Anestesia En Trauma 44q44

ANESTESIA EN TRAUMA

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Editorial Alfil

Academia Mexicana de Cirugía

Anestesia en trauma Raúl Carrillo Esper Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Coordinador del Comité Académico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Presidente del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Presidente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.

Jaime Rivera Flores Academia Mexicana de Cirugía. Anestesiólogo, Hospital General Balbuena, SSDF. Vicepresidente, Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Expresidente, Sociedad Mexicana de Anestesiología en Ginecología y Obstetricia (SMAGO). Miembro de la Comisión de Anestesia y Reanimación en el Trauma de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA).

Anestesia en trauma Todos los derechos reservados por: E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] ISBN 978–607–7504–29–0

Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores, Victoria Ortega Revisión médica: Dr. Diego Armando Luna Lerma Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado–Carlos Castell Impreso por: Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V. Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo 09920 México, D. F. Noviembre de 2008 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de istrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colección Platino de la

Academia Mexicana de Cirugía

Comité Editorial

José Ángel Córdova Villalobos Santiago Echeverría Zuno Jesús Kumate Rodríguez José Antonio Carrasco Rojas Humberto Mateos Gómez Fernando Torres Valadez Alejandro Reyes Fuentes

Colaboradores

Dr. Raúl Carrillo Esper Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Profesor titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, UNAM. Jefe UTI, Fundación Clínica Médica Sur. Prólogo Dr. José Fernando Fernández López Jefe de Servicio de Anestesiología, Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Capítulo 1 Dr. Leandro González Villanueva Anestesiólogo, UMAE en Traumatología y Ortopedia No. 21, IMSS, Monterrey, N. L. Instructor ATLS/ACLS. Capítulo 9 Dr. Joaquín Guzmán Sánchez Neuroanestesiólogo, Hospital General Xoco, SSDF. Hospital de Especialidades, UMAE Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 11 Dr. Juan Hernández Hernández Especialista en urgencias médico–quirúrgicas, Hospital General Balbuena, SSDF. Presidente de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias, A. C. Instructor ATLS. Capítulo 3 VII

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Anestesia en trauma

(Colaboradores)

Dra. Lucila Hernández Ponce Médica intensivista adscrita a la UCI “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS. Hospital General Balbuena, SSDF. Capítulo 10 Dr. Gerardo José Illescas Fernández Jefe del Servicio de Urgencias, Hospital Obregón. Asociación Mexicana de Medicina y Cirugía de Trauma. Capítulo 5 Dr. José Antonio Mercado Abundis Cirujano general, Hospital General Balbuena, SSDF. Capítulo 8 Lic. Psicol. Raúl David Ortega Robles Grupo de Investigación Interconductual en Psicología, FES Iztacala, UNAM. Capítulo 13 Dr. Jorge G. Plaza Hospital Alcívar, Ecuador. Miembro de la Comisión de Anestesia y Reanimación en el Trauma de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA). Capítulo 7 Lic. Psicol. Karen Ariadna Reyes Carvajal Grupo de Investigación Interconductual en Psicología, FES Iztacala, UNAM. Capítulo 13 Acad. Dr. Jaime Rivera Flores Academia Mexicana de Cirugía. Anestesiólogo, Hospital General Balbuena, SSDF. Vicepresidente, Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Ex presidente, Sociedad Mexicana de Anestesiología en Ginecología y Obstetricia (SMAGO). Miembro de la Comisión de Anestesia y Reanimación en el Trauma de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA). Capítulos 4, 6, 7, 8, 13, 15 Dra. Arizbe Rivera Ordóñez Médica anestesióloga y algóloga, Hospital General Xoco, Secretaría de Salud del D. F. Secretaria de la Sociedad Mexicana de Anestesiología en Ginecología y Obstetricia (SMAGO). Capítulo 2 Dra. Olga María Sánchez Sánchez Anestesióloga, Hospital General Balbuena, SSDF. Capítulo 6

Colaboradores

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Dr. Juan Manuel Soto Carrillo Anestesiólogo, Hospital General Balbuena, SSDF. Capítulo 6 Dra. Guadalupe Myriam Vallejo Herrera Anestesióloga, UMAE de Traumatología “Magdalena de las Salinas”, IMSS. Capítulo 12 Dr. Jaime Vázquez Torres Médico anestesiólogo, Hospital de Traumatología “Magdalena de las Salinas”, IMSS. Hospital General de México, SS. Ex coordinador del Capítulo de Anestesia en Trauma, Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Vocal de la Sociedad Mexicana de Anestesiología en Ginecología y Obstetricia (SMAGO). Capítulos 12, 14 Dra. Ofelia Zárate Vázquez Anestesióloga, UMAE de Traumatología “Magdalena de las Salinas”, IMSS. Capítulo 12, 14

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(Colaboradores)

Contenido

1. 2.

3. 4.

5. 6.

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII José Antonio Carrasco Rojas Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV Raúl Carrillo Esper Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Jaime Rivera Flores Epidemiología de los traumatismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 José Fernando Fernández López Mecanismos de lesión y cinemática del trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Arizbe Rivera Ordóñez Manejo inicial del paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . 25 Juan Hernández Hernández Vía respiratoria en el paciente con trauma: evaluación y manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Jaime Rivera Flores Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos 61 Gerardo José Illescas Fernández Valoración preoperatoria en trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Juan Manuel Soto Carrillo, Olga María Sánchez Sánchez, Jaime Rivera Flores XI

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Anestesia en trauma

(Contenido)

7. Manejo perioperatorio en el paciente con trauma severo . . . Jorge G. Plaza, Jaime Rivera Flores 8. Cirugía de control de daños: indicaciones en el paciente traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Antonio Mercado Abundis, Jaime Rivera Flores 9. Reanimación cardio–cerebro–pulmonar en paciente con trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leandro González Villanueva 10. Criterios de isión a la unidad de cuidados intensivos traumatológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lucila Hernández Ponce 11. Muerte cerebral y trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joaquín Guzmán Sánchez 12. Consideraciones perianestésicas en la procuración de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ofelia Zárate Vázquez, Guadalupe Myriam Vallejo Herrera, Jaime Vázquez Torres 13. Trastorno de estrés postraumático en el paciente traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raúl David Ortega Robles, Karen Reyes Carvajal, Jaime Rivera Flores 14. Aspectos éticos y bioéticos de reanimación en el paciente traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Vázquez Torres, Ofelia Zárate Vázquez 15. Aspectos médico–legales en procedimientos anestésico– quirúrgicos en trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Rivera Flores Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Presentación José Antonio Carrasco Rojas Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía

La Academia Mexicana de Cirugía fue fundada en el año 1933 y los médicos fundadores establecieron como su objetivo más importante vigilar la salud del pueblo mexicano, mediante el impulso a la educación y la investigación de la cirugía y ramas afines. En el marco de festividades de su Septuagésimo Quinto Aniversario, la Academia Mexicana de Cirugía ha realizado varias actividades, entre las cuales destaca la edición de una serie de libros denominada “Colección Platino”, que versa sobre los principales problemas de salud y su abordaje. El trauma es la principal causa de muerte durante las primeras cuatro décadas de la vida y, por desgracia, en México existe un incremento notable de lesiones debidas a trauma. El conocimiento de la fisiopatología del trauma y sus medidas iniciales de rehabilitación ha representado en los últimos años un impulso para la reducción de la morbilidad y la mortalidad. El manejo del trauma durante su evolución demuestra la importancia del trabajo en equipo, donde la urgencia es trascendental y la coordinación es definitiva. El anestesiólogo tiene un papel fundamental en el manejo del paciente con trauma. Los cuidados de reanimación y la permeabilidad de la vía aérea son las prioridades iniciales; asimismo, la facilitación del transporte del paciente lesionado es de gran relevancia, lo mismo que la comunicación con el equipo médico, para normar las conductas a seguir en los diferentes procedimientos quirúrgicos, con una evaluación de las prioridades. Existen otros rangos que no han sido tratados lo suficientemente en México debido a motivos culturales y de idiosincrasia, pero constituyen una necesidad XIII

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Anestesia en trauma

(Presentación)

ante la demanda de órganos que existe en México. Aquí se incluye el tema de la procuración de órganos en pacientes con muerte cerebral; sin duda, el éxito depende de las condiciones perianestésicas, trascendentales en la donación de órganos; por ello se consideró de gran relevancia desarrollar este libro de anestesia en trauma, que además tiene el fin de auxiliar a la comunidad médica.

Prólogo Raúl Carrillo Esper Coordinador del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología

El trauma es un problema de salud pública a nivel mundial, con una elevada morbimortalidad y secuelas que impactan preferentemente el grupo etario más productivo. En los últimos años se han logrado grandes avances en el manejo de esta entidad, tanto en el tratamiento inicial como en el intrahospitalario, gracias al avance en el conocimiento de los mecanismos de lesión, manejo de líquidos y productos sanguíneos, técnicas quirúrgicas como la cirugía de control de daños, uso racional de antibióticos y apoyo nutricional, por mencionar sólo algunos de los elementos que conforman la gran constelación del abordaje integral de estos enfermos en los que el método multidisciplinario es fundamental para lograr resultados satisfactorios. La anestesiología es parte activa y fundamental del tratamiento de estos enfermos y ha alcanzado, al paso de los años, una sofisticación y una subespecialización tales en el área de trauma que no se puede concebir en la actualidad el manejo de los pacientes sin la intervención del anestesiólogo. Esta disciplina impacta no sólo en permitir al cirujano su trabajo en todas las áreas del quehacer quirúrgico en trauma, sino que también se ha constituido en la piedra angular para la sedación, manejo del dolor, traslado de enfermos, manejo de vía aérea, s vasculares, estabilización, etc. Por este motivo, el Colegio Mexicano de Anestesiología presenta estos textos, en los que se actualiza al lector sobre tópicos de interés y actualidad para el manejo del paciente politraumatizado. Cada uno de los capítulos de este libro fue escrito por expertos en el tema, lo que asegura la calidad del contenido de la obra y el impacto que tendrá en el manejo del trauma en la práctica cotidiana. XV

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Anestesia en trauma

(Prólogo)

El Colegio Mexicano de Anestesiología, fiel a su compromiso con sus colegiados, el gremio médico en general, la Academia Mexicana de Cirugía y sobre todo con los enfermos, trabaja intensamente en los aspectos gremiales, académicos y de difusión científica para asegurar y consolidar la mejor atención médica en problemas de salud pública, lo que se refleja en todas las actividades editoriales que desarrolla en los ámbitos local y nacional.

Introducción Jaime Rivera Flores Academia Mexicana de Cirugía

El trauma es una entidad nosológica que día a día cobra un gran número de vidas, debido a varias causas: accidentes automovilísticos, violencia, guerras, desastres naturales, etc. El conocimiento del manejo inicial del trauma por parte del médico es esencial, sin importar su especialidad. El anestesiólogo es un elemento de vital importancia y en muchos países representa el líder del equipo traumatológico, debido a sus conocimientos acerca de fisiología y anatomía respiratoria y cardiovascular, que son necesarios para salvaguardar la vida del paciente que es víctima de un traumatismo. El control de la vía aérea, la ventilación y el manejo del estado de choque son bien controlados por todos los anestesiólogos, por lo que no debe relegarse al quirófano y sí permanecer en el área de urgencias o trauma–choque. El manejo perioperatorio de este tipo de pacientes tiene el objetivo de prevenir complicaciones y determinar los fármacos y la técnica anestésica que menos efectos depresores produzca, así como el monitoreo y la reposición de líquidos, sangre y derivados, que son prioritarios para la vida del paciente; asimismo, debe incluirse la observancia de los aspectos médico–legales a los cuales se puede enfrentar el equipo médico. Por ello, este libro cuenta con capítulos específicos que incluyen el conocimiento del manejo perioperatorio del paciente traumatizado, por parte de médicos especialistas en urgencias, anestesiología y dolor, e intensivistas con amplia y reconocida experiencia nacional e internacional.

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XVIII Nutrición en el paciente quirúrgico

(Introducción)

1 Epidemiología de los traumatismos José Fernando Fernández López

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN Traumatismo se ha definido como “lesión caracterizada por alteración estructural o desequilibrio fisiológico resultante de exposición aguda a energía mecánica, térmica, eléctrica y química, o a la ausencia de elementos esenciales como calor u oxígeno”.1 Si se analiza el origen de los traumatismos se verá de que se inician simultáneamente con el primer hombre que pobló el mundo y seguramente las primeras lesiones fueron contusiones simples. Conforme fue evolucionando el hombre como los demás seres vivos, al notar sus limitaciones con puños, piedras y palos ideó el desarrollo de utensilios más eficaces de defensa y destrucción como son: lanzas, flechas, cuchillos, armas de fuego (las cuales continúan desarrollándose, iniciando con proyectiles de baja velocidad a los de alta velocidad), uso de la energía atómica, así como de sustancias químicas, para poder demostrar su supremacía. Estas nuevas armas no sólo le sirven para defenderse sino también para terminar discusiones de una manera radical, lo que ha cobrado millones de vidas incluyendo hombres, mujeres y niños, sin importar si son culpables o inocentes. Los medios de transporte han registrado enormes avances desde que en una época era un sueño volar. En la actualidad esto es tan rutinario que se considera que los aviones son uno de los medios de transporte más seguros, pero aunque cada vez se desarrollen más elementos de seguridad no se está exento de que estos aparatos se deterioren o que se produzca una falla humana, y aunado a esto se le 1

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Anestesia en trauma

(Capítulo 1)

agregan las fuerzas de la naturaleza como el viento, la lluvia y la nieve, provocando así eventos catastróficos. Si se analizan las estadísticas de accidentes causados por medios de transporte se observa que se presentan más en el terrestre, la mayor parte de éstos por impericia y falta de responsabilidad, pero un alto porcentaje se asocia al consumo de drogas (legales e ilegales). A pesar de que los fabricantes de vehículos se preocupan por la seguridad de los ocupantes y de los peatones, modificando la aerodinámica, la altura de las defensas y los materiales con que se elaboran, así como su deformación para que lesionen en menor grado, aun con estos ajustes no se ha logrado un descenso importante en las estadísticas. En las industrias, a pesar de que se desarrollen sistemas de seguridad, parece un reto quererlas quebrantar a pesar de que se encuentren en peligro. El impacto inesperado, sorpresivo y devastador ocasionado por el trauma en los individuos y en la sociedad es resultado del progreso. Aunque parezca paradójico, gracias a los traumatismos la medicina ha avanzado en diferentes áreas, y prueba de ello es que durante los conflictos bélicos se ha realizado la mayor parte de los adelantos en conocimientos que hoy se llevan a la práctica diaria. Desafortunadamente, la mayor parte de los traumatismos se presentan en la población productiva; en cuanto al sexo se ha observado un incremento del índice debido a la participación de las mujeres en el ámbito laboral. Aunque las naciones se llamen civilizadas, es indudable que la violencia se incrementa; parece ser que es característica del género humano. Sin embargo, no se le da la importancia que merece ya que por causa de traumatismos se pierden miles de horas–trabajo hombre y el costo de atención en las diferentes instituciones es muy elevado. El trauma es un problema que se presenta con frecuencia creciente alrededor del mundo y consume una enorme proporción de los recursos destinados a los programas de salud. Las estadísticas son muy variables en todos los países, pero sólo hay que leer la primera plana de cualquier diario para comprender la dimensión creciente del problema. Como en las demás especialidades quirúrgicas de los hospitales de trauma, el anestesiólogo debe identificar la totalidad de la lesión, con las alteraciones anatomofisiológicas que produce y tener los conocimientos y destrezas para la atención inicial de las víctimas de trauma severo, y con ello motivar al personal involucrado en la atención adecuada de estos pacientes desde el inicio del tratamiento y considerar los daños potenciales que se producen cuando no se continúan los cuidados mínimos que han sido impartidos por el personal prehospitalario en el sitio del evento y en la sala de urgencias. Se sabe que durante la primera hora de haber ocurrido el evento traumático 50% de los pacientes mueren por lesiones en el sistema nervioso central, corazón o grandes vasos.

Epidemiología de los traumatismos

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La siguiente fase o fase temprana está considerada entre la primera y la cuarta hora después del accidente y durante esta etapa 30% de los individuos fallecen por hemorragia importante. El 20% mueren por complicaciones, habitualmente sepsis o falla orgánica múltiple, durante la tercera etapa o etapa tardía comprendida entre la primera y la sexta semanas posaccidente.2

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EPIDEMIOLOGÍA El trauma continúa segando vidas, siendo más frecuente en las primeras cuatro décadas de la vida. Cada año sufren lesiones graves o encuentran la muerte más de 20 millones de personas por accidentes automovilísticos. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003) considera este problema como una “epidemia oculta”. Pero no sólo los accidentes automovilísticos cobran vidas, otras causas que han ido en incremento son las lesiones por proyectil de arma de fuego, y puede darse en campos de batalla o en las grandes ciudades. El trauma es secundario a diferentes causas, 40% de las lesiones se deben a accidentes de tránsito, 20% a caídas y 40% a heridas de bala e instrumentos punzocortantes, deportes, accidentes industriales y de agricultura, de los cuales 75% los sufren hombres. El alcohol y otras sustancias psicotrópicas incrementan la presentación del trauma, influyendo en la morbilidad y mortalidad de los lesionados.3 El trauma es la principal causa de muerte en personas menores de 45 años de edad; aproximadamente la mitad de las muertes se presentan en el lugar del accidente. En las primeras 2 h, la muerte es secundaria a alteraciones del sistema cardiorrespiratorio por hipoperfusión e hipoxia. El sangrado incontrolable acontece en 39% de los fallecimientos.4,5 En EUA ocupa el tercer lugar como causa global de muerte (más de 145 000 al año); en México es la cuarta causa. En el cuadro 1–1 se muestran comparativamente estadísticas hechas por la OMS, donde se tomó como referencia sólo a cinco países, observándose que México se encuentra entre los primeros lugares de mortalidad por homicidio y por vehículo automotor.6 En España, la mayoría de los traumatizados son varones (78.6%) con una edad promedio de 19.5 años. El mecanismo de lesión más frecuente son los accidentes de tráfico (motocicleta y automóvil) en 65.3%; y aumentan durante los fines de semana. Los traumatismos craneoencefálicos son los más usuales. En el año 2000 fallecieron 5 776 personas y hubo 150 000 lesionados por accidentes de tráfico, con un costo anual aproximado de 7 000 millones de euros.7 En México los accidentes, homicidios y suicidios como causas generales de muerte ocuparon en 2005 el cuarto y duodécimo lugares; el suicidio no es una cau-

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(Capítulo 1)

Cuadro 1–1. Porcentaje de tipo de trauma en cinco países del continente americano País México EUA Argentina Brasil Canadá

Homicidio

Suicidio

Accidentes VAM

Total %

40.7 20.1 21.3 52.6 6.3

11.1 22.6 28.1 8.8 52.7

48.2 46.3 50.6 38.7 41.0

100 100 100 100 100

VAM: vehículo automotor. OMS. PAHO. Situación de Salud en las Américas, Atlas de Indicadores Básicos de Salud, 2001. www.paho.org (31 de octubre de 2006).

sa importante, de acuerdo con la edad ocupan respectivamente: el primero, quinto y séptimo lugares de 5 a 14; primero, segundo y cuarto entre 15 y 29 años; y el quinto, séptimo y undécimo lugares entre los 30 y los 64 años.8 En un estudio retrospectivo realizado en la Ciudad de México, con información de la Cruz Roja Mexicana, se encontró que los accidentes automovilísticos ocupan el primer lugar con 31.46%, les siguen las caídas con 27.74%, la violencia ocupa el tercer lugar con 26.07%, aunque en los últimos años este porcentaje se ha incrementado al mismo tiempo que las lesiones producidas por armas de fuego.9

TIPOS DE TRAUMA Una descripción del evento traumático y su correcta interpretación pueden dar lugar a la identificación de 90% de las lesiones que sufre el paciente. La historia debe iniciarse con la información de lo ocurrido en la fase previa al incidente, por ejemplo, la ingestión de drogas o alcohol, convulsiones, dolor torácico y pérdida de la conciencia antes del evento, así como la descripción del equipo prehospitalario (información obtenida del sitio, como puede ser tiempo que transcurrió desde el traumatismo hasta la llegada del servicio prehospitalario), de cómo encontraron al paciente y las características que presenta la escena (cantidad de sangrado, estado de conciencia y si estaba prensado y tiempo que tardaron en liberarlo), y el manejo inicial que se le dio. La historia relacionada con esta fase debe incluir: 1. El tipo del evento traumático, por ejemplo: colisión de un automóvil o motocicleta, caída, lesión penetrante. 2. Una estimación de la cantidad del intercambio de energía que tuvo lugar, por ejemplo: la velocidad del vehículo en el momento del impacto, la distancia de la caída, el calibre y el tamaño del arma.

Epidemiología de los traumatismos

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3. La colisión o impacto del paciente con el objeto, por ejemplo: automóvil, árbol, cuchillo, bate de béisbol, bala.

Traumatismos contusos Lesión por compresión Este tipo de lesiones se presenta cuando una parte del cuerpo se detiene mientras que las otras aún están en movimiento (se presentan cuando un órgano estable está fijo a una estructura más móvil), la parte estable deja de moverse mientras que la móvil se continúa desplazando y provoca una fuerza de cizallamiento en el órgano inmóvil, y por este mecanismo se explican los desgarros aórticos, avulsión de riñón o de bazo, en el encéfalo por desgarro de vasos de unión ocasionando un hematoma, y en la columna cervical que es relativamente flexible pero fija a la columna torácica menos móvil ocasionando lesión en C7–T1. Lesión por restricción Esta lesión es ocasionada por los cinturones de seguridad? la compresión del intestino entre el cinturón de seguridad pélvico mal colocado y la columna provoca ruptura del intestino, así como la hiperflexión forzada del torso sobre el cinturón pélvico puede provocar una fractura por compresión anterior de las vértebras lumbares inferiores.

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COLISIONES EN VEHÍCULOS DE MOTOR Impacto frontal Los siguientes movimientos tienen lugar en forma secuencial: S Primer movimiento hacia abajo: la fuerza de flexión hacia adelante se transmite a los pies y los tobillos, las rodillas golpean el de instrumentos. S Segundo movimiento ascendente hacia adelante: el tórax golpea el volante y la cabeza golpea el parabrisas. S Además se agregan lesiones por traumatismos contusos.

Impacto lateral Sucede cuando el costado de un vehículo es golpeado en forma perpendicular a su dirección de movimiento; el ocupante más cercano al impacto puede sufrir le-

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Anestesia en trauma

(Capítulo 1)

sión de clavícula, costillas, pelvis, hígado y bazo. Si el brazo queda atrapado entre el vehículo y el tórax se rompe la clavícula. Se puede presentar fractura del trocánter mayor o fractura luxación del acetábulo hacia el espacio retroperitoneal, la cabeza permanece “fija” mientras que la parte baja del cuerpo es empujada, por lo que en el lado contralateral al sitio del impacto de cuello puede sufrir lesión de ligamentos, músculos y raíces del plexo braquial y más gravemente rotura traumática de la aorta.

Impacto trasero El cuerpo es empujado bajo la cabeza y las fuerzas se transmiten al cuello (primero presenta hiperextensión forzada hacia atrás y después flexión hacia delante) ocasionando desgarro y estiramiento de los músculos del cuello (lesión de latigazo), el cual se disminuye con el uso de cabeceras en los asientos delanteros y traseros de los vehículos automotores, mecanismo muy semejante al de impacto frontal.

Impacto rotatorio Cuando el vehículo es golpeado fuera de su centro (oblicuamente al impacto frontal o lateral) se experimenta una fuerza rotatoria siendo el centro el punto de impacto, ocasionando lesiones combinadas como las que se encuentran en el impacto lateral y frontal o trasero y lateral; se ha demostrado que los cinturones de seguridad de tres puntos son eficaces para prevenir lesiones en este tipo de colisiones.

Volcaduras En estos accidentes se presentan lesiones complejas que varían de gravedad, ya que si los individuos no están sujetos con los cinturones de seguridad sus cuerpos golpean en diferentes partes del vehículo o pueden ser eyectados.

Eyección Los pacientes sufren lesiones durante el proceso de eyección y al impactarse. Cuando la eyección es parcial de alguna extremidad por la ventana o por la lona cuando es un auto convertible, puede producirse desde una compresión grave

Epidemiología de los traumatismos

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hasta una amputación total; si la expulsión es total se incrementa el índice de mortalidad y lesión de columna vertebral.

Cinturón de seguridad Para un buen funcionamiento del cinturón de seguridad pélvico se debe colocar entre la espina iliaca anterosuperior y el fémur; si se utiliza por arriba ocasiona desgarro mesentérico, rotura de víscera hueca, laceraciones en órganos sólidos y fractura por compresión anterior de las vértebras lumbares inferiores. Con el cinturón de seguridad a hombro colocado en forma correcta se puede producir fractura de clavícula (conductor izquierda, acompañante derecha) o neumotórax; si se utiliza bajo la axila puede ocasionar lesión de costillas, pulmón, corazón u órganos abdominales superiores.

Bolsas de aire Son lesiones causadas al inflarse las bolsas: laceraciones corneales, faciales, cuello; las heridas más graves reportadas son rotura de aurícula derecha y fracturas de columna.2,10,11

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COLISIONES EN MOTOCICLETAS Y BICICLETAS Al chocar, los conductores absorben las energías transmitidas por la carrocería del vehículo; la única pieza del equipo que puede redistribuir un poco esta energía es el casco, que ofrece algo de protección.

Impacto frontal o eyección Cuando el vehículo golpea un objeto se detiene, pero el resto continúa en movimiento en conjunto con el conductor; como el centro de gravedad es el objeto del choque, el vehículo tiende a inclinarse hacia adelante, ocasionando que el conductor sea eyectado sobre el manubrio y cualquier parte del cuerpo puede impactarse con él, ocasionando lesiones abdominales contusas; puede haber rotura traumática de parte de la pared abdominal con herniación del contenido abdominal; si los pies permanecen en los pedales, el cuerpo puede quedar sujeto por la mitad de los fémures, que se rompen cuando golpea el manubrio.

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Anestesia en trauma

(Capítulo 1)

Impacto o eyección lateral Se presentan fracturas expuestas o cerradas del lado impactado; las lesiones son similares a las encontradas en impactos laterales de un auto, pero con mayor energía presentan lesiones secundarias cuando el conductor aterriza.

Yacer bajo la bicicleta o motocicleta Ésta es una estrategia para desacoplarse de la velocidad del vehículo y detenerse ante un impacto inminente: se inclina 90_ hacia uno de los lados, se deja caer, junto con la pierna interna en el piso ocasionando lesiones en los tejidos blandos y excoriaciones en la extremidad que se encuentra abajo; estas lesiones se pueden disminuir con el uso de equipo protector.

Casco Reduce la incidencia de lesión grave de cabeza. Se ha encontrado que disminuye la lesión letal de la cabeza en 30 a 50%. Está diseñado para reducir la fuerza directa aplicada a la cabeza y dispersarla en toda la esponja que lo acolcha. No hay pruebas de que el casco aumente la incidencia de lesiones de la columna cervical.12,13

LESIONES DE TRANSEÚNTES Estas lesiones son un problema urbano, más de 80% se presentan en áreas residenciales. Gran parte de las víctimas son niños, ancianas o varones intoxicados. La mayoría de los pacientes sufre algún tipo de lesión de extremidades. Se presentan lesiones torácicas y abdominales en niños golpeados por automóviles y en adultos impactados por camioneta ligera; la mayoría de los adultos presentan lesiones pélvicas o de extremidades inferiores.

Triada del impacto de un transeúnte adulto Impacto con la defensa El o inicial tiene lugar cuando la defensa golpea al transeúnte. La altura de la víctima en comparación con la de la defensa determina la naturaleza de la

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lesión. Lesiones más comunes: fractura de tibia y peroné, luxación de rodilla y lesiones pélvicas. Impacto en cofre y parabrisas Luego del impacto inicial, la víctima es aventada sobre el cofre y puede golpear el parabrisas. Sufre lesiones en el tronco como fracturas costales o rotura esplénica. O de otra forma, la víctima puede ser aventada al aire y aterrizar a cierta distancia, en esos casos hay lesiones por compresión de otros órganos. Impacto en tierra La fase final tiene lugar cuando la víctima se desliza del cofre y golpea el piso. En este punto puede sufrir lesión de la cabeza o fractura de extremidades superiores.14–15

CAÍDAS

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Son la causa más común de lesiones no letales y la segunda causa de lesión neurológica. Es una forma de traumatismo contuso producido por un cambio abrupto de velocidad aunado a las características de la superficie de o, que determina la gravedad de las lesiones. La disminución de la velocidad de la lesión depende de: 1. Un cambio abrupto de velocidad relacionada con la distancia de la caída. 2. Tamaño del área de superficie corporal sobre la que se disipa la energía cinética. 3. Propiedades viscoelásticas de los tejidos corporales. 4. Características de las superficies del o. La posición de una persona al caer determina el mecanismo de transferencia de energía y con frecuencia predice el tipo de las lesiones sufridas. Por ejemplo, en la persona que cae en sus pies toda la fuerza es transmitida al esqueleto, lo que ocasiona fracturas en calcáneos, tibias, el cuello del fémur y en columna vertebral. Los órganos intraabdominales pueden sufrir avulsión de mesenterio o de sus inserciones en el peritoneo. Sin embargo, si la persona cae de espaldas, la misma cantidad de energía se transfiere a una superficie mayor y provoca daño más grave. Caer con la cabeza, con el cuello un poco flexionado, produce grave lesión craneoencefálica cerrada y fractura de columna cervical.15

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Anestesia en trauma

(Capítulo 1)

TRAUMATISMOS PENETRANTES Heridas por instrumento punzocortante Estas heridas son resultado de una fuerza compresiva causada por un instrumento agudo o cortante que lastima los tejidos, el grado del daño depende de: a. Forma del instrumento. b. Agudeza o filo del instrumento. c. Tamaño del instrumento. d. La longitud o el grado de penetración del instrumento. Aun con objetos romos se presenta un grado de traumatismo contuso o de lesión por aplastamiento; la gravedad de la herida depende del sitio de lesión, de las estructuras subyacentes y de la dirección de la herida en cualquier parte del cuerpo.

Herida por proyectil de arma de fuego Los proyectiles de arma de fuego se pueden clasificar según su velocidad en proyectiles de baja velocidad < 330 m/seg, de mediana velocidad 330 a 600 m/seg, y alta velocidad > 600 m/seg. Un proyectil, al duplicar su velocidad, cuadriplica la energía cinética; si se duplica la masa del proyectil sólo se duplica la energía, por este motivo ocasionan más daño los proyectiles de alta velocidad. Cuando el proyectil impacta en el tejido a velocidades críticas de 600 m/seg causa gran destrucción de los tejidos porque crea una cavidad temporal en el tejido, que es el resultado de la transmisión de ondas de choque por los tejidos comprimidos, que puede extenderse a distancias de hasta 30 veces el diámetro del proyectil.2 Todas las víctimas de estas heridas deben ser exploradas por completo para averiguar el sitio de entrada y de salida o sitio donde se alojaron las balas, porque no todas tienen sitio de salida, así como el trayecto y el número de impactos. No debe suponerse que la trayectoria del proyectil es lineal; éste sigue la vía de menos resistencia y puede cambiar de dirección al encontrar las estructuras óseas; la herida de entrada por lo regular es pequeña, dependiendo del calibre del arma puede ser 1 a 2 mm, y la salida es más grande, puede estar desgarrada o tener aspecto estelar.

LESIONES POR EXPLOSIÓN Las explosiones suceden cuando un pequeño volumen de material se transforma con rapidez en estado gaseoso, lo que da lugar a una súbita liberación de energía

Epidemiología de los traumatismos

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y calor; los productos del gas adoptan una forma esférica y la presión en el centro es mucho mayor que la atmosférica (esfera de alta presión), disminuye rápidamente conforme se aleja de la fuente, la cual es seguida por otra de presión negativa que dura más.

Clasificación Primarias Efecto directo de ondas de alta presión y son peligrosas para los órganos que contienen gas y agua, el más vulnerable es el oído medio, la membrana timpánica se rompe si la presión es mayor a 2 atmósferas. El tejido pulmonar puede sufrir edema, hemorragia, formación de vesículas, contusión o rotura, neumotórax. Se puede presentar insuficiencia respiratoria, la cual puede tardar hasta 12 h en manifestarse, la embolia gaseosa por rotura de los alveolos o vasos pulmonares y fístulas alveolopulmonares. El colon puede romperse, el ojo puede presentar hemorragia intraocular y desprendimiento de retina; cuando se sufren lesiones graves se pueden presentar amputaciones traumáticas de extremidades. Secundarias Lesiones que se deben a traumatismos contusos o penetrantes producidos por objetos expulsados por la explosión original.

