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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO DR. ALFREDO LOPEZ VALLE
MONÓXIDO DE CARBONO
Gas incoloro, inodoro, insípido y no irritante Monóxido de carbono, un químico producido a partir de la combustión incompleta de gas natural u otros productos que contengan carbono
CONTAMINANTE
PRINCIPALES FUENTES
COMENTARIOS
Monóxido de carbono (CO)
Gases de escape de vehículos de motor; algunos procesos industriales
Máximo permitido: 10 mg/m3 (9 ppm) en 8 hr; 40 mg/m3 en 1 hr (35 ppm)
FUENTES NATURALES 90%
ACTIVIDAD HUMANA 10%
Cualquier cosa que queme carbón, gasolina, keroseno, petróleo, propano o madera. Motores de automóviles Parrillas de carbón de leña (este carbón nunca se debe quemar en espacios interiores) Sistemas de calefacción portátiles o para interiores
Calentadores portátiles de propano Estufas (para espacios interiores y exteriores) Calentador de agua que utilice gas natural
REACCIÓN DEL CO CON LA HEMOGLOBINA
Toxicidad = CO + Hb carboxiHb No transporta O2 ya que la afinidad del CO por la Hb es 220 veces > que por el O2 La disminución en la capacidad acarreadora de O2 de la sangre es proporcional a la cantidad COHb presente. También
Toxicidad = efecto directo al unirse a los citocromos celulares como los presentes en las enzimas respiratorias y la mioglobina
Efecto de la COHb en la curva de disociación de la Hb
La curva A representa la disociación normal del O2 La curva B representa la situación en que hay 50% de COHb. Cuando hay COHb el O2 se disocia de la Hb a niveles menores de PO2
FACTORES QUE DETERMINAN LA TOXICIDAD DEL CO
Concentración del gas en aire inspirado Tiempo de exposición Volumen respiratorio por minuto Gasto cardiaco Necesidad tisular de oxígeno Concentración de Hb en sangre
Los anémicos son más susceptibles a la intoxicación por CO El metabolismo más intenso agrava los Sx´s de intoxicación los niños mueren más rápido que los adultos
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA INTOXICACIÓN POR CO
Son los característicos de la hipoxia
y = órganos con mayor necesidad de O2 y metabolismo más intenso más sensibles a hipoxia
Correlación entre la concentración de COHb y signos y síntomas de intoxicación por CO
DIAGNÓSTICO
Pruebas circunstanciales COHb color rojo cereza y en altas concentraciones en la sangre capilar puede impartir un color rojo anormal a la piel, mucosas y lechos ungueales “cianosis rojo cereza” = necropsia
En el individuo vivo cianosis y palidez
Demostración de COHb en sangre
BIOTRANSFORMACIÓN Y ELIMINACIÓN DEL CO
La COHb es totalmente disociable
COHb CO2
TRATAMIENTO
Llevar a la víctima a un medio de aire fresco
istrar oxígeno hiperbárico apresura la disociación de la COHb
Si no respira, comenzar respiración artificial
Medir la saturación de O2 y [COHb] (<10%= punto de corte terapéutico razonable)
Medidas complementarias
Corrección de la hipotensión y de la acidosis Vigilar función cardiaca
INTOXICACIÓN POR EXPOSICIÓN PROLONGADA
CARDIOVASCULAR
NEUROLÓGICO
Afecta conducta humana (coordinación, sensibilidad, tareas intelectuales complejas)
FETO
Aterosclerosis
Extraordinariamante suceptible Lesión cerebral grave
HEMATOPOYÉTICO
Policitemia (compensación)
IMPLICACIONES LEGALES
Al individuo fuertemente intoxicado no ha de retrasarse el tratamiento, por la realización de la prueba para medir COHb El CO no se excreta sin respiración activa y la COHb es extraordinariamente estable y casi no afecta la putrefacción
Por tanto, mucho tiempo después de muerta una persona pueden hacerse mediciones válidas de [COHb] en el cuerpo Por el contrario después de la muerte el CO se absorbe poco o nada y el análisis del corazón y sangre permite hacer una medición precisa de la [COHb] sanguínea al morir el sujeto
INTOXICACION POR FOSFORO
La intoxicación por fósforo es el conjunto de signos y síntomas que se derivan de la ingestión o inhalación de este elemento en el organismo. En la intoxicación por fósforo, debemos diferenciar si el tóxico es el fósforo blanco (fosforescente, altamente toxico), el fósforo rojo (menos tóxico) la fosfamina o hidrógeno fosforado, u otras sales inorgánicas del fósforo. Mención importante merece la intoxicación por plaguicidas que contienen fósforo (organofosforados
LAS RAZONES POR LAS QUE UNA PERSONA PUEDE INTOXICARSE CON FÓSFORO PUEDEN SER VARIADAS
ACCIONES CRIMINALES SUICIDIO ACCIDENTALMENTE ACCIDENTES LABORALES
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
EL FÓSFORO INHIBE LA OXIDACIÓN EN LAS CÉLULAS, INTERFIRIENDO ASÍ EN LA FASE ANAEROBIO DE LA RESPIRACIÓN CELULAR. ESTO CONLLEVA UNA DEGENERACIÓN GRASA QUE LLEVA A LA MUERTE CELULAR. ESTA CITOLISIS SE HACE ESPECIALMENTE RELEVANTE EN EL HÍGADO, EL MIOCARDIO, EL RIÑÓN Y EL MÚSCULO ESQUELÉTICO. LOS VASOS SANGUÍNEOS PRESENTAN DEGENERACIÓN DE LA TÚNICA MUSCULAR (O MEDIA), DISMINUYENDO SU RESISTENCIA Y PREDISPONIENDO ROTURAS VASCULARES (DIÁTESIS HEMORRÁGICA) Y HEMORRAGIAS.
ADEMÁS, LA FOSFAMINA TIENE ACCIÓN DIRECTA SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO, Y SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, EN EL QUE GENERA PRIMERO UNA ESTIMULACIÓN Y LUEGO UNA DEPRESIÓN.
CUADRO CLINICO
INTOXICACIÓN AGUDA LOS SÍNTOMAS INICIALES AFECTAN SOBRE TODO AL TRACTO GASTROINTESTINAL, ENTRE VARIOS MINUTOS Y VARIAS HORAS TRAS LA INGESTIÓN. LA CLÍNICA CLÁSICA ES DOLOR ABDOMINAL, ARDOR, FETOR ALIÁCEO (ALIENTO CON OLOR A AJO), VÓMITOS FOSFORESCENTES, SUDORACIÓN Y CALAMBRES MUSCULARES, PUDIENDO LLEGAR AL SHOCK. ENTRE 2 Y 4 DÍAS DESPUÉS, COMIENZA A APARECER CLÍNICA HEPÁTICA, QUE SE CARACTERIZA POR: ICTERICIA.
CUADRO CLINICO
AUMENTO DE LOS NIVELES DE TRANSAMINASAS EN PLASMA. LA SUBIDA DE LOS NIVELES DE GPT POR ENCIMA DE 90 MUI / ML ES UN SIGNO DE MAL PRONÓSTICO. CLÍNICA DE DIÁTESIS HEMORRÁGICA (PETEQUIAS, HEMORRAGIAS...). POSTERIORMENTE, APARECEN SIGNOS DE AFECTACIÓN MIOCÁRDICA, COMO ARRITMIAS O ADINAMIA; AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL; Y FINALMENTE, MUERTE HACIA EL DÉCIMO DÍA POR ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA O SHOCK.
INTOXICACIÓN CRÓNICA ES MUY INFRECUENTE, Y SU SIGNO HABITUAL ES LA NECROSIS FOSFORADA DE LOS MAXILARES. DIAGNÓSTICO EN EL VIVO, ES BÁSICAMENTE CLÍNICO Y MEDIANTE LOS ANTECEDENTES. EN EL CADÁVER, SE REQUIERE LA AUTOPSIA
HALLAZGOS EN LA AUTOPSIA
EN LA AUTOPSIA, PODEMOS DESTACAR LOS SIGUIENTES HALLAZGOS. EXAMEN EXTERNO EL CADÁVER PRESENTA UNA COLORACIÓN ICTÉRICA DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS. ADEMÁS, APARECEN MÚLTIPLES EQUIMOSIS.
HALLAZGOS EN LA AUTOPSIA
EXAMEN INTERNO
LA SANGRE APARECE NEGRUZCA Y MUY FLUIDA. EN GENERAL, CUALQUIER VÍSCERA INTERNA PUEDE PRESENTAR EQUIMOSIS, AL IGUAL QUE LA PIEL. ADEMÁS, SE OBSERVAN EN LOS DIFERENTES ÓRGANOS LESIONES POR DEGENERACIÓN GRASA: HEPATOMEGALIA BLANDA, PÁLIDA Y GRASIENTA.
SIGNO DEL HONGO DE STOKES RIÑONES GRANDES, BLANQUECINOS O AMARILLENTOS, BLANDOS Y FRIABLES
TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO PRECOZ CONSISTE EN REALIZAR UN LAVADO GÁSTRICO CON PERMANGANATO POTÁSICO O CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO, ADEMÁS DEL USO DE CARBÓN ACTIVADO.
INTOXICACION POR MERCURIO
MERCURIO
LOS COMPUESTOS MERCURIALES SE HAN UTILIZADO AMPLIAMENTE EN MEDICINA, PRINCIPALMENTE EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y COMO ANTISÉPTICOS. ACTUALMENTE LAS PRINCIPALES FUENTES CONTAMINANTES SON DE ORIGEN PROFESIONAL.
FUENTES CONTAMINANTES
DE LAS DIFERENTES ACTIVIDADES LABORALES DESTACAN: MINERÍA (CINABRIO), ELECTRÓLISIS ACUMULADORES ELÉCTRICOS, FABRICACIÓN DE INSTRUMENTOS DE PRECISIÓN RESTAURACIONES DENTALES, LABORATORIOS, PINTURAS, AGRICULTURA, PRODUCTOS FARMACÉUTICOS EXPLOSIVOS, TENERÍAS, ESPUMAS DE POLIURETANO, TRABAJOS DE JOYERÍA
EPIDEMIOLOGÍA
LAS INTOXICACIONES POR MERCURIO SE PRODUCEN PREDOMINANTEMENTE EN EL ÁMBITO LABORAL, SIENDO UNA INTOXICACIÓN INFRECUENTE EN NUESTRO MEDIO.
MECANISMOS DE ACCIÓN
EL MERCURIO INHIBE LOS GRUPOS SH PRESENTES EN LA MAYORÍA DE PROCESOS ENZIMÁTICOS. OCASIONANDO NECROSIS Y MUERTE CELULAR. LAS GRANDES CONCENTRACIONES ALCANZADAS DURANTE LA EXCRECIÓN RENAL PROVOCAN LESIONES DE LOS GLOMÉRULOS Y TÚBULOS RENALES.
CINÉTICA
LAS PRINCIPALES VÍAS DE ABSORCIÓN DE LOS COMPUESTOS MERCURIALES SON LA RESPIRATORIA, DIGESTIVA, CUTÁNEA Y TRANSPLACENTARIA.
