Referencial Teorico - Tea 1pc4t

Definição; Primeiras pesquisas; Estudos relatando possíveis causas; Características; Prevalência; Diagnóstico (DSM – 5 e APA); Classificação; Prognóstico para os déficits motores – intervenção motora. 2.1 Transtorno do Espectro Autista A palavra autismo que, segundo a sua etimologia, origina-se do prefixo grego autós, denota o isolamento de uma pessoa para si mesma. Inicialmente, esse termo foi usado nos estudos da psiquiatria por Plouller em 1906, referindo-se ao isolamento frequente de alguns de seus pacientes e, posteriormente, em 1916, por Eugene Bleuler, para caracterizar pacientes esquizofrênicos que perderam contato com a realidade (DIAS 2015; DIAS 2017; PAULINO 2015; FIEIRA, 2017) Em 1943, através dos estudos do médico austríaco Léo Kanner, o autismo a a ser tratado como um quadro clínico. Kanner, que nesse período era o diretor de psiquiatria infantil do Johns Hopkins Hospital, localizado em Baltimore/EUA, selecionou um grupo de crianças nas faixas etárias entre os 2 e 8 anos, ando a observar de forma sistemática e cuidadosa as particularidades de seus comportamentos. Dessa forma, foi possível diferenciar os distúrbios do autismo de outros diagnósticos como psicose infantil e esquizofrenia (BRASIL 2014; GRANDIN & PANEK, 2015; FIEIRA, 2017) Em seus estudos, Kanner observou nessas crianças, desde os primeiros meses de vida, incapacidade em estabelecer contato afetivo e interpessoal, assim como isolamento extremo e desejo obsessivo pela conservação de hábitos repetitivos. Com isso utilizou o termo “autismo infantil precoce” para se referir ao estado das mesmas (BRASIL 2014, BRASIL 2015) Durante seu trabalho Kanner ainda conseguiu evidenciar as seguintes características dessas crianças: dificuldade em manter relacionamento com as pessoas, atrasos de linguagem, falta de uso da linguagem para a comunicação, repetição exagerada da fala, pronomes falados de forma reversa, repetição de brincadeiras e estereotipadas, insistência em atividades repetitivas (BRASIL 2014)

No mesmo período da publicação do trabalho de Kanner em uma revista científica, em 1944, outro psiquiatra e pesquisador chamado Hans Asperger descreveu um grupo de crianças com características semelhantes às do estudo de Kanner, crianças do sexo masculino, com idade entre 7 e 11 anos, com dificuldades na interação social, falta de empatia, entre outros, porém apresentando grande interesse por um assunto específico, demonstrando habilidade ao discorrer detalhadamente sobre o mesmo, denominando esse grupo “ pequenos professores”. Esse quadro clínico ou a ser chamado de síndrome de Asperger em homenagem ao seu precursor, que somente 1980 ou a ser reconhecido entre os pioneiros nas pesquisas sobre o Autismo (DIAS 2015, FIEIRA, 2017) A partir desses estudos, intensificaram-se as pesquisas sobre o autismo, gerando publicações de centenas de artigos e livros sobre o assunto, isso sem falar da mobilização dos pais de indivíduos com essas características. Contudo, as tentativas para explicar o autismo foram diversas, as suas definições e características sofreram modificações ao longo do tempo. Incluir as possíveis causas Causas Causas da condição incluem uma combinação intrincada de fatores genéticos e ambientais, a maioria dos quais permanece ainda desconhecida. (BORGI, 2015; APA 2014) A causa e a etiologia da ASD ainda são controversas. Sem um consenso atual, os pesquisadores estão estudando uma variedade de possíveis causas. Enquanto a ASD pode estar associada a anormalidades do sistema nervoso central, outros estudos também sugerem uma relação com múltiplos distúrbios do sistema nervoso não-central, incluindo desregulação imune, desintoxicação prejudicada e inflamação [5, 6]. Os genes também podem desempenhar um papel maior no risco de ASD do que outros distúrbios neuropsiquiátricos comuns. No entanto, ASD pode ser geneticamente complexo, o que significa que múltiplos genes de efeito relativamente pequeno produzem risco concertado em combinação com fatores não genéticos. Portanto, o papel dos fatores ambientais, como a exposição química, não pode ser ignorado no que diz respeito ao desenvolvimento de ASD. (LI 2018) Um amplo estudo realizado na Suécia mostra que fatores ambientais são tão importantes quanto a genética como causa do autismo. Estes fatores – não analisados pelo estudo – poderiam incluir, segundo os autores, o nível socioeconômico da família, complicações no parto, infecções sofridas pela mãe e o uso de drogas antes e durante a gravidez. Os autores da pesquisa trabalham no King’s College de Londres e no Instituto Karolinska de Estocolmo.

