Adherencias Intestinales Y Volvulos 4q1j3w

ADHERENCIAS INTESTINALES Y VÓLVULOS Ponentes: Alma Ruby Gonzalez Lopez Abril Adriana Cadena Dávila 149245

Que ES UNA ADHERENCIA INTESTINAL? Las adherencias abdominales son bandas de tejido cicatricial fibroso que se forman en los órganos del abdomen y provocan que éstos se peguen entre sí o a la pared del abdomen.

adherencias intestinales. Congénitas Cauterización

Adquiridas

Incisión

Trauma Sutura

Adherencias intestinales ■ Siendo la causa más común: la cirugía. ■ En procedimientos a pacientes con cirugía previa se encontró que 83% presentaban adherencias.

■ Aunque la mayoría de las adherencias son silenciosas, son la causa más frecuente de obstrucción intestinal correspondiendo al 4060%, de los pacientes postoperados y 60-85% comprometen al intestino delgado.

Px c/cirugía

Mortalidad

Dolor pélvico crónico

45%

10%

20%

etiopatogenia ■ La peritonitis – infección de la membrana que cubre los órganos abdominales ■ Cirugías abdominales o pélvicas múltiples representan la causa más común de adherencias abdominales, sobre todo cuando los órganos están temporalmente alternativo o vuelven a unir por el cirujano.

■ Endometriosis – inflamación del revestimiento del útero que pueden afectar el abdomen. ■ La apendicitis – inflamación del apéndice ■ La colitis ulcerosa – inflamación del intestino ■ Gastroenteritis – gripe estomacal ■ Banda fibrosa congénita (de nacimiento) ■ enfermedad de transmisión sexual, especialmente en el caso de las mujeres

etiopatogenia

ASPECTOS CLÍNICOS ʘ

Los síntomas no guardan relación con la cantidad de adherencias sino con la disposición que tienen y trastornos mecánicos que desencadenan.

ʘ

Las manifestaciones principales son: obstrucción intestinal y dolor.

Obstrucción intestinal: Es la complicación más frecuente y se produce por alteraciones en el tránsito que puede ser en un sector o varios.

Aspectos clínicos La obstrucción intestinal puede producir los siguientes síntomas: ☼ Cólicos abdominales severos ☼ náuseas y vómitos

☼

inflamación del abdomen (distensión abdominal)

☼ incapacidad para eliminar gases y estreñimiento ☼ signos de deshidratación, como resequedad de la piel, sed, disminución de orina, ☼ ritmo cardíaco acelerado y presión arterial baja Si el intestino se estrangula, las personas desarrollan dolor abdominal severo. El abdomen se inflama y es sensible al tacto suave.

Fisiopatología •Cavidad peritoneal. • cantidad de liquido, leucocitos (macrófagos), fibrina

Posterior a la lesión

Exudado inflamatorio

•Las proteínas plasmáticas incrementan

•Actividad fagocitica y producción de linfocinas quimicitacticas •Disminuyen progresivamente y pero se mantienen los macrófagos. Metabolitos de la ciclooxigenasa, lipooxigenasa, activador de plasminogeno, inhibidor del activador de plasminogeno, colagenasa, elatasa interlucinas 1 y 6 y factor de necrosis tumoral.

Reparación

Las citosinas creadas por el macrófago reclutan células mesoteliales creando pequeñas islas alrededor del área dañada. La implantación y proliferación de estas islas permiten una rápida y uniforme reepitelizacion.

Proceso inflamatorio

Cascada de coagulación

Proceso de fibrinolisis

Fisiopatología Fibrinógeno

Fibrina

Matriz gelatinosa de fibrina

•Se polimeriza y se une a las superficies dañadas. •La trombina actúa sobre el fibrinógeno formando: monómeros de fibrina

•La fibrina en los primeros estadios de polimerización tiene enlaces covalentes débiles. •Factor XIII se presenta en cantidades pequeñas en el plasma, opera como enzima para crear enlaces covalentes mas resistentes = mayor fuerza de la mallla de fibrina

•La fibrina interactúa con fibronectinas •Material pegajoso que se encuentra en las superficies peritoneales dañadas.

Cuando se forma la adherencia? ■ Cuando dos superficies peritoneales están en o con la matriz gelatinosa. ■ 3-5 días después del trauma se forma un puente o banda y da a inicio a la adherencia por la proliferación fibroblastica.

