Sindrom Steven Johnson 4xs6v

SINDROM STEVEN JOHNSON BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Picture. Patient of Sindrom Steven Johnson Sindrom Stevens-Johnson pertama diketahui pada 1922 oleh dua dokter, dr.Stevens dan dr. Johnson, pada dua pasien anak laki-laki. Namun dokter tersebut tidak dapat menentukan penyebabnya (Adithan,2006). Sindrom Stevens-Johnson Dijelaskan pertama kali pada tahun 1922, sindrom StevensJohnson merupakan hipersensitivitas yang dimediasi kompleks imun yang merupakan ekspresi berat dari eritema multiforme. Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) (ektodermosis erosiva pluriorifisialis, sindrom mukokutaneaokular, eritema multiformis tipe Hebra, eritema multiforme mayor, eritema bulosa maligna) adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.(Hamzah,2002) Sindrom Stevens-Jhonson merupakan kumpulan gejala (sindrom) berupa kelainan dengan ciri eritema, vesikel, bula, purpura pada kulit pada muara rongga tubuh yang mempunyai selaput lendir serta mukosa kelopak mata. Penyebab pasti dari Sindrom Stevens-Jhonson saat ini belum diketahui namun ditemukan beberapa hal yang memicu timbulnya Sindrom

Stevens-Jhonson seperti obat-obatan atau infeksi virus. mekanisme terjadinya sindroma pada Sindrom Stevens-Jhonson adalah reaksi hipersensitif terhadap zat yang memicunya. Sindrom Stevens-Jhonson muncul biasanya tidak lama setelah obat disuntik atau diminum, dan besarnya kerusakan yang ditimbulkan kadang tidak berhubungan lansung dengan dosis, namun sangat ditentukan oleh reaksi tubuh pasien. Reaksi hipersensitif sangat sukar diramal, paling diketahui jika ada riwayat penyakit sebelumnya dan itu kadang tidak disadari pasien, jika tipe alergi tipe cepat yang seperti syok anafilaktik jika cepat ditangani pasien akan selamat dan tak bergejala sisa, namun jika Sindrom Stevens-Jhonson akan membutuhkan waktu pemulihan yang lama dan tidak segera menyebabkan kematian seperti syok anafilaktik. Oleh beberapa kalangan disebut sebagai eritema multiforme mayor tetapi terjadi ketidak setujuan dalam literatur. Sebagian besar penulis dan ahli berpendapat bahwa sindrom Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik (NET) merupakan penyakit yang sama dengan manifestasi yang berbeda. Dengan alasan tersebut, banyak yang menyebutkan Sindrom Stevens-Jhonson/Nekrolisis Epidermal Toksik. Sindrom Stevens-Jhonsons secara khas mengenai kulit dan membran mukosa. 1.2 Tujuan Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk membahas konsep dasar dari Sindrom Stevens-Jhonson dan mengetahui Asuhan Keperawatan pada klien denganSindrom StevensJhonson

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.Definisi Sindrom Stevens-Jhonson

Picture . patient of sindrom steven johnson Syndrom Steven Johnson adalah Syndrom yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat. Kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel / bula dapat disertai purpura. ( Djuanda, 1993 : 107 ). Syndrom Steven Johnson adalah penyakit kulit akut dan berat yang terdiri dari eropsi kulit, kelainan mukosa dan konjungtivitis ( Junadi, 1982 : 480 ). Syndrom Steven Johnson adalah syndrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel / bula, dapat disertai purpura yang dapat mengenai kulit, selaput lendir yang oritisium dan dengan keadaan omom bervariasi dan baik sampai buruk. ( Mansjoer, A, 2000 : 136). Sindrom Stevens-Johnson, biasanya disingkatkan sebagai Sindrom Stevens-Jhonson, adalah reaksi buruk yang sangat gawat terhadap obat. Efek samping obat ini mempengaruhi kulit, terutama selaput mukosa. Juga ada versi efek samping ini yang lebih buruk, yang disebut sebagai nekrolisis epidermis toksik (toxik epidermal necrolysis/TEN). Ada juga versi yang lebih ringan, disebut sebagai eritema multiforme (EM) (Adithan,2006).

2.2.Etiologi Sindrom Stevens-Jhonson Penyebab belum diketahui dengan pasti, namun beberapa faktor yang dapat dianggap sebagai penyebab, adalah : a.

Alergi obat secara sistemik ( misalnya penisilin, analgetik, anti- peuritik ). Penggunaan obat paling sering pada anak yang berkaitan dengan timbulnya sindrom ini adalah sebagai berikut: 

Carbamazepine (Tegretol – pengobatan anti kejang)



Cotrimoxazole (Septra, Bactrim dan berbagai nama generik dari trimethoprimsulfazoxazole). Ini adalah golongan sulfa antibiotik yang digunakan untuk mengatasi infeksi saluran kemih dan mencegah infeksi pada telinga



Sulfadoxine dan pyrimethamine, digunakan sebagai pengobatan malaria dan pada anak dipakai pada pasien dengan penyakit immunodefisiensi

b.

