de atención, actitudes de ensimismamiento, ansiedad situacional y otras emociones que producen un estado de mayor distraibilidad en las personas mayores. La intervención debe enfocarse a favorecer actitudes activas y positivas para interesarse por el entorno exterior y aumentar la autoestima y confianza en sí mismos.

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ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS DE MEMORIA

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BIBLIOGRAFÍA 1. Mata Benítez M. Estrategias y acciones de memoria. En: Navarro Guzmán JI (ed.). Aprendizaje y memoria humana. Madrid, McGraw-Hill Interamericana de España. S.A., 1993; 278-301. 2. Hebb DL, Flavell JH. Developmental studies of mediated memory. En Reese HW, Lipsitt feds.). Advances in child development and behaviour, vol. 5, New York, Academic Press, 1970. 3. Brown AL.The development of memory: Knowing, Knowing about Knowing how to know. En Reese HW (eds.). Advances in child development and behaviour, vol. 10, New York, Academic press, 1975. 4. Nisbet J, Schucksmith J. Estrategias de aprendizaje, Madrid. Santillana. 1987. 5. Belleza FS. Mnemonic-device instruction with adults. En: Pressley M, Levin JR (eds.), Cognitive strategy research. Vol. 1 Psychological foundations. New York. Springer-Verlag, 1983. 6. Paivio A. Imagery and verbal proceses. New York. Holt Rinehart and Winston. 1971. 7. Ley RG. Cerebral laterality and imagery. En: Sheikh (ed.) Imagery: Current theory, research and application, Nueva York: ed. Sheikh. Wiley, 1983, 252-87. 8. Standing L, Conezio J, Haber RN. Perception and memory for pictures; Singlestrial Learning of 2500 visual Stimuli. Psych Science, 1970; 19: 73-74. 9. Madigan. Picture memory. En: Yuille Chillsdale JC Imagery, memory and cognition: Essays in honor of Alian Paivio ed. NJ. Lawrence Erlbaum, 1983; 65-69. 10. Baddeley AD. Su memoria: cómo conocerla y dominarla. Madrid, Debate, 1990. 11. Poon LW, Walsh-Swemey L, Fozard JL. Memory Skill training for the elderly; Salient issues on the use of imagery mnemonics. En: Poon LW et al (eds.). New directions in memory and aging. Proceedings of the George A. Talland memorial Conference. Hillsdale, Laurence Erlbaum, 1980. 12. Wilson BA. Rehabilitation of memory. New York, Guilford Press, 1987. 13. Yesavage JA, Rose TL. Semantic Elaboration and the Method of Loci: A New trip for Oíd Learners. Experimen Aging Res, 1984; 10: 155-160. 14. Hernández P, García LA. Psicología y enseñanza del estudio. Teorías y Técnicas para potenciar las habilidades intelectuales. Madrid, Ed. Pirámide. 1991. 15. Harris JE. Memory Aids people use: Two interview studies. Memory and Cognition, 1980; 8: 31-38. 16. Higbee KL. Su memoria. Cómo dominarla para recordar todo. Barcelona, Ed Paidós, 1991. 17. Pratt JD, Higbee KL. Use of an Imagery memonic by the elderly in naturall settings. Human Learning, 1983; 2: 227-235.

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18. Zelinski EM, Gilewski MJ, Thompson LW. Do Laboratory tests Relate to Self assessment of Memory Ability in the Young and Oíd. En:Birren JE, Schaie KW (eds.). Handbook of the psychology of aging, 20 ed. New York, Van Nostrand Reinhold, 1985. 19. Horton DL, Mills CB. Human learning and memory. En: Rosenz Weig y Porten (eds.). Ann Rev Psychol, 1984; Vol. 35: 361-394. 20. Bront J. Ñame recall as a function of introduction Time Psychological Reports, 1982; 50: 377-378. 21. Lorayne H. Remenbering people: The key to succss. New York, Ed. Stein and Day, 1975. 22. Morris PE, Jones S, Hampson P. An imagery mnemonic for the learning of people's ñames. Br J Psychol 1978; 69: 335-336. 23. Belleza FS. Mnemonic devices: Classification, characteristics and criteria. Rev EducatRes 1981; 51: 247-275. 24. Pratt JD, Higbee KL. Use of an imagery memonic by the elderly in natural settings. Human Learning 1983; 2: 227-235. 25. Derry SJ, Murphy AD. Systems that train learning ability: From theory to practice. Rev EducatRes 1986; 56: 1-39. 26. Fernández-Ballesteros, Díaz P, Izal M, Hernández JM. Conflict situations in the Elderly. Percept Motor Skills, 1988; 63: 171-176.

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VII Intervención terapéutica

Gran parte de los problemas de memoria relacionados con la edad no están asociados a una patología del Sistema Nervioso Central, sino a problemas cognitivos que pueden ser compensados y cuyas causas se deben a factores motivacionales, afectivos y a la inhibición en ejercitar las habilidades cognitivas"2). Uno de los objetivos actuales en la población de personas mayores es la intervención en los problemas de memoria. Esta intervención tiene actualmente dos áreas fundamentales: el entrenamiento de memoria y el tratamiento farmacológico. Durante las últimas décadas, de acuerdo con el aumento de conocimientos sobre el funcionamiento mnésico y los cambios que se producen con la edad, se han elaborado programas de intervención que proporcionan una mejora en problemas específicos de memoria en personas mayores. El tratamiento farmacológico ha hecho aparecer numerosas sustancias, pero hasta hoy los resultados son poco satisfactorios.

A. ENTRENAMIENTO DE MEMORIA 1. INTRODUCCIÓN La intervención en memoria es un campo amplio que emplea distintos medios (estimulación, terapia en grupo, rehabilitación, reaprendizaje, rehabilitación por ordenador, etc.) para diversas áreas (mejora de memoria en escolares, traumatismos craneoencefálicos, demencias en primeras fases, accidentes cerebrovasculares, envejecimiento, etc.). Los dos términos más comunes son rehabilitación y entrenamiento. 331

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Entrenar es adiestrar de un modo sistemático en el conocimiento, la utilización y el control de los procesos, estrategias, técnicas y vivencias implicadas en el funcionamiento de la memoria y en la mejora de su rendimiento. Rehabilitar es intervenir con el fin de recuperar un nivel óptimo de funcionamiento (personal, social y profesional) después de una determinada enfermedad que ha producido una lesión o un déficit funcional. La rehabilitación se emplea, por tanto, con sujetos enfermos y el entrenamiento es un término que puede aplicarse a sujetos enfermos y sanos. El entrenamiento también se utiliza con personas que presentan alteraciones que, sin ser enfermedad "pueden ser objeto de atención clínica", tal como dice el DSM IV (1995) para el declive cognitivo relacionado con la edad, pérdida de memoria por la edad, etc. El entrenamiento de memoria es una atención programada con los siguientes contenidos: • Entrenamiento de procesos cognitivos básicos: atención, percepción, lenguaje, etc. • Entrenamiento de estrategias de memoria: asociación, visualización, categorización, etc. • Entrenamiento en el desarrollo de la metamemoria. • Entrenamiento en técnicas de memoria: método de comprensión y lectura "3R", recuerdo de nombres, etc. • Entrenamiento en la utilización de ayudas externas. • Entrenamiento específico con estrategias y técnicas para la solución de los olvidos cotidianos.

2. EL ARTE DE LA MEMORIA Entrenamiento de memoria es un término moderno, durante siglos se conocía como el Arte de la Memoria. El Arte de la Memoria, fue inventado, según Cicerón, por Simónides de Ceos en el Siglo v a.C. La primera técnica de este nuevo arte fue el método loci. Posteriormente otros autores hablaron de conceptos tales como Memoria artificial y Memoria natural, cobró gran importancia la memoria con imágenes (memoria de palabras y memoria de cosas), se desarrolló hasta límites hoy casi inconcebibles el método loci, se ligó la memoria a la magia y a contenidos filosóficos e ideológicos, etc(45).

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Hitos importantes en este desarrollo durante la Edad Antigua fueron: • Aristóteles con su obra breve: Memoria y Reminiscencia. • De autor anónimo: Ad Caium Herennium (Siglo I a.C.) • Cicerón: De Oratore (Siglo I a.C.) • Quintiliano: Institutio Oratoria (siglo I) En la Edad Media hay numerosas obras sobre el tema de la memoria. Fueron escritas por autores como Raimundo Lulio, Pedro de Rávena, Giulio Camillo y Giordano Bruno (fundamentalmente siglos XIV a XVI). De todos ellos, el más importante fue Giordano Bruno; entre sus obras sobre la memoria se encuentran De Umbris idearum, Cantus Circaeus ad eam memoriae, Ars reminiscendi, De imaginum signorum et idearum, etc. La importancia y la necesidad de entrenar la memoria, en cuanto Arte y Técnicas, decayó posteriormente. La historia del Entrenamiento de la memoria en su sentido actual comienza en los años 70. Bernard Patten se plantea la siguiente cuestión en 1972(6): los mnemónicos que utiliza la gente normal, ¿pueden ser usados por las personas que padecen enfermedades orgánicas del sistema nervioso? Este autor trata siete casos: 4 mejoran y 3 no experimentan cambios. Según sus palabras: los que no mejoran no podían formar imágenes vividas, no tenían preservada ninguna modalidad de la memoria reciente, ninguno se daba cuenta de su trastorno de memoria ni estaba interesado en mejorarla. El estudio de Patten comenzó una serie de trabajos sobre entrenamiento de memoria en sujetos con trastornos orgánico-cerebrales. En la década de los setenta comienzan también los estudios de entrenamiento con mayores.

3. TIPOS DE ENTRENAMIENTO DE MEMORIA 3.1. Clasificación 1. Unifactoriales. Son los que trabajan: a) Un solo factor de los implicados en los procesos de memoria: lenguaje, atención, registro de la información, almacenamiento, recuperación, etc.

