Sivaco En Fistulas Enterocutaneas 442749

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA TESIS DE DOCTORADO

FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS POSOPERATORIAS DE ALTO FLUJO. TRATAMIENTO LOCAL CON PRESIÓN SUBATMOSFÉRICA.

AUTOR: DANIEL EDGARDO WAINSTEIN

DIRECTOR DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Y PLAN DE TESIS: PROF. VICENTE P. GUTIERREZ

AÑO 2008

CÁTEDRA DE CIRUGÍA. UNIDAD DOCENTE HOSPITALARIA “E. TORNÚ”. UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES. DIVISIÓN CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS “ENRIQUE TORNÚ” DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

A mi Padre, A mi Madre, A Martín, Damián y Karina

2

AGRADECIMIENTOS:

•

Prof. Vicente P. Gutierrez.

•

Dr. Ernesto Fernandez.

•

Lic. María Teresa Carabajal.

•

Hospital “E. Tornú”, sus autoridades y médicos residentes.

•

Hospital “Churruca – Visca”

•

Dres. Mariano Giménez, Luis Pedro, Gustavo Quaroni, Marcelo Rondina, Martín Garaycoechea, Julián Moreno, Osvaldo Cervini, Julio Cataldo y Horacio Tur.

•

Dr. Osvaldo Chara

3

ÍNDICE Pag. Introducción..………………………………………………………………… ..5 Identificación del problema…………………………………………….......5 Objetivos de la Tesis ………………………………………………………..6

Reseña histórica…………………………………………………………......8 Aspectos generales………………………………………………………...14 Definición……………………………………………………………………14 Clasificación y etiopatogenia……………………………………………...14 Factores predisponentes ………………………………………………....23 Clínica……………………………………………………………………….25 Diagnóstico………………………………………………………………....27 Tratamiento………………………………………………………………….31

Tratamiento con presión subatmosférica………………………………..36 Objetivos específicos………………………………………………………41 Material y método..…………………………………………………………42 Resultados…………………………………………………………………..54 Discusión…………………………………………………………………….62 Conclusiones………………………………………………………………..70 Referencias…………………………………………………………………72

4

introducción

INTRODUCCIÓN

Identificación del problema. Las fístulas enterocutáneas (FEC) representan una patología grave que deben afrontar un gran número de médicos durante el ejercicio de la profesión. El tratamiento suele ser extremadamente complejo y siempre requiere de una intervención multidiciplinaria adaptada para cada caso en particular. El 75 al 85% se presentan como complicación posoperatoria con una incidencia de 0,8 al 2% de la cirugía abdominal

1,32

. Con el aumento de la

expectativa de vida y, el avance de la cirugía sobre patologías más complejas cabe esperar un incremento en su frecuencia. En los últimos años se han logrado múltiples adelantos en la cirugía abdominal, como los procedimientos mínimamente invasivos, los transplantes, las grandes

resecciones

gastrointestinales

y

biliopancreáticas

con

una

morbimortalidad en constante descenso. Sin embargo, en el caso de las fístulas intestinales, todavía existen muchas incógnitas. En un trabajo clásico de 1960, Edmunds y col.

24

informaron una mortalidad global de 43% sobre 157 pacientes

fistulizados. En la actualidad la mayoría de las publicaciones muestran cifras

5

introducción

menores que varían entre un 5 a 37%

27, 40,49

. Sin embargo cuando la fístula

coexiste con factores agravantes como sepsis, desnutrición y

desequilibrio

hidroelectrolítico, la mortalidad asciende y puede superar el 60% 9,11,53. A partir de la presentación de Chapman y col.

16

en 1964, hay consenso en

que la solución quirúrgica en presencia de los mencionados factores agravantes tiene alto porcentaje de recidivas y más mortalidad. Por otra parte, la pérdida de líquido entérico origina y/o mantiene la actividad de estos factores de riesgo por lo que, el control del flujo es prioritario para mejorar los resultados de cualquier tratamiento. Los sucesivos intentos no quirúrgicos para reducir la salida de líquido intestinal han sido múltiples, pero el hallazgo de un método ciertamente eficaz en este aspecto es una tarea todavía pendiente. Objetivos de la Tesis A principio de los años 80, un grupo de médicos argentinos encabezados por el Ernesto Fernandez idearon un novedoso tratamiento, basado en la oclusión del orificio fistuloso aplicando presión negativa sobre un tejido sintético compresible, con el objeto de disminuir drásticamente el caudal de las fístulas. Dicho método, denominado SIVACO, fue presentado en el año 1992, en la Academia Argentina de Cirugía

30

. Pese al éxito mostrado hubo pocas

publicaciones posteriores, la mayoría presentando casos aislados.

1,34,36,43.

La

aplicación sistemática de dicho procedimiento a un amplio grupo de

6

introducción pacientes con fístulas enterocutáneas posoperatorias de alto flujo, así como la comparación con otras modalidades terapéuticas

requieren de evaluaciones

científicas para una valoración mas precisa de su alcance. El objetivo general de esta Tesis es investigar si el Sistema de Vacío y Compactación (SIVACO) es una técnica efectiva para el tratamiento de las fístulas enterocutáneas posoperatorias, estudiando:

•

Si es potencialmente curativo.

•

Si sirve como método temporizador permitiendo mejorar el estado general.

•

Si es un método seguro, accesible y aplicable.

•

Si es de bajo costo en relación al tratamiento clásico basado en nutrición parenteral total (NPT) y drogas antiexócrinas.

Se intentará determinar indicaciones, oportunidad, beneficios y limitaciones del método mencionado.

7

reseña histórica

RESEÑA HISTÓRICA

La aparición de una FEC determina el planteo de interrogantes de difícil solución: ¿debe el paciente, ser sometido inicialmente a una intervención quirúrgica?, ¿hasta cuando puede continuar con tratamiento médico? Para una mejor comprensión del por qué de las indicaciones actuales y las controversias que aún se generan, es conveniente repasar la evolución histórica del tratamiento de esta patología: Los primeros registros de FEC aparecen ya en el Viejo Testamento, escrito por Samuel entre 1043 a.c. y 1004 a.c., con referencia a lo que parecería haber sido una fístula postraumática: “Ehud tomó la daga en sus manos, y con ésta atravesó su vientre ... y la suciedad salió” 7. Existen relatos muy antiguos de fístulas entre el ciego y la piel , tales como los de Areteo de Capadocia (39 A.C.), de Saraceno (1612) quien describió una fístula fecal en un paciente de 50 años con un absceso en la fosa ilíaca derecha, el cual drenó espontáneamente 14 áscaris lumbricoides

50

. En 1735 Amyand describió una fístula fecal originada en

un apéndice cecal necrosado, dentro de una hernia inguinal estrangulada, que curó luego de la extirpación del apéndice 40.

8

reseña histórica Desde el primer intento de reparación quirúrgica reportado por Celsus, en el siglo I, las técnicas quirúrgicas primitivas y otras alternativas terapéuticas precarias no pudieron, durante varios siglos, reducir la altísima mortalidad. Fue John Hunter, en el siglo XVIII, quien propuso un tratamiento conservador

25

. Con

el desarrollo de la cirugía sobrevino nuevamente, en el siglo XIX, otra etapa netamente intervencionista que tampoco logró descender

la mortalidad. Todo

muestra una preocupación permanente y esfuerzos que, hasta entonces, mantenían dudas e insatisfacción. El mejor conocimiento de la anatomía patológica, de la fisiopatología y de la cirugía, permitió llegar a la mayoría de los principios que rigen actualmente. El mencionado trabajo de Edmunds y col

24

, publicado en 1960, representó el

punto de partida del enfoque moderno de esta patología, identificando el desequilibrio hidroelectrolítico, la sepsis y la desnutrición como factores agravantes y, si bien mantuvo la indicación de tratamiento quirúrgico, propuso implementar un período de estabilización previa. Poco tiempo después, en 1964, Chapman y col.16 propusieron un manejo en cuatro etapas (Tabla 1) en las que se establece

un tratamiento priorizando el enfoque de aquellos factores que

provocan mayor mortalidad

y relegando el tratamiento quirúrgico hasta la

estabilidad hemodinámica y nutricional. Decía Chapman: “la clave del manejo exitoso es: 1) controlar la fístula, 2) combatir la sepsis y 3), desde el comienzo, mantener un adecuado aporte nutricional”. Estos principios conjuntamente con el manejo secuencial siguen siendo la base del tratamiento de las FEC.

9

reseña histórica Tabla 1. Manejo de las fístulas intestinales según el protocolo de Chapman y col. (1964) Primera prioridad: (hasta 12 hs)

Tercera prioridad: ( 1 a 6 días)

A. Reponer el volumen sanguíneo

A. Pasar un tubo de alimentación a través de la fístula

B. Drenar abscesos accesibles B. Yeyunostomía C. Controlar la fístula y proteger la C. Drenar nuevos abscesos piel Segunda prioridad: (hasta 48 hs) A.