Eles se disseram surpresos ao descobrirem que a genética tem um peso de cerca de 50%, muito menor do que as estimativas anteriores, de 80% a 90%, segundo o artigo publicado no Journal of the American Medical Association – JAMA. O resultado partiu da análise de dados de mais de 2 milhões de pessoas na Suécia entre 1982 e 2006, e é o maior estudo já realizado sobre as origens genéticas do autismo. Esses distúrbios são determinados por anormalidades neurobiológicas, comodesenvolvimento atípico do cérebro e alterações na formação de sinapses e na conectividade [1]( Gialloreti 2016)

Prevalencia A princípio a hipótese levantada por vários estudiosos era de que o aumento na incidência dos TEA poderia não ser decorrente da elevação do risco (FOMBONNE, 2009; WING; POTTER, 2002) e sim em decorrência de outras razões. Entre elas estão as mudanças sobre como estas condições são definidas e identificadas (FOMBONNE, 2009; RICE, 2009), com a adoção de definições mais amplas de autismo (como resultado do reconhecimento do autismo como um espectro de condições) (KLIN, 2006) e a expansão de critérios diagnósticos (FOMBONNE, 2009; FOMBONNE, 2009; WING; POTTER, 2002). Há também maior conscientização de profissionais e da comunidade sobre as diferentes manifestações clínicas (BRITO 2017)

As variações de prevalência podem gerar hipóteses etiológicas para autismo e isso é vital para seu entendimento. No Brasil não existem estudos epidemiológicos desta natureza. Estimativas acuradas da exata prevalência podem ser valiosas no planejamento de serviços de diagnóstico e intervenções. Estima-se que o autismo atinja 1% da população, 70 milhões de pessoas no mundo, sendo 2 milhões no Brasil. O relatório de março de 2014 do Centro de Controle e Prevenção de Doenças – CDC, alertou para os novos dados sobre a prevalência de autismo nos Estados Unidos. Este estudo de vigilância identificou 1 em 68 crianças (1 em cada 42 meninos e 1 em cada 189 meninas) com Transtorno do Espectro Autista. “Os critérios diagnósticos se ampliaram e o olhar sobre o Autismo fez com que um número maior de casos fosse diagnosticado”, conforme Ricardo Halpern. No Brasil, não há estudos completos de prevalência. Por décadas acreditou-se que o autismo era uma condição rara, porém hoje encontramos taxas de até 60 casos para 10000. Os dados mostram que este aumento é, em grande parte, devido à combinação de fatores, incluindo a melhora na avaliação e o alargamento do conceito de autismo As mudanças nas taxas do autismo vêm sendo debatidas recentemente. Há uma forte tendência em todos os países para uma identificação precoce do diagnóstico das crianças, necessitando um exame detalhado para a interpretação do aumento observado. Mudanças significativas nos conceitos de autismo e a eficiência dos métodos para se encontrar os casos devem ser consideradas (FOMBONNE, 2002).