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b) Una estrategia o técnica concreta: asociación, categorización, método loci, visualización, etc. c) Alguno de los olvidos o recuerdos que implican la actividad de la memoria cotidiana. Se ha trabajado con mucha frecuencia el recuerdo de nombres, también se ha trabajado la asociación "caranombre", el recuerdo de textos, algunos olvidos cotidianos concretos como los relacionados con la memoria retrospectiva, etc. 2. Multifactoriales. Trabajan con varios de los factores implicados en la memoria o tratan de resolver varios de los olvidos cotidianos. Podemos clasificarlos como: a) Integrales o globales, que enseñan y entrenan procesos y estrategias como la atención, percepción, asociación, lenguaje, visualización, etc., y también entrenan para solucionar los olvidos cotidianos (recuerdo de números, de nombres, recuerdo de textos, problemas de memoria prospectiva y retrospectiva). Además suelen trabajar la metamemoria y las quejas de los mayores. Por ejemplo, los programas de Stigsdotter (1989), Israel (1992) y el que realizamos en el Ayuntamiento de Madrid. Estos métodos pueden dirigirse a núcleos grandes de población. b) Modulares. Son entrenamientos adaptados a grupos concretos. Los objetivos y actividades de este tipo de entrenamiento se derivan de una evaluación previa del grupo y de sus necesidades. Trabajan con módulos generalmente sacados de problemas de la vida cotidiana (recuerdo de números, de nombres, cosas que hay que hacer, etc.). c) Centrados en olvidos cotidianos. Se centran sólo en grupos de olvidos cotidianos. 3. Otros métodos de activación cognitiva. Englobamos en este apartado programas con ciertas peculiaridades por su metodología, base teórica o la población a la que van dirigidos. Todos trabajan la estimulación de la memoria y de otros procesos cognitivos y, en algunos casos, introducen actividades de psicoexpresión, orientación en la realidad, reminiscencia, etc. Van dirigidos a personas con pérdida de memoria por la edad, deterioro cognitivo y/o demencia y otros trastornos cognitivos como los de la esquizofrenia. Entre ellos están el método E-I-E-I-O(7), el Programa Gradior de rehabilitación por ordenador(8), la Teleterapia cognitiva(9), el Programa de Psicoestimulación Integral(10) y el Programa Activemos la Mente(11).

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3.2. Entrenamiento unifactorial Las primeras experiencias empleaban técnicas concretas, entrenamiento unifactorial, como solución de problemas automonitorizada(12), concentración y mnemotecnias de asociación(13), método loci(14) recuerdo de pares asociados(15), recuerdo de nombres(16), y otras(17,18,19,20).

Autor

Ano

Características

Edad

N.° sujetos

Labouvie-Vief 1976

Solución de problemas automonitorizada

Mayores, M = 76 a.

Sanders

1978

Solución de problemas

Mayores, M = 72 a.

34

Yesavage

1983

Recuerdo cara-nombre con visualización

Mayores, M = 78 a.

50

Rose

1983

Método loci, aprendizaje de listas

Todas edades

67

Yesavage

1983

Entrenamiento + Concentración

Mayores, M = 68,7 a.

35

Sheikh

1986

Recuerdo cara-nombre con preentrenamiento

Mayores, M = 67,4 a.

82

Erber

1988

Recuerdo pares asociados

Flynn

1990

Manual vs. manual + grupo de discusión

Milders

1998

Recuerdo de nombres

60

Mayores y Jóvenes M = 72,7 a.

62

50-70 a.

68

Todas edades, M = 39

26

3.3. Entrenamiento multifactorial A medida que se comprueban los beneficios se van estructurando entrenamientos multifactoriales que emplean distintas técnicas y estrategias y no olvidan las creencias erróneas de los mayores acerca de su memoria. En los últimos años se ha optado por entrenamientos multifactoriales como el nuestro, que obtienen los mejores beneficios. Las características de algunos de ellos se presentan en la tabla siguiente(21,22,23,24,25,7,26,27,28):

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Autor

Año

Características

Edad

N.° sujetos

Zarit

1981

Categorizar, cara-nombre, asociar

M = 72,2

94

Clites

1984

Grupo, asociación, concentración, lista de olvidos, etc.

Mayores

15

Johnson

1985

Asociación, organización

50-70 a.

31

Stigsdotter

1989

Multifactorial vs. activación cognitiva y controles

M = 74

28

Lachman

1992

Restructuración cognitiva, atención, visualización, varios grupos

M = 69,4

140/105

Camp

1993

E-I-E-I-O. Revisión

—

—

Stigsdotter

1995

Codificación, atención, relajación

M = 73

46

Caprio-Prevette 1996

Multifactorial/Reestructuración Cognitiva

M = 69,2

117

Martin

Modular

M = 67,6

53

1998

Los procesos, estrategias y técnicas utilizadas por algunos autores se han resumido en el Capítulo IV de Metodología del Programa.

4.

CENTROS DONDE SE REALIZAN PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO Actualmente se realiza Entrenamiento de Memoria en numerosos centros y con diversos objetivos. Presentamos una relación de centros con la indicación del autor más conocido por sus publicaciones. • Rivermead Rehabilitation Centén Oxford (USA). B. Wilson. • Servicio del Hospital Universitario de Gerontología Clínica. Centro Hospitalario Regional Universitario de Grenoble (Francia). L. Israel. • Clínica de Evaluación de la Memoria. Bethesda, New York (USA). T.H. Crook. • Centro Médico de la istración de Veteranos. Unidad de Rehabilitación de Psiquiatría Geriátrica. Palo Alto, California (USA). J.A. Yesavage.

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• Casa de ancianos de Viena (Austria). F. Stengel. • Instituto Nacional de Investigación para la Prevención del Envejecimiento Cerebral. Hospital de Bicétre. París (Francia). M. Le Poncin. • Servicio de enfermedades del Sistema Nervioso. Consulta especializada de la memoria. Hospital Tenon. París (Francia). F. Mahieux. • Centro de Investigación de Gerontología de Estocolmo, (Suecia). L. Backman. En nuestro país se han realizado diferentes experiencias y trabajos en este sentido, entre ellas conocemos, además de los Centros Municipales de Salud del Ayuntamiento de Madrid donde se realiza el Método UMAM desde 1994: • Hospital Universitario de Getafe. Unidad de Geriatría. Madrid. (A. Bohórquez). • Trabajo en centros residenciales de Tercera Edad. Madrid. (R. Fernández Ballesteros, et al). En las Clínicas de Memoria la intervención que se realiza es la evaluación y diagnóstico de los trastornos de memoria y la intervención en estos trastornos ya sea a nivel individual o grupal. Esta intervención se lleva a cabo en las personas con Pérdida de Memoria Asociada a la Edad y en otros trastornos de memoria causados por diversa patología del Sistema Nervioso central: traumatismos, infecciones, tumores, demencias, etc. Estas Clínicas de Memoria deben diferenciarse de otras que, con el mismo nombre, se encuentran en numerosos hospitales pero que son en realidad clínicas dedicadas exclusivamente a evaluar y tratar las demencias.

5. PROGRAMAS Y MODELOS DE ENTRENAMIENTO Se han revisado y valorado los programas propuestos por los siguientes autores: L. Israel, F. Stengel, J. A. Yesavage, R. Fernández Ballesteros, M. Le Poncin, B. Wilson y M. Martin.

5.1. Programa de L. Israel

(29)

Este programa se viene desarrollando desde hace unos diez años. Está dirigido a personas que han disminuido su actividad laboral y esta inactividad les lleva a no utilizar como antes sus capacidades intelectuales. La inactividad puede dar lugar a déficit en el rendimiento de memoria. Los problemas de

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memoria les inciden en otras áreas distintas de la puramente cognitiva como son las actividades sociales, la autoestima, etc. En la exposición-resumen de este método seguimos, en algunos casos literalmente, la obra de L. Israel(29). 1. Objetivos El método se dirige principalmente a preservar la autonomía enseñando a los sujetos a utilizar sus recursos para bastarse a sí mismos y no depender de otros. Los objetivos específicos son: a) "Hacer consciente a los participantes de los mecanismos implicados en el funcionamiento de la memoria, presentarles los ejercicios a la vez como modelos ilustrativos y como medios para desarrollar estos mecanismos". b) "Reducir la ansiedad y el estrés sentidos por cada uno cuando aparecen los primeros trastornos; reforzar la estima y la confianza en sí mismos". c) "Favorecer la creación de actitudes nuevas gracias a una atención más sostenida, una receptividad aumentada y una mayor disponibilidad". d) "Aprender a utilizar estrategias que permitan compensar los efectos de los trastornos de memoria; utilizar lo que existe para paliar lo que falta". Además de conservar y mejorar la memoria incluye también el desdramatizar la importancia concedida a un trastorno que se vive con inquietud, pero que sin embargo es benigno. 2. Modelo de Memoria El modelo de memoria en que se basa Israel es de tres fases: — Memoria inmediata, cuya función es la captación de información y el registro. — Memoria a corto plazo, cuya función es la retención o conservación mediante la consolidación y fijación de la información. — Memoria a largo plazo que sirve de almacén de donde surgen los datos a evocar. Apoyándose en este modelo, Israel propone que la memoria puede mejorarse mediante ejercicios y técnicas que refuercen sus funciones en cada una de estas fases.

