Tumor Abdomen 634023

TUMOR ABDOMEN Dr. Sudardjat Sp.B. FInaCS.

Pendahuluan 



.

Tumor adalah suatu benjolan yang tidak normal pada tubuh. Tumor Abdomen adalah adanya benjolan tidak normal pada abdomen mulai dari kulit sampai kedalam rongga intra/retro peritoneum.

I.

TUMOR KULIT Jinak : Folikulitis,karbunkel,kista ateroma,abses. Ganas : Basal Cell Ca., Epidermoid Ca, Melanoma malignum.

II.

TUMOR SUBKUTIS Jinak : Lipoma, fibroma, neurofibroma. Ganas : Liposarkoma, fibrosarkoma,malignan fibrohistiositoma (MFH).

.

.

III.

TUMOR DINDING ABDOMEN 1. Hematoma sarung rektus (rectus sheath hematoma). 2. Tumor desmoid

III.1. Hematoma Sarung Rektus

Cabang A. epigastrika superior dan inferior berjalan di bagian posterior di tepi kiri kanan otot rektusabdominis dan menembus sarung rektus. Etiologi : - trauma langsung - epilepsi - gangguan pembekuan - penyakit kolagen - Leukemia - Hemofilia

• Sering ditemukan hematoma ini tanpa riwayat trauma atau penyakit tertentu, perdarahan terjadi akibat regangan saat batuk atau bersin, hal ini diduga adanya faktor yang mendasarinya yaitu kurang elastisnya diniding pembuluh darah. .

• Penyebab lain : kehamilan dan masa nifas.

Diagnosa Anamnesa dan Pemeriksaan fisik Rasa nyeri bertambah saat kontraksi otot rektus dan teraba massa yang nyeri bila ditekan. Beda dangan massa intra abdominal, otot rektus kontraksi Massa menghilang (Fothergill’s sign) 

Pemeriksaan Hb,hematokrit dan faktor pembekuan harus dilakukan. USG : adanya massa kistik, atau padat . CT Scan /MRI : definitif. .

TERAPI Tergantung dari derajat hematom Kecil unilateral,berisi hematoma observasi 

.

 Besar bilateral

rawat, terapi

medikamentosa  Operasi jarang diperlukan, dilakukan op apabila hematoma semakin besar, adanya perdarahan aktif dan keadaan penderita memburuk. Tujuan op. : evakuasi hematoma dan stop perdarahan.

.



 





III.2. Tumor Desmoid

Pada dasarnya jinak Fibroma keras. Bukan benar – benar neo plasma, ganas disebut fibromatosis Berasal dari aponerosis pada otot dasar diniding abdomen anterior. Extra Abd : extremitas,dinding dada, glutea.

Etiologi Tidak diketahui  Diduga hasil perdarahan akibat cedera otot karena trauma, kehamilan dan persalinan.  Dapat tumbuh pada luka pasca op.  Mikroskopis tidak ditemukan tanda trauma  Diturunkan secara pautan sex  Banyak ditemukan pada penderita dengan familial polyposis colon (Gardner’s syndrome). 

Patologi





 

Merupakan tumur jinak , berprilaku ganas terutama dalam penyusupannya (invasi). Lambat tapi progresiv, dapat menembus dinding abdomen sampai periosteum tulang panggul. Tidak dapat direseksi total Dapat transformasi ganas fibrosarkoma.

.

 



Cenderung rekuren setelah di eksisi. Gross : tumor melingkar tidak berkapsel,menyebabkan desakkan, seperti karet kenyal, berwarna merah muda mengkilat. Mikroskopis :Fibroma aseluler sampai fibrosarkom derajat rendah, tidak ditemukan mitosis dan ditemukannya fibrosis berdiferensiasi baik.

Manifestasi Klinis

 Tidak ditemukan gejala klinis yang khas.  Biasanya berupa benjolan yang tidak nyeri,soliter,terfiksir, lokasi di abdomen bawah, jarang melintas garis tengah.

Terapi • Eksisi luas, kalau perlu reseksi dinding abdoman termasuk kulit, otot dan peritoneum. • Pertahankan pembuluh darah besar syaraf dan ekstremitas. • Obat anti inflamasi sulindac dan hormon anti estrogen, mempunyai efek regresi. • Indometasin dan Vit C. mencegah pertumbuhan tumor.