Corregir electrolítico

el

Cuarta prioridad: (de 5 a 14 días)

desequilibrio Cirugía mayor: A. Para drenar sepsis oculta

B. Restituir la pérdida HE diaria B. Para cerrar la fístula C. Comenzar nutrición parenteral

Cabe señalar además, que cada uno de los tres pilares del tratamiento de las FEC tienen su propia historia: Ya en 1945, Brunschwig y col. informado el tratamiento exitoso

50

habían

en un paciente con una fístula de intestino

delgado de alto flujo con un régimen de alimentación intravenosa de 1.500 cal/día y 50 g/día de proteínas durante 55 días. Sin embargo recién en la década del 70, impulsado por la presentación de Dudrick y col.

24

, el método de alimentación

parenteral se consolidó y difundió ampliamente. El combate de la sepsis avanzó en la medida en que se perfeccionaron los antibióticos y se aceptó la necesidad de remover precozmente los focos

10

reseña histórica sépticos. En los últimos años el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento de las colecciones abdominales dieron un gran empuje. El esfuerzo por controlar el débito de la fístula es el aspecto donde los resultados han sido menos satisfactorios. Richter

70

en su tratado de “Hernias” citó

un caso en el cual a un enfermo con FEC se le colocó trozos de carne vacuna muy pequeños en o con el intestino fistulizado y en toda la superficie de la herida obteniendo la curación. Acrell

12

observó la curación de otro paciente que

presentaba una “gangrena” (sic) en la porción del intestino fistulizado en el cual se limitó a resecar los tejidos comprometidos y realizar curaciones con vinagre. A lo largo del siglo XX, con el avance de la idea del tratamiento no quirúrgico se desarrolló una gran variedad de propuestas para el tratamiento local de las FEC. Algunas de ellas muy curiosas, como la aplicación de trozos de placenta humana y otros tejidos

12

sobre el orificio externo de la fístula, la oclusión de la misma con

sonda tipo Foley 29, dedos de guante y hasta goma de mascar 50. En 1918 el cirujano uruguayo Nario

63

propuso la aspiración de los

“jugos digestivos” para evitar su acción deletérea sobre los tejidos. Veinte años después, con la introducción de la aspiración continua con trompa de agua, el método logró amplia aceptación. La idea de aplicar sustancias para neutralizar la acción de los fermentos digestivos data de hace muchos años. Pero se debe a Tremollieres y col. 83 la

11

reseña histórica generalización de su empleo cuando propuso, en 1961: 1) las fístulas deben ser dejadas al aire libre, sin apósitos ni vendajes, ya que estos sirven para retener los líquidos digestivos que actúan sobre la superficie cutánea, 2) el efluente intestinal debe ser succionado mediante un sistema de aspiración, 3) al mismo tiempo ideó, para contrarrestar la acción digestiva del líquido alcalino, un sistema de instilación de una solución de ácido láctico procurando un pH inferior a 4,5 según la fórmula siguiente: de ácido láctico del codex 4,5 gr, solución fisiológica 1.000 ml, solución de bicarbonato isotónico hasta lograr el pH 4,5. En el ámbito nacional se destaca la experiencia de Gutierrez y col.

38

en la que, con una mortalidad del 45% sobre 84 casos, resaltaron la gravedad de la patología, y el Relato sobre el tema que Carli presentó, en 1975, en el 46

o

Congreso Argentino de Cirugía 12. En los últimos veinte años se han propuesto más métodos con el objeto de bloquear el flujo intestinal: adhesivos biológicos intestinal de porcino acrilatos, y otros

26

77

68

, cilindros de submucosa

, soluciones de aminoácidos de endurecimiento rápido26,

. Si bien algunos, en un primer momento, mostraron resultados

alentadores no han logrado demostrar su eficacia. La utilización de la somatostatina y su análogo sintético, el octreotide, comenzó a principios de la década del `80 y se difundió ampliamente. Varios trabajos mostraron su utilidad en el tratamiento de las FEC por su potente efecto

12

reseña histórica inhibitorio sobre la secreción gastrointestinal y biliopancreática

35,41,82

. Se propuso

su utilización conjuntamente con la nutrición parenteral. A pesar de los controversiales resultados, es este el tratamiento de

mayor consenso en la

actualidad por lo que será analizado más adelante. Esta breve reseña histórica muestra que, si bien se ha progresado en la terapéutica de las FEC, no se ha logrado el hallazgo de un tratamiento que tenga aceptación uniforme y que disminuya drásticamente la mortalidad.

13

aspectos generales

ASPECTOS GENERALES

DEFINICIÓN. Se define a una fístula como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas que puede ser, entre dos órganos huecos o entre un órgano hueco y la piel

8,62

. Cuando una de las áreas comprometidas corresponde

a la mucosa del tubo digestivo se denomina fístula gastrointestinal y es una estructura integrada

por dos orificios y un trayecto intermedio.

No obstante

existen algunas variantes en las que la lesión presenta un solo orificio sin trayecto comunicante. Para identificar las características de una fístula deben considerarse tres aspectos: anatomía, etiología y fisiopatología 85. Estas variantes, pueden modificar el manejo, la evolución y el pronóstico. CLASIFICACIÓN Y ETIOPATOGENIA . Anatomía La anatomía de una fístula digestiva externa depende de la ubicación y características de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.

14

aspectos generales A) Orificio de origen: De acuerdo al sitio de la

solución de continuidad son:

esofágicas, gástricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Asimismo serán laterales cuando interrumpen parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupción es completa. B) Orificio de descarga: Puede localizarse en otra víscera (fístula interna), en la piel (fístula externa) o en ambas (fístula mixta).

Figura 1.

Fístulas internas múltiples como complicación de la Enfermedad de Crohn.

C) Trayecto: Es la comunicación entre los orificios de origen y de descarga. Se las denomina fístulas superficiales o profundas según sea la longitud mayor o menor de 2 cm. Dentro de las primeras están las fístulas “labiadas”, donde no existe trayecto y la mucosa del asa intestinal se halla visiblemente expuesta en la superficie cutánea o bien, en una herida laparotómica . Dicha variante se destaca por su baja probabilidad de cierre “espontáneo”. También se las divide, de acuerdo con la forma del trayecto, en simples o complejas. Este último grupo está conformado por las lesiones saculares, en

15

aspectos generales donde existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que presentan una variedad de comunicaciones tanto cutáneas como viscerales. Desde el punto de vista anatomopatológico los trayectos fistulosos pueden ser de aparición reciente (agudos) o de evolución prolongada (crónicos). En el primer caso, la fístula no tiene tejidos propios y sus paredes están compuestas por los órganos que rodean al trayecto, con tejido de granulación tal como se ve en los procesos inflamatorios, con formación precaria y permeable a la filtración de líquido entérico. Estos trayectos pueden dar lugar a la formación de abscesos intermedios, difíciles de reconocer y que agravan considerablemente el pronóstico. Las fístulas crónicas en cambio, poseen una pared fibrosa, de mayor solidez (Tabla 2). Tabla 2. Anatomía de las fístulas gastrointestinales.

LATERAL ORIGEN

ESÓFAGO

RECTO

TERMINAL

INTERNA DESCARGA EXTERNA SUPERFICIAL TRAYECTO

DIRECTO

AGUDA

PROFUNDA CAVIDAD INTERMEDIA

CRÓNICA

La información anatómica tiene importancia en el pronóstico y no es infrecuente que coexistan modificaciones que dificultan o decididamente impiden

16

aspectos generales el cierre (Tabla 3). Entre ellas se destacan los abscesos contiguos, el carácter superficial de la lesión, la presencia de obstrucción distal, el intestino en malas condiciones, la interrupción de la continuidad intestinal, los orificios mayores a 1 cm de diámetro, la existencia de múltiples fístulas y los grandes defectos de pared abdominal

12,23,28

. Algunos asignan también condiciones desfavorables para el

cierre espontáneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el estómago, el

duodeno o el íleon

25,75

aunque

tal afirmación no ha sido

debidamente constatada 2,11,23 Tabla 3. Factores anatómicos que influyen en posibilidad de cierre espontáneo. Favorables

Desfavorables

Sin abscesos contiguos

Absceso contiguo

Fístula profunda

Fístula superficial

Flujo distal libre

Obstrucción distal

Intestino adyacente sano

Intestino adyacente enfermo

Continuidad intestinal conservada

Dehiscencia completa

Defecto menor de 1 cm

Defecto mayor de 1 cm

Fístula única

Fístulas múltiples

Pared abdominal conservada

Ausencia de pared abdominal

Duodenal terminal

Duodenal lateral

Yeyunal

Ileal

17

aspectos generales Etiología. El 75 a 90% se presentan como una complicación posoperatoria con una incidencia de 0,8 a 2% de las operaciones abdominales 1,32. Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirúrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis) o crónicas (Crohn, TBC), tumores, radiación, traumatismos o isquemia (Tabla 4). Tabla 4. Etiología de las FEC.

Congénitas

Isquémicas

Inflamatorias

Traumáticas

Neoplásicas

Actínicas

POSOPERATORIAS

FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS POSOPERATORIAS Este trabajo se referirá particularmente, a partir de este punto, al grupo de fístulas externas y posoperatorias por ser estas el objeto del presente estudio.

18

aspectos generales Fisiopatología. Forma de presentación Una solución de continuidad en el tubo digestivo puede acarrear diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del líquido extravasado: 1. Cuando la pérdida de líquido intestinal se difunde libremente dentro del abdomen, desarrollará rápidamente una peritonitis. 2. Si la salida del líquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa magnitud quedará atrapada en los distintos espacios intraperitoneales formando colecciones o abscesos. 3. Cuando la extravasación se vuelca a otro sector del tubo digestivo a través de una solución de continuidad en este último se establece una fístula interna. 4. Finalmente, cuando el material entérico aflora en la piel es una fístula enterocutánea.