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3. Contenidos de las sesiones Las sesiones de entrenamiento van dirigidas a favorecer las tres fases principales del proceso de recordar: registro, retención y evocación. Los ejercicios se organizan en ocho módulos (tal como se indica en la Tabla I). De estos ocho módulos, A y B corresponden, según Israel, a la función de registro, el C, D y E a la consolidación y F, G y H a la función de recuerdo y evocación. 1. Función de registro. Se mejora entrenando y favoreciendo la estimulación sensorial y la atención voluntaria. Los objetivos de los ejercicios son, entre otros: • Estimular la agudeza sensorial. • Aprender a construir referencias visuales con colores. • Aumentar la discriminación de sonidos. • Ejercer la atención auditiva aprendiendo a escuchar, a discriminar y a retener. • Aumentar la concentración. Como ejemplo de ejercicio para aumentar la atención voluntaria se pide a los s que presten atención a textos leídos en los que deben retener especialmente cifras, sonidos, nombres, etc., o bien buscar palabras camufladas en un conjunto de letras. 2. Función de consolidación. Esta función tiene como objetivo organizar las percepciones, ordenar la información y codificarla. Los ejercicios propuestos se basan en estimular la capacidad lingüística, la capacidad de asociación, y la capacidad de estructuración: a) Estructuración intelectual u organización racional. Es la capacidad de organizar o relacionar los elementos, ya sea por un criterio o cualidad común o de forma jerárquica. Por ejemplo: ordenar una lista de 20 palabras en cuatro categorías básicas, de modo que se facilita la memorización. Esto tiene su aplicación práctica en la lista de la compra diaria, ordenando los productos a comprar en virtud de los establecimientos se facilita el recuerdo de todos estos productos. Si para dictar una conferencia hacemos un esquema con los aspectos fundamentales, nos será más fácil recordarlo que si no tenemos ninguna estructuración y son todo ideas sueltas. Los objetivos de los ejercicios concretos son: • Desarrollar la capacidad lógica aprendiendo a ordenar por jerarquías, realizar síntesis y clasificar por categorías.

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Como ejemplo de ejercicios: clasificación de listas de palabras en varias categorías, puzzles de textos o frases desordenadas, etc. b) Asociación. Se busca asociar un objeto o palabra con otros contenidos mentales, especialmente con la imaginación. Estas asociaciones se basan en uniones tanto de tipo racional como irracional. Por ejemplo: para recordar la palabra justicia podemos unirla a la imagen de la balanza, para recordar palabras como sol, árbol, hierba, podemos construir la imagen de un día soleado en un prado lleno de árboles, etc. Los objetivos de los ejercicios son, entre otros: • Entrenar en visualizar nociones abstractas. • Entrenar en encontrar asociaciones entre objetos. Como ejemplo de ejercicios: memorizar palabras en desorden mediante el establecimiento de asociaciones entre ellas, transformar conceptos en imágenes visuales, etc. c) Estructuración por el lenguaje. Dado que gran parte de la memoria se organiza como memoria semántica, en la que las palabras son parte esencial de esta organización, se busca aumentar la fluidez verbal, la comprensión lingüística, la amplitud del vocabulario, etc. Los objetivos de los ejercicios son, entre otros: • Ejercitar la agilidad intelectual a partir de datos visuales y verbales. • Facilitar el recuerdo utilizando el principio de la integración y las referencias con material verbal. • Desarrollar la fluidez mental sirviéndose de los conocimientos vehiculados por el lenguaje. Ejemplos de ejercicios: Hacer pirámides de palabras, crucigramas, letras en desorden, encontrar palabras opuestas, etc. 3. Función de recuerdo y evocación. Las principales quejas y dificultades respecto a la memoria de la mayoría de los individuos se refieren al recuerdo o la evocación ("No me acuerdo de..."). Esta función se ejercita mediante técnicas que estimulan las referencias espacio-temporales y la integración asociativa (traer a la memoria un dato enterrado que se puede reconocer a través de pistas y asociaciones diversas). Ejemplo: no se recuerda el nombre de un compañero, pero si se piensa en sus características, en cuando se jugaba con él y se decía su nombre,...al final puede venir más fácilmente. Para acordarnos de un trayecto podemos pensar en tiendas, monumentos, etc. Para recordar una conversación es útil volver al lugar (física o mentalmente) donde suce-

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dio (es la reconstrucción de los hechos que se hace en caso de delitos, accidentes, etc.). El trabajo consiste en ejercitarse para establecer constantemente estas pistas, tanto verbales como espacio-temporales. Los objetivos de estos ejercicios son, entre otros: • Desarrollar el sentido de la orientación, aprendiendo a desplazarse en un mapa. • Desarrollar la noción de extensión y duración en el tiempo. • Reconocer un acontecimiento según un contexto determinado. • Crear asociaciones y utilizarlas para facilitar el recuerdo. • Utilizar reglas mnemotécnicas. Como ejemplos de ejercicios: Realizar trayectos en un plano, hacer mentalmente un itinerario de un viaje, reconstruir una figura fragmentada, etc. 4. Principios básicos del modelo El método de Israel se basa en los principios del aprendizaje. Los ejercicios llevan una progresión didáctica en función de su facilidad o dificultad. Otro principio es el de la transferencia del aprendizaje (supone que lo aprendido en la sesión se utilizará y generalizará a la vida diaria). Para facilitar esta transferencia propone tareas para realizar fuera de las sesiones. Ejemplo de tareas "para casa" son: escuchar atentamente una emisión de radio, acordarse de distintas lecturas con el mayor detalle posible, entrenarse en observar los colores de la ropa de presentadores de televisión, etc. 5. Estructura de las sesiones Las sesiones se estructuran alrededor de un tema y los ejercicios están ordenados de forma sistemática en función de las habilidades que ejercitan: por ejemplo la percepción visual antes que la representación mental. Cada ejercicio se centra en un proceso específico, por ejemplo, la agudeza sensorial, y consta de objetivos, material a utilizar, instrucciones detalladas y aplicación a la vida diaria (como ejemplo se adjunta un modelo de ejercicio en la Tabla II). Se organizan en grupos de 8-10 individuos. Las sesiones duran alrededor de hora y media. Puede haber una sesión por semana (en cuatro u ocho semanas) o bien hasta 16 repartidas de otra forma.

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El papel del coordinador de grupo es fundamental. Sus funciones son: una pedagógica, centrada en la correcta ejecución de los ejercicios y el aprendizaje de las estrategias para resolverlos, y otra dinamizadora, actuando sobre la dinámica de grupo y favoreciendo actitudes de autoestima. Al mismo tiempo, explica el funcionamiento de la memoria, qué la favorece o perjudica, y responde a las preguntas e inquietudes de los del grupo.

5.2. Programa de F. Stengel(30) Stengel y sus colaboradores desarrollan en Viena un programa de entrenamiento de memoria con pacientes geriátricos y personas mayores. Su método es flexible y puede adaptarse a grupos de distintas características. Su modelo se apoya en que las causas de pérdida de memoria pueden ser consecuencia de diversos trastornos cerebrales o un síntoma de falta de ejercitación. Stengel considera que la memoria, al igual que el rendimiento cerebral, están supeditados a las mismas leyes que los músculos, que se desarrollan con el ejercicio y se atrofian cuando no se utilizan. Según estos autores, aunque el número de neuronas disminuye con la edad, no desaparece la capacidad de desarrollar sinapsis. Estas sinapsis pueden perder su función por falta de uso, pero si vuelven a ser utilizadas se regenera el correcto funcionamiento estableciéndose nuevas redes nerviosas. Por lo tanto el proceso de aprendizaje favorece la memoria. La activación de las facultades mentales y de la memoria cumple un importante papel de profilaxis en el envejecimiento, especialmente en los trastornos de memoria condicionados por la edad. 1. Objetivos El entrenamiento pretende estimular los procesos mentales que son la base de la memoria. Los procesos son los siguientes: • Concentración. • Hallar palabras. • Memorización. • Reproducción. • Formulación. 2. Contenidos de los ejercicios • Ejercicios de concentración. Stengel entiende la concentración como un pensamiento dirigido a un objetivo para buscar asociaciones. Estos ejercicios mejoran la memoria asociativa.

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— Ejercicios de asociación oscilante: Ej. Las adivinanzas. — Ejercicios de asociación libre: Ej. Buscar nombres femeninos que empiecen por tal letra, ciudades de una sola silaba, etc. — Ejercicios de asociación convergente (se dirige la concentración a un punto lógico). Ej. Resolver un problema implícito en una historieta. Propone también ejercicios para combatir la dispersión en una tarea o en una secuencia de acciones: Ej. para no olvidar dónde se ponen las gafas propone primero sistematizar el hecho de dejarlas en una secuencia de acciones (llegar a casa, entrar, abrir el bolso y dejarlas), luego concienciación (incorporar el máximo número de funciones mentales a la tarea, por ejemplo decir en voz alta lo que se está haciendo) y por último automatizar todo el proceso (después de sucesivas repeticiones se realiza de modo automático sin fallos), de este modo la concentración se libera para otras actividades. • Ejercicios de lenguaje — Esqueletos de palabras. Es un ejercicio para desarrollar la fluidez verbal. Se trata de encontrar diferentes palabras con un mismo esqueleto de consonantes. Ej. R...M.(Roma, remo, rama, rima, etc.). — Malabares de palabras. Dadas tres o cuatro palabras buscar lo que une o se puede aplicar a todas ellas: Ej. Promesa, cántaro, corazón- se pueden "romper". — Logogramas. Elegir una palabra de varias letras para formar otras palabras. Ej. Barcelona, lona, barca, lana, celo... — Completar dichos y expresiones: pares y..., cañas y... • Ejercicios para la capacidad de memorización o aprendizaje. Según Stengel la capacidad de aprendizaje no se pierde con la edad, pero las personas mayores pueden precisar el doble de repeticiones que los jóvenes. Memorizar un conocimiento implica la repetición del mismo. Estimula esta capacidad mediante ejercicios con preguntas de cultura general. • Ejercicios de determinación o de denominación de diferentes objetos. Son ejercicios de reconocimiento de imágenes, como asociar árboles y sus correspondientes hojas en sus diferentes estaciones o describir una imagen de distintas especias relatando lo que se sabe de ellas. • Ejercicios de formulación. Para desarrollar la capacidad de formular o resolver problemas y expresarlos verbalmente. Ej. Formar una frase con tres sustantivos; presentar una historia para resolver de forma lógica.