IV. TUMOR OMENTUM • IV.a. Kista Omentum Jarang ditemukan, patogenesis tidak jelas, kebanyakkan berasal dari obstruksi sal limfe atau adanya kelainan kongenital jaringan limfe yang tidak berhubungan dengan pembuluh darah. Mengandung cairan serus, dapat mono lokuler atau multilokuler.dibatasi endotel,

Kista Dermoid 





Dibatasi epitel berlapis, berisi gigi,rambut dan material sabasea lainnya. Pseudo kista omentum : berasal dari nekrosis lemak akibat trauma dengan hematoma, atau reaksi benda asing. Dibatasi dengan jaringan fibrosa dan jaringan inflamasi dan biasanya berisi cairan keruh atau berwarna merah.

Manifestasi Klinis 





 

Kista omentum murni sering ditemukan pada anak – anak atau dewasa muda. Kista kecil : asimtomatik, ditemukan secara kebetulan saat laparotomi. Kista besar :massa abdominal yang teraba atau pembengkakan abdomen. Menmbulkan gejala rasa berat Nyeri : torsiinfeksi ruptur,obstruksi usus halus.

Pemeriksaan Radiologis 





Foto polos : terlihat gambaran jaringan lunak yang terbatas yang samar – samar . Barium meal : Adanya pergeseran usus halus akibat desakan. Adanya gambaran gigi atau tulang merupakan diagnosa pasti kista dermoid.

Diagnosa Banding  Kista mesenterium  Tumor solid mesenterium  Masa retroperitoneal.

Diagnosa Pasti Pada saat Laparotomi

.

• TERAPI

Eksisi Lokal

Tumor Solid Omentum 









Biasanya merupakan metastase dari keganasan Sumber primer biasanya kolon,gaster,pankrea s,ovarium. Staut dkk. : hanya 24 kasus selama 55 th. 2/3 jinak , 1/3 ganas Jinak : lipoma,leiomioma,fibr oma,neurofibrom

Terapi  Eksisi tumor

V. TUMOR MESENTERIUM 





V.1. Kista Mesenterial Lesi jinak jarang terjadi 1 : 100.000 Etiologi : tidak diketahui.Beberapa teori mengatakan bahwa tumor berasal dari degenerasi sistiml imfatik mesenterium atau kelainan kongenital. Gejala : asimtomatik, atau massa intra abdomen,nyeri : torsio, pecah perdarahan Nyeri kronis : penekanan ke jaringan lain.

Pemeriksaan fisik  Teraba

masa kistik yang dapat digerakkan ke satu arah sumbu (Tillaux sign)

Pemeriksaan Penunjang  CT

Scan, MRI , USG.

Diagnosa Banding. 

Mesotelioma, Tumor mesenterial padat yang mengandung bagian kistik. Dan limfangioma.

Terapi 

Eksisi tumor baik perlaparotomi maupun perlaparoskopi, apa bila mengenai pembuluh darah, harus dilakukan reseksi segmental usus yang diperdarahinya.

V.2. Tumor Padat Mesenterium 



Tumor primer jarang ditemukan, Tumor jinak : lipoma, limfangioma,dan tumor desmoid. Tumor ganas : liposarkom, leiomiosarkom, limfangiosarkom, malignan fibrous histiositoma (MFH).

Metastase tumor dapat berasal dari karsinoma usus halus yang menginvasi kelenjar getah bening mesenterial .

Terapi



Reseksi luas kehilangan usus yang cukup panjang.

Klasifikasi tumor mesenterium Origin

Benign

Cystic tumor Developmental defect

Chylous cyst Serous cyst

Lymfatic tissue Trauma Embryonis rest

Lymphangioma Trauma cyst Enteric cyst Dermoid cyst

Solid Tumor Adipose tissue Fibrous tissue

Lipoma Fibroma

Nerve elemen

neurilemoma

Smooth muscle

Neurofibroma Leiomyoma

Malignan

Lymphangiosarcoma

Malignant Teratoma.

Liposarcoma Malignant schwannoma Leiyomyosarcoma

Sambungan

Vascular tissue

.

Fibromyoma

Fibromyosarcoma

Hemangioma

Hemangiopericitoma

VI. TUMOR RETROPERITONEAL Tumor primer yang timbul dari jaringan yang membentuk rongga retro peritoneum.  Tumbuh secara individual tidak berhubungan dengan organ lain termasuk pembuluh darah.  Tumor pankreas,ginjal adrenal tidak termasuk tumor retro peritoneal.  Pertama kali ditemukan oleh Morgagni  Insidensi : dekade 5 -6 , puncak 60 th, 

Patologi 



Dapat tumbuh dari lemak, jaringan ikat longgar, fasia, otot, jaringan pembuluh darah, jaringan syaraf, saluran limfa dan kelenjar limfa. Yang jarang adalah tumor otot polos, teraroma, karsinoma embrional,dan tumor yang tidak diketahui asalnya yang diduga berasal dari sisa apararus embrional urogenital.