19

aspectos generales

Peritonitis

Fístula interna

Fístula enterocutánea Perforación intestinal

Absceso

Figura 2. La perforación intestinal origina distintas consecuencias las cuales pueden coexistir.

Se observa entonces, que la fístula enterocutánea tiene un origen común con otras complicaciones relacionadas con la perforación intestinal, y puede coexistir con ellas

43

. Este concepto hace al pronóstico, y el tratamiento puede cambiar

según como se presente, aislada o asociado a otra de las complicaciones recién mencionadas (Figura 2). Consecuencias de la pérdida de líquido entérico Se define una fístula como de alto o bajo flujo según sea, si el volumen de la pérdida es mayor o menor a 500 ml diarios luego de 24 o más horas de ayuno. Las características y la magnitud dicha pérdida inducen la aparición de manifestaciones locales y sistémicas cuya gravedad se relaciona con las mismas. La primera consecuencia de una fístula enterocutánea de alto flujo es el desequilibrio del medio interno que compromete los niveles de sodio, potasio,

20

aspectos generales cloro, magnesio y zinc entre otros, provocando deshidratación y disturbios metabólicos. La pérdida de nutrientes sumado a otros factores como la disminución de la ingesta y el hipercatabolismo en caso de sepsis, genera más desnutrición. Esta situación es agravada en los que presentan hipoproteinemia previa a la fístula. Los efectos metabólicos de todos estos eventos son la prolongación del íleo, el aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida, la disminución de la función muscular, sistémicas,

las

el aumento del riesgo de infecciones tanto locales como complicaciones

relacionadas

con

la

hospitalización

y

consecuentemente, el aumento de la mortalidad. Complicaciones infecciosas La salida del contenido entérico compromete la integridad de los distintos planos de la pared abdominal e impide la cicatrización. En primera instancia sucede una dermatitis por irritación química (Figura 3) seguida rápidamente de infección del resto de los planos celulares y músculoaponeuróticos que puede culminar en la destrucción parietal. En las fístulas de la porción alta del tubo digestivo predomina la acción química sobre la bacteriana, inversamente a lo que sucede en las fístulas bajas.

21

aspectos generales

Figura 3. Fístula superficial con dermatitis periorificial.

La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes. Reduce la posibilidad de cierre espontáneo y constituye el primer predictor independiente de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 – 85%. Reber y col.

66

observaron el cierre espontáneo del 90% de las fístulas en el plazo

de un mes, si se controló la infección subyacente. En cambio, cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido el cierre fue solamente en el 6% de los casos, y la mortalidad del 85%. La interacción biológica entre las defensas orgánicas y la agresión bacteriana se puede

manifiestar de diversas formas: a) peritonitis difusa, b) absceso

intraabdominal, c) infección parietal d) localización extraabdominal. Cabe destacar que la sepsis por catéteres intravenosos, la flebitis, las neumopatías, y las infecciones de vías urinarias, entre otras, son muy frecuentes en pacientes fistulizados.

22

aspectos generales Alteraciones psicológicas Finalmente, los trastornos psicológicos son habituales. Muchos enfermos, cursando posoperatorios de operaciones programadas, tenían expectativa de una recuperación rápida pero son sorprendidos por una inesperada complicación como lo es la salida de líquido intestinal a través de la pared abdominal. La perspectiva de un tratamiento prolongado incluyendo la posibilidad de nuevas operaciones provocará casi siempre un síndrome depresivo. Además, en la medida en que se agrava la desnutrición, se agrega un componente neurológico al disminuir la disponibilidad de aminoácidos precursores de los neurotransmisores cerebrales. Esto profundiza la depresión, y provoca un estado de embotamiento mental y apatía, lo que dificulta aun más el tratamiento. Todas estas alteraciones actúan de manera sinérgica produciendo un deterioro rápido y complicando los intentos de curación.

FACTORES PREDISPONENTES. Muchos pacientes con patologías quirúrgicas, ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias, SIDA) o bien por una mala condición socio económica, llegan con un alto grado de desnutrición. La hipoproteinemia, entre otros efectos perjudiciales, reduce la actividad fibroblástica retrasando el proceso de cicatrización tanto de las heridas incisionales como de las suturas intestinales. La misma condición que dificulta la curación de la fístula, favorece su aparición

23

aspectos generales cuando se halla presente previo a

una intervención quirúrgica. Las fístulas

provocadas por fallas en el proceso de cicatrización suelen surgir pasados los seis a ocho días del acto quirúrgico. Otro factor es la infección de la cavidad abdominal: a) dificulta la cicatrización de

tejidos suturados favoreciendo las fugas

anastomóticas y b)

facilitando también las dehiscencias laparotómicas las cuales a su vez exponen al intestino predisponiendo su perforación. En un paciente con el antecedente de

operaciones múltiples o de

peritonitis, la posibilidad vísceras íntimamente adheridas conformando una “peritonitis plástica” es muy elevada. En estos casos, los despulimientos de la serosa intestinal y las pequeñas lesiones pueden pasar inadvertidas originando fístulas en el posoperatorio. Tabla 5. Factores que predisponen la formación de FEO. Factores inherentes al paciente: •

Desnutrición

•

Sepsis

•

Peritonitis plástica

Factores inherentes al cirujano: •

Aspectos técnicos

•

Aspectos tácticos

24

aspectos generales La aparición de una fístula también depende de la técnica quirúrgica: anastomosis a tensión, desvitalización de cabos intestinales, excesivamente ajustados,

y lesiones

nudos escasa o

inadvertidas. Por otra parte, errores de

táctica como suturar sobre un intestino enfermo, o colocar una malla protésica en o directo con las vísceras también constituyen causales de fístulas 7,8,42 .

Figura 4. Fístulas con malla protésica en o con el intestino. Cuando una fístula aparece en el posoperatorio inmediato, la relación con el acto quirúrgico es altamente probable. CLÍNICA. La etiopatogenia, la localización variable y las diferentes formas de presentación

de las fístulas enterocutáneas hacen imposible describir un

síndrome único, no obstante es posible destacar algunos signos y síntomas frecuentes. El primer indicio que suele preceder a la aparición de una fístula es una dificultosa recuperación posquirúrgica. El íleo prolongado con dolor y distensión,

25

aspectos generales fiebre y oliguria puede corresponder al cuadro clínico inicial de una sepsis con foco abdominal. La flogosis y

supuración de la herida quirúrgica son signos

premonitorios de la salida ulterior de líquido entérico, sea por los tubos de drenaje o directamente a la piel. La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser de utilidad para confirmar rápidamente el diagnóstico. Una vez establecida la fístula y de acuerdo con sus características se presentarán

manifestaciones

clínicas

del

desequilibrio

hidroelectrolítico,

desnutrición y sepsis. El derrame de material entérico engendrará una infección parietal y una dermatitis química habitualmente muy dolorosa. Tabla 6. Semiología del paciente con una fístula enterocutánea después de su aparición.

•

•

•

ANTES

•

Malestar general

•

Taquicardia

•

Fiebre

•

Dolor abdominal

•

Distensión

•

Supuración de pared

antes y

APARICIÓN DE LA FÍSTULA

DESPUÉS

•

Dermatitis

•

Trastornos hidroelectrolíticos

•

Infección

•

Síntomas de desnutrición

26

aspectos generales DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una fístula intestinal externa es esencialmente semiológico y, para seleccionar el tratamiento adecuado se debe realizar, una detallada evaluación tanto de la condición clínica como de las carcterísticas de la fístula. Evaluación del paciente Antecedentes Investigar acerca de enfermedades subyacentes y la patología que motivó la cirugía, prestando especial atención a los protocolos quirúrgicos y al detalle de los procedimientos efectuados. Asimismo, se reevaluarán los estudios por imágenes. Medio interno La gravedad del déficit hidroelectrolítico es directamente proporcional al volumen y composición del líquido exteriorizado. Es importante señalar que las pérdidas no deben ser homologadas con la composición normal relativa a la situación anatómica de la fístula ya que, tanto la aceleración del tránsito como el íleo modifican la composición del material efluente.

27

aspectos generales Estado nutricional Es ideal que la evaluación del estado nutricional esté a cargo de un especialista. La medición de los valores de albúmina y la variación ponderal son elementos esenciales, considerando como severamente desnutrido al paciente que posee una albuminemia inferior a 2,5g/dl y una pérdida de peso mayor al 20% del teórico

14,58

. Algunos trabajos asignan similar importancia a los niveles de

prealbúmina, colesterol y transferrina

1,47

. El objetivo es adquirir una información

inicial para la provisión de nutrientes y evaluar la respuesta al tratamiento. La recuperación del estado nutricional será indispensable para lograr el cierre de la fístula ya sea con tratamiento conservador o quirúrgico. Sepsis La falta de tratamiento de un cuadro séptico reduce la posibilidad del cierre de la fístula sin cirugía y constituye el factor mas frecuente de mortalidad. Ante la existencia de sepsis se debe buscar, en primer término, un foco abdominal, teniendo en cuenta que pueden existir otros focos ante la falta de evidencia del primero, entre los que se destacan sepsis por catéter, neumopatías, empiema pleural, infección urinaria y endocarditis. Si luego de los estudios no se puede detectar el foco, se debe reconsiderar la posibilidad de abscesos interasas.