LOS VAPORES DE MERCURIO ATRAVIESAN FÁCILMENTE LAS MEMBRANAS CELULARES, ALCANZANDO CON RAPIDEZ EL TORRENTE CIRCULATORIO.
EL MERCURIO METÁLICO PRÁCTICAMENTE NO SE ABSORBE POR VÍA DIGESTIVA MIENTRAS QUE OTROS COMPUESTOS MERCURIALES SE ABSORBEN POR VÍA ORAL
DIFERENTES COMPUESTOS MERCURIALES ATRAVIESAN LA BARRERA PLACENTARIA, ENCONTRÁNDOSE CONCENTRACIONES SIMILARES DE MERCURIO EN SANGRE MATERNA Y EN EL CORDÓN UMBILICAL.
TAMBIÉN SE HAN DESCRITO CASOS DE ABSORCIÓN DE MERCURIO POR VÍA PARENTERAL, DESCRIBIÉNDOSE CASOS MORTALES DEBIDO A UN EMBOLISMO PULMONAR.
DISTRIBUCIÓN Y VIDA MEDIA
:
EL MERCURIO SE DISTRIBUYE MÁS DEL 80% ENTRE SANGRE, MÚSCULO, HÍGADO Y RIÑONES CON UNA VIDA MEDIA ENTRE 1 Y 2 MESES. ALREDEDOR DEL 4% DE MERCURIO SE RETIENE EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIENDO SU VIDA MEDIA DE VARIOS AÑOS
ELIMINACIÓN
EL MERCURIO SE ELIMINA PRINCIPALMENTE POR LA VÍA RENAL Y EN MENOR PROPORCIÓN POR TRACTO GASTROINTESTINAL, SECRECIÓN BILIAR, SUDOR, PELO Y LECHE MATERNA.
DOSIS TÓXICA
LA DOSIS LETAL DE SALES MERCÚRICAS COMO EL CLORURO DE MERCURIO ES DE 1 GRAMO.
EL CLORURO MERCURIOSO Y LOS MERCURIALES ORGÁNICOS (MERBROMINA, MERCOCRESOL, NITROMERSOL, TIMEROSAL) SUS DOSIS LETALES SON DE DOS A CUATRO VECES MAYOR QUE EL CLORURO DE MERCURIO.
LA CONCENTRACIÓN MÁXIMA PERMISIBLE DE MERCURIO AMBIENTAL EN LOS LUGARES DE TRABAJO ES DE 25 µG/M3
MANIFESTACIONES CLÍNICAS INTOXICACIÓN AGUDA :
LA INGESTA DE UNA SAL DE MERCURIO, PUEDE OCASIONAR UN CUADRO CLÍNICO QUE SE CARACTERIZA POR UNA GASTROENTERITIS AGUDA
ESTOMATITIS Y COLITIS ULCERO-HEMORRÁGICA.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, COMO CONSECUENCIA DE UNA NECROSIS TUBULAR AGUDA QUE AFECTA ESENCIALMENTE A LOS TÚBULOS PROXIMALES
EN LOS CASOS GRAVES SE PRESENTA SHOCK E INCLUSO PUEDE CONLLEVAR LA MUERTE.
INTOXICACIÓN CRÓNICA
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEBIDA A LA EXPOSICIÓN CRÓNICA AL MERCURIO SUELEN CURSAR EN FORMA DE GINGIVITIS Y ESTOMATÍTIS , CON SALIVACIÓN EXCESIVA Y DOLOR GINGIVAL, ALGUNAS VECES SE OBSERVA UN RODETE MERCURIAL (PIGMENTACIÓN DE LAS ENCÍAS) Y CON FRECUENCIA HAY PÉRDIDA DE PIEZAS DENTARIAS.
LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SE MANIFIESTA POR CAMBIOS DE CARÁCTER Y DE PERSONALIDAD; EL PACIENTE PUEDE PRESENTAR UNA TIMIDEZ EXCESIVA, INSOMNIO, IRRITABILIDAD PÉRDIDA DE MEMORIA, ALUCINACIONES Y ESTADOS MANÍACO-DEPRESIVOS. TAMBIÉN PUEDE APARECER UN TEMBLOR DE TIPO INTENCIONAL (TEMBLOR MERCURIAL). AUNQUE SON EXCEPCIONALES TAMBIÉN PUEDE OCASIONAR POLINEUROPATÍAS, SENSITIVO-MOTORA QUE AFECTAN A LAS EXTREMIDADES INFERIORES. TAMBIÉN SE HAN DESCRITO ALTERACIONES RENALES (INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA) CON AFECTACIÓN DE LOS GLOMÉRULOS Y DE LOS TÚBULOS RENALES.
También se han descrito alteraciones cutáneas en forma de erupción morbiliforme. La inhalación de altas concentraciones de mercurio puede producir una irritación del parénquima pulmonar que conlleve a un edema agudo de pulmón.
DIAGNÓSTICO
LA GRAVEDAD QUEDA DEFINIDA POR LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE.
INTOXICACIÓN COLINÉRGICA:
Los órganofosforados son agentes insecticidas (plaguicidas) de uso común, muy utilizados en la agricultura.
La acetilcolina es un neurotransmisor que se encuentra en las sinapsis parasimpáticas post-ganglionares, en las placas terminales neuromusculares y en ciertas sinapsis del SNC. En el espacio sináptico se encuentra la acetilcolinesterasa, enzima encargada de degradar la acetilcolina.
El mecanismo de acción de estas sustancias es la de inhibir a la acetilcolinesterasa, produciendo un exceso de acetilcolina en las sinapsis y un efecto continuo sobre los receptores, produciendo hiperreactividad del SNA (Síndrome colinérgico).
TOXICODINAMIA Y TOXICOCINÉTICA
La exposición dermatológica y la absorción a través de la piel intacta representa la ruta de entrada más importante en caso de exposición ocupacional por deficiente adiestramiento o higiene personal. La ruta oral es importante en caso de ingestión accidental o con fines suicidas. La ruta respiratoria es generalmente la menos importante. La inhalación de organofosforados depende de la volatilidad del compuesto, del tipo de formulación y de la técnica de aplicación.
INTOXICACIÓN COLINÉRGICA:
Los efectos agudos aparecen inmediatamente o poco tiempo después de la exposición. En la absorción dérmica los signos y síntomas se manifiestan a las 2-3 horas después de la exposición.
Es posible observar los efectos dentro de l/2-1 hora. El inicio y la intensidad de los síntomas varía dependiendo del compuesto (inhibidor directo/indirecto), la ruta y el nivel de exposición.
SÍNTOMAS DE TOXICIDAD AGUDA: 1. Efectos muscarínicos: que incluyen diaforesis, pupilas puntiformes, sialorrea, epífora, broncoconstríccíón y aumento de la secreción de las glándulas bronquiales, espasmo abdominal con vómito y diarrea, bradicardia. 2. Efectos nicotínicos: que incluyen taquicardia, fasciculaciones musculares o contracciones espasmódicas de los músculos finos, en los casos más severos del diafragma y músculos respiratorios. 3. Las manifestaciones en el sistema nervioso central incluyen cefalea, fatiga, vértigo, ansiedad, confusión, convulsiones, depresión del centro respiratorio, coma.
SÍNTOMAS:
Los primeros síntomas son: nausea, cefalea, fatiga, vértigo, visión borrosa -muchas veces descrita "como un velo sobre los ojos"- y constricción pupilar.
Puede agravarse con: vómito, dolor abdominal, diarrea, diaforesis y sialorrea.
SÍNTOMAS:
El empeoramiento se caracteriza por espasmos musculares que usualmente inician en la lengua y párpados, progresando a crisis convulsivas.
Broncoconstricción e hipersecreción bronquial y en la etapa final se observa parálisis, depresión respiratoria y coma.
En la intoxicación fatal la causa inmediata de muerte es la asfixia como resultado de depresión respiratoria.
SÍNTOMAS DE TOXICIDAD CRÓNICA: 1.- Lesión neuropsicopatológica retardada: Fatiga crónica, cefalea, disminución en la libido, intolerancia al alcohol y a nicotina e impresión de envejecimiento precoz, síncope, defecto de memoria y demencia, datos que pueden persistir hasta 10 años después. 2.- Síndrome intermedio: Debilidad muscular, afección de músculos inervados por nervios craneales (músculos de la respiración y flexores cervicales) y alto riesgo de muerte por problemas respiratorios.
3.- Síndrome de neurotoxicidad retardada: Flacidez inicial, debilidad muscular de extremidades, seguida por espasticidad, hipertonicidad, híperreflexia, clonus y reflejos patológicos, indicativo de daño al haz piramidal y a neuronas corticales.
DIAGNÓSTICO:
Epidemiológico. Reconocimiento de las manifestaciones clínicas muscarínicas y nicotínicas Exámenes paraclínicos y pruebas especiales: . HC + plaquetas. . Funcionalismo hepático y renal. . Glicemia y electrolitos. . PT - PTT y gases arteriales. . Electrocardiograma seriado. . Rx. de tórax: que descarte la presencia de edema agudo de pulmón y broncoaspiración. . Prueba de Truhuat-Vernin: consiste en la medición de la actividad de la acetilcolinesterasa plasmática, la cual está disminuida y según su % de actividad se puede clasificar el grado de intoxicación. VN: 2 a 2,8 U/L. ACTIVIDAD DE LA ENZIMA. GRADO DE INTOXICACIÓN 20-50% Leve 10-20% Moderada < 10% Grave
DIAGNÓSTICO:
ESCALA DE POP:
PUNTOS MIOSIS FASCICULACIONES FR. BRADICARDIA CONCIENCIA 0 >2mm Ninguna >20 >60lpm Conciente 1<2mm Presente no generalizada <20 41-60lpm Respuesta a estímulos verbales. Convulsiones. Pupilas puntiformes. Presentes y generalizadas. Cianosis central <40lpm No respuesta a estímulo verbal. LEVE 1-3puntos. MODERADO: 4-7 puntos. GRAVE: 8-11 puntos.
DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
El grado de depresión de la colinesterasa en eritrocitos y plasma puede determinarse mediante ensayos electrométricos, espectrofotométricos, tintométricos, de titulación de pH o barométricos.
Si existe un intervalo de 10 a 12 hrs entre la recolección y el análisis es necesario utilizar el método tintométrico. Las cifras de 30 a 50% indican exposición, aunque los síntomas pueden aparecer sólo hasta que se haya reducido a un 20% o menos la actividad.
INDICACIONES:
1.- Personal que se pondrá en o con estos agroquímicos (basales). 2.- Durante los días de trabajo, cuando se haya completado el rociado.
3.- Cuando cualquier trabajador o persona en o con el agroquímico, manifieste datos clínicos sugestivos de toxicidad. 4.- En personal en quien se haya detectado una disminución asintomática en los niveles de la enzima, lo cual deberá repetirse hasta que sea evidente la recuperación de dichos valores. La sangre se extrae de un área no contaminado.