El activador tisular de plasminogeno

La plasmina degrada la matriz

Mínima actividad fibrinolitica.

Se incrementan los niveles de inhibidores d la activación de plasminogeno Disminuyen los niveles de activador de plasminogeno Se produce una marcada reducción de la activador

■ Eventos clave para la formación de adherencias: ■ Dos superficies mesoteliales dañadas. ■ El desbalance entre los depósitos de fibrina y su disolución.

Prevención ■ Aseo de los guantes para remover el polvo o talco. ■

Utilizar suturas de finas y no reactivas

■

Meticulosa hemostasia con electrocauterio en forma fina.

■

Disección precisa, mas no extensa.

■

Disminuir la respuesta inflamatoria. Dentro de los agentes que se han estudiado están los corticoesteroides, antihistamínicos y antiplaquetarios.

■

Disección precisa, mas no extensa.

■ Preferir la irrigación que el secado, ya que éste ■ daña la superficie serosa.

■ Evitar la isquemia, que es un gran estimulante para ■ la formación de adherencias por lo que no hay que dejar tejido desvascularizado. ■ Prevenir la infección de la cavidad peritoneal.

Estudios complementarios para diagnostico ■ Radiografía directa de abdomen ■ Estudio radiológico del tránsito intestinal ■ Tomografía computada abdominal ■ Ecografía Ayuda también en el diagnostico diferencial de otras causas de distensión intestinal como el íleo biliar, pancreatitis

tratamiento Tratamiento medico

Tratamiento quirúrgico

•Los pacientes sometidos a tratamiento médico serán los que tienen una obstrucción parcial y sin signos de compromiso vital (peritonitis, estrangulación intestinal). La recuperación del peristaltismo posibilitará la ingesta de líquidos, siguiendo con alimentos blandos de fácil digestión y pobres en residuos. Los pacientes que reinciden con el cuadro de obstrucción son candidatos para la cirugía.

•La liberación o sección de adherencias para recobrar el tránsito intestinal se conoce como enterolisis. Para evitar que el intestino se vuelva adherir en una forma desordenada y provocar nuevas obstrucciones se han ideado operación de fijación del intestino que se conocen como enteropexia.

Tratamiento quirúrgico

Enterolisis

• Liberación quirúrgica del intestino delgado por sección de las adherencias postoperatorias que se producen y que a veces son causa de obstrucción intestinal. • La enterolisis puede ser parcial o total. Cuando se ha efectuado un estudio radiológico previo del tránsito y se observa que la obstrucción corresponde a un sector del yeyuno o íleon el cirujano debe tratar de liberar esa zona

• Fijación del intestino a la pared abdominal

Enteropexia

• La formación de nuevas adherencias en los operados por esta complicación es frecuente y es mas importante en los que fue necesaria una amplia enterolisis.

VÓLVULOS

ESQUEMA DE LOS MECANISMOS DE SUJECIÓN DEL ESTÓMAGO

1 Los vólvulos del tracto gastrointestinal son enfermedades graves, difíciles de sospechar clínicamente y potencialmente, letales.

2

3

El 75-80% corresponde a pacientes adultos, en los que por lo general, la presentación clínica está asociada a factores predisponentes congénitos y adquiridos asociados.

El vólvulo gástrico debe ser cuidadosamente considerado como causa de epigastralgia y vómitos, pues un diagnóstico errado puede significar la muerte del paciente.

EXISTEN DOS TIPOS

para que se produzca el vólvulo, alguno de estos anclajes anatómicos debe encontrarse ausente o ser anormalmente laxo.

Lo más frecuente es que se deban a defectos diafragmáticos congénitos o adquiridos

30% de los casos es de origen idiopático

como la eventración o la hernia de hiato paraesofágica que permite al estómago moverse a lo largo de su eje longitudinal

Etiopatogenia

náuseas sin vómitos

dolor epigástrico violento

e incapacidad para introducir correctamente la sonda nasogástrica

tríada de Borchardt

FISIOPATOLOGÍA el mecanismo fisiopatológico común consiste en una obstrucción intestinal en asa cerrada que provoca una isquemia y por ello constituyen una causa importante de abdomen agudo, no tanto por su frecuencia como por la gravedad de sus posibles complicaciones.