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Terciarias Cuando la victima se torna móvil y las lesiones son similares a las de una eyección o una caída.16,17

CONCLUSIONES Se debe contar las 24 h del día con un sistema prehospitalario y hospitalario con todos los recursos necesarios para la atención de los pacientes traumatizados, y ubicarlos en lugares estratégicos para que su atención sea oportuna. Todos los hospitales que se dediquen al manejo de este tipo de pacientes deben estar comunicados entre sí para saber qué institución más próxima cuenta con los servicios que en ese momento se requieren y trasladar al paciente para brindarle un tratamiento oportuno.

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Si se hace conciencia del riesgo que se corre cuando se maneja bajo efecto de drogas “legales o ilegales” o a exceso de velocidad, y las sanciones fueran realmente severas, probablemente el índice de accidentes disminuiría. Es necesario establecer un control estricto sobre las armas de fuego y castigar rigurosamente a quien infrinja las regulaciones.

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2 Mecanismos de lesión y cinemática del trauma Arizbe Rivera Ordóñez

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INTRODUCCIÓN Hoy en día los accidentes representan uno de los principales problemas de salud pública y son la principal causa de muerte e invalidez en niños y jóvenes. Su importancia reside en tres aspectos clave: la alta morbilidad y mortalidad que producen, las secuelas físicas y psíquicas que generan, y el alto costo económico que representan.1 En México, los accidentes ocupan el segundo lugar entre las causas de ingreso hospitalario; por cada cuatro varones atendidos es atendida una mujer. De las atenciones, 29% fueron otorgadas a población entre 25 y 49 años de edad. En relación con automotores, las estadísticas indican que 80% de todos los accidentes ocurren a velocidades menores de 55 km/h, el cinturón de seguridad ofrece 75% de eficiencia en prevenir una lesión fatal y evitar daños diversos en 30%. De acuerdo con los datos proporcionados por el INEGI en 2001, los accidentes de tránsito en vehículos de motor representan la séptima causa de muerte en el país, generando 3.1% de la mortalidad; las agresiones y los homicidios ocupan el decimoprimer lugar, causando 2.3% de mortalidad.2

CINEMÁTICA DEL TRAUMA La evaluación del paciente empieza mucho antes de que se le alcance. Comienza desde el proceso que proporciona la información inicial acerca del incidente y el 13

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afectado, basado en reportes de espectadores o información entregada por las primeras unidades en la escena. La apariencia del lugar del evento causa una impresión que influye en la evaluación completa. Hay una riqueza de información que debe ser reunida simplemente mirando, escuchando y catalogando la mayor cantidad de datos posible del entorno. La escena con frecuencia puede proveer información sobre el mecanismo de lesión, la situación previa al incidente (preincidente) y el grado de seguridad general.3 De acuerdo con lo contemplado en el ATLS del American College of Surgeons en la historia de un paciente se debe considerar:4 1. Condiciones pretraumáticas: que influyen en la severidad y pronóstico. a. Ingestión de alcohol o drogas. b. Patologías previas. 2. Incidente traumático: debe considerarse desde el momento del impacto. a. Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía. b. Magnitud de la energía involucrada, c. Cómo afectó dicha fuerza al paciente. Debe definirse el traumatismo como “lesión caracterizada por alteración estructural o desequilibrio fisiológico resultante de exposición aguda a energía mecánica, térmica, eléctrica o química”. Cinética se define como parte de la mecánica que estudia los movimientos de los cuerpos, con independencia de las fuerzas que los producen. Puede incluirse también el estudio de las fuerzas que producen, detienen o modifican los movimientos del cuerpo, definición de cinética ligada a las leyes de Newton. El Colegio Americano de Cirujanos dice que debe tenerse en cuenta el término biomecánica, que es el estudio de las leyes mecánicas y su aplicación en los organismos vivos, especialmente en el cuerpo humano y su sistema locomotor.5 En todos los casos hay transferencia de energía, casi siempre a los tejidos corporales. Las leyes básicas de Newton sobre el movimiento permiten entender el proceso:6 1. La primera ley de Newton: un cuerpo en reposo permanece en reposo y un cuerpo en movimiento se mantendrá en movimiento a menos que una fuerza actúe sobre él. 2. Un segundo principio es que “la energía no se crea ni se destruye, sólo se transforma”. 3. Tercero: la energía cinética depende directamente de la masa y de la velocidad al cuadrado, dividido entre 2: E . cinética + masa

2

velocidad . 2

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Por lo tanto, si la masa aumenta al doble, la energía cinética aumenta al doble, en cambio si es la velocidad la que aumenta al doble, la energía cinética aumentará cuatro veces. Otro factor que debe tomarse en cuenta en los accidentes de tránsito es la distancia de la detección. Antes de la colisión o choque, el conductor se está moviendo a la misma velocidad que el vehículo, durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el automóvil y el conductor desaceleran hasta la velocidad cero. Esta fuerza de desaceleración es transmitida al conductor. Si la distancia de detección aumenta, la fuerza de desaceleración disminuye y el daño producido es también proporcionalmente menor.6 En el trauma cerrado, las lesiones se producen porque los tejidos son sujetos a compresión o desaceleración; mientras que en el trauma penetrante el daño es provocado por laceración y separación de los tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante. Trauma cerrado. En este tipo de trauma existen dos tipos de fuerza: la desaceleración y la compresión. Desaceleración. Las lesiones por disminución de la velocidad se presentan cuando un órgano estable está fijo a una estructura más móvil. Compresión. Estas lesiones se presentan cuando una parte del cuerpo se detiene mientras las otras aún están en movimiento. Éstas pueden causar daño a cualquier nivel, por ejemplo: a. Cabeza: por los golpes en el parabrisas, el encéfalo se golpea contra el cráneo, causando desgarros de vasos, hematomas, etc. b. Tórax: el miocardio puede sufrir lesión contusa cuando el esternón deja de moverse, pero la columna vertebral y la pared torácica posterior continúan moviéndose y causan que el miocardio quede aplastado contra el esternón. Los pulmones están sujetos a fuerza compresiva y sobreviene el neumotórax, por aumento abrupto de las presiones intrapulmonar o intratorácica. Es posible el desgarro de la aorta, ya que está fija por atrás a la columna, pero hacia adelante está pendiente. c. Abdomen: las lesiones ocurren en sus puntos de fijación al mesenterio ya que las estructuras, ante una desaceleración brusca, siguen por inercia el movimiento de su continente (toda la estructura abdominal). Existe un incremento súbito de la presión intraabdominal, lo que causa rotura del diafragma. Cabe destacar que en este punto ocurre la laceración del hígado al impactarse sobre el ligamento de Teres (efecto “rebanadora de queso”). También por desaceleración brusca pueden lesionarse estructuras retroperitoneales como el riñón y la aorta abdominal.

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Objetivos de analizar la cinemática del trauma 1. Explicarse el intercambio de energía. 2. Determinar el efecto de la transmisión de energía como mecanismo de lesión. 3. Analizar y describir el proceso de lesión incluyendo la cerrada, penetrante, térmicas y por onda expansiva o explosión. 4. Aumentar la certeza del índice de sospecha del daño causado por el impacto de energía en la víctima. Colisión de vehículos motorizados En este tipo de accidentes existen grados variables de desaceleración, por lo que se produce una triple colisión. S Primera colisión: cuando el automóvil impacta a otra estructura móvil o fija. S Segunda colisión: cuando el ocupante del automóvil impacta estructuras del automóvil (lesiones por compresión). S Tercera colisión: cuando los órganos internos impactan contra sus estructuras de sostén, desprendiéndose o desgarrando las estructuras de fijación. 7 Impacto frontal Estas colisiones tienen lugar con un objeto directamente enfrente de un vehículo en movimiento que reduce en forma abrupta su velocidad. En esta categoría se incluyen colisiones de frente con otro vehículo en movimiento y que se dirige directamente a un objeto estacionario. En un impacto frontal, las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero se resumen como sigue: 1. Lesión de extremidades inferiores: S Luxación de rodilla (considerar daño de arteria poplítea por desgarro). S Fractura de fémur y luxación de cadera. 2. Lesión de abdomen y tórax (por efecto del impacto con el volante y por aceleración): S Ruptura diafragmática. S Lesiones torácicas (neumotórax, hemotórax, lesiones en el miocardio, fracturas costales, rotura o laceración de hígado y bazo).8 3. Lesiones de cráneo, cara y de columna cervical. Impacto posterior Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en movimiento es impactado por detrás. En estos casos la energía del impacto es

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transferida como movimiento de aceleración; mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos automóviles mayor es la fuerza del impacto. La magnitud del daño corresponde a la resultante de la diferencia de la velocidad de los dos vehículos que se impactan. En esta colisión se produce la lesión de latigazo por una aceleración inicial seguida de una fuerza de desaceleración.9 Impacto lateral Este accidente sucede cuando el costado de un vehículo es golpeado en forma perpendicular a su dirección de movimiento. En caso de que el vehículo no sea desplazado, las lesiones serán por compresión de estructuras del vehículo sobre las estructuras anatómicas del pasajero. Si el vehículo se desplaza, aumenta la posibilidad de daño en columna cervical, ya que la cabeza se inclina y rota en dirección contraria al tronco.10

Volcaduras Las colisiones por volcadura pueden causar lesiones desde mínimas a graves. Los pasajeros sujetos pueden librarse por completo de las lesiones y los que están libres pueden golpear todo el cuerpo contra el vehículo y hasta salir expulsados.

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Expulsión Los ocupantes que son despedidos de un vehículo sufren lesiones al salir arrojados y al impactarse. La expulsión puede ser total o parcial; la parcial por la ventana o parabrisas puede causar compresión grave o amputación total. La total aumenta seis veces el riesgo de que la víctima muera. Casi 8% de las víctimas sufren fractura de columna vertebral.11

Cinturón de seguridad y bolsas de aire La istración de Seguridad Nacional de Autopistas de EUA estima que el uso del cinturón de seguridad es aproximadamente de 51 a 55% si es coercitivo, y de 35% por motivación propia de los automovilistas responsables. Se estima que de 20 a 25% de los conductores con sistemas de sujeción automatizados desconectan los mismos.12 Actualmente no cabe duda de que el uso del cinturón es efectivo, ya que un dispositivo de fijación en tres puntos baja la tasa de fatalidad en caso de colisión en alrededor de 40 a 50%, y la severidad de las lesiones en 55 a 60%.13,14

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Un estudio realizado por Corporación Volvo con más de 28 500 accidentes involucrando a 37 500 pasajeros demostró mortalidad cero en pasajeros fijados con velocidades de hasta 100 km/h. En pasajeros no sujetos hubo fatalidad, aun a velocidades de 20 km/h.15 Los sistemas de fijación están diseñados para minimizar el o corporal con el interior del vehículo. Una vez que se establece la desaceleración, el sistema se carga con la fuerza resultante del pasajero (fuerza G), y toda esta energía cinética es disipada por el cinturón. De esta manera se reduce la velocidad del impacto con el interior estático del automóvil bruscamente desacelerado, modulándose las fuerzas en límites tolerables.12 El uso apropiado del cinturón de seguridad transfiere los efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y al tórax; si este aditamento no se coloca de manera apropiada existe el riesgo de: 1. Lesiones por el componente transversal: S Lesión de órganos intraabdominales. S Fracturas de vértebras lumbares. S Hernia diafragmática (aumento de presión intraabdominal). 2. Lesiones por el componente diagonal: S Lesiones severas de cara, tórax y cuello que impactan con el parabrisas. El médico que desconozca o minimice los mecanismos lesionales (factores constitutivos de las herramientas de categorización) en este tipo de eventos puede lamentablemente cometer errores en la atención inicial, aumentando la gravedad de las lesiones o mucho peor aún, provocándolas.

Atropellos Para entender las lesiones de los atropellados hay que saber que 90% de los automóviles que golpean a un transeúnte van a 50 km/h; la gran parte de las víctimas son niños, ancianos y personas intoxicadas. Existen datos aportados por los Carabineros de Chile, en cuanto a la gravedad de las lesiones y la velocidad estimada del vehículo.3 En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones:

Cuadro 2–1. 65 km/h 50 km/h 30 km/h

85% fallecidos 45% fallecidos 5% fallecidos

15% graves 50% graves 65% graves

0% leves 5% leves 30% leves

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1. Adulto: Primer impacto sobre extremidades inferiores (fractura tibio–peroneal). Segundo impacto sobre el automóvil (lesiones toracoabdominales). Tercer impacto, caída al piso (lesiones de cabeza y extremidades superiores).4 2. Niño: Por su tamaño, son golpeados a un nivel más alto de su cuerpo, recibiendo con más frecuencia el impacto a nivel toracoabdominal y cefálico, que aumenta significativamente el riesgo de muerte. Además, debe considerarse que: S Tienen diafragma horizontal, por lo que tienen más lesión en hígado y bazo. S Las costillas más elásticas dan menor protección, causando daño a tórax y abdomen. S La pared abdominal es más delgada y da menos protección a las vísceras. S Todo niño atropellado por un automóvil debe considerarse como politraumatizado.

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Caídas de altura Son la causa más común de lesión no letal y la segunda causa de lesión neurológica (encéfalo y medula espinal). Se pueden clasificar como traumatismos contusos en donde el daño es producido por un cambio abrupto de velocidad. Las características de la superficie de o y la velocidad determinan la gravedad de las lesiones. La posición de una persona al caer determina el mecanismo de transferencia de energía, y con frecuencia predice el tipo de lesiones sufridas. Cuando la caída es de pie, toda la fuerza es transmitida al esqueleto axial, causando lesiones como fracturas calcáneas, tibiales, del cuello del fémur y raquídeas. Algunos órganos intraabdominales pueden sufrir avulsiones por el mesenterio o en sus inserciones en el peritoneo. Sin embargo, si la caída es de espalda, la misma cantidad de energía se transfiere a una superficie mayor y provoca daño más grave. El caer de cabeza produce lesiones graves craneoencefálicas y cerrada y fracturas de columna cervical. Se ha analizado que un impacto frontal de un vehículo a 30 km/h produce una liberación de energía cinética, absorbida en parte por los ocupantes, equivalente a una caída de un segundo piso.16

Traumatismos penetrantes Según la primera ley de Newton, todo objeto en movimiento se mantendrá en movimiento hasta que una fuerza externa lo modifique; y todo objeto en reposo se

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mantendrá en reposo hasta que una fuerza externa lo modifique; así, un proyectil accionado por un golpe sobre él genera una reacción química que produce una explosión de la pólvora en el casquillo de la bala produciendo la propulsión del proyectil, que al impactar un objeto pierde velocidad producto del intercambio de energía cinética (masa y la velocidad) que se transfiere al objeto impactado. En el cuerpo humano, este impacto de proyectil al liberar su energía en su trayecto crea una cavidad. Mientras mayor sea el área de superficie de o del proyectil, mayor será el número de partículas que se pondrán en movimiento, por lo tanto es mayor el intercambio de energía. Esto crea tres factores a considerar: perfil, fragmentación y giros del proyectil a su paso por un objeto.17 Perfil Describe los cambios que ocurren en un objeto al inicio y después de haber golpeado a otro. Un proyectil de punta hueca, al impactar un objeto, aumenta su área de impacto y por lo tanto hay un cambio en su forma. Este cambio origina que al tener el proyectil un área de impacto más grande, cause mayor intercambio de energía, que en el cuerpo humano se traduce como mayor lesión. Fragmentación Este factor describe la destrucción del proyectil al penetrar un cuerpo; esto origina que haya una mayor superficie para el intercambio de energía, lo cual es dispersado en el objeto o cuerpo humano. 1. Mayor número de tejido es impactado por la mayor proyección de área. 2. Las lesiones serán mayores por la mayor extensión y alcance a órganos. Giros de proyectil Originan diversos ángulos de avance dentro del tejido o cuerpo humano. En los proyectiles hay una forma puntiaguda, siendo la base el centro de gravedad; la tendencia de orientación del proyectil es que al impactar, trata de girar hacia adelante; este movimiento de rotación y tumbos crea un área mayor de superficie, por lo tanto una mayor dispersión de energía.17 Grados de lesión y energía Baja energía Son aquellas armas generalmente producidas por los superiores del hombre, en donde se emite la fuerza, tales como navajas, picahielos y otros. Estas

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armas producen daño con sus puntas filosas o bordes cortantes, no están asociadas a lesiones secundarias. Las lesiones se pueden predecir por la trayectoria del arma dentro del organismo. Si se remueve, se debe obtener el mayor número de información sobre el arma dentro del cuerpo. Hay características como: los hombres tienden a tomar los objetos cortantes donde sobresale la hoja filosa, por adelante del primer dedo (pulgar) y los movimientos son de abajo–arriba; mientras que en las mujeres sobresale la hoja filosa por el quinto dedo (meñique) y el movimiento es de arriba–abajo. Cuando se van a evaluar lesiones penetrantes, se debe buscar si son múltiples y no descartarlas hasta que se tenga la exposición completa del paciente. Uno de cada cuatro afectados por lesión penetrante en abdomen presenta también una lesión torácica asociada a daño miocárdico, pulmonar o diafragmático.18 Media y alta energía Las armas de fuego están dentro de dos grupos. Las de mediana energía incluyen las de mano y algunos rifles. Las de mediana y alta energía en general no dañan solamente el tejido por donde pasa la bala, sino también su circunferencia, siendo además la extensión y dirección influenciada por los tumbos, perfil y fragmentación del proyectil. La presión sobre las partículas de tejido, las cuales se encuentran en la dirección del misil, comprimen y estiran el tejido circundante, originando una cavitación temporal. Esta cavitación es de tres a seis veces el tamaño de la superficie corporal de la región frontal al misil. Las armas de alta energía incluyen las armas de asalto, rifles de cara y otras que desarrollan velocidades mayores de 750 m/seg. El vacío creado por el paso de estos proyectiles produce atracción de ropas, bacterias y otras partículas del área circundante a la entrada de éstos.

Puntos de entrada y salida de los proyectiles Cuando se examina a un herido, víctima de un trauma por arma de fuego, se debe evaluar la herida de entrada y buscar la posible salida, para así tener una idea de la probable trayectoria basada además en la posición de la víctima, victimario y tipo de arma. La herida de entrada presenta una serie de características como ser puntiforme, los bordes dirigidos hacia adentro de la lesión y con abrasiones en uno de los bordes debido al carácter rotatorio de los proyectiles. Además, dependiendo de la distancia se agregan otros elementos: un arma al ser disparada produce fuego, ga-

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ses y partículas de pólvora. Si se acciona con el cañón pegado al cuerpo (a boca de jarro), en la herida habrá crepitación (por los gases), quemadura en la entrada y trayecto inicial de la herida, junto con los rastros de partículas de pólvora dentro del trayecto. Si es disparado a menos de 5 a 7 cm, habrá quemadura de piel, entre 5 a 15 cm, los tatuajes producto de los gases y dentro de los 25 cm partículas (1.2 mm) con quemaduras aisladas. La herida de salida va a ser de forma estrellada y característicamente no presenta zona de quemadura por pólvora.

Traumatismos por explosión Se entiende por explosión la liberación de energía, calor, gas o alta presión en forma de onda de choque. Por su parte, se entiende por explosivo un compuesto o una mezcla de compuestos que por influencia de un agente externo sufre una descomposición rápida que se propaga con formación de productos más estables, liberando calor, presión y energía; el agente externo puede ser un choque térmico o mecánico.19 Las lesiones producidas como consecuencia de una explosión son resultado de la energía producida por las ondas de presión que se generan a partir del foco de la explosión. Asimismo, el potencial de lesión es directamente proporcional a la magnitud de la fuerza explosiva.20 Las lesiones por explosión se clasifican en tres tipos: 1. Primarias: son por efecto directo de ondas de alta presión y peligran mayormente los órganos que contienen agua o gas. El más sensible es el oído medio; la membrana timpánica se rompe si la presión es de más de dos atmósferas.21 El tejido pulmonar puede sufrir edema, hemorragia, contusión o rotura y producir neumotórax (es decir, pulmón de explosión). Otros órganos en riesgo son el colon, que puede romperse; en el ojo puede haber desprendimiento de retina y hemorragia intraocular. Las perforaciones generalmente se presentan 24 a 48 h después de la explosión, por lo cual se debe mantener un alto índice de sospecha en este tipo de pacientes. 2. Secundarias: estas lesiones se deben a traumatismos contusos o penetrantes causados por objetos que se vuelven móviles por la explosión original. 3. Terciarias: son lesiones causadas por la proyección del cuerpo contra un objeto sólido; produce lesiones severas como laceraciones, contusiones, fracturas y avulsiones, entre otras. S Efectos asociados. Por inhalación de elementos tóxicos (polvos y gases) y efecto térmico del material combustible que causa graves quemaduras.

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CONCLUSIONES El conocimiento de los principios básicos de la cinética de los traumatismos encontrados frecuentemente lleva a realizar una evaluación apropiada de la misma, ya que proporciona una guía para predecir las posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas. Como anestesiólogos, permite comprender los tipos de lesiones y a su vez mejorar la preparación preoperatoria, la resolución de los problemas transoperatorios y la atención posoperatoria.

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19. Biancolini C, Del Bosco C: Argentine Jewish community institution bomb explosion. J Trauma 1999;47:728–773. 20. Cernak I, Savic J, Ignjatovic D, Jevtic M: Blast injury from explosive munitions. J Trauma 1999;47:96–103. 21. Roberto M, Hamernik RP: Damage to the auditory system associated with acute blast trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;140:23–34.

3 Manejo inicial del paciente politraumatizado Juan Hernández Hernández

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INTRODUCCIÓN En torno al trauma se reconocen factores etiopatogénicos bien definidos, respuestas fisiopatológicas particulares del organismo frente a la agresión, necesidades asistenciales específicas (diagnósticas y terapéuticas), impacto cuantificable sobre la morbilidad y mortalidad, repercusión social y posibilidades de intervención preventiva. Todo ello hace que el trauma merezca la consideración de auténtica enfermedad. Su elevada incidencia, sin variaciones estacionales significativas, permite considerarla como una verdadera pandemia.1 El politraumatismo se define como una situación de daño corporal resultado de un accidente en el que se ve implicado un individuo, cuando el daño, cualquiera que sea su naturaleza, afecta varios órganos o sistemas, o incluso a uno solo, con la magnitud suficiente como para poner en riesgo su vida. El trauma, por su alta incidencia y sus implicaciones sociales y económicas, constituye uno de los principales problemas de salud pública en el mundo y en México. En EUA es la primera causa de muerte en menores de 45 años y la cuarta en todos los grupos de edad. El costo anual generado por las lesiones traumáticas alcanza un promedio de 118 000 millones de dólares. A pesar de la atención que sobre este grave problema se ha generado en las últimas décadas, las estadísticas muestran números crecientes de muertes previsibles y de pacientes incapacitados. En México el problema es aún más grave; las muertes violentas ocupan uno de los primeros lugares entre las causas de mortalidad. El grupo de población más afectado se encuentra entre los 15 y los 45 años, con resultados económicos ne25

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fastos por la pérdida de años de vida productiva. Las causas de muerte más importantes en trauma son: accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionales, quemaduras y caídas. Ante cualquier etiología la prevención es un aspecto fundamental, en este caso la educación a la población ha demostrado una gran eficacia en la disminución de la mortalidad inmediata por trauma.

MEDIDAS DE PROTECCIÓN Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe ser considerado portador potencial de enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal debe observar las medidas universales de protección: 1. Uso de guantes, mascarilla (cubrebocas), anteojos y de ser posible ropa impermeable para proteger la piel y las mucosas. 2. Manejo cuidadoso de los elementos punzocortantes 3. Manejo adecuado de sangre, líquidos corporales y tejidos. 4. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si se contaminaron con sangre u otros fluidos corporales.

PREPARACIÓN En todo paciente politraumatizado la atención inicial debe realizarse siguiendo una actuación sistematizada del equipo de salud, cuyo objetivo es lograr que el lesionado tenga una mayor supervivencia, sin secuelas, con optimización de recursos y a satisfacción de todos. Para atender correctamente a un paciente con trauma múltiple el área de urgencias debe contar con un sitio especial: el área de reanimación; en este lugar se debe disponer inmediatamente de los utensilios indispensables, que se encuentran disponibles en cualquier hospital, y personal necesario para auxiliar al herido.

EVALUACIÓN INICIAL Para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida de un paciente, el tiempo es esencial. Es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y de aplicar, que en conjunto se conoce como evaluación inicial y comprende tres fases:

Manejo inicial del paciente politraumatizado

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1. Evaluación primaria. 2. Reanimación. 3. Evaluación secundaria. Con fines didácticos se separan estas tres fases, sin embargo en la práctica estos procesos se llevan a cabo en forma simultánea y se aplican cíclicamente. La revisión primaria y la secundaria deben repetirse con frecuencia durante el proceso de atención, con el fin de detectar cualquier condición de deterioro del paciente y establecer su tratamiento inmediato.

Evaluación primaria y reanimación

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La evaluación primaria tiene por objetivo la rápida identificación de lesiones que ponen en peligro la vida del herido, con el propósito de establecer prioridades de actuación e intervención oportuna, es decir, al identificar un problema potencialmente letal se trata de inmediato iniciando así la fase de reanimación (las dos primeras fases siempre se realizan al mismo tiempo: evalúo–reanimo). En este momento, la evaluación es puramente clínica, debiendo explotar al máximo los recursos básicos: inspección, palpación, percusión y auscultación. Con el propósito de sistematizar la atención se utiliza la nemotecnia A, B, C, D, E (abecedario vital en trauma), que comprende: a. Apertura de la vía aérea con control de la columna cervical. b. Respiración y ventilación. c. Circulación con control de la hemorragia. d. Déficit neurológico. e. Exposición del paciente y control de la temperatura. Con fines didácticos, la secuencia A, B, C, D, E debe seguirse estrictamente; sólo cuando se ha evaluado y tratado completamente A se procede a evaluar y tratar la respiración o punto B, y así sucesivamente. Si durante esta secuencia ocurre un deterioro en uno de los pasos anteriores, el proceso deberá comenzar de nuevo. Vía aérea con control de la columna cervical Una de las principales causas de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxígeno al cerebro y demás órganos vitales; lo anterior es por el riesgo de obstrucción de la vía aérea por alteraciones de la anatomía por el mismo trauma, la presencia de cuerpos extraños (dientes, chicles) o restos de alimento. Por esta razón la primera inicial consiste en lograr una vía aérea per-

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meable y segura, que permita el paso de oxígeno y CO2 y asegurar que éstos lleguen a los pulmones para un adecuado intercambio gaseoso. Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Todas las maniobras tendientes a evaluar y asegurar la vía aérea deben hacerse con protección de la columna cervical. Esta protección consiste en mantener la alineación cabeza–cuello–tronco para evitar los movimientos de flexión, extensión y rotación de la cabeza. Hasta la colocación del collarín cervical semirrígido, el método de elección para el control cervical es la inmovilización bimanual. La historia del traumatismo, especialmente cuando ha ocurrido por encima de los hombros o por mecanismos de aceleración o desaceleración, es suficiente para sospechar lesión de la columna cervical. La ausencia de signos neurológicos, espasmo muscular, dolor, crepitación o escalones óseos excluye lesión de la columna. Es necesario practicar un estudio radiológico completo del cuello que examine las siete vértebras cervicales y la primera torácica; durante la revisión primaria no es prioritario obtener radiografías, por lo tanto la inmovilización cervical debe mantenerse hasta que las condiciones del paciente permitan hacer estudios radiológicos y evaluación por el neurocirujano. Evaluación de la vía aérea Para el diagnóstico de compromiso de la vía aérea hay que tener en cuenta dos situaciones: los pacientes que presentan obstrucción ya establecida, con la sintomatología correspondiente, y aquéllos que tienen el riesgo de desarrollarla. En ambas circunstancias debe procederse a la corrección inmediata. Se consideran datos de obstrucción de la vía aérea en el paciente con trauma los siguientes: agitación, alteración del estado de alerta, tiros intercostales y empleo de los músculos rios, respiración ruidosa y estridor o ronquidos. Para una evaluación rápida es conveniente hacer una pregunta sencilla al paciente, por ejemplo su nombre; esto permite evaluar el estado de conciencia, el esfuerzo respiratorio, la calidad de la voz y la presencia de ruidos respiratorios anormales. En un paciente que habla claramente puede descartarse el compromiso de la vía aérea. Los pacientes que tienen mayor riesgo de obstrucción de la vía aérea son los siguientes: inconscientes con trauma craneoencefálico, aquéllos que están bajo efectos de drogas o alcohol, trauma maxilofacial severo, trauma cervical, trauma torácico. En este grupo de pacientes el médico debe estar alerta para detectar cualquier dato que indique inminencia de compromiso de la vía aérea y proceder a su corrección inmediata. En ocasiones, es preferible adelantarse a los signos clínicos y “prevenir” la obstrucción. Esto es especialmente cierto en pacientes con trauma maxilofacial y cervical, en quienes el manejo inicial “preventivo” de la

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obstrucción de la vía aérea puede ser relativamente fácil, pero una vez establecida la obstrucción se hace extremadamente difícil controlarla. Manejo de la vía aérea El manejo de la vía aérea sigue una secuencia bien establecida: hay medidas iniciales, otras de mantenimiento y otras definitivas. Medidas iniciales En pacientes que respiran, colaboran y hablan se debe istrar inmediatamente oxígeno, en seguida se realiza la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior. Es útil disponer de un aspirador conectado a una cánula rígida y gruesa (Yankauer), ideal para aspirar material abundante y muy denso.

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Medidas de mantenimiento En pacientes con compromiso del estado de alerta, la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en ellos es útil la elevación del mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares y el empleo de cánulas nasofaríngeas u orofaríngeas. Las cánulas nasofaríngeas deben evitarse cuando se sospecha fractura de la lámina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el riesgo de producir lesión cerebral. No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes en estado de alerta por la probabilidad de inducir vómito y broncoaspiración. Vía aérea definitiva El establecimiento de una vía aérea definitiva consiste en colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón (en los adultos previene la aspiración del contenido gástrico), asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno. Existen tres formas de conseguirla y la elección de una u otra depende de cada situación clínica particular: 1. Intubación orotraqueal: es la ruta con la cual el médico se encuentra más familiarizado y la de elección en la mayoría de los pacientes. Es útil en casi todas las situaciones, pero puede ser difícil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral. En estos pacientes cabe esperar una intubación complicada y es necesario hacer algunas consideraciones especiales: a. Durante la intubación se debe evitar la hiperextensión, un ayudante debe mantener fijo el cuello durante la maniobra haciendo tracción axial (intubación a cuatro manos, a pesar de que ya tenga un collarín). b. Conviene realizar maniobra de Sellick (compresión anterior de la laringe) para evitar la posible aspiración y facilitar la intubación que está difi-

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cultada por la tracción axial; también es útil durante la ventilación con mascarilla facial (bolsa–ambú) para prevenir el paso de aire al estómago. c. La intubación debe realizarse con secuencia de intubación rápida: S Preoxigenación (hiperventilar con bolsa–reservorio, con oxígeno a altas concentraciones durante 1 min). S Inducción (propofol 2 a 3 mg/kg, midazolam 0.3 mg/kg). S Parálisis (vecuronio 0.1 a 0.2 mg/kg). S Poner el tubo. 2. Intubación nasotraqueal: es una técnica útil; sin embargo, no es posible practicarla en pacientes apneicos, es peligrosa cuando existe evidencia de lesión de la lámina cribiforme, además puede provocar mayor daño cervical debido al reflejo tusígeno inducido por el paso del tubo en la laringe. 3. Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido posible establecer una vía aérea por los métodos anteriores, es necesario controlar vía aérea por métodos quirúrgicos. Inicialmente puede practicarse punción con aguja de la membrana cricotiroidea para istrar oxígeno y posteriormente realizar cricotiroidotomía quirúrgica. La traqueostomía es un procedimiento complejo, con alta incidencia de complicaciones; por esta razón su empleo durante la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido abandonado. Respiración y ventilación La permeabilidad de la vía aérea no asegura el adecuado suministro de oxígeno a los tejidos, es necesario que exista un intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio. El oxígeno es uno de los elementos terapéuticos fundamentales en la reanimación del paciente politraumatizado; en el enfermo que respira, el método de elección es colocar una mascarilla con reservorio a un flujo de 12 a 15 L por min.