Lynch A. y col.52 hallaron abscesos

intraabdominales no diagnosticados por imágenes en un 50% de 204 pacientes operados por fístulas enterocutáneas. Estos pueden ser múltiples, de pequeño

28

aspectos generales tamaño y estar ubicados en un abdomen con gran alteración anatómica producto de una o más operaciones anteriores. Ante esta situación la efectividad de la tomografía computarizada disminuye sensiblemente y surge la indicación de una laparotomía exploradora. Evaluación de las características locales de una fístula. Ecografía y tomografía computarizada Una vez establecida la fístula es necesario evaluar, en primera instancia, si el líquido entérico que sale del orificio interno se exterioriza totalmente o parte del mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, o en forma de colección. También si existe algún cuerpo extraño o tumor que, actúen sobre la fístula o provoquen obstrucción intestinal e impidan el cierre espontáneo y, por lo tanto, contraindiquen un tratamiento conservador. La tomografía computarizada y la ecografía son los estudios que mejor proveen de esta información. Estudios contrastados La fístulografía tiene importancia en las fístulas profundas porque la inyección del contraste a través del orificio externo muestra el trayecto hasta el tubo digestivo. Aporta información acerca de la anatomía: longitud, cantidad y forma del trayecto, sitio de origen y eventual existencia de cavidades intermedias. Puede detectar, obstrucciones distales y la existencia de cuerpos extraños 40,81.

29

aspectos generales

Figura 5. Fistulografía: fístula del muñon duodenal La selección del contraste continúa generando controversias. El bario es superior para dibujar las superficies mucosas, pero su extravasación produce una intensa reacción inflamatoria y bloqueo linfático, además de una eliminación lenta y dificultosa. El contraste hidrosoluble, aunque sea menos efectivo que el anterior, es mejor cuando se sospecha que el trayecto pueda tener filtraciones, como en las fístulas agudas, o si existe la posibilidad de una cirugía en breve lapso 40. La radiología gastroduodenal por ingesta, la del tránsito intestinal y del colon por enema pueden brindar información complementaria mostrando el estado del resto del tubo digestivo, lo que es importante para la estrategia quirúrgica.

Figura 6. Tránsito intestinal: Fístula lateral de yeyuno en

el posoperatorio de duodenopancreatectomía cefálica.

30

aspectos generales Estudios endoscópicos Tanto la endoscopía digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas para completar la información anatómica y etiológica de la fístula y, en casos seleccionados, ofrecen posibilidades terapéuticas. La fistuloscopía también es un recurso para completar la información e implementar también algunas medidas terapéuticas como la extracción de cuerpos extraños o la instilación de pegamentos biológicos.

Figura 7. Fistuloscopía: fístula terminal del muñon duodenal.

TRATAMIENTO En su Relato para el Congreso Argentino de Cirugía (1975), Carli decía: “no existen fístulas digestivas externas sino pacientes que las padecen”12. Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos deben resolverse en forma individual. Hay diferencias referidas a la edad, características etiológicas, anatómicas y fisiopatológicas, condición clínica, infectológica y

31

aspectos generales nutricional del paciente, enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de evolución, tratamientos previos y otras. De allí surge la dificultad para aceptar normas rígidas de tratamiento. Desde los trabajos de Edmunds(1960)

25

y Chapman (1964)

16

se acepta

que la cirugía en pacientes con sepsis, desnutrición y/o desequilibrio hidroelectrolítico aumenta el número de recidivas y muertes. Por lo tanto, la resolución quirúrgica de principio solo está indicada ante situaciones particulares, fuera de las cuales el tratamiento inicial es conservador. Tratamiento conservador Significa aplicar un manejo por etapas, que pueden variar en función del criterio de cada médico, pero se basan en principios comunes: •

Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico.

•

Combatir la sepsis.

•

Mejorar el estado nutricional.

•

Controlar el flujo de la fístula y proteger la herida.

•

Aguardar la posibilidad del “cierre espontáneo” o realizar el cierre mediante cirugía.

Con respecto a los tres primeros puntos las medidas a tomar, preferentemente con la participación de especialistas, son las convencionales que, con frecuencia, requiere un paciente crítico. Queda para el cirujano, o el médico especializado en esta patología, la responsabilidad de implementar el tratamiento locorregional:

32

aspectos generales Control del flujo Se mencionó detalladamente los efectos perjudiciales que provoca la exteriorización del líquido intestinal a través de la pared abdominal. Se comprende entonces, que el control del flujo es un requisito fundamental. Reducción de las secreciones gastrointestinales El tratamiento más difundido consiste en reducir la oferta de secreciones gastrointestinales al orificio de la fístula, y se basa en la supresión de la ingesta y la istración de drogas antiexócrinas. La somatostatina es un polipéptido de 15 aminoácidos que actúa inhibiendo la secreción gastrointestinal, biliar y pancreática. Desde principios de los años 80 ha sido propuesta para disminuir el flujo de la fístula. Pero su uso fue limitado por su escasa vida media y el costo. Además se constató un “efecto rebote” que, una vez suspendida su istración, aumenta la secreción de hormona de crecimiento, insulina y glucagón 35,41. El octreotide, análogo sintético de la somatostatina, tiene una vida media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote. En el tratamiento de las fístulas enterocutáneas se ha difundido ampliamente en las últimas dos décadas y sigue siendo el fármaco con mayor consenso. En los últimos años el entusiasmo ha decaído porque se ha visto que, si bien es útil para disminuir la salida de material entérico e incluso reducir el tiempo de cierre en algunas fístulas, no se ha logrado demostrar un aumento del porcentaje de cierres espontáneos ni un

33

aspectos generales descenso de la mortalidad. Resulta curioso observar que trabajos que en un principio promovían su utilización

65,66

llegan actualmente a esta conclusión

73

y

otros, en estudios randomizados, destacan un aumento de las complicaciones sépticas y tromboembólicas4. Esto último es razonable si se acepta que la istración de octreotide debe ser complementada por nutrición parenteral total y sistemas de aspiración del líquido intestinal, todo lo cual dificulta la movilización del enfermo y favorece las complicaciones. Cuidados de la piel y la herida Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el fistulizado son similares a los que se aplican para cualquier herida infectada: debridamiento y amplia exposición del tejido comprometido

22

. Un problema difícil en algunos

enfermos es la presencia de mallas protésicas, las que suelen ser parte de la etiología de la fístula y un factor clave que obstaculizará el cierre espontáneo. Aunque es esencial retirar dicho material para el tratamiento de la infección y para promover el cierre, debe procederse cuidadosamente para no generar nuevas fístulas 52. Es preciso evitar el o de la herida y la piel con el líquido intestinal. Con este objetivo se han propuesto diferentes barreras cutáneas, la mayoría de ellas, a base de pectina o Karaya

22

. Es igualmente necesario dirigir y contener los

fluidos, lo cual permite además medir las pérdidas para la reposición. La aplicación de bolsas receptoras y distintos sistemas de succión son recursos fácilmente disponibles aunque no siempre eficaces. 34

aspectos generales La elección de uno o más productos para el tratamiento local depende de la forma de presentación de la fístula, lo que requiere un período de ensayo para seleccionar el más apto. Tratamiento quirúrgico definitivo Aún con todos los cuidados un porcentaje de fístulas permanecen abiertas luego de haber superado todas las etapas del tratamiento conservador y, es necesario programar el tratamiento quirúrgico cuyo tiempo de espera es motivo de discusión. La mayoría de los trabajos consideran que una fístula externa que no cerró al cabo de seis semanas difícilmente cerrará, motivo por el cual debe indicarse la intervención quirúrgica. Otros mas recientes como Draus, Lynch y Moser 23,52,62 proponen una espera de dieciséis a veinticuatro semanas.

35

tratamiento con presión subatmosférica

TRATAMIENTO CON PRESIÓN SUBATMOSFÉRICA

El efecto que la presión subatmosférica ejerce sobre los tejidos es conocido desde hace más de 50 años, cuando se difundió el uso del drenaje aspirativo para extraer secreciones remanentes de las cirugías 31. A principios de los años ’80 la aplicación de succión sobre la herida ganó renovado interés. El objetivo de agilizar la externación y reducir el tiempo de recuperación promovió la creación de sistemas que aceleren la curación de heridas eliminando el exceso de fluidos, favoreciendo la aproximación de los bordes y minimizando el riesgo de infección. Entre 1970 y 1997 fueron publicados, en la literatura rusa, distintos artículos sobre los beneficios de la presión subatmosférica en el manejo de heridas supuradas

5,6,21,45

. Postulaban que la presión negativa impulsaba la

curación de heridas crónicas a través de la remoción del edema y el exudado, disminución de la colonización bacteriana, incremento de la vascularización y de la proliferación de fibroblastos. En 1986, Kotiuchenok y col.