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3. Estructura de las sesiones El grupo-tipo consta de 8-15 personas situados en una sala amplia, con mesas útiles para trabajar tanto individualmente, como en parejas o todos en conjunto. Se necesita material de escritorio, una pizarra, y otros... Al comenzar se discuten con el grupo sus expectativas, los objetivos del programa, las "reglas del juego" (debe haber mutua tolerancia, no se trata de competir, no hay respuestas erróneas,...). Cada sesión comienza con una fase de "precalentamiento" que incluye tareas tales como adivinar canciones u otras. Posteriormente se realizan los ejercicios. Al final se hacen juegos sencillos y se mandan tareas para casa. Se llevan a cabo varias pruebas de evaluación, tanto subjetivas como objetivas (si se han cumplido las expectativas, si el tiempo de los ejercicios ha sido el adecuado, la dificultad del material,...). En estos grupos se potencia la relación entre todos los participantes (colocándolos con distintos compañeros cada día, favoreciendo el conocimiento entre ellos, etc). Las sesiones de entrenamiento se pueden realizar de otros modos: en familia, en hogares, en clubs, etc. La función del moderador de grupo no es la de "profesor de escuela", sino la de transmitir seguridad y autoconfianza a los participantes, debe potenciar la implicación de los mismos en la resolución de las diferentes tareas y en el aprendizaje de las estrategias necesarias. El Programa se completa con sesiones de seguimiento y se promueve la creación de grupos supervisores de autoayuda.

5.3. Grupos de Memoria de B. Wilson B. Wilson lleva realizando distintos tipos de Grupos de Memoria desde hace más de una década. Ha trabajado en Birmingham y otros lugares de Inglaterra. Sus entrenamientos son en realidad rehabilitación en pérdida de memoria debida a causas orgánicas tales como demencia, traumatismos craneoencefálicos, Síndrome de Korsakoff, cirugía cerebral, infecciones como encefalitis por herpes simple, trastornos vasculares como ruptura de aneurismas y trastornos por anoxia cerebral debido a infartos cerebrales o envenenamientos. Uno de estos grupos es el desarrollado en East Dorset y a éste nos referimos según se describe en Wilson y Moffat(31). Estos autores también recomiendan el entrenamiento de memoria para aquellos individuos sin trastornos orgánicos, especialmente para los ancianos con quejas de memoria.

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1. Contenido de las sesiones Cada una de las 10 sesiones trabaja sobre un tema, según la relación siguiente: 1. "Cómo trabaja mi memoria". 2. "Hacer el mejor uso de mi memoria". 3. "Hacer fácil el recordar". 4. "Concentrándose". 5. "Practicando se llega a hacer perfecto". 6. "Recordando hacer cosas". 7. "Recordando información tal como noticias". 8. "Escuchar atentamente y expresar una idea". 9. "Tratar otros problemas". 10. "Continuar usando técnicas de memoria". La descripción de las sesiones es la siguiente: • 1.a Sesión Se hacen ejercicios tanto en el grupo como en casa para observar los tipos de memoria y probar la habilidad propia al juzgar la ejecución en los distintos tipos de tarea de memoria. • 2.a Sesión Se centra en la percepción de la propia ejecución de memoria. Esto se discute con respecto a la ansiedad, la depresión, los días buenos y malos, el nivel de confianza de cada uno en su memoria. Se hace entrenamiento en relajación y se dan instrucciones que ayudan a manejarse en distintas tareas de memoria y cuando ha ocurrido un olvido. • 3.a Sesión Se enseñan y discuten cuatro tipos de ayudas externas: Libretas y listas de compra, enciclopedias y libros de direcciones, diarios y calendarios, cambios en el entorno tal como colocar cosas en un sitio especial. Se estimula y anima a utilizar este tipo de ayudas externas, sobre todo cuando se emplean poco o no se aprecia su valor suficientemente.

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• 4.a Sesión Se discute cómo se puede distorsionar la concentración y cómo mantenerla. Esto incluye concentrarse largo tiempo incorporando ligeros momentos de descanso, superar las distracciones, usar autoinstrucciones para manejar los pensamientos que invaden en un momento dado. • 5.a Sesión Cada individuo identifica cierta información que debe aprender (nombres de ciertas personas, cuestiones de conocimiento general u otros). Cada día se selecciona una nueva cuestión usando hojas impresas ya preparadas. La práctica del aprendizaje de cada cuestión se espacía, primero se practica cada pocos minutos, luego cada hora o dos horas,... • 6.a Sesión Se describe la separación que hay entre el recordar hacer cosas y otros tipos de memoria. Se sacan ejemplos personales de éxitos y fracasos en este tipo de tareas. Se indican métodos para reducir los olvidos de este tipo y se proponen tareas para hacer en casa. • 7.a Sesión Se ensaya el procedimiento de recuerdo de historias: el PQRST. Las tareas en casa se hacen con artículos de periódicos o revistas y con noticias de televisión usando hojas preparadas de antemano. • 8.a Sesión Se dan tarjetas con guías para hacer historias entre todos los del grupo en orden a mejorar la escucha y la habilidad para expresarse. Otro ejercicio es la presentación por parte de cada uno de los participantes de un tema ante el grupo. Se dan tarjetas con los temas fundamentales de una conversación para ayudar a retener los puntos más importantes de lo que se dice. • 9.a Sesión Se comparten las preocupaciones de los del grupo, sus problemas emocionales, familiares u otros. Se dan ayudas específicas con ejercicios para realizar en casa o sesiones adicionales. • 10.a Sesión Se buscan modos para que se mantengan y practiquen las estrategias aprendidas en las sesiones: Se revisan ciertas sesiones y se recuerdan algunas estrategias (PQRST,...).

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2. Estructura de las sesiones El grupo se reúne una vez por semana durante 10 semanas, y posteriormente realiza tres sesiones de seguimiento, una por mes. El tamaño del grupo puede ser de hasta 10 personas. Hay dos terapeutas que dirigen las sesiones. Los participantes tienen distintos grados de amnesia y variadas etilogías. Se ha observado que cuanto más homogéneos son los grupos, mejores son los resultados. Cada sesión dura una hora y en medio hay un corto descanso. Se dan tareas para casa cada semana.

5.3. Modelo de J. A. Yesavage(1) Yesavage, aún sin conocer cifras exactas, ite que una persona mayor sufre una pérdida de un 25 % en sus funciones de memoria, comparada con una persona de 20 años. Para él, esta pérdida es atribuible en un 50 % a alteraciones psicológicas. Basándose en estos datos desarrolla su modelo de intervención psicoterapéutica en la memoria. Las causas psicológicas de la disminución de los rendimientos de memoria en la Tercera Edad son: 1. Hay un decremento de las funciones de organización de la información. 2. Hay una deficiente utilización de las estrategias de visualización. 3. Hay disminución del procesamiento de la información. 4. Hay dificultades a causa de la disminución de la atención. 1. Objetivos El método de intervención de Yesavage se basa en ejercitar las cuatro áreas siguientes para compensar los déficit de memoria: • Organización • Visualización • Procesamiento de la información • Atención 2. Contenido de las sesiones 1. Técnicas para mejorar la Organización. Técnicas de Organización son aquellas estrategias que permiten dar un significado a la información de manera que:

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• Ésta adquiera un mayor sentido • Se establezcan asociaciones entre los diversos datos • Se categorice o busquen claves que ordenen la información. Entre estas técnicas se encuentran: — El aprendizaje de reglas mnemotécnicas: estas reglas utilizan, por ejemplo, mediadores verbales como unir o enlazar las iniciales de las palabras a memorizar. El autor pone el ejemplo de la palabra "Dementia" donde se encuentran las iniciales de las palabras que explican las causas reversibles de la demencia: D - Intoxicación por Drogas o medicamentos, E - Trastornos Emocionales, M - Trastornos Metabólicos o endocrinos, E - Entender por ojos u oídos, N - Errores en la Nutrición, T - Tumores, Toxinas y Traumatismos, I - Infecciones, A Arteriesclerosis. — El aprendizaje de la estrategia de categorizar la información. Se trata de buscar los puntos claves de la información en un discurso u ordenar una lista de palabras en función de diferentes categorías. Si queremos aprender una lección o discurso debemos resaltar o señalar los contenidos o puntos claves en los que ésta se divide, al desarrollarlos recordaremos la mayor parte del discurso o al menos sus aspectos fundamentales. — El aprendizaje de un sistema de recuerdo para nombres. Se puede basar en dar un significado familiar al nombre. Se busca un rasgo destacable o significativo de la persona (de su físico, su modo de ser,...) y se realiza una asociación de imagen visual entre este rasgo y el significado del nombre. El propio nombre de Yesavage se puede recordar imaginándole como un indio-salvaje. Se asocian las plumas del indio con un rasgo destacable, como son sus tupidas cejas y se fija una imagen visual asociando las cejas-plumas con "salvaje o savage", así se podrá recordar su nombre con facilidad. 2. Técnicas para mejorar la imaginación visual. La clave de la visualización consiste en hacer imágenes mentales de los objetos, acciones o contenidos de cualquier tipo que se quieran recordar. Por ejemplo, una historia se recordará más fácilmente si se imagina como si fuera una película. Un concepto abstracto, como la justicia, se puede recordar mejor si se asocia a una dama con los ojos tapados y con una balanza en sus manos; esta imagen concreta es más fácil de evocar. En los programas de entrenamiento se utilizan una serie de diapositivas o imágenes de cuadros que después de ser observadas durante unos minutos

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deben describirse con el mayor número de detalles posible en ausencia de la imagen; posteriormente se comprueba la exactitud de la información y el aumento del recuerdo con la técnica. Los ancianos tienen disminuida esta capacidad de visualizar, piensan cada vez menos en imágenes visuales, la fantasía suele utilizarse cada vez menos. 3. Técnicas para mejorar el procesamiento de la información. Por procesamiento de la información entendemos la mayor o menor profundidad en la elaboración de un estímulo o información. Al recibir varios datos podemos darles significado, asociarlos a otros, relacionarlos entre ellos, etc. Todo esto es procesar. Cuanto más profundo sea el procesamiento (más asociaciones, más imágenes internas, más significados, etc.), el recuerdo será mayor. Las personas mayores tienen un procesamiento más superficial, por lo que tienen más dificultades para recuperar la información y, además, ésta es más pobre, con menos datos. Una de las técnicas consiste en realizar preguntas, pertinentes o no, sobre algo que se quiere aprender o recordar. Por ejemplo, si nos presentan a alguien, preguntaremos cuantos más datos mejor (de dónde es, en qué trabaja, observar su aspecto, amable o no, etc.). El procesamiento se puede enseñar con fotos, diapositivas, etc. de diferentes contenidos y realizar preguntas habituales o extrañas, para facilitar el registro de detalles. 4. Técnicas para mejorar la atención. La atención es un proceso cognitivo básico y por lo tanto es imprescindible para realizar el registro de información de manera que aumente la profundidad del procesamiento y evitar la automatización y falta de conciencia en las acciones que se están realizando. A medida que aumenta la edad, disminuye la capacidad de atención, sobre todo la capacidad de centrarse en varias cosas a la vez, esto es, la atención dividida. El autor, Yesavage, indica que una persona mayor puede realizar una única tarea con la misma eficacia que un joven, pero cuando debe realizar varias a la vez, su capacidad de atención queda sobrepasada y obtiene peores resultados. Por la misma causa no puede elaborar varias informaciones distintas al mismo tiempo. La resistencia a la distracción es menor en las personas mayores ("pierden el hilo" con más frecuencia). Entre las causas principales de las dificultades con la atención se encuentran la ansiedad y el aumento de la tensión muscular. Otra causa referida por Yesavage es que la atención puede ser bloqueada por el miedo al fracaso. En ciertas situaciones nuevas y estresantes, se inhiben; su gran preocupación y duda sobre el "cómo lo haré" limita de manera considerable su capacidad para fijarse y atender.