Evaluación de la ventilación Para evaluar la ventilación se debe exponer completamente la caja torácica, en ambos hemitórax realizar lo siguiente: inspeccionar su simetría, la amplitud de movimientos, buscar heridas y distensión de las venas del cuello; palpar suavemente para identificar enfisema subcutáneo, fracturas o simplemente dolor, en el cuello establecer la posición de la tráquea; percutir en busca de matidez o hiperresonancia y finalmente auscultar la calidad y simetría de los ruidos respiratorios. El objetivo en esta etapa es descartar problemas respiratorios, tanto si el lesionado respira espontáneamente, como si ventila artificialmente. Son particularmente importante las lesiones que ponen en riesgo la vida inmediatamente, tales

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como: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax inestable y taponamiento cardiaco; en todos estos casos los pacientes están sumamente graves, en estado de choque, con aumento de la frecuencia respiratoria y con las características particulares siguientes: S Neumotórax a tensión: el paciente está cianótico, existe asimetría de la ventilación, en el hemitórax afectado existe ausencia de ruidos respiratorios, timpanismo, además distensión de las venas del cuello, desviación contralateral de la tráquea y ruidos cardiacos velados. Requiere tratamiento urgente ya que puede originar paro cardiaco. S Manejo: puncionar con un catéter de grueso calibre (14 o 16) el hemitórax afectado en el segundo espacio intercostal, en la línea medio clavicular apoyándose en el borde superior de la tercera costilla, esto permitirá la salida del aire. Inmediatamente después colocar una sonda de pleurostomía en el hemitórax afectado y conectarlo a un sistema de aspiración. S Neumotórax abierto: su desarrollo requiere la presencia de una herida torácica penetrante por la cual entra y sale aire al ritmo de la respiración (traumatopnea). En el hospital debe tratarse inmediatamente con la colocación de una sonda de pleurostomía. S Hemitórax masivo: requiere la acumulación de 2 000 mL de sangre en el hemitórax afectado, el paciente está sumamente pálido y en estado de choque; en el lado afectado no hay ruidos respiratorios y la percusión revela matidez universal. Requiere drenaje pleural (colocación de sonda de pleurostomía en el 5º espacio intercostal línea medio axilar) y reposición de hemoderivados. S Tórax inestable: es producido por la fractura de dos o más costillas en un doble trazo o uno solo asociado con desinserción costocondral. Clínicamente el paciente se presenta con cianosis, respiración paradójica e inestabilidad hemodinámica. El tratamiento requiere analgesia, anestesia o ambos, oxígeno y en los casos graves intubación y ventilación con presión positiva. Manejo de la ventilación La ventilación se realizará de la misma manera que en otras situaciones de emergencia, pero hay que tener algunas precauciones: a. Colocar una sonda nasogástrica precozmente (por vía oral si hay trauma craneofacial), para evitar la dilatación gástrica asociada al trauma grave. b. Tener en cuenta que en los pacientes con trauma torácico existe mayor riesgo de barotrauma. c. En los pacientes con trauma de cráneo es necesaria la hiperventilación como medida terapéutica.

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d. Comprobar siempre que la ventilación sea simétrica en ambos hemitórax.1–3

CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias se destaca la hemorragia, la cual en estos tiempos jamás debe llevar a la muerte del herido. Debe suponerse que cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado es secundario a hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario. Asegurada la vía aérea y la ventilación, se procede con la evaluación del estado hemodinámico.

Diagnóstico de la circulación La evaluación del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos (cuadro 3–1): 1. Estado de alerta: a medida que disminuye el volumen circulante, la perfusión cerebral se compromete y el estado de conciencia se altera. Un estado de agitación psicomotora en un paciente traumatizado debe considerarse como indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a tóxicos. 2. Color de la piel: después del trauma, una piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, prácticamente excluye hipovolemia crítica.

Cuadro 3–1. Diagnóstico de choque hipovolémico Categoría Pérdida sanguínea (mL) % de pérdida sanguínea Pulso Presión arterial Frecuencia respiratoria Diuresis (mL/h) Estado mental

I

II

III

IV

750

750 a 1 500

1 500 a 2 000

> 2 000

Hasta 15

15 a 30

30 a 40

> 40

< 100 Normal 14 a 20

> 100 Normal 20 a 30

> 120 Disminuida 30 a 40

> 140 Disminuida > 35

20 a 30 Ansiedad moderada

5 a 15 Ansiedad, confusión

> 30 Ansiedad leve

Insignificante Confusión, letargo

Tomado de: Estimated fluid and blood losses. Based on patient’s initial presentation. En: ATLS (Advanced Trauma Life . Course for Physicians. Manual Student 1999:86.

Manejo inicial del paciente politraumatizado

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En contraste, una piel pálida, fría, sudorosa y de color cenizo es signo inequívoco de hipovolemia severa. 3. Examen de las venas del cuello: la ingurgitación de las venas del cuello sugiere que el colapso circulatorio se debe a taponamiento cardiaco o a neumotórax a tensión; por el contrario, unas venas vacías indican gran pérdida hemática. 4. Pulsos: se deben palpar los pulsos centrales (femorales, carotídeos) y establecer su amplitud, ritmo y frecuencia. Unos pulsos amplios, regulares y de frecuencia normal indican volemia normal. Por el contrario la disminución de la amplitud y el aumento de la frecuencia son signos de hipovolemia. Otros parámetros que deben evaluarse son: frecuencia cardiaca, llenado capilar, presión arterial, respiración y diuresis. Considerando estos aspectos se tienen cuatro categorías del estado de choque con sus cuatro equivalentes de pérdida hemática: S S S S

Clase I. Pérdida < 15%. Clase II. Pérdida de 15 a 20%. Clase III. Pérdida de 25 a 40%. Clase IV. Pérdida > 40%.

Manejo de la circulación El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales:

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Control de la hemorragia Las pérdidas sanguíneas en un paciente traumatizado pueden tener solamente uno de los siguientes orígenes internos: tórax, abdomen, pelvis, fracturas de huesos largos más o por sí sola la hemorragia externa. El control de la hemorragia externa debe hacerse por presión directa; el uso de torniquetes causa isquemia y lesiona los tejidos; el empleo a ciegas de pinzas hemostáticas usualmente es infructuoso, toma tiempo y puede agravar el daño existente en las estructuras neurovasculares. El manejo de la hemorragia intratorácica e intraabdominal usualmente requiere cirugía inmediata. La hemorragia pélvica se puede autocontrolar dentro de los tejidos blandos y musculares de la pelvis. Sin embargo, las decisiones pueden ser complejas y requerir manejo multidisciplinario, en el cual deben participar el cirujano general para excluir la hemorragia abdominal, el ortopedista para practicar la fijación externa y el radiólogo para la práctica de embolización angiográfica selectiva.

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Restitución de la volemia Se deben canalizar al menos dos venas periféricas con catéteres cortos y de grueso calibre (No. 14 o 16 Fr). Se prefieren en general las venas de los superiores, evitando canalizar las venas que crucen los sitios lesionados. En caso de tener dificultades para canalizar una vena por vía percutánea, se debe recurrir a la disección de las venas de los superiores o de la safena en la región premaleolar o inguinal. La safena debe evitarse en pacientes con traumatismo abdominal penetrante en quienes pueda suponerse lesión de la vena cava inferior. En caso de no tener éxito debe valorarse la vía intraósea, en este caso se prefiere la tuberosidad anterior de la tibia. El cateterismo de las venas centrales, subclavias o yugulares internas debe evitarse en el paciente con trauma por el riesgo de agravar las lesiones existentes con las complicaciones propias de este procedimiento. Una vez canalizadas las venas, se toman muestras para hemoclasificación y pruebas cruzadas, estudios de laboratorio clínico y toxicológico y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil. Inicialmente se infunden dos litros de solución electrolítica balanceada (Hartmann o solución salina normal) y se observa la respuesta clínica: mejoría del estado de conciencia, disminución de la frecuencia y mayor amplitud del pulso, mejoría de la coloración de la piel y del gasto urinario. Si la respuesta es favorable se puede disminuir la infusión de líquidos; si es transitoria o no existe, debe continuarse la istración de líquidos. Al tiempo con la restitución de la volemia es necesario identificar la fuente de hemorragia para proceder a controlarla.1,4–5 Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica: S Sonda vesical: la colocación de sonda vesical tiene como objetivo principal facilitar la medición de la diuresis, que es el mejor parámetro indicador de la volemia. En los hombres con trauma de pelvis no debe colocarse sonda uretral hasta que se inspeccione el meato urinario en búsqueda de sangre, examinado el periné para determinar la presencia de equimosis y practicado tacto rectal para evaluar la ubicación normal de la próstata. La presencia de cualquier hallazgo anormal durante esta evaluación contraindica la colocación de sonda uretral. S Sonda gástrica: la sonda nasogástrica se coloca para disminuir la distensión del estómago y el riesgo de broncoaspiración. La presencia de equimosis periorbitaria debe alertar sobre la existencia de fractura de la lámina cribosa y contraindica el paso de la sonda por la nariz pues hay riesgo de introducirla en la cavidad craneana. En esta situación el paso deberá hacerse por la boca. En este momento se debe monitorear en el paciente las siguientes constantes: frecuencia cardiaca, presión arterial y oximetría de pulso.1

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Daño neurológico En la evaluación neurológica el objetivo es establecer el estado de alerta del paciente, el tamaño y la reacción de las pupilas. En este caso se aplica la escala de coma de Glasgow. La alteración de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral o ser consecuencia de traumatismo craneoencefálico. Por esta razón, ante un paciente con cambios de conciencia deben reevaluarse frecuentemente el estado de la vía aérea, la ventilación y el compromiso hemodinámico. Para hacer diagnóstico de alteración de la conciencia secundaria a intoxicación, siempre deben excluirse primero las causas más frecuentes: hipoxia cerebral y trauma craneoencefálico. El examen de las pupilas se limita, durante la revisión primaria, a evaluar su tamaño, simetría y la respuesta a la luz. Toda asimetría en el diámetro pupilar mayor de 1 mm se considera anormal. Escala de coma de Glasgow: se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el resultado de la sumatoria de tres componentes (cuadro 3–2):

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a. Apertura ocular: se califica de 1 a 4 puntos. No se evalúa cuando los ojos están cerrados por edema. S Espontánea (normal) 4. S Al llamado 3. S Al dolor 2. S Ninguna respuesta 1. b. Respuesta verbal: se califica de 1 a 5 puntos. No se evalúa cuando el paciente no puede hablar (p. ej., por intubación): S Orientado 5. S Conversación confusa 4. S Lenguaje incoherente 3. Cuadro 3–2. Escala de coma de Glasgow Apertura ocular No se evalúa cuando los ojos están cerrados por edema Espontánea Al llamado Al dolor Ninguna

4 3 2 1

Respuesta verbal No se evalúa cuando el paciente no puede hablar Orientado Desorientado Incoherente Incomprensible Ninguno

5 4 3 2 1

Respuesta motora Evalúa la mejor respuesta motora Obedece órdenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ninguna

6 5 4 2 2 1

Tomado de: Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81–84.

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S Sonidos incomprensibles 2. S Ninguna respuesta 1. c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Evalúa la mejor respuesta motora de cualquiera de las extremidades: S Obedece órdenes 6. S Localiza un estímulo doloroso 5. S Retirada ante el estímulo doloroso 4. S Flexión anormal (decorticación) 3. S Respuesta en extensión (descerebración) 2. S Sin movimiento 1.1,6

Exposición del paciente y prevención de la hipotermia El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario, para facilitar su evaluación completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia. Lo ideal, y tal vez la mejor medida en la prevención de la hipotermia, es la istración de las soluciones electrolíticas tibias (39 _C). Para ello puede utilizarse un horno de microondas que permita calentar los líquidos hasta alcanzar esta temperatura. La sangre y sus derivados no se deben calentar por este sistema.

REVISIÓN SECUNDARIA Consiste en la evaluación ordenada y exhaustiva del lesionado mediante una exploración completa, clínica y a través de auxiliares del diagnóstico apropiados, se realiza cuando se completó la revisión primaria, se inició la reanimación y los parámetros del ABC se encuentran controlados. Los objetivos en esta fase son: definir el tipo y magnitud del trauma e iniciar el manejo inicial de las lesiones y del paciente en su conjunto. La revisión secundaria comprende cuatro aspectos: reevaluación frecuente del ABC, interrogatorio, examen físico y estudios diagnósticos.

Reevaluación frecuente del paciente El paciente politraumatizado es un ente dinámico que por la magnitud de sus lesiones tiene cambios fisiológicos continuos, por lo tanto durante el proceso de evaluación inicial y en las etapas siguientes debe ser reevaluado frecuentemente

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en todos sus componentes, es decir, el estado de la vía aérea, la protección de la columna cervical, la función respiratoria, el estado circulatorio, la evolución neurológica y la prevención de la hipotermia.

Interrogatorio Una vez completada la evaluación primaria y descartadas las lesiones potencialmente letales, se deben obtener todos los datos relacionados con el paciente, la cinemática del trauma, antecedentes, estado inicial y evolución de los problemas actuales; estos datos se averiguan interrogando al paciente, a sus familiares y al personal que prestó la atención prehospitalaria. En el registro de los antecedentes deben incluirse las alergias, el empleo de medicamentos, las enfermedades sufridas con anterioridad al trauma, la hora de la última comida y la ingestión de alcohol o el consumo de otras sustancias psicoactivas.

Examen físico La revisión secundaria incluye el examen completo y detallado del paciente, es decir, de la cabeza a los pies y debe incluir la revisión de la espalda y el tacto rectal, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales.

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Cabeza Inspeccionar la cabeza de forma sistemática buscando lesiones externas. Las laceraciones en el cráneo suponen mayor pérdida de sangre en el niño que en el adulto. Palpar el cráneo en busca de fracturas. En caso de sangrado nasal u ótico, o bien la presencia de ojos de mapache o equimosis retroauricular, se sospecha fractura de cráneo. Palpar la cara (arcos superciliares, cigomáticos y mandíbula) para valorar crepitación o hundimiento. En el momento de revisar los ojos, aprovechar para hacer el examen neurológico: durante la revisión secundaria se realiza un examen neurológico detallado y completo; es muy importante la evaluación repetida y continua del estado neurológico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquier deterioro. El examen incluye la evaluación del estado de alerta mediante la escala de coma de Glasgow, el examen de simetría y respuesta pupilar a la luz y la simetría de los movimientos de las extremidades (deben evaluarse). Escala de coma de Glasgow. Se evalúa nuevamente en busca de cambios en relación al puntaje inicial. Respuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene dos componentes: simetría y respuesta a la luz. El hallazgo de una diferencia mayor a 1 mm entre las

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dos pupilas se considera anormal. La respuesta a la luz se evalúa por la rapidez. Una respuesta lenta es anormal. Déficit motor lateralizado: inicialmente se observa el movimiento espontáneo de las extremidades o en su defecto ante un estímulo doloroso. Un movimiento retardado, disminuido o que requiere mayor estímulo se considera anormal. El examen neurológico no sólo se practica inicialmente sino que debe repetirse y registrarse frecuentemente durante la evaluación inicial. Maxilofacial El tratamiento del traumatismo maxilofacial que no ocasiona obstrucción de la vía aérea o hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado completamente el paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su evolución tienen el riesgo de presentar compromiso de la vía aérea para manejarlos precozmente. El politraumatismo puede ser causa de distensión gástrica. En caso de no haberse colocado la sonda en el estómago, debe insertarse en este momento por vía oral o nasal (la vía nasal está contraindicada ante riesgo de fractura de base anterior de cráneo), revisar la colocación, fijación y contenido de la sonda (sobre todo si hubiera sido colocada antes) y revisar el tubo endotraqueal. Columna cervical y cuello En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de los hombros debe sospecharse que existe lesión de la columna cervical, hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones óseos o signos neurológicos no la excluye. Debe solicitarse un estudio radiológico completo que incluya proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o transaxilares que permitan examinar completamente las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Mientras esta lesión se descarta, el paciente debe permanecer con un collar semirrígido tipo Filadelfia. En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse con inmovilización manual que limite cualquier movimiento de la cabeza. El examen del cuello se completa inspeccionando la simetría, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello; palpando la posición de la tráquea, la existencia de enfisema subcutáneo y las características de los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vasculares en búsqueda de soplos. Tórax Se inspecciona la simetría de la caja torácica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiración paradó-

Manejo inicial del paciente politraumatizado

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jica; se palpa buscando crepitación secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutáneo; se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la simetría y características de los ruidos respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardiacos. Éste es el momento de sustituir el drenaje provisional de emergencia por un tubo de drenaje pleural más definitivo, en general colocado en el quinto espacio intercostal a nivel de la línea axilar media. Abdomen En el examen abdominal, como en el del tórax, deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior. Además, el examen de la parte baja del tórax y los glúteos. En la inspección se investigan contusiones, laceraciones, equimosis o heridas y se observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritación peritoneal; se percute para identificar áreas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritación peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales. Un examen abdominal equívoco debido a alteraciones en el estado de conciencia, la pérdida inexplicada de sangre o un examen dudoso son indicaciones para practicar lavado peritoneal diagnóstico o ecografía en el servicio de urgencias con el único fin de establecer la presencia de líquido intraperitoneal. Pelvis

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Realizar en un solo intento por investigar fractura de pelvis mediante compresión lateral (bascular), que resultará dolorosa o crepitante ante fracturas y recordar la radiografía anteroposterior. Periné, recto y vagina El periné debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluación secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal, la posición de la próstata, la integridad de las paredes rectales y el tono del esfínter anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o sangrado genital. Espalda Con sumo cuidado, movilizando al accidentado en bloque y manteniendo la alineación cervical, se le gira para revisar la espalda: valorar heridas o posibles lesiones de la columna vertebral (puntos dolorosos o hematomas).

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En esta etapa debe procederse a la estabilización física corporal, colocando al paciente en el medio más apropiado disponible. Musculosquelético El examen del aparato musculosquelético incluye la inspección y palpación de las extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilíacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se presuman lesionadas. La evaluación de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, color, perfusión y temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.

Estudios diagnósticos Cuando se completa el examen físico, se han asegurado y reevaluado los parámetros del A, B, C y la estabilidad del paciente lo permite, se procede con los estudios diagnósticos como radiografías, lavado peritoneal, ecografía abdominal, tomografías y otros. La evaluación de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografías: S Columna cervical, que incluya las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Una radiografía de columna cervical normal no excluye ninguna lesión y, por lo tanto, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta tener una valoración especializada del paciente. El médico de urgencias coloca el collarín cervical y no debe retirarlo. S Tórax, ante la evidencia de neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable, la prioridad es lograr óptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada expansión pulmonar. La radiografía se realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la reanimación. S Pelvis, es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesión traumática de la pelvis en paciente víctima de trauma cerrado, especialmente en aquellos casos en que no es posible establecer el origen de un estado hipovolémico o cuando el examen de la pelvis es equívoco.

Ecografía abdominal Es un método rápido, portátil, no invasor, poco costoso y fácil de repetir en la sala de urgencias. Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir en la práctica diaria al lavado peritoneal diagnóstico. El método es especialmente útil para establecer la presencia de líquido intraperitoneal.

Manejo inicial del paciente politraumatizado

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Se examinan secuencialmente la región subxifoidea para determinar la presencia de líquido intrapericárdico, posteriormente la fosa hepatorrenal (saco de Morrison), la fosa esplenorrenal y finalmente el área suprapúbica, donde se puede visualizar la ocupación del fondo de saco de Douglas, el contorno vesical y la ocupación pélvica por hematoma. El proceso de evaluación inicial está fundamentado en los hallazgos clínicos. Ningún estudio paraclínico reemplaza las etapas antes mencionadas y menos aún el buen juicio.1,5–8

REFERENCIAS

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1. American College of Surgeons. ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. 6ª ed. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Chicago, 2002. 2. Champion H, Copes W, Sacco W: The Major Trauma Outcome Study: Establishing norms for trauma care. J Trauma 1990;30:1356–1365. 3. Fowler R, Pepe PE: Prehospital care of the patient with major trauma. Emerg Med Clin North Am 2002;20:953–974. 4. Mattox KL, Moore EE, Feliciano MD: Trauma. 4ª ed. McGraw–Hill, México, 2001. 5. McGee DC, Gould MK: Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003;348:1123–1133. 6. Bayir H, Clark RS, Kochanek PM: Promising strategies to minimize secondary brain injury after head trauma. Crit Care Med 2003;31:112S–117S. 7. Mooney DP: Multiple trauma: liver and spleen injury. Curr Opin Pediatr 2002;14:482– 485. 8. Rinnert KJ, Hall WL: Tactical emergency medical . Emerg Med Clin North Am 2002;20:929–952.

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4 Vía respiratoria en el paciente con trauma: evaluación y manejo Jaime Rivera Flores

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INTRODUCCIÓN La meta primaria durante el tratamiento temprano del paciente severamente lesionado es proveer suficiente oxígeno tisular para prevenir la falla orgánica y el daño secundario del sistema nervioso central (SNC). El paciente con trauma usualmente presenta un difícil y complejo escenario de manejo de la vía respiratoria (VR) o vía aérea (VA) basado en una variedad de condiciones que directa o indirectamente influyen en su atención: el lugar donde se encuentra el paciente (prehospitalario y hospitalario), la urgencia (obstrucción, inconsciencia, hipovolemia, insuficiencia respiratoria), el tipo de traumatismo, lesión de la VA, la experiencia del médico o paramédico para manejarla. La severidad y el tiempo transcurrido desde que se produjo el traumatismo hasta que el paciente llega al hospital son decisivos en la evolución. La “hora de oro” donde participan en la cadena de salvamento los servicios de emergencia prehospitalaria, en la actualidad se denomina “el minuto de oro”, ya que si el paciente es atendido en este tiempo se reduce su morbimortalidad; se ha determinado que si en 10 min no se accede a la VA o se canaliza una vena, debe ser trasladado inmediatamente a una unidad hospitalaria.1 Existen varios sistemas de atención del manejo inicial del paciente con trauma (ATLS, PTC, etc.) con el propósito de salvar la vida, basados en el ABCDE (siglas en inglés) (control de la vía aérea, ventilación, control de la hemorragia, déficit neurológico, exposición del paciente); prehospitalariamente se llega a realizar 43

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la intubación con o sin fármacos, pero los intentos de intubación pueden retrasar la transferencia del paciente al hospital e incrementar la mortalidad. No existe a la fecha el método idóneo para actuar sobre la vía aérea, ya que ninguno está exento de riesgos. De 2 a 3% de los pacientes politraumatizados presentan lesión cervical; la manipulación intempestiva sin inmovilización adecuada puede aumentar la incidencia hasta 25%.2,3 Muchas muertes en trauma son por falla al diagnosticar y tratar los problemas básicos de la VA, ventilación o circulación. El paciente traumatizado representa una vía aérea difícil (VAD); deberá evaluarse cuidadosa y continuamente para asegurar que es apropiada y no presenta obstrucción ni lesión de la misma; es más complejo realizarla en el lugar del accidente, dada la urgencia, la amenaza de pérdida de la vida y la presentación de complicaciones. El algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ha sido modificado de acuerdo con el tipo de lesión que presente el paciente.4 La intubación orotraqueal (IOT) sigue siendo el “estándar de oro” en situaciones de emergencia donde está comprometida la vía aérea y la vida del paciente; pero existen otros métodos alternos (mascarilla laríngea, combitubo, intubación retrógrada, cricotirotomía percutánea o quirúrgica, entre otros) para el manejo de urgencia. En paciente consciente, normovolémico y cooperador se indica el fibrobroncoscopio.4 Las recomendaciones Nivel 1 de la Eastern Association for the Surgery of Trauma (ESAT) para control de VA en situaciones de urgencia indican que la IOT por laringoscopia directa es el procedimiento de elección; cuando la mandíbula no se encuentra flácida se istrarán fármacos con el objetivo de producir parálisis neuromuscular, sedación, mantener la estabilidad cardiovascular, prevenir la hipertensión intracraneana, el vómito y la eventración de contenido ocular; las medidas de seguridad incluyen la experiencia del personal, monitoreo con oximetría de pulso, mantener la columna cervical alineada, presión del cartílago cricoides y monitoreo del bióxido de carbono (capnógrafo). Se recomienda la cricotirotomía cuando las cuerdas vocales no pueden visualizarse o hay presencia de sangre, alimento, saliva, etc., en la cavidad oral. Esta misma Asociación da un nivel de recomendación III a la mascarilla laríngea y al combitubo, empleándolas cuando la experiencia para realizar la cricotirotomía es limitada.5 El PTC también considera el manejo inicial con la intubación endotraqueal, y en caso de no poderse realizar, practicar una cricotiroidotomía.3 Las indicaciones o recomendaciones nivel 1 de la ESAT de manejo invasivo de urgencia de la vía aérea son: obstrucción de la VA o amenaza de obstrucción, hipoventilación (insuficiencia respiratoria), apnea, hipoxemia severa (PaO2 < 70 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg), TCE con escala de coma de Glasgow v 8, convul-

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siones, paro cardiorrespiratorio, choque hemorrágico severo (tipo III–IV), trauma de la VA. En paciente quemado, además de las anteriores, quemaduras cutáneas mayores (> 40%), tiempo prolongado de transporte, quemaduras moderadas a severas faciales, orofaríngeas o de VA.5 Algunos autores consideran también el incremento de la presión intracraneana, postura motora/ausencia de respuesta al dolor, paciente no cooperador, lesiones significativas asociadas, protección de broncoaspiración, control o corrección de la ventilación. Otros las dividen en: S Absolutas: obstrucción aguda, apnea, hipoxia y trauma penetrante o hematoma expansivo. S Relativas: S Por lesiones traumáticas severas: TCE, choque, trauma que altera el mecanismo ventilatorio, hemorragia retroperitoneal o abdominal masiva, agitación con lesión importante. S Por lesiones traumáticas menos severas: trauma maxilofacial, contusión pulmonar y otros.6,7 The Primary Trauma Care (PTC) considera la persistencia de obstrucción de VA, trauma penetrante de cuello con hematoma expansivo, apnea, hipoxia, lesión severa craneal, torácico, maxilofacial.3

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ASPECTOS ANATÓMICOS BÁSICOS La VR ha sido dividida arbitrariamente en tres segmentos: 1. Altas o superiores. Esqueleto craneofacial, el cual sirve para protegerla. El esqueleto craneofacial a su vez ha sido dividido en tercios: a. Inferior. La mandíbula es la única estructura ósea a este nivel. b. Medio. Constituido por los huesos maxilar superior, malares, huesos propios de la nariz y los procesos cigomáticos. c. Superior. Constituido por el hueso frontal. 2. Medias. Compuestas por la laringe y la parte cervical de la tráquea. 3. Bajas. Conformadas por la parte intratorácica de la tráquea, bronquios y bronquiolos. La VR está inervada por los nervios (trigémino, glosofaríngeo y vago), los cuales, ante una intubación con paciente despierto, deben ser bloqueados.7,8

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EL ENTORNO DEL TRAUMATISMO La cinemática, los mecanismos (contuso, penetrante, quemaduras, etc.) o causas de la lesión; las medidas realizadas en el lugar del accidente, el tiempo que tarda en llegar la atención y en ser trasladado el paciente a una unidad hospitalaria, el control de la VA en el ámbito prehospitalario (lugar del accidente, transporte) o en el hospital (urgencias, quirófano) y los fármacos istrados, deben ser del conocimiento de todo el equipo traumatológico. En muchas ocasiones la premura de tiempo y por estar en peligro la vida del paciente se hace difícil una evaluación completa de la VA. Al llegar al hospital, dependiendo del estado de conciencia del herido o si se encuentra con invasión de la VA, se realizará interrogatorio directo o indirecto (personal paramédico, familiares, etc.), de cómo encontraron al paciente, su estado respiratorio, cardiovascular y neurológico antes, durante y al llegar a la unidad hospitalaria.9

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA La VR o VA puede estar involucrada desde el mismo instante del traumatismo, siendo la afectación en forma primaria o secundaria o directa e indirectamente. (cuadro 4–1) La evaluación debe realizarse prehospitalaria y hospitalariamente.

Cuadro 4–1. Tipos de causas que producen afectación de la vía respiratoria (vía aérea) en el paciente traumatizado Causas primarias/directas

Causas secundarias/indirectas

1. Traumatismo directo VR: a. Contuso: golpe directo en riñas, caídas, atropellamientos o actividades deportivas; parabrisas o espeen colisiones autojjos retrovisores t i li i t movilísticas

Obstrucción VR 1. Secundario al traumatismo a. Lesiones vasculares cervicales: hematoma expansivo b. Lesiones VR (laringe, tráquea): enfisema subcutáneo

b. Instrumento punzocortante o proyectiles de ffuego il de d arma d c. Quemadura VR d. Explosiones

2. Indirectas a. Caída soporte de la lengua: S Pérdida del estado de conciencia (TCE o estado de choque tipo III/IV) S Fractura mandibular S Sección medular cervical b. Broncoaspiración: contenido orogástrico (piezas dentarias, tejido blando mucosa oral, alimento, líquidos, jugo gástrico, sangre) por pérdida del estado de conciencia (TCE, hipovolemia, efecto drogas), trauma toracoabdominal

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Todos los pacientes con trauma son considerados “vía aérea difícil” (VAD); “la urgencia, falta de cooperación y gravedad de la lesión hacen que en muchas ocasiones sea difícil realizar una evaluación de la VA”, por lo tanto, se realizará si el tiempo lo permite.5,6 Existen varias causas que dificultan e influyen en el control o manejo de la vía aérea en el paciente con trauma: (omisión de valoración, VAD, tiempo y experiencia, trauma de la vía aérea. Los traumatismos maxilofaciales de Lefort I (fractura alveolar maxilar) y II (huesos nasales y tercio medio de cara) raramente afectan la VR; la más involucrada es la de tipo III (craneofacial, separación de los huesos faciales de la base del cráneo). La fractura mandibular produce pérdida del soporte de la lengua.

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a. Interrogatorio. ¿Habla el paciente?, debe tener una VA sin compromiso. Puede haber obstrucción por la lengua en paciente inconsciente, lo que requiere asistencia para la VA o ventilación. Preguntar antecedentes personales patológicos; de acuerdo con la urgencia de atención puede resumirse en preguntar la nemotecnia AMPLE (alergias, medicamentos empleados, patologías previas, hora de la última ingesta de alimento, evento traumático), así como dificultad y dolor al respirar. b. Exploración física. Se evaluará rápidamente, y si la urgencia lo permite: narinas, cavidad oral, cuello anterior y posterior, movilidad cervical, factores predictivos de VAD (articulación temporomandibular, Patil–Aldreti, Mallampati, distancia hiomental, apertura bucal), movimiento y lateralización de laringe. Buscar lesiones específicas de VA: en la zona facial; a nivel del maxilar superior se buscarán fracturas tipo Lefort I, II y III (figura 4–1), arco cigomático y mandíbula.

Figura 4–1. Trauma maxilofacial.

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Figura 4–2. Paciente con factores predictivos de VA.