Diagnostico

■

En la radiogrestá muy distendido con niveles hidroaéreos y, el diafragma está elevado

■

La TC es útil para detectar malrotaciones, identificar la posición del píloro y cardias, conocer el eje de torsión y determinar la relación entre las curvaturasafía simple, el estómago

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En el diagnóstico diferencial hay que incluir el estómago de retención, que consiste en una distensión patológica del estómago por un trastorno de la motilidad, y la hernia de hiato paraesofágica, en la que la unión gastroesofágica permanece en el abdomen mientras que el estómago asciende hacia el tórax adyacente al esófago adoptando una posición inversa a la habitual

Tratamiento ■ Los objetivos del tratamiento son la reducción del vólvulo y corregir la causa subyacente. En el caso de los defectos diafragmáticos consiste fundamentalmente en colocar mallas, con o sin gastropexia

VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO

En los vólvulos de intestino delgado, el mesenterio se acorta por la torsión de su raíz, adoptando una forma de embudo que constituye el eje de rotación

Se considera una enfermedad grave, pues en el 46% de los casos se produce isquemia con una mortalidad del 9%

Los vólvulos de intestino medio son más frecuentes en los primeros anos de vida, pero pueden ocurrir también en adultos.

Etiopatogenia la causa más común son las bandas adhesivas, aunque también pueden estar producidos por hernias externas, o hernias internas a través de defectos mesentéricos

Diagnostico ■ En la radiografia simple, en los casos de vólvulo de intestino medio, dado que las manifestaciones clínicas suelen ser algo insidiosas, se puede recurrir a estudios baritados, que muestran una apariencia típica en sacacorchos del duodeno distal ■ En la TC podemos observar el signo de la «rueda con radios» ■ También encontraremos otros signos comunes al resto de vólvulos como el signo del «pico de pájaro»

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En el diagnóstico diferencial hay que incluir otras causas de obstrucción de intestino delgado sin punto de torsión, como las bridas, hernias internas o externas y el íleo paralítico, en el que la dilatación llega hasta el recto, con haustras visibles

VÓLVULO CECAL

El vólvulo cecal constituye hasta un 11% de todos los vólvulos intestinales y entre un 25-40% de los vólvulos del colon

afectando a pacientes entre los 30 y 60 años

Para que se produzca es necesario un fallo o laxitud de la fijación peritoneal, y un punto fijo que sirva de eje de rotación, como adherencias, una masa abdominal, el útero gestacional o adenopatías

Vólvulo axial

•En aproximadamente el 45% de los casos, el ciego rota en sentido horario o antihorario sobre su eje longitudinal •y se sitúa en el cuadrante inferior derecho

Torsión de bucle

•En otro 45% de los casos, el ciego gira en sus ejes longitudinal y transversal para colocarse en el cuadrante superior izquierdo. •el íleon terminal gira alrededor del ciego

Bascula cecal

•En el 10% restante, el ciego se dobla hacia delante sin torsión, para ocupar el centro del abdomen.

Diagnostico

■ En la radiografía simple, el ciego está dilatado con un gran nivel hidroaéreo único que puede tener una localización ectópica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En el diagnóstico diferencial debe considerarse el vólvulo de sigma, que se da en pacientes más mayores y tiene forma de «U» invertida; la dilatación del colon secundaria a tumores o diverticulitis, en la que la TC muestra la causa obstructiva; el síndrome de Ogilvie y el íleo paralítico, en los que las asas de delgado están también dilatadas, y el megacolon tóxico, que no presenta haustras

Tratamiento

■

El tratamiento de elección es estrictamente quirúrgico. En el caso de que el ciego sea viable consiste en una cecopexia, que tiene tasas de morbilidad y recurrencia bajas. Cuando ya hay isquemia, el tratamiento es la resección íleocecal

VÓLVULO DE SIGMA

Constituye la tercera causa de obstrucción colónica (10%) y es el vólvulo de colon más frecuente (6075%)

Se produce generalmente en pacientes entre 60-70 años con factores predisponentes como un segmento de sigma redundante

fallo en la fijación normal del mesenterio, malrotación intestinal, íleo hiperactivo, dietas ricas en fibra, estreñimiento crónico, distensión por gases, posturas anormales en niños con parálisis cerebral y la enfermedad de Chagas

GRACIAS POR SU ATENCION