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Yesavage ha comprobado que aplicando una técnica de relajación con el fin de reducir la ansiedad se mejora significativamente la capacidad para resolver las tareas, para el aprendizaje y posterior recuerdo. Utiliza la relajación muscular progresiva pues, según dice, es bien aceptada por las personas de edad.

5.5. Modelo de la Universidad Autónoma de Madrid(32) Este programa de Entrenamiento lo han realizado varios psicólogos de la Universidad Autónoma de Madrid y ha sido dirigido por Fernández Ballesteros. Pretende como los anteriores mejorar el recuerdo en las personas mayores. Se ha llevado a cabo en centros de Tercera Edad y en Residencias de ancianos. 1. Estructura de las sesiones El Programa consta de diez sesiones de hora y media de duración. Se realizan dos por semana. En cada sesión se aportan conocimientos generales teóricos y estrategias sobre la memoria y se realizan ejercicios prácticos que desarrollan estos supuestos. La estructura de cada sesión es la siguiente: 1. Descripción general de los aspectos de memoria que van a ser entrenados. 2. Contenidos: • Estrategias de memoria específicas • Discusión en grupo • Ejercicios sobre las estrategias 3. Tareas para realizar fuera de la sesión. 2. Contenido de las sesiones • 1.a sesión Se exponen los objetivos del Programa y se desarrollan los siguientes contenidos: • Funcionamiento de la memoria en la vejez • Principales quejas de los ancianos

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• Estereotipos negativos sobre el funcionamiento de la memoria (irreversibilidad de los fallos,...) • 2.a y 3.a sesión Se trabaja con la atención y su intervención en la memoria: • Influencia de la atención en las acciones de la vida diaria • Ejercicios que implican la recuperación del control sobre las acciones automáticas. Por ejemplo, verbalizar la acción durante su realización. • Ejercicios para aumentar la atención selectiva y focalizada. • 4.a sesión Se explican las principales ayudas externas como son: • Uso de calendarios, agendas, notas, etc. • Realización inmediata de una acción ligada a otra que se puede olvidar (colocar un objeto a recordar junto a otro que es habitual). Posteriormente se discute en grupo sobre estas ayudas externas y cómo puede utilizarlas cada participante. • 5.a sesión Dedicada a desarrollar las estrategias y técnicas que denominamos ayudas internas de memoria: • Se ejercitan las estrategias de asociación y visualización. Los ejercicios con imágenes visuales se comienzan imaginando el lugar donde se encuentran, observando los detalles y describiéndolos después con los ojos cerrados. A continuación se realizan preguntas con el fin de que los participantes se imaginen la sala con la máxima nitidez. • Se realizan ejercicios para entrenamiento en técnica de pares asociados. La persona tiene que memorizar una lista de pares de palabras asociadas para que pueda recordar uno de los elementos del par cuando se le nombre el otro. La técnica consiste en trasformar en imágenes ambos elementos del par y formar así una asociación con los dos elementos interactuando. • 6.a y 7.a sesiones Se entrena el método loci que requiere visualizar una ruta de localizaciones (secuencia de habitaciones, sitios muy conocidos, etc.) muy familiares para el individuo, sobre la que debe ir asociando y depositando los elementos a memorizar; el lugar actúa como estímulo inductor que evocará al objeto asociado con él.

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• 8.a sesión Se ejercitan las estrategias de categorización y agrupamiento que ayudan a organizar la información. Por ejemplo, para recordar una lista de elementos, el individuo debe abstraer las diferentes categorías que hay en ellos, haciendo grupos con los elementos que pertenecen a cada una de estas categorías. En su realización práctica primero se presenta una lista de elementos desorganizados, posteriomente se aportan las categorías para agruparlos, el tercer paso es recordar todos los elementos sin nombrar las categorías. La técnica de agrupamiento la utilizan estos autores para la memorización de números. Una secuencia de cifras es recordada mejor si los dígitos son agrupados en unidades más amplias, por ejemplo, 76482359 se recordará mejor si se hace 76-48-23-59. • 9.a y 10.a sesión Estas dos últimas sesiones se dedican al entrenamiento en el recuerdo de nombres. Durante la realización práctica se entrena primero en la correcta percepción del nombre mediante la adecuada atención y la repetición; luego, el individuo debe concentrarse en los rasgos de la cara de la persona cuyo nombre se quiere recordar. Finalmente asociar estos rasgos a un significado específico dado al nombre. Se utilizan fotografías, presentación in vivo de personas,... Las conclusiones que Fernández Ballesteros et al. presentan después de la realización de varios grupos de entrenamiento son: 1. El Programa de Entrenamiento ha obtenido resultados positivos en los diversos contextos en los que se ha llevado a cabo. 2. El aprendizaje de estrategias mnésicas compensa los déficit de memoria en la Tercera Edad. 3. Los resultados de la evaluación pre-post entrenamiento muestran que se mejora en tareas como memorización de lista de compras, recuerdo de nombres y en la capacidad de visualización. 4. Disminuyen las quejas de memoria que refieren los sujetos antes del entrenamiento.

5.6. Modelo de entrenamiento de M. Le Poncin(33) M. Le Poncin en el Instituto Nacional de Investigación para la Prevención del Envejecimiento Cerebral creado en 1964 trabaja con equipos pluridisciplinarios de médicos, psicólogos e informáticos y en coordinación con los equi-

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pos médicos de Atención Primaria. Estos equipos de Atención Primaria derivan a las personas que presentan una capacidad reducida (personas hipoeficaces) para su evaluación e intervención adecuada. Con los años se ha creado una red de centros de este tipo distribuidos por toda Francia. Le Poncin considera el déficit mnésico como consecuencia de la inactividad cerebral y lo denomina "hipoeficacia". Este déficit está constituido por trastornos de memoria, aumento de distracciones, incapacidad para solucionar situaciones cotidianas como organizar una tarea o utilizar un electrodoméstico. Es más frecuente que se presente después de la jubilación y puede llevar a problemas de dependencia de los demás, falta de autoestima y retraimiento social. El objetivo de su programa es activar el funcionamiento cerebral de personas con trastornos mnésicos pero sin patología cerebral específica. 1. Actividades del Programa A cada persona que acude a estos centros le realizan una exploración de sus funciones cognitivas para evaluar su funcionamiento y descartar trastornos cerebrales específicos. Con estas evaluaciones han creado un banco de datos del que se puede deducir un patrón de envejecimiento tipo de la población. Los datos obtenidos son: el 18 % de las personas tienen un funcionamiento cerebral correcto y además no padecen ninguna enfermedad de tipo físico; el 21 % tiene, a los 70-75 años una adecuada eficiencia cerebral pero padece trastornos físicos (diabetes, alteraciones de la visión,...), el 4,5 % presenta síntomas de enfermedad degenerativa y alrededor del 57 % son hipoeficientes si los comparamos con el grupo de su edad y nivel cultural. Después de la evaluación se realiza el programa de Entrenamiento (o "Gimnasia Cerebral") que se lleva a cabo preferentemente en grupo y está dirigido por psicólogos. Al cabo del mes se les hace una nueva evaluación. Le Poncin y su grupo han demostrado la efectividad de este tipo de programas. En su Instituto han probado, mediante técnicas como el SPECT, que tras sus programas entran en funcionamiento áreas cerebrales que antes se encontraban silentes. 2. Contenidos del Programa La finalidad de las actividades es estimular las funciones mentales con diferentes tareas e incrementar la rapidez de la respuesta. Los ejercicios están estructurados del siguiente modo: • Actividades perceptivas. Su objetivo es desarrollar la capacidad de percepción tanto en rapidez como en precisión. Los ejercicios van dirigidos

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a los diversos sentidos: buscar diferencias entre estímulos, contar elementos diversos, buscar objetos escondidos, etc. • Actividad viso-espacial. Se refiere a los procesos cognitivos que coordinan la visión y la orientación espacial. Los ejercicios incluyen rotación de figuras, agrupar elementos según sus medidas, etc. • Actividad de estructuración. Tratan de desarrollar la aptitud para formar una estructura con elementos aislados. Incluye estrategias de organización y agrupamiento de objetos. Los ejercicios concretos son completar operaciones, figuras geométricas, ordenar textos, etc. • Actividad lógica. Es la facultad para argumentar, razonar y deducir. El objetivo de los ejercicios que la desarrollan es hallar la secuencia lógica de un suceso o idea. Los ejercicios consisten en ordenar secuencias de historias, continuar series de figuras geométricas, etc. • Actividad verbal. Consiste en desarrollar la facultad de utilización de palabras. Los ejercicios son: formar palabras a partir de varias sílabas, clasificar palabras por grupos, etc. • Actividades para ejercitar la memoria inmediata y la demorada. La memoria inmediata se ejercita pidiendo la reproducción inmediata de cifras, letras, figuras geométricas, textos, etc. La demorada mediante preguntas relativas a datos aparecidos durante la sesión de entrenamiento. En cada sesión se realizan distintos tipos de tareas para estimular varias facultades. Se obtiene una puntuación por actividad cronometrando el tiempo de respuesta. Con la suma de todas las puntuaciones se obtiene un "índice de eficacia" por sesión que es registrado para formar el índice de eficacia semanal y luego el mensual. El propio sujeto valora de este modo su progresión.