Región cervical anterior y posterior; se valorarán estructuras blandas y óseas, con presencia de crepitación, sangrado aparente o hematoma, dolor, limitación de la movilidad, presencia de collarín, exposición de laringe o tráquea (figura 4–2). Los datos clínicos de afectación de la VR son: abrasiones, equimosis o hematomas en cuello anterior, lesión penetrante de región anterior o lateral de cuello (lesión laringe o tráquea) o tórax superior con aspiración o burbujeo de sangre en la herida, desaparición de puntos anatómicos de referencia, enfisema subcutáneo, ronquera, hemoptisis, disociación costo–abdominal, cianosis peribucal y ungueal, bradipnea, taquipnea, estridor laríngeo, dificultad para emitir sonidos, tos, estertores, desplazamiento traqueal, hipoventilación.7 La obstrucción de la VR se clasifica en cuatro etapas o grados: I leve o potencial, tos y ronquera sin estridor en reposo; II moderada, estridor con esfuerzo ligero, tiro traqueal o intercostal, disnea, aleteo nasal y acción de músculos rios para la ventilación; III grave, presencia de estridor en reposo, sudoración, ansiedad, nerviosismo, inquietud, palidez, taquicardia e hipertensión; IV muy grave o total, con movimientos respiratorios disminuidos, hipotensión, cianosis, pérdida del conocimiento, hipoventilación o apnea, estómago lleno, estado de conciencia.7 c. Estudios de laboratorio y gabinete. Solicitar gases arteriales, radiografías y tomografías computarizadas de cuello anterior, columna cervical y tórax para determinar lesiones inadvertidas de la VR.10,11 d. Monitoreo. Oximetría de pulso, capnografía (en caso de estar intubado), actividad eléctrica del corazón, ruidos cardiacos y pulmonares.12

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PLANEACIÓN DEL EVENTO La primera prioridad es establecer o mantener la VA permeable; proporcionar oxígeno con ventilación espontánea o asistida, por puntas nasales o mascarilla/ bolsa reservorio. El manejo de la vía aérea puede ser una emergencia; conocer las técnicas (inducción de secuencia rápida, intubación con paciente despierto, a ciegas oral o nasal, fibrobroncoscopio, retrógrada, quirúrgicas como cricotiroidotomía y traqueostomía, ventilación a mascarilla entre dos personas) y tener el equipo necesario para acceder (laringoscopio, hojas o laringoscopios especiales, combitubo esofagotraqueal guía o estilete luminoso o cambiador de tubo, mascarilla laríngea, estilete jet intratraqueal, cánulas oro–nasofaríngeas, broncoscopio rígido de ventilación). Los algoritmos de la ASA están basados en la seguridad que proporciona cada técnica y cuál sería el procedimiento más conveniente para el control de la VA de acuerdo con la valoración previa y la urgencia:

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S Intubación endotraqueal con paciente despierto contra paciente anestesiado. S Intubación orotraqueal contra la intubación nasotraqueal. S Intubación visual contra intubación a ciegas. S Intubación por medio de laringoscopia directa contra el empleo de fibrobroncoscopio. S Intubación anterógrada contra retrógrada. S Vía aérea quirúrgica.12 Las recomendaciones de la ASA son similares a las de la European Resuscitation Council. En general se considerarán las siguientes variables para la elección de la técnica y equipo a emplear: a. Paciente. Estado físico, mecanismo de lesión, área anatómica lesionada, VA traumatizada o no, estado de conciencia, cooperación, presencia de estómago lleno, entidades nosológicas agregadas; la urgencia de estar comprometida la vida del paciente. b. Localización. Lugar y condiciones donde se realiza el de la VA (lugar del accidente, transporte, área de urgencias, trauma–choque, quirófano o unidad de cuidados intensivos). c. Personal. Quién realiza el control de la VA a nivel prehospitalario u hospitalario, la capacitación y los recursos con los que cuenta. El manejo avanzado

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de la vía aérea por parte del personal paramédico de emergencias prehospitalarias es objeto de controversia.13–15

MEDIDAS DE CONTROL O MANEJO Métodos empleados Los objetivos del control de la VA son mantenerla permeable, ventilar, oxigenar, conservar la estabilidad hemodinámica, evitar incremento de la presión intracraneana, intraocular e intragástrica, prevenir la regurgitación, vómito y broncoaspiración. El manejo se ha clasificado de acuerdo con la invasividad en (cuadro 4–2): S No invasivo (medidas básicas). S Invasivo (medidas avanzadas). La decisión de invadir la VA dependerá de varias circunstancias; mantener la ventilación con mascarilla y bolsa–reservorio sin dificultad puede evitar la invasión de la VA en el lugar del accidente. Cuadro 4–2. Medidas y técnicas empleadas para el control de la VR en el paciente traumatizado Medidas 1. Básicas o no invasivas

2. Avanzadas o invasivas

3. Otras

Técnicas Posición de olfateo Tracción mandibular Levantamiento mentón Cánulas oro–nasofaríngeas No quirúrgicas (paciente despierto o inducido): Intubación endotraqueal (oral/nasal) (directa o a ciegas) Guía luminosa Intubación retrógrada Intubación bimanual Fibrobroncoscopio Quirúrgicas: Cricotirotomía percutánea Cricotirotomía quirúrgica Traqueostomía Mascarilla laríngea Fastrack Airtrack Combitubo COPA

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Básico (no invasivo) Maniobras previas a la intubación del paciente; en algunos casos puede requerirse sólo éstas y quitar la obstrucción de la VA en caso de estarlo. a. Posición de olfateo (si no existe contraindicación por lesión cervical). Esto puede ser complementado por elevación del mentón con los dedos de una mano: “maniobra de levantamiento de la barbilla”. b. Desplazamiento de la mandíbula. Se realiza tracción mandibular hacia adelante, con lo cual se eleva la epiglotis y la base de la lengua de la pared posterior de la faringe. c. Colocación de cánulas oro–nasofaríngeas sólo para preoxigenar al paciente, debido al incremento del riesgo de vómito y broncoaspiración. Las cánulas orofaríngeas (Guedel) se indican en pacientes inconscientes (clase IIa). Cuando las orales no son toleradas se indica la nasofaríngea.2,3,16

Avanzado (invasivo) Introducción de una cánula endotraqueal en la VR, la cual dependiendo de la urgencia puede ser con istración o no de fármacos o con paciente despierto, o la realización de técnicas no quirúrgicas y quirúrgicas.

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Paciente bajo hipnosis (inducido/anestesiado). Intubación endotraqueal directa Se considera que el estándar de oro es la intubación orotraqueal para situaciones de urgencia, siendo la técnica empleada la inducción o intubación de secuencia rápida (ISR) cuando el paciente se encuentra con pérdida del estado de conciencia o en hipovolemia severa.2,4 Si el paciente se encuentra despierto y cooperador, sin ninguna complicación que amenace su vida, la técnica indicada es la intubación con fibrobroncoscopio.4 La intubación endotraqueal (IET) requiere entrenamiento especial y continuo para adquirir destreza. Está considerado dentro de la clase I.5,16 No poder intubar y la inserción inadvertida en el esófago son dos situaciones que se dan más frecuentemente en el escenario extrahospitalario. La mayoría de los autores consideran que es una maniobra relativamente segura si se realiza cuidadosamente y con la técnica adecuada (mantener la región cervical inmovilizada, alineando manualmente cabeza, cuello y tórax y ejerciendo una presión sobre el cartílago cricoides para descender la epiglotis) para obtener una mejor visualización y menor tracción durante la laringoscopia.17

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Muchos factores influyen en la selección de los fármacos, específicamente el cardiovascular (disminución de la dosis hasta 50% en hipovolemia tipos III–IV) y el estado de conciencia.18 Las indicaciones de ISR son: paciente de urgencia, prevención aspiración de contenido gástrico, hipovolemia severa, obstrucción de la VA, inconsciencia, depresión respiratoria.

Técnica de ISR El paciente crítico tiene una pequeña reserva para tolerar la interrupción en la entrega de oxígeno produciendo un riesgo de hipoxemia durante el manejo de la VA, por eso debe realizarse la preoxigenación en pacientes con limitaciones del transporte de oxígeno19 previo a la istración de fármacos; en caso de estar inconsciente se dará ventilación positiva y se hará la maniobra de Sellick; el paciente consciente inhalará oxígeno durante 3 min. El tiopental sódico (3 a 5 mg/kg) es el inductor clásico de la ISR y junto con el propofol (1 a 2 mg/kg) los más empleados en el Reino Unido. El etomidato (100 a 200 mg/kg) por su estabilidad cardiovascular se recomienda para los pacientes en estado de choque hipovolémico. Se ha realizado la intubación nasotraqueal (INT) con el empleo de inducción y relajación en dosis habituales. Se istra un opioide (fentanilo 1 a 3 mg/kg) previo al inductor. En pacientes inconscientes o hipovolémicos tipo III–IV se reducen las dosis en 25 a 50%.20–22 La técnica se denomina despolarizante (fasciculante) y no despolarizante (no fasciculante), dependiendo del bloqueador neuromuscular (BNM) empleado. En la primera se emplea la succinilcolina (0.5 a 2 mg/kg), en la cual para disminuir las fasciculaciones se istra lidocaína (1 a 2 mg/kg) a 1 a 2% o dosis de cebamiento (una cuarta parte de la dosis de un no despolarizante, 1 min previo a la succinilcolina). Las condiciones de relajación y tiempo de apnea de la succinilcolina no se modifican con el tipo de inductor empleado; actualmente se sugiere istrar 0.5 a 0.6 mg/kg. En la no despolarizante se incrementa la ED95 del BNM, para reducir el tiempo de inicio de acción (bromuro de rocuronio 800 a 1 200 mg/kg de peso), pero aumenta su duración; también se emplea vecuronio (400 mg/kg). A estas dosis se proporcionan buenas condiciones de relajación a los 45 a 60 seg. Ante la situación de no poder ventilar e intubar al paciente y se requiera de ventilación espontánea puede revertirse con el sugammadex.21–23 No se ha visto que la intubación endotraqueal tenga mayores ventajas sobre la ventilación exclusiva en el lugar del accidente y el traslado, siempre y cuando exista una buena ventilación–oxigenación y el traslado sea inmediato.24 Se ha implementado la istración de propofol con opioide (fentanilo, remifentanilo) para la intubación de paciente sin relajación neuromuscular.25

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Las complicaciones que se presentan con esta técnica son: intubación fallida, esofágica o endobronquial; aspiración de sangre, contenido gástrico, tejidos blandos, cuerpos extraños; trauma de la VA y alta mortalidad en pacientes hemodinámicamente inestables.26,27 Intubación fallida La intubación fallida puede causar hipoxemia persistente y daño neurológico. Se recomienda realizar no más de tres intentos, esto no quiere decir que hay una ventilación fallida, pero compromete la oxigenación y una aspiración bronquial. Debe considerarse la inserción de otro dispositivo (combitubo o mascarilla laríngea) inmediatamente; también se considera la intubación con fibrobroncoscopio (si no hay contraindicación). El rescate final de la vía aérea fallida es la cricotirotomía, la cual requiere destreza y entrenamiento para realizarla. Provee manejo definitivo de la VA y proporciona ventilación y oxigenación cuando otras medidas no pueden hacerlo.28,29

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Paciente despierto La técnica de paciente despierto se realiza cuando está cooperador y completamente despierto, con ventilación espontánea y sin compromiso de la vida. En algunos casos se realiza bajo sedación consciente. Se istra anestesia local en narinas o cavidad oral dependiendo de la vía de (nasal u oral), también se realizarán bloqueos de los nervios laríngeos superior y recurrente.5–8 Las técnicas con paciente despierto son: Orotraqueal (a ciegas, laringoscopia directa, bimanual), nasotraqueal (con laringoscopia directa o a ciegas); en esta última se requiere de la instilación de gotas de fenilefrina en narinas, para producir vasoconstricción local y menor sangrado al introducir el tubo endotraqueal; se guiará la entrada a la VA por medio de los ruidos ventilatorios y la presencia de vapor en el tubo. Técnica de elección en pacientes estables con fractura mandibular o inmovilidad de mandíbula por trismus o alteración mecánica de la unión temporomandibular. Contraindicado en fracturas de la base del cráneo, apneicos, trauma maxilofacial (Lefort II y III). Se pueden requerir varios intentos para conseguir alcanzar la tráquea. Se ha comprobado que se producen mínimos desplazamientos de las vértebras cervicales, pero sin presentar ventajas sobre la IOT.30

Retrógrada Se realiza a nivel de la membrana cricotiroidea, con una aguja de Tuohy o un punzocath calibre 17. Se pasa una guía flexible a través del equipo con que se hizo

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la punción, la cual se recupera en la boca, siendo insertada en el ojo de Murphy del tubo endotraqueal, es avanzada para hacer o con la membrana cricotiroidea. La guía se corta a nivel de la piel.31

Fibrobroncoscopio Es el método de elección por parte de la ASA para pacientes traumatizados conscientes, cooperadores, normovolémicos, que no requieran manejo inmediato de urgencia y de salvar su vida. Se requiere entrenamiento sofisticado. Se limita su uso cuando hay presencia de abundantes secreciones o sangre, inexperiencia del operador y el grado de cooperación requerido por parte del paciente es mínimo.21

Estiletes con fuente luminosa Se debe pasar el tubo directamente a través de la glotis, ya dentro de la tráquea usar la transiluminación para confirmar la posición del tubo. La sangre, cuerpos extraños, obesidad, disminuyen la transiluminación. Ha sido usado como técnica de intubación endotraqueal indirecta en trauma maxilofacial. El manejo óptimo en pacientes con trauma cervical inestable es controversial; con las guías luminosas (trachligth) puede evitarse la hiperextensión del cuello.21 Quirúrgicos Se realizan ante el fracaso de las medidas anteriores y la necesidad de conseguir una vía aérea rápidamente. a. Cricotirotomía (cricotomía) percutánea. Se realiza cuando se han intentado otras medidas sin éxito o en primera instancia cuando coexiste obstrucción de la VRS y está contraindicada la IOT y la colocación de un dispositivo supraglótico. Se punciona la membrana cricotiroidea con un catéter IV del No. 14–16 (abocath) en una jeringa con solución fisiológica, en ángulo de 45_, dirigiendo la punta del catéter hacia el tórax del paciente. Se conecta un tubo en “Y” proporcionándose “ventilación jet” con oxígeno a alto flujo haciendo el ciclo inspiratorio y espiratorio. Sólo puede mantenerse unos 45 min, con un máximo de 2 h.32 b. Cricotirotomía (cricocotomía) quirúrgica. Se requiere del conocimiento anatómico de la VRS y de un entrenamiento adecuado, así como de condiciones de asepsia y antisepsia para evitar infecciones. Se realiza incisión transversal a nivel de la membrana cricotiroidea, después de localizar el

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cartílago cricoideo y “fijarlo” con una mano; se amplía la incisión con una pinza hemostática curva. Se introduce el extremo distal de un TET o bien un tubo de traqueotomía. Es una técnica contraindicada en niños menores de 12 años de edad.33 c. Traqueostomía. Se ha dejado como un último recurso, debido al tiempo que se requiere para realizarla; difícilmente empleada en situaciones de urgencia extrema. Otras medidas

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En la actualidad se están empleando con mayor frecuencia en los pacientes de urgencia, y se encuentran como alternativas de primera línea por parte de la ASA para el control de VAD. a. Mascarilla laríngea. La mascarilla laríngea convencional (ML), la mascarilla laríngea para intubación (MLI) o fastrack y los nuevos equipos como la ProSeal LMA (con tubo de drenaje) y la Ctrach LMA (ML con dispositivo de fibra óptica) han demostrado ser útiles en pacientes con trauma cervical, no requieren movilización de la cabeza para su inserción. La ML y la MLI son más empleadas en situaciones de urgencia cuando no se puede intubar por técnica convencional. El estómago lleno es un contraindicación relativa, ya que no protege a la VA completamente. Requiere de entrenamiento, pudiendo ser empleada por paramédicos en situaciones de urgencia. Catalogada como clase IIA. Algunos estudios mencionan que hay una mayor seguridad en el manejo de la ML para intubación y la ProSeal que la misma IOT, siendo más rápido el y sin complicaciones.34–36 b. Combitubo. Dispositivo supraglótico, alternativo para la VAD que protege frente al riesgo de aspiración. Es un dispositivo de intubación usado en situaciones de urgencia por paramédicos y en casos de sangrado cuando la visión de las cuerdas vocales no es posible. No requiere movilización de la cabeza del paciente, lo que permite su empleo en trauma raquimedular cervical. Al desinflar el balón faríngeo, se puede insertar un laringoscopio entre el combitubo y la lengua e intubar directamente la tráquea, igualmente se puede realizar con la ayuda de un fibrobroncoscopio. Las contraindicaciones en pacientes traumatizados son: pacientes con reflejo de deglución intacto, estatura menor de 1.22 m, ingesta de sustancias cáusticas, obstrucción infraglótica. La ASA lo tiene incluido en el escenario “no puede intubarse–no puede ventilarse”. Las actuales recomendaciones internacionales de la American Heart Association for Advanced Cardiac Life lo clasifican como un dispositivo clase II para el control de la VA y como una

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alternativa a la IET fallida reconocida en los algoritmos del Airway and Ventilation Management Group of the European Resuscitation Council, la Difficult Airway Society of Great Britain y la Italian SIIARTI.37–39 c. Vía aérea orofaríngea con globo (COPA). Es un dispositivo que semeja la cánula de Guedel con un globito, el cual es inflado para proteger la VA de probable reflujo de contenido gástrico. Puede emplearse previo a la colocación de una VA definitiva, o en caso de sólo requerir permeabilizarla.28 d. Tubo laríngeo. El tubo laríngeo es un dispositivo que tiene un globo para sellar a nivel oro/laringofaringe y permitir la ventilación; y un globo distal a nivel de hipofaringe para prevenir la regurgitación de contenido gástrico. Se ha empleado en situaciones de urgencia, aunque a la fecha todavía no hay la experiencia suficiente para su empleo, aunque puede ser otra alternativa para el control de la VA en paciente con trauma.28 e. Laringoscopios especiales. Las modificaciones fibroópticas del laringoscopio proveen una mejor visualización de la laringe; permiten la intubación traqueal con menos extensión de la columna cervical que puede ser requerida en la laringoscopia convencional. Entre estos laringoscopios están el Bullard, Upsher–Scope, Wu–Scope, McKoy, los cuales son una alternativa para pacientes con disminución de la apertura bucal, inmovilidad o trauma de columna cervical, o dientes protruidos; y pueden ser útiles en las propuestas de manejo de “no puede intubarse–puede ventilarse”. Requieren de considerable experiencia.40

SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA Hay pacientes que requieren de un manejo específico de la VA, como es el trauma craneoencefálico, en el que las técnicas empleadas deben prevenir la potencial elevación de la PIC y lesión cerebral secundaria; en los pacientes donde existe compromiso de la vida, la intubación de secuencia rápida puede ser empleada, pero la respuesta a la laringoscopia puede incrementar la PIC. Las alternativas empleadas son la ML o el combitubo. En aquellos casos donde el paciente se encuentra consciente y cooperador, el fibrobroncoscopio es el de primera elección; estas mismas indicaciones se recomiendan en los pacientes con trauma de columna cervical. En los pacientes con trauma maxilofacial la elección de la técnica dependerá del nivel de la lesión: cuando es craneofacial (Lefort III) y con compromiso neurológico, se contraindica la intubación nasotraqueal, siendo con fibrobroncoscopio por boca el más indicado. En lesiones de Lefort II, donde están involucrados los huesos propios de la nariz, la intubación por boca es la más indicada; la técnica

Vía respiratoria en el paciente con trauma: evaluación y manejo

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dependerá, igual que en otras circunstancias, del estado de conciencia, la volemia y la presencia de obstrucción de la VA. Las lesiones mandibulares pueden propiciar obstrucción de la VA, por pérdida del soporte de la lengua; el en primera instancia debe ser nasal. Cuando el macizo facial se encuentra completamente perdido, el tubo se inserta en la parte donde se observa un burbujeo.4,21,41–43

CONCLUSIONES El mantenimiento de una VA segura en trauma para proveer adecuada oxigenación y prevenir la aspiración de contenido gástrico, secreciones y sangre, requiere de médicos y paramédicos experimentados en el control de la VA. Debe considerarse la ventilación, el estado hemodinámico y neurológico del paciente, para elegir la técnica más segura y contar con otras alternativas. El tiempo es importante en las situaciones de urgencia. La intubación endotraqueal sigue siendo la de elección en situaciones donde se encuentra en peligro la vida del paciente y el fibrobroncoscopio para paciente despierto y cooperador; las primeras alternativas en caso de no poder intubar son la ML y el combitubo, y la de urgencia extrema la cricotiroidotomía percutánea o la quirúrgica.

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Vía respiratoria en el paciente con trauma: evaluación y manejo

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(Capítulo 4)

5 Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos Gerardo José Illescas Fernández

INTRODUCCIÓN

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La transportación del paciente es, sin lugar a dudas, un evento trascendente en el manejo integral del traumatizado. Desde los primeros intentos del barón Dominique Jean Larrey en 17921–3 (figura 5–1), con el concepto de ambulances volantes (figuras 5–2 y 5–3), el objetivo fundamental siempre ha sido y será que el pa-

Figura 5–1. Barón Dominique Jean Larrey.

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Figura 5–2. Ambulancias volantes.

ciente lesionado llegue, por lo menos, en las mismas condiciones en que se lo recogió. La evolución del transporte terrestre ha sido muy importante desde las primeras unidades de cuidados coronarios del Dr. Frank Pantridge en Irlanda2 (figuras 5–4 y 5–5). El diseño específico de vehículos automotores para cuidados médicos y posteriormente el desarrollo de la industria de manufactura de ambulancias en EUA han dado paso al surgimiento de corporativos dedicados al diseño de ambulancias, que fabrican vehículos para cuidados médicos de urgencia cada vez más sofisticados, en un afán por equipararlos a las salas de emergencia hospitalaria y así proporcionar una mejor oportunidad de sobrevida.2,4–6 El transporte aéreo de pacientes tiene su antecedente más antiguo en la guerra francoprusiana en 1870, donde se utilizaron globos aerostáticos para este fin3 (figura 5–6).

Figura 5–3. Ambulances volantes.

Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos

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Figura 5–4. Dr. Frank Pantridge.

Por último, durante las guerras de Corea y Vietnam se inició la utilización del helicóptero como medio de evacuación para pacientes críticamente lesionados1,2,7 (figuras 5–7 y 5–8). Claro está que el transporte del paciente traumatizado no es una acción aislada en el cuidado médico, y por esta razón se debe incluir en el marco de un sistema integral de atención médica de emergencia. Sin lugar a dudas los avances médicos también han incrementado la probabilidad de sobrevida de los pacientes, y quizá el parteaguas sea el desarrollo de la medicina prehospitalaria como primer eslabón profesional del cuidado asistencial de emergencia, y el concepto de la hora dorada acuñado por el Dr. Robert Adams Cowley en el decenio de 19701,2 (figura 5–9), que enfatiza la importancia del tiempo entre la presentación de las

Figura 5–5. Unidad de cuidados coronarios.

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Figura 5–6. Globo aerostático en la guerra francoprusiana.

lesiones y el tratamiento médico definitivo, para mejorar la probabilidad de sobrevivencia del herido. La óptima capacitación de los técnicos en urgencias médicas se ha convertido en un factor determinante para la óptima prestación de los sistemas integrales de atención de urgencia. Sin embargo, al revisar la currícula de entrenamiento se en-

Figura 5–7. Evacuación aeromédica por helicóptero en Corea.

Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos

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Figura 5–8. Evacuación aeromédica por helicóptero en Vietnam.

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cuentra una grave deficiencia que no puede ser soslayada. Los cambios anatómicos y fisiológicos que le ocurren al traumatizado y su relación con las diferentes formas de transportación son a menudo menospreciados. Es por ello que se considera relevante enfatizar la relación entre estos cambios y la adecuada forma de transportar al herido a la unidad médica de estabilización

Figura 5–9. Dr. Robert Adams Cowley.

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(Capítulo 5)

inicial o de atención definitiva. Existe una gran diferencia en el manejo de vehículos de emergencia con respecto a otros medios; las ambulancias y las aeronaves con equipamiento médico transportan enfermos y lesionados, lo que le confiere al personal responsable la obligación de conocer los cambios fisiológicos que se presentan en los afectados y que pueden influenciar el pronóstico de salvación de los mismos. Entre los aspectos paralelos de la profesión hay que considerar las cualidades de un conductor de vehículos de emergencia terrestres y de un piloto de helicópteros, los medios de transportación que con mayor frecuencia se utilizan, ya que de su pericia y conocimiento depende la vida de los heridos.

Operador de vehículos de emergencia médica terrestres Área médica S Agudeza visual en ambos ojos no menor de 20/30, con o sin uso de lentes correctivos. S Campimetría visual horizontal mayor a 160_. S Adecuada discriminación visual de colores. S Adecuada percepción de profundidad. S Adecuada recuperación ante luz deslumbrante. S Agudeza auditiva adecuada en ambos oídos. S Sin antecedentes de patología cardiaca que pueda interferir con su capacidad de conducción. S Sin restricción en los arcos de movimiento en las extremidades torácicas y pélvicas que puedan tener efectos adversos en la capacidad para conducir el vehículo o para manejar el equipamiento de seguridad (auxiliares auditivos y visuales). S Sin antecedentes médicos de desórdenes músculo esqueléticos o neurológicos que puedan interferir con la conducción segura del vehículo. S Sin antecedentes de crisis de ausencia, convulsiones o pérdida del estado de alerta. S No uso de medicamentos que puedan interferir con su capacidad para conducir vehículos. S No uso de alcohol o drogas. Área psiquiátrica S Sin antecedentes de trastornos psicóticos o psiconeuróticos, especialmente hostilidad, agresividad, paranoia, tendencias destructivas o suicidas.

Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos

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Capacitación S Formación académica mínima como técnico en urgencias médicas nivel básico. S Formación como conductor de vehículos de emergencia. Modificado de: Driver selection and ambulance familiarization. En: Ambulance and EMS driving. James A. Hanna. EUA, Reston Publishing Company, 1983.8

Piloto aviador helicopterista

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Área médica S Agudeza visual en ambos ojos no menor de 20/30, con o sin uso de lentes correctivos. S Campimetría visual horizontal mayor a 160_. S Adecuada discriminación visual de colores. S Adecuada percepción de profundidad. S Agudeza auditiva adecuada en ambos oídos. S Sin lesiones cariosas que puedan provocar barodontalgia. S Sin antecedentes de patología cardiaca que pueda interferir con su capacidad de vuelo. S Sin restricción en los arcos de movimiento en las extremidades torácicas y pélvicas que puedan tener efectos adversos en la capacidad para pilotear el helicóptero o para manejar los instrumentos de navegación, los dispositivos de rescate y salvamento aéreo y para efectuar maniobras y procedimientos de seguridad aeronáutica. S Sin antecedente médico de desórdenes neurológicos que puedan interferir con el pilotaje seguro del vehículo. S Sin antecedentes de crisis de ausencia, convulsiones o pérdida del estado de alerta. S No uso de medicamentos que puedan interferir con su capacidad para tripular aeronaves. S No uso de alcohol o drogas. Área psiquiátrica S Sin antecedentes de trastornos psicóticos o psiconeuróticos, especialmente hostilidad, agresividad, paranoia, tendencias destructivas o suicidas. Capacitación S Formación como piloto helicopterista comercial con adiestramiento específico para efectuar rescate y salvamento aéreo.

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S Formación académica deseable, como técnico en urgencias médicas aeromédico.

GENERALIDADES En la transportación del paciente traumatizado es menester evaluar varios parámetros para decidir qué medio de transporte es el más adecuado para la condición clínica del paciente, el tiempo de traslado requerido y las condiciones climáticas existentes en el sitio de inicio del traslado y en la unidad hospitalaria receptora.3–5,9,10 Todos los factores ya mencionados, aunados a los resultantes de una atención médica prehospitalaria profesional, inciden en forma directa en la probabilidad de sobrevida del paciente y en el desarrollo de secuelas postraumáticas. En todo sistema coordinado de atención de urgencias debe estar protocolizada la transportación de lesionados y el personal está obligado a apegarse a los estándares establecidos, en aras de obtener un mejor desempeño del sistema y por ende proporcionar una óptima calidad de servicio. Los cambios fisiológicos que se presentan en los heridos durante el transporte se han estudiado ampliamente en el medio aeronáutico; por razón propia del personal que se desempeña en estos servicios, se han tenido que documentar las alteraciones que experimenta el cuerpo humano cuando es sometido a circunstancias y fuerzas que podrían considerarse antinaturales. Las adaptaciones fisiológicas que se desarrollan normalmente en sujetos sanos tienen una mayor relevancia clínica cuando el sujeto presenta una o varias lesiones que ya de por sí afectan los procesos de adaptación. Estas alteraciones y las fuerzas involucradas por el movimiento del vehículo de transporte deben ser consideradas cuando se piensa en el traslado de un paciente traumatizado; entre ellas se destacan la fuerza de gravedad, los cambios de velocidad y dirección en el vehículo, las vibraciones, el ruido, los cambios de temperatura, y en el medio aeronáutico, los cambios de altitud.10 En lo referente a la condición clínica del herido deben considerarse los cambios fisiológicos que se presentan secundarios al trauma, tanto desde el punto de vista metabólico (respuesta metabólica) como desde el punto de vista de las enfermedades preexistentes y las ocasionadas directamente por las lesiones. El cuerpo humano que se encuentra en el interior de una ambulancia o una aeronave para transporte médico se somete a varios tipos de fuerzas, como la gravedad, la inercia, la fuerza centrífuga y la fuerza centrípeta, sufriendo aceleraciones y desaceleraciones que son proporcionales a la velocidad del vehículo y a la masa corporal del paciente. Para el personal del sistema prehospitalario estos cambios a menudo pasan inadvertidos; sin embargo, para el paciente traumatizado pueden ser de alto riesgo por las alteraciones fisiopatológicas secundarias al trauma.1,11,12

Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos

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El reto más importante en el transporte de heridos es precisamente conjuntar los cambios relativos al trauma con los derivados del medio de transporte utilizado, para elegir la mejor manera de transportar al paciente a la unidad médica de atención definitiva o de estabilización transitoria y lograr que este evento crucial se lleve a cabo en las mejores condiciones posibles.

La atmósfera La composición de la atmósfera de la Tierra crea cuatro zonas fisiológicas (figura 5–10): la primera, llamada zona fisiológica o zona eficiente, se extiende desde el nivel del mar hasta aproximadamente los 3 600 m (12 000 pies), y la presión barométrica se encuentra entre los 760 y los 483 mmHg. En esta zona se desarrollan, de manera normal, la mayor parte de los procesos fisiológicos en individuos sanos. La segunda, denominada zona fisiológica deficiente, está entre los 3 600 y los 15 000 m (12 000 a 50 000 pies) y la presión barométrica está entre los 87 y los 483 mmHg. Las funciones corporales humanas se ven seriamente afectadas en los límites superiores de esta zona, a menos que se efectúen las maniobras correctivas necesarias. En esta área se desarrollan la mayor parte de las operaciones aéreas privadas y comerciales. La tercera zona es conocida como zona de espacio parcial equivalente, localizada entre los 15 200 m y los 192 km (50 000 pies hasta 120 millas), y en ésta se requieren aeronaves presurizadas que compensen los cambios drásticos en la presión barométrica que afectan al organismo. La

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Zona de espacio total equivalente Zona de espacio parcial equivalente de 0 a 86 mmHg

Zona deficiente fisiológicamente de 484 a 87 mmHg

Zona fisiológica de 760 a 485 mmHg

Figura 5–10. Zonas fisiológicas de la atmósfera.

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(Capítulo 5)

A l t i t u d Figura 5–11. Ley de Boyle.

cuarta zona se denomina zona de espacio total equivalente y se extiende más allá de los 192 km.11,13

Leyes generales de los gases Para entender los efectos de los cambios de altitud hay que hacer un breve recordatorio sobre las leyes generales de los gases. Comprender estos principios básicos permitirá correlacionarlos con los cambios fisiológicos que se pueden presentar durante el transporte aéreo y de ahí tomar las decisiones necesarias para disminuir el riesgo para el paciente. La ley de Boyle indica que a temperatura constante el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presión (figura 5–11). Si se traslada esta ecuación a la realidad, cuando una aeronave asciende y la presión atmosférica disminuye, todas las cavidades que contengan gas se dilatan. Por el contrario, cuando una aeronave desciende los gases se contraen. Esta situación es particularmente importante cuando se traslada a un herido, ya que el gas contenido en el tubo digestivo se dilata y con ello aumenta la presión intragástrica e intraabdominal reduciendo así la movilidad diafragmática; si dentro del patrón de lesiones el paciente cursa con neumotórax simple, el solo hecho de ascender puede convertirlo en neumotórax hipertensivo. Los efectos de la ley de Boyle también se presentan en los equipos y dispositivos médicos que tienen cámaras con aire, como los pantalones neumáticos antichoque, las férulas neumáticas, los ventiladores y las bombas de infusión, entre otros.1,11–13 Cuando la presión se mantiene constante, el volumen de un gas es directamente proporcional a la temperatura absoluta; este enunciado corresponde a la ley de Charles (figura 5–12). Por lo tanto, a medida que aumenta la temperatura, todo el gas contenido en una cavidad anatómica tiende a expandirse, y al contrario, la disminución de la temperatura ambiente tiende a disminuir el volumen. De igual manera, afecta a los equipos y dispositivos médicos que contienen cámaras de aire.1,11–13

Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos

T e m p e r a t u r a

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Volumen Volumen

Figura 5–12. Ley de Charles.

La ley de Dalton afirma que la presión total de un gas es igual a la suma de las presiones parciales de los gases que lo conforman.