TERAPÉUTICA:
1.- Envenenamiento agudo. Establecer una vía aérea permeable, proporcionar ventilación artificial si es necesario (boca a boca, boca-nariz, bocanariz-boca o mediante mascarilla y bolsa de respiración si se cuenta con ella), y suministre una cantidad apropiada de oxígeno (6-12 litros por min). 2. - Contaminación cutánea, retirar todo posible material contaminado incluyendo la ropa del paciente y descontaminar la piel y mucosas lavando con abundantes cantidades de agua y jabón . 3.- Ingesta: efectuar lavado gástrico con solución salina a temperatura ambiente. Si las condiciones neurológicas del paciente lo permiten, y no existe ninguna contraindicación, induzca el vómito con jarabe de ipecacuana a razón de 15 a 30 ml seguido de medio vaso con agua. Si el vómito no ocurre a los 30 min. se recomienda repetir la dosis una sola vez más. Para niños menores de un año, la dosis deberá ser de 10 a 15 ml por toma. No se utiliza ningún otro tipo de sustancias como agua con sal, aceite de ricino, huevo, leche, etc.
TERAPÉUTICA:
istración de sulfato de atropina a dosis de l mg subcutáneo para casos leves, 1 mg intravenoso cada 20-30 min hasta la desaparición de los síntomas y/o aparición de datos sugestivos de atropinización (midriasis, enrojecimiento facial, diaforesis y taquicardia) en casos moderados y 5 mgs cada 20-30 min. en casos severos.
TROPYN – Z caja con 50 o 100 ampolletas de 1 mL. Sulfato de atropina 1 mg Solución inyectable Se istra como medicación preanestésica y en caso de envenenamiento con insecticidas organofosforados Reacciones adversas: taquicardia, midriasis, sequedad de mucosas, visión borrosa, excitación, confusión mental, constipación, retención urinaria y urticaria.
TERAPÉUTICA:
La dosis en menores de 12 años es 50 mcgr/kg/dosis. Existe conjuntamente el uso de reactivadores de la acetilcolinesterasa como la pralidoxima la cual se recomienda istrar a razón de 1 gr por dosis en pacientes adultos y 25-50 mgs/kg/dosis en menores de doce años, la cual deberá istrarse en forma lenta durante un lapso de 30 a 50 min, diluida en 100 a 200 ml de solución glucosada. Ante la falta de respuesta se recomienda repetir una segunda dosis o infusión continua a razón de 500 mgs/hora en adultos ó 25 mgs/h en niños. Existen drogas similares con menor posibilidad de efectos tóxicos son la obidoxima (TAXOGONIN) cuya dosis son similares.
TERAPÉUTICA:
Vitamina K: 1mg/Kg C/6 horas VEV o 0,1mg/Kg IM diario x 3 dosis.
Otras medidas:
Hidratación parenteral. Protección gástrica: para evitar las úlceras por stress que se desencadenan en pacientes hospitalizados.
Ranitidina: 5mg/Kg/día C/8-12 horas.
TERAPÉUTICA:
Carbón activado: se une al veneno y evita su absorción. 1-2gr/Kg diluida en 200cc de agua o solución salina VO o por SNG. Repetir cada 4-6 horas.
Uso de catárticos: aumentan el tránsito intestinal evitando el estreñimiento post-carbón activado. Sulfato de Mg (Sal de Epson): 250mg/Kg diluida en 20-50cc de solución salina por SNG posterior a la istración del carbón activado.
Plomo
Ampliamente distribuido en el entorno, en forma natural y como consecuencia de su empleo industrial. Con el menor uso de la gasolina con plomo en los últimos 20 años, han disminuido las concentraciones de este metal en la sangre de los seres humanos. Las fuentes principales de exposición ambiental al plomo son: Pintura con plomo y el agua potable
Absorción Vía gastrointestinal: Adulto: absorbe en promedio 10% del plomo que ingieren. Niños: hasta el 40 %. • La deficiencia de hierro intensifica la absorción por los intestinos. Respiratoria: • El grado de absorción varia según la forma en que el plomo esté presente (vapores o partículas) y también con su concentración. • Se absorbe alrededor de 90% de las partículas de plomo inhaladas del aire ambiente.
Distribución
Cerca de 99% del plomo en sangre se liga a la hemoglobina de los eritrocitos. Solo 1 a 3% del que circula en el suero es activo o queda disponible para ligarse a los tejidos. El plomo inorgánico se distribuye inicialmente en los tejidos blandos, en particular en el epitelio tubular de los riñones y en el hígado.
En una fecha, el metal es redistribuido y se deposita en los huesos, dientes y cabello. Cerca del 95% de la carga corporal del metal se ubicara finalmente en los huesos. Solo cantidades pequeñas de plomo inorgánico se acumulan en el encéfalo, y gran parte de él está en la sustancia gris y en los ganglios básales.
El plomo se deposita en forma de fosfato de plomo terciario en los huesos. Los huesos largos contienen mas plomo, pero, después de la exposición o o reciente, la concentración del metal es > en huesos planos que en largos. La concentración del mineral alcanza su máximo en la porción epifisiaria, en particular en los huesos que están en fase de crecimiento. RX: los depósitos se distinguen por su forma de anillos de mayor densidad en los centros de osificación del cartílago epifisiario, y de líneas transversas en las diafisis “lineas de plomo”.
> fosfato >almacenamiento de plomo en el esqueleto < fosfato >almacenamiento en tejidos blandos.
Eliminación
Se elimina por heces y orina y la concentración de plomo en esta ultima es directamente proporcional a la que existe en plasma. Dado que gran parte del plomo de la sangre se localiza en los eritrocito, es muy poco lo que se filtra por riñones. Leche materna y sudor y se deposita en cabello y uñas. Se transfiere al feto a través de la placenta.
Vida ½ de eliminación del plomo de la sangre es de 1 a 2 meses y en cerca de 6 meses se logra un estado de “equilibrio dinámico”. Una vez que alcanza este estado, la ingestion diaria de plomo es semejante a la excrecion y las concentraciones en los tejidos blandos son relativamente constantes. Sin embargo, al parecer aumenta la concentracion de plomo en los huesos y la vida ½ en ellos es de 20 a 30 años.
La capacidad de excreción del plomo es limitada y, por ello, cualquier incremento en la ingestión diaria, por mínima que sea, puede producir un balance positivo del metal, es decir, su acumulación mayor. La ingestión diaria promedio es de 0.2 mg, en tanto que el balance positivo comienza con la ingestión diaria de 0.6 mg.
Intoxicación aguda Rara Consecuencia de la ingestión de compuestos de plomo solubles en ácido o de la inhalación de vapores del mineral. Efectos: Locales: boca: astringencia, sed y regusto metálico. Otros: náusea, dolor abdominal y vómito (de especto lácteo, por presencia de cloruro de plomo). Excremento color negro, por el sulfuro de plomo, y a veces hay diarrea o estreñimiento.
Si se absorbe rápidamente grandes cantidades de plomo, puede surgir un síndrome de choque, a consecuencia de la perdida masiva de líquidos en vías gastrointestinales. SNC: paresias, dolor y debilidad muscular. Crisis hemolítica aguda y hemoglobinuria intensa. Daño renal y oliguria y cambios en la orina. Muerte en uno o dos días. Vive: muestra S y S característicos de intoxicación crónica.
Intoxicación crónica a) Efectos GI: afecta el musc. Liso del intestino. El síndrome abdominal suele comenzar con síntomas imprecisos: anorexia, molestias musculares, malestar generalizado y cefalalgia. El estreñimiento suele ser un síntoma temprano, pero a veces hay diarrea. Hay regusto metálico persistente. Al avanzar la intoxicación puede intensificarse la anorexia y el estreñimiento. El signo mas ominoso es el espasmo intestinal, que ocasiona dolor abdominal intenso o “colico saturnino. Los ataques son paroxisticos e intensos. Los musculos del abdomen se vuelven rigidos y dolorosos, particularmente en la región del ombligo”
b)
Efectos neuromusculares: Síndrome neuromuscular o parálisis saturnina. Manifestación de la intoxicación subaguda avanzada. Debilidad muscular Fatiga fácil Parálisis Los grupos musculares afectados suelen ser los mas activos. La muñeca péndula o el pie péndulo, con el antecedente de exposición al plomo, se consideran signos casi patognomónicos de saturnismo. Por lo común no hay afección sensorial. También hay cambios degenerativos en las motoneuronas y sus axones.
c) Efectos SNC: encefalopatía saturnina o por plomo. Manifestación mas grave y mucho mas frecuente en niños que en adultos. Incipientes: torpeza, vértigo, ataxia, caídas, cefalalgia, insomnio, inquietud e irritabilidad. Evolucionar: excitación y confusión; delirio, con convulsiones tonicoclonicas repetitivas o letargo y coma; vomito en proyectil; perturbaciones de la vista; HIC.
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Puede haber meningitis proliferativa, edema intenso, hemorragia puntiforme, gliosis y áreas de necrosis focal. Mortalidad: cerca del 25% en personas con ataque cerebral. Con la istración de quelandes después del inicio de los síntomas de encefalopatía aguda cerca del 40 % de los sobrevivientes tendrán secuelas neurológicas como: retardo psíquico, anormalidad EEG o convulsiones francas, parálisis cerebral, atrofia óptica y distonia deformante de músculos.
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Deterioro psíquico definido y progresivo en niños: perdida de sus capacidades motoras y del habla, hipercinesia intensa y conducta agresiva y un cuadro convulsivo de difícil control. La falta de percepción sensorial impide el aprendizaje.
d) Efectos hematológicos: cuando las concentraciones del plomo en sangre se acercan a 80 mg/dl, se advierte en el eritrocito un moteado basofilo (agregación de ARN), por inhibición de la enzima pirimidina-5’-nucleotidasa. No es patognomonico. Anemia microcitica hipocromica, se observa con mayor frecuencia en niños y guarda semejanza morfológica con la anemia por deficiencia de hierro.
La anemia es consecuencia de dos factores: 1) Acortamiento de la vida ½ de los eritrocitos. 2) Inhibicion de la sintesis de hem: d- Aminolevulinato Dh
d- Aminolevulinato (d-ALA)
Succinil CoA + glicina
d- Aminolevulinato sintetasa
Porfobilinógeno Uroporfirinógeno III descarboxilasa
Coproporfirinógeno III
Uroporfirinógeno III Porfobilinógeno desaminasa Uroporfirinógeno III consintetasa
Oxidasa
Protoporfirina IX
Hem Ferroquelatasa + Fe
e) 1)
2)
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Efectos renales: dos formas: Un trastorno tubular reversible (por lo común después de exposición aguda de niños al plomo) Una nefropatía intersticial irreversible (exposición prolongada al plomo en el medio industrial). Desde el punto clínico hay un Sx similar al de Fanconi: proteinuria, hematuria y cilindros en la orina. La hiperuricemia con gota aparece con > frec en casos de nefropatía crónica por plomo que con cualquier otro tipo de nefropatía crónica.