As principais razões para o aumento na prevalência são: 1)A adoção de um conceito mais amplo: houve uma evolução na terminologia e ampliação do conceito para transtorno do espectro do autismo (WING e GOULD, 1979), sendo entendido como um espectro de condições que formam uma tríade de prejuízos, que podem ocorrer com variações de níveis de severidade e de manifestação (CHARMAN, 2002). Com isso ampliaram-se os critérios diagnósticos e um número maior de pessoas pode ser diagnosticado dentro desta categoria. 2)Maior conscientização de clínicos e da comunidade sobre as manifestações do autismo: houve um aumento da consciência entre os profissionais e serviços educacionais e um crescimento da aceitação de que o autismo pode coexistir com outras condições (CHARMAN, 2002; RUTTER, 2004; WILLIAMS e cols, 2006). Podem estar associados problemas genéticos como Síndrome do X Frágil, Síndrome de Turner, Esclerose Tuberosa, Síndrome de La Tourrete e Síndrome de Down (WING e POTTER, 2002). No geral, 6,4% dos sujeitos têm associação com desordens médicas, sendo a epilepsia associada em torno de 17,5 % dos autistas (FOMBONNE, 2002). 3) Melhor detecção de casos sem deficiência mental: com a ampliação do conceito de autismo e o entendimento de que características fenotípicas podem estar presentes mesmo que não cumpram todos os critérios para o diagnóstico, aceitou-se que o autismo ocorre com freqüência em indivíduos com inteligência normal, ainda que apresentem freqüentemente déficits na cognição social. Como resultado aumentou o diagnóstico de autismo e TID em indivíduos sem retardo mental e sem prejuízos severos de linguagem. 4) Melhora nos serviços de atendimento a esta população: Desde os primeiros achados nos anos 60, houve um aumento em serviços de educação e terapêuticos para crianças com TEA e uma consciência pública e profissional do aumento do número de casos. A qualidade e a quantidade dos serviços para jovens com autismo ainda é menor que o ideal, mas são incomparavelmente melhores e bem divulgados do que antes. Como conseqüência, não somente psiquiatras, pediatras, psicólogos e assistentes sociais têm maior consciência dos TIDs como também o público em geral e os professores. Com isso, é mais provável que hoje em dia estas crianças em por uma avaliação clínica e seus problemas sejam reconhecidos como fazendo parte dos sintomas de TID. Isto faz com que nos estudo epidemiológicos da atualidade não se perca tantos casos como nos realizados várias décadas atrás (WING e POTTER, 2002; RUTTER, 2004). 5) O aumento de estudos epidemiológicos: com o aumento de estudos epidemiológicos populacionais e com a utilização de métodos padronizados de investigação diagnóstica, como os questionários de triagem, houve uma contribuição para detecção de casos anteriormente não identificados em amostras clínicas. É importante dizer que o aumento nos índices de prevalência do autismo significa que mais indivíduos são identificados como tendo estas condições. Isto não significa que a incidência geral do autismo esteja aumentando (KLIN, 2006). 6) Mudanças na metodologia dos estudos, como na idade da amostra e nos critérios diagnósticos: Na atualidade existem evidências de que a região de origem, os critérios diagnósticos e a idade da amostra influenciam nos resultados. De acordo com os achados observou-se que pesquisas em áreas urbanas apresentam um numero maior na prevalência do que em áreas rurais;