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pTotal = pp1 + pp2 + pp3 P atmosférica = pp N + pp O2 + p otros gases 760 = 593 + 160 + 7 Presiones a nivel del mar en mmHg

De ahí puede establecerse que la mezcla de gases en la atmósfera está compuesta por 78% de nitrógeno, 21% de oxígeno y 1% de otros gases; sin importar la altitud esta proporción se mantiene constante. Sin embargo, al modificarse la presión atmosférica por efecto de la altura, la presión parcial de oxígeno disminuye, lo que ocasiona hipoxia. En el cuadro 5–1 se diagraman estos cambios. Si a estas variaciones de la presión parcial de oxígeno se adicionan patologías que ocasionan trastornos en la transportación de oxígeno, como el choque hemorrágico, la hipoxia se acentúa.1,10–12 La solubilidad de un gas en un medio líquido es proporcional a la presión parcial del gas en o con la superficie del mismo; éste es el enunciado de la ley de Henry. La aplicación clínica de este concepto se ve en la transferencia de gases entre los alvéolos y la sangre. Los gases tienen tendencia a moverse de los sitios de alta concentración a los de baja concentración; si la presión parcial del

Cuadro 5–1. Cambios en la presión parcial de oxígeno a diferentes altitudes Gas

%

Nitrógeno Oxígeno Otros Total

78 21 1 100

Presión parcial mmHg Nivel del mar 592.8 159.6 7.6 760.0

5 000 pies 492.9 132.7 6.3 632.0

10 000 pies 407.9 109.8 5.2 523.0

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(Capítulo 5)

oxígeno disminuye con la altitud (acorde con la ley de Dalton), la cantidad de oxígeno disuelto también se modifica.1,11,13 Esta ley explica la presencia de la enfermedad por descompresión; cuando súbitamente se disminuye la presión atmosférica, el nitrógeno disuelto en la sangre se gasifica ocasionando burbujas en tejidos, articulaciones y sangre.

EFECTOS DE LA TRANSPORTACIÓN EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO Es importante que el personal médico que actúa en los vehículos de transporte médico reconozca los factores que determinan la fatiga y el estrés durante el desempeño de sus funciones. En ocasiones existe una línea no muy bien definida entre el trabajo y el estrés resultante. Observar conductas que pueden ser evitadas como el tabaquismo, el consumo de bebidas alcohólicas, el sobrepeso y otros más, y los que pueden ser controlados, como los turnos laborales, la dieta y el ejercicio físico, permite identificar y prevenir los riesgos inherentes al estrés. Sin embargo, estos mismos elementos van a incidir en el paciente trasladado y entonces hay que agregarlos a los relacionados con el tipo de lesiones, las enfermedades preexistentes y los psicológicos relacionados con el transporte.1,11–13 Entre los principales factores por considerar están:

Hipoxia Es la disminución de oxígeno en los tejidos, de magnitud suficiente para ocasionar trastornos fisiológicos. Quizá en el transporte aéreo es donde con mayor frecuencia se dé este tipo de problemática; es común ver que al paciente traumatizado se le moviliza sin utilizar oxígeno suplementario, lo que incrementa la posibilidad de hipoxia.1,11,13 Desde el punto de vista fisiológico se pueden definir cuatro tipos de hipoxia acordes a su etiología: hipoxia hipóxica, hipoxia anémica, hipoxia por estancamiento e hipoxia histotóxica. La hipoxia hipóxica resulta de un inadecuado intercambio de oxígeno a través de la membrana alveolo capilar. Los orígenes pueden ser una inadecuada presión parcial de oxígeno causada por la altitud, un desequilibrio entre ventilación y perfusión o la obstrucción de la vía aérea. Estas condiciones originan hipoxia tisular.1,11,13,14 Por ello, el paciente de trauma, más aún aquél que vaya a ser aerotransportado, debe trasladarse con suplemento de oxígeno a través de mascarilla con bolsa reservorio, vigilando constantemente la saturación de oxígeno y la capnometría.

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Transporte del paciente traumatizado. Cambios fisiológicos

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La hipoxia anémica es secundaria a la incapacidad de la hemoglobina de transportar oxígeno, ya sea por anemias previas, metahemoglobinopatía, intoxicación por monóxido de carbono o por neumopatía obstructiva crónica.1,13 Cuando existen problemas circulatorios se puede presentar la hipoxia por estancamiento. En estos casos, el gasto cardiaco es insuficiente para mantener un adecuado flujo de sangre para satisfacer los requerimientos tisulares. Otras causas frecuentes de este tipo de hipoxia son la estasis venosa, la oclusión del flujo sanguíneo y periodos prolongados de ventilación con presión positiva.11,13 La incapacidad de los tejidos para utilizar el oxígeno disponible se denomina hipoxia histotóxica; entre las causas probables se encuentran la intoxicación por cianuro o alcohol y el consumo de narcóticos.1,11,13 Desde el punto de vista fisiológico, la hipoxia ocasiona cuatro etapas progresivas caracterizadas por sintomatología específica que puede ayudar en su identificación y manejo.1,12 La etapa de indiferencia se presenta aproximadamente a los 3 000 m y la saturación de oxígeno se encuentra en el rango de 90 a 98%. Inicialmente existe un incremento en la frecuencia cardiaca y ventilatoria para combatir la hipoxia y posteriormente pueden aparecer visión borrosa o visión en túnel, la visión nocturna se disminuye y generalmente para el individuo pasa inadvertida y no ocasiona estado de alerta. La etapa compensatoria se presenta entre los 3 000 y los 4 500 m y se percibe como una agudización de la sintomatología de la etapa anterior. Son más notables los incrementos en la frecuencia cardiaca, ventilatoria, en la tensión arterial y por ende en el gasto cardiaco. La saturación de oxígeno puede encontrarse entre 80 y 90% y la visión nocturna disminuye hasta 50%. El individuo puede experimentar náusea, cefalea, fatiga, disnea, aprensión y escalofríos. Asimismo, se desarrolla un juicio pobre, disminuye la eficiencia en las actividades cotidianas, puede aparecer descoordinación motriz y aumenta la irritabilidad. La etapa combativa generalmente se presenta en altitudes entre 4 500 y 6 000 m. En esta circunstancia algunos individuos pueden presentar pérdida súbita del estado de alerta sin pródromos. La sintomatología se manifiesta como disnea progresiva, cefalea, amnesia, náusea y vómito, principalmente en niños. La percepción sensorial y del dolor está disminuida y la agudeza visual se ve comprometida. El tiempo de reacción, la memoria de corto plazo, la coordinación psicomotriz y las habilidades para hablar y escribir se alteran. Pueden presentarse trastornos conductuales como euforia, beligerancia, agresividad, exceso de confianza o depresión. En la etapa crítica, toda la sintomatología descrita se exacerba; pueden presentarse crisis convulsivas, imposibilidad para mantenerse en pie, disminución rápida y progresiva del estado de alerta con estado de coma y muerte.

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Es importante recalcar que todos los tipos de hipoxia pueden presentarse durante el transporte de un paciente traumatizado, si bien la probabilidad de ocurrencia cuando se efectúa por medio aéreo es mayor, por lo que no deben menospreciarse todos los factores que pueden ocasionarla. Independientemente del tipo de hipoxia que presente el paciente, existe un cuadro sintomático característico. Los síntomas de la hipoxia son muy variados y dependen de circunstancias propias del individuo y del medio ambiente. Algunos individuos toleran condiciones de hipoxia severas sin prácticamente ninguna manifestación; sin embargo, debe considerarse esta situación al trasladar cualquier tipo de paciente traumatizado, en particular aquéllos que por el patrón de lesiones tienen una gran propensión a la misma. Entre los factores propios de cada individuo están su actividad física habitual, su tasa metabólica, aspectos de dieta y nutrición y condiciones como la fatiga y el estrés, que modifican el umbral de hipoxia. Por otra parte, los portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial, neumotórax, cardiopatías, falla cardiaca y estado de choque, particularmente hemorrágico, tienen una alta probabilidad de presentar hipoxia durante su traslado.11,13 A nivel respiratorio los cambios más notables son el incremento de frecuencia y profundidad de la ventilación. A la altura de la ciudad de México es común que los individuos sanos, no habituados, presenten una saturación de oxígeno entre 91 y 95%. A mayor altitud estos cambios pueden llevar a un patrón de hiperventilación con reducción de la presión parcial de CO2, lo que provoca alcalosis respiratoria y desviación de curva de la hemoglobina a la izquierda. La hipoxia significativa puede ocasionar constricción del lecho capilar pulmonar, lo que da lugar al incremento en la presión arterial pulmonar y en el trabajo del corazón derecho. Asimismo hay que considerar que la acidosis tiene un efecto similar. Si se utilizan medicamentos depresores del sistema nervioso central se inhibe esta respuesta, por lo cual se debe estar atentos a los cambios iniciales de la hipoxia manteniendo un monitoreo estricto del paciente. En el sistema nervioso central la hipoxia provoca un potente efecto vasodilatador que supera la vasoconstricción por hipocapnia, con lo cual el flujo sanguíneo cerebral se incrementa. La gran necesidad metabólica de oxígeno del cerebro y los ojos requiere que se utilice oxígeno suplementario a concentraciones suficientes para mantener una buena oxigenación tisular. Las manifestaciones iniciales de hipoxia en el sistema nervioso central son irritabilidad, excitación, euforia e hiperactividad; si persiste, evoluciona a dificultad para la atención, trastornos de la memoria, disminución de la sensopercepción, deterioro del campo visual y de la percepción de profundidad, juicio inadecuado y confusión mental progresiva. Si no se atiende oportuna y eficientemente, puede llevar a la inconsciencia y al cese de las funciones cerebrales con la consecuente muerte del sujeto.1,12,13 El aparato cardiovascular es relativamente más resistente a los efectos de la hipoxia. Su respuesta se da en dos fases. Inicialmente aumenta el gasto cardiaco,

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que produce aumento de la frecuencia y vasoconstricción periférica selectiva. Como el incremento de la frecuencia cardiaca aumenta el consumo miocárdico de oxígeno, si el organismo no es capaz de proveerlo, el miocardio hipóxico responde con una disminución de la frecuencia, hipotensión arterial y presencia de arritmias.11,13 El manejo de la hipoxia debe enfocarse a la prevención más que a la corrección. Por ello es fundamental que el personal involucrado en el traslado de pacientes revise cuidadosamente los antecedentes médicos, cuando los haya, y el patrón de lesiones. Si existe la mínima posibilidad de que se desarrolle hipoxia durante el traslado, se debe iniciar la oxigenoterapia suplementaria, monitorear por oximetría de pulso y capnometría la efectividad de la oxigenación tisular, y corregir todos aquellos trastornos correlacionados que pudieran contribuir a la hipoxia aun en presencia de las medidas enunciadas anteriormente.1,4,5,7

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Presión barométrica Los cambios en la presión barométrica producidos por la altitud afectan al organismo de diferentes maneras, y están directamente relacionados con las leyes de los gases mencionadas anteriormente. A continuación se describen algunas de las consecuencias que pueden presentar.1,11–13 La barotitis media es ocasionada por los cambios de presión en el oído medio. Se caracteriza por dolor agudo, vértigo, náusea y perforación de la membrana timpánica. En condiciones normales los cambios de presión son compensados por el organismo, pero no si el individuo tiene infección de vías aéreas superiores, alergias o sinusitis. La barotitis externa se presenta cuando el conducto auditivo externo está obstruido, generalmente por cerumen, sangre coagulada u objetos extraños. Se caracteriza por molestia en el oído, sin llegar a dolor agudo. El atrapamiento de aire en los senos paranasales, por la imposibilidad de regular la presión en ellos se conoce como barosinusitis. El dolor que causa generalmente es referido en las regiones periorbitaria, malar y frontal, se incrementa con la altitud y puede acompañarse de descarga retronasal o de epistaxis. En lesiones cariosas y abscesos dentales el aire atrapado puede producir barodontalgia, manifestada como dolor agudo que se presenta durante el ascenso. La barogastralgia es causada por el aire que se encuentra en el tracto gastrointestinal. Entre sus síntomas más importantes están: molestia gastrointestinal difusa, vómito, distensión abdominal, flatulencia, dificultad respiratoria e hiperventilación. Por ello, todo paciente con trauma abdominal debe transportarse con sonda nasogástrica a derivación. A nivel respiratorio los cambios en la presión barométrica pueden provocar que un neumotórax simple evolucione a un neumotórax a tensión. Cuando se lle-

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(Capítulo 5)

va al herido con neumotórax desde el sitio del accidente hacia la unidad hospitalaria, debe practicársele punción torácica descompresiva y colocación de una válvula de Heimlich; si el traslado es interhospitalario, el drenaje torácico con sello de agua está indicado. Si el paciente cursa con distensión abdominal o sospecha de traumatismo abdominal cerrado, se debe colocar sonda nasogástrica a derivación, como se estableció en el apartado anterior. El traslado de pacientes obesos puede complicarse por la presencia de barobariatrauma, dado que los adipositos tienen una alta concentración de nitrógeno y por efecto de los cambios de presión barométrica se rompe la membrana celular liberando lípidos al torrente sanguíneo, lo cual puede ocasionar embolia grasa. Esta situación puede prevenirse hasta en 50% de los casos, preoxigenando al paciente por un periodo de cuando menos 15 min antes del despegue. Durante el embarazo, debe considerarse que los cambios en la presión barométrica no sólo afectan a la madre sino también al producto. Se debe tener presente que la presión parcial de oxígeno arterial en el feto es significativamente menor que la materna, pero en compensación la hemoglobina fetal se satura a tasas menores de presión arterial de oxígeno.

Fuerza de gravedad De manera natural los seres humanos estamos sometidos a la fuerza de gravedad (atracción que ejerce la Tierra sobre los cuerpos en la superficie) que en forma constante es de 9.81 m/seg2 y se simboliza por la letra G; durante la transportación las fuerzas gravitacionales van a influir en el estatus ventilatorio y cardiorrespiratorio del paciente.1,7,12 Éstas se ejercen sobre el organismo básicamente en el ascenso y el descenso, en la aceleración y la desaceleración; sin embargo, también deben ser consideradas las fuerzas centrífuga y centrípeta que ejercen fuerzas laterales. De manera general, las fuerzas gravitacionales se clasifican en función de su efecto sobre el organismo como positivas, que se deben a la aceleración, y negativas, a la desaceleración. Para establecer estos cambios se ha desarrollado terminología específica para las fuerzas G.1,12 Las fuerzas Gz son las que se aplican sobre el eje sagital y se consideran positivas (+) cuando se dirigen de la cabeza hacia los pies, y negativas (–) cuando se ejercen de los pies a la cabeza. Considerando estos efectos hay que destacar que si el paciente presenta traumatismo craneoencefálico, todo aquello que favorezca las fuerzas Gz + evitará el estancamiento de sangre en la cabeza y por ende el incremento de la presión intracraneana. Al conducir el vehículo terrestre, por lo anteriormente expuesto se deben evitar al máximo los ciclos de aceleración y desaceleración que equivalen a fuerzas Gz. En las aeronaves se deberán evitar los aterrizajes de emergencia y se preferirán los ascensos y descensos verticales, que neutralizan las fuerzas Gz (figura 5–13).

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Gz+

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Gz–

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Figura 5–13. Fuerzas Gz.

Las fuerzas Gx actúan sobre el eje transverso y se consideran positivas (+) cuando se dirigen hacia el dorso, y negativas (–) cuando se dirigen hacia el pecho. Se toman en cuenta estos efectos, en un paciente con trauma torácico durante el traslado terrestre se evitarán al máximo los caminos con grandes desniveles o con superficie irregular. En el medio aeronáutico, los ascensos y descensos deberán ser suaves para minimizar el efecto sobre los pulmones y lo consecuente sobre la circulación sanguínea (figura 5–14). Las fuerzas Gy afectan al organismo de manera lateral y se denominan positivas (+) cuando son de derecha a izquierda, y negativas (–) cuando son de izquierda a derecha. Este efecto tiene en la transportación terrestre su influencia máxima relacionada con las fuerzas centrífuga y centrípeta. Por ello, una conducción profesional evitará los virajes y cambios de dirección bruscos, ya que magnificarían las fuerzas Gy; en la transportación aérea el efecto se presenta con virajes violentos y pronunciados que perpetúan las fuerzas Gy (figura 5–15). El conocimiento de estos efectos permite decidir la mejor manera de colocar al paciente en el interior de una ambulancia, terrestre o aérea, dependiendo básicamente del tipo de lesiones que presente, el modo óptimo de conducción u operación del vehículo y la ruta que se elija para llegar al destino final.

Cambios de velocidad y de dirección Desafortunadamente la velocidad ha sido considerada un factor fundamental para que la transportación del paciente traumatizado sea más breve. Si bien el

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(Capítulo 5)

Gx+

Gx–

Figura 5–14. Fuerzas Gx.

tiempo es indudablemente un elemento decisivo, se debe establecer que a altas velocidades es imposible atender en forma adecuada al paciente y existe un mayor riesgo de agravar lesiones existentes por los mecanismos de aceleración y desaceleración.4–6,8,9 Si estos movimientos son bruscos, equivalen a las fuerzas gravitacionales Gz con los mismos efectos, sólo que en este caso los cambios son

Gy+

Gy–

Figura 5–15. Fuerzas Gy.

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súbitos y no controlados, incidiendo de manera aguda en el estado ventilatorio y hemodinámico del paciente traumatizado. Los cambios de dirección se enunciaron en la parte relacionada con las fuerzas Gy. Por esta razón, un operador de vehículos de emergencia terrestre debe conducir de manera tranquila, observando las mayores precauciones y considerando en todo momento el estado clínico del paciente. Su conducción debe evitar aceleraciones bruscas. En la elección de la ruta debe poner especial cuidado en evadir obstáculos que lo obliguen a frenar súbitamente, por esto su velocidad debe ser moderada y con el máximo respeto a la reglamentación de tránsito vigente.

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Vibraciones Las vibraciones son movimientos armónicos de diferentes amplitudes que ocasionan en el organismo diferentes efectos. En la circulación pueden provocar vasoconstricción periférica que rebasa los mecanismo de control térmico, reduciendo significativamente la capacidad de transpirar. En un paciente hipotérmico este efecto empeora significativamente su condición. Para contrarrestar esta situación se toman medidas tendientes a evitar la hipotermia iatrogénica, como la istración de soluciones intravenosas precalentadas, la aplicación de oxígeno humedecido y precalentado y cobijar adecuadamente al paciente durante el traslado. Por el contrario, si el paciente cursa con hipertermia de cualquier origen, estando el mecanismo de transpiración parcial o totalmente abolido, no permite que los mecanismos termorreguladores del organismo disipen el exceso de calor. Existen algunos reportes de pacientes que han cursado con arritmias secundarias a vibraciones de los vehículos de transporte.7,11,12 Las vibraciones perjudiciales para el organismo oscilan entre los 4 y los 12 Hz y los vehículos terrestres están más cercanos a estos rangos, ya que las vibraciones en un helicóptero son del orden de los 12 a los 18 Hz, que se consideran fuera del área biológicamente peligrosa.7 Las camillas y demás implementos utilizados para trasladar al paciente y fijarlo al vehículo de transporte proporcionan un cierto nivel de aislamiento para las vibraciones. En los helicópteros es particularmente riesgoso el vuelo a baja altura y en condiciones climáticas adversas, ya que incrementa en forma considerable las vibraciones, ocasionando incomodad y angustia en el personal médico y en el paciente. Las vibraciones pueden agravar la sensación de pérdida de equilibrio en individuos con lesiones del oído medio o con traumatismo craneoencefálico. Asimismo, aumentan la cefalea postraumática y la ansiedad.

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Ruido La percepción acústica es una causa importante de molestia para el paciente transportado por vía terrestre o aérea. Las principales fuentes de ruido son la planta motriz del vehículo y los diferentes componentes mecánicos que le proporcionan movilidad. En los vehículos terrestres se adiciona la sirena, que generalmente es mal empleada, pues se abusa de su utilidad e incrementa el estrés en los ocupantes. El ruido afecta temporalmente la capacidad auditiva y puede generar problemas de comunicación importantes entre los de la tripulación y entre éstos y el paciente, originando angustia, ansiedad y sensación de abandono. Por otra parte, puede dificultar la auscultación del paciente, por lo cual la tripulación debe estar preparada con métodos alternativos que le permitan un adecuado monitoreo del paciente durante el traslado.1,7,12

Cambios de temperatura La temperatura juega un papel importante en gran parte de los procesos fisiológicos; en el individuo normal la adaptación a la temperatura ambiente se da en forma continua.1,10–12 En el paciente traumatizado puede haber pérdida de la temperatura corporal, como sucede en heridos con quemaduras extensas. Los procedimientos de reanimación rara vez consideran este factor, infundiendo al paciente grandes volúmenes de soluciones intravenosas a temperatura ambiente, istrando oxígeno sin precalentar y descubriendo extensas partes del cuerpo sin tomar la precaución de cubrirlas en cuanto sea posible.1 Debe tomarse en cuenta que algunas medidas terapéuticas no tienen resultados positivos en el paciente hipotérmico, así que durante el traslado deben aplicarse medidas que mantengan la normotermia del paciente, iniciando por istrar oxígeno precalentado, infundiendo soluciones intravenosas a temperaturas entre los 37 y los 40 _C y cubriéndolo con sábanas térmicas. En el transporte aéreo debe considerarse la pérdida de temperatura por altitud.12

Cambios de altitud En el transporte aéreo tienen primordial importancia los cambios que se presentan por la altitud de vuelo. En las aeronaves presurizadas son mínimos porque se puede establecer la presión atmosférica en la cabina. El verdadero reto se presenta en los vehículos de ala rotativa (helicópteros) y en los de ala fija no presurizados, donde las repercusiones fisiológicas son directas.1 El aparato gastrointestinal, dado su gran contenido de aire, es muy susceptible de generar problemas durante el traslado. Por eso, todo paciente con traumatismo

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abdominal debe ser aerotransportado con una sonda nasogástrica a derivación sin pinzar, lo que disminuirá la presión intragástrica y por ende la posibilidad de vómito que facilite una broncoaspiración. En el aparato urinario, particularmente en la vejiga, la sensación de molestia secundaria al llenado parcial de la misma se alivia con la colocación de sonda Foley a derivación, que en ningún momento debe ser pinzada.

Otras alteraciones Con relativa frecuencia el paciente traumatizado presenta náusea desde el sitio de la urgencia, que se puede exacerbar durante su traslado, llegando a ocasionar vómito. Por ello, el personal médico prehospitalario debe estar alerta para evitar la broncoaspiración. Si no existe contraindicación por las lesiones presentes o que se sospechan, el paciente puede acomodarse en posición semiFowler. Reducir la velocidad y evitar frenadas y virajes bruscos contribuyen a disminuir la náusea. Hay que tomar en cuenta que los cambios en la angulación del camino (como la presencia de rampas y vados) incrementa en forma considerable la sensación de náusea.6 Otra situación poco frecuente, aunque difícil de resolver, es la del paciente claustrofóbico. En estos casos generalmente se logran efectos adecuados prendiendo los extractores de aire y encendiendo la iluminación interior del compartimiento de atención en la máxima intensidad.

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REFERENCIAS 1. Illescas FGJ: Manual de transportación aeromédica por helicóptero. México, Alfil, 2005: 19–38. 2. Grife CA, Illescas FGJ: Atención médica prehospitalaria. En: Rodríguez A, Ferrada R: Trauma. Colombia. Sociedad Panamericana de Trauma, 1997:49–56. 3. Frame SB: Prehospital care. En: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE: Trauma. 4ª ed. EUA, McGraw–Hill 2000:103–126. 4. Henry M, Stapleton E, Martin J, Elling R, Guerin R: Ambulance Operation. En: Henry M, Stapleton EMT: Prehospital care. EUA, W. B. Saunders Company, 1992:755–794. 5. Crosby LA, Lewallen DG: Emergency care and transportation of the sick and injured. 6ª ed. EUA, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1995:618–639. 6. Childs BJ, Ptanik DJ: Emergency ambulance driving. EUA, Prentice–Hall, 1986:103– 104. 7. Martínez JC: Asistencia prehospitalaria al paciente politraumatizado. En: Net A, Marruecos–Sant L: El paciente politraumatizado. Barcelona, Springer, 2001:59–62. 8. Hanna JA: Ambulance and EMS driving. EUA, Reston Publishing Company, 1983:7–8. 9. Limmer D, O’Keefe MF: Emergency care. EUA, Brady, Pearson, Prentice Hall, 2005: 804–839. 10. Guyton AC: Tratado de fisiología humana. 5ª ed. México, Interamericana, 1977:586–597.

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6 Valoración preoperatoria en trauma Juan Manuel Soto Carrillo, Olga María Sánchez Sánchez, Jaime Rivera Flores

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GENERALIDADES La valoración preoperatoria debe incluir una completa revisión por sistemas (especialmente cardiovascular y pulmonar) y los antecedentes de consumo de drogas, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, patologías previas. El examen físico comprende los signos vitales, un examen general cardiovascular y pulmonar, un examen selectivo según la información obtenida en la historia. También debe abarcar el examen de la vía aérea superior para evaluar la existencia de factores de riesgos vinculados a la ocurrencia de una eventual dificultad en la intubación. Diferentes parámetros clínicos y antropométricos pueden relacionarse con una intubación difícil, que incluyen la clasificación de Mallampati, la distancia tiromentoniana, la abertura bucal y el puntaje de riesgo de Wilson; la combinación de dos o más de estas evaluaciones tienen mayor sensibilidad para determinar una vía aérea difícil (VAD). Con estos datos puede hacerse una determinación del riesgo, basada en la edad del paciente, la clasificación de ASA, el tipo de cirugía y la naturaleza de la misma (emergencia vs. electiva).1–3 El paciente traumatizado puede requerir un manejo anestésico–quirúrgico de emergencia; en muchas ocasiones debe pasar poco tiempo en el área de emergencias e ingresar inmediatamente al quirófano, por lo que la valoración preanestésica es difícil de realizar. Por esta razón, el anestesiólogo debiera estar siempre en el área de trauma–choque. 83

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En las instituciones que reciben pacientes traumatizados, éstos son atendidos por un equipo multidisciplinario (urgenciólogo, cirujano, enfermeras), entre los cuales se encuentra el anestesiólogo, quien está o debe llegar al área de urgencias para inicial el manejo en conjunto del paciente. En estos casos, la valoración y la reanimación deben hacerse al mismo tiempo, pero en ocasiones los anestesiólogos son informados en quirófano del paciente que va a entrar a cirugía, por lo que deberán ir al lugar donde se encuentra para realizar la evaluación. El tiempo es importante en el manejo inicial, que influye en la morbilidad y la mortalidad del paciente.4–6 De acuerdo con el curso del ATLS del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, se refieren cuatro puntos secuenciales que son: I. Valoración primaria. Es una evaluación rápida de las lesiones y alteraciones que están repercutiendo en el estado del paciente (vía aérea —VA—, ventilación, circulación —volemia—, déficit neurológico —estado de conciencia— y la estabilización). Un interrogatorio rápido y resumido puede realizarse en estos momentos bajo la nemotecnia de AMPLE (inglés): se evaluarán las alergias (A), medicamentos empleados por el paciente (M), antecedentes patológicos y quirúrgicos (P), horario de la última ingesta (L) y los eventos del traumatismo (E). II. Reanimación. Control de la VA y istración de oxígeno, suministro de soluciones parenterales. III. Valoración secundaria. Evaluación física más extensa y sistemática para identificar lesiones asociadas que puedan influir en el estado físico del herido. IV. Atención definitiva. Observación, quirúrgico o traslado a la unidad de cuidados intensivos.7 Estos puntos previos pueden ser de utilidad en casos de emergencia, donde esté en peligro la vida del paciente, pero la valoración preanestésica va más allá, considerando el interrogatorio y la exploración física que se debe realizar. Los objetivos de la evaluación preoperatoria son: 1. 2. 3. 4. 5.

Conocer el estado físico del paciente. Realizar un diagnóstico completo de las lesiones. Iniciar o continuar el manejo de las lesiones o sus repercusiones. Tranquilizar al paciente. Evaluar los estudios de laboratorio y gabinete, si el tiempo y la urgencia lo permiten. 6. Dar las indicaciones de medicación preanestésica. 7. Monitorear al paciente de acuerdo con su condición fisiológica. 8. Seleccionar el manejo anestésico más indicado.

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En esta evaluación se consideran los referidos por el ATLS para manejo inicial del individuo traumatizado, en la cual la vía aérea, la ventilación y la circulación son de vital importancia en el reconocimiento de la gravedad de su estado, así como su manejo inmediato. Reconocer el déficit neurológico con la nemotecnia AVPU (inglés) que evalúa el estado de alerta (A), la respuesta verbal (V), la respuesta al dolor (P) y la falta de respuesta (U) o inconsciente y reconocer las lesiones asociadas, realizados todos estos puntos en una evaluación primaria; la revisión secundaria se realizará para dar el diagnóstico final y se determinará el tratamiento definitivo para el paciente que entrará a quirófano para la reparación de las lesiones. Existen cuatro preguntas sobre la valoración preanestésica en trauma, que deben ser contestadas: a. ¿Dónde? b. ¿Cuándo? c. ¿Cómo? d. ¿Por qué?