Klasifikasi Tumor Retroperitoneal Tipe tumor

Tumor Jinak

Tumor Ganas

Jaringan limfa Nodus limfatikus

Limfangioma

Limfangiosarkoma Limfosarkoma Peny.Hodgkin Sarkoma sel retikulum

Jaringan adipose Jaringan fibrosa Otot polos Elemen saraf

Lipoma Fibroma Leiomioma Neurilemoma Neurofibroma Ganglioneuroma

Liposarkom Fibrosarkoma Leiomiosarkom Malignan Schwanoma Neuroblastoma Khordoma

.

Sambungan Otot Lurik Jaringan mukus

Rhabdomioma Miksoma

Rhabdomiosarkom Miksosarkom

Jaringan pembuluh darah

Hemangioma

Malignan hemangioperisitoma

Jaringan mesotelial Jaringan mesenchim Kelenjar Adenoma Cell Rest Dermoid

Mesotelioma Mesenkhimoma Adenosarkoma Teratoma.



Tumor ganas frakuensinya 4 X lebih besar Terbanyak adalah LM atau Limfosarkom.(1/3 kasus). Tumor ganas lainnya : fibrosarkoma, sarkoma tidak terdiferensiasi, leiomiosarkom,rhabdomiosarkoma,si mfatikoblastoma dan MFH. Tumor jinak tersering adalah : lipoma, kista limfatik, kista UG, tumor desmoid. Konsistensi dari padat,kistik atau .









Manifestasi Klinis  Gejala awal sering tidak jelas  Rongga peritoneal longgar, pertumbuhan tumor ke semua arah bisa sampai besar sekali.  Menekan organ sekitar  Manifestasi awal, pembesaran abdomen, nyeri pinggang, perasaan penuh, perasaan nyeri.  Mual,muntah perubahan kebiasaan defekasi, hematuria,disuria urgensi,frekuensi,oliguria , anuria.

Pemeriksaan Fisik Teraba massa intraperitoneal,tidak nyeri,dapat mengisi seluruh rongga abdomen.  Massa padat terfiksir ganas.  Massa kistik lembut ballotemen , biasanya jinak. 

Diagnosa Banding - Tumor ginjal Pankreas - Hidronefrosis Pankreas - Penyakit polikistik - Hipernefroma Hati - Tumor GIT Ovarium

- Kista - Tumor - Splenomegali -Neoplasma - Tumor

Pemeriksaan Radiologis • • • • •

CT Scann USG MRI Barium enema Angiografi, menyingkirkan tumor primer pembuluh darah,besar tumor,lokasi tumor,penekanan, Vriasi vascular.

Terapi    

  

Operasi Operasi dengan radiasi Khemoterapi (LM) 25% dapat direseksi secara komplit Mortalitas 10 – 25 % Radiasi mengurangi sakit dan obstruksi Indikasi radio terapi : Inoperabel,rekuren,radiosensitif,ajuvan setelah op.

.

 Prognosa

: buruk  5 years survival rate : 10%

VII. Tumor Gastro Intestinal VII.1. Tumor Gaster VII.1.a. Adenocarcinoma Gaster Tiga keganasan utama pada gaster adalah : - Adenokarsinoma (95%), limfoma (4%), Tumor ganas stroma gastrointestinal (malignant gastro intestinalstromal tumor/ GIST). - Di AS termasuk 10 penyakit terbanyak - Di Eropa Timur dan Asia merupakan penyakit kanker ke dua.

Etiologi 

Diet dan obat – obatan Makanan tinggi garam,makanan diasap, banyak mengandung nitrat, merokok, dapat meningketkan resiko. Sedangkan makanan tinggi serat, buah – buahan, sayuran, vit C, dan vit E, dan pemakaian aspirin secara teratur dapat menurunkan resiko.

► Helikobakter

pilori Infeksi kronis helikobakter , meningkatkan risiko Ca.Gaster.

► Epstein

.

Barr Virus (EBV) Dapat menginfeksi sel epitel gaster, sebagian besar penderita Ca.Gaster pernah terinfeksi virus ini. Tumor Karena Virus ini cenderung mempunyaistroma limfoid yang lebih dominan.

Faktor genetik 



Abnormalitas genetik yang sering ditemukan pada Ca Gaster yaitu p.53 dan COX-2. Lebih dari 2/3 penderita tidak mempunyai gen supresor p.53 ini.

