Fistulas Enterocutaneas 4k4748

DOCENTE: Dr. Humberto Martínez INTEGRANTES: Condori Flores Maribel Huanca Pérez Leonora

INTRODUCCION El desarrollo de una fístula enterocutánea trae aparejado un sinnúmero de connotaciones en el: 

Paciente, desde el impacto emocional que significa la salida de líquidos por la piel, hasta la catástrofe metabólica.



Médico (impotencia por aliviarlo).



Medio hospitalario (movilización de recursos)



Medio familiar.

Desafortunadamente un porcentaje importante fallecerá a raíz de esta afección, debido a las complicaciones, o de la fístula que agrava el pronóstico de la enfermedad de base.

FISTULAS ENTEROCUTANEAS Definición.- Es la comunicación que existe entre el tubo digestivo y la piel, la mayoría de las veces originadas como complicación de una intervención quirúrgica. La fístula enterocutanea es la forma mas común de presentación de las fístulas intestinales.

Clasificación.- las fístulas enterocutáneas pueden clasificarse de diversa manera:

Alto ( mas de 500ml/día) 

Según su debito Bajo ( menos de 500ml/dia)

En la mayoría de los casos mientras > es el debito:  Mas incontrolada la perdida  Mas difícil de proteger la piel  Mas difícil de cerrar y > posibilidad de complicaciones



Según su localización: laterales

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  

Duodenales:

Yeyunales. Ileales. Colónicas.

terminales



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Según su anatomía: Con trayecto fistuloso. Con cavidad intermedia. Labiadas. En el fondo de una dehiscencia parietal

Según su ubicación en el intestino:  

terminales. laterales.



ETIOPATOGENIA:

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F. Congénitas. Defecto en la obliteración del conducto onfalomesentérico. F. Adquiridas: Intervienen los siguientes factores predisponentes. Post operatorias.- representan el 85 al 90 %.

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Dehiscencia de anastomosis o sutura Traumatismo intra operatorio: • Necrosis por electrocoagulación • Incarceracion en sutura parietal Isquemia Intraoperatoria. • Desvitalizaacion de asa intestinal. Decúbito •Tubos de drenaje. Cuerpos extraños. Técnica quirúrgica inadecuada. Uso de prótesis no reabsorvibles.

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Factores generales:

 Edad avanzada.



hipoproteinemia Anemia aguda. Insuficiencia renal o hepática Presencia de cáncer. Quimio y radioterapia. Desnutrición, Diabetes. Uso de drogas inmunosupresoras

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Factores locales:

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Peritonitis. Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crhon Enteritis Actínica. Tuberculosis.

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

Fisiopatología: Las fístulas enterocutáneas ocasionan diversos trastornos que pueden poner en peligro la vida del enfermo:

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Desnutrición.- caracterizada por una pérdida ponderal > del 10% de su peso habitual por inadecuada ingesta calórico, pérdida de electrolitos y nutrientes, aumento del gasto energético.

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Destrucción parietal.- las secreciones digestivas, por su contenido enzimático, su ph y el contenido de bacterias, al actuar sobre la piel ocasionan una ulceración con maceración y celulitis

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Infección.-Las fístulas ocasionan infección local o general, interviniendo en el proceso de cicatrización de la fístula. La infección incontrolada es hoy la principal causa de muerte en estos enfermos.

 

DIAGNOSTICO.Presencia de fístula.- suele mostrar la salida evidente de contenido intestinal o gases a través de un orificio anormal o de una incisión utilizada para una operación reciente. En el post-operatorio inmediato, antes de la exteriorización de fluido puede haber: fiebre, taquicardia, Alt. del ritmo diurético, dolor a la palpación, distensión abdominal y flogosis en la herida quirúrgica.

Las fístulas presentan un cuadro de abdomen agudo postoperatorio inflamatorio acompañado de íleo y la salida por la herida de material purulento y luego intestinal. Otros enfermos debutan con un absceso con evacuación de abundante material purulento. Los estudios diagnósticos deben ser planeados no sólo para establecer la presencia y localización de la fístula sino también su posible etiología.