5.7. Modelo de entrenamiento Modular-Cotidiano Este modelo tiene como centro la preocupación por las demandas de la vida cotidiana de los individuos mayores que viven en comunidad. Según los autores tiene tres ventajas importantes: 1 .a Tiene en cuenta los niveles de ejecución y las necesidades de los entrenados. 2.a Es económico en cuanto que tiende a seleccionar los elementos más efectivos para el entrenamiento. 3.a Permite la evaluación de elementos parciales o singulares del entrenamiento.

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En este modelo se diseñan entrenamientos dirigidos a grupos pequeños de mayores teniendo en cuenta los niveles de ejecución en memoria que antes se han valorado y sus preocupaciones y demandas. En un trabajo publicado por Martin M y Kaiser N(28), se trataron siete módulos, uno en cada sesión: 1. Recuerdo de nombres 2. "Cosas que hay que comprar" 3. Números 4. Recados o "cosas que hay que hacer" 5. El fenómeno de "en la punta de la lengua" 6. "Al salir de casa" (no olvidar hacer cosas importantes al salir de casa: como apagar una estufa) Los autores compararon los resultados del entrenamiento modular con los del entrenamiento clásico sólo centrado en estrategias sin aplicaciones a la vida cotidiana. El diseño contenía evaluación pre y post-entrenamiento. El resultado fue positivo en ambos grupos, pero mayor en el modular-cotidiano en el que se observó transferencia a otras actividades no entrenadas.

B. TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Para abordar el tratamiento farmacológico de los trastornos de memoria, hay que basarse en la gran cantidad de estudios y experiencias hechas en pacientes con demencia tipo Alzheimer como estado de máximo deterioro mnésico y cognitivo(34). Numerosos trabajos han enfocado su atención en manipular los sistemas neurotransmisores implicados en la memoria.

1. AGENTES COLINÉRGICOS 1.1. Agonistas colinérgicos Los intentos de reemplazar la actividad colinérgica llevaron a la istración de agonistas colinérgicos: 1. Sustancias precursoras de la acetilcolina como colina o lecitina que en general no dieron resultados. 2. Dadores de colina como la CDP-colina. Se cree que su istración puede bloquear al menos parcialmente la alteración de los fosfolípidos

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de membrana que se produce en la enfermedad de Alzheimer. Hay muchos experimentos realizados en animales con buenos resultados pero los estudios en pacientes no son tan claros.

1.2. Inhibidores de la colinesterasa Fármacos inhibidores de la colinesterasa que impiden la degradación de la acetilcolina al inhibir al enzima acetilcolinesterasa, lo que aumenta la cantidad de acetilcolina en el espacio sináptico para actuar sobre la neurona receptora. Indicados en las fases leves y moderadas de la enfermedad de Alzheimer. Mejoran la capacidad cognitiva y también pueden mejorar los trastornos psicológicos y del comportamiento. 1. Tacrina (tetrahidroaminoacridina [THA]) (Cognex). • Fue el primero en salir al mercado aunque hoy día ha sido desplazado por los nuevos anticolinesterásicos. • El principal problema es que produce frecuentes efectos adversos como: náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, temblor, calambres, hipertensión arterial y mioclonias. Existe posibilidad de afectación hepática por lo que es necesario un control sistemático de las transaminasas. • La dosis se va incrementando hasta llegar a 160 mg/día repartidos cada 6 horas debido a la corta vida media del fármaco. • Con frecuencia este fármaco se utiliza asociado a calcioantagonistas, dadores de colina o protectores de la membrana neuronal. • Los resultados en general afectan más a la atención que a la memoria, y son de muy corta duración. Los efectos más significativos se producen en pacientes con formas precoces de demencia. • Es eficaz en demencia leve y moderada: el 30-40 % de los pacientes mejoraron modestamente o se mantuvieron durante los periodos de 630 semanas de tratamiento. En periodos mayores el efecto es desconocido. Los efectos en fases severas no han sido valorados. • Algunos estudios(35) afirman que tras la supresión del tratamiento se produce un significativo declive. La respuesta está relacionada con la dosis, por lo que pacientes que podían tolerar dosis de 120-160 mg/ día respondieron mejor. Sólo el 60 % terminaron el estudio; el 30 % tuvieron problemas por la elevación de las transaminasas y 10 % otros efectos adversos (nauseas y vómitos).

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2. Donepezilo (Aricept) • Es un potente inhibidor de la colinesterasa cerebral de segunda generación. Hoy día, junto con la rivastigmina, son los fármacos de elección. • Útil en formas leves o moderadas de la enfermedad de Alzheimer. • Se istra en una sola dosis de 5-10 mg/día (mayor vida media que la tacrina y la rivastigmina). • Efectos adversos leves y generalmente pasajeros. No presenta interacciones con la función hepática o renal. • Se ha demostrado efectivo en varios ensayos clínicos a corto, medio y largo plazo(36,37). Se consiguen efectos beneficiosos en las funciones cognitivas, la capacidad funcional y la calidad de vida, con un porcentaje mayor del 90 % de enfermos que mejoran. La fase de "lavado" empleada en los ensayos clínicos demuestra que el efecto se debe realmente al tratamiento y que su naturaleza es sintomática. • En estudios a largo plazo se ha visto que la medicación mantiene su actividad por años, y según estos estudios, el tratamiento con Donopezilo reduce a la mitad la pérdida de la alteración cognitiva calculada para 2 años de evolución sin tratamiento y el abandono haría revertir la ganancia(38). El tratamiento debe mantenerse indefinidamente, siempre que el clínico lo considere útil. 3. Rivastigmina (Exelor, Prometax) • Es un inhibidor selectivo y central de la colinesterasa con una acción más selectiva en la corteza y el hipocampo. • Los posibles efectos secundarios son: náuseas, vómitos, dolor abdominal y disminución del apetito. Más raramente puede producir agitación o confusión. • Dosis de 3 a 12 mg al día. Se van aumentando progresivamente. Se utiliza la dosis más alta que no provoque efectos secundarios. • Menores efectos tóxicos y mayor eficacia que la tacrina. • Contraindicado en trastornos de la conducción cardíaca. • Resultados un poco más altos en los tests y escalas de evaluación. 4. Otros inhibidores de la colinesterasa en estudio: • Metrifonato — Inhibidor irreversible de la colinesterasa.

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• Galantamina — Además de inhibidor de la colinesterasa es agonista nicotínico, por lo que actuaría por este doble mecanismo de acción y en teoría, sería más eficaz. • Otra forma de tratamiento colinérgico fue la istración de agonistas de los receptores postsinápticos muscarínicos como arecolina, betanecol y oxotremorina. Se observó que producían beneficios en las alteraciones cognitivas pero con muchos inconvenientes, como la vida media corta, los efectos secundarios y la istración intratecal (ya que no atraviesan la barrera hematoencefálica).

2. AGENTES ADRENÉRGICOS 1. Agonistas β2 adrenérgicos Los tratamientos con agonistas β2 adrenérgicos como la clonidina y guanfacina (algo más potente) están siendo estudiados en un gran número de pacientes con trastorno de memoria asociado a la edad o con enfermedad de Alzheimer. Tienen efectos secundarios importantes tales como sedación o hipotensión. 2. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) • Deprenil Con esta sustancia a dosis bajas se ha comprobado cierto efecto tanto en los trastornos de memoria asociados a la edad, como en los pacientes con enfermedad de Alzheimer(39). Se cree que puede actuar aumentando la capacidad de atención. También se han ensayado otros agentes adrenérgicos, como el metilfenidato, sin muchos resultados.

3. OTRAS SUSTANCIAS Tradicionalmente la aproximación a la farmacoterapia de la memoria, ha incluido la istración a ancianos y dementes de múltiples sustancias como: sustancias vasodilatadoras, alcaloides de ergotamina, estimulantes del SNC, preparados vitamínicos, reconstituyentes, aminoácidos esenciales, etc., con resultados muy escasos y a veces decepcionantes.

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3.1. Sustancias Vasodilatadoras 1. Nimodipino (Brainal, on, Nimotop, Remontal, Kenesil, Modus, Calnit). • Vasodilatador cerebral. • Sobre todo útil en pacientes con vasoespasmos cerebrales como consecuencia de una hemorragia subaracnoidea. 2. Nicardipino (Vasonase, Lincil, Nerdipina, Dagán, Fluxemide, Lucenfal, Lecibral). • Vasodilatador, antagonista de la entrada de los iones calcio. • Indicado como antihipertensivo y en la prevención y el tratamiento de la isquemia por infarto cerebral y sus secuelas. También en el vasoespasmo secundario a hemorragia subaracnoidea. 3. Cinarizina (Cinarizina Ratiofarm, Stugeron. También con otros compuestos en: Clinadil, Diclamina, Ornade). • Vasodilatador, antagonista de la entrada de los iones calcio a través de la membrana de la célula muscular lisa lo que se traduce en una acción antivasoconstrictora. • Indicado en vértigos y cefaleas de origen vascular. • Puede producir somnolencia y efectos anticolinérgicos. A la larga puede producir sintomatología extrapiramidal (parkinsonismo).

3.2. Alcaloides de ergotamina 1. Dihidroergotoxina mesilato (Hydergina). • Mejora la neurotransmisión y la función metabólica cerebral disminuida. 2. Dihidroergocristina (Ergovadur, Clinadil, Diemil, Iskedil).