Diagnostico
Clínico Mediciones de la concentración de plomo en sangre y protoporfirina de zinc en eritrocitos. Medir el ácido d-aminolevulínico, la protoporfirina en orina.
Plomo en sangre : es un índice de la absorción reciente del metal. Menores con concentraciones > de 10 mg/dl
Peligro de mostrar discapacidades en su crecimiento.
Adultos con valores < 30 mg/dl
No presentan lesión funcional ni síntomas manifiestos; pueden tener disminución neta en la actividad de deshidratasa de d-ALA, un incremento en la excreción de d-ALA por orina y aumento en la protoporfirina eritrocitaria
Concentraciones de 30 a 75 mg/dl
Tienen todas las anormalidades antes mencionadas y por lo común síntomas leves e inespecíficos de intoxicación por plomo
Concentraciones > 75 mg/dl
Manifestaciones netas del plumbismo
Concentraciones > 100 mg/dl
Encefalopatía saturnina
Las concentraciones de plomo en orina de los adultos normales suele ser < de 80 mg/L. La mayoría de los sujetos con intoxicación por plomo tienen concentraciones del metal en orina de 150 a 300 mg/L. En pacientes con nefropatía crónica por plomo u otras formas de insuficiencia renal, la excreción de plomo por orina puede estar dentro de los limites normales, a pesar de haber un aumento de las concentraciones del metal en sangre.
Intoxicación por plomo orgánico
El plomo tetraetílico y el plomo tetrametílico son compuestos liposolubles que se absorben fácilmente por piel, vías GI y pulmones. Se piensa que la toxicidad del plomo tetraetílico se debe a su conversión metabólica hasta la forma de plomo tetrametílico y plomo inorgánico.
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Síntomas: son atribuibles al SNC: Insomnio Pesadillas Anorexia Nausea y vomito Diarrea Cefalea Debilidad muscular y inestabilidad emocional Síntomas sugestivos del SNC: irritabilidad, inquietud y angustia. Hipotermia, bradicinecia e hipotension.
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Con la exposición interrumpida o en el caso de exposición intensa a corto plazo, las manifestaciones del SNC evolucionan hasta delirios sistemáticos, ataxia, movimientos musculares exagerados y un estado maniaco. Diagnostico: Clínico con el antecedente de exposición. Incremento de la excreción de plomo por la orina. La concentración del metal en sangre permanece en cifras casi normales. Poco frecuente la anemia y el moteado basofilo de los eritrocitos. Se advierte poco en el metabolismo de porfirinas y las concentraciones de protoporfirinas en eritrocito no siempre esta aumentada.
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En caso de exposición intensa, el sujeto puede morir en término de horas o puede ocurrir después de varias semanas. Si sobrevive a la fase aguda , el reestablecimiento es completo; pero, se sabe de casos de daño residual del SNC. Tratamiento: Es sintomático ya que la istración de quelante estimularía la excreción de plomo inorgánico generado en el metabolismo del plomo orgánico, pero el incremento no es espectacular.
Tratamiento de la intoxicación por plomo inorgánico • •
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Fase aguda: medidas de sostén Convulsiones: diazepam Conservar equilibrio hidroelectrolitico Edema cerebral: manitol y dexametasona Conveniente medir plomo en sangre, antes de iniciar tratamiento con quelantes. El Tx con quelantes esta indicado en pacientes sintomáticos o en aquellos cuyas concentraciones de plomo en sangre exceden de 50 a 60 mg/dl.
Se utilizan 4 quelantes:
1.- Edetato cálcico disódico (CaNa2EDTA). 2.- Dimercaprol ( British anti-Lewisite; BAL). 3.- D-penicilamina. 4.- Succimer (ácido 2,3dimercaptosuccínico; DMSA)
CaNa2EDTA
Mecanismo de acción: formación de quelatos con metales divalentes y trivalentes en el organismo. Los iones metálicos accesibles (exo y endogenos) con una afinidad mayor por este edetato que por el calcio, mostraran quelación, movilización y serán excretados. Indicación: intoxicación por metales (plomo). Los buenos resultados en el tx de intoxicación por plomo se deben en parte a la capacidad de este metal para desplazar el calcio del quelato.
Absorción, distribución y eliminación: VO: 5% IV: el medicamento desaparece de la circulación tras un periodo de semieliminación de 20 a 60 min. En sangre todo el producto medicamentoso esta en el plasma. 50% de este se excreta por orina en termino de una hora y mas del 95% en 24 h. Hay poca degradación metabólica de EDTA. Se distribuye bien en los líquidos extracel, pero poco de él penetra en el liquido cefalorraquidea.
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Toxicidad: la istración IV rápida causa tetania hipocalcémica. Toxicidad renal: Se debe a grandes cantidades del metal quelado que pasa por el túbulo renal en un lapso relativamente breve durante la farmacoterapia. Hay interacción entre el quelador y los metales endógenos de las células tubulares proximales. Dosis grandes repetidas causan: Vacuolación hidrópica del tubo proximal, Perdida del borde en cepillo y Al final degeneración de las células tubulares proximales. Los primeros efectos son reversibles al quitar el tx.
Otros efectos adversos: malestar, fatiga, sed excesiva, seguidos de la aparición repentina de escalofríos y fiebre. Mialgias intensas, cefalalgia frontal, anorexia, nauseas y vomito ocasionales y pocos casos polaquiuria y urgencia de micción. Estornudos, congestion nasal y epifora, glucosuria, anemia, dermatitis semejantes a la deficiencia de vit B6. Disminución de PA, prolonga tiempo de protrombina e inversión de la onda T en ECG.
Dosis
Inicia a dosis de 30 a 50 mg/kg/día, en dos fracciones, seguida de aplicación intramuscular profunda o goteo intravenoso lento durante 5 días consecutivos. La primera dosis de CaNa2EDTA debe diferirse unas cuatro horas después de haber aplicado la primera de dimercaprol. Puede emprenderse un ciclo adicional del edetato después de una interrupción de dos dias. Cada ciclo no debe rebasar una dosis total de 500 mg/kg.
Importante medir diuresis (nefrotoxico). Este tx alivia los síntomas a muy corto plazo. Cólicos desaparecen en 2 horas La parestesia y el temblor cesan después de 4 o 5 días. La coproporfirinuria, el moteado eritrocitico y las líneas saturninas en encías disminuyes en 4 a 9 días. La eliminación del plomo por orina suele alcanzar se punto máximo durante la venoclisis inicial.
D- Penicilamina
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Derivado de penicilina, blanco, cristalino e hidrosoluble. Mecanismo de acción: quelante eficaz de cobre, mercurio, zinc y plomo, y estimula la excreción de dichos metales por la orina. Indicaciones: Envenenamiento por cobre o para prevenir la acumulación de éste, como en la enfermedad de Wilson. Intoxicación por mercurio y plomo Cistinuria y la artritis reumatoide
Absorción, distribución y eliminación: Absorbe 40 a 70% por vía GI Alimentos antiácido y hierro aminoran su absorción. Es resistente a la degradación metabólica. Biotransforma en hígado Se elimina por orina y heces.
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Toxicidad: Reacciones anafilácticas en sujetos alérgicos a la penicilina: Exantema cutáneo, prurito y fiebre. Sin embargo los preparados del fármaco ya no contienen indicios de penicilina. Nefrotoxicidad con proteinuria y su uso prolongado puede dar insuficiencia renal. Uso prolongado: pancitopenia. Deficiencia de piridoxina raro en la forma D
Efectos adversos: Nausea, vomito, diarrea, dispepsia, anorexia y perdida transitoria de los sabores dulce y salado. Contraindicaciones: Embarazo, antecedente de agranulocitosis o anemia aplásica inducida por el fármaco o insuficiencia renal.
Dosis
A diferencia del edetato y el dimercaprol, la penicilamina es eficaz por VO y puede incluirse en el régimen, en dosis de 250 mg 4 veces al día durante 5 días. En la istración crónica, la dosis no debe exceder de 40 mg/kg/dia.
METANOL-ETANOL
Metanol (alcohol metílico o de madera) Solvente industrial Líquido anticoagulante Pinturas, barnices Removedores de pinturas
METANOL-ETANOL
Metabolizan por: deshidrogenasas de alcohol y de aldehído Forman intermediarios tóxicos: formaldehído y ácido fórmico Oxidación metanol: sólo la séptima parte de la del etanol Oxidación y excreción: mayor tiempo Metanol causa menos ebriedad
METANOL-ETANOL
Asintomático: 8-36 hr Ingesta de etanol simultánea: retarda síntomas Signos y síntomas: cefalea, vértigo, vómito, epigastralgia, dorsalgia, disnea, inquietud motora, extremidades frías y diaforéticas, visión borrosa e hiperemia del disco óptico, hasta la ceguera. Acidosis metabólica, insuficiencia respiratoria, coma
METANOL-ETANOL
15 ml de metanol: ceguera 70-100 ml metanol: mortal Tratamiento: etanol Etanol: sustrato competitivo Afinidad 100 veces más por la deshidrogenasa de alcohol
METANOL-ETANOL
[ ] óptima: 1 gr/L sangre
Dosis inicial por venoclisis: 10 g/h
Hemodiálisis: metanol >500 mg/L, para corregir acidosis
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
Acetaminofén (paracetamol;TYLENOL) Poca actividad antiinflamatoria Sobredosis aguda:Lesión hepática letal Conc. Plasmática: 30-60 min T ½: 2 hr Intoxicación aguda:20-50% une prot.