Alergi obat secara sistemik ( misalnya penisilin, analgetik, anti- peuritik ). Penyakit infeksi yang telah dilaporkan dapat menyebabkan sindrom ini meliputi: 

Viral: herpes simplex virus (HSV)1 dan 2, HIV, Morbili, Coxsackie, cat-scratch fever, influenza, hepatitis B, mumps, lymphogranuloma venereum(LGV), mononucleosis infeksiosa, Vaccinia rickettsia dan variola. Epstein-Barr virus and enteroviruses diidentifikasi sebagai penyebab timbulnya sindrom ini pada anak.



Bakteri: termasuk kelompok A beta haemolytic streptococcus, cholera, Fracisella tularensis, Yersinia, diphtheria, proteus, pneumokokus, Vincent agina, Legionaire, Vibrio parahemolitikus brucellosis, mycobacteriae, mycoplasma pneumonia tularemia and salmonella typhoid.



Jamur: termasuk coccidioidomycosis, dermatophytosis dan histoplasmosis.



rotozoa: malaria and trichomoniasis.

c.

Neoplasma dan faktor endokrin

d.

Faktor fisik (sinar matahari, radiasi, sinar-X)

e.

Makanan : coklat

2.3.Patofisiologi Sindrom Stevens-Jhonson Sindrom Stevens-Jhonson merupakan kelainan hipersensitivitas yang dimediasi kompleks imun yang disebabkan oleh obat-obatan, infeksi virus dan keganasan. Patogenesisnya belum jelas, disangka disebabkan oleh reaksi hipersensitif tipe III dan IV. a.

Reaksi hipersensitif tipe III Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya komplek antigen antibody yang mikro presitipasi sehingga terjadi aktifitas sistem komplemen.Akibatnya terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan enzim dan menyebab kerusakan jaringan pada organ sasaran ( target- organ ). Hal ini terjadi sewaktu komplek antigen antibody yang bersikulasi dalam darah mengendap didalam pembuluh darah atau jaringan. Antibiotik tidak ditujukan kepada jaringan tersebut, tetapi terperangkap dalam jaringan kapilernya. Pada beberapa kasus antigen asing dapat melekat ke jaringan menyebabkan terbentuknya komplek antigen antibodi ditempat tersebut. Reaksi tipe ini mengaktifkan komplemen dan degranulasi sel mast sehingga terjadi kerusakan jaringan atau kapiler ditempat terjadinya reaksi tersebut. Neutrofil tertarik ke daerah tersebut dan mulai memtagositosis sel-sel yang rusak sehingga terjadi pelepasan enzim-enzim sel, serta penimbunan sisa sel. Hal ini menyebabkan siklus peradangan berlanjut.

b.

b. Reaksi hipersensitif tipe IV Reaksi hipersensitifitas tipe IV terjadi akibat limfosit T yang tersintesisasi berkontak kembali dengan antigen yang sama kemudian limtokin dilepaskan sebagai reaksi radang. Pada reaksi ini diperantarai oleh sel T, terjadi pengaktifan sel T. Penghasil limfokin atau sitotoksik atau suatu antigen sehingga terjadi penghancuran sel-sel yang bersangkutan. Reaksi yang diperantarai oleh sel ini bersifat lambat ( delayed ) memerlukan waktu 14 jam sampai 27 jam untuk terbentuknya.

2.4. Manifestasi Klinis Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun kebawah. Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, penderita dapat soporous sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan. Pada sindrom ini terlihat adanya trias kelainan berupa:  Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari berupa demam, malaise, batuk, korizal, sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat berat dan kombinasi gejala tersebut.  Kulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada hampir seluruh tubuh.  Mukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta berwarna merah. Bula terjadi mendadak dalam 1-14 hari gejala prodormal, muncul pada membran mukosa, membran hidung, mulut, anorektal, daerah vulvovaginal, dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama.  Mata : konjungtivitas kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Waktu yang diperlukan mulai onset sampai terjadinya ocular cicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai 31 tahun. 2.5. Komplikasi Komplikasi yang tersering ialah bronkopneumia yang didapati sejumlah 80 % diantara seluruh kasus yang ada. Komplikasi yang lain ialah kehilangan cairan atau darah, gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan syok pada mata dapat terjadi kebutaan karena gangguan laksimasi. 2.6. Pemeriksaan Penunjang Tidak didapatkan pemeriksaan laboratorium yang dapat membeku dalam menegakkan diagnosis. 