Kondisi Premalignan 

Polip gaster mempunyai 5 tipe epitel yaitu :inflamatori,hamartomatosa,hipertropik,hip erplastik.



Tiga tipe pertama tidak berpotensi untuk keganasan. Adenoma dapat menjadi keganasan harus diangkat. Polip hiperplastik dapat menjadi keganasan ± 2%. Penderita dengan familialadenomatuos polyposis (FAP), mempunyai risiko 10X. .







Gastritis atropi • Gastritis atropi kronis merupakan pencetus Ca.Gaster tersering, terutama subtipe intestinal. Di Jepang 95% penderita mempunyai penyakit ini. Diduga apabila gastritis mengenai antrum maka kemungkinan terjadinya Ca.gaster adalah 20%, sedangkan apabila mengenai korpus kemungknannya 5 %.

Manfestasi Klinis 





Kebanyakan terdiagnosa setelah stadium III atau IV. Gejala tersering adalah penurunan berat badan yang drastis, penurunan nafsu makan,nyeri perut ringan,mual, muntah dan kembung. Perdarahan akut jarang ditemui, perdarahan tersembunyi kronis sering ditemukan dengan gejala anemia dan adanya haem pada feses.

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik biasanya normal, kecuali penurunan BB  Mual,muntah Pilorus  Disfagia Kardia  Hepatomegali Metastase  Mengenai ovarium Krukenberg tumor.  Terabanya KGB supra clav kiri (Virchow’s node) sudah lanjut 

Patologi 

Ca.Gaster menyebar melalui 4 cara yaitu : 1. Limfogen 2. Hematogen. 3. Penyebaran peritoneal. 4. Ekstensi langsung.

Penderita saat didiagnosa biasanya sudah stadium lanjut. Deteksi dini, mengetahui kelompok risiko tinggi.

Terapi   

Pilihan pertama adalah operasi Radioterapi dan khemoterapi, efek sedikit. Apabila penyebaran ke distal (-) dilakukan subtotal gastrektomi radikal, Pemotongan omentum gastrokolika,ligasi a.gastrika dekstra,pemotongan a. gastroepiploika dan a.gastrika sinistra, 4 Cm duodenum proksimal ikut direseksi, 85% gaster direseksi dan dilakukan gastrojejunostomi.



Bila tumor besar Gastrektomi total. 5 Years survival rate < 10%. .



VII.1.b. Limfoma (limfosarkom)  Dapat terjadi terbatas pada gaster atau merupakan manifestasi penyebaran.  Lesi berupa massa atau penebalan lipatan epitel rugae akibat infiltrasi limfatik pada submukosa.

 Anoreksia dan penurunan BB, merupakan gejala yang sering ditemukan. Perasaan cepat kenyang merupakan gejala menyolok dari penebalan dinding gaster.  Diagnosa ditentukan dengan pemeriksaan endoskopik.  Lesi besar, obstruktif Subtotal gastrektomi + Radioterapi pasca op.  Lesi mengenai seluruh gaster Radiasi atau khemoterapi .

.

 

Radiasi merupakan DOC Operasi dilakukan apabila terdapat komplikasi atau gaster merupakan sumber gangguan yang terjadi.

VII.1.c Leiomiosarkoma Merupakan keganasan dari otot polos yang terdapat pada dinding gaster, jarang ditemukan biasanya telah tumbuh bersar sebelum terdiagnosa karena tumbuh ke luar.Penyebaran ke distal walaupun lambat dan masive namun masih dapat direseksi dengan hasil yang cukup baik.

Tidak responsif terhadap radiasi dan khemoterapi. Biasanya terdeteksi saat pemeriksaan perdarahan GI, atau malnutrisi karena gangguan kapasitas gaster yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik teraba masa. Terapi : Operasi. Harus persiapan kolon .

VII.2. Tumor Ganas Kolon 

Kanker kolon dan rektum merupakan kanker terbanyak dari sistim GI, Pada pria merupakan nomor 3 terbanyak dari kanker secara umum setelah Ca.Paru dan prostat. Pada wanita perupakan nomor 2 setelah kanker payudara.

Etiologi • Tidak diketahui secara pasti. • Faktor keturunan • Faktor eksternal : - Diet , tinggi lemak,rendah serat risiko tinggi. • Diet tinggi serat menurunkan risiko.

Patologi 

Penyebaran :

25%)

Rektosigmoid (30%) Kolon asenden (25%) Kolon desenden (20 – Kolon transversum (10%)



Jenis penyebaran :

1. Langsung 2. Hematogen 3. Limfogen

.

4. metastaseTransperitoneal. 5. Metastase Intraluminal.

Staging Karsinoma kolon (DUKE)

• Stage A : Tumor menginfasi muskularis

mukosa, namun tidak sampai ke muskulus propria. • Stage B : Tumor menembus semua lapisan namun KGB (-). • Stage C : Tumor menembus semua lapisan ,KGB (+).

Staging menurut Aster – Coller Modification • Stage A : Lesi terbatas pada lapisan mukosa. •Stage B1 : Lesi sampai muskularis propria, KGB (-). •Stage B-2 : Lesi menembus muskulus propria KGB (+). •Stage C1 : Lesi terbatas pada dinding ,KGB(-)



Stage C2 : Lesi menembus dinding , KGB (+). .



Diagnosa esensial : Kolon kanan : - Lemah, anemi. - Adanya perdarahan tersembunyi - Dispepsi - Perasaan tidak enak yang menetap di kolon kanan - Teraba masa abdomen.

Kolon kiri : - Perubahan kebiasaan defekasi - Darah segar pada feses - Gejala Obstruksi - Gambaran radiologis khas. .

►Pemeriksaan

Laboratorium

Pemeriksaan analisa urine, Leukosit,Hb.pemeriksaan CEA.

• Pemeriksaan Radiologi  

Foto thorax Barium enema : filling defect core (konfigurasi cincin).

apple



.

CT Scan : Tidak banyak menolong dalam menegakkan diagnosa Ca.Colon kecuali apabila tumor sudah ekstensi ke luar.

 Pemeriksaan Khusus 1. Proktosigmoidoskopi 50 – 60% karsinoma kolon dapat dicapai dengan sigmoidoskop fleksibel, hanya 20% dengan yang rigid.

.

Kanker ini mempunyai tipe khusus, menonjol merah ulserasi sentral,berdarah,mobilitas massa dapat dilakukan dengan ujung alat. Sigmoidoskop harus dapat melalui lesi untuk melihat keadaan usus di proksimalnya. 2.

Kolonoskopi Pemeriksaan endoskopi harus dilakukan

.

pada setiap penderita dengan dugaan atau yang sudah didiagnosa kanker kolon, kecuali kalau terdapat obstruksi, walaupun barium enema sudah dilakukan kolonoskopi tetap harus dilakukan.

Pengobatan Pengobatan terdiri dari eksisi luas. Tumor primer harus direseksi walaupun sudah mets jauh untuk mencegah obstruksi dan perdarahan. Eksplorasi Adomen mencari tumor primer multiple, menentukan reskbilitas, meta jauh dan penyakit abdomen yang berhubungan. No touch Operation.

.



Untuk kolon dekstra dilakukan hemikolektomi dekstra, termasuk ligasi a.ileokolika dan a.kolika dekstra dan cabang medial a.kolika media. Sekitar 10 Cm – 12 Cm ileum terminal harus ikut diangkat.Kemudian ileum dianastomosekan dengan kolon transversum.

 Untuk karsinoma daerah fleksura hepatika .

dan bagian kanan kolon transversal, hemikolektomi diperluas sampai termasuk pembuluh darah arteri kolika media dengan cabang kirinya.  Kanker di daerah medialkolon transversal,a.kolika media diangkat di dekat dasarnya,pilihan lain adalah hemikolektomi diperluas, anastomosis dilakukan antara ileum dengan proksimal kolon desenden,

• Untuk tumor daerah fleksura lienalis, bagian kolon transversum dan kolon desenden, cabang kiri arteri kolika media , a.kolika sinistra,dan cabang pertama a.sigmoidales harus diangkat. .

• Tumor pada kolon desenden,dilakukan reseksi kolon desenden,pemotongan cabang kiri a.kolika media,a. kolika sinistra,dan cabang superior a.sigmoidea.

• Untuk tumor di daerah sigmoid dan rektosigmoid, seluruh cabang a.sigmoidea harus diangkat semua. .

.Karsinoma Rekti • Lokasi : 1. 1/3 Distal (s/ 6 Cm dari anal verge.) 2. 1/3 Tengah ( 6 – 12 Cm ) 3. 1/3 Proksimal (> 12 Cm) Terapi : 1. Abdominoperineal (Quenu – Miles ) 2. Kontroversi

.

3. Anterior resection Apabila inoperabel, dilakukan Hartman operation dangan end kolostomi.

Kolostomi Merupakan kolokutaneus fistula, disebut juga preternaturalis, yang dibuat sementara atau menetap