Para el Dx es importante dilucidar las sgts preguntas. ¿ Cual es el sitio de origen de la fístula?

¿Magnitud de la solución de continuidad?: la inspección directa de la fístula en la profundidad de una herida quirúrgica es la primera aproximación de su magnitud. En general, el debito es directamente proporcional a la solución de continuidad. ¿Cavidad intermedia? se denomina así a la presencia de una cavidad entre la piel y el defecto en la pared intestinal. Su existencia implica un factor desfavorable para el cierre espontáneo de la fístula. ¿Obstrucción distal? condiciona la perpetuidad y el incremento del debito de la fístula. Su comprobación constituye una indicación urgente de cirugía. ¿Infección? es importante detectar la presencia de un absceso asociado ya que una fístula con infección adyacente es poco probable que cierre

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Fistulografía:

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Rx de transito del tubo digestivo (tránsito baritado): para precisar el estado de las Asas tanto proximales como dístales, determinar patología asociada y la longitud del intestino restante.

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Colon por enema: para asegurar la integridad de la luz y detectar neoplasias y/o fístulas asociadas.

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Endoscopía: brindan Información sobre la enfermedad de base y la fístula.

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Ecografía: para detectar cavidades absce-dadas Puede usarse para punción y drenaje de abscesos. Es importante implementar los estudios a la brevedad, en la medida que se recupere y estabilice el enfermo.

TRATAMIENTO El paciente que presenta una fístula enterocutánea puede mostrar diferentes y graves problemas.

La sepsis, la depleción volumétrica, la acidosis, los desequilibrios electrolíticos y la desnutrición son todas las condiciones que requieren un tratamiento urgente y agresivo. Las llaves para el manejo exitoso son: 1- Reanimación 2- Obtener control de la fístula. 3- Combatir la sepsis. 4- Desde el comienzo mantener un adecuado control nutricional.

TRATAMIENTO La estrategia terapéutica apunta a: 

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corregir la volemia y compensar el balance hidroelectrolítico. drenaje de abscesos de fácil para el control de la fístula. Protección de la piel. comenzar la nutrición parenteral total. posibilidad de realizar alimentación enteral. investigación de focos sépticos. tratamiento medico o quirúrgico

TRATAMIENTO 

A- REANIMACIÓN

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Se deben monitorizar y medir todas las pérdidas.

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El primer paso del tratamiento consiste en la restauración del volumen circulante normal y la corrección de los desequilibrios electrolíticos y ácidobase.

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Debido a que los déficit de volúmen son debidos principalmente a pérdida de líquido extracelular, su reposición debe ser efectuada con soluciones salinas normales o de Ringer-Lactato que son las más apropiadas.



Deben corregirse las deficiencias de potasio, calcio y otros electrolitos. El bicarbonato de sodio se istra para la corrección de la acidosis metabólica

TRATAMIENTO 

B- CONTROL DE LA FÍSTULA.- Incluye la reducción del debito, protección de la piel y provisión de medidas terapéuticas tendientes a la curación y cierre espontáneo.



PROTECCIÓN DE LA PIEL. Tan pronto como se reconoce la fístula se debe proteger la piel. La falta de recolección de material produce el derramamiento de líquidos intestinales que favorecen la formación de escaras en zonas de decúbito. Para recoger y cuantificar el débito se adaptan bolsas de plásticos transparentes (de ileostomía), en el interior de las cuales pueden colocarse catéteres de succión.

Se utilizan para la protección de la piel: pasta de Karaya, pasta de aluminio, crema de óxido de cinc entre otros.

TRATAMIENTO 

El SIVACO (sistema de vacío y compactación) ofrece excelentes resultados en el tratamiento de fístulas enterocutáneas de alto débito. Ocluye el orificio intestinal por compactación a muy bajas presiones permitiendo la ingesta oral casi inmediata y la deambulación precoz. No está indicado cuando, hay dificultad distal en el tránsito.