CBC ( complek blood count ) bisa didapatkan sel darah putih yang normal atau leukositosis non spesifik, peningkatan jumlah leukosit kemungkinan disebabkan karena infusi bakteri.



Kultur darah, urin dan luka merupakan indikasi bila dicurigai, penyebab infeksi.



Tes lainya : Biopsi kulit memperlihatkan luka superiderma Adanya mikrosis sel epidermis Infiltrasi limposit pada daerah ferifaskulator

2.7. Penatalaksanaan a.

Kortikosteroid Bila keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan preanisone 30 – 40 mg sehari. Namun bila keadaan umumnya burukdan lesi menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat. Kartikosteroid merupakan tindakan file-saving dan digunakan deksamate dan intravena dengan dosis permulaan 4 – 6 x 5 mg sehari. Umumnya masa kritis diatasi dalam beberapa hari. Pasien stevens-johnson berat harus segera dirawat dan berikan deksametason 6x5 mg intravena setelah masa kritisteratasi, kedaan umum membaik, tidak timbul lesi baru, lesi lama mengalami involusi, dosis diturunkan secara cepat, tiap hari diturunkan 5 mg. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari, deksametason intravena diganti dengan table kortikosteroid, misalnya prenidesone yang diberikan keesokan harinya dengan dosis 20 mg sehari, sehari kemudian diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian obat tersebut dihentikan. Lama pengobatan kira-kira 10 hari. Seminggu setelah pemberian kortikosteroid dilakuakn pemeriksaan elektrolit ( K, Na dan CI ) bila ada gangguan harus diatasi, misalnya bila terjadi hipokalemia diberikan KCL 3 x 500 mg / hari dan diet rendah garam bila terjadi hipermatremia. Untuk mengatasi efek katabolik dari kortikosteroid diberikan diet tinggi protein / anabolik seperti nandroklok dekanoat dan nanadrolon fenilpropionat dosis 25-50 mg untuk dewasa ( dosis untuk anak tergantung berat badan ).

b.

Antibiotik. Untuk mencegah terjadinya infeksi misalnya bronkopneumia yang dapat menyebabkan kematian, dapat diberi antibiotik yang jarang menyebabkan alergi, berspektrom luas dan bersifat sakteriosidal misalnya gentamisin dengan dosis 2 x 80 mg.

c.

Infus dan Transfusi darah Pengaturan keseimbangan cairan / elektron dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi dimulut dan tenggorokan serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus misalnya glukosa 5 % dan larutan darrow. Bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2 – 3 hari, maka dapat diberikan transfusi darah banyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut, terutama pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik.

d.

Tropikal Terapi tropikal untuk lesi dimulut dapat berupa kana orabase. Untuk lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sutratulle atau krim sulfa diarine perak.

BAB III TINJAUAN TEORITIS 3.1. Tinjauan teoritis keperawatan A. Pengkajian a. Data Subyektif ·

Klien mengeluh demam tinggi, lemah letih, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeritenggorokan / sulit menelan

b. Data Obyektif ·

Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang luas, sering didapatkan purpura.

·

Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan pseudomembran di faring

·

kongjungtivitis purulen, perdarahan, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.

·

nefritis dan onikolisis.

c. Data Penunjang ·

Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia

·

Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah,degenerasi lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel epidermis.

·

Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG,IgM, IgA.

3.2. Diagnosa Keperawatan PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN SYNDROMA STEPEN JHONSON N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional o Keperawatam 1 Gangguan menunjukkan kulit dan· Catat turgor · Menentukan garis integritas kulit jaringan kulit yang sirkulasi dan dasar dimana b.d. inflamasi utuh sensori serta perubahan pada status dermal dan perubahan dapat dibandingkan dan epidermal lainnya yang melakukan intervensi terjadi. yang tepat · Menurunkan iritasi · Gunakan garis jahitan dan pakaian tipis tekanan dari baju, dan alat tenun membiarkan insisi yang lembut terbuka terhadap udara meningkat proses penyembuhan dan menurunkan resiko · Jaga infeksi kebersihan · Untuk mencegah alat tenun infeksi · Kolaborasi· Untuk mencegah dengan tim infeksi lebih lanjut medis untuk pemberian kortikosteroid 2

Gangguan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan

badan stabil/peningkatan berat badan

·

Kaji · kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukai

·

Berikan · makanan dalam porsi sedikit tapi · sering Hidangkan makanan · dalam keadaan hangat Kerjasama dengan ahli gizi Kaji ·