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
Vías menores de eliminación: Conjugación hepática con ác. Glucurónico y sulfúrico Cisteína También metabolitos hidroxilados y desacetilados Vía mayor del metabolismo: N-hidroxilación por P450: producto intermedio N-acetilbenzoquinoneimina
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
Compuesto intermedio eliminado con glutatión(GSH) Grandes dosis agota el GSH hepático GSH importante antioxidante Hepatocitos: lesión oxidativa y disfunción de sistemas enzimáticos
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
EFECTOS TÓXICOS: Necrosis hepática letal Erupciones cutáneas eritematosas Necrosis tubular renal Coma hipoglucémico
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
Hepatotoxicidad: Dosis habitual 325-1000 mg; no más de 4 000 mg Adultos: 1 dosis de 10-15 g Dosis: 20-25 g letal 24 hr-1 semana o más: náusea, vómito, anorexia, diaforesis, dolor abdominal Manifestaciones daño hepático: 2-4 días
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
Dx: medir concentraciones plasmáticas Sin Tx: 10% con daño hepático grave De estos 10-20% mueren por IH Lavado gástrico: menor a 4 hr ANTÍDOTO: N-acetilcisteína (MUCOMYST, MUCOSIL) VO ó IV Repone reservas GSH
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
N-acetilcisteína solución oral: sabor y olor fétido Diluye con agua: solución 5%, consumirse en 1 hr Recomienda tomar en 36 hr posteriores a la ingestión 1a dosis: 140 mg/kg VO; después: 70 mg/kg cada 4 hr, en un total de 17 dosis RA: erupciones cutáneas, náusea, vómito, diarrea, reacciones anafilactoides
MONÓXIDO DE CARBONO
Gas incoloro, inodoro, insípido y no irritante Monóxido de carbono, un químico producido a partir de la combustión incompleta de gas natural u otros productos que contengan carbono
CONTAMINANTE
PRINCIPALES FUENTES
COMENTARIOS
Monóxido de carbono (CO)
Gases de escape de vehículos de motor; algunos procesos industriales
Máximo permitido: 10 mg/m3 (9 ppm) en 8 hr; 40 mg/m3 en 1 hr (35 ppm)
FUENTES NATURALES 90%
ACTIVIDAD HUMANA 10%
Cualquier cosa que queme carbón, gasolina, keroseno, petróleo, propano o madera. Motores de automóviles Parrillas de carbón de leña (este carbón nunca se debe quemar en espacios interiores) Sistemas de calefacción portátiles o para interiores
Calentadores portátiles de propano Estufas (para espacios interiores y exteriores) Calentador de agua que utilice gas natural
REACCIÓN DEL CO CON LA HEMOGLOBINA
Toxicidad = CO + Hb carboxiHb No transporta O2 ya que la afinidad del CO por la Hb es 220 veces > que por el O2 La disminución en la capacidad acarreadora de O2 de la sangre es proporcional a la cantidad COHb presente. También
Toxicidad = efecto directo al unirse a los citocromos celulares como los presentes en las enzimas respiratorias y la mioglobina
Efecto de la COHb en la curva de disociación de la Hb
La curva A representa la disociación normal del O2 La curva B representa la situación en que hay 50% de COHb. Cuando hay COHb el O2 se disocia de la Hb a niveles menores de PO2
FACTORES QUE DETERMINAN LA TOXICIDAD DEL CO
Concentración del gas en aire inspirado Tiempo de exposición Volumen respiratorio por minuto Gasto cardiaco Necesidad tisular de oxígeno Concentración de Hb en sangre
Los anémicos son más susceptibles a la intoxicación por CO El metabolismo más intenso agrava los Sx´s de intoxicación los niños mueren más rápido que los adultos
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA INTOXICACIÓN POR CO
Son los característicos de la hipoxia
y = órganos con mayor necesidad de O2 y metabolismo más intenso más sensibles a hipoxia
Correlación entre la concentración de COHb y signos y síntomas de intoxicación por CO
DIAGNÓSTICO
Pruebas circunstanciales COHb color rojo cereza y en altas concentraciones en la sangre capilar puede impartir un color rojo anormal a la piel, mucosas y lechos ungueales “cianosis rojo cereza” = necropsia
En el individuo vivo cianosis y palidez
Demostración de COHb en sangre
BIOTRANSFORMACIÓN Y ELIMINACIÓN DEL CO
La COHb es totalmente disociable
COHb CO2
TRATAMIENTO
Llevar a la víctima a un medio de aire fresco
istrar oxígeno hiperbárico apresura la disociación de la COHb
Si no respira, comenzar respiración artificial
Medir la saturación de O2 y [COHb] (<10%= punto de corte terapéutico razonable)
Medidas complementarias
Corrección de la hipotensión y de la acidosis Vigilar función cardiaca
INTOXICACIÓN POR EXPOSICIÓN PROLONGADA
CARDIOVASCULAR
NEUROLÓGICO
Afecta conducta humana (coordinación, sensibilidad, tareas intelectuales complejas)
FETO
Aterosclerosis
Extraordinariamante suceptible Lesión cerebral grave
HEMATOPOYÉTICO
Policitemia (compensación)
IMPLICACIONES LEGALES
Al individuo fuertemente intoxicado no ha de retrasarse el tratamiento, por la realización de la prueba para medir COHb El CO no se excreta sin respiración activa y la COHb es extraordinariamente estable y casi no afecta la putrefacción
Por tanto, mucho tiempo después de muerta una persona pueden hacerse mediciones válidas de [COHb] en el cuerpo Por el contrario después de la muerte el CO se absorbe poco o nada y el análisis del corazón y sangre permite hacer una medición precisa de la [COHb] sanguínea al morir el sujeto
INTOXICACION POR FOSFORO
La intoxicación por fósforo es el conjunto de signos y síntomas que se derivan de la ingestión o inhalación de este elemento en el organismo. En la intoxicación por fósforo, debemos diferenciar si el tóxico es el fósforo blanco (fosforescente, altamente toxico), el fósforo rojo (menos tóxico) la fosfamina o hidrógeno fosforado, u otras sales inorgánicas del fósforo. Mención importante merece la intoxicación por plaguicidas que contienen fósforo (organofosforados
LAS RAZONES POR LAS QUE UNA PERSONA PUEDE INTOXICARSE CON FÓSFORO PUEDEN SER VARIADAS
ACCIONES CRIMINALES SUICIDIO ACCIDENTALMENTE ACCIDENTES LABORALES
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
EL FÓSFORO INHIBE LA OXIDACIÓN EN LAS CÉLULAS, INTERFIRIENDO ASÍ EN LA FASE ANAEROBIO DE LA RESPIRACIÓN CELULAR. ESTO CONLLEVA UNA DEGENERACIÓN GRASA QUE LLEVA A LA MUERTE CELULAR. ESTA CITOLISIS SE HACE ESPECIALMENTE RELEVANTE EN EL HÍGADO, EL MIOCARDIO, EL RIÑÓN Y EL MÚSCULO ESQUELÉTICO. LOS VASOS SANGUÍNEOS PRESENTAN DEGENERACIÓN DE LA TÚNICA MUSCULAR (O MEDIA), DISMINUYENDO SU RESISTENCIA Y PREDISPONIENDO ROTURAS VASCULARES (DIÁTESIS HEMORRÁGICA) Y HEMORRAGIAS.
ADEMÁS, LA FOSFAMINA TIENE ACCIÓN DIRECTA SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO, Y SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, EN EL QUE GENERA PRIMERO UNA ESTIMULACIÓN Y LUEGO UNA DEPRESIÓN.
CUADRO CLINICO
INTOXICACIÓN AGUDA LOS SÍNTOMAS INICIALES AFECTAN SOBRE TODO AL TRACTO GASTROINTESTINAL, ENTRE VARIOS MINUTOS Y VARIAS HORAS TRAS LA INGESTIÓN. LA CLÍNICA CLÁSICA ES DOLOR ABDOMINAL, ARDOR, FETOR ALIÁCEO (ALIENTO CON OLOR A AJO), VÓMITOS FOSFORESCENTES, SUDORACIÓN Y CALAMBRES MUSCULARES, PUDIENDO LLEGAR AL SHOCK. ENTRE 2 Y 4 DÍAS DESPUÉS, COMIENZA A APARECER CLÍNICA HEPÁTICA, QUE SE CARACTERIZA POR: ICTERICIA.
CUADRO CLINICO
AUMENTO DE LOS NIVELES DE TRANSAMINASAS EN PLASMA. LA SUBIDA DE LOS NIVELES DE GPT POR ENCIMA DE 90 MUI / ML ES UN SIGNO DE MAL PRONÓSTICO. CLÍNICA DE DIÁTESIS HEMORRÁGICA (PETEQUIAS, HEMORRAGIAS...). POSTERIORMENTE, APARECEN SIGNOS DE AFECTACIÓN MIOCÁRDICA, COMO ARRITMIAS O ADINAMIA; AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL; Y FINALMENTE, MUERTE HACIA EL DÉCIMO DÍA POR ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA O SHOCK.
INTOXICACIÓN CRÓNICA ES MUY INFRECUENTE, Y SU SIGNO HABITUAL ES LA NECROSIS FOSFORADA DE LOS MAXILARES. DIAGNÓSTICO EN EL VIVO, ES BÁSICAMENTE CLÍNICO Y MEDIANTE LOS ANTECEDENTES. EN EL CADÁVER, SE REQUIERE LA AUTOPSIA
HALLAZGOS EN LA AUTOPSIA
EN LA AUTOPSIA, PODEMOS DESTACAR LOS SIGUIENTES HALLAZGOS. EXAMEN EXTERNO EL CADÁVER PRESENTA UNA COLORACIÓN ICTÉRICA DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS. ADEMÁS, APARECEN MÚLTIPLES EQUIMOSIS.
HALLAZGOS EN LA AUTOPSIA
EXAMEN INTERNO
LA SANGRE APARECE NEGRUZCA Y MUY FLUIDA. EN GENERAL, CUALQUIER VÍSCERA INTERNA PUEDE PRESENTAR EQUIMOSIS, AL IGUAL QUE LA PIEL. ADEMÁS, SE OBSERVAN EN LOS DIFERENTES ÓRGANOS LESIONES POR DEGENERACIÓN GRASA: HEPATOMEGALIA BLANDA, PÁLIDA Y GRASIENTA.
SIGNO DEL HONGO DE STOKES RIÑONES GRANDES, BLANQUECINOS O AMARILLENTOS, BLANDOS Y FRIABLES
TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO PRECOZ CONSISTE EN REALIZAR UN LAVADO GÁSTRICO CON PERMANGANATO POTÁSICO O CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO, ADEMÁS DEL USO DE CARBÓN ACTIVADO.
INTOXICACION POR MERCURIO
MERCURIO
LOS COMPUESTOS MERCURIALES SE HAN UTILIZADO AMPLIAMENTE EN MEDICINA, PRINCIPALMENTE EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y COMO ANTISÉPTICOS. ACTUALMENTE LAS PRINCIPALES FUENTES CONTAMINANTES SON DE ORIGEN PROFESIONAL.
FUENTES CONTAMINANTES
DE LAS DIFERENTES ACTIVIDADES LABORALES DESTACAN: MINERÍA (CINABRIO), ELECTRÓLISIS ACUMULADORES ELÉCTRICOS, FABRICACIÓN DE INSTRUMENTOS DE PRECISIÓN RESTAURACIONES DENTALES, LABORATORIOS, PINTURAS, AGRICULTURA, PRODUCTOS FARMACÉUTICOS EXPLOSIVOS, TENERÍAS, ESPUMAS DE POLIURETANO, TRABAJOS DE JOYERÍA
EPIDEMIOLOGÍA
LAS INTOXICACIONES POR MERCURIO SE PRODUCEN PREDOMINANTEMENTE EN EL ÁMBITO LABORAL, SIENDO UNA INTOXICACIÓN INFRECUENTE EN NUESTRO MEDIO.
MECANISMOS DE ACCIÓN
EL MERCURIO INHIBE LOS GRUPOS SH PRESENTES EN LA MAYORÍA DE PROCESOS ENZIMÁTICOS. OCASIONANDO NECROSIS Y MUERTE CELULAR. LAS GRANDES CONCENTRACIONES ALCANZADAS DURANTE LA EXCRECIÓN RENAL PROVOCAN LESIONES DE LOS GLOMÉRULOS Y TÚBULOS RENALES.
CINÉTICA
LAS PRINCIPALES VÍAS DE ABSORCIÓN DE LOS COMPUESTOS MERCURIALES SON LA RESPIRATORIA, DIGESTIVA, CUTÁNEA Y TRANSPLACENTARIA.