3.3. Activadores del SNC 1. Piracetam (Memorino, Ciclofalina, Genogris, Nootropil, Anacervix, Diemil (también lleva un vasodilatador cerebral: dihidroergocristina). • Activador de la comunicación neuronal. • Protector del metabolismo oxidativo de la neurona, aumenta la resistencia a la hipoxia y favorece la recuperación postanóxica. • Indicado en la insuficiencia cerebral vascular.

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2. Nicergolina (Sermión, Varson). • Vasoactivo, mejora el metabolismo cerebral. También realiza una acción hemodinámica reduciendo las resistencias periféricas y aumentando el flujo sanguíneo. Así mismo tiene un efecto antiagregante (acción en patología tromboembólica y en isquemia cerebral transitoria).

3.4. Preparados vitamínicos y reconstituyentes 1. Pirisudanol (Mentis). 2. Piriglutina (Conductasa). • No presentan un mecanismo claro de acción. Son derivados de la piridoxina o vitamina B6. • Indicados en alteraciones de la conducta, del carácter, del aprendizaje y de la memoria.

3.5. Otros 1. Extracto de Ginko Biloba (Tanakene). • Insuficiencia circulatoria cerebral. 2. Citicolina (Somazina, Sauran, Numatol). • Es un dador de colina. Estimula la síntesis de fosfolípidos de membrana neuronal. • Indicaciones: accidente cerebrovascular agudo (ACVA) y sus secuelas, traumatismos craneales, etc. Mejora el nivel de atención de conciencia y de memoria en estas patologías. 3. Pentoxifilina (Hemovás, Elorgán). • Derivado de las xantinas. Mejora los trastornos de perfusión. • Indicaciones: prevención y tratamiento de los trastornos metabólicos y vasculares cerebrales agudos y crónicos. 4. Dipiridamol (Persantín, Asasantín con aspirina). • Acción antiagregante y vasodilatadora. • Indicaciones: profilaxis de los trastornos isquémicos agudos (TIA), infartos, tromboembolismo...

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4. OTROS TRATAMIENTOS EN ESTUDIO: ACTUACIONES DE TIPO PREVENTIVO 4.1. Antioxidantes: 1. Vitamina E • Su acción sería disminuir o enlentecer el proceso de deterioro aunque no mejora la función cognoscitiva. • Actuaría a través de un mecanismo protector antioxidante frente a los radicales libres. • Dosis alrededor de 2.000 U. al día. • Puede usarse asociada a selegilina. 2. Selegilina • Es un inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa B (MAO-B), se utiliza en la Enfermedad de Parkinson. • Al parecer mejora la memoria y la atención. • Puede producir hipotensión. • Puede tener interacciones con los antidepresivos del tipo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y tricíclicos(40). • Dosis de 5-10 mg al día.

4.2. Antiinflamatorios no esteroideos • Su eficacia se basa en el componente inflamatorio de la enfermedad de Alzheimer.

4.3. Estrógenos Acción antioxidante y neuroprotectora. En un amplio estudio se ha demostrado una disminución del riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer de alrededor del 50 % en mujeres con terapia hormonal sustitutiva en la menopausia.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Yesavage J. Propuestas terapéuticas en las disfunciones de la memoria en edades avanzadas. En: Meier-Ruge W (ed.). Formación y entrenamiento en Geriatría. El paciente de edad avanzada en medicina general. Barcelona, Sandoz, 1993. 2. Perlmutter LC, Tenney YJ, Smith PA. The evaluation and remediation of memory problems in the aged. En: Fernández Ballesteros R et al. (eds.). Evaluación e intervención psicológica en la vejez, Barcelona, Martínez Roca, 1992. 3. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSMIV). Barcelona, Ed. Masson, S.A., 1995. 4. Yates FA, El arte de la memoria, Madrid, Ed.Taurus, 1974. 5. Gómez de Liaño I. El idioma de la imaginación. Ed. Madrid, Tecnos,. 1992. 6. Patten BM. The ancient art of memory, Arch Neurol 1972; 26: 25-31. 7. Camp CJ, Foss JW, Stevens AB, Reichard CC, McKitrick LA, O'hanlon AM. Memory training in normal and demented elderly populations: the E-I-E-I-O Model. Experimental Aging Research, 1993, 19: 277-290. 8. Franco MA, Orihuela T, Bueno Y, Cid T. Programa Gradior. Programa de Evaluación y Rehabilitación cognitiva por ordenador. Valladolid, Ed. Edintras, 2000. 9. Ortiz T. Teleterapia mediante la televisión para frenar el deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer. V Congreso Estatal de Intervención Social. Madrid, 1998. 10. Tarraga LI. El Programa de psicoestimulación integral, tratamiento complementario para la enfermedad de Alzheimer, Revista Española Geriatría y Gerontología, 2000, 35 (S2): 51-64. 11. Peña-Casanova J. Activemos la mente, Barcelona, Fundación La Caixa, 1999. 12. Lobouvie-Vief G, Gonda JM. Cognitive strategies training and intellectual performance in the elderly. J Gerontol 1976; 31/3: 326-332. 13. Yesavage JA, Rose TL, Bower GH. Interactive Imagery and Affective Judgements Improve Face-Name Learning in the Elderly, J Gerontol, 1983a, vol 38, nc 2, 197-203. 14. Rose TL, Yesavage JA. Differential effects of a list-learning mnemonic in three age groups. Gerontol 1983; 29: 293-298. 15. Erber JT, Abello S, Moninger C. Age and individual differences in inmediate and delayed effectiveness of mnemonic instructions, Experim Aging Res, 1981, Vol 14, n°3, 119-124. 16. Milders M, Deelman B, Berg I. Rehabilitation of memory for people's ñames. Memory, 1998; 6 (1), 21-36. 17. Sanders RE, Clawson JA. Long term durability and transfer of enhanced conceptual performance in the elderly, J Gerontol, 1978, vol 11, nc 3, 408412.

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INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

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18. Yesavage JA, Rose TL. Concentration and mnemonic training in elderly subjects with memory complaints: A study of combined therapy and order effects. PsychiatrRes 1983; 157-167. 19. Sheikh JI, Hill RD, Yesavage JA. Long-term efficacy of cognitive training for age-associated memory impairment: a six month follow-up study. Develop Neumpsychol 1986, 2 (4) 413-421. 20. Flynn TM, Storandt M. Supplemental group discussions in memory training for older adults. Psychol Aging, 1990, vol 4, n° 2, 178-181. 21. Zarit SH, Kenneth DC y Guider RL. Memory training strategies and subjective complaints of memory in the aged. Gerontologist 1981; 2:158-164. 22. Clites J. Maximizing memory retention in the aged. / Gerontol Nur 1984, vol 10, 8:34-39. 23. Johnston L. Using Mnemonics to boost memory in the elderly. J Gerontol Nur 1989, vol 15, 8:22-26. 24. Stigsdotter A, Backman L. Multifactorial memory training in oíd age: How to foster maintenance of improved performance. Gerontol 1989; 35: 260-267. 25. Lachman ME, Weaver SL, Bandura M, Elliot E, Lewkowicz CJ. Improving memory and control beliefs through cognitive restructuring and self-generated strategies. J Gerontol 1992; 5: 293-299. 26. Stigsdotter A, Backman L. Effects of multifactorial memory training in oíd age: generalizability across tasks and individuáis. J Gerontol, 1995, 50, 3: 134-140. 27. Caprio-Prevette MD, Fry PS. Memory enhancement program for communitybased older adults. Experim Aging Res 1996; 22 : 281-303. 28. Martin M, Kayser N. Das Modulare Gedachtnistraining für altere Erwachsene: Konzeption und Erprobung, Z Gerontol Geriat, 1998; 31: 97-103. 29. Israel L. Método de entrenamiento de la memoria. Barcelona, Ed. Laboratorios Semar. 1992. 30 Stengel F, Trzoska M, Bourgeois JF. Entrenamiento de la memoria. Profilaxis de la pérdida de memoria. Mejora de la capacidad de memoria en personas de edad avanzada. En: Meier-Ruge W (ed.). Formación y entrenamiento en Geriatría. El paciente de edad avanzada en medicina general. Barcelona, Sandoz. 1993. 31. Wilson BA, Moffat N. The development of group memory therapy. En: Wilson y Moffat (eds.) Clinical management of memory problems, San Diego, Singular Publishing Group, California, USA, 1992. 32. Fernández Ballesteros R, Izal M, Montorio I, González JL, Díaz P. Evaluación e intervención psicológica en la vejez, Barcelona, Ed. Martínez Roca, 1992; 75-108. 33. Le Poncin M. Gimnasia cerebral, Madrid, Ed. Temas de Hoy 1992. 34. Consenso Español sobre Demencias. Sociedad Española de Psiquiatría. Drug Farma 2000.

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35. American Psychiatric Association. Practical guideline for the treatment of patients with Alzheimer's disease and other dementias of late life. Am J Psychiatry 1997; 154:5. 36. Friedhoff LR, Rogers SL. Donepezil lengthens time to loss of activities of daily living in patients with mild to modérate Alzheimer's disease. Results of a preliminary evaluation. Neurology 1997; 48(supl): A100. 37. Schneider LS. New therapeutics approaches to Alzheimer's disease. J Clin Psychiatry 1996: 57 (supl 14): 30-36. 38. Alberca Serrano R. Tratamiento farmacológico de las demencias. En: Alberca R, López-Pousa. (eds.). Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid, Ed. Médica Panamericana, 1998. 39. Crook T. Estrategias para el tratamiento de la demencia senil y la alteración de la memoria asociada a la edad. Rev Clínica Española 1989; vol 185 Supl. 1: 12-13. 40. De la Serna I. Demencia. En: Manual de psicogeriatría clínica. Ed. Masson, Barcelona, 200.