·

·

3

Gangguan rasa ·

Melaporkan nyeri ·

Memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol, meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapatmemperbaikipemas ukan Membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan Meningkatkan nafsu makan Kalori protein dan vitamin untuk memenuhipeningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan. Nyeri hampir selalu

nyaman,nyeri b.d. inflamasi pada · kulit

berkurang Menunjukkanekspre si wajah/postur tubuh rileks ·

·

·

4

Gangguan intoleransiaktivita s b.d. kelemahan fisik

Klien melaporkan · peningkatan toleransi aktivitas

·

·

·

·

·

keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya · Berikan tindakan kenyamanand asar ex: pijatan pada · area yangsakit Pantau TTV · Berikan analgetik sesuai indikasi Kaji respon· individu terhadap aktivitas Bantu klien· dalam memenuhiakti vitas seharihari dengan tingkat keterbatasan · yang dimiliki klien Jelaskan · pentingnya pembatasan energi Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien ·

ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum Metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat Menghilangkan rasa nyeri

Mengetahui tingkat kemampuan individudalam pemenuhan aktivitas sehari-hari. Energi yang dikeluarkan lebih optimal

Energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh Klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga

D.

PATHWAY Alergi obat2an, infeksi mikroorganisme, neoplasma dan faktor endokrin, faktor fisik dan makanan Masuk ke dalam tubuh Sel B dan plasma cel Antigen berikatan dengan antibodi (Ig M dan Ig G) Komplek imun Deposit pembuluh darah Mengaktifkan komplemen & degranulasi sel mast Neutrofil tertarik kedaerah infeksi

Kerusakan jaringan kapiler/ organ Kerusakan submukosa : lidah

inflamasi akumulasi neutrofil nociseptor reaksi radang

intake in adekuat

kelainan kulit

MK: ggn nutrisi

& eritema MK:gangguan integritas kulit

merangsang peningkatan

kelemahan fisik lemas

permeabilitas vaskuler impuls respon inflamasi

MK : Gangguan rasa nyaman nyeri

MK: ggn Aktivitas

BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN KASUS Seorang anak usia 5 Tahun di bawa ke RS. Sari Mutiara dengan Keluhan Sakit Kepala, batuk,Pilek dan demam dengan Temperatur 390C, sulit menelan dikarenakan adanya lesi di bibir dan nyeri tenggorokan, muncul bintik-bintik merah, eritema di seluruh tubuh dan wajah, tidak selera makan, mual dan muntah. TTV : RR 28 x/i, HR 80 x/i. Turgor Kulit Jele. Ibu mengatakan BB anak menurun dari 25 kg menjadi 22 kg dalam waktu 2 bulan dan anak tidak selesara makan. 4.1 Pengkajian FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM INTEGUMEN PADA Valen Zega I.

BIODATA A.

Identitas Pasien Nama

:Valen Zega

Umur

: 5 Tahun

Status Kesehatan

: Sakit

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jln. Bhakti Luhur

Tanggal Masuk

: 1 Maret 2012

No.

: 11112011

Ruang/Kamar

: II/Rajawali

Golongan Darah

: AB

Tanggal Masuk

: 1 Maret 2012

Tanggal Pengkajian

: 2 November 2011

Diagnosa Medis

: Sindrom Stevens Jhonson

B.

Penanggung Jawab Pasien / Keluarga Terdekat Nama

: Jhon Irwan zega

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan dengan pasien : Ayah pasien Alamat C.

: Jln. Bhakti Luhur

Keluhan Utama

: Sakit kepala, batuk, pilek,demam, sulit menelan, nyeri

tenggorokan,muncul bintik-bintik merah pada kulit, tidak selera makan, mual, muntah, berat badan menurun (sebelum 25kg, sesudah 22kg) II.

RESUME TTV :

·

Temp : 390C

·

Nadi : 80x/menit

·

RR : 28x/menit BB : 22 kg

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.

Faktor Pencentus

: alergi obat

2.

Lamanya keluhan

: 2 bulan

3.

Bagaimana yang dirasakan

: nyeri

4.

Bagaimana yang dilihat

: adanya bintik-bintik merah

5.

Faktor yang memperberat

: garukan

6.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri : mengaruk

7.

Upaya yang dilakukan oleh orang lain

8.

Pola nutrisi

-

Diet

: Bubur

-

Nafsu makan

: menurun

-

Mual

: ada

-

Muntah

: ada

-

Frekuensi makan

: 2 kali/ hari

-

Jumlah makanan dan minuman : makan

: 1/2 piring / makan

: membawa ke rumah sakit

Minum

: 5 gelas (250 ml/gls)

-

Berat badan

: 22 kg

-

Tinggi badan

: 100 cm

D.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1.

Penyakit yang pernah dialami

a.

Masa kanan-kanak

: flu

b.

Riwayat kecelakaan

: tidak ada

c.

Pernah dirawat

: tidak

d.

Pernah operasi

: tidak

2.

Riwayat Alergi

a.

Tipe alergi

b.

Reaksi

: nyeri yang hebat

c.

Tindakan

: menggaruk

3.

Kebiasaan

: main bola

4.