46

realizaron un estudio comparativo sobre una

serie de pacientes con heridas supuradas de distintas etiologías aplicando una presión subatmosférica de 100mmHg. Concluyeron que el tratamiento con presión

36

tratamiento con presión subatmosférica negativa, conjuntamente con el debridamiento quirúrgico, reducía drásticamente la infección y aceleraba la cicatrización. En el mismo año Davydov y col. 21 publicaron un artículo proponiendo el uso de terapia con vacío combinado con debridamiento quirúrgico en pacientes con mastitis supurada de la lactancia. Los médicos rusos reconocían, en esta patología, un tiempo prolongado de recuperación y pobres resultados cuando se utilizaba solamente el debridamiento quirúrgico. De una serie de 229 pacientes, 106 fueron tratados con debridamiento quirúrgico del foco supurado y, subsecuentemente, el mismo era sellado y sometido a una presión negativa de 0,8 a 1 atm durante 2 a 3 hs dos veces por día y durante 5 o 6 días. La comparación de los análisis de sangre, antes y después del tratamiento, mostraron que los que recibieron vacío tuvieron aumento de la actividad de los mediadores de respuesta inflamatoria, incremento relativo de células T, aumento del título de anticuerpos contra el germen dominante y decrecimiento de los niveles de Ig G e Ig A con aumento de IgM. Estos hallazgos sugirieron que la terapia con vacío aplicada luego del debridamiento quirúrgico y continuada en forma intermitente reduce el crecimiento bacteriano en la herida, normaliza el proceso inmunológico y disminuye el tiempo de cicatrización. En 1997 Morykwas y Argenta

61

confirmaron las propiedades del método, tal

como lo proponían los rusos con presiones negativas inferiores a 125 mmHg:

37

tratamiento con presión subatmosférica •

Remueve exudado y tejido necrótico.

•

Restablece el equilibrio entre la presión de filtrado IV e intersticial reduciendo el edema.

•

Incrementa el flujo sanguíneo.

•

Aumenta factores de crecimiento y fibroblastos

mejorando la perfusión

tisular. •

Incrementa la velocidad de granulación entre 63 y 103%.

•

Ejerce un efecto centrípeto sobre los bordes de la herida.

A esta altura la terapia con vacío, que fue ideada inicialmente para heridas crónicas,

extendió su alcance al tratamiento de distintas patologías de otras

especialidades quirúrgicas 31: •

Cirugía Plástica: heridas

contaminadas o con importante compromiso

tisular, protección de injertos y quemaduras. •

Traumatología: fracturas expuestas, osteomielitis, heridas amplias con exposición de músculos y tendones.

•

Cirugía torácica: complicaciones infecciosas de la esternotomía y mediastinitis.

•

Cirugía vascular: úlceras tróficas, pie diabético.

•

Urología: necrosis perineal.

•

Cirugía General: como contención del abdomen abierto donde además, facilita la extracción del exudado, reduce el edema visceral facilitando el retorno de las vísceras a la cavidad abdominal y aproxima los bordes de la herida lo cual permitiría, posteriormente, el cierre primario64.

FISTULAS INTESTINALES A pesar de que inicialmente eran consideradas una contraindicación para la terapia con presión negativa, se observó posteriormente que las fístulas intestinales podían ser favorecidas con la aplicación de vacío. 38

tratamiento con presión subatmosférica En 1990, Cunha Medeiros y Rosado Soares

57

lograron, el cierre de FEC

profundas en 13 perros aplicando una caída de presión de 600 mmHg respecto de la presión atmosférica. Un año antes, Chariker y col.

18

informaron la primera

serie de fistulizados tratados con presión negativa. Desde 1984 a 1986 fueron tratados, con el “closed suction wound drainage system”, 6 pacientes con fístulas enterocutáneas y uno con comunicación renocutánea. Seguidamente a la irrigación de la herida se colocó, en su lecho, una gasa húmeda de 2” por 2” y un drenaje sobre la misma. Finalmente una lámina oclusiva fue dejada sobre la curación dejando una cámara sellada. El tubo de drenaje fue conectado a una succión de 60 mmHg a 80mmHg. El sistema fue cambiado cada 3 a 5 días. Todas las heridas cerraron en un tiempo promedio de 16 días (rango 8 a 23 días). También se calculó que el costo de esta terapia fue, ese año, de aproximadamente 205 u$s por semana versus 1400 u$s por igual período que demandaba las curaciones convencionales. En el año 1992, Fernandez y col.

30

, en Buenos Aires, presentaron un

método de oclusión del orificio intestinal por compactación utilizando presiones negativas superiores a 400 mmHg al que denominaron SIVACO (Sistema de Vacío y Compactación). Aplicaron el mismo a 14 pacientes con fístulas enterocutáneas de alto flujo y reportaron curación en 13. Esto significó una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por APACHE II eran del 42,5%. Desde entonces hubo escasas publicaciones similares, aunque todas con resultados francamente satisfactorios 3,20,27,37,43.

39

tratamiento con presión subatmosférica

Figura 8. Primera bomba de vacío diseñada por Fernandez (1986) para el tratamiento de fístulas intestinales.

40

objetivos específicos

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Evaluar los resultados del Sistema de Vacío y Compactación en función de: 1. Reducción del flujo 2. Recuperación nutricional y movilización 3. Evolución de la dermatitis y de las infecciones de la pared abdominal 4. Cierre espontáneo 5. Cierre quirúrgico 6. Complicaciones 7. Mortalidad 8. Costos 9. Contraindicaciones

41

material y método

MATERIAL Y MÉTODO

Criterios de inclusión • Pacientes mayores de 15 años con fístulas enterocutáneas posoperatorias de alto flujo, tratados partir de enero del año 2000 en el Hospital General de Agudos “Enrique Tornú” de la Ciudad de Buenos Aires y en la práctica extrahospitalaria.

Criterios de exclusión •

Indicación

de

tratamiento

quirúrgico

de

entrada:

abdomen

agudo

(peritonitis u oclusión intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal, coexistencia con otra patología de indicación quirúrgica urgente o bien, en pacientes con buen estado clínico y nutricional. •

Pacientes con neoplasias avanzadas.

•

Alto

riesgo para el tratamiento con presión subatmosférica: fístulas

profundas agudas, vasos expuestos, discrasias sanguíneas, riesgo de sangrado activo, alergia al material de compactación.

42

material y método Definición de los términos: Términos y conceptos claves para la investigación:

Fístula enterocutánea posoperatoria (FEO): Aquella que se produce dentro de los 30 días que suceden al acto quirúrgico o con posterioridad, siempre y cuando se demuestre una clara relación causa – efecto con la mencionada intervención. Controlar el flujo de la fístula: Reducir el mismo a menos de 500ml/día y dirigir el mismo evitando el o con la herida y la piel. Estabilización: Acción de controlar el flujo de la fístula, la sepsis, y el desequilibrio hidroelectrolítico concomitantes. Recuperación: recobrar el estado nutricional en un paciente ya estabilizado. Tratamiento temporizador: Tiene por objetivo la recuperación del estado general como paso previo al tratamiento definitivo. Cierre espontáneo: Se mantiene el término “espontáneo” para el cierre sin cirugía debido a que ha sido consagrado por el uso en la bibliografía internacional. Sin embargo debe considerarse

que, con el SIVACO, se intenta generar

“activamente” condiciones que favorecerán el cierre, por lo que el término “espontáneo” sería inadecuado. Desnutrición grave: Pérdida ponderal mayor al 20% y/o una albuminemia menor a 2,5 g/dl. Sepsis: Respuesta sistémica a la infección manifestada por dos o más de los siguientes criterios 57:

43

material y método o Temperatura mayor de 38o C o menor de 36 o C o Frecuencia cardíaca mayor de 90/min o Frecuencia respiratoria mayor de 20/min o Leucocitos mayor de 12.000/mm3 o menor 4.000/mm3

Cálculo del tamaño muestral Para calcular el tamaño de la muestra mínima necesaria se utilizó la fórmula: n = z2 x p x q , e2

donde el valor Z (= 2,33) corresponde a unidades de desvío

de la Curva Normal. El valor de p (=2) representa el porcentaje de eventos positivos, en este caso, el valor mas alto 1,32 de pacientes fistulizados luego de una cirugía abdominal; mientras que q (=98) corresponde al porcentaje de eventos negativos, lo que implica pacientes no fistulizados luego de una cirugía abdominal. Finalmente el denominador e2 constituye el porcentaje de error permitido para estimar el valor poblacional de pacientes fistulizados, con el 95% de seguridad.

Entonces:

n= 2,332 x 2 x 98 = 42,38 52

En conclusión, según este cálculo, el tamaño mínimo necesario de la muestra es de 43 pacientes.

44

material y método Población. Entre junio del 2000 y mayo del 2007 fueron tratados 85 pacientes con FEO de alto flujo. Fueron excluidos: 25 que recibieron tratamiento quirúrgico de entrada, 13 con enfermedad neoplásica avanzada, y 2 que, por motivos de índole istrativa, fueron trasladados a otro centro. Los 45 enfermos restantes integraron la serie analizada. Correspondían al sexo masculino 34 (75,5%) pacientes, con un promedio de 46,8 años de edad (rango 16 y 76, mediana = 49 años). Del total, 37 (82,2%) fueron derivados desde otros centros asistenciales. Se hallaban gravemente desnutridos 23 (51,1%) pacientes y 39(86,7%) presentaban dermatitis de intensidad variable. Además 30(66,7%) presentaban sepsis. Los 45 pacientes tenían 89 fístulas, 24 (53,3%) más de una (rango entre 2 y 6) La

distribución anatómica fue: 13 gastroduodenales, 72 intestinales

y 4

colónicas. En 20 (44,4%) enfermos había asociado un gran defecto de la pared abdominal. De acuerdo a la longitud y tipo de trayecto 16 fístulas eran profundas (con trayecto mayor a 2 cm) y 73 superficiales, de las cuales 52 eran labiadas. El flujo promedio inicial fue de 1288 ml/día (mediana 1000 ml/d) con extremos entre 500 y 3500 ml. Las patologías primarias y las operaciones luego de las cuales sobrevinieron las FEO se detallan en las tablas 7 y 8.