LOS VAPORES DE MERCURIO ATRAVIESAN FÁCILMENTE LAS MEMBRANAS CELULARES, ALCANZANDO CON RAPIDEZ EL TORRENTE CIRCULATORIO.
EL MERCURIO METÁLICO PRÁCTICAMENTE NO SE ABSORBE POR VÍA DIGESTIVA MIENTRAS QUE OTROS COMPUESTOS MERCURIALES SE ABSORBEN POR VÍA ORAL
DIFERENTES COMPUESTOS MERCURIALES ATRAVIESAN LA BARRERA PLACENTARIA, ENCONTRÁNDOSE CONCENTRACIONES SIMILARES DE MERCURIO EN SANGRE MATERNA Y EN EL CORDÓN UMBILICAL.
TAMBIÉN SE HAN DESCRITO CASOS DE ABSORCIÓN DE MERCURIO POR VÍA PARENTERAL, DESCRIBIÉNDOSE CASOS MORTALES DEBIDO A UN EMBOLISMO PULMONAR.
DISTRIBUCIÓN Y VIDA MEDIA
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EL MERCURIO SE DISTRIBUYE MÁS DEL 80% ENTRE SANGRE, MÚSCULO, HÍGADO Y RIÑONES CON UNA VIDA MEDIA ENTRE 1 Y 2 MESES. ALREDEDOR DEL 4% DE MERCURIO SE RETIENE EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIENDO SU VIDA MEDIA DE VARIOS AÑOS
ELIMINACIÓN
EL MERCURIO SE ELIMINA PRINCIPALMENTE POR LA VÍA RENAL Y EN MENOR PROPORCIÓN POR TRACTO GASTROINTESTINAL, SECRECIÓN BILIAR, SUDOR, PELO Y LECHE MATERNA.
DOSIS TÓXICA
LA DOSIS LETAL DE SALES MERCÚRICAS COMO EL CLORURO DE MERCURIO ES DE 1 GRAMO.
EL CLORURO MERCURIOSO Y LOS MERCURIALES ORGÁNICOS (MERBROMINA, MERCOCRESOL, NITROMERSOL, TIMEROSAL) SUS DOSIS LETALES SON DE DOS A CUATRO VECES MAYOR QUE EL CLORURO DE MERCURIO.
LA CONCENTRACIÓN MÁXIMA PERMISIBLE DE MERCURIO AMBIENTAL EN LOS LUGARES DE TRABAJO ES DE 25 µG/M3
MANIFESTACIONES CLÍNICAS INTOXICACIÓN AGUDA :
LA INGESTA DE UNA SAL DE MERCURIO, PUEDE OCASIONAR UN CUADRO CLÍNICO QUE SE CARACTERIZA POR UNA GASTROENTERITIS AGUDA
ESTOMATITIS Y COLITIS ULCERO-HEMORRÁGICA.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, COMO CONSECUENCIA DE UNA NECROSIS TUBULAR AGUDA QUE AFECTA ESENCIALMENTE A LOS TÚBULOS PROXIMALES
EN LOS CASOS GRAVES SE PRESENTA SHOCK E INCLUSO PUEDE CONLLEVAR LA MUERTE.
INTOXICACIÓN CRÓNICA
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEBIDA A LA EXPOSICIÓN CRÓNICA AL MERCURIO SUELEN CURSAR EN FORMA DE GINGIVITIS Y ESTOMATÍTIS , CON SALIVACIÓN EXCESIVA Y DOLOR GINGIVAL, ALGUNAS VECES SE OBSERVA UN RODETE MERCURIAL (PIGMENTACIÓN DE LAS ENCÍAS) Y CON FRECUENCIA HAY PÉRDIDA DE PIEZAS DENTARIAS.
LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SE MANIFIESTA POR CAMBIOS DE CARÁCTER Y DE PERSONALIDAD; EL PACIENTE PUEDE PRESENTAR UNA TIMIDEZ EXCESIVA, INSOMNIO, IRRITABILIDAD PÉRDIDA DE MEMORIA, ALUCINACIONES Y ESTADOS MANÍACO-DEPRESIVOS. TAMBIÉN PUEDE APARECER UN TEMBLOR DE TIPO INTENCIONAL (TEMBLOR MERCURIAL). AUNQUE SON EXCEPCIONALES TAMBIÉN PUEDE OCASIONAR POLINEUROPATÍAS, SENSITIVO-MOTORA QUE AFECTAN A LAS EXTREMIDADES INFERIORES. TAMBIÉN SE HAN DESCRITO ALTERACIONES RENALES (INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA) CON AFECTACIÓN DE LOS GLOMÉRULOS Y DE LOS TÚBULOS RENALES.
También se han descrito alteraciones cutáneas en forma de erupción morbiliforme. La inhalación de altas concentraciones de mercurio puede producir una irritación del parénquima pulmonar que conlleve a un edema agudo de pulmón.
DIAGNÓSTICO
LA GRAVEDAD QUEDA DEFINIDA POR LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE.
INTOXICACIÓN COLINÉRGICA:
Los órganofosforados son agentes insecticidas (plaguicidas) de uso común, muy utilizados en la agricultura.
La acetilcolina es un neurotransmisor que se encuentra en las sinapsis parasimpáticas post-ganglionares, en las placas terminales neuromusculares y en ciertas sinapsis del SNC. En el espacio sináptico se encuentra la acetilcolinesterasa, enzima encargada de degradar la acetilcolina.
El mecanismo de acción de estas sustancias es la de inhibir a la acetilcolinesterasa, produciendo un exceso de acetilcolina en las sinapsis y un efecto continuo sobre los receptores, produciendo hiperreactividad del SNA (Síndrome colinérgico).
TOXICODINAMIA Y TOXICOCINÉTICA
La exposición dermatológica y la absorción a través de la piel intacta representa la ruta de entrada más importante en caso de exposición ocupacional por deficiente adiestramiento o higiene personal. La ruta oral es importante en caso de ingestión accidental o con fines suicidas. La ruta respiratoria es generalmente la menos importante. La inhalación de organofosforados depende de la volatilidad del compuesto, del tipo de formulación y de la técnica de aplicación.
INTOXICACIÓN COLINÉRGICA:
Los efectos agudos aparecen inmediatamente o poco tiempo después de la exposición. En la absorción dérmica los signos y síntomas se manifiestan a las 2-3 horas después de la exposición.
Es posible observar los efectos dentro de l/2-1 hora. El inicio y la intensidad de los síntomas varía dependiendo del compuesto (inhibidor directo/indirecto), la ruta y el nivel de exposición.
SÍNTOMAS DE TOXICIDAD AGUDA: 1. Efectos muscarínicos: que incluyen diaforesis, pupilas puntiformes, sialorrea, epífora, broncoconstríccíón y aumento de la secreción de las glándulas bronquiales, espasmo abdominal con vómito y diarrea, bradicardia. 2. Efectos nicotínicos: que incluyen taquicardia, fasciculaciones musculares o contracciones espasmódicas de los músculos finos, en los casos más severos del diafragma y músculos respiratorios. 3. Las manifestaciones en el sistema nervioso central incluyen cefalea, fatiga, vértigo, ansiedad, confusión, convulsiones, depresión del centro respiratorio, coma.
SÍNTOMAS:
Los primeros síntomas son: nausea, cefalea, fatiga, vértigo, visión borrosa -muchas veces descrita "como un velo sobre los ojos"- y constricción pupilar.
Puede agravarse con: vómito, dolor abdominal, diarrea, diaforesis y sialorrea.
SÍNTOMAS:
El empeoramiento se caracteriza por espasmos musculares que usualmente inician en la lengua y párpados, progresando a crisis convulsivas.
Broncoconstricción e hipersecreción bronquial y en la etapa final se observa parálisis, depresión respiratoria y coma.
En la intoxicación fatal la causa inmediata de muerte es la asfixia como resultado de depresión respiratoria.
SÍNTOMAS DE TOXICIDAD CRÓNICA: 1.- Lesión neuropsicopatológica retardada: Fatiga crónica, cefalea, disminución en la libido, intolerancia al alcohol y a nicotina e impresión de envejecimiento precoz, síncope, defecto de memoria y demencia, datos que pueden persistir hasta 10 años después. 2.- Síndrome intermedio: Debilidad muscular, afección de músculos inervados por nervios craneales (músculos de la respiración y flexores cervicales) y alto riesgo de muerte por problemas respiratorios.
3.- Síndrome de neurotoxicidad retardada: Flacidez inicial, debilidad muscular de extremidades, seguida por espasticidad, hipertonicidad, híperreflexia, clonus y reflejos patológicos, indicativo de daño al haz piramidal y a neuronas corticales.
DIAGNÓSTICO:
Epidemiológico. Reconocimiento de las manifestaciones clínicas muscarínicas y nicotínicas Exámenes paraclínicos y pruebas especiales: . HC + plaquetas. . Funcionalismo hepático y renal. . Glicemia y electrolitos. . PT - PTT y gases arteriales. . Electrocardiograma seriado. . Rx. de tórax: que descarte la presencia de edema agudo de pulmón y broncoaspiración. . Prueba de Truhuat-Vernin: consiste en la medición de la actividad de la acetilcolinesterasa plasmática, la cual está disminuida y según su % de actividad se puede clasificar el grado de intoxicación. VN: 2 a 2,8 U/L. ACTIVIDAD DE LA ENZIMA. GRADO DE INTOXICACIÓN 20-50% Leve 10-20% Moderada < 10% Grave
DIAGNÓSTICO:
ESCALA DE POP:
PUNTOS MIOSIS FASCICULACIONES FR. BRADICARDIA CONCIENCIA 0 >2mm Ninguna >20 >60lpm Conciente 1<2mm Presente no generalizada <20 41-60lpm Respuesta a estímulos verbales. Convulsiones. Pupilas puntiformes. Presentes y generalizadas. Cianosis central <40lpm No respuesta a estímulo verbal. LEVE 1-3puntos. MODERADO: 4-7 puntos. GRAVE: 8-11 puntos.
DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
El grado de depresión de la colinesterasa en eritrocitos y plasma puede determinarse mediante ensayos electrométricos, espectrofotométricos, tintométricos, de titulación de pH o barométricos.
Si existe un intervalo de 10 a 12 hrs entre la recolección y el análisis es necesario utilizar el método tintométrico. Las cifras de 30 a 50% indican exposición, aunque los síntomas pueden aparecer sólo hasta que se haya reducido a un 20% o menos la actividad.
INDICACIONES:
1.- Personal que se pondrá en o con estos agroquímicos (basales). 2.- Durante los días de trabajo, cuando se haya completado el rociado.
3.- Cuando cualquier trabajador o persona en o con el agroquímico, manifieste datos clínicos sugestivos de toxicidad. 4.- En personal en quien se haya detectado una disminución asintomática en los niveles de la enzima, lo cual deberá repetirse hasta que sea evidente la recuperación de dichos valores. La sangre se extrae de un área no contaminado.