Imunisasi

: imunisasi campak dan polio

5.

Pola nutrisi

: alergi tipe III dan IV



Diet

: Nasi biasa



Nafsu Makan

: berkurang



Mual

: ada



Muntah

: ada



Frekuensi makan

: 2kali/ hari



Jumlah makanan dan minuman :



Makan

: 1/2 piring



Minum

: 5gelas (250 ml/gls)



Berat Badan

: 22 kg



Tinggi Badan

: 100 cm

E.

Riwayat Kesehatan Keluarga

:

1.

Orang tua

: tidak ada

2.

Saudara Kandung

: tidak ada

3.

Penyakit keturunan yang ada : tidak ada

4.

Anggota keluarga yang meninggal

: tidak ada

F. 1.

Pola Kebiasaan Sehari-hari

:

Biologis No 1

POLA

SEBELUM

SESUDAH

MASUK RS

MASUH RS

Nutrisi : a.

Makanan yang disukai

Coklat

Tidak ada

b.

Diet

Nasi

Bubur

c.

Nafsu makan

Menurun

Normal

d.

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

2

Minum : a.

Pola minum

5 gelas

7 gelas

b.

Jenis minuman

Air putih

Teh, air

c.

Banyaknya

1,25 L

putih,susu

d.

Minuman yang disukai

The

1,75 L Teh,susu

3

Pola istirahat/tidur : a.

Waktu tidur

·

Siang

Tidak ada

13.00-14.00 Wib

·

Malam

20.00 - 05.00 wib

20.00 – 06.00

b.

Lama tidur

7 Jam/hari

Wib

c.

Kebiasaan tidur malam

Terganggu

9 jam/hari

d.

Kebiasaan tidur siang

Terganggu

Mulai bisa tidur

e.

Kesulitan tidur

(+)

Bisa tidur

f.

Cara mengatasinya

Tidak ada

Menurun Tidak ada

4

Pola eliminasi fekal/BAB: a.

Frekuensi

2 kali/ hari

2 kali/ hari

b.

Konsistensi

Cair

Padat

c.

Warna

Kuning

Kuning

d.

Waktu (pagi,siang,malam)

Pagi dan siang

Pagi dan siang

5

Pola eliminasi urin/BAK : a.

Frekuensi

3 kali/ hari

5 kali/ hari

b.

Banyaknya/Jumlah

800 cc

900 cc

c.

Kejernihannya/Warna

Kuning

Kuning

d.

Bau

Khas

Khas

e.

Kelainan

Tidak ada

Tidak ada

6

Pola Aktivitas : a.

Bekerja di

--

Tidak ada

b.

Jarak tempat kerja dari

-

Tidak ada

-

Tidak ada

rumah c.

Kendaraan yang dipakai

d.

Jumlah jam kerja/hari

7

Kebersihan diri / personal hygiene

1-2 x / hari

3 x / hari

a.

Kebiasaan mandi

2 kali/hari

3 Kali/ Hari

b.

Menggosok gigi

1/hari

3 Kali/hari

c.

Mencuci rambut

1x/2bulan

1 kali/bulan

d.

Memotong kuku

8

G.

Tidak ada

Pola Rekreasi / Aktivitas a.

Tempat hiburan/liburan

Tidak ada

Tidak ada

b.

Jenis olahraga

Tidak ada

Tidak ada

c.

Frekuensi olahraga

Tidak ada

Tidak ada

d.

Jenis pekerjaan

Pelajar

Tidak ada

e.

Jumlah jam kerja

-

Tidak ada

Riwayat Lingkungan

a.

Kebersihan lingkungan rumah

: Kurang Bersih

b.

Bahaya

: Penumpukan Sampah

c.

Polusi lingkungan rumah

: Polusi Kendaraan

H.

Riwayat / Keadaan Psikologis / Sosial / Spiritual

1.

Bahasa yang digunakan

: Bahasa Indonesia

2.

Persepsi terhadap penyakit

: Tidak Sembuh

3.

Pola pikir dan persepsi kesulitan yang dialami

: Negatif, tidak bisa sembuh

4.

Pola koping

:

a.

Harga diri

: Menurun

b.

Ideal diri

: Menurun

c.

Identitas diri

: Menurun

d.

Gambaran diri

: Jarang ke luar rumah karena penyakit

5.

Suasana hati

: Nyeri

6.

Kegemaran

: Main bola

7.

Daya adaptasi

: Kurang

8.

Hubungan / Komunikaksi

:

a.

Bicara

: Jarang

b.

Tempat tinggal

: Kurang

c.

Kehidupan keluarga

: Biasa

d.

Keuangan

: Mencukupi

9.

Pertahanan koping

a.

Pengambilan keputusan

b.

Yang disukai tentang diri sendiri

c.

Yang ingin diubah dalam kehidupan : -

d.