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RELAJACIÓN

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VIII Relajación

La relajación se ha utilizado tanto para conseguir ciertos efectos beneficiosos en individuos normales, como para el tratamiento de enfermedades en las que hay un componente de origen psíquico y/o vegetativo. Por relajación entendemos aquella "técnica que se ejerce sobre el tono muscular con vistas a buscar la hipotonía. Estas técnicas influyen igualmente sobre toda la personalidad y producen modificaciones más o menos profundas en la afectividad y el estado general del individuo"(1). La relajación se basa en la interrelación "Cuerpo-Psique" y está mediada por el sistema nervioso no voluntario. Los fundamentos psicofisiológicos se encuentran en el llamado "tono muscular". El tono muscular es la contracción sostenida e involuntaria del músculo, debida a la acción de los nervios; no origina movimientos ni cambios de posición en las articulaciones. Dicho de otro modo, es la ligera resistencia que el músculo relajado ofrece al movimiento pasivo. El tono muscular está sometido a variaciones por la acción de influencias externas que pueden ser de diversos tipos: físicas (si se sostienen diversos pesos varía el tono de los músculos del brazo) y psíquicas (emoción, miedo, alegría,...). La respuesta del tono a los estímulos psicológicos demuestra la influencia de los centros superiores del Sistema Nervioso. El control de los mecanismos que coordinan el movimiento y el tono lo proporciona el cerebelo, sin que seamos conscientes de ello. A través del cerebelo se conecta con la corteza cerebral (origen de los movimientos conscientes) y el sistema límbico (centro de la vida afectiva). Por estos niveles se actúa en el plano consciente-voluntario y se enlaza con los procedimientos de sugestión, autosugestión y bloqueo de las sensaciones exteriores que se hallan presentes en la mayoría de los métodos de relajación.

1. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA RELAJACIÓN El aspecto mejor investigado en la relajación es el tono muscular a través del Electromiograma. Sin embargo los estudios incluyen el tono vascular 369

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(sobre todo en relación con la tensión arterial), el Electroencefalograma, registros dermogalvánicos, estudios de gases en sangre, etc. Hemos repasado 204 trabajos de los últimos años y encontrado que el 17,6 % está dedicado a investigación fisiológica con la distribución que indicamos a continuación (la tabla muestra por dónde se orienta la investigación en el tema de la relajación):

EMG ............................................................................

19,44 %

Conductancia de la piel ...............................................

16,66 %

Test de ansiedad .............................................................

16,66 %

Ritmo cardíaco

...........................................................

16,66 %

EEG ..............................................................................

13,88%

Estrés ............................................................................

5,55 %

COMT y catecolaminas ................................................

2,77 %

Sensibilidad de la piel .................................................

2,77 %

Potenciales evocados ....................................................

2,77 %

Ritmos biológicos .......................................................

2,77 %

Estos estudios fisiológicos cobraron importancia con Jacobson y Schultz que intentaron fundamentar de modo científico sus respectivas técnicas. Jacobson, creador de la Relajación Progresiva (1928)(2), realizó pruebas experimentales con sujetos en estado de relajación comparando los resultados con los de individuos normales en situación de alerta tensa. Schultz, en la década de los cuarenta, realizó también numerosas investigaciones que expuso en su obra "El entrenamiento autógeno"(3). En las dos últimas décadas se han realizado investigaciones sobre todos los tipos de relajación. Algunos de los parámetros estudiados son los siguientes: — Consumo de Oxígeno Ch: Está disminuido en la relajación. — Eliminación de Anhídrido Carbónico (CO2): Está disminuido. — Lactato en sangre: Está disminuido. — Tono muscular: Se consigue gran hipotonía; en sujetos entrenados esta hipotonía es casi instantánea.

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RELAJACIÓN

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— Registros dermogalvánicos: La conductancia de la piel disminuye. — Frecuencia cardíaca: Disminuye, sobre todo si hay taquicardia debida a una situación de estrés. — Frecuencia respiratoria: Está disminuida. — Cortisol en sangre: Disminuido. — Catecolaminas: Los niveles de adrenalina y noradrenalina están disminuidos. — Electroencefalograma: Los niveles de ondas alfa aumentan y persisten después de terminar la relajación, especialmente si el individuo sigue en reposo, este efecto es notable sobre todo con la Meditación Trascendental. — Renina en sangre: Su actividad aumenta. La causa podría estar relacionada con la caída de la tensión arterial que la renina por feed-back tendería a aumentar. — Cortisol en sangre: Disminuye.

2. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Hay numerosas técnicas de relajación. Las más conocidas y las que tienen una base más sólida son las siguientes: 2.1.

Entrenamiento autógeno de Schultz

2.2.

Relajación progresiva de Jacobson

2.3.

Sofrología

2.4.

Reeducación psicotónica (Ajuriaguerra)

2.5.

Relajación dinámica (Caycedo)

2.6.

Relajación eutónica (Alexander)

2.7.

Relajación activa (Stovkis)

2.8.

Reeducación del control cerebral (Vittoz)

2.9.

Relajación de sentido psicoanalítico (Sapir-Canet)

2.10. Entrenamiento compensado (Aiginger), etc. Entre todas las técnicas expuestas no parece que haya diferencias fundamentales aunque cada una tiene sus peculiaridades.

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En Oriente se han desarrollado otro tipo de técnicas de relajación que forman parte de un modo de vida o camino hacia la perfección y que han tenido gran influencia en las técnicas occidentales antes enumeradas. Entre ellas se encuentra la relajación yóguica, relajación zen y la meditación transcendental. La causa de los efectos similares de las técnicas de relajación se debe a una serie de elementos que están presentes en todas ellas: 1. Disminución del tono muscular y efectos fisiológicos parecidos. 2. Recogimiento y concentración interior. 3. Separación de la actividad externa. 4. Toma de conciencia de la tensión externa y del propio cuerpo y dedicación a suprimirla. En la revisión que hemos realizado, las técnicas utilizadas han sido: relajación, en general, 62,75 %; meditación trascendental 23 %; entrenamiento autógeno 6,85 %; relajación progresiva 5,4 %; otras técnicas 2 %.

3. EFECTOS GENERALES DE LA RELAJACIÓN 1. Autotranquilización (o amortiguación de la resonancia emocional). 2. Alivio de tensiones y regulación nerviosa general. 3. Restablecimiento y recuperación rápida de la fatiga. 4. Aclaración y profundización de la vida afectiva. 5. Facilitación de la introspección y el insight. 6. Aumento de resistencia a ciertas enfermedades. 7. Mejora del rendimiento físico e intelectual.

4. INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE LA RELAJACIÓN Hay diversos trastornos tanto físicos como psíquicos en los que se ha comprobado que la relajación ejerce un efecto curativo o beneficioso. No obstante también hemos aclarado cómo el efecto es sobre la globalidad del individuo, por lo que se deberá tener en cuenta la personalidad y las circunstancias de cada sujeto.

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RELAJACIÓN

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La relajación se ha utilizado para tratar: ansiedad crónica, hipertensión arterial, cefalea, dolor en general, insomnio, cardiopatías, cáncer, estrés, alcoholismo, fobias, asma, disfunción sexual, aprendizaje, neurosis, tabaquismo, y otros (retardo mental, depresión, miedos, tics,...). En los tratamientos conductistas la relajación es uno de los métodos más empleados; es la técnica base en la desensibilización sistemática, se utiliza en la inhibición recíproca, en el control por retroalimentación,... Las indicaciones más importantes son: — Ansiedad y estrés. Es quizá el aspecto más buscado y en el que la efectividad es mayor y más clara. Tanto en el individuo normal, como en el neurótico o en el enfermo con alteraciones orgánicas, la relajación siempre disminuye la ansiedad y llega a crear un hábito de sosiego y tranquilización. — Hipertensión arterial. Se han realizado numerosas experiencias en este sentido con resultados positivos. En el tratamiento de la hipertensión uno de los primeros objetivos es disminuir la tensión emocional que por sí misma eleva la tensión arterial. — Cefaleas, (sobre todo la más frecuente: la tensional). Se produce esta última por la contracción de los músculos de la cabeza; con un entrenamiento adecuado esta tensión desaparece y con ella la cefalea. Algunas jaquecas también disminuyen con el mismo sistema. — Insomnio. Con frecuencia es producido por la tensión acumulada durante el día o por la presencia de problemas o conflictos que por la noche asaltan la mente con más fuerza al disminuir las impresiones sensoriales. La práctica de la relajación consigue llevar el sosiego al cuerpo y a la mente y mejora la calidad del sueño. Otra indicación, aunque no sea terapéutica, es el deseo de mejorar el rendimiento, sobre todo el intelectual. A este nivel actúa fundamentalmente en la capacidad de atención y concentración. Los problemas en estas dos áreas se deben a falta de hábito de concentrarse o a la presencia de ansiedad o preocupaciones. En cuanto al primer aspecto, un individuo mientras se relaja está ejercitándose en la concentración, pues debe fijar su atención en las diversas partes de su cuerpo y, si está distraído, nunca conseguirá relajarse; sobre el beneficio en los otros dos aspectos ya ha sido comentado.

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CONTRAINDICACIONES PARA EL EMPLEO DE LA RELAJACIÓN Estas prácticas no están exentas de contraindicaciones y riesgos. No deben entrenarse en ellas los individuos con personalidad esquizotípica o los esquizoides: puede suponerles un mayor distanciamiento de la realidad y de las relaciones con otras personas, su componente autístico se refuerza y su pensamiento extravagante puede acentuarse. Los individuos psicóticos tampoco deben practicarlas: se han descrito casos de trastornos de despersonalización y crisis psicóticas mientras se realizaba el entrenamiento en relajación, estos sujetos están especialmente predispuestos. No es conveniente en individuos con pereza física o mental, apáticos, pues pueden encontrar un afianzamiento de su problema. Los métodos que tienen una carga mística (Meditación trascendental y otros), no son los más aptos para individuos jóvenes e idealistas, que tengan poca personalidad y carencia de convicciones propias, pues se sentirán arrastrados por el aspecto ideológico y pueden ser fácilmente manejados por individuos que persiguen fines muy distintos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Sapir M. La relajación En: Enciclopedia médico quirúrgica, Tomo V, Madrid. Praxis Médica, 378. 2. Jacobson E. Progressive relaxation, Chicago. University of Chicago Press, 1928. 3. Schultz JH. El entrenamiento autógeno. Barcelona, Ed. Científico-Médica, 1969.

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