TERAPÉUTICA:
1.- Envenenamiento agudo. Establecer una vía aérea permeable, proporcionar ventilación artificial si es necesario (boca a boca, boca-nariz, bocanariz-boca o mediante mascarilla y bolsa de respiración si se cuenta con ella), y suministre una cantidad apropiada de oxígeno (6-12 litros por min). 2. - Contaminación cutánea, retirar todo posible material contaminado incluyendo la ropa del paciente y descontaminar la piel y mucosas lavando con abundantes cantidades de agua y jabón . 3.- Ingesta: efectuar lavado gástrico con solución salina a temperatura ambiente. Si las condiciones neurológicas del paciente lo permiten, y no existe ninguna contraindicación, induzca el vómito con jarabe de ipecacuana a razón de 15 a 30 ml seguido de medio vaso con agua. Si el vómito no ocurre a los 30 min. se recomienda repetir la dosis una sola vez más. Para niños menores de un año, la dosis deberá ser de 10 a 15 ml por toma. No se utiliza ningún otro tipo de sustancias como agua con sal, aceite de ricino, huevo, leche, etc.
TERAPÉUTICA:
istración de sulfato de atropina a dosis de l mg subcutáneo para casos leves, 1 mg intravenoso cada 20-30 min hasta la desaparición de los síntomas y/o aparición de datos sugestivos de atropinización (midriasis, enrojecimiento facial, diaforesis y taquicardia) en casos moderados y 5 mgs cada 20-30 min. en casos severos.
TROPYN – Z caja con 50 o 100 ampolletas de 1 mL. Sulfato de atropina 1 mg Solución inyectable Se istra como medicación preanestésica y en caso de envenenamiento con insecticidas organofosforados Reacciones adversas: taquicardia, midriasis, sequedad de mucosas, visión borrosa, excitación, confusión mental, constipación, retención urinaria y urticaria.
TERAPÉUTICA:
La dosis en menores de 12 años es 50 mcgr/kg/dosis. Existe conjuntamente el uso de reactivadores de la acetilcolinesterasa como la pralidoxima la cual se recomienda istrar a razón de 1 gr por dosis en pacientes adultos y 25-50 mgs/kg/dosis en menores de doce años, la cual deberá istrarse en forma lenta durante un lapso de 30 a 50 min, diluida en 100 a 200 ml de solución glucosada. Ante la falta de respuesta se recomienda repetir una segunda dosis o infusión continua a razón de 500 mgs/hora en adultos ó 25 mgs/h en niños. Existen drogas similares con menor posibilidad de efectos tóxicos son la obidoxima (TAXOGONIN) cuya dosis son similares.
TERAPÉUTICA:
Vitamina K: 1mg/Kg C/6 horas VEV o 0,1mg/Kg IM diario x 3 dosis.
Otras medidas:
Hidratación parenteral. Protección gástrica: para evitar las úlceras por stress que se desencadenan en pacientes hospitalizados.
Ranitidina: 5mg/Kg/día C/8-12 horas.
TERAPÉUTICA:
Carbón activado: se une al veneno y evita su absorción. 1-2gr/Kg diluida en 200cc de agua o solución salina VO o por SNG. Repetir cada 4-6 horas.
Uso de catárticos: aumentan el tránsito intestinal evitando el estreñimiento post-carbón activado. Sulfato de Mg (Sal de Epson): 250mg/Kg diluida en 20-50cc de solución salina por SNG posterior a la istración del carbón activado.
Plomo
Ampliamente distribuido en el entorno, en forma natural y como consecuencia de su empleo industrial. Con el menor uso de la gasolina con plomo en los últimos 20 años, han disminuido las concentraciones de este metal en la sangre de los seres humanos. Las fuentes principales de exposición ambiental al plomo son: Pintura con plomo y el agua potable
Absorción Vía gastrointestinal: Adulto: absorbe en promedio 10% del plomo que ingieren. Niños: hasta el 40 %. • La deficiencia de hierro intensifica la absorción por los intestinos. Respiratoria: • El grado de absorción varia según la forma en que el plomo esté presente (vapores o partículas) y también con su concentración. • Se absorbe alrededor de 90% de las partículas de plomo inhaladas del aire ambiente.
Distribución
Cerca de 99% del plomo en sangre se liga a la hemoglobina de los eritrocitos. Solo 1 a 3% del que circula en el suero es activo o queda disponible para ligarse a los tejidos. El plomo inorgánico se distribuye inicialmente en los tejidos blandos, en particular en el epitelio tubular de los riñones y en el hígado.
En una fecha, el metal es redistribuido y se deposita en los huesos, dientes y cabello. Cerca del 95% de la carga corporal del metal se ubicara finalmente en los huesos. Solo cantidades pequeñas de plomo inorgánico se acumulan en el encéfalo, y gran parte de él está en la sustancia gris y en los ganglios básales.
El plomo se deposita en forma de fosfato de plomo terciario en los huesos. Los huesos largos contienen mas plomo, pero, después de la exposición o o reciente, la concentración del metal es > en huesos planos que en largos. La concentración del mineral alcanza su máximo en la porción epifisiaria, en particular en los huesos que están en fase de crecimiento. RX: los depósitos se distinguen por su forma de anillos de mayor densidad en los centros de osificación del cartílago epifisiario, y de líneas transversas en las diafisis “lineas de plomo”.
> fosfato >almacenamiento de plomo en el esqueleto < fosfato >almacenamiento en tejidos blandos.
Eliminación
Se elimina por heces y orina y la concentración de plomo en esta ultima es directamente proporcional a la que existe en plasma. Dado que gran parte del plomo de la sangre se localiza en los eritrocito, es muy poco lo que se filtra por riñones. Leche materna y sudor y se deposita en cabello y uñas. Se transfiere al feto a través de la placenta.
Vida ½ de eliminación del plomo de la sangre es de 1 a 2 meses y en cerca de 6 meses se logra un estado de “equilibrio dinámico”. Una vez que alcanza este estado, la ingestion diaria de plomo es semejante a la excrecion y las concentraciones en los tejidos blandos son relativamente constantes. Sin embargo, al parecer aumenta la concentracion de plomo en los huesos y la vida ½ en ellos es de 20 a 30 años.
La capacidad de excreción del plomo es limitada y, por ello, cualquier incremento en la ingestión diaria, por mínima que sea, puede producir un balance positivo del metal, es decir, su acumulación mayor. La ingestión diaria promedio es de 0.2 mg, en tanto que el balance positivo comienza con la ingestión diaria de 0.6 mg.
Intoxicación aguda Rara Consecuencia de la ingestión de compuestos de plomo solubles en ácido o de la inhalación de vapores del mineral. Efectos: Locales: boca: astringencia, sed y regusto metálico. Otros: náusea, dolor abdominal y vómito (de especto lácteo, por presencia de cloruro de plomo). Excremento color negro, por el sulfuro de plomo, y a veces hay diarrea o estreñimiento.
Si se absorbe rápidamente grandes cantidades de plomo, puede surgir un síndrome de choque, a consecuencia de la perdida masiva de líquidos en vías gastrointestinales. SNC: paresias, dolor y debilidad muscular. Crisis hemolítica aguda y hemoglobinuria intensa. Daño renal y oliguria y cambios en la orina. Muerte en uno o dos días. Vive: muestra S y S característicos de intoxicación crónica.
Intoxicación crónica a) Efectos GI: afecta el musc. Liso del intestino. El síndrome abdominal suele comenzar con síntomas imprecisos: anorexia, molestias musculares, malestar generalizado y cefalalgia. El estreñimiento suele ser un síntoma temprano, pero a veces hay diarrea. Hay regusto metálico persistente. Al avanzar la intoxicación puede intensificarse la anorexia y el estreñimiento. El signo mas ominoso es el espasmo intestinal, que ocasiona dolor abdominal intenso o “colico saturnino. Los ataques son paroxisticos e intensos. Los musculos del abdomen se vuelven rigidos y dolorosos, particularmente en la región del ombligo”
b)
Efectos neuromusculares: Síndrome neuromuscular o parálisis saturnina. Manifestación de la intoxicación subaguda avanzada. Debilidad muscular Fatiga fácil Parálisis Los grupos musculares afectados suelen ser los mas activos. La muñeca péndula o el pie péndulo, con el antecedente de exposición al plomo, se consideran signos casi patognomónicos de saturnismo. Por lo común no hay afección sensorial. También hay cambios degenerativos en las motoneuronas y sus axones.
c) Efectos SNC: encefalopatía saturnina o por plomo. Manifestación mas grave y mucho mas frecuente en niños que en adultos. Incipientes: torpeza, vértigo, ataxia, caídas, cefalalgia, insomnio, inquietud e irritabilidad. Evolucionar: excitación y confusión; delirio, con convulsiones tonicoclonicas repetitivas o letargo y coma; vomito en proyectil; perturbaciones de la vista; HIC.
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Puede haber meningitis proliferativa, edema intenso, hemorragia puntiforme, gliosis y áreas de necrosis focal. Mortalidad: cerca del 25% en personas con ataque cerebral. Con la istración de quelandes después del inicio de los síntomas de encefalopatía aguda cerca del 40 % de los sobrevivientes tendrán secuelas neurológicas como: retardo psíquico, anormalidad EEG o convulsiones francas, parálisis cerebral, atrofia óptica y distonia deformante de músculos.
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Deterioro psíquico definido y progresivo en niños: perdida de sus capacidades motoras y del habla, hipercinesia intensa y conducta agresiva y un cuadro convulsivo de difícil control. La falta de percepción sensorial impide el aprendizaje.
d) Efectos hematológicos: cuando las concentraciones del plomo en sangre se acercan a 80 mg/dl, se advierte en el eritrocito un moteado basofilo (agregación de ARN), por inhibición de la enzima pirimidina-5’-nucleotidasa. No es patognomonico. Anemia microcitica hipocromica, se observa con mayor frecuencia en niños y guarda semejanza morfológica con la anemia por deficiencia de hierro.
La anemia es consecuencia de dos factores: 1) Acortamiento de la vida ½ de los eritrocitos. 2) Inhibicion de la sintesis de hem: d- Aminolevulinato Dh
d- Aminolevulinato (d-ALA)
Succinil CoA + glicina
d- Aminolevulinato sintetasa
Porfobilinógeno Uroporfirinógeno III descarboxilasa
Coproporfirinógeno III
Uroporfirinógeno III Porfobilinógeno desaminasa Uroporfirinógeno III consintetasa
Oxidasa
Protoporfirina IX
Hem Ferroquelatasa + Fe
e) 1)
2)
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Efectos renales: dos formas: Un trastorno tubular reversible (por lo común después de exposición aguda de niños al plomo) Una nefropatía intersticial irreversible (exposición prolongada al plomo en el medio industrial). Desde el punto clínico hay un Sx similar al de Fanconi: proteinuria, hematuria y cilindros en la orina. La hiperuricemia con gota aparece con > frec en casos de nefropatía crónica por plomo que con cualquier otro tipo de nefropatía crónica.
Diagnostico
Clínico Mediciones de la concentración de plomo en sangre y protoporfirina de zinc en eritrocitos. Medir el ácido d-aminolevulínico, la protoporfirina en orina.