outra questão relevante é a de que usando CID-10/DSM-IV as estimativas são três vezes maiores do que usando outros critérios diagnósticos e que quanto mais jovens as crianças, mais óbvias podem ser as manifestações dos TIDs (FOMBONNE e cols.,2001; WILLIAMS e cols.,2006) Um outro fator constatado é que estudos baseados em técnicas pró ativas de averiguação tiveram taxas mais elevadas (FOMBONNE, 2002), ou seja, quando existe uma busca ativa de novos casos obtêm-se taxas maiores do que quando apenas é verificada amostras já previamente diagnosticadas. Os métodos que geralmente produzem as taxas mais altas de prevalência estão associados com a rotina de checagem do desenvolvimento das crianças em idade pré-escolar (FOMBONNE, 2002). Com isso, para que a sociedade em geral pudesse conhecê-lo e entendê-lo e para que os indivíduos que se enquadrasse dentro dessa condição tivessem o seu diagnóstico, se tornava de suma importância a inserção da nomenclatura Autismo, dentro dos manuais de diagnostico de doenças. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM), elaborado e publicado pela Associação Americana de Psiquiatria (APA), que fornece nomenclatura e critérios padrão para doenças mentais, nas suas primeiras edições, publicadas respectivamente nos anos de 1952 e 1968, a definição do autismo era praticamente inexistente (GRANDIN & PANEK, 2015). Na primeira edição, o autismo era classificado como um subgrupo da esquizofrenia na infância, referenciado como sintomas autísticos, sendo considerado genericamente dentro do diagnóstico de transtorno mental. A segunda edição não trazia nenhuma menção ao autismo. Somente na sua terceira edição, publicada em 1980, o autismo ou a integrar a categoria Transtornos Globais do Desenvolvimento com a denominação Autismo Infantil. Suas características foram mais bem definidas e alguns aspectos sistematizados, como dificuldade de resposta na comunicação com outras pessoas e dificuldade de interação com o meio ambiente, desde os meses iniciais de vida (APA, 1980). Outra questão discutida foi à distinção entre a esquizofrenia e o autismo, apoiada na hipótese de não haver relação entre os distúrbios. Para se enquadrar dentro do diagnóstico de autismo infantil, o paciente precisava, além do requisito que comprovasse á ausência de sintomas de esquizofrenia, cumprir outros cinco critérios: A. Início antes dos 30 meses de idade.

B. Falta de capacidade de resposta generalizada para outras pessoas (awiisiH). C. déficits brutos no desenvolvimento da linguagem D. Se fala; está presente, padrões de fala peculiares tão rápidos e atraso de ecolatia, linguagem rnetafórica, reversão pronominal E. Respostas bizarras a vários aspectos do meio ambiente, por exemplo, resistência para mudar, interesse peculiar ou anexos para animar ou inanimar objetos. F. Ausência de delírios, alucinações, afrouxamento de associações e incoerência como na esquizofrenia (APA, 1980)

Já na edição do DSM-IV (1991) o autismo a a se enquadrar dentro da categoria Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID), este grupo tem como característica prejuízo severo e invasivo em várias áreas do desenvolvimento, especificamente nas habilidades de interação social recíproca, habilidades de comunicação ou a presença de comportamentos, interesses e atividades estereotipados. Para sua melhor compreensão os TID foram divididos da seguinte forma: Transtorno Autista, Transtorno de Rett, Transtorno de Asperger, Transtorno desintegrativo da infância e Transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação. No ano de 2013, através do DSM – V, o Autismo teve mais uma vez a sua definição e classificação modificadas, agora sendo considerado um espectro,

estando

dentro

da

categoria

de

Transtornos

do

Neurodesenvolvimento e assumindo uma nomenclatura mais abrangente: Transtorno do Espectro Autista (TEA). Agora o TEA é definido com um distúrbio do desenvolvimento neurológico, que apresenta déficit nas áreas sociocomunicativa e comportamental, podendo ser notado desde os primeiros meses de vida. Somando-se aos sintomas principais, crianças autistas frequentemente apresentam distúrbios comportamentais graves, como automutilação e agressividade em reposta às exigências do ambiente, além de sensibilidade exacerbada a estímulos sensoriais. mudar as palavras (APA, 2013; SOARES 2015; PIRES,2016; BORGI, 2015; PAN, 2017; XU, 2018) Segundo o DSM V, qualquer resposta sensorial incomum ao meio ambiente, reatividade sensorial ou interesses sensoriais incomuns como um sintoma central exemplar para os critérios diagnósticos de TEA. A pesquisa sugere que as diferenças de processamento sensorial podem ajudar a identificar subtipos clinicamente significativos ou perfis distintos de crianças com ASD (TOMCHET 2018)