TRATAMIENTO 

C- NUTRICIÓN

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El control del estado de nutrición y la institución de apoyo nutricional han mejorado la evolución general de los pacientes con fístula enterocutánea.

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La terapéutica nutricional apunta a cubrir las necesidades basales, el consumo energético adicional y sus necesidades plásticas. El apoyo nutricional puede ser provisto por vía parenteral o enteral.

TRATAMIENTO 

D) MANEJO DE LA SEPSIS

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Se debe sospechar el diagnóstico de foco séptico ante la presencia de temperatura > de 39º durante varios días, supuración visceral o cavitaria que requiere drenaje, hemocultivo +, reducción de la resistencia periférica y GC .

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Si existen signos de sepsis se debe comenzar la istración de antibióticos de amplio espectro, con cobertura para la mayor parte de los microorganismos intestinales.

TRATAMIENTO 

E) TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS



Muchas fístulas enterocutáneas cierran en forma espontánea cuando la infección es controlada, la nutrición adecuada y no existe obstrucción distal. Esto ocurre en un 60% al 90% de los casos. La somatostatina o sus derivados asociada con la alimentación parenteral ha sido considerada capaz de reducir el débito fistuloso en forma muy importante, con independencia de su sitio de origen, también promueve el cierre del trayecto fistuloso. También se puede utilizar bloqueadores H2 para reducir la acidez , el volumen de la secreción y disminuir el volumen del débito



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TRATAMIENTO 

La duración del tratamiento conservador debe ser por lo menos de un mes. La mayor parte de las fístulas que cierran espontáneamente lo hacen durante el primer o segundo mes. Si transcurrido este plazo, persiste el débito está indicada la cirugía. Numerosos factores se asocian con esta persistencia, como la irradiación previa, la enfermedad de Crohn, la presencia de cuerpos extraños, el carcinoma, la falta de continuidad intestinal, la obstrucción intestinal o la epitelizacion del trayecto fistuloso.

Las técnicas quirúrgicas a emplear son diversas: 1.- Procedimientos indirectos

a) Exclusión bilateral o total. b) Exclusión incompleta por anastomosis laterolateral. c) Exclusión incompleta por anastomosis d) Resección del asa fistulizada y exteriorización de los cabos.

TRATAMIENTO 

Están principalmente indicados en las operaciones de urgencia (fístulas con débito alto no manejables) con tratamiento médico, grandes dehiscencias de pared, sepsis incontrolada y oclusión intestinal.

2.- Procedimientos directos 

El tratamiento quirúrgico de elección (resección y anastomosis) se planteará cuando el enfermo esté recuperado (ausencia de focos sépticos, buena respuesta inmunitaria, aumento de proteinemia, aumento de peso) y se haya intentado previamente el tratamiento conservador

CASO

CLINICO

Pcte de sexo femenino. Edad 47 años. Ocupación ama de casa. Procedencia Tarija

Motivo de Consulta: Remisión facultativa por evisceración contenida e ileostomia.

Enfermedad Actual: Pcte ingresa al servicio con un cuadro clínico de + o – de un mes de evolución que se caracterizó por presentar dolor abdominal difuso, de gran intensidad acompañado de vómitos en varias ocasiones y deposiciones líquidas. Según refiere la pcte presentó debito a través del ombligo de características seroamarillentas por lo que acude a PROSALUD, donde es sometida a laparotomía exploradora (19/04/07) por abdomen agudo quirúrgico,

donde se realiza resección de tumor umbilical, se constata perforación en intestino delgado con peritonitis y se realiza anastomosis de término terminal de íleon . Posteriormente al ver evolución desfavorable se realiza una nueva intervención quirúrgica (24/04/07) donde se evidencia una peritonitis fecal y se realiza ileostomia terminal. En 07/05/07 se produce evisceración por lo que es remitido a nuestro nosocomio.