45

material y método Tabla 7. Patología primaria según su frecuencia. Evento

N

%

Evento

N

%

Trauma abdominal

8

17,8

Úlcera GD perforada

1

2,2

Diverticulitis

7

15,5

Cáncer gástrico

1

2,2

Patología biliar benigna

6

13,3

Cáncer de endometrio

1

2,2

Cáncer colorrectal

5

11,1

Pelviperitonitis

1

2,2

Apendicitis

3

6,6

Eventración

1

2,2

Oclusión por bridas

2

4,4

Embarazo

1

2,2

Poliposis colónica

2

4,4

Afagia por E.L.A.

1

2,2

Obesidad mórbida

2

4,4

Isquemia mesentérica

1

2,2

Megacolon

1

2,2

Pancreatitis

1

2,2

Tabla 8. Operaciones iniciales según su frecuencia. Operación

N

%

Operación

N

%

Colorrectal

16

35,5

Pancreática

2

4,4

Gastroduodenal

10

22,2

Eventroplastia

1

2,2

5

11,1

Histerectomía

1

2,2

4

8,8

Laparot. explorad.

1

2,2

4

8,8

Cesárea

1

2,2

Biliar Intestino

Delgado

Apendicectomía

En 18 (40%) casos, las lesiones fueron ocasionadas por dehiscencias de suturas o anastomosis intestinales, 13 (28,8%) se debieron a injurias no advertidas durante el acto quirúrgico, en 10 (22,2%) el intestino afectado estaba en o

46

material y método con mallas protésicas, 1(2,2%) se produjo como complicación de una gastrostomía endoscópica y, en 3(6,6%) casos no fue posible determinar la causa. Iniciaron el tratamiento en un promedio de 79,8 días (rango 2 y 355) después de la detección de la fístula. Todos los pacientes derivados de otros centros habían sido previamente sometidos a distintos tratamientos. Entre ellos, 8 habían recibido octreotide durante al menos 7 días y 38 (84,4%) habían sido operados en más de 1 oportunidad (2 a 9 veces). Método. Todos los enfermos fueron tratados con un sistema de vacío y compactación siguiendo un protocolo que contempla tres etapas24, cada una de ellas con procedimientos diagnósticos y terapéuticos. •

Sistema de Vacío y Compactación (SIVACO)

Fue construido siguiendo el modelo propuesto por Fernandez y col.

29

y como tal

está compuesto por: una fuente de vacío y una cámara de compactación. Fuente de vacío: Está conformada por una bomba extractora (Pascal ½ HP) capaz de generar una depresión de hasta 600 mm Hg y una cámara de vacío de acero inoxidable. La cámara tiene adosados un vacuómetro y un vacuostato. El primero mide continuamente la depresión dentro de la cámara la que, según se ha demostrado, no difiere significativamente de la existente en la cámara de compactación 13. El vacuostato mantiene los niveles de presión subatmosférica en el rango deseado (entre 300 y 550 mm Hg) accionando y cortando

47

material y método coordinadamente el funcionamiento de la bomba. Ambos dispositivos están montados sobre un carro que permite el transporte del sistema. En este estudio, se utilizaron dos bombas portátiles de vacío con cámaras de 20 y 50 litros respectivamente (Figura 8) y el sistema de aspiración central para los pacientes internados.

Figura 8. Modelos de bomba de vacío portátil utilizadas en este trabajo. Cámara de compactación. Requiere pasta protectora tipo Karaya, un manto de fibras de polyester no tejidas de gran compresibilidad y una lámina de polietileno (18 a 21mcr) de baja densidad y alta maleabilidad. Ambos componentes son interconectados a través de cánulas flexibles de 5 a 6 mm de diámetro interno con una longitud apropiada (entre 10 y 15 m) para permitir la movilización del paciente. Un recipiente colector permite medir el volúmen del líquido efluente. (Figura 9) 48

material y método

1

CÁMARA DE COMPACTACIÓN

RECIPIENTE COLECTOR

BOMBA DE VACÍO

Figura 9. Esquema del sistema de vacío y compactación. Preparación de la cámara de compactación La cámara se dispone de acuerdo a las características anatómicas de la lesión comenzando con una profunda limpieza de la herida y protección de la piel con pasta protectora (Figura 9.A). Luego se coloca el manto de fibras poliméricas y, en su espesor, se introduce la tubuladura conectada al sistema aspirativo. Por último, se adhiere una lámina de polietileno cubriendo todos los elementos antes descriptos (Figura 9.B). Al activar la aspiración, se genera un sistema de baja presión que, al compactar el polímero sobre el mismo, ocluye el orificio fistuloso reduciendo el volumen y aumentando la consistencia e impermeabilidad del manto (Figura 9.C). La obturación del orificio de la fístula dificulta la extravasación del contenido entérico, y la depresión generada dentro

49

material y método de la cámara de compactación se transmite al trayecto favoreciendo la reducción de su calibre 13. Figura 9. Conformación de la cámara de compactación.

A. Protección de la piel dañada con pasta de Karaya.

B. Aplicación de un cúmulo de fibras poliméricas y, en su espesor, un tubo de 5 6 mm de diámetro conectado con el sistema aspirativo. Finalmente se cubre todo el campo con una lámina de polietileno.

50

material y método

C. Al activar la aspiración se genera un sistema de baja presión que ocluye el orificio de la fístula.

El

manto

de

fibras

poliméricas

actúa

además,

como

una

membrana

semipermeable y el líquido intestinal que logra traspasarla es recogido por el sistema aspirativo hacia el recipiente colector permitiendo así, medir las pérdidas en forma precisa. El recambio de la cámara se realiza cuando ocurre una descompactación espontánea, momento en el cual, luego de retirar la lámina y el manto, se controla la evolución de la lesión 84.

Protocolo de tratamiento (Tabla 9) - ETAPA 1 (Estabilización) El objetivo es restablecer el equilibrio hidroelectrolítico, combatir la sepsis y reducir, mediante el SIVACO, el flujo de la fístula a un volumen inferior a 500 ml/día. Cobra vital importancia la valoración de la pérdida de líquido intestinal y el

51

material y método drenaje de focos infecciosos, en especial colecciones intraperitoneales (ecografía y/o tomografía). - ETAPA 2 (Recuperación) El propósito es recobrar el estado nutricional lo que implica alcanzar un 90% del peso teórico y normalizar los valores de albuminemia. En esta etapa, una vez estabilizado el paciente, comienza la investigación de las características anatómicas de la fístula mediante estudios contrastados y/o endoscópicos para evaluar la posibilidad de cierre “espontáneo” o bien, planear la estrategia quirúrgica. - ETAPA 3 (Resolución) Es el tiempo en el que se espera

el cierre de la fístula o, cuando se

evidencia una detención en el proceso de cicatrización, se decide el tratamiento operatorio definitivo. En ningún caso se utilizaron análogos de la somatostatina ni inhibidores de la motilidad intestinal.

52

material y método

Tabla 9.Protocolo para el manejo de las FEO de alto flujo.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Reposición HE. ATB. Control del flujo

Temporizador

ESTABILIZACIÓN

Cuantificar flujo Descartar focos sépticos

ETAPA 2:

Anatomía de la fístula

Nutrición

ETAPA 1:

RECUPERACIÓN

ETAPA 3: RESOLUCIÓN

Cierre “espontáneo”

Definitivo

53

resultados

RESULTADOS

Reducción del flujo En 14 (31%) de los 45 pacientes se logró, a las 72hs. de iniciado el tratamiento, la reducción del flujo a menos de 50ml/día, y en otros 29 a menos de 500ml/día con una disminución promedio del 89,8%. Al cabo de una semana, en 44 (97,8%) pacientes, se produjo una caída promedio del 92,6% (Gráfico 1). Solo en un paciente, de los primeros de la serie que había ingresado con 6 fístulas y en grave estado, no se obtuvo el control del flujo. Gráfico 1. Evolución del flujo medio e individual según días de tratamiento.

54

resultados Recuperación nutricional y movilización En 43 (95,5%) enfermos se pudo iniciar la alimentación por vía oral y/o enteral en un plazo promedio de 5,2 días (rango 1- 20) sin que ello aumente el flujo. De los 23 gravemente desnutridos, al cabo de seis semanas, 18 (78,2%) recuperaron el 82% del peso perdido alcanzando un valor promedio de albúmina de 3.1g/dl. Iniciaron la deambulación antes de los 20 días de tratamiento 31(68,9%) pacientes.

Figura 10. Movilización y rehabilitación en un paciente tratado con SIVACO. (Caso No21).