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Realizar la valoración preanestésica: S ¿Dónde?, en el lugar (trauma–choque, urgencias) en el que se encuentra el paciente; no es válido hacerlo en el quirófano, debido a que puede haber omisiones y por lo tanto influenciar en el manejo y las complicaciones que se presenten. S ¿Cuándo?, cuando el paciente se encuentra en el área de trauma–choque o de urgencias. S ¿Cómo?, por interrogatorio directo (al mismo paciente) o indirecto (familiares, persona responsable, paramédicos, compañeros médicos urgenciólogos y cirujanos). S ¿Por qué?, porque vamos a conocer el estado del paciente y así poder determinar su manejo anestésico. La valoración o evaluación preanestésica (preoperatoria) deberá contar con una historia clínica completa (si el caso lo permite), la historia del evento, determinar las escalas de valoración de trauma, estudios de laboratorio y gabinete.7–9

INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA El interrogatorio completo directo o indirecto para determinar los antecedentes personales patológicos, los antecedentes anestésico–quirúrgicos, alérgicos, trau-

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máticos, transfusionales, etc., y la historia del evento, así como el estado actual del paciente. La exploración física completa, de cabeza a pies, si el caso lo permite una revisión rápida de la vía aérea; tomar en cuenta principalmente la localización de las heridas y órganos adyacentes potencialmente lesionados.2,3

PROBLEMAS ESPECIALES POR VALORAR Puede determinarse que existen varios problemas especiales que deben ser investigados; y todos estos en un lapso corto: 1. Vía aérea. La del paciente traumatizado involucra el reconocimiento de una vía aérea difícil (VAD), sea por modificaciones anatómicas del paciente o por trauma de la misma. Determinar de acuerdo con su estado de conciencia, volemia y lesión de la vía aérea o diagnóstico de VAD, cuál sería la técnica más indicada para el control de la VA. En pacientes intubados, explorar los campos pulmonares, saturación de oxígeno y el contenido de CO2 al final de la espiración. Posibilidad de lesión cervical o craneoencefálica. Realizar la valoración de Mallampati, Patil–Aldreti, apertura bucal, desviación de la tráquea, presencia de obstrucción y grado de la VA, enfisema subcutáneo. 2. Hipoxemia. La disminución del contenido de oxígeno arterial provoca hipoxia celular, lo cual repercute en el estado ácido–base. Determinar la causa de la hipoxemia; evaluar la presencia de ventilación espontánea, permeabilidad de la VA, manifestaciones de insuficiencia respiratoria; secundarias a trauma craneoencefálico, hemorragia, lesión cervical alta, psicofármacos asociados, etc. 3. Volemia. La presencia de un sagrado (hemorragia) produce varias condiciones de estado de choque y por lo tanto diferentes datos clínicos, de acuerdo con el grado en el que se encuentra; la evaluación de signos vitales y la escala de valoración de los estadios del estado de choque del Colegio Americano de Cirujanos son las más empleadas. Presencia de hipotensión, bradicardia o taquicardia, oliguria, ingurgitación yugular. 4. Estado de conciencia. La pérdida de la conciencia por diferentes factores involucra un manejo inmediato de la VA, debido a la imposibilidad de ventilar adecuadamente; depende directamente de la evaluación de la escala de coma de Glasgow. Puede verse alterado por traumatismo craneoencefálico o aun por intoxicación por psicotrópicos o por hipovolemia. En la valoración neurológica deben tomarse en cuenta además: el tamaño pupilar

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y si son isocóricas, la presencia de reflejos oculares; la presentación de convulsiones y la función motora. 5. Estómago lleno. Se considera que todos los pacientes tienen estómago lleno y la respuesta neuroendocrina y el dolor retrasan el vaciamiento gástrico. Debe preguntarse la hora de la última ingesta previa al trauma, debido a que esta situación puede influir en el control de la vía aérea. Evidencia de broncoaspiración del paciente. 6. Equilibrio ácido–base. La hemorragia severa o las alteraciones de la ventilación provocan cambios en el equilibrio ácido–base, llevando al paciente a un estado de acidosis, el cual a su vez asociado a hipotermia y coagulopatía conforman la denominada triada de la muerte. Medidas para modificar la acidosis. 7. Hipotermia. Todos los pacientes con trauma pierden calor, por lo que presentan hipotermia que puede ser severa (< 32 _C) y potencializarse con la istración de soluciones y sangre frías. Medidas para incrementar la temperatura. 8. Historia del accidente. La información del lugar donde ocurrió el traumatismo ayuda a evaluar la gravedad de las lesiones. El interrogatorio será directo o indirecto. Pueden considerarse varios puntos: a. Tipo y mecanismo de lesión. Ambos pueden dar datos sobre los órganos que pueden estar lesionados. En colisiones automovilísticas, dependiendo del lado de la colisión serán los órganos mayormente lesionados; además se evaluará el tipo de impacto, velocidad de ambos vehículos, localización del lesionado en el auto, el uso de cinturones de seguridad o bolsas de aire, deformación del vehículo automotor, empleo de protecciones en accidentes de motocicletas o bicicletas. En atropellamientos, dependiendo del nivel del traumatismo y la caída se considerarán las lesiones; se evaluará también la velocidad del vehículo automotor, área anatómica lesionada, compresión entre vehículos. En caídas libres, la altura de la caída, la orientación del cuerpo en el impacto, y el material impactado. Cuando son de tipo penetrante, la dirección del proyectil de arma de fuego o el punzocortante determinará los órganos lesionados; evaluar el tipo de arma: con armas de fuego, la velocidad, forma y calibre del proyectil, distancia y posición del agresor, orificio de entrada y salida; por instrumento punzocortante, el tipo y tamaño del arma, distancia y posición del agresor. b. Área anatómica lesionada. Dependiendo de ésta puede determinarse los órganos que se encuentran involucrados, influyendo además en el manejo de la vía aérea y anestésico. S Traumatismo craneoencefálico (TCE). La valoración se basa en el estado de conciencia y la escala de coma de Glasgow (ECG), y de-

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pendiendo de la valoración que se obtenga se considera el TCE grave, moderado o severo. Los pacientes con una ECG 8 o < deberán ser intubados. Se requiere de una TAC o de una resonancia magnética (RM) para realizar el diagnóstico y determinar si el paciente es quirúrgico. Los principales objetivos de la valoración son prevenir la lesión secundaria, diagnosticar tempranamente los hematomas para evacuarlos y anticipar y reconocer las complicaciones. Trauma maxilofacial. Este tipo de traumatismo puede alterar el a la vía aérea, las lesiones tipo Lefort, rara vez la comprometen; la salida de líquido cefalorraquídeo por nariz refiere fractura de piso anterior. La presencia de limitación para abrir la boca, fracturas mandibulares; pérdida de piezas dentarias, sangre o alimento en cavidad oral harán un difícil de la VA. Trauma espinal. Dependiendo del nivel de lesión y de si es completa o incompleta serán las manifestaciones clínicas. A nivel cervical habría dificultades para la movilización del cuello y por lo tanto para el a la VA. Se presenta dolor a nivel de la vértebra lesionada así como hipersensibilidad; parálisis o paresias y pérdida sensorial por debajo de la lesión; igualmente datos de choque neurogénico. En las placas de Rx se evaluarán la altura de los cuerpos vertebrales, fracturas de las apófisis espinosas o transversas, las láminas, carillas articulares o pedículos. Se sospecha fractura por compresión cuando existe una reducción de más de 3 mm en la altura de los cuerpos vertebrales. Se evaluará también la alineación vertebral, así como el espacio y grasa prevertebrales y los espacios interespinosos. Tórax. Las fracturas costales y escapulares se asocian con lesiones mayores intratorácicas. Las fracturas costales además pueden hacer sospechar la presencia de neumotórax en traumatismos cerrados o por lesiones penetrantes. Buscar datos clínicos de hemotórax, el cual requerirá colocar una sonda de pleurostomía para drenarlo. El hemotórax complica la ventilación del paciente: hipoventilación, disminución de la saturación de oxígeno, ruidos respiratorios y timpanismo unilaterales, hipotensión, distensión venosa yugular. En trauma cardiaco la presencia de ruidos cardiacos velados, distensión de las yugulares e hipotensión (triada de Beck) sugieren taponamiento cardiaco. La contusión miocárdica se caracteriza por la presencia de arritmias cardiacas y dolor precordial intenso; deben tomarse muestras sanguíneas para determinar enzimas cardiacas, ecocardiografía transesofágica o transtorácica y electrocardiograma. El área de Murdock delimita una zona del área precordial que determina en lesiones penetrantes el trauma cardiaco. Las lesiones de gran intensi-

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dad provocan trauma (ruptura) a nivel aórtico, el cual se diagnostica por incremento de la tensión arterial y la amplitud del pulso de superiores y ensanchamiento mediastínico en tele de tórax. S Trauma abdominal. Las lesiones hepáticas y esplénicas producen hemorragia intensa con datos de choque hemorrágico. A nivel retroperitoneal puede acumularse hasta 5 a 6 L de sangrado. En casos donde se sospecha trauma abdominal pero existe duda, puede realizarse lavado peritoneal diagnóstico, aunque la ultrasonografía y la TAC son más precisas. Los criterios positivos de diagnóstico por lavado peritoneal son: 10 mL o más de sangre macroscópica, más de 100 000 eritrocitos/mm3, más de 500 leucocitos/mm3, presencia de amilasa por arriba de 200 U/L y bacterias. S Fracturas pélvicas. En pacientes con trauma cerrado, con hipotensión sostenida y sin algún dato de evidencia de sangrado se debe sospechar fractura de pelvis; las radiografías darán el diagnóstico. S Trauma de extremidades. Estas lesiones pueden presentar aumento de volumen, edema de la zona (síndrome compartimental) o fracturas cerradas; las fracturas expuestas, que de acuerdo con su exposición se dividen en cuatro grados; igualmente pueden haber lesiones tendinosas y de nervios periféricos. c. Hora del traumatismo y manejo prehospitalario. El tiempo que tarda en llegar el paciente a la unidad hospitalaria y al quirófano influyen directamente en la morbilidad y mortalidad del paciente. La atención prehospitalaria (ABC) debe estar basada en los conceptos del ATLS; el anestesiólogo deberá interrogar a los paramédicos y urgenciólogos para conocer el manejo realizado previamente a entrar a quirófano: fármacos empleados para el control de la vía aérea, tipo y cantidad de soluciones istradas; tipo de maniobras realizadas (colocación de sondas de pleurostomía, pericardiocentesis y otras); signos vitales al momento de recoger al paciente del lugar del accidente, durante el traslado, al ingresar y permanencia en el área de urgencias y trauma choque. Cantidad de sangrado encontrado en el lugar del accidente y en trauma choque. Empleo de pantalones militares antichoque. 9. Edad. Los pacientes pediátricos y seniles son más susceptibles a los traumatismos, además de que las características anatomofisiológicas deben considerarse para su manejo. En pacientes del género femenino el embarazo produce cambios anatomofisiológicos que modifican la respuesta a la hemorragia, cantidad de oxígeno en sangre, así como los órganos que pueden resultar lesionados según el trimestre de gestación. 10. Ansiedad. La ansiedad repercute en incremento de la respuesta neuroendocrina y puede modificar los requerimientos de los fármacos anestésicos.

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11. Psicotrópicos. El uso y abuso de psicotrópicos (alcohol, cocaína, marihuana, etc.) influyen modificando la respuesta al trauma, al dolor y al estado de choque y de conciencia; el conocimiento de la farmacología de estas sustancias es importante, debido a que durante el manejo anestésico existen interacciones medicamentosas que pueden aumentar o inhibir los efectos de los fármacos. 12. Dolor. Es un síntoma cardinal del paciente traumatizado, el cual debe modificarse proporcionando una buena analgesia. Influye en la respuesta neuroendocrina y en la ansiedad del paciente. Tipo de analgesia y analgésicos empleados. 13. Escalas de valoración de trauma. Existen varias escalas de valoración del paciente traumatizado, las cuales se han clasificado en anatómicas, fisiológicas y mixtas. Entre las más empleadas están el trauma score (TS: frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, presión arterial sistólica, rellenado capilar, escala de coma de Glasgow), la escala de trauma revisada (RTS), la escala de severidad de lesiones, el TRISS que asocia el TS y el ISS, las cuales asociadas a las clases de hemorragia en estado de choque (ATLS) y la del estado físico de la ASA pueden determinar la gravedad del paciente. Un TRISS bajo está directamente relacionado con una mortalidad alta. Otra escala que puede emplearse, pero que requiere de mayores datos y tiempo, es la de APACHE II (clasificación de severidad de la enfermedad).10–18

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Es importante que al llegar el paciente a urgencias se tomen muestras de sangre para solicitar los exámenes de laboratorio que se requerirán; entre éstos están la biometría hemática (en pacientes con hemorragia, a los cuales se les ha istrado gran cantidad de soluciones, producen una hemodilución por lo que los valores de hemoglobina son menores de la que tenía el herido; si la muestra se toma previamente a la istración de líquidos, los valores de hemoglobina serán los que el paciente tenía antes del traumatismo; tiempos de coagulación (protrombina y tromboplastina; INR, estos valores también pueden verse afectados por la istración de soluciones cristaloides y coloides, así como por hemorragia y transfusión masiva; se ha de considerar además que el paciente puede estar bajo tratamiento anticoagulante o la ingesta de productos naturistas que modifican la coagulación); química sanguínea (la glucosa se incrementa por la respuesta neuroendocrina al trauma), grupo y Rh; éstos son los exámenes requeridos en primera instancia; dependiendo de cada caso en particular, se solicitarán

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otro tipo de estudios; en los casos médico–legales se solicitarán específicos de drogas en sangre y orina. Se solicitará examen general de orina, con búsqueda específica de sangre en orina o mioglobinuria (síndrome de aplastamiento–machacamiento); ante hematuria franca, el paciente deberá entrar a quirófano, aun sin este estudio. Los gases arteriales, electrólitos séricos, en muchas ocasiones no son evaluados en el preoperatorio; recordar que el trauma modifica varias respuestas y los pacientes fácilmente pueden caer en hipotermia y acidosis. El citoquímico de lavado peritoneal, en caso de sospecha de trauma de algún órgano intraabdominal, dará la pauta para un manejo conservador o quirúrgico. En cuanto a los estudios de gabinete, éstos serán solicitados dependiendo del área anatómica lesionada; aun así, en trauma contuso por atropellamiento o colisión automovilística y caída libre, es necesario contar con radiografías de columna cervical. La ultrasonografía está retomando auge en el trauma abdominal; en la misma área de trauma choque debe contarse con un equipo de ultrasonido; las tomografías axiales y resonancia magnética se llevarán a cabo en pacientes que así lo requieran. En muchos casos, los pacientes deberán entrar a quirófano sin los estudios de laboratorio y gabinete por la urgencia e inestabilidad que presentan.13,16,17

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CONCLUSIONES La valoración preoperatoria (preanestésica) debe ser realizada por el anestesiólogo desde el momento en que llega el paciente a urgencias, o en su defecto, cuando es informado de que un paciente va a entrar a cirugía; en ocasiones es difícil poder realizar una evaluación completa debido a la falta de cooperación del paciente por alteración del estado de conciencia, sea por estado de choque, traumatismo craneoencefálico, influjo de psicotrópicos, analgesia y sedación en urgencias, etc.; igualmente en ciertos casos donde no debe retrasarse el tratamiento quirúrgico, estos pacientes deberán entrar a quirófano aun sin contar con resultados de los exámenes de laboratorio. Una unidad de trauma bien establecida ha de contar con todo lo necesario para brindar una atención médica adecuada en casos de emergencia.

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7 Manejo perioperatorio en el paciente con trauma severo Jorge G. Plaza, Jaime Rivera Flores

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GENERALIDADES El trauma desde hace muchas décadas es una de las principales causas de muerte a nivel mundial; las muertes violentas se encuentran entre las cuatro primeras causas, entre éstas se encuentran las ocasionadas por las guerras, los actos de terrorismo, los asaltos a mano armada y los accidentes por vehículo automotor. Los fenómenos naturales como sismos, tsunamis y otros también han contribuido al incremento de personas politraumatizadas. La gran cantidad de pacientes que llega a los hospitales hace insuficiente la atención, siendo mayor la población que requiere de atención inmediata y mediata, que los recursos humanos y materiales de los nosocomios. El impacto a nivel socioeconómico reporta grandes pérdidas en la atención y recuperación de pacientes, a veces insalvables o que quedan con secuelas permanentes, que además reportan problemas de tipo psicológico (trastorno de estrés postraumático), los cuales afectan también a la familia. La mortalidad se incrementa por la falta de capacitación del personal prehospitalario y hospitalario y por la falta de equipos diagnósticos en las unidades (porque no se cuenta con ellos, o a partir de ciertos horarios ya no hay personal que los pueda manejar). El tiempo es el principal factor para salvar la vida del paciente; la mortalidad y la morbilidad varían de acuerdo con el tipo de lesión así como la rapidez de la atención durante el manejo inicial en el lugar del accidente o, en caso dado, en el traslado. 93

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La muerte inmediata está dada por lesiones intracraneales, de los grandes vasos o del corazón. También juegan un papel preponderante la hipovolemia y la hipoxia secundaria a obstrucción de la vía aérea, tamponade o neumotórax a tensión; las muertes tardías se asocian a falla multiorgánica o sepsis. La mayor cantidad de pacientes lesionados son adultos jóvenes, en edad productiva y reproductiva. El trauma puede ser intencional o accidental en el hogar, la calle o en el campo de batalla; por vehículo automotor, armas de fuego o punzocortantes, explosiones, quemaduras, etc.1,2 El manejo inicial (ATLS) debe hacerse desde el lugar del accidente, por personal capacitado, sea médico o paramédico para tomar la decisión sobre la intervención inmediata o no de la vía aérea y los elementos de reanimación: el A–B–C (control de la vía aérea, ventilación y soporte circulatorio).3 El manejo inicial en tiempo y forma adecuados influye en el pronóstico del paciente; se sabe que actualmente la “hora de oro” del manejo inicial del paciente traumatizado se ha reducido a 30 min; y que si el paciente fuese atendido en los primeros 10 min posteriores al trauma, la morbimortalidad disminuiría. Al paciente que llega al área de urgencias o de trauma choque debe continuar el manejo avanzado del paciente con trauma.4,5

VALORACIÓN PREANESTÉSICA La valoración preanestésica debe realizarse en el área de urgencias o de trauma choque y debería contarse con un quirófano en todos los hospitales traumatológicos en esta misma área. A partir de este momento se determinará la conducta a seguir en cuanto al manejo anestésico de los pacientes (la medicación preanestésica, monitoreo y procedimiento anestésico). Se interrogará al paciente (si se encuentra consciente y dependiendo de la urgencia, puede hacerse sólo con la nemotecnia AMPLE/siglas en inglés) antecedentes de alergias, medicamentos empleados, historia médica anterior, última ingesta, circunstancias del evento (traumatismo: hora, mecanismo de lesión, etc.), istración de psicotrópicos; se determinará la naturaleza y extensión de las lesiones en conjunto con los urgenciólogos y los cirujanos; la atención inmediata que requieren por la gravedad de la lesión debe verse en forma integral y multidisciplinaria por el equipo traumatológico. La evaluación rápida del estado neurológico se evalúa con la nemotecnia AVDI: para la evaluación neurológica se emplean las siglas AVPI (siglas en inglés: estado de alerta, respuesta verbal, respuesta al dolor e inconsciencia). Si el estado del paciente lo permite, el interrogatorio puede ser más amplio.3 En el caso de encontrarse inconsciente o imposi-

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bilitado para responder, se realizará el interrogatorio al familiar o la persona que lo acompañe, o en caso dado sólo se interrogará al personal paramédico y al encargado del paciente en el área de urgencias. Es importante considerar que el anestesiólogo debiera estar siempre en el área de urgencias o de trauma choque para iniciar o colaborar en el A–B–C–D–E del ATLS y así poder conocer desde ese momento al paciente.3 Los objetivos de la valoración preoperatoria son: evaluación integral, preparación psicológica, indicar la medicación preanestésica, determinar el tipo de monitoreo y el tipo de manejo anestésico que se le proporcionará al paciente. En la revisión secundaria una exploración física completa, con determinación de las escalas de valoración (sistema de puntuación en trauma, escala abreviada de la lesión, CRAMS, puntuación de traumatismo revisada, etc.), como anestesiólogos, la del estado físico del ASA, igualmente la APACHE II, vía aérea difícil, clases de hemorragia aguda, escala de coma de Glasgow. Las escalas de valoración en trauma dan una serie de puntuaciones que nos permiten determinar el estado del paciente clínicamente y determinar la probabilidad de supervivencia de un paciente o determinar el grado de gravedad.6–9 Se tomarán muestras sanguíneas para la determinación de biometría hemática, grupo y Rh y tiempos de coagulación; otros adicionales son la química sanguínea, gases arteriales, electrólitos séricos; también se solicitará examen general de orina; en algunos casos de tipo médico–legal se requerirán exámenes especiales de drogas en sangre u orina y otros.10 Debe realizarse una evaluación completa de todos los aparatos y sistemas, debido a que secundario al trauma pueden presentarse cambios o respuestas fisiológicas al mismo, además de poder diagnosticar lesiones o traumatismos (signos y síntomas) no diagnosticados en urgencias. La realización de ciertos procedimientos como lavado peritoneal, colocación de sonda de pleurostomía, bloqueos de nervios periféricos para analgesia y otros procedimientos se realizan en el área de urgencias. Posteriormente a la revisión secundaria se procederá a realizar estudios de gabinete: ultrasonografía, radiografías (de tórax, cráneo, columna cervical, pelvis, extremidades), tomografía computarizada, resonancia magnética, según el caso lo requiera. En ocasiones por la urgencia inmediata donde está en peligro la vida del paciente, no será posible recabar los estudios de laboratorio ni realizar los estudios de gabinete, entrando inmediatamente a quirófano. Existen varios problemas en el paciente traumatizado que deben ser evaluados en forma específica: vía aérea, hipoxemia, estado de conciencia y choque, obstrucción de la vía aérea, presencia de estómago lleno, tipo y mecanismo de lesión, área anatómica lesionada, edad, sexo, que ayudan a determinar el manejo anestésico para el paciente; estas valoraciones deben ser rápidas.9–11

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MANEJO ANESTÉSICO Monitoreo Cuando se decide que el paciente debe entrar al quirófano para la corrección de las lesiones, se establecerá el tipo de monitoreo (invasivo o no invasivo) dependiendo de su estado general (estabilidad hemodinámica y estado de conciencia). La colocación de cardioscopio, oximetría de pulso (saturación de oxígeno y presión de pulso), capnografía (en anestesia general para determinar el contenido final de CO2), catéter central (presión venosa central), sonda de Foley (gasto urinario), línea arterial (gases arteriales), neuroestimulador (grado de relajación neuromuscular), BIS (si se cuenta con él), son de vital importancia para los pacientes.12

Medicación preanestésica Los efectos producidos por la anestesia modifican los mecanismos compensadores de la hipovolemia. La mayoría de los fármacos anestésicos empleados tienen efecto inotrópico negativo y vasodilatador. Un paciente bajo anestesia general responde a la hipovolemia con vasodilatación y taquicardia compensatoria; mientras que la persona consciente responde con vasoconstricción. Al inicio del choque hemorrágico se presenta vasodilatación renal, la cual durante la anestesia general queda abolida. Además, el retorno venoso se encuentra disminuido por los efectos de la ventilación mecánica. La medicación preanestésica se individualizará dependiendo, como todos los fármacos anestésicos, del estado hemodinámico, de conciencia, presencia de estómago lleno y la obstrucción de la vía área. En pacientes hemodinámicamente estables, las benzodiacepinas (midazolam, diazepam) para sedación y producir un efecto de amnesia, están indicadas; los bloqueadores H1 y H2, aceleradores del vaciamiento gástrico (metoclopramida) y antieméticos (ondansetrón) en las urgencias reales pueden no tener efecto inmediato en el paciente, pero protegerán contra la náusea y vómito posoperatorios. No se cuenta con estudios con fármacos como el omeprazol. La analgesia se aplicará al paciente desde el mismo lugar del accidente (sistémica o regional). Entre la sistémica se pueden istrar AINES; considerando los efectos secundarios que producen, como disminución de la agregación plaquetaria, alteraciones a nivel renal (ketorolaco), por lo cual en pacientes con hemorragia severa y en estado de choque debe evitarse su istración; fármacos como el metamizol que produce hipotensión, debe istrarse con sumo cui-

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dado o evitar su empleo en pacientes con hipotensión; ahora que se cuenta con el paracetamol inyectable es una buena opción, sólo recordar su acción a nivel hepático y que en pacientes en estado de choque se disminuye el flujo sanguíneo hepático y producir lesión a este nivel. Otros fármacos que pueden istrarse son el diclofenaco y el clonixinato de lisina, entre otros. Otra opción son los opioides (morfina, fentanilo, buprenorfina), con los cuales se tendrá especial cuidado en la depresión respiratoria. Los bloqueos de nervios periféricos o en ocasiones de plexo pueden aplicarse en el lugar del accidente o en urgencias, por lo que se necesita la capacitación del personal médico y paramédico para la realización de estos procedimientos; es mejor contar con un anestesiólogo tanto en las unidades de ambulancias como médico de primer o o en el área de urgencias.13–18

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Técnica anestésica La elección del manejo anestésico (anestesia regional, general balanceada o endovenosa total) y de los anestésicos va a depender del estado hemodinámico, neurológico y respiratorio del paciente; el área anatómica lesionada y los problemas especiales como son la presencia de estómago lleno, edad, sexo (paciente embarazada), obstrucción de vías aéreas, influjo de sustancias psicotrópicas, patologías agregadas, etc. Anestesia regional. En los pacientes que se encuentran hemodinámicamente estables y dependiendo del área anatómica lesionada (abdomen bajo, extremidades) se puede indicar la anestesia regional (bloqueos de nervios periféricos, neuroaxiales o de plexo). La anestesia regional reduce la morbilidad y el tiempo de recuperación. Los posibles beneficios observados principalmente en la anestesia neuroaxial epidural incluyen: atenuación de las complicaciones cardiacas, un rápido retorno de la función gastrointestinal, disminución de la presentación de alteraciones o infecciones respiratorias, efectos benéficos sobre el sistema de coagulación y la respuesta inflamatoria, complemento o reemplazo de la anestesia general, reducción del tono simpático, mejor estado hemodinámico local y sistémico, mejor aporte sanguíneo, disminución del sangrado, modifica respuesta al estrés, continuar analgesia posoperatoria, fácil istración con equipo y anestésicos mínimos, paciente despierto, reflejos protectores presentes, recuperación rápida, menos tiempo de reposo en cama, anestesia y analgesia continuas.19–21 Las dosis de los anestésicos locales varían de acuerdo con el tipo de bloqueo que se vaya a realizar. Se cuenta con varios anestésicos locales como lidocaína, bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína; estos dos últimos con menos efectos tóxicos a nivel cardiovascular y neurológico. Se istran solos o combinados con otros fármacos como opiáceos, a2–agonistas, ketamina.

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De igual manera, la anestesia regional puede emplearse en combinación con la anestesia general (anestesia mixta) buscando disminuir los requerimientos de fármacos endovenosos e inhalatorios y proporcionar analgesia en el posoperatorio.22–23 Anestesia general En los pacientes estables y que vayan a requerir anestesia general, no existe contraindicación de ninguno de los fármacos anestésicos y se aplicarán a las dosis ponderales habituales. Muchos son los casos de pacientes que entran a quirófano para realizarles un procedimiento anestésico–quirúrgico de emergencia, donde la vida del paciente se encuentra en peligro, por lo que entra en estado de choque hemorrágico (tipo III–IV), ASA III–V, por lo cual deben considerarse los factores fisiológicos que presenta el paciente traumatizado (respuesta al estrés, el estado de choque y de conciencia) así como los farmacológicos de los anestésicos (farmacocinética y farmacodinamia) por los cuales se modifica su acción, potencia y metabolismo. El estado de choque se define como la evidencia clínica de hipoperfusión con falla de la adecuada entrega de oxígeno a algunos tejidos del organismo. Entre los factores de choque hipovolémico que pueden modificar la respuesta de los anestésicos están: a. Reducción del volumen de distribución. b. Disminución del gasto cardiaco. c. Disminución del flujo sanguíneo esplácnico (hepático, renal, gastrointestinal). d. Hipoalbuminemia (hipoproteinemia) por dilución de proteínas plasmáticas. e. Hipoperfusión. f. Hipotermia. g. Desequilibrio ácido–base (acidosis). h. Hipoxia. En el estado de choque (hipovolemia) se altera la mecánica cardiovascular; el corazón, a pesar de responder con taquicardia para compensar la pérdida de volumen, se encuentra sensible al efecto de fármacos que puedan producir depresión miocárdica, o en su defecto producir arritmias asociadas a la hipotermia y las alteraciones del equilibrio ácido–base. Todos los fármacos empleados para el manejo anestésico (inductores, opioides, benzodiacepinas) actúan a nivel del gasto cardiaco deprimiéndolo en mayor o menor grado, así como a nivel de las resistencias vasculares periféricas, por lo

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que se pierde el tono vasomotor cayendo la tensión arterial, sobre todo si no hay un volumen adecuado; la acción está dada en relación directa con la dosis, la vía y la velocidad de istración. En el estado de choque se altera la farmacocinética de los agentes anestésicos secundario a la disminución del volumen de distribución (hipovolemia); modificación de la relación fracción libre/fracción unida a proteínas (hipoproteinemia), por disminución de la fijación a proteínas producida por la pérdida del volumen sanguíneo y la dilución por la reposición de líquidos produciendo un mayor efecto del agente; a una alteración en la ionización (acidosis); disminución del flujo sanguíneo esplácnico, donde a nivel hepático se altera el metabolismo de los fármacos y a nivel renal se disminuye su eliminación. La hipotermia puede retardar el metabolismo de algunos fármacos.4,24–26 Esto hace que las dosis de los agentes anestésicos empleados deban reducirse hasta 75% en algunos casos; habitualmente se istra la mitad o una tercera parte de la dosis calculada para el paciente; esta dosis debe istrarse lentamente y en forma fraccionada para evitar hipotensión y depleción del gasto cardiaco. Otro factor que influencia la respuesta de los anestésicos es el consumo de sustancias psicotrópicas, debido a que algunos actúan en los mismos receptores potencializando o inhibiendo los efectos, dependiendo del consumo agudo o crónico de la sustancia. Por lo tanto, el efecto de los anestésicos está dado por la asociación de los cambios fisiológicos que presenta el paciente traumatizado, principalmente ante un estado de choque hemorrágico y por otra parte por la acción de los agentes anestésicos. Aún no existen estudios clínicos que avalen completamente el empleo de la anestesia general total endovenosa (ATEV) en pacientes con trauma en estado de choque, pero por las características farmacológicas, son una buena opción, para reducir el consumo de fármacos. La anestesia general balanceada continúa siendo la de elección. Las indicaciones de pacientes que van a requerir anestesia general son: S S S S S

Soporte ventilatorio posoperatorio. Choque hemorrágico severo (tipo III–IV). Pérdida del estado de conciencia (escala de coma de Glasgow < 8). Politraumatizados. Emergencias absolutas (casos en los cuales esté en peligro la vida del paciente: lesiones de corazón o grandes vasos, traumatismos craneoencefálicos). S Alteraciones de la coagulación. S Cirugías de larga duración. S Cirugía de control de daño.

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S Pacientes bajo el efecto de psicotrópicos. S Pacientes no cooperadores. S Insuficiencia respiratoria.24–26 El paciente puede entrar a quirófano intubado, por lo cual deberá confirmarse que esté en la vía respiratoria. Si el paciente no entra intubado a cirugía, el control de la vía aérea de pacientes en estado de choque y con estómago lleno se realizará con inducción de secuencia rápida con maniobra de Sellick.27–30 Se seleccionarán aquellos fármacos que menores cambios produzcan a nivel cardiovascular y tengan menor metabolismo hepático. El mantenimiento se realizará con opioides (fentanilo, sufentanilo, remifentanilo) y halogenados (isoflurano, desflurano, sevoflurano) y bloqueadores neuromusculares (rocuronio, vecuronio, atracurio o cisatracurio). En el paciente con trauma grave, en estado de choque hemorrágico grado IV o con nivel de conciencia disminuida puede resultar inconveniente la istración de anestésicos generales inhalados, su empleo además de dificultar su evaluación neuroconductual, puede agravar el estado físico por sus efectos sistémicos; se recomienda la istración exclusiva de oxígeno con dosis mínimas de midazolam y fentanilo (a dosis analgésicas) o lidocaína a 1% simple 1 a 2 mg/kg de peso, manteniendo relajado (vecuronio, rocuronio, atracurio o cisatracurio) al paciente. Características especiales de los anestésicos en el paciente con trauma y en estado de choque:

Inductores a. Etomidato. Considerado como de elección en pacientes hipovolémicos, a pesar de la supresión corticosuprarrenal. No produce cambios significativos de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. En pacientes con globo ocular abierto se contraindica su empleo por las mioclonías, en traumatismo craneoencefálico no se encuentra completamente contraindicado. b. Ketamina. La indicación en hipovolemia es por los efectos estimulantes en el sistema cardiovascular. Puede desencadenar mayores complicaciones a la inducción por agotamiento de catecolaminas en el paciente en estado de choque grados III y IV con hipotensión y paro cardiaco resultantes; aunque algunos lo recomiendan por la liberación de catecolaminas que produce para mantener la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Se ha observado que al aumentar la frecuencia cardiaca incrementa el consumo de oxígeno del miocardio. En concentraciones clínicas es un agente inótropo positivo. Sin embargo, su acción directa sobre los vasos consiste en una vasodilata-

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ción. En pacientes en choque prolongado los efectos simpaticomiméticos indirectos pueden ser insuficientes para contrarrestar sus efectos vasodilatadores produciendo disminución de la tensión arterial. Está contraindicado en traumatismo craneoencefálico y de globo ocular abierto por incremento de las presiones intracraneales e intraocular. En estado de choque clases I y II puede no estar contraindicado como inductor; puede además emplearse posterior a la inducción con etomidato, en infusión continua solo o asociado a propofol. c. Propofol. Contraindicado en estado de choque; produce depresión de las resistencias vasculares sistémicas con disminución del gasto cardiaco y la presión arterial. Puede emplearse en infusión (solo o combinado con ketamina) posterior a la inducción con etomidato o con ketamina. Considerado en traumatismo craneoencefálico por disminuir el consumo metabólico de oxígeno y la presión intracraneana. d. Tiopental. Inductor de elección junto con el propofol para pacientes con traumatismo craneoencefálico, por disminuir el consumo metabólico de oxígeno y la presión intracraneana. Las dosis bajas pueden ser empleadas con cierta seguridad en el paciente en estado de choque a pesar de producir reducción del gasto cardiaco y de la contractilidad del miocardio en menor proporción que el propofol. e. Benzodiazepinas. Actualmente el midazolam ya no es considerado como inductor en pacientes en estado de choque, el diazepam produce mayor cardioestabilidad. Pueden emplearse en la medicación preanestésica para producir amnesia o sedación consciente en pacientes con anestesia regional. En caso de no contar con otro tipo de inductor deberá considerarse el beneficio del midazolam o del diazepam, recordando que este último tiene metabolitos activos y el tiempo que tarda en eliminarse.

Opioides El fentanilo sigue siendo en la actualidad el opioide más empleado tanto en anestesia general balanceada como en la endovenosa total en los pacientes con trauma. En pacientes inconscientes puede istrarse solo o asociado a lidocaína simple para la intubación de pacientes que se encuentran inconscientes o en estado de choque clases III y IV. Existen estudios con el empleo de sufentanilo; el remifentanilo puede ser una buena opción para estos pacientes.