Plomo en sangre : es un índice de la absorción reciente del metal. Menores con concentraciones > de 10 mg/dl
Peligro de mostrar discapacidades en su crecimiento.
Adultos con valores < 30 mg/dl
No presentan lesión funcional ni síntomas manifiestos; pueden tener disminución neta en la actividad de deshidratasa de d-ALA, un incremento en la excreción de d-ALA por orina y aumento en la protoporfirina eritrocitaria
Concentraciones de 30 a 75 mg/dl
Tienen todas las anormalidades antes mencionadas y por lo común síntomas leves e inespecíficos de intoxicación por plomo
Concentraciones > 75 mg/dl
Manifestaciones netas del plumbismo
Concentraciones > 100 mg/dl
Encefalopatía saturnina
Las concentraciones de plomo en orina de los adultos normales suele ser < de 80 mg/L. La mayoría de los sujetos con intoxicación por plomo tienen concentraciones del metal en orina de 150 a 300 mg/L. En pacientes con nefropatía crónica por plomo u otras formas de insuficiencia renal, la excreción de plomo por orina puede estar dentro de los limites normales, a pesar de haber un aumento de las concentraciones del metal en sangre.
Intoxicación por plomo orgánico
El plomo tetraetílico y el plomo tetrametílico son compuestos liposolubles que se absorben fácilmente por piel, vías GI y pulmones. Se piensa que la toxicidad del plomo tetraetílico se debe a su conversión metabólica hasta la forma de plomo tetrametílico y plomo inorgánico.
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Síntomas: son atribuibles al SNC: Insomnio Pesadillas Anorexia Nausea y vomito Diarrea Cefalea Debilidad muscular y inestabilidad emocional Síntomas sugestivos del SNC: irritabilidad, inquietud y angustia. Hipotermia, bradicinecia e hipotension.
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Con la exposición interrumpida o en el caso de exposición intensa a corto plazo, las manifestaciones del SNC evolucionan hasta delirios sistemáticos, ataxia, movimientos musculares exagerados y un estado maniaco. Diagnostico: Clínico con el antecedente de exposición. Incremento de la excreción de plomo por la orina. La concentración del metal en sangre permanece en cifras casi normales. Poco frecuente la anemia y el moteado basofilo de los eritrocitos. Se advierte poco en el metabolismo de porfirinas y las concentraciones de protoporfirinas en eritrocito no siempre esta aumentada.
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En caso de exposición intensa, el sujeto puede morir en término de horas o puede ocurrir después de varias semanas. Si sobrevive a la fase aguda , el reestablecimiento es completo; pero, se sabe de casos de daño residual del SNC. Tratamiento: Es sintomático ya que la istración de quelante estimularía la excreción de plomo inorgánico generado en el metabolismo del plomo orgánico, pero el incremento no es espectacular.
Tratamiento de la intoxicación por plomo inorgánico • •
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Fase aguda: medidas de sostén Convulsiones: diazepam Conservar equilibrio hidroelectrolitico Edema cerebral: manitol y dexametasona Conveniente medir plomo en sangre, antes de iniciar tratamiento con quelantes. El Tx con quelantes esta indicado en pacientes sintomáticos o en aquellos cuyas concentraciones de plomo en sangre exceden de 50 a 60 mg/dl.
Se utilizan 4 quelantes:
1.- Edetato cálcico disódico (CaNa2EDTA). 2.- Dimercaprol ( British anti-Lewisite; BAL). 3.- D-penicilamina. 4.- Succimer (ácido 2,3dimercaptosuccínico; DMSA)
CaNa2EDTA
Mecanismo de acción: formación de quelatos con metales divalentes y trivalentes en el organismo. Los iones metálicos accesibles (exo y endogenos) con una afinidad mayor por este edetato que por el calcio, mostraran quelación, movilización y serán excretados. Indicación: intoxicación por metales (plomo). Los buenos resultados en el tx de intoxicación por plomo se deben en parte a la capacidad de este metal para desplazar el calcio del quelato.
Absorción, distribución y eliminación: VO: 5% IV: el medicamento desaparece de la circulación tras un periodo de semieliminación de 20 a 60 min. En sangre todo el producto medicamentoso esta en el plasma. 50% de este se excreta por orina en termino de una hora y mas del 95% en 24 h. Hay poca degradación metabólica de EDTA. Se distribuye bien en los líquidos extracel, pero poco de él penetra en el liquido cefalorraquidea.
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Toxicidad: la istración IV rápida causa tetania hipocalcémica. Toxicidad renal: Se debe a grandes cantidades del metal quelado que pasa por el túbulo renal en un lapso relativamente breve durante la farmacoterapia. Hay interacción entre el quelador y los metales endógenos de las células tubulares proximales. Dosis grandes repetidas causan: Vacuolación hidrópica del tubo proximal, Perdida del borde en cepillo y Al final degeneración de las células tubulares proximales. Los primeros efectos son reversibles al quitar el tx.
Otros efectos adversos: malestar, fatiga, sed excesiva, seguidos de la aparición repentina de escalofríos y fiebre. Mialgias intensas, cefalalgia frontal, anorexia, nauseas y vomito ocasionales y pocos casos polaquiuria y urgencia de micción. Estornudos, congestion nasal y epifora, glucosuria, anemia, dermatitis semejantes a la deficiencia de vit B6. Disminución de PA, prolonga tiempo de protrombina e inversión de la onda T en ECG.
Dosis
Inicia a dosis de 30 a 50 mg/kg/día, en dos fracciones, seguida de aplicación intramuscular profunda o goteo intravenoso lento durante 5 días consecutivos. La primera dosis de CaNa2EDTA debe diferirse unas cuatro horas después de haber aplicado la primera de dimercaprol. Puede emprenderse un ciclo adicional del edetato después de una interrupción de dos dias. Cada ciclo no debe rebasar una dosis total de 500 mg/kg.
Importante medir diuresis (nefrotoxico). Este tx alivia los síntomas a muy corto plazo. Cólicos desaparecen en 2 horas La parestesia y el temblor cesan después de 4 o 5 días. La coproporfirinuria, el moteado eritrocitico y las líneas saturninas en encías disminuyes en 4 a 9 días. La eliminación del plomo por orina suele alcanzar se punto máximo durante la venoclisis inicial.
D- Penicilamina
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Derivado de penicilina, blanco, cristalino e hidrosoluble. Mecanismo de acción: quelante eficaz de cobre, mercurio, zinc y plomo, y estimula la excreción de dichos metales por la orina. Indicaciones: Envenenamiento por cobre o para prevenir la acumulación de éste, como en la enfermedad de Wilson. Intoxicación por mercurio y plomo Cistinuria y la artritis reumatoide
Absorción, distribución y eliminación: Absorbe 40 a 70% por vía GI Alimentos antiácido y hierro aminoran su absorción. Es resistente a la degradación metabólica. Biotransforma en hígado Se elimina por orina y heces.
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Toxicidad: Reacciones anafilácticas en sujetos alérgicos a la penicilina: Exantema cutáneo, prurito y fiebre. Sin embargo los preparados del fármaco ya no contienen indicios de penicilina. Nefrotoxicidad con proteinuria y su uso prolongado puede dar insuficiencia renal. Uso prolongado: pancitopenia. Deficiencia de piridoxina raro en la forma D
Efectos adversos: Nausea, vomito, diarrea, dispepsia, anorexia y perdida transitoria de los sabores dulce y salado. Contraindicaciones: Embarazo, antecedente de agranulocitosis o anemia aplásica inducida por el fármaco o insuficiencia renal.
Dosis
A diferencia del edetato y el dimercaprol, la penicilamina es eficaz por VO y puede incluirse en el régimen, en dosis de 250 mg 4 veces al día durante 5 días. En la istración crónica, la dosis no debe exceder de 40 mg/kg/dia.
METANOL-ETANOL
Metanol (alcohol metílico o de madera) Solvente industrial Líquido anticoagulante Pinturas, barnices Removedores de pinturas
METANOL-ETANOL
Metabolizan por: deshidrogenasas de alcohol y de aldehído Forman intermediarios tóxicos: formaldehído y ácido fórmico Oxidación metanol: sólo la séptima parte de la del etanol Oxidación y excreción: mayor tiempo Metanol causa menos ebriedad
METANOL-ETANOL
Asintomático: 8-36 hr Ingesta de etanol simultánea: retarda síntomas Signos y síntomas: cefalea, vértigo, vómito, epigastralgia, dorsalgia, disnea, inquietud motora, extremidades frías y diaforéticas, visión borrosa e hiperemia del disco óptico, hasta la ceguera. Acidosis metabólica, insuficiencia respiratoria, coma
METANOL-ETANOL
15 ml de metanol: ceguera 70-100 ml metanol: mortal Tratamiento: etanol Etanol: sustrato competitivo Afinidad 100 veces más por la deshidrogenasa de alcohol
METANOL-ETANOL
[ ] óptima: 1 gr/L sangre
Dosis inicial por venoclisis: 10 g/h
Hemodiálisis: metanol >500 mg/L, para corregir acidosis
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
Acetaminofén (paracetamol;TYLENOL) Poca actividad antiinflamatoria Sobredosis aguda:Lesión hepática letal Conc. Plasmática: 30-60 min T ½: 2 hr Intoxicación aguda:20-50% une prot.
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
Vías menores de eliminación: Conjugación hepática con ác. Glucurónico y sulfúrico Cisteína También metabolitos hidroxilados y desacetilados Vía mayor del metabolismo: N-hidroxilación por P450: producto intermedio N-acetilbenzoquinoneimina
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
Compuesto intermedio eliminado con glutatión(GSH) Grandes dosis agota el GSH hepático GSH importante antioxidante Hepatocitos: lesión oxidativa y disfunción de sistemas enzimáticos
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
EFECTOS TÓXICOS: Necrosis hepática letal Erupciones cutáneas eritematosas Necrosis tubular renal Coma hipoglucémico
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
Hepatotoxicidad: Dosis habitual 325-1000 mg; no más de 4 000 mg Adultos: 1 dosis de 10-15 g Dosis: 20-25 g letal 24 hr-1 semana o más: náusea, vómito, anorexia, diaforesis, dolor abdominal Manifestaciones daño hepático: 2-4 días
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
Dx: medir concentraciones plasmáticas Sin Tx: 10% con daño hepático grave De estos 10-20% mueren por IH Lavado gástrico: menor a 4 hr ANTÍDOTO: N-acetilcisteína (MUCOMYST, MUCOSIL) VO ó IV Repone reservas GSH
ACETAMINOFÉN – N-ACETILCISTEÍNA
N-acetilcisteína solución oral: sabor y olor fétido Diluye con agua: solución 5%, consumirse en 1 hr Recomienda tomar en 36 hr posteriores a la ingestión 1a dosis: 140 mg/kg VO; después: 70 mg/kg cada 4 hr, en un total de 17 dosis RA: erupciones cutáneas, náusea, vómito, diarrea, reacciones anafilactoides
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