Antecedentes Patológicos: Quirúrgicos: hernia umbilical hace 2 años CA de cervicouterino detectado hace 1 año ½, sometida a radioterapia completa por 3 meses

Examen físico general: Estado general: pcte en mal estado con facies álgida. Piel y Mucosas: pálidas ligeramente deshidratadas. Tejido Muscular: Eutrófico y eutonico. Sistema Osteoarticular: movilidad activa y pasiva conservada. Signos Vitales: PA: 100/70 FR: 24 Resp/m

FC: 75 l/m T: 38.5

Examen físico Regional Abdomen: Herida abierta con evisceracion contenida, puntos capitonados. Ileostomia derecha con debito intestinal.

Diagnostico:   



Evisceración Contenida Ileostomia Fístula Enterocutanea CA Cervicouterino

Indicaciones: 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Dieta astringente de absorción alta. CSV. Posición semifauler Solución fisiológica, glucosada 5%, Ringer normal 42 gts/m Ciprofloxacina 200mg EV c/12 h Omeprazol 20 mg VO c/noche Vitamina C 1g EV c/12h. Ketorolaco 30mg EV c/8h Exámenes solicitados (hemograma completo, urea, creatitina, glucemia, proteinas y coagulograma)

Nota de remisión (09/05/07) Paciente de 47 años con Dx de CA de cervix sometida a radioterapia dosis completa. Antecedentes de hernia umbilical sometida a cirugía. Consulta por un dolor en región umbilical acompañado de nausea y vómitos, de aproximadamente 2 meses de evolución acompaña ECO con informe de absceso periumbilical aparentemente es drenado con persistencia del síntoma.

Es sometida a laparotomía exploradora en 19/04/07 por abdomen agudo quirúrgico, se realiza resección de tumor umbilical, se constata perforación intestinal con peritonitis, se realiza anastomosis termino terminal del íleo. Posteriormente en 24/04/07 es sometida nueva laparotomía por peritonitis fecal y se realiza ileostomia terminal. El 07/05/07 se produce la evisceracion. Dx:

Evisceracion Contenida CA Cervicouterino avanzado

Evolucion Resultados Hemograma Eritrocitos 2.6 mill/mm3 Hb 8 mg/dl Hcto 23 % Leucocitos 6400 mm3 Bandas 5% Segmentados 77% Tiempo de sangría 2m

10/05/07 T. Coagulación 10 min T. Protrombina 15 seg T. de tromboplastina inactiva 30seg Rec de plaquetas 500000 Proteinas totales 5g/dl Albumina 2.2 g/dl

De acuerdo a los resultados obtenidos se le agrega:  Curación de heridas c/8h  Morfina ½ amp EV lento diluido c/12h  Ibuprofeno de 400mg VO C/8h 20/06/07 Paciente en su 42 DDI CON Dx de evisceración contenida, CA cervicouterino e ileostomia.

Paciente refiere pasar la noche tranquila. estable, abdomen blando depresible con herida en proceso de epitelizacion y formación de tejido de granulación. Ileostomia funcionante EVOLUCION FAVORABLE.

Indicaciones 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Dieta HC, HP CSV Complejo B c/12h VO Curación diaria Brocalcio c/día Pauvimin Comunicar cambios

CONCLUSIONES 

Las fístulas enterocutáneas son un problema quirúrgico grave. De una elevada morbimortalidad. Constituyen una severa complicación que se califica como frecuente, grave y costosa.

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El tratamiento de las fístulas enterocutáneas es principalmente médico.

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Es interdisciplinario e implica la movilización de la mayor parte de los recursos técnicos y humanos con los que cuenta el hospital.

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El control del débito por la fístula, el cuidado de la piel, la nutrición parenteral o enteral y el manejo de la sepsis son los puntos clave del tratamiento médico,

CONCLUSIONES 

La nutrición enteral o parenteral mejora el estado del enfermo. Asociada al empleo de la somatostatina o sus análogos incrementa la rapidez y el promedio de cierres espontáneos.

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El SIVACO ofrece excelentes resultados en el tratamiento de fístulas enterocutáneas de alto débito. No está indicado cuando, hay dificultad distal en el tránsito.

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El tratamiento quirúrgico de elección se planteará cuando el enfermo esté recuperado y se haya intentado previamente el tratamiento conservador