55

resultados Evolución de la dermatitis y de las infecciones de pared abdominal. En

todos

los

casos

el

método

mejoró

el

estado

de

la

piel.

Concomitantemente, se observó la curación de infecciones de la pared, en la vecindad de la fístula.

Figura 11. Evolución de la dermatitis y la infección parietal luego de 20 días de tratamiento con SIVACO (Caso No5).

Cierre “espontáneo”. En 23 (51,1%) casos se logró el cierre de la fístula sin cirugía definitiva en un promedio de 116,2 días (rango 8 y 370) de iniciada la compactación. Dicho cierre se produjo después de 6 semanas de tratamiento en 13 (28,8%) pacientes y luego de 8 semanas en 11(24,4%).

56

resultados A)

D)

B)

C)

E)

Figura 11. Cierre “espontáneo” de una FEO tratada con SIVACO. Paciente (No33 ) de 25 años operado por herida en abdomen por arma de fuego. Se realizó gastrectomía a lo Bilroth II y reparación de lesión biliar sobre tubo de Kehr. Posteriormente fue reoperado por dehiscencia del muñon duodenal suturando nuevamente el mismo además, se colocaron dos tubos para drenaje y yeyunostomía. Evolucionó con FEC de alto flujo. Luego de 25 días de tratamiento sin poder controlar el efluente se solicitó nuestra intervención (A). Presentaba sepsis, desnutrición y un débito aproximado de 1300ml diarios por drenajes y herida. Se procedió abrir ampliamente la misma constatando la existencia de dos trayectos fistulosos que confluían en un orificio común (B) y, seguidamente, se compactó la lesión (C). A los diez días de tratamiento con SIVACO, el paciente estaba estabilizado. Se realizó entonces, una fistulografía en la que se observó una doble comunicación con el duodeno y el colédoco respectivamente(D). Después de 45 días de tratamiento se logró el cierre “espontáneo” de la fístula (E).

Cierre con cirugía. Quince (33,3%) enfermos requirieron cirugía

definitiva en un promedio de

106,5 días (rango 30 y 310 días) de instaurado el tratamiento. Evolucionaron satisfactoriamente 13 de ellos (86,6 %) y fueron dados de alta curados. En un caso (2,2 % del total y 6,7% de los operados) reapareció una nueva fístula; y se

57

resultados reinició el tratamiento con SIVACO,

logrando el cierre al cabo de 1 mes. El

restante falleció por tromboembolismo pulmonar al tercer día posoperatorio. A)

D)

B)

C)

E)

F)

Figura 12. Paciente tratada con SIVACO más cirugía. Paciente (No34) de 23 años que, luego de una cesárea, fue reintervenida en tres oportunidades por abscesos intraperitoneales y FEO. Evolucionó con evisceración y nuevamente con FEO. Ingresó al Htal. E. Tornú en grave estado de sepsis y desnutrición. Presentaba tres fístulas, una de ellas con divorcio funcional de cabos intestinales, y dermatitis. Además tenía emplazada una ileostomía a cabos separados y una colostomía transversa (A). Se restableció la continuidad intestinal mediante un tubo tutor y, posteriormente, se compactó (B).Luego de 45 días de tratamiento, con recuperación del estado general y mejoramiento de las condiciones locales (D), se realizó la cirugía definitiva resecando el segmento intestinal afectado (E). Se cerró la pared sin necesidad de malla protésica dejando el cierre de la colostomía para un segundo tiempo (F). La evolución posoperatoria fue favorable.

En resumen, de los 45 pacientes tratados, 23 (51,1%) curaron con SIVACO, y 14(31,1%) con SIVACO más cirugía definitiva.

58

resultados Complicaciones En 2 (4,4%) pacientes aumentó el número de fístulas. Se trató, en ambos casos, de heridas con vísceras expuestas sin la protección del tejido de granulación. El seguimiento fue de entre 6 meses a 7 años en 30 (81%) de los 37 pacientes curados. En 14 (23,7%) de ellos se detectaron, como complicación alejada, eventraciones y un paciente tuvo una oclusión intestinal por bridas. Las descompactaciones sucedieron en promedio cada 31hs. (rango 2hs. a 5 días). Si bien no es una complicación, inconveniente más frecuente fue, en 37(82,2 %) casos, dolor local durante el recambio de la cámara y al comenzar la compactación. Dicho síntoma fue cediendo a lo largo del tratamiento con analgésicos comunes en 10 y con derivados morfínicos en 27. No se registraron complicaciones sistémicas relacionadas con el SIVACO.

Mortalidad Fallecieron 5 enfermos por causas tipo infecciosas. En uno (Caso No 1), con fístulas múltiples y desnutrición grave, no se logró el control del flujo y falleció, a los 12 días, por sepsis. Las otras muertes fueron: neumopatías en 2 casos, contaminación del catéter venoso central, e insuficiencia renal en otro. Tres pacientes murieron por causas no infecciosas: 1) infarto agudo de miocardio, 2) accidente cerebrovascular y 3) en el posoperatorio, por tromboembolismo pulmonar.

59

resultados Por lo tanto, la mortalidad global fue del 17,7 % (8 pacientes). Costos Los costos del material utilizado específicamente para el tratamiento con SIVACO fueron calculados, en pesos argentinos, para el 1o de enero de 2008 (Tabla 10). Tabla 10. Estimación de costos directos del SIVACO (con internación). MATERIAL

PRECIO X U. DURACIÓN en $ . (promedio)

COSTO DÍA en $

(Hollister NR)

50

7 días

7

Solución adhesiva x 92ml (Adhesol NR)

50

7 días

7

Fibras poliméricas procesadas

75

30 días

2,5

Tubuladura de plástico (15m)

20

15 días

2

Film de polietileno (10 m)

4

26 días

0,15

Pasta Karaya x120mg

( 5m)

Aspiración central

X

*

*El sistema de aspiración central no tiene costo adicional Según los valores registrados en la tabla 11, el precio del material utilizado, en un paciente internado, para el SIVACO fue de aproximadamente 19$ diarios. El costo de la bomba de aspiración portátil utilizada en pacientes tratados en domicilio fue de 150$ diarios. Por lo tanto el valor en estas condiciones fue de 169$ por día. Los costos diarios del octreotide (Sandostatin NR), el cual fue calculado solo con fines comparativos, y de la nutrición parenteral (Clinomel NR, Kabisben NR ) en la fecha señalada, fueron estimados en 260$ y 400$ respectivamente.

60

resultados

Foto 10. El tratamiento domiciliario con SIVACO reduce sensiblemente los costos de internación.(Caso No 41)

61

discusión

DISCUSIÓN

En los últimos años, la cirugía gastroenterológica avanzó sobre patologías que previamente excedían la posibilidad de su resolución dentro de la especialidad. Los trasplantes, la resección de metástasis y el tratamiento de la obesidad, entre otros procedimientos, han ampliado su alcance. Por otra parte, el perfeccionamiento del manejo perioperatorio extendió la indicación quirúrgica a pacientes que, por su edad avanzada y/o su condición biológica adversa eran anteriormente excluidos. Se ha logrado ciertamente un progreso en el tratamiento de pacientes de mayor complejidad sin embargo, el aumento de las complicaciones posoperatorias fue una consecuencia inevitable. Entre estas, las fístulas enterocutáneas ocupan un lugar de importancia por su incidencia y alta mortalidad, motivo por el cual resulta imperioso mejorar los resultados de su tratamiento. El SIVACO fue ideado como una opción para tal propósito y los resultados, obtenidos en este estudio, serán seguidamente discutidos.

62

discusión Reducción del flujo La Tabla 11 muestra los resultados comparados con trabajos en los que se utilizaron drogas antiexócrinas. Tabla 11. Reducción del flujo según el tratamiento implementado. Autor

N

Tratamiento

Flujo inicial Caída del (ml/día) flujo (72hs)

Draus 23

8

Octreotide

> 200

50%

Torres 82

20 Somatostatina

372

75%

Sancho 73

14 Octreotide

640

65%

Alvarez 4

13 Octreotide

> 200

85%

Este estudio

45 SIVACO

1288

90%

Es sabido que, las poblaciones de fistulizados padecen de múltiples variables, lo que dificulta realizar estudios comparativos. No obstante, la eficacia del SIVACO en el control del flujo fue evidente. Además, debe considerarse que los 37 pacientes procedentes de otros centros asistenciales fueron derivados luego del fracaso de uno o más tratamientos incluido, en 8 casos, la istración de octreotide. También es importante destacar que, con este método, se logró una pronta alimentación por boca y/o enteral sin aumentar el flujo intestinal, a diferencia de los esquemas clásicos que requieren ayuno, nutrición parenteral total y drogas antiexócrinas.

63

discusión Recuperación nutricional y movilización La interrupción de la pérdida de proteínas no fue el único beneficio en el aspecto nutricional ya que el método posibilitó, en un lapso promedio de 5,2 días, la ingesta de líquidos y nutrientes, restringiendo o eliminando la necesidad de nutrición parenteral. La normalización de los parámetros nutricionales se favoreció por una movilización temprana y consecuentemente, una mejor recuperación de la masa muscular.