Bloqueadores neuromusculares a. Succinilcolina. La succinilcolina a pesar de la hipercalemia, aumento de la presión intracraneana e intraocular, liberación de histamina, sigue siendo

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de elección para la intubación de secuencia rápida; tomando consideraciones específicas para reducir estos riesgos como la aplicación previa de lidocaína simple, dosis defasciculante de relajantes neuromusculares no despolarizantes, istración lenta y diluida; así como el empleo de la maniobra de Sellick (compresión del cartílago cricoides). Se limita o contraindica su empleo en pacientes con lesión del globo ocular, traumatismo craneoencefálico, quemaduras, síndrome por aplastamiento. b. Bromuro de rocuronio. Es de los relajantes neuromusculares no despolarizantes el más empleado en la actualidad para inducción de secuencia rápida, al incrementar la ED95 (800 a 1 200 mg/kg de peso). c. Vecuronio. Actualmente disminuyendo su empleo para inducción de secuencia rápida; no produce muchos cambios cardiovasculares; la dosis puede llegar hasta 400 mg/kg de peso. d. Atracurio. Por su liberación de histamina, se contraindica en pacientes con antecedentes de alergias, por lo cual puede resultar en hipotensión arterial. e. Cisatracurio. Presenta menor liberación de histamina; la ventaja de éste y el atracurio es su vía de eliminación de Hoffman, que en pacientes en estado de choque con hipotermia y acidosis prolonga su efecto. f. Pancuronio. El aumento de frecuencia cardiaca puede incrementar el consumo de oxígeno miocárdico, a pesar del incremento de la tensión arterial secundaria. La elección del inductor y el bloqueador neuromuscular dependerá de la pérdida de volumen: S Menos de 10% de pérdida sanguínea: paciente normotenso; está indicada la istración de cualquiera de los inductores; istrando succinilcolina o rocuronio como relajante neuromuscular para intubación orotraqueal. S De 10 a 20% de pérdida sanguínea: ketamina o etomidato o dosis bajas de tiopental como inductores, con succinilcolina o rocuronio. S Más de 25% de pérdida sanguínea: existe controversia con el empleo o no de inductores en este tipo de pacientes, el cual puede ser con etomidato y algunos sugieren dosis bajas de midazolam; asociado a fentanilo y succinilcolina o rocuronio. Otros autores refieren la istración de lidocaína a 1%, lenta para disminuir las fasciculaciones de la succinilcolina. Halogenados Todos los halogenados actúan sobre las resistencias vasculares sistémicas, unos en mayor grado (enflurano, halotano) que otros. Para la selección del halogenado deberse considerarse el metabolismo hepático, las alteraciones a nivel de sistema

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nervioso central y su acción a nivel renal. Habitualmente se han empleado el desflurano, isoflurano y sevoflurano en pacientes que no se encuentran en estado de choque. Recordar que todos en mayor o menor grado tienen efecto sobre la presión intracraneana y el consumo metabólico de oxígeno. Los anestésicos halogenados generan incremento del consumo de O2 cerebral, presión intracraneana y del flujo sanguíneo cerebral. Isoflurano: el isoflurano produce una intensa vasodilatación periférica, que es compensada por incremento de la frecuencia cardiaca. Sevoflurano: es el halogenado que ha demostrado tener menos efectos depresivos cardiovasculares que los otros. Desflurano: el efecto cardiovascular del desflurano es semejante al del isoflurano, pero con menor depresión miocárdica. Puede ajustarse rápidamente la concentración istrada cuando se presentan cambios hemodinámicos.30–36

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Manejo de líquidos transoperatorios Los cambios de la tensión arterial durante el procedimiento anestésico–quirúrgico están dados por las pérdidas sanguíneas, así como por los efectos directos de los anestésicos a nivel del gasto cardiaco y de las resistencias periféricas; también puede estar dado por reflejos vagales, consumo previo de fármacos o drogas, o patologías previas. La finalidad de la istración de soluciones cristaloides, coloides o la asociación de ambas es la de mantener el volumen sanguíneo circulante y el gasto cardiaco. La meta primaria de la reanimación del choque hemorrágico es identificar el área de sangrado y controlarlo lo más rápidamente posible. La reposición con cristaloides (3:1 mL), coloides (2:1 mL) y sangre (1:1 mL): habitualmente si se hiciera esta reposición, la cantidad de volumen istrada sería mucho mayor a la pérdida sanguínea, por lo cual se produciría sobrehidratación con efectos deletéreos a nivel cardiovascular (insuficiencia cardiaca), respiratoria (edema agudo de pulmón), gastrointestinal (edema enterasa, íleo), oxigenación tisular y alteraciones de la coagulación. La istración de cristaloides isotónicos (NaCl 0.9%, Ringer lactato) no altera la osmolaridad extracelular, con una permanencia intravascular muy corta, con un volumen de distribución de dos veces el plasmático; producen incremento a nivel del volumen del espacio intersticial. La istración del cloruro de sodio a 0.9% está relacionada con una sobrecarga aguda de iones repercutiendo en el equilibrio ácido–base (acidosis hiperclorémica), el empleo de soluciones hipertónicas produce una mayor retención de líquido en el espacio intravascular; se ha empleado mucho en pacientes con traumatismos craneoencefálicos.

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De los coloides, se sabe que todos tienen efectos secundarios, que van desde liberación de histamina hasta alteraciones de la coagulación por disminución del complejo VIII/von Willebrand y por polimerización del fibrinógeno. Los más empleados en la actualidad son las gelatinas y los almidones. Influyen en el volumen sanguíneo circulante al modificar la presión osmótica intravascular. Tienen diferentes tamaños moleculares. Las gelatinas por su tamaño molecular pequeño tienen un buen efecto rápido expando, siendo eliminadas por vía renal hasta en 60% en la primera hora; su permanencia intravascular es de 3 h. Los almidones varían en tiempo de permanencia en el espacio intravascular, por el tamaño de sus moléculas y el grado de sustitución (C2/C6). Esta vida media puede variar desde 3 h, hasta 12 a 18 h. En los coloides con alto peso molecular y de índice de sustitución se limita la dosis a 20 mL/kg de peso. El tetraalmidón 130/0.4 (6%) está avalado que puede istrarse hasta 50 mL/kg de peso. Actualmente se está estudiando la técnica de reanimación retardada de líquidos (reanimación hipotensiva), donde se retrasa la istración masiva de cristaloides y sólo se istran 250 mL de Ringer lactato, manteniendo hipotenso al paciente hasta que se reparan las lesiones; en un estudio se encontró que hubo mayor supervivencia en pacientes con hipotensión mantenida intencionalmente que en aquellos a los cuales se les incrementó la tensión arterial; no todos los investigadores están de acuerdo con esta tendencia. En otros estudios se ha observado una mortalidad incrementada en casos donde la reanimación en el área de urgencias ha sido retardada. Otros autores consideran la istración de 50% calculada de pérdida sanguínea con cristaloides, entrar a cirugía y posteriormente a la reparación de la lesión la istración masiva de líquidos y sangre.37–43 Transfusión sanguínea. Con respecto a la transfusión sanguínea, el ATLS considera la istración de sangre cuando el paciente no responde a la istración de cristaloides; de igual manera, en la actualidad aunque todavía no aceptada por todos, la reposición de sangre deberá realizarse hasta que se cierra la lesión, o en caso dado cuando el paciente pasa a una UCI por cirugía de control de daño. Algunos autores consideran que la istración temprana de sangre en el choque hemorrágico mantendrá la capacidad de acarrear oxígeno y la concentración de factores de coagulación. Es bien sabido que la istración de paquetes globulares produce inmunosupresión y la transmisión de varias enfermedades infecto–contagiosas (hepatitis C, VIH, etc.). Actualmente las indicaciones de transfusión sanguínea se basan en el estado clínico del paciente, siendo importante la perfusión tisular; el rango de transfusión con respecto a los niveles de Hb mencionan que debe hacerse cuando ésta se encuentra con niveles por debajo de 6 g; y que entre 6 g y 10 g de Hb dependerá del estado del paciente y los datos clínicos, así como algunas situaciones como pacientes con antecedente de isquemia, seniles, pediátricos y otros. De ser posible la autotransfusión por medio de tener en quirófano un recuperador san-

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guíneo sería mejor que una transfusión alogénica. En caso de requerirse la transfusión sanguínea y no contar con pruebas cruzadas, se istrará al paciente sangre O–. Para reducir el sangrado, se está empleando el factor VII recombinante, con lo cual también se reducen las necesidades de transfusión.44–47

Emersión La emersión en este tipo de pacientes puede ser retardada; muchos pueden requerir el paso a la unidad de cuidados intensivos por sangrado y transfusión masivos, hipotermia, tipo de cirugía, traumatismos de cráneo, corazón. La extubación de un paciente en quirófano sólo se llevará a efecto si se encuentra despierto y obedece órdenes, tiene presentes los reflejos protectores de vías respiratorias, no hay efectos de bloqueo neuromuscular, ni de depresión respiratoria por opioides, temperatura por arriba de 36 _C, normotenso. Es preferible no revertir los efectos de los fármacos empleados. Las complicaciones que llega a presentar el paciente desde el mismo quirófano son varias: S S S S S S

Insuficiencia renal. Hipoperfusión cerebral. Isquemia miocárdica. Coagulación intravascular diseminada. Síndrome de dificultad respiratoria. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.4,35

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CONCLUSIONES El paciente politraumatizado es un gran reto para todo el equipo traumatológico; desde que es recogido y trasladado a la unidad hospitalaria, como su manejo e intervención en urgencias, quirófano y la UCI. El anestesiólogo que maneja pacientes traumatizados debe ser hábil y rápido en la toma de decisiones, por las complicaciones que pueden presentarse durante el procedimiento anestésico–quirúrgico. Los pacientes traumatizados con o sin lesión de la vía aérea siempre serán considerados a tener una vía aérea difícil; el estado de choque y los anestésicos pueden potenciar o agravar la alteración cardiovascular, por lo que debe tenerse un gran conocimiento sobre el manejo de este estado, así como de la farmacología. Los líquidos, coloides y sangre son a la vez los que en la actualidad todavía presentan disyuntivas sobre su manejo; decidir sobre si se da una reanimación masiva o una reanimación retardada.

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Elegir la técnica y el agente anestésicos más indicados para el paciente de acuerdo con su estado.

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8 Cirugía de control de daños: indicaciones en el paciente traumatizado José Antonio Mercado Abundis, Jaime Rivera Flores

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INTRODUCCIÓN Las causas de muerte más frecuentes en trauma son traumatismos craneoencefálicos graves (TCE), hemorragias masivas y falla orgánica múltiple. Las alteraciones metabólicas posteriores a cirugías prolongadas en politraumatizados y la reanimación excesiva son causa de muerte en trauma penetrante. El empleo de armas más sofisticadas y letales, así como el incremento de la velocidad o fenómenos naturales, produce lesiones múltiples y severas, que por su dificultad anatómica de o por el estado del paciente requieren una intervención rápida, y posteriormente entrar a cirugía de nuevo, cuando se haya puesto en condiciones. A pesar de que la cirugía de control de daños (CCD) ha sido descrita desde hace varios años, no se ejecuta con frecuencia en muchas unidades hospitalarias debido a que no se tiene el conocimiento de la misma o no se practica en el momento adecuado, lo cual repercute en la morbilidad y mortalidad del paciente. La cirugía de control de daños ha sido un avance en los últimos 20 años en cuestión de técnicas quirúrgicas en el campo de la cirugía general, y debe considerarse como una de las más empleadas para salvaguardar la vida del enfermo en situaciones críticas. La CCD también es conocida como “cirugía de limitación de daños”, “laparotomía abreviada”, “cirugía de salvamento”. Se define como la instauración de estabilidad anatómica, para prevenir el proceso de un estado metabólico insalvable.1–4 Es el término utilizado para describir cirugías de salvamento por etapas, 109

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utilizadas durante un periodo de inestabilidad fisiológica por cirujanos generales y traumatólogos, principalmente de trauma abdominal, y se practica cada vez más en trauma torácico, pero con aplicabilidad a procedimientos ortopédicos y ginecológicos, y actualmente en neurocirugía y cirugía de columna. Es más factible que los pacientes fallezcan por falla metabólica que por la reparación completa de órganos afectados.5–9

GENERALIDADES El propósito de la cirugía de control de daños se encamina a realizar un diagnóstico rápido y preciso de las lesiones, para así tomar las medidas necesarias para acortar el tiempo en realizar hemostasia y, en una segunda etapa quirúrgica, hacer las reparaciones de las lesiones. Estas alteraciones o lesiones severas en muchas ocasiones no pueden ser operadas fácilmente en una laparotomía en primera instancia, y por lo tanto deberá recurrirse a realizar una cirugía de control de daños. En una gran proporción, el choque hemorrágico es responsable directa o indirectamente de la muerte de los pacientes traumatizados. La probabilidad de complicarse y fallecer durante el procedimiento anestésico–quirúrgico es proporcional a la profundidad y el tiempo de duración del estado de choque, los cuales pueden reducirse con la acción rápida y efectiva para controlar la hemorragia, con la reanimación agresiva con líquidos endovenosos y la transfusión de componentes sanguíneos. En situaciones de hemorragia severa es frecuente la instalación de hipotermia, acidosis y coagulopatía. La reducción del tiempo quirúrgico, con empaquetamiento de las superficies sangrantes, ligaduras intestinales y aplazamiento de anastomosis o construcción de estomas, y el cierre temporal rápido de la pared abdominal interrumpen el círculo vicioso y dan al paciente la oportunidad de ser trasladado a una UCI para la corrección de las alteraciones fisiológicas, de tal manera que en un procedimiento quirúrgico ulterior sus lesiones puedan ser corregidas definitivamente. La finalidad es interrumpir la cascada mortal que culmina con la muerte del enfermo y lograr un tratamiento quirúrgico definitivo por medio de pasos consecutivos y ordenados, basados en la tolerancia fisiológica del paciente. Los cambios fisiológicos conllevan que cada capilar del campo quirúrgico sangre; presentación de arritmias cardiacas, olor fétido característico del campo operatorio; los órganos cambian de coloración y presentan edema; en los órganos visibles se observan ingurgitación venosa y acumulación de sangre venosa; los tejidos están fríos al tacto. En estos casos es cuando el cirujano debe tomar la decisión pertinente de parar o acortar la cirugía por algún método.1,2,9,10

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ANTECEDENTES En 1908, Pringue11 mencionó que las lesiones hepáticas severas o significativas no podían ser resueltas espontáneamente y que sólo una actitud intervencionista era la única alternativa. También fue el primero en considerar la compresión y el empaquetamiento hepático para el control del sangrado venoso portal; en 1913, Halsted12 implanto el uso de láminas de goma entre el hígado y el empaquetamiento. Durante la Segunda Guerra Mundial, por la gran cantidad de heridos que tenían los hospitales, se realizó un protocolo para controlar la hemorragia, detener la lesión entérica y planear la reoperación; fue desarrollado por los cirujanos generales de EUA y posteriormente adoptado por el ejercito del mismo país, que obligaba al cirujano a hacer colostomía si había alguna lesión de colon. El término “cirugía de control de daños” tiene sus inicios en el ejercito de EUA y se refería a la capacidad de un buque de absorber el daño y lograr llevar a cabo la misión encomendada. Es un procedimiento médico usado para evitar un daño fisiológico y homeostático en un paciente con lesiones abdominales gravísimas, que busca el control y no la reparación de las mismas. Stone y col.13 en 1983 sugieren que en pacientes con coagulopatía se interrumpa la laparotomía y se realice empaquetamiento intraabdominal con posterior cirugía, una vez que el trastorno se haya normalizado. Diez años después, Rotondo y col.14 trasladaron el término de control de daños al enfermo con lesiones abdominales múltiples exsanguinantes, proponiendo varias maniobras para asegurar la vida. Habitualmente los pacientes sobrevivían a la cirugía pero fallecían en las horas siguientes en UCI, producto de trastornos de la coagulación o por falla orgánica múltiple (FOM).

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INDICACIONES La cirugía de control de daños se puede diferenciar en tres etapas: la laparotomía inicial, la fase de reanimación y la cirugía definitiva. En la laparotomía inicial la decisión de abreviar la cirugía debe ser tomada en los primeros minutos del procedimiento.15,16 La decisión de una cirugía abreviada se debe practicar en los primeros 15 min de cirugía, lo que raramente ocurre. Morris y col.17 identifican tres categorías de pacientes que deben ser excluidos: mayores de 70 años de edad, con traumatismo craneoencefálico (TEC) severo y en paro cardiorrespiratorio prehospitalario. Respecto a la indicación de la CCD, algunos autores consideran que el cirujano debe inclusive tenerla en mente desde que el paciente es recibido y valorado en el área de urgencias, y que no se debería indicar como último recurso, puesto que los resultados son contraproducentes.

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Selección del paciente para CCD Existen casos en los que el cirujano, desde el momento en que llega el paciente a urgencias, deberá pensar en la realización de la CCD: trauma cerrado de alta energía, trauma penetrante múltiple, inestabilidad hemodinámica persistente, coagulopatía e hipotermia. Durante la cirugía, los datos que hacen que se decida a realizar una CCD son: pacientes con múltiples lesiones que amenazan la vida, necesidad de terminar rápidamente la cirugía en paciente con acidosis (pH < 7.2), niveles de bicarbonato en suero de < 15 mEq/L, hipotermia (< 34 _C), coagulopatía (sangrado no quirúrgico, observado clínicamente), inestabilidad hemodinámica (hipotensión y estado de choque), imposibilidad de controlar el sangrado con hemostasia directa (asociación de lesiones vasculares con vísceras huecas u órganos muy vascularizados, esplénicas, colónicas, lesiones extensas del hígado, trauma vascular retroperitoneal, vena cava retrohepática, ruptura de hematoma pélvico, fractura abierta de pelvis y lesiones pancreaticoduodenales complejas), exanguinación (pacientes con gran pérdida sanguínea que requieren grandes volúmenes de reposición de cristaloides v 12 L y paquetes globulares w 4 L, reemplazo sanguíneo total v 5 L, imposibilidad del cierre abdominal. Cuando hay retraso en tomar la decisión para realizarla, se presenta hemorragia por coagulopatía, la acidosis metabólica e hipotermia que son incontrolables; incrementándose la morbilidad y mortalidad del paciente. La CCD no está exenta de presentar complicaciones, entre ellas: síndrome compartimental abdominal (SCA), peritonitis, sepsis, dehiscencia de herida, fístulas, infecciones, catéteres centrales en UCI, neumonía, etc.18–21

Técnica Este procedimiento se realiza haciendo: 1. Laparotomía inicial: a. Exploración para determinar la extensión de los daños. b. Hemostasia (control del sangrado). Por medio de la ligadura o reparación del vaso sangrante. Se verifica el control de la hemorragia durante 24 a 48 h. c. Empaquetamiento. La técnica de empaquetamiento para algún órgano debe realizarse con gasas o compresas dobladas sobre y bajo la lesión o las superficies sangrantes de la cavidad abdominal, en los cuatro cuadrantes, con el propósito de comprimirla en ambos sentidos, teniendo presente que puede desencadenar aumento progresivo en la presión in-

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traabdominal. El taponamiento con sonda de Foley o de catéter de Sengstaken–Blakemore se coloca cuando el sitio de sangrado es inaccesible. d. Control de la contaminación. Cierre parcial de las heridas intestinales con sutura o colocación de bolsa de laparostomía. La ligadura intestinal se efectúa cuando se decide aplazar una anastomosis o una estoma en pacientes inestables, con el propósito de acortar el procedimiento quirúrgico. Se realiza ligando los extremos del intestino resecado con cinta umbilical, dejando un margen de 1 cm, para prevenir el desalojo de ésta. Cierre temporal de la cavidad. Para contribuir a la abreviación de la cirugía mediante un cierre rápido y aumentar transitoriamente el volumen de la cavidad abdominal. Se realiza sutura de la piel con puntos continuos de monofilamento no absorbible calibre 0, o se fija una prótesis a la piel, con la misma técnica de sutura. Debido a la falta de protocolos para definir la técnica de cierre provisorio, ésta queda a elección del equipo tratante. Una opción es la utilización de pinzas de campo, abarcando 1 cm en cada borde de la herida y dejando 1 cm entre sí. Permite una apertura rápida incluso en UCI, de ser necesario. Otra opción es la utilización de una bolsa Bogotá. Las ventajas de esta técnica incluyen bajo costo, disponibilidad y transparencia, que permite visualizar sangrado, necrosis o filtración de contenido intestinal. 2. Reanimación: a. Traslado del paciente a la UCI, donde se realiza reanimación, así como manejo y control de la hipotermia, acidosis y coagulopatía (triada de la muerte). b. Corrección rápida de la falla metabólica. Corrección de la temperatura. Es la primera prioridad luego de la laparotomía inicial, ya que todo politraumatizado pierde 4.6 _C por hora durante la cirugía, aunada a la istración de soluciones y paquetes globulares fríos. Corrección de la coagulopatía. Determinar si el sangrado se debe a alteraciones en la cascada de la coagulación o a una hemostasia insuficiente. Tener presente que la causa más común en pacientes politransfundidos es la trombocitopenia. El clampeo por más de 30’ de la aorta por sobre el tronco celiaco se traduce en disfunción hepática y el mismo tejido necrótico libera sustancias que alteran la coagulación. Corrección de la acidosis. La acidosis metabólica persistente es signo de hipoperfusión, por lo tanto la terapia se orienta a mantener una oxigenación adecuada, optimizar el gasto cardiaco y asegurar el transporte de oxígeno adecuado mediante un hematócrito de al menos 21%. El uso de inótropos positivos debe ser considerado sólo si no se logra oxigenación apropiada con aporte de volumen y niveles de hemoglobina adecuados.

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Optimización de la función pulmonar y oxigenación. Estos pacientes requieren ventilación mecánica, para mantener la saturación de oxígeno sobre 92%, con FiO2 menor a 60%. Monitorear la presión de arteria pulmonar, manteniendo la presión del capilar pulmonar por sobre 15 mmHg aportando 600 cc O2/min/m2. El principal objetivo es mantener el pH entre 7.35 y 7.45, la PCO2 entre 35 y 45 mmHg y el bicarbonato entre 22 y 27 mmol/L. Prevención y vigilancia del síndrome compartimental abdominal. Puede desencadenarse en traumatismos abdominales hemorrágicos o cuando se ha realizado cirugía de control de daños; para prevenirlo deberán evitarse tiempos quirúrgicos prolongados, reparaciones quirúrgicas extensas y el cierre a tensión de la laparotomía. Se han definido criterios que orientan la actitud terapéutica a seguir: si la PIV (presión intravesical) es superior a 20 a 25 mmHg, deterioro de la función cardiovascular (transporte de O2 inferior a 600 mL de O2/min/ m2), pulmonar (presión pico vías aéreas mayor de 40 a 45 mmHg o PCO2 mayor de 50 mmHg), renal (diuresis menor de 0.5 mL/kg/h o azotemia). Existen diferentes grados de acuerdo a los mmHg de elevación de la PIA: en el grado I, 10 a 15 mmHg no se considera una elevación que requiera cirugía; el grado II 15 a 25 mmHg usualmente no requiere descompresión quirúrgica; en el grado III, 25 a 35 mmHg, se requerirá descompresión urgente, y en los casos con grado IV, los cuales tiene una PIA mayor de 35 mmHg, se requerirá descompresión inmediata en el quirófano. c. Reexploración no planificada (ante contingencias como resangrado, evidencias de contaminación no controlada, lesiones no constatadas en cirugía inicial, desarrollo del síndrome compartimental, etc.). d. Estudios de gabinete y laboratorio diagnósticos complementarios. Tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, ecosonogramas, embolización por métodos arteriográficos, angiografías, etc.). 3. Cirugía definitiva: a. Reintervención. 48 a 72 h después, habiéndose logrado la estabilización hemodinámica, el paciente será reintervenido. Se valorará su estado general, la edad y sexo, la severidad de las lesiones abdominales, los mecanismos de lesión, y las lesiones extraabdominales concomitantes. b. Desempaquetamiento, inspección y hemostasia. Pueden presentarse casos donde se reinicia el sangrado incontrolado y se procederá al reempaquetamiento. c. Reparación definitiva de las lesiones intraabdominales. d. Realización de anastomosis, resecciones o estomas. En caso de ser necesarias o de haber isquemia a nivel intestinal. Si el edema intestinal no es

Cirugía de control de daños: indicaciones en el paciente traumatizado

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grande, se realizará sutura de la fascia convencionalmente, o de lo contrario en un tercer tiempo se realizará la reparación definitiva. e. Cierre de la cavidad abdominal.22–30

CONCLUSIONES La cirugía de control de daños debe practicarse en forma oportuna, para prevenir complicaciones que repercutan en la morbilidad y mortalidad del paciente; pensar en este tipo de cirugía desde que el paciente es valorado en el área de urgencias o en su caso en los primeros 15 min de iniciada la cirugía; para realizar la reanimación en la UCI y posteriormente la reintervención definitiva.

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9 Reanimación cardio–cerebro–pulmonar en paciente con trauma Leandro González Villanueva

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GENERALIDADES La atención inmediata que requiere la mayoría de los pacientes con lesiones graves se trata mejor con un enfoque multidisciplinario. La reanimación postraumática implica la hemostasia y la restauración del transporte de oxígeno arterial, siendo necesarios niveles de oxígeno mayores de lo normal para la supervivencia. Cada componente del sistema del transporte de oxígeno contribuye en una medida variable, y todos deben ser optimizados con rapidez. Numerosos mecanismos potencialmente reversibles, como obstrucción de la vía aérea, hipoventilación, hipoxemia, apnea, lesión cerebral secundaria y sangrado agudo, pueden causar la muerte temprana después de traumatismo y choque, dentro o fuera del hospital. El objetivo inmediato es restablecer el transporte de oxígeno y el final es enviar al paciente a casa neurológicamente ileso; aunque no exista traumatismo cerebral, la hipoxemia no corregida o la pérdida de sangre pueden dar lugar a un daño irreversible del sistema nervioso central (SNC), pero los plazos de tiempo y la gravedad de la lesión aún están por definirse. El control inmediato de la vía respiratoria y la moderna reanimación con líquidos evitan a menudo la muerte biológica (irreversible) de los tejidos y reducen la predisposición a una muerte tardía causada por falla orgánica múltiple. Siempre que sea posible, la reanimación debe preceder a la anestesia. El apoyo vital siempre debe tener prioridad sobre la anestesia. Con anterioridad al decenio de 1960, se disponía de pocas técnicas de reanimación de urgencia para uso inmediato (equipos médicos, técnicos en urgencias, 117

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personal paramédico). La moderna reanimación circulatoria se inició en esa década, en tanto que la investigación orientada a la reanimación cerebral lo hizo en 1970. Estos progresos ampliaron la reanimación cardiopulmonar (R) a reanimación cardio–cerebro–pulmonar (RC). La reanimación del choque hemorrágico tiene asimismo una larga y relevante historia, y la importancia de la función neurológica como parámetro pronóstico es clara. Tanto los cuidados anestésicos en reanimación de emergencia como los cuidados intensivos (reanimación a largo plazo), esenciales para un buen pronóstico tras la reanimación de urgencia, desempeñan actualmente un papel destacado en los traumatismos, así como en la RC.1 El tiempo también es crítico. Un paciente que está hablando puede perder bruscamente la conciencia y la normotensión se puede convertir de repente en hipotensión profunda. La taquicardia no es una característica uniforme ni constante de la hipovolemia: es decir, no todos los pacientes hipovolémicos se harán taquicárdicos y no todos los taquicárdicos lo seguirán estando. El objetivo de cualquier reanimación es que el paciente vuelva a su casa neurológicamente sano. Es muy necesario en los politraumatizados saber si está implicada o no una lesión cefálica directa o indirecta. La combinación de choque hemorrágico y lesión cefálica incrementa sustancialmente la tasa de mortalidad en comparación con la lesión cefálica aislada. Una presión de perfusión cerebral inferior a 40 a 50 mmHg produce un flujo sanguíneo cerebral reducido. Mantener la presión de perfusión cerebral es considerablemente más importante que los medios que se utilicen para lograr este objetivo, ya sea por reducción de la concentración anestésica, reposición de la volemia, manitol o mediante un vasopresor. El pronóstico neurológico óptimo tras un paro cardiaco postrauma requiere cuidadosa atención a los detalles de la homeostasis intracraneal y extracraneal. Un elevado índice de sospecha a la hora de considerar las causas y complicaciones potenciales del paro cardiaco y de la hipoperfusión cerebral facilita la detección y el tratamiento de los problemas antes de que afecten desfavorablemente al pronóstico neurológico. Por definición, la terapéutica necesaria antes de un ataque es la protección cerebral. La mejor de todas las terapéuticas posibles en el choque o en paro cardiaco es restablecer rápidamente la circulación espontánea suficiente. La terapéutica iniciada después de restablecer una circulación espontánea suficiente constituye la reanimación cerebral. El anestesiólogo de emergencias debe tener la capacidad para en muy poco tiempo conocer el pasado, observar el presente, predecir el futuro, y como consecuencia tomar decisiones inmediatas a través de sospechas diagnósticas que vayan encaminadas a mejorar el pronóstico del paciente.

Reanimación cardio–cerebro–pulmonar en paciente con trauma

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PARO CARDIORRESPIRATORIO Y REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

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CONCEPTO El consenso internacional sobre paro cardiaco lo define como el cese de la actividad mecánica cardiaca, confirmado por la ausencia de conciencia, pulso detectable y respiración (o respiración agónica entrecortada).2 La muerte súbita cardiaca se define como la que ocurre de modo inesperado, dentro de la primera hora del comienzo de los síntomas, en pacientes cuya situación previa no hacía previsible un desenlace fatal.3 Muerte súbita y paro cardiorrespiratorio (PCR) suelen usarse como sinónimos. Ambos son conceptos de límites arbitrariamente establecidos en torno a un mismo fenómeno. El concepto de muerte súbita tiene un enfoque fundamentalmente epidemiológico y el de PCR es de orientación clínica. Aunque las causas del paro respiratorio y el cardiaco son diversas, desde el punto de vista asistencial se tiende a considerar como una entidad única denominada PCR. La interrupción de una de las dos funciones vitales lleva rápida e indefectiblemente a la detención de la otra, por lo que su manejo se aborda de forma conjunta. En el paro cardiaco la respiración se lentifica inicialmente, luego se hace boqueante y acaba deteniéndose del todo al cabo de 30 a 60 seg. Cuando lo que se presenta en primer lugar es la ausencia de respiración, la detención de la función cardiaca se produce en unos 2 min.4 La reanimación cardiopulmonar (R) se conoce como el conjunto de maniobras encaminadas a revertir el PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar después, la respiración y circulación espontáneas con el fin de evitar la muerte por lesión irreversible de órganos vitales, especialmente del cerebro. Se distinguen dos niveles de R: básica y avanzada. Actualmente el concepto de RC tiende a ser sustituido por el de soporte vital, de carácter más amplio. El soporte vital añade el reconocimiento del PCR, la activación de los sistemas de emergencia médica y la prevención del paro. La denominación se aplica también a la enseñanza de esta práctica.1 Ante la evidencia de que los esquemas asistenciales tradicionales en México son incapaces de afrontar este problema, en algunas ciudades del país se han ido adaptando y desarrollando sistemas de emergencia médica, con el fin de acercar al enfermo, del lugar del evento y en escasos minutos, a la tecnología médica necesaria para su atención inicial. La eficacia de las técnicas de soporte vital está fuera de duda. Más discutible es su efectividad, dada la dificultad de su aplicación en el momento ideal. Las posibilidades de supervivencia a un PCR se establecen en diversas series entre 0 y

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21%, llegando a alcanzarse cifras tan elevadas como 44% en fibrilaciones ventriculares y 42% en casos exclusivamente intrahospitalarios.5 Para fomentar la adecuada asistencia a las víctimas de PCR se ha acuñado el término “cadena de supervivencia”. Con este nombre se hace hincapié en que este procedimiento necesita de todos y cada uno de los elementos de una secuencia de actuaciones. La carencia o el retraso en la aplicación de alguno de los elementos hacen improbable la supervivencia. Esta cadena consta de cuatro eslabones: 1. 2. 3. 4.

Alerta precoz del sistema. Aplicación precoz de técnicas de soporte vital básico. Desfibrilación precoz. Soporte vital avanzado precoz.