Yang dilakukan bila stress

e.

Yang dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman

: :::: Memberi Lingkungan Yang

nyaman 10. System nilai kepercayaan

:

a.

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan

b.

Kepercayaan

c.

Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS

I.

Pemeriksaan Fisik

1.

Tanda-tanda vital

(Tanggal : 1 Maret )

a.

Keadaan umum

: lemah

b.

Tingkat kesadaraan

: sadar

c.

Suhu / Temp

d.

Denyut Nadi / Pols

e.

Pernafasan / RR

2.

Head to toe dan pengkajian system

: pasti sembuh

: 390C : 80X/menit : 28X/menit

: tidak ada

a.

Kepala dan rambut dan wajah 

Kepala

: Pasien mengeluh sakit



Bentuk kepala

: Bulat



Ukuran

: Simetris



Posisi

: Simetris



Warna Rambut

: Hitam



Bentuk Rambut

: keriting



Kebersihan Kulit kepala



Warna

: putih



Struktur wajah

: Oval

b.

Mata 

Bentuk



Sclera

: normal



Konjungtiva

: Ananemis



Pupil

: isokor



Fungsi penglihatan

: normal



Retina

: normal

c.

d.

: ada ketombe

: Sipit (Simetris)

Hidung / Penciuman 

Bentuk

: simetris



Peradangan

: tidak ada



Perdarahan

: tidak ada



Cairan

: tidak ada



Fungsi penciuman

: baik



Lubang hidung

: simetris



Polip

: tidak ada



Sinusitis

: tidak ada



Pernah mengalami flu

: pernah

Telinga / Pendegaran

·

Bentuk

: normal

·

Peradangan

: tidak ada

·

Perdarahan

: tidak ada

·

Cairan

: tidak ada

·

Fungsi pendegaran

·

Alat bantu pendengaran : tidak

e.

Rongga mulut dan Faring

·

Keadaan bibir

: lesi

·

Mukosa gigi

: kering

·

Keadaan gusi dan gigi

·

Kesulitan menelan

: ada

·

Alat bantu bicara

: tidak ada

·

Gigi

: kotor

·

Tonsil / faring

: tidak ada (Normal)

·

Peradangan

: tidak ada

·

Perdarahan

: tidak ada

·

Laring

: Normal

·

Peradangan

: tidak ada

·

Fungsi pengecapan

: baik

f.

Leher

·

Kelenjar getah bening

·

Kelenjar tiroid

: Normal

·

Vena jugularis

: normal

·

Kekakuan

g.

: baik

: kering

: Normal

: Tidak ada

Thorax

·

Bentuk rongga

: simetris

·

Bunyi nafas

: tidak ada

·

Irama pernafasan

: Normal

·

Bunyi jantung

: tidak ada

·

Nyeri dada

: tidak ada

h.

Abdomen

·

Bentuk

: simetris

·

Turgor kulit

: jelek

·

Massa / cairan

: tidak ada

·

Hepar

: baik

·

Ginjal

: normal

·

Bising usus

i.

Perineum / Genetalia

·

Kebersihan perineum

·

Perdarahan

: tidak ada

·

Peradangan

: tidak ada

·

Haemoroid

: tidak ada

·

Alat genetalia

: bersih

j.

Sirkulasi

·

Suara jantung

·

Suara jantung tambahan

·

Palpitasi

·

Perubahan warna kulit, kuku, bibir : ada

·

Edema jaringan Nadi

k.

: normal

: bersih

: Normal : tidak ada

: normal : tidak ada : tidak Normal

Neurologis

·

Memori saat ini

: Normal

·

Memori yang lalu

: Normal

·

Keluhan pusing

: ada

·

Lama tidur

: 7 jam

·

Gangguan tidur

: (+)

·

Genggaman tangan kiri/kanan

l.

Muskuloskletal

·

Pergerakan ekstremitas

·

Kekuatan otot

: menurun

·

Fraktur

: tidak ada

·

Kelainan tulang belakang : tidak ada

·

Traksi / spalk/ gips

m.

: melemah

: lemah

: tidak ada

Pencernaan

·

Mulut

: kotor dan kering

·

Tenggorokan

: nyeri

·

Abdomen

: normal

·

Nafsu makan

: menurun

·

Porsi makan

:1/2piring

n.

Eliminasi

·

Pola BAB

: 2 kali/Hari

·

Konstipasi

: tidak ada

·

Diare

: tidak ada

·

Riwayat perdarahan : tidak ada

·

Pola BAK

·

Jumlah urin

: 900 cc

·

Inkontinensia

: mampu

·

Karakter urin

: bau ke kuning-kuningan

·

Hematuria

: tidak ada

·

Peradangan

: tidak ada

·

Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK

o.