Evolución de la dermatitis y de las infecciones de la pared abdominal. La oclusión del orificio fistuloso por la compactación y la aplicación de pastas protectoras impidieron el o permanente del líquido intestinal con la herida y la piel circundante. La infección de la pared abdominal también fue eliminada por la compactación. Se ha comprobado que incrementa la concentración tisular de oxígeno promoviendo la actividad bactericida de los neutrófilos y reduciendo drásticamente los niveles de colonización

3, 5

. Además, el vacío generado dentro

de la cámara de compactación actúa sinérgicamente inhibiendo el crecimiento bacteriano 6, 61. Finalmente el escaso requerimiento de curaciones simplificó el manejo de la herida y proporcionó mayor comodidad al enfermo.

64

discusión Cierre espontáneo. Se han reportado, con tratamientos clásicos, cifras de curación sin cirugía 28,42

definitiva de hasta el 92%

. Pero cuando se seleccionan poblaciones con

fístulas enterocutáneas posoperatorias de alto flujo la tasa de cierre “espontáneo” cae significativamente. Haffejee y Ariff 147 pacientes

y Sitges – Serra

79

39

obtuvieron un 75% sobre una serie de

un 52% excluyendo fístulas asentadas en

grandes defectos de pared abdominal. Aparte de estos trabajos no hay series donde el cierre, sin cirugía, fuera superior al 35%11,23,48,49,76. También resultaron de gran variabilidad las cifras en trabajos donde se utilizó el vacío. En su presentación inicial, Fernandez y col.

30

lograron la curación sin

cirugía definitiva en 11 de 14(78,6%) pacientes y Hyon y col.43 en 5 de 21(23,8%), mientras que Draus y col.

23

, aplicando presión negativa de menor magnitud,

reportaron solamente 1 sobre 13 (7,7%) . En este contexto, el 51,1 % obtenido denota la utilidad del SIVACO. La determinación del valor óptimo de presión subatmosférica es un tema de discusión. Se han publicado trabajos, en la literatura internacional, utilizando presiones negativas inferiores a 200 mmHg experiencias realizadas por

86,61,37,36

Se basan en las primeras

investigadores rusos quienes postularon que por

encima de este valor se suprime el efecto beneficioso sobre la reparación tisular y cicatrización

5,6,21,27

. Debe tenerse en cuenta que, tal como se mencionó

anterormente, dichas experiencias no fueron realizadas específicamente para el tratamiento de fístulas intestinales sino con el objeto de favorecer la curación de

65

discusión heridas crónicas. Fernandez

30

considera, en cambio, que con la presión inferior a

350 mmHg no se alcanza convenientemente el efecto de compactación y oclusión sobre el orificio de la fístula. En esta investigación se ha seguido este último criterio, el cual coincide con observaciones propias realizadas conjuntamente con el Departamento de Fisiología y Biofísica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires 13 .

Cierre con cirugía. La elección del momento adecuado para una operación definitiva es tema de controversia en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas. Se acepta que no se debe indicar una intervención quirúrgica antes de alcanzar los objetivos propuestos en la Etapa 2 (control de flujo, sepsis y medio interno). Por otra parte, según el concepto clásico, los pacientes cuyas fístulas no han cerrado luego de 6 a 8 semanas de tratamiento conservador difícilmente lo hagan posteriormente, por lo tanto deben ser operados 37,32,48 . En este estudio algunos enfermos demandaron más que el límite de seis semanas de tratamiento para alcanzar la Etapa 3. Además, 13 (28,8%) pacientes curaron sin cirugía definitiva después de 6 semanas de tratamiento conservador y 11 de ellos lo hicieron luego de 8 semanas. El tiempo promedio en toda la serie para el cierre “espontáneo” fue superior a 16 semanas. Se concluye entonces que, en la medida en que se observa mejoría de las condiciones locales, debe prolongarse el tratamiento con SIVACO por la posibilidad de un cierre “espontáneo” y, en caso de que el mismo no suceda,

66

discusión resulta igualmente beneficioso para la reparación quirúrgica definitiva. Este concepto coincide con trabajos recientes donde se propone no operar hasta pasados los 6 meses de tratamiento conservador 23,42,52 Las revisiones actuales destacan un 69 a 93%

23,28,42,49

de éxitos con la

cirugía diferida. Los resultados se optimizan cuando los pacientes son operados sin complicaciones y nutricionalmente recuperados

2, 52

. En este aspecto el

SIVACO actuó efectivamente como método temporizador permitiendo un 86,6% de éxito inicial en los 15 pacientes que después, requirieron cirugía definitiva.

Complicaciones. Dentro de las complicaciones atribuibles al método se destaca el aumento del número de fístulas en 2 pacientes, uno de ellos (Caso No1), era el caso grave en el cual se fracasó en la contención del caudal y el otro (Caso No 39), se mantuvo controlado permitiendo

llegar recuperado al momento de la cirugía

definitiva. Esto sugiere que, mientras se logre mantener controlado el gasto y la condición general continúe mejorando, no debe suspenderse el tratamiento.

Mortalidad. La reducción del flujo a menos de 500ml diarios y el inicio temprano de la alimentación por boca y/o enteral son factores que, coincidiendo con la bibliografía, reducen la mortalidad y favorecen el cierre espontáneo 11,28,53.

67

discusión Los trabajos que analizan específicamente las fístulas de alto flujo señalan una mortalidad que ronda el 30% 28,48,79 , con extremos que van desde un 13% 23 hasta superar el 60%11. El 17,7% de mortalidad de esta serie es un resultado satisfactorio, teniendo en cuenta que los factores agravantes como sepsis y desnutrición tuvieron una alta incidencia (51,1 y 66,7% respectivamente).

Costos. Son escasos los trabajos

20,86

que hacen referencia al costo del tratamiento

de las FEC y no hay estudios controlados. Sin embargo, cabe señalar algunas diferencias en relación al tratamiento basado en ayuno completo, octreotide y nutrición parenteral total: 1. El costo diario de los insumos utilizados en el tratamiento con SIVACO (19$) es mucho menor que el del octreotide (260$). Además debe agregarse en la cuenta de este último el costo del material necesario para las frecuentes curaciones (pastas protectoras dérmicas, gasas y apósitos, solución antiséptica, etc.) o bien el de bolsas de ostomía uitlizadas en ciertos casos. 2. Con la istración de octreotide es inevitable mantener la nutrición parenteral aumentando los costos entre 350 y 400 $ por día de tratamiento. Una vez superada la Etapa de Estabilización, es factible continuar el tratamiento bajo régimen domiciliario eliminando los gastos de

68

discusión internación hospitalaria a cambio de un leve aumento por el uso de una bomba de aspiración portátil (150$/día). Por lo tanto es evidente que, comparando el SIVACO con el tratamiento basado en ayuno, octreotide y nutrición parenteral, la diferencia de costos es favorable al primero.

Contraindicaciones. Cuando se respetan las indicaciones, no surgen de esta investigación eventos que contraindiquen el SIVACO. No obstante se recomienda, de acuerdo con otros trabajos

6,27

, no aplicar presión negativa en

las circunstancias ya

mencionadas como criterios de exclusión: FEC profundas agudas, vasos expuestos, discrasias sanguíneas, riesgo de sangrado activo y alergia al material de compactación. Finalmente, si bien no se contraindica de manera absoluta, debe tomarse especial precaución cuando el intestino este expuesto ya que la aparición de nuevas fístulas es un riesgo.

69

Conclusiones

CONCLUSIONES

•

El SIVACO es un método eficaz para controlar el flujo en las fístulas enterocutáneas posoperatorias de alto flujo.

•

A diferencia del tratamiento clásico, basado en nutrición parenteral total y octreotide,

el

SIVACO

ite

la

ingesta

oral

sin

aumentar

significativamente el flujo de la fístula. •

La contención del flujo y la posibilidad de la ingesta temprana, reducen la necesidad de catéteres y sondas favoreciendo la movilización precoz y, consecuentemente, la recuperación.

•

La oclusión de la fístula impide el o permanente del líquido intestinal con la pared abdominal controlando eficazmente la dermatitis y la infección parietal.

•

El manejo de la herida se simplifica por requerir curaciones con menor frecuencia en relación a otros métodos.

•

El SIVACO demostró curación sin intervención quirúrgica en un amplio porcentaje de casos.

70

conclusiones •

En los pacientes que requieren cirugía, el SIVACO permite optimizar la condición clínica y nutricional para encarar el tratamiento quirúrgico en el momento oportuno.

•

Una vez superada la Etapa de Estabilización, es factible continuar el tratamiento bajo régimen domiciliario con todas sus ventajas.

•

La reducción de la alimentación parenteral implica una disminución en las complicaciones que devienen de esta.

•

No se ha demostrado morbilidad atribuible directamente al método aunque, con baja incidencia, el aumento del número de fístulas es una posibilidad (4,4%).

•

La mortalidad del 17,7% fue baja para una serie con alta incidencia de factores agravantes.

•

No surgieron contraindicaciones a la implementación del SIVACO. Se aconseja igualmente, mantener recaudos ante situaciones puntuales como el riesgo de sangrado, alergia al material de compactación o abdomen abierto con intestino expuesto.

•

Se demostraron resultados concretos para atribuir al SIVACO, en relación al tratamiento clásico, una diferencia favorable de costo directo, basado en el menor uso de nutrición parenteral, octreotide, material de curación y reducción del tiempo de internación.

71

referencias

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