La importancia del factor tiempo en la eficacia de la R hace que el adjetivo precoz esté presente en todos los elementos. Cuando la R básica se aplica dentro de los primeros 4 min y la avanzada en 8 min, la supervivencia alcanza 43%; manteniendo los 4 min para la iniciación de la básica y retrasando hasta los 16 min la avanzada, la proporción de éxito se reduce a 10%.10 El retraso en la iniciación de la R básica más allá de los 4 a 5 min hace muy improbable la supervivencia, salvo circunstancias especiales.

ETIOLOGÍA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO La mayoría de los PCR son de origen cardiaco. En muchas ocasiones la causa se ignora y se clasifican como de origen presumiblemente cardiaco cuando se carece de autopsia, y siempre que hayan sido descartadas otras causas. Sin embargo, no siempre la muerte súbita tiene ese origen. Accidentes neurológicos, vasculares o pulmonares pueden producir la muerte en un corto intervalo y confundirse con la muerte súbita de origen cardiaco. Además, la muerte cardiaca no es siempre de origen arrítmico. Puede ser secundaria a rotura cardiaca o disfunciones valvulares agudas graves. La taquicardia ventricular (TV) y la fibrilación ventricular (FV) son responsables de 75% de las muertes súbitas.6

Traumatismos El 2.4% de las muertes de origen traumático en el área de urgencias de un hospital tienen lugar de forma inesperada.7 A consecuencia del traumatismo puede produ-

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cirse liberación excesiva de catecolaminas, hipoxia y alteraciones electrolíticas inductoras de arritmias. Los traumas craneal, torácico y abdominal pueden ser directamente responsables de una muerte súbita, así como el trauma de extremidades cuando da lugar a tromboembolismo pulmonar. Un traumatismo torácico puede causar PCR tanto por el trauma miocárdico como por la inducción de arritmias.8

FASES Y PASOS DE LA REANIMACIÓN CARDIO–CEREBRO–PULMONAR La RC se divide en tres fases: S Soporte vital básico (SVB). S Soporte vital cardiaco avanzado (SVCA). S Soporte vital prolongado (cuidados posreanimación). El término SVB se define como el intento de mantener la función circulatoria y respiratoria mediante el uso de compresiones torácicas externas y aire espirado desde los pulmones de un reanimador.9 Se realiza sin equipamiento, excepto rios para evitar el o directo boca–boca o boca–nariz. El reconocimiento de la importancia de la desfibrilación precoz para el paciente adulto con paro cardiaco comprobado ha llevado al empleo de desfibrilación por los proveedores tradicionales del SVB.

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Secuencia del soporte vital básico El SVB incluye una serie de maniobras que se han descrito bajo la regla nemotécnica del ABC de la reanimación, a la que últimamente se le ha añadido la letra (D). A. (Airway, vía aérea) apertura de las vías aéreas para que se mantengan permeables. B. (Breathing, respiración/ventilación) para proporcionar un soporte a la respiración. C. (Circulación) o masaje cardiaco. D. (Drugs and fluids, fármacos y líquidos, desfibrilar) siempre que se compruebe que haya fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Lo ideal es que estas maniobras sean dominadas por todo el personal médico y paramédico de los hospitales, e incluso por gran parte de la población general,

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especialmente por las personas que por motivos profesionales tengan más posibilidades de atender este tipo de patología: policías, bomberos y conductores de ambulancias. Lo primero es valorar a la víctima aparentemente sin vida, para lo que no basta con la inspección visual, es preciso intentar comunicarse con ella sacudiéndola suavemente por los hombros (precaución en las lesiones traumáticas) y preguntarle gritando: ¿Está usted bien? Si responde a la pregunta o se mueve, se debe dejar en la posición en la que se encuentra (siempre que no haya riesgo de un peligro posterior) y buscar o comprobar que no existan lesiones. Controlar periódicamente si sigue consciente y buscar ayuda si se considera necesario. Apertura de la vía aérea Si no responde a la pregunta anterior, se debe solicitar ayuda e iniciar la apertura de las vías aéreas. No puede hacerse una ventilación eficaz sin la garantía de que la boca, faringe y tráquea estén permeables, por lo que se debe aflojar la ropa alrededor del cuello y comprobar si existen cuerpos extraños visibles en la boca o restos de comida o vómito, incluyendo la dentadura postiza, en cuyo caso se retiran introduciendo uno o dos dedos en la cavidad bucal. En el enfermo inconsciente la falta de tono muscular provoca el desplazamiento pasivo de la lengua y epiglotis hacia abajo, obstruyendo la entrada a la laringe. Para mantener la permeabilidad se podrá utilizar una cánula orofaríngea (cánula de Guedel o de Mayo). Para evitar esto se coloca a la víctima en posición supina y se inclina la cabeza lo más posible hacia atrás. Con estas maniobras se suele conseguir una vía aérea permeable. Se puede apreciar si la víctima respira sintiendo el aire espirado en la mejilla del reanimador. Se debe ver, oír y sentir (VOS) durante 5 seg antes de decidir que no hay respiración. Si respira, se debe colocar en posición lateral de seguridad y pedir ayuda, comprobando periódicamente que sigue respirando. Antes de actuar hay que comprobar si existe pulso, para lo cual el mejor lugar es la arteria carótida. No se debe auscultar al enfermo para hacer el diagnóstico de paro. Se debe palpar durante 5 seg antes de decidir que no hay pulso. Respiración Si la víctima no respira pero tiene pulso, se inicia la ventilación boca a boca con los orificios de la nariz cerrados, la cabeza extendida, el mentón elevado y la boca entreabierta. Se llenan los pulmones de aire y se colocan los labios alrededor de la boca de la víctima de manera que no se escape el aire. Se insufla el aire durante unos 2 seg y se comprueba que el pecho de la víctima se expande y que el aire se expulsa al suspender la maniobra. Se debe repetir la insuflación 10 veces en total en un tiempo de 1 min aproximadamente. Comprobar si continúa con pulso y repetir la misma secuencia. Pedir ayuda en los intervalos.

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Utilizando bolsa–válvula–máscara. Si se usa oxígeno suplementario (flujo mínimo de 8 a 12 L/min) se deben manejar volúmenes menores (6 a 7 mL/kg o aproximadamente 400 a 600 mL) en 1 o 2 seg (clase IIb). Si el oxígeno no está disponible, utilizar 700 a 1 000 mL. Las guías anteriores sugerían mayores volúmenes (800 a 1 200 mL). Los volúmenes mencionados aseguran adecuada ventilación con menor probabilidad de distensión gástrica. Los volúmenes demasiado pequeños pueden asociarse a hipercapnia y acidosis.

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Circulación Si además de no respirar no tiene pulso, se realizará la R completa: masaje cardiaco externo y ventilación boca a boca. Siempre se debe pedir ayuda. Se coloca la víctima boca arriba, sobre una superficie dura y plana, sin perder tiempo desnudándola; se localiza rápidamente la zona de compresión que corresponde al tercio inferior del esternón, para lo cual se deslizan los dedos medio e índice a lo largo del margen inferior de la última costilla hasta localizar el punto de unión con el esternón con el dedo medio, colocando el índice sobre el esternón. El talón de la otra mano se desliza a lo largo del esternón hasta ar con el dedo índice, se coloca encima el talón de la mano que se utilizó en primer lugar, entrelazando los dedos de ambas manos para asegurarse de que la presión no se aplicará directamente sobre las costillas. Con los brazos completamente extendidos, se apoya todo el peso del cuerpo sobre las manos haciendo una presión perpendicular sobre el esternón, hasta conseguir deprimirlo unos 4 a 5 cm, para lo cual el reanimador debe colocarse a la altura conveniente en relación con la víctima, habitualmente de rodillas en el suelo. Se libera la presión sobre el esternón y se repite la maniobra a un ritmo mínimo de 100 compresiones por minuto. Después de 15 compresiones consecutivas se hacen dos ventilaciones boca a boca y así sucesivamente. No se debe interrumpir la maniobra de compresión y ventilación durante más de 5 seg, excepto en circunstancias especiales. Estas maniobras requieren un esfuerzo extenuante para una sola persona. Cuando hay dos personas, una se encarga de la compresión y la otra de la ventilación; la relación es la misma de 15:2, alternándose en las funciones periódicamente. No se debe perder el tiempo comprobando de manera repetida la presencia de pulso, salvo si la víctima se mueve o respira espontáneamente. Técnicas alternativas de masaje cardiaco externo Se han desarrollado técnicas con el fin de mejorar los resultados del masaje cardiaco externo. Sin embargo, los trabajos publicados sobre la eficacia de los mismos no han demostrado ser francamente superiores a la técnica de R manual correctamente realizada. Los mayores beneficios se observaron cuando estas téc-

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nicas alternativas se inician precozmente en el contexto del PCR, por lo que suelen ser más útiles en el ámbito hospitalario.10–13 Desfibrilación La solicitud de ayuda debe ocasionar la llegada de alguien con un desfibrilador. Tan pronto como se tenga, se debe conectar y comprobar si existe FV/TV. El golpe precordial en el PCR, en ausencia de pulso y sin disponibilidad inmediata de desfibrilador, no mejora la supervivencia.14 Si no se trata con desfibrilador una FV dentro de los primeros 10 min del paro, la probabilidad de supervivencia es nula.15 Según esto, la desfibrilación ya no sólo pertenece al SVCA. La amplia disponibilidad de desfibriladores externos convencionales o automáticos ha convertido la desfibrilación en una intervención intermedia entre el SVB y el SVCA. Maniobras de soporte vital básico Indicación clase: 1. 2. 3. 4. 5.

Apertura de las vías aéreas para que se mantengan permeables (I). Respiración boca–boca o boca–nariz (I). Circulación o masaje cardiaco sin equipo especial (I). Desfibrilación si hay FV/TV (I). Golpe precordial (IIb).

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA EN ADULTOS El SVCA es el siguiente paso al SVB y trata de mejorar los procedimientos para producir un latido cardiaco que genere pulso. Incluye técnicas avanzadas de manejo de la vía aérea, ventilación, interpretación y manejo de arritmias, s venosos y uso de fármacos. En esta fase es necesario plantear posibles causas desencadenantes del PCR y evaluar las que pudieran ocasionar falta de respuesta al tratamiento. La necesidad de una rápida identificación de la arritmia y la desfibrilación, si fuera precisa, hace que esta técnica tenga prioridad sobre otras maniobras en los casos en los que se disponga de un desfibrilador de forma inmediata. Para el manejo del paro cardiaco se deben considerar dos posibles situaciones: a. FV o TV sin pulso. b. Otra actividad eléctrica cardiaca con ausencia de pulso.

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En esta segunda opción se encuentra la ausencia de actividad eléctrica (asistolia) o la actividad eléctrica que no genera pulso (disociación electromecánica). Según este esquema, lo que importa es encontrar un ritmo desfibrilable (FV/TV) o no desfibrilable y establecer una cadena de actuación en cada una de estas opciones. Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones que se deben efectuar y las decisiones que se deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR. El algoritmo universal de cuidados cardiacos de emergencia transmite el concepto de que todas las víctimas de paro cardiaco presentan uno de dos “ritmos”: fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (FV/TV) y ritmos distintos de FV/TV. Los ritmos distintos de FV/TV son: la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso (AESP), las cuales deberán ser tratadas de manera similar.

ALGORITMO UNIVERSAL DE CUIDADOS CARDIACOS DE EMERGENCIA

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Es el diagrama de flujo inicial para todo paciente que está (o puede estar) en PCR. La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia, luego respiración y más tarde pulso (ABCD primario). Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos “ritmos”: FV/TV o no FV/TV. Si el ritmo es FV/TV, antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar hasta tres desfibrilaciones. Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD secundario.

Vasopresores La adrenalina continúa siendo el fármaco de elección en pacientes en PCR por ritmos no FV/TV utilizada a la dosis estándar de 1 mg IV cada 3 a 5 min, aunque no se ha encontrado importante bibliografía que así lo sustente (clase indeterminada). Si esta dosis falla, existe recomendación clase IIb (aceptable pero no recomendado) para dosis altas (hasta 0.2 mg/kg). Las altas dosis de adrenalina pueden producir disfunción miocárdica posparo. La vasopresina es la hormona antidiurética natural. En dosis mucho más altas que las necesarias para los efectos de hormona antidiurética, la vasopresina actúa como un vasoconstrictor periférico no adrenérgico, por estimulación directa de los receptores V1 del músculo liso. La vida media de la vasopresina es más prologada que la de la adrenalina, de 10 a 20 min. La dosis recomendada de vasopre-

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sina es de 40 UI como dosis única. Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV en los adultos (clase IIb). Para el PCR no FV /TV clase indeterminada (no prohibida, no recomendada), no hay suficientes estudios que avalen una nueva dosis de vasopresina si persiste el PCR, por lo que si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 min después de una sola dosis de vasopresina, es aceptable reanudar la istración de adrenalina, 1 mg IV en bolo, cada 3 a 5 min (clase indeterminada).

Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (FV/TV) Aproximadamente 85 a 95% de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV al comienzo de las maniobras de R. Una vez hecho el diagnóstico de la arritmia se deberá intentar (antes que ninguna otra maniobra) desfibrilación hasta tres veces seguidas, manteniendo apoyadas las paletas en su posición. Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofásica (actualmente la mayoría en el medio mexicano), la energía a seleccionar será la misma que se usa hasta ahora: 200 joules, 200 a 300 joules y 360 joules. La utilización de equipos con onda bifásica (similar a la utilizada por los cardiodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso.16–19 El uso de energías menores de 200 joules es seguro y aparenta ser equivalente o más eficaz que la utilización de onda monofásica en dosis escalonadas. Si luego de los primeros tres choques persistiera la FV/TV, se deberá comenzar con el ABCD secundario: intubar, confirmar y asegurar el TET, confirmar la ventilación efectiva, colocar una vía IV, etc. A continuación se indicarán vasopresores en bolo IV, seguido de una nueva descarga de 360 joules. El siguiente paso es la istración de fármacos antiarrítmicos. Antiarrítmicos Durante años se han utilizado en todo el mundo varios fármacos antiarrítmicos en el manejo del PCR por FV/TV. Sin embargo, se debe recordar que la desfibrilación precoz y el manejo de la vía aérea son más importantes que la inyección de fármacos. Amiodarona: no estaba indicada en guías anteriores, pero actualmente es el fármaco de elección luego de los primeros choques. Se considera clase IIb en FV/ TV. La dosis sugerida es de 300 mg IV en bolo (dosis de PCR). Se puede considerar la istración de una segunda dosis de 150 mg IV. La dosis acumulada no debería exceder los 2.2 g en 24 h.20

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Lidocaína: hasta hace poco tiempo era el primer fármaco antiarrítmico en ser utilizada. La falta de evidencia en cuanto a su eficacia en TV/FV llevó a clasificarla como Clase indeterminada. La dosis es de 1.0 a 1.5 mg/kg IV en bolo. Se puede repetir en 3 a 5 min hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg. Sulfato de magnesio: 1 a 2 g IV. Las indicaciones son TV polimorfa (torsades des pointes) y la sospecha de hipomagnesemia. Clase IIb. Procainamida (clase IIb): La dosis es de 30 mg/min. Luego de cada medicación o después de cada minuto de R se deben repetir choques de 360 joules (o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadro o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de reanimación. Actividad eléctrica sin pulso (AESP) Se define como AESP la presencia de actividad eléctrica (que no sea TV o FV) en un paciente sin pulso palpable. En esta situación de PCR es fundamental encontrar una potencial causa reversible. Los fármacos a utilizar en AESP son los mismos que en otras situaciones de PCR (adrenalina, bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina, 1 mg cada 3 a 5 min si existe bradicardia.

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Asistolia De los ritmos cardiacos que puede encontrar en un paciente con PCR, la asistolia es la de peor pronóstico. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs. FV fina). Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o la posición de las paletas) y colocar la máxima amplitud posible. Centralizar los esfuerzos en buscar y tratar, al igual que en la AESP, una causa corregible para lograr el éxito de la R. El marcapasos transcutáneo está indicado en la asistolia sólo cuando su colocación es precoz. No está demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia. La información existente sobre el beneficio de la vasopresina en asistolia (así como en AESP) es insuficiente y no sugiere su utilización rutinaria (clase indeterminada).16

REANIMACIÓN CEREBRAL La exploración neurológica cuidadosa durante la reanimación tiene escaso significado pronóstico, ya que una evaluación detallada del cerebro requiere estabili-

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dad de los órganos extracraneales. La detección precoz de hallazgos que sugieren lesiones masivas es fundamental, ya que estas lesiones suelen ser susceptibles de tratamiento operatorio. La exploración reiterada también es útil para determinar el pronóstico, y se facilita mediante el uso del sistema de puntuaciones estándar. La parálisis flácida persistente, la total ausencia de reactividad y la arreflexia de los nervios craneales exigen determinar la muerte cerebral después de haber excluido hipotermia, hipoxemia y coma inducido por fármacos. Las pupilas dilatadas y rígidas indican mal pronóstico, aunque las pupilas no pueden ser bien examinadas hasta que se haya logrado la estabilidad hemodinámica, como se confirma en estudios EEG. La presión intracraneal (PIC) no siempre está elevada tras un paro cardiaco postrauma, pero debe ser monitorizada y controlada. La tomografía computarizada es muy útil en los pacientes con edema cerebral o lesiones masivas, pero no es indispensable en todos los pacientes en reanimación por traumatismos. Los objetivos inmediatos de la atención posreanimación son: S Brindar apoyo cardiorrespiratorio para mejorar la perfusión tisular, en especial la cerebral. S Trasladar a la víctima de paro cardiaco de sala de choque o quirófano a unidad de cuidados intensivos adecuadamente equipada. S Intentar identificar las causas que produjeron el paro. S Instituir medidas como tratamiento antiarrítmico para prevenir las recurrencias. Inmediatamente después de la reanimación, los pacientes pueden mostrar un amplio espectro de estados fisiológicos. Algunos se recuperan completamente con función hemodinámica y cerebral normal y otros, al otro extremo del espectro, continúan en coma con trastornos cardiorrespiratorios. Todos requieren evaluaciones cuidadosas, reiteradas, para establecer estado de los sistemas cardiovascular, respiratorio y neurológico. Los médicos deben detectar complicaciones, como fractura de costillas, hemoneumotórax, taponamiento cardiaco, traumatismo intraabdominal y posición incorrecta del tubo traqueal.

Sistema nervioso central El principal objetivo de la reanimación cardiocerebral pulmonar es un cerebro sano y un paciente funcional. Es esencial la atención intensiva orientada al cerebro. La interrupción de la circulación durante 10 seg provoca una deficiencia del suministro de oxígeno al cerebro, que causa pérdida del conocimiento. A los 2

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a 4 min, hay pérdida de los depósitos cerebrales de glucosa y glucógeno, y a los 4 a 5 min se agota el adenosín–trifosfato. Después de la hipoxemia o la hipercapnia prolongadas, o ambas, se pierde la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, que se hace dependiente de la presión de perfusión cerebral (PPC). La PPC es igual a la presión arterial media (PAM) menos la presión intracraneal (PIC) (PPC = PAM – PIC). Después del restablecimiento de la circulación espontánea (RCE) posparo cardiaco y un breve periodo inicial de hiperemia, el flujo sanguíneo cerebral disminuye (fenómeno de no reflujo) como resultado de disfunción microvascular. Esta reducción se produce aun con PPC normal. Cualquier elevación de la PIC o descenso de la PAM puede reducir la PPC y comprometer aún más el flujo sanguíneo cerebral. El tratamiento del paciente que no responde debe consistir en medidas que mejoren la PPC, mantenimiento de una PAM normal o ligeramente elevada y reduciendo la PIC si ésta está aumentada. Como la hipertermia y las convulsiones aumentan los requerimientos cerebrales de oxígeno, se debe mantener la normotermia y controlar la actividad convulsiva con fenobarbital, difenilhidantoína, diazepam o barbitúricos. Se debe elevar la cabeza alrededor de 30_ y mantenerla en la línea media para aumentar el drenaje venoso cerebral. Hay que tener cuidado al practicar aspiración traqueal, porque la PIC aumenta durante este procedimiento. La preoxigenación con oxígeno a 100% ayuda a prevenir la hipoxemia durante la aspiración. Si bien hay datos experimentales interesantes acerca de la preservación de la función del SNC, por ahora ningún tratamiento está suficientemente establecido para justificar su uso de rutina después de la reanimación. No obstante, una cuidadosa atención a los detalles de oxigenación y perfusión cerebral después de la reanimación puede reducir significativamente la posibilidad de lesión neurológica secundaria e incrementar al máximo las probabilidades de recuperación neurológica completa.

PARO CARDIACO ASOCIADO CON TRAUMA La mayor parte de los anestesiólogos en algún momento de su ejercicio profesional participarán en la atención de pacientes politraumatizados. En ese medio los mecanismos de lesión más frecuentes son los contusos por accidentes automovilísticos, las heridas penetrantes se han incrementado debido al aumento de los asaltos a mano armada y riñas, siendo por instrumentos punzocortantes más frecuentes que por proyectil de arma de fuego.

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Un rápido traslado a un centro de trauma se asocia con mejores resultados que los esfuerzos de reanimación realizados en el escenario del accidente. El deterioro pulmonar asociado con trauma tiene algunas posibles causas, el plan de manejo puede variar para cada una. Las causas posibles de deterioro y paro cardiopulmonar incluyen: 1. Algunas lesiones neurológicas centrales con colapso cardiovascular secundario. 2. Hipoxia secundaria a paro respiratorio resultado de lesión neurológica, obstrucción de la vía aérea, neumotórax abierto grande, laceración o aplastamiento traqueobronquial severo. 3. Lesión directa y severa a estructuras vitales, como corazón, aorta o arterias pulmonares. 4. Problemas médicos u otras condiciones que llevan a la lesión como fibrilación ventricular (FV) en el chofer de un vehículo automotor o la víctima de un choque eléctrico. 5. Gasto cardiaco severamente disminuido por neumotórax a tensión o taponamiento pericárdico. 6. Pérdida sanguínea que conduce a hipovolemia y a una disminución severa del aporte de oxígeno. 7. Lesiones en un medio ambiente frío (fractura de fémur), complicada con una hipotermia secundaria severa. En casos de paro cardiaco asociado con hemorragia interna no controlada o taponamiento pericárdico, un resultado favorable requiere que la victima sea rápidamente transportada a un sitio de emergencia con capacidad operativa inmediata. Los pacientes con paro cardiopulmonar fuera del hospital debido a hemorragia orgánica múltiple (frecuentemente visto en trauma directo) raramente sobreviven neurológicamente íntegros. Los pacientes que sobreviven a un paro cardiorrespiratorio asociado con trauma fuera del hospital generalmente son jóvenes, tienen lesiones penetrantes, han sido intubados rápidamente (fuera del hospital) y fueron transportados en forma inmediata por los paramédicos a un sitio de cuidado definitivo.

Soporte vital básico para paro cardiaco asociado a trauma La aplicación del soporte vital básico requiere evaluación de la respuesta a estímulos, establecer vía aérea permeable, evaluar la respiración, istración de oxígeno suplementario y ventilación si está indicado, evaluación y soporte de la circulación.

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Tratamiento inmediato y traslado del paciente crítico Existen situaciones graves, identificadas en la valoración inicial, que requieren un traslado inmediato una vez identificadas. Detectada esta situación, se seguirá la inmediata adopción de medidas de soporte vital, a continuación de la valoración primaria y sin límite de continuidad con ella. Estas decisiones hay que tomarlas en un ambiente que no es idóneo; por tanto, requiere personal entrenado para realizarlas. Las situaciones a tener exclusivamente en cuenta y que obligarían a tomar decisiones inmediatas son: 1. Obstrucción de vía aérea que no se resuelva por métodos mecánicos (apertura y limpieza). 2. Situaciones que presenten inadecuada ventilación como heridas torácicas abiertas, neumotórax a tensión o un traumatismo torácico cerrado. 3. Paro cardiorrespiratorio asociado a trauma presenciado. 4. Choque, de la causa que sea. 5. Traumatismo craneoencefálico con descenso del nivel de conciencia o focalización neurológica o ambos.

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Paro cardiorrespiratorio en el politraumatizado El PCR en un paciente politraumatizado debe ser identificado durante la valoración inicial, empezando de inmediato su tratamiento etiológico y las medidas de soporte vital. En general no se debe pensar en un origen cardiaco como causa primaria. Los pacientes con paro cardiaco relacionado con trauma tienen un tratamiento diferente al de aquéllos en quienes la causa de dicho paro o respiratorio es primaria. Excepto en el caso de lesiones masivas destructivas o ante la ausencia de signos vitales, la irreversibilidad del paro no puede establecerse en el reconocimiento primario. Si la ausencia de pulso es consecuencia de un sangrado masivo, será probable la supervivencia a largo plazo, salvo que se identifique la causa y se controle con rapidez la hemorragia, a la vez que se istran líquidos hasta recuperar el volumen intravascular adecuado y se mantiene un correcto apoyo respiratorio. La causa habitual será hipoxia tanto de origen respiratorio como circulatorio. El origen respiratorio puede ser debido tanto a una obstrucción aguda de vías respiratoria como por una ineficaz ventilación. Muchas de estas víctimas se recuperarán con rapidez si no han permanecido anóxicas mucho tiempo. La intubación orotraqueal es el método de elección para el aislamiento de la vía aérea,

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mejorando el pronóstico de supervivencia en el medio extrahospitalario. La inadecuada circulación responsable del PCR puede ser debida a: 1. Aporte deficiente de sangre al corazón, secundario a aumento de presión intratorácica que disminuya el retorno venoso, como ocurre en el neumotórax a tensión o en el taponamiento cardiaco, por choque hipovolémico hemorrágico o por tercer espacio (quemados). 2. Sístole cardiaca inadecuada, por trastornos del ritmo debidos a contusión miocárdica, IAM, electrocución, hipoxia, acidosis, etc., o por falla de bomba secundaria a contusión miocárdica o al propio IAM. El choque hipovolémico es la causa circulatoria más común de PCR asociado con trauma. Por lo general son pacientes jóvenes sin patología grave previa, que tienen buena respuesta a maniobras de reanimación cardiopulmonar (R) si no ha transcurrido demasiado tiempo. La causa de PCR ha de ser encontrada y tratada de forma inmediata. Cuando el paciente llega al área de urgencias de un hospital, se realizará la evaluación rápida del manejo prehospitalario y la revisión secundaria; en la revisión secundaria se determinarán los diagnósticos y el paso a quirófano con los estudios de laboratorio y gabinete que requiera el paciente.

Reanimación cardiopulmonar avanzada para paro cardiaco asociado a trauma El soporte vital avanzado incluye evaluación continua, soporte de la vía aérea, oxigenación, ventilación y circulación.

Vía aérea Indicaciones para la intubación en el paciente traumatizado incluyen: S Paro respiratorio o apnea. S Falla respiratoria, incluyendo hipoventilación severa, hipoxemia a pesar de terapia con oxígeno, o acidosis respiratoria. S Choque. S Traumatismo craneoencefálico severo. S Incapacidad de proteger la vía aérea superior (ausencia del reflejo de la tos, depresión del nivel de conciencia, coma). S Lesiones en tórax (contusión pulmonar, herida penetrante).

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S Signos de obstrucción de la vía aérea. S Lesiones asociadas con obstrucción potencial de la vía aérea (estallamiento facial o lesiones de cuello). S Anticipación de la necesidad de soporte ventilatorio mecánico. Generalmente se realiza intubación orotraqueal. Se debe evitar la intubación nasotraqueal en presencia de lesiones maxilofaciales severas, debido a que el tubo puede emigrar fuera de la tráquea durante su colocación. La colocación apropiada del tubo endotraqueal debe ser confirmada por examen clínico y el uso de un monitor de oximetría y CO2 espirado inmediatamente después de la intubación. La intubación fallida en pacientes con lesión facial masiva y edema es una indicación para cricotirotomía. La cricotirotomía puede proporcionar una vía aérea urgente segura para soporte de oxígeno, aunque la ventilación puede ser subóptima. Una vez que el tubo traqueal es colocado, ventilaciones y compresiones simultáneas pueden ocasionar neumotórax a tensión, sobre todo en un pulmón ya dañado, especialmente si existen fracturas de costillas o de esternón. Ventilaciones y compresiones sincronizadas con una relación de frecuencia 1 a 5 son indicadas en presencia de un tórax traumatizado. A menos que lesiones maxilofaciales severas estén presentes se debe instalar sonda gástrica para descomprimir el estómago. En presencia de lesiones maxilofaciales, la sonda nasogástrica puede migrar intracranealmente. Se debe insertar la nasogástrica con precaución bajo estas condiciones, confirmando su colocación correcta.

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Ventilación Altas concentraciones de oxígeno deben ser proporcionadas incluso si la oxigenación de la víctima parece adecuada. Una vez que la vía aérea es asegurada, valorar los sonidos respiratorios y la expansión torácica. Una disminución unilateral de los sonidos torácicos asociada con expansión torácica inadecuada durante la ventilación con presión positiva debe presumirse que es causada por un neumotórax a tensión hasta que la complicación pueda ser descartada. Realizar descompresión con aguja del neumotórax inmediatamente, seguida de inserción de sonda torácica. En ausencia de una respuesta hemodinámica inmediata a la descompresión o la presencia de lesión penetrante de tórax, la exploración quirúrgica debe realizarse. El hemotórax también puede interferir con la ventilación y la expansión torácica; el hemotórax será tratado con reemplazo sanguíneo y colocación de sonda en tórax: Si la hemorragia continúa, será necesaria la exploración quirúrgica.

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Circulación Una vez que la vía aérea, oxigenación y ventilación son adecuadas, la circulación es evaluada y asistida. La reanimación exitosa del trauma frecuentemente depende de una restauración adecuada del volumen sanguíneo circulante. Los ritmos cardiacos terminales más frecuentemente observados en víctimas de trauma son: actividad eléctrica sin pulso (AESP), bradicardia, asistolia y ocasionalmente taquicardia/fibrilación ventricular (TV/FV). El tratamiento de la AESP requiere identificación y tratamiento de las causas reversibles como: hipovolemia severa, hipotermia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco. El desarrollo de ritmos bradiasistólicos frecuentemente indica la presencia de hipovolemia severa, hipoxemia o falla cardiorrespiratoria. TV/TF es tratada con desfibrilación. Aunque la epinefrina es típicamente istrada durante el SVCA como tratamiento de estas arritmias, puede ser inefectiva en presencia de hipovolemia severa no corregida. La toracotomía no mejora el resultado del paro asociado a trauma agudo extrahospitalario, pero puede salvar la vida de pacientes con trauma penetrante de tórax, particularmente heridas penetrantes a corazón. Durante la restitución de volumen para trauma penetrante, una toracotomía de urgencia puede permitir masaje cardiaco directo e indicar el procedimiento quirúrgico. Tales procedimientos pueden involucrar alivio del taponamiento cardiaco, control de la hemorragia extratorácica, torácica y clipaje aórtico. La lesión penetrante cardiaca se deberá sospechar ante cualquier trauma penetrante de tórax izquierdo y cualquier lesión penetrante asociada con disminución del gasto cardiaco, o signos de taponamiento (distensión de venas del cuello, hipotensión y disminución de ruidos cardiacos). Las contusiones cardiacas causantes de arritmias significantes o daño de la función cardiaca están presentes en aproximadamente 10 a 20% de las víctimas de trauma torácico contuso severo. La contusión miocárdica debe sospecharse si la víctima muestra taquicardia extrema, arritmias y cambios en ST y T. La creatinfosfocinasa está frecuentemente elevada en el paciente con trauma torácico contuso; una fracción MB > 5% ha sido usada históricamente para diagnosticar contusión cardiaca, pero no es un indicador sensible de contusión miocárdica. El diagnóstico de contusión miocárdica es confirmado por ecocardiografía o angiografía. El reemplazo de la pérdida sanguínea se logra mediante la combinación de paquete globular y cristaloides isotónicos. El sangrado debe ser controlado tan pronto como sea posible con cualquier medida apropiada para mantener volumen sanguíneo adecuado y la capacidad de transporte de oxígeno. Si la compresión externa no detiene el sangrado y la hemorragia interna continúa, se requiere de exploración quirúrgica.16,21–23

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Indicaciones para exploración quirúrgica La reanimación puede ser imposible en presencia de hemorragia severa no controlada o en presencia de lesión cardiaca, torácica o abdominal. En estos casos es necesaria la intervención quirúrgica. La exploración quirúrgica urgente está indicada para las siguientes condiciones: S Inestabilidad hemodinámica a pesar de restitución de volumen. S