: 5 kali/hari

Integumen

·

Turgor kulit

: jelek

·

Tekstur kulit

: kering

·

Kelembapan

: kering

·

Lesi

: (+)

·

Jaringan parut

: tidak ada

·

Suhu

: 390C

·

Edema

: tidak ada

·

Eritema

: Kemerahan

: ada

PENGKAJIAN A. Analisa data No. Data 1.

Etiologi

Problem

Tidak adekuat intake cairan,

Kekurangan Volume

Hipertermi

Cairan

Inflamasi pada kulit

Nyeri

Intake tidak adekuat karena

Nutrisi kurang dari

adanya lesi

kebutuhan

eritema

Gangguan integritas

DS : ·

Demam

·

Mual & muntah

·

Nyeri tenggorokan DO

·

Suhu 390C

·

RR 28 x/i

·

Turgor kulit jelek

·

Eritema Seluruh tubuh DS :

o Nyeri Tenggorokan o Sakit kepala DO : 2.

·

Wajah meringis

·

Lesi di bibir

·

Eritema

·

RR 28x/i

DS : ·

mual dan muntah

·

sulit menelan

·

tidak selera makan

3 DO :

4

·

lesi di bibir

·

Nyeri Tenggorokan DO :

·

Bintik-bintik merah

kulit

pada kulit dan wajah ·

Kulit kering

4.2 Diagnosa 1.

Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit ditandai dengan suhu 390C, turgor kulit jelek,lesi di bibir,RR 28x/i, HR : 80x/i.

2.

Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada kulit ditandai dengan wajah meringis,nyeri tenggorokan,lesi di bibir,sakit kepala, Eritema, RR 28x/i

3.

Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat karena adanya lesi ditandai dengan nyeri tenggorokan,sulit menelan,mual dan muntah,BB 25 kg menurun menjadi 22 kg, tidak selera makan

4.

gangguan integritas kulit b/d eritema d/d bintik-bintik merah pada kulit dan wajah, kulit kering

4.3.Prioritas Masalah 1.

Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit ditandai dengan suhu 390C, turgor kulit jelek,lesi di bibir,RR 28x/i, HR : 80x/i.

2.

Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada kulit ditandai dengan wajah meringis,nyeri tenggorokan,lesi di bibir,sakit kepala, Eritema, RR 28x/i

3.

Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat karena adanya lesi ditandai dengan nyeri tenggorokan,sulit menelan,mual dan muntah,BB 25 kg menurun menjadi 22 kg, tidak selera makan

4.

gangguan integritas kulit b/d eritema d/d bintik-bintik merah pada kulit dan wajah, kulit kering

4.4. Perencanaan Asuhan keperawatan N Tang Dx.Keperaw Tujuan/

Interven

o

gal

si

1

3

Kekurangan

Tujuan :·

Mar

volume

tidak

vasi

et

cairan tubuh

terjadi

tanda-

b/d

kekuranga tanda

umum

kerusakan

n volume

klien

atan

KH

Rasional

Implement asi

Obser·

vital

Untuk ·

Mengobser · vasi tanda· tanda vital Suhu : · · 38,50C

KH:

·

keluara·

Monit·

·

Subjek : Demam

Objek : lesi (+) turgor jelek RR 26x/m Pols :80x/m RR : 20x/m · Temp :38,50C Pols :

keadaan

d/d suhu kulit

Jam

memonitor 09.00 wib

jaringan kulit cairan 390C, turgor

EVALUASI

Agar

jelek,lesi di

n urine

or dan

keseimban

bibir.

individu

catat

gan cairan·

RR : 28x/i

adekuat

cairan

tubuh

10.00 wib

Assestment : Belum Terata si

Pols : 80x/i

(0,5-1,0

yang

klien

Memonitor

Planning :

mg/kg

masuk

terpantau

dan

Intervensi dil

BB/jam)

dan

mencatat

anjutkan (1-

·

Urin

keluar ·

jernih dan berwarna· kuning ·

Membr an

Kaji

Jam

Untuk

cairan yang 3) mengetahu masuk dan i

keluar

dan catat

keseimban

Cairan

turgor

gan cairan

infus :

kulit

tubuh

RL 20

mukosa

tetes/menit

lembab ·

60x/m

·

Denyut

Jam 11. 00 wib

nadi (60-

Mengkaji

100

dan

x/menit)

mencatat



turgor kulit Turgor : baik

2

4

Nyeri b/d

Tujuan : ·

Mar

inflamasi

nyeri

Kaji · tingkat

Untuk ·

Jam

mengetahu 10.00 wib

·

Subjek : Nyeri Tenggorokan

et

pada kulit d/

dapat

skala

i tingkat

Mengkaji

d wajah

dikontrol/

nyeri 1 –

nyeri klien

tingkat

meringis,nye

hilang

10, lokasi dan

ri

KH :

