Sk Tentang Isi Rekam Medis 2j2re

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANTARAN Jln. Raya Bantaran no. 43 Telp. (0335) 682862 BANTARAN email : [email protected] 67261

PROBOLINGGO KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANTARAN NOMOR : 440/ /SK/426.102.4/2016 TENTANG ISI REKAM MEDIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS BANTARAN, MENIMBANG :

a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Bantaran maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi. c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas dapat terlaksana

dengan

baik,

perlu

adanya

kebijakan

Kepala

Puskesmas Bantaran sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis d. bahwa sehubungan dengan butir a, b dan c tersebut di atas maka perlu menetapkan surat keputusan Kepala Puskesmas Bantaran tentang isi rekam medis MENGINGAT

:

1. Undang-undang Nomor25 Tahun2009Tentang Pelayanan Publik; 2. Undang-undangNomor36 Tahun2009tentang Kesehatan; 3. Undang-undangnomor43 Tahun2009tentang Kearsipan; 4. PeraturanMenteriKesehatanRepublik

Indonesia

Nomor

269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis; 5. PeraturanMenteriKesehatanNomor36 Tahun2012tentang Rahasia Kedokteran; 6. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor55 Tahun 2013tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;

MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

ISI REKAM MEDIS

KESATU

: Memberlakukan ketentuan tentang isi rekam medis sebagaimana

KEDUA

terlampir. : Keputusan sebagaimanatersebutdalam dictum Kesatu wajib dilakukan oleh Penanggung jawab dan Petugas Rekam Medis Puskesmas

KETIGA

Bantaran : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BANTARAN Pada tanggal : 18 Februari 2016 KEPALA PUSKESMAS BANTARAN,

dr. Moh. Erfan Kafiluddin Nip. 19820803 200903 1 003

LAMPIRAN 1 : NOMOR TANGGAL

: :

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANTARAN TENTANG ISI REKAM MEDIS 440/ /KEP/426.102.4/2016 18 FEBRUARI 2016

ISI REKAM MEDIS

1. Isi rekam medis rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan memuat: a. Identitas pasien b. Lampiran Isi Rekam Medis  KTP/ SIM foto copy  KK  Kartu BPJS (bila ada)  JAMKESDA (bila ada) c. Tanggal dan waktu pelayanan d. Hasil anamnesa yang mencangkup keluhan utama. e. Riwayat penyakit f. Hasil pemeriksaan fisik g. Diagnosa h. Penatalaksanaan (terapi) i. Pengobatan dan tindakan j. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. 2. Isi rekam medis untuk rawat inap memuat: a. Identitas pasien b. Lampiran Isi Rekam Medis  KTP/ SIM foto copy  KK  Kartu BPJS (bilaada)  JAMKESDA (bilaada) c. Tanggal dan waktu pelayanan d. Hasil anamnesa yang mencangkup keluhan utama. e. Riwayat penyakit f. Hasil pemeriksaan fisik g. Diagnosa h. Penatalaksanaan (terapi) i. Pengobatan dan tindakan j. Persetujuan tindakan bila perlu k. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan l. Ringkasan pulang m. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

n. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu. 3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, memuat: a. Tanggal dan waktu datang b. No Rekam Medis c. Identitas pasien d. Hasil anamnesa e. Hasil pemeriksaan fisik f. Status Lokalis g. Diagnosis h. Pemeriksaan penunjang i. Rencana terapi j. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu