Tumor Wilms 41305h

1. Definisi Tumor wilms adalah tumor padat intraabdomen yang paling sering dijumpai pada anak. Tumor ini merupakan neoplasma embrional dari ginjal, biasanya muncul sebagai massa asimtomatik di abdomen atas atau pinggang. Tumor sering ditemukan saat orang tua memandikan atau mengenakan baju anaknya atau saat dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap anak yang tampak sehat. Tumor ini sering timbul pada usia antara 1 dan 3 tahun. Insiden tumor wilms adalah 1 dalam 250.000, dan biasanya unilateral. Walaupun dapat timbul di kedua ginjal (bilateral). Tumor Wilms adalah tumor ganas embrional ginjal yang berasal dari metanefros. Nama lain tumor ini adalah nefroblastoma atau embrioma renal. Tumor ini pertama kali dilaporkan oleh Runce pada tahun 1814, tetapi nama tumor "Wilms" berasal dari seorang ahli bedah (Max Wilms) yang mengungkapkan gambaran klasik secara lengkap penyakit tersebut dalam tahun 1899. Tumor wilms adalah tumor ginjal campuran ganas yang tumbuh dengan cepat, terbentuk dari unsur embrional, biasanya mengenai anak-anak sebelum usia lima tahun (kamus kedokteran dorland). Tumor Wilms (Nefroblastoma) adalah tumor ginjal yang tumbuh dari sel embrional primitive diginjal.Tumor Wilms biasanya ditemukan pada anakanak yang berumur kurang dari 5 tahun, tetapi kadang ditemukan pada anak yang lebih besar atau orang dewasa. Tumor Wilms merupakan tumor ganas intraabdomen yang tersering pada anak-anak. Klasifikasi Tumor Wilms : 1. Penyebaran tumor wilms menurut TNM sebagai berikut : T

: Tumor primer  T1 : Unilateral permukaan ( termasuk ginjal ) < 80 cm  T2 : Unilateral permukaan > 80 cm  T3 : Unilateral ruptur sebelum penanganan

1

 T4 : Bilateral N

: Metastasis limfa  No : Tidak ditemukan metastasis  N1 : Ada metastasis limfa

M : Metastasis jauh  Mo : Tidak ditemukan  M+ : Ada metastasis jauh 2.

The National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi lima stadium

tumor Wilms, yaitu :  Stadium I : tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat direseksi dengan lengkap.  Stadium II : Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat di reseksi dengan lengkap.  Stadium

III

:

Tumor

menyebar

ke

rongga

abdomen

(perkontinuitatum), misalnya ke hepar, peritoneum, dll.  Stadium IV : Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru, otak, tulang. Cara penyebaran tumor wilms yaitu setelah keluar dari kapsul ginjal, tumor akan mengadakan invasi ke organ di sekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta. Penyebaran secara hematogen melalui vena renalis ke vena kava kemudian mengadakan metastasis ke paru (85%), hati (10%) dan bahkan pada stadium lanjut menyebar ke ginjal kontralateral. Prognosis Penyakit Beberapa faktor menentukan prognosis tumor wilms yaitu ukuran tumor, gambaran histopatologik, umur pasien dan stadium atau tingkat penyebaran tumor. Penderita yang mempunyai prognosis yang baik adalah pasien yang mempunyai ukuran tumor masih kecil, tingkat diferensiasi sel tinggi secara

2

histopatologik, stadium masih dini atau belum ada metastasis dan umur pasien di bawah dua tahun. Variabel prognosis yang paling menonjol adalah subtipe dan stadium histologi. Kekambuhan menyebabkan prognosis buruk, meskipun penambahan obat baru dan tindakan penyelamatan mungkin memperbaiki hasil akhir pada sekelompok kecil penderita yang mengalami kambuh. Hasil akhir untuk semua penderita dioptimalkan dengan terapi pada satu pusat kanker anak. Prognosis juga bergantung pada kepada umur anak waktu pengobatan diberikan yaitu makin muda usia anak, maka makin baik prognosisnya. Disamping itu, prognosisnya tergantung pula dari ada tidaknya metastasis. 3. Etiologi Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor genetik. Tumor wilms berhubungan dengan kelainan bawaan tertentu, seperti :  Etiologi tumor ini pada dasarnya belum diketahui  Kelainan saluran kemih  Aniridia (tidak memiliki iris)  Hemihipertrofi ( pembesaran separuh bagian tubuh ) Tumor bisa tumbuh cukup besar, tetapi biasanya tetap berada dalam kapsulnya. Tumor bisa menyebar ke bagian tubuh lainnya. Tumor Wilms bersifat kongenital. Satu persen dari tumor wilms ditemukan familial dan diturunkan secara dominan autosomal. Onkogen tumor wilms telah berlokasi pada kromosom 11 p13. Timbul dalam parenkim ginjal, mungkin dari sisa-sisa blastoma nefrogen dan biasanya dari fokus tunggal, kadang-kadang lebih dari 1 area. Tumor Wilms dapat muncul dalam 3 gambaran klinik. Gambaran klinik tersebut antara lain : a) Sporadic b) Berhubungan dengan sindrom genetic

3

c) Familial.

Tumor Wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan glomeruli yang berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis untuk membentuk struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu. Sehinga diperkirakan bahwa kemampuan blastema primitif untuk merintis jalan ke arah pembentukan tumor Wilms, apakah sebagai mutasi germinal atau somatik, itu terjadi pada usia kehamilan 8-34 minggu. Sekitar 1,5% pasien mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga menderita tumor Wilms. Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan kasus tumor bilateral. Sekitar 7-10% kasus Tumor Wilms diturunkan secara autosomal dominan. Mekanisme genetik yang berkaitan dengan penyakit ini, belum sepenuhnya diketahui. Pada pasien sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia, malformasi genital dan retardasi mental) memperlihatkan adanya delesi sitogenetik pada kromosom 11. Pada beberapa pasien, ditemukan gen WT1 pada lengan pendek kromosom 11, daerah pl3. Gen WT1 secara spesifik berekspresi di ginjal dan dikenal sebagai faktor transkripsi yang diduga bertanggung jawab untuk berkembangnya tumor Wilms.

4. Manifestasi Klinik  Adanya massa dalam perut (tumor abdomen)  Hematuri akibat infiltrasi tumor ke dalam sistem kaliks  Hipertensi diduga karena penekanan tumor atau hematom pada

pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga

4

terjadi iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin atau tumor sendiri mengeluarkan renin  Anemia  Penurunan berat badan  Infeksi saluran kencing  Demam  Malaise  Anoreksia  Nyeri perut yang bersifat kolik, akibat adanya gumpalan darah dalam

saluran kencing  Tumor Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital

lainnya, seperti aniridia, hemihiperttofi, anomali saluran kemih atau genitalia dan retardasi mental

5. Patofisiologi Tumor Wilms (Nefroblastoma) merupakan tumor ginjal yang tumbuh dari sel embrional primitif diginjal, makroskapis ginjal akan tampak membesar dan keras sedangkan gambaran histo-patologisnya menunjukan gabungan dari pembentukan abortif glomerulus dan gambaran otot polos, otot serat lintang, tulang rawan dan tulang. Biasanya unilateral dan hanya 3-10% ditemukan bilateral. Tumor bermetastase ke paru, hati, ginjal, dan jarang sekali ke tulang. Komponen klasik dari tumor Wilms terdiri dari tiga komponen yang tampak pada diferensiasi ginjal normal: blastema, tubulus,dan stroma. Terdapat gambaran yang heterogen dari proporsi komponen tersebut dan juga adanya diferensiasi yang aberan, seperti jaringan lemak, otot lurik, kartilago, dan tulang. Adanya gambaran komponen yang monofasik juga ditemukan.

5

Tumor ginjal lain yang ditemukan pada anak berupa mesoblastik nefroma, clear cell sarkoma, dan renal rhabdoid tumor dapat membingungkan. Gambaran anaplasia merupakan indikator penting dalam prognosis tumor Wilms. Gambaran anaplastik ditandai oleh pembesaran inti sel 2-3 kali lipat, hiperkromatisasi, dan gambaran mitosis yang abnormal.

6

MK : Stress Neoplasma Depresi

Hemi Hipertrofi Kakeksia Menekan Jaringan

MK : Kelebihan volume cairan

Gangguan Ginjal Perut Membesar Disfungsi

Kekurangan Nutrisi

MK : perubahan basaProses Keluarga

Gangguan organ abdomen Gangguan glomerulus Gangguan Asam

Lemah

BB turun

Gangguan Hati Status Gizi buruk Gangguan lambung Hematuria Proteinurin Gangguan Metabolisme Mual dan Muntah

MK : Intoleransi aktivitas

MK : Nyeri

Asidosis dan Alkalosis MK: Perubahan Nutrisi

MK: Resiko Kekurangan volume cairan

7

6. Komplikasi

 Tumor Bilateral  Ekstensi Intracaval dan atrium  Tumor lokal yang lanjut  Obstruksi usus halus  Tumor maligna sekunder  Perkontinuitatum Penyebaran langsung melalui jaringan lemak perirenal lalu ke peritoneum dan organ-organ abdomen (ginjal kontralateral, hepar, dan lain-lain)  Hematogen Terjadi setelah pertumbuhan tumor masuk ke dalam vasa renalis, selanjutnya menyebar melalui aliran darah ke paru-paru (90%), otak, dan tulang-tulang  Limfogen Penyebaran limfogen terjadi pada kelenjar regional sekitar vasa para aortal atau dalam mediastinum.

7. Pemeriksaan Fisik •

Inspeksi massa di daerah abdomen

•

Ballottement

•

Palpasi massa intra abdominal : ukuran, letak massa, konsistensi, tepi atau konfigurasi, permukaan pulsasi, fluktuasi, nyeri tekan, mobilitas serta hubungannya dengan alat sekitarnya

8

•

Tumor Wilms : tekanan darah, berat badan, tinggi badan, hepar, lien, pembesaran kelenjar getah bening, massa abdomen (tempat dan ukuran).

8. Pemeriksaan Diagnostik Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan massa di abdomen. Pada 10-25% kasus, hematuria mikroskopik atau makroskopik memberi kesan tumor ginjal.

a. IVP → Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises

(perubahan bentuk sistem pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal. b. Foto thoraks merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi ada tidaknya

metastasis ke paru-paru. Arteriografi khusus hanya diindikasikan untuk pasien dengan tumor Wilms bilateral atau termasuk horseshoe kidney. c. Ultrasonografi → USG merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat

membedakan tumor solid dengan tumor yang mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal. USG juga dapat digunakan sebagai pemandu pada biopsi. Pada potongan sagital USG bagian ginjal yang terdapat tumor akan tampak mengalami pembesaran, lebih predominan digambarkan sebagai massa hiperechoic dan menampakkan area yang echotekstur heterogenus. d. CT-Scan → memberi beberapa keuntungan dalam mengevaluasi tumor

Wilms. Ini meliputi konfirmasi mengenai asal tumor intrarenal yang biasanya

menyingkirkan

neuroblastoma;

deteksi

massa

multipel;

penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. Pada gambar CT-Scan Tumor Wilms pada anak laki-laki usia 4 tahun dengan massa di abdomen.

9

− CT scan memperlihatkan massa heterogenus di ginjal kiri dan metastasis hepar multiple. −

CT scan dengan level yang lebih tinggi lagi menunjukkan metastasis hepar multipel dengan thrombus tumor di dalam vena porta.

e. Magnetic resonance imaging (MRI) → MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena cava inferior termasuk perluasan ke daerah intarkardial. Pada MRI tumor Wilms akan memperlihatkan hipointensitas (low density intensity) dan hiperintensitas (high density intensity) f. Laboratorium → Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang menunjang untuk tumor Wilms adalah kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal. Urinalisis juga dapat menunjukkan bukti hematuria, LED meningkat, dan anemia dapat juga terjadi, terlebih pada pasien dengan perdarahan subkapsuler. Pasien dengan metastasis di hepar dapat menunjukkan abnormalitas pada analisa serum. 9. Penatalaksanaan Tujuan pengobatan tumor Wilms adalah mengusahakan penyembuhan dengan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya dianjurkan kombinasi pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Dengan terapi kombinasi ini dapat diharapkan hasil yang memuaskan. Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah kontra lateral normal, dilakukan nefrektomi radikal. Ukuran tumor pada saat datang menentukan cara pengobatan. masingmasing jenis ditangani secara berbeda, tetapi tujuannya adalah menyingkirkan tumor dan memberikan kemoterapi atau terapi radiasi yang sesuai. Apabila tumor besar maka pembedahan definitive mungkin harus di tunda sampai kemoterapi atau radiasi selesai. Kemoterapi dapat memperkecil tumor dan memungkinkan reaksi yang lebih akurat dan aman.

10

a. Farmakologi 1) Kemoterapi Tumor Wilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obat kemoterapi. Prinsip dasar kemoterpai adalah suatu cara penggunaan obat sitostatika yang berkhasiat sitotoksik tinggi terhadap sel ganas dan mempunyai efek samping yang rendah terhadap sel yang normal. Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah didasarkan penelitian sekitar 16-32% dari tumor yang mudah ruptur. Biasanya, jika diberikan prabedah selama 4 – 8 minggu. Jadi tujuan pemberian terapi adalah untuk menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor sehingga lebih midah direseksi total. Ada lima macam obat sitostatika yang terbukti efektif dalam pengobatan

tumor

Wilms,

yaitu

Aktinomisin

D,

Vinkristin,

Adriamisin, Cisplatin dan siklofosfamid. Mekanisme kerja obat tersebut adalah menghambat sintesa DNA sehingga pembentukan protein tidak terjadi akibat tidak terbentuknya sintesa RNA di sitoplasma kanker, sehingga pembelahan sel-sel kanker tidak terjadi. 2) Aktinomisin D Golongan antibiotika yang berasal dari spesies Streptomyces, diberikan lima hari berturut-turut dengan dosis 15 mg/KgBB/hari secara intravena. Dosis total tidak melebihi 500 mikrogram. Aktinomisin D bersama dengan vinkristin selalu digunakan sebagai terapi prabedah. 3) Vinkristin Golongan alkaloid murni dari tanaman Vina rossa, biasanya diberikan dalam satu dosis 1,5 mg/m2 setiap minggu secara intravena (tidak lebih

11

dari 2 mg/m2). Bila melebihi dosis dapat menimbulkan neurotoksis, bersifat iritatif, hindarkan agar tidak terjadi ekstravasasi pada waktu pemberian secara intravena. Vinkristin dapat dikombinasi dengan obat lain karena jarang menyebabkan depresi hematologi, sedangkan bila digunakan sebagai obat tunggal dapat menyebab relaps. 4) Adriamisin Golongan antibiotika antrasiklin diisolasi dari streptomyces pencetius, diberikan secara intravena dengan dosis 20 mg/m2/hari selama tiga hari berturut-turut. Dosis maksimal 250 mg/m2. obat ini tidak dapat melewati sawar otak dapat menimbulkan toksisitas pada miokard bila melebihi dosis. Dapat dikombinasi dengan Aktinomisin D. 5) Cisplatin Dosis yang umum digunakan adalah 2-3 mg/KgBB/hari atau 20 mg/m2/hari selama lima hari berturut-turut. 6) Siklofosfamid Dari nitrogen mustard golongan alkilator. Dosis 250 – 1800 mg/m2/hari secara intravena dengan interval 3-4 mg. Dosis peroral 100-300 mg/m2/hari.

b. Non Farmakologi 1) Pembedahan keperawatan perioperatif Karena banyak anak dengan tumor wilms mungkin mendapat obat kemoterapi kardiotoksik, maka mereka harus diperiksa oleh ahli onkologi dan di izinkan untuk menjalani operasi. Mereka perlu

12

menjalani pemeriksaan jantung yang menyeluruh untuk menentukan status fungsi jantung. Tumor wilms jangan di palpasi untuk menghindari rupture dan pecahnya sel-sel tumor. Pasien di letakkan dalam posisi telentang dengan sebuah gulungan di bawah sisi yang terkena. Seluruh abdomen dan dada di bersihkan.

Hasil akhir pada pasien pascaoperatif Pasien tumor wilms menerima kemoterapi dan terapi radiasi yang sesuai dengan lesi. Gambaran histologik lesi merupakan suatu indicator penting untuk prognosis, karena gambaran tersebut menentukan derajat anaplasia. Anak yan histologiknya relative baik. Maka memiliki prognosis baik. Sedangkan anak yang gambaran histologiknya buruk, maka memilii prognosis buruk. Terapi dibuat sespesifik mungkinuntuk masing-masing anak, karena terapi yang lebih sedikit menghasilkan kualitas hidup yang lebih baik dengan lebih sedikit efek sampingnya.

Nefrektomi radikal dilakukan bila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe retroperitoneal total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi. Apabila ditemukan penjalaran tumor ke vena kava, tumor tersebut harus diangkat.

2) Radioterapi

13

Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi radioterapi dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, hati dan paru. Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan radioterapi. Radioterapi dapat juga digunakan untuk metastase ke paru, otak, hepar serta tulang.

10. Pengkajian a. Identitas Menanyakan nama, jenis kelamin ,alamat, nomor telepon yang bisa dihubungi

b. Riwayat Kesehatan − Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengeluh kencing berwarna seperti cucian daging, bengkak sekitar perut. Tidak nafsu makan, mual , muntah dan diare. Badan panas hanya sutu hari pertama sakit. − Riwayat Kesehatan Dahulu Apakah klien pernah mengeluh kelainan pada ginjal sebelumnya, atau gejala-gejala tumor wilms − Riwayat Kesehatan Keluarga Apakah ada riwayat keluarga klien pernah mengidap kanker atau tumor sebelumnya

14

c. Pola Aktivitas − Pola nutrisi dan metabolik : Suhu badan normal hanya panas hari pertama sakit. Dapat terjadi kelebihan beban sirkulasi karena adanya retensi natrium dan air, edema pada sekitar mata dan seluruh tubuh. Klien mudah mengalami infeksi karena adanya depresi sistem imun. Adanya mual , muntah dan anoreksia menyebabkan intake nutrisi yang tidak adekuat. BB meningkat karena adanya edema. Perlukaan pada kulit dapat terjadi karena uremia. − Pola eliminasi : Eliminasi fekal tidak ada gangguan, sedangkan eliminasi urin : gangguan pada glumerulus menyebakan sisa-sisa metabolisme tidak dapat diekskresi dan terjadi penyerapan kembali air dan natrium pada tubulus yang tidak mengalami gangguan yang menyebabkan oliguria sampai anuria ,proteinuri, hematuria. − Pola Aktifitas dan latihan : Pada klien dengan kelemahan, malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus karena adanya hiperkalemia. Dalam proses perawatan klien perlu istirahat selama 2 minggu dan mobilisasi duduk dimulai bila tekanan darah sudah normal selama 1 minggu. − Pola tidur dan istirahat : Klien tidak dapat tidur terlentang karena sesak dan gatal karena adanya uremia. keletihan, kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus. − Persepsi diri :

15

Klien cemas dan takut karena urinenya berwarna merah, edema, dan perawatan yang lama. Anak berharap dapat sembuh kembali seperti semula − Hubungan peran : Lingkungan perawatann yang baru dan kondisi penyakit yang kritis menyebabkan anak banyak diam.

d. Pada penderita tumor wilm pengkajian dilakukan dengan melihat adanya : •

Massa tumor pada abdomen

•

Kaji manifestasi tumor wilm

•

Kaji hasil pemeriksaan laboratorium

11. Analisa Data Data – data Data subjektif :

Masalah Keperawatan

Anak mengatakan nyeri di daerah Nyeri akut perutnya Data objektif : Anak

tampak

memegang

daerah perutnya Tekanan

darah

140/110

mmHg Takikardi dan takipnea

16

Data subjektif :

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan

Anak mengatakan tidak mau makan Data objektif : Terjadi

penurunan

berat

badan Makanan tidak di habiskan Data subjektif :

Intoleransi aktivitas

Anak mengatakan lemas dan lelah Data objektif : Terbaring lemas di tempat tidur Anak kurang bersemangat dalam beraktivitas Malaise 12. Asuhan Keperawatan Diagnosa keperawatan yang biasa muncul adalah : 1. Nyeri akut berhubungan dengan efek fisiologis dari neoplasia

2. Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolime, kehilangan protein dan penurunan intake 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan

Diagnosa

Tujuan

Nyeri

Tujuan :

berhubungan

Pasien

Intervensi 1. Kaji tidak

nyeri

Rasional tingkat

1. Menentukan tindakan

17

dengan

efek

mengalami

fisiologis

dari

neoplasia

nyeri

2. Lakukan

selanjutnya

atau nyeri menurun

tehnik

2. Sebagai

sampai tingkat yang

pengurangan

analgesik

dapat diterima anak.

nyeri

Dalam waktu : .....x

farmakologis

3. Mengurangi

24 jam

3. Berikan

rasa sakit

analgesik sesuai

4. Untuk

ketentuan

mencegah

4. Berikan obat

kambuhnya

dengan

nyeri

non

jadwal

preventif

5. Karena

5. Hindari

aspirin

aspirin

Perubahan

Tujuan :

Nutrisi

:

Kurang

dari

atau

meningkatkan

senyawanya

kecenderungan

1. Catat intake dan

pendarahan 1. Monitoring

Dalam waktu …x 24

output

jam,

secara akurat

kebutuhan

tambahan

makanan

asupan nutrisi bagi tubuh

Kebutuhan

nutrisi tubuh dapat 2. Kaji adanya tanda-

2. Gangguan

berhubungan

terpenuhi

nutrisi dapat

tanda

perubahan

dengan

nutrisi : Anoreksi,

terjadi secara

peningkatan

Letargi,

berlahan.

kebutuhan

hipoproteinemia.

3. Diare sebagai

metabolime,

3. Beri

kehilangan protein

diet

yang

bergizi dan

4. Beri

reaksi oedema intestine dapat

makanan

memperburuk

penurunan

dalam porsi kecil

status nutrisi

intake.

tapi sering

4. Mencegah status nutrisi

5. Beri

suplemen

vitamin dan besi

menjadi lebih buruk

sesuai instruksi 5. Membantu

18

dalam proses metabolisme

Intoleransi

Tujuan :

1. Pertahankan

1. Mengurangi

aktivitas

Setelah

tirah baring bila

pengeluaran

berhubungan

perawatan selama …

terjadi edema

energi.

dengan

x 24 jam, pasien

berat

2. Mengurangi

kelelahan

dapat

2. Seimbangkan

kelelahan

istrahat dan

pasien

aktivitas bila

3. Untuk

ambulasi

menghemat

dilakukan

istirahat

dengan adekuat

energy 3. Intrusikan pada anak untuk istrahat bila anak merasa lelah

19

pada

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland ed 29. Jakarta : EGC. 2000 Sharer Patrics D, Yudith WA. Neoplasma Ginjal dalam Behrman, Klegman dan Arvin Ilmu Kesehatan Anak Nelson volume 3 edisi 15. Jakarta : EGC. 2000 http://atlasgeneticsoncology.org/Tumors/WilmsID5034.html di akses pada tanggal 16 Desember 2012 pukul 08.00 WIB Tumor Wilms. Available from http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php? iddtl di akses pada tanggal 16 Desember 2012 pukul 08.00 WIB http://www.idoub.com/doc/53584813/Tumor-Wilms di akses pada tanggal 16 Desember 2012 pukul 08.00 WIB http://books.google.co.id/books? id=V7q8bMOurj0C&pg=PA572&dq=perioperatif+pembedahan+tumor+wilms&c d=1#v=onepage&q=perioperatif%20pembedahan%20tumor%20wilms&f=false. Di akses pada tanggal 16 Desember 2012 pukul 08.00 WIB http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2045/1/10E00542.pdf pada tanggal 16 Desember 2012 pukul 08.00 WIB

di

akses

20