dan

merupaka

intensitas

n data

nyeri

dasar

tenggorokan,·

Klien

lesi di

melapork

bibir,sakit

an nyeri

untuk

kepala,

berkurang

memberik

Eritema, RR

Skala

an

28x/i

nyeri 0-2· ·

·

·

Klien

Anjur

Assestment : Belum Terata si Planning :

intervensi·

kan dan ·

· skala Nyeri· · Skala : 7

Untuk

Jam 10. 30 wib

dapat

ajarkan

menguran

Menganjur

beristirah

klien

gi persepsi

kan dan

at

tehnik

nyeri,

mengajarka

relaksasi

meningkat

n teknik

si wajah

nafas

kan

relaksasi

rileks

dalam

relaksasi

Teknik :

dan

tarik Napas

menurunk

dalam

Ekspre

RR : 16 -20 x/menit ·

Tingk

an

atkan

keteganga

periode

n otot

tidur tanpa

·

Objek : Lesi bibir Wajah Skala nyeri 4

Kekura· ngan tidur

gangguan dapat

Jam 11.15 wib Meningkat

meningkat

kan

kan

periode

persepsi

tidur tanpa

nyeri

gangguan. Caranya : Mengurang i batas kunjungan pasien

Intervensi lan jutkan (1-3)

3

5

Nutrisi

Tujuan ·

Anjur·

Untuk ·

Jam

Mar

kurang dari

: nutrisi

kan

meningkat

09.00 wib

et

kebutuhan b/

klien

keluarga

kan nafsu

Menganjur·

d intake

terpenuhi

untuk

makan dan kan

tidak adekuat KH :



memberik

karena

ihkan

an rasa

·

adanya

terjadi

mulut

· keluarga · untuk · ih

lesi d/d nyeri

penuruna

klien

kan mulut ·

tenggorokan,

n BB/BB

sebelum

klien.

sulit

ideal

dan

·

Tidak

menelan,mua ·

Nafsu

l dan

makan

muntah,BB

meningka·

25 kg

t

menurun

·

Makan

·

Membaü Mengajarka

sesudah

ntu

n cara

makan

mencegah

ih

distensi

kan mulut

Berika n makan

gaster

·

Jam

dan

danmenin

10.00 wib

menjadi 22

an yang

makanan

gkatkan

Memberika

kg, tidak

disediaka

sedikit

pemasuka

n makanan

selera makan

n 80%

tapi

n

sedikit tapi

dihabiska

sering ·

n

Mening

Subjek : Nyeri tenggorokan Sulit menelan Mual muntah Objek : Ansietas (+) BB turun 3 kg Assestment : Belum Terata si Planning : Intervensi 1-3 diulangi

sering

katkan ·

Hidan gkan

nafsu makan

makanan

·

Jam

dalam

11.30 wib

keadaan

Memberika

hangat

n makanan hangat

4

6

Gangguan

Kulit

Mar

integritas

Kemabali

ankan

kulit

09.50 wib

--

et

kulit b/d

Normal

seprei

disebabka

Mengganti

Objek

eritema d/d

KH :

bersih,

n oleh

seprei lama·

kering

kain yang

dengan

mulai

dan tidak

berkerut

seprei baru

membaik

bintik-bintik· merah pada

Tidak ada

·

Pertah·

Friksi ·

Jam

Subjek:

Turgor

kulit dan

bintik-

wajah, kulit

bintik

yang

bintik merah

kering,Turgo

merah

menyebab

pada kulit

r Jelek,

pada kulit

kan iritasi

dan wajah

dan wajah

dan

·

berkerut

Turgor membaik·

·

Kulit

Kaji Setiap ·

·

·

·

potensial Kulit

lembab

dan basah

terhadap · infeksi

Bintik-

Kulit melai membaik

Jam 09.55 wib

Menent

Assestment : Belum teratasi

hari.

ukan garis

Planning :

Catat

dasar

Ulangi

warna,

dimana

intervensi 1-3

turgor

perubahan

sirkulasi

pada status

dan

dapat

sensasi.

dibanding·

Gambark

kan dan

an lesi

melakukan Memberika

dan

intervensi

amati

tepat.

Kolab·

Menuru

orasi

nkan

Berikan

iskemia

matras

jaringan,

atau

menguran

tempat

gi tekanan

tidur

pada kulit,

busa

jaringan

/flotasi

dan lesi

Jam 09.50 n matras

DAFTAR PUSTAKA 1. Askep Pasien Dengan Gangguan Sistem Integumen, Sister School Program Dinas Kesehatan Propinsi Jateng Semarang, 2004 2. Carpenito, Lynda Jual, 2004 Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Jakarta : EGC 3. Price, Sylvia Anderson 1995, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit. Edisi IV, Jakarta : EG 4. Doenges, Marilyn E, 2002, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III, Jakarta : EGC