No Brasil, para o diagnóstico do TEA, adota-se a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), que estabelece códigos para os mais diversos problemas de saúde (OMS, 1996). Os Transtornos Globais de Desenvolvimento, representados pelo código F84, são divididos nos seguintes subgrupos: Autismo infantil (F84.0), Autismo atípico (F84.1), Síndrome de Rett (F84.2), Outro Transtorno Desintegrativo da Infância (F84.3), Transtorno com Hipercinesia associada a Retardo Mental e a Movimentos Estereotipados (F84.4), Síndrome de Asperger (F84.5), Outros Transtornos Globais do Desenvolvimento (F84.8) e Transtornos Globais Não Especificados do Desenvolvimento (F84.9). A justificativa para une esses transtornos em só grupo,

é

devido,

de

alguma

forma,

todos

causarem

distúrbios

no

desenvolvimento, assim, os indivíduos acabam se comportando de maneira diferente daqueles com a mesma faixa etária. Vale ressaltar que esses transtornos de uma forma geral, prejudicam a comunicação, a interação social e comportamento do indivíduo (SANTA CATARINA, 2015).

Diagnóstico Geralmente, o autismo é diagnosticado por médico neuropediatra, por psicólogo ou por psiquiatra especializado em autismo (os critérios de diagnósticos utilizados são avaliações completas com base na DSM V ou, no Brasil, o CID), porém ao receber um paciente ainda sem diagnóstico no consultório psicopedagógico, o profissional precisa ter conhecimento suficiente para reconhecer o transtorno e fazer a intervenção e o encaminhamento correto. O diagnóstico é clínico, baseado em critérios como os do CID-10 e DSM-IV. A utilização de instrumentos de avaliação em autismo tem se mostrado um importante fator auxiliar para o estabelecimento do diagnóstico e para elaboração de programas de intervenção A avaliação e intervenção deve ser preferencialmente multiprofissional e interdisciplinar, em que fonoaudiólogo, psicólogo, médico, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, professor/pedagogo e outros profissionais possam atuar conjuntamente. O diagnóstico formal (ou laudo médico) é emitido por profissionais médicos, geralmente neuropediatra e psiquiatra infantil. Os profissionais terapeutas e educadores são elementos essenciais na condução deste processo e responsáveis por avaliações específicas em suas respectivas áreas. A literatura científica nacional e internacional também destacou a importância do respaldo de uma abordagem interdisciplinar colaborativa, que envolva uma equipe de profissionais, tais como fonoaudiólogos, psicólogos, pedagogos e terapeutas ocupacionais (BRITO et al., 2013; BRITO, 2007; ROBERTS, 2004).(BRITO 2017)

DESCONSIDERE ESSA PARTE Instrumentos de rastreamento do TEA - Modified Checklist for Autism in Toddlers - MCHAT - Autism Screening Questionnaire - ASQ - Childhood Autism Rating Scale - CARS - Autism Behavior Checklist - ABC - Scale of autistic traits – ATA Instrumentos diagnósticos - Autism Diagnostic Interview-Revised - ADI-R - Autism Diagnostic Observation Scale – ADOS-G ALGUNS TRATAMENTOS DO AUTISMO: (PAULINO 2015) ABA A análise aplicada do comportamento (ABA) é a ciência de mudança no comportamento na qual procedimentos da aprendizagem operante são aplicados para melhorar o comportamento socialmente adaptável e a evolução de novas habilidades através de práticas intensas e reforços deliberados. A ABA utiliza um processo que começa com o desenvolvimento de planos de tratamento, mostrando o motivo e a função de excessos e deficiências de comportamento, seleção de técnicas apropriadas, e modificação e avaliação contínuas do tratamento através de coleta de dados sistemática. As avaliações funcionais de comportamento são um conjunto de avaliações de estratégias que fornecem informações sobre as variáveis associadas com um comportamento específico. As técnicas de aprendizado operantes usadas na intervenção da ABA para crianças com TEA são: o Reforço positivo: uso de prêmio, lanche, comida, brinquedos para aumentar comportamentos desejáveis; o Moldagem: recompensa por aproximações ou componentes de um comportamento desejável, até que esse comportamento almejado seja alcançado; o Desvanecimento: redução de instruções para aumentar a independência; o Extinção: remoção de reforço, mantendo um problema comportamental; o Punição: aplicação de estímulo indesejável para reduzir problemas comportamentais; o Reforço diferencial: reforço de uma alternativa socialmente aceitável ou a falta de um comportamento; Esse tratamento é visto como de primeira linha, principalmente para crianças que possuem TEA no início da infância. No entanto existem contradições, pois estudos mostraram que crianças mesmo depois de dois anos da intervenção ainda possuíam TEA, salvo algumas exceções obviamente. EIBI

Com isso criou-se uma estratégia chamada Intervenção Comportamental Intensiva Precoce (EIBI) no qual seria uma evolução no modelo ABA. A EIBI utiliza abordagens de ensino operantes para reduzir problemas comportamentais e formação de julgamento discreto para desenvolver novas habilidades, como atenção, imitação, recepção, etc. As principais características do EIBI são: o Foco no desenvolvimento precoce (crianças com menos de 5 anos de idade); o Intensidade (instruções individuais ou em pequenos grupos, de 20 à 40 horas por semana); o Métodos direcionados à adultos; o Abordagem sistemática (dividindo habilidades em componentes básicos); o Caráter abrangente (ex. os objetivos incluem comunicação, socialização, comportamentos adaptativos, comportamentos problemáticos). TEACCH Tratamento e Educação para Crianças Autistas e Crianças com Déficit relacionados com a Comunicação (TEACCH) O TEACCH é um serviço clínico e programa de treinamento profissional baseado na sala de aula, desenvolvido na Universidade da Carolina do Norte, em Chapel Hill, e iniciado em 1972 por Eric Schopler. Esse programa tem sido amplamente incorporado nos contextos educativos norte-americanos, e tem contribuído significativamente para uma base concreta de intervenções do autismo. A abordagem do TEACCH é chamada de estrutura de ensino porque tem como base a evidência e a observação de que indivíduos com autismo compartilham um padrão de comportamentos, como as formas que os indivíduos pensam, comem, se vestem, compreendem seu mundo e se comunicam. Os mecanismos essenciais da estrutura de ensino consistem na organização do ambiente e atividades de maneiras que possam ser compreendidas pelos indivíduos; no uso dos pontos fortes dos indivíduos em habilidades visuais e interesse em detalhes visuais para suprir habilidades relativamente mais fracas; no uso dos interesses especiais dos indivíduos para engajá-los no aprendizado; e apoio ao uso de iniciativa própria em comunicação significativa. TCC Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) Um crescente número de relatórios começaram a fornecer evidênciasmoderadas para a eficácia da abordagem da TCC para crianças em idade escolar e jovens adolescentes com TEA. Melhoras na ansiedade, na auto-ajuda e nas habilidades do dia-a-dia têm sido relatadas, com 78% das crianças de 7 a 11 anos no grupo tratado com a TCC classificadas com uma resposta positiva em um teste.Tais descobertas encorajam a consideração de abordagens da TCC modificadas para abordar a ansiedade em crianças com TEA que tenham alto nível funcional, o que é importante, considerando que de 30 a 40% das crianças com TEA relatam níveis altos de sintomas relacionados

à ansiedade. Esses tratamentos são de cunho comportamental, não existindo os físicos em relação ao TEA. DEFITS MOTORES Os défices motores partilham uma longa história com as características da PEA, no entanto, não constituem o cerne dos défices, como acontece com os défices na comunicação e sociais que, até há bem pouco tempo, eram vistos em áreas separadas na pesquisa da PEA (Martin, 2014). No entanto, cada vez mais a literatura aponta para problemas motores significativos na PEA (Fournier, Hass, Naik, Lodha & Caraugh, 2010), que podem ser um dos preditores mais úteis num futuro diagnóstico (Miller, Chukoskie, Zinni, Towsend & Trauner, 2014; Teitelbaum et al., 1998; Bhat, Galloway & Landa, 2012), já que na infância, os défices motores são claros e ainda não estão mascarados por outros mecanismos compensatórios (Teitelbaum et al., 1998). Recentemente, as dificuldades motoras atribuídas a indivíduos com PEA têm sido examinadas, desde os atrasos motores numa idade precoce até défices de coordenação motora (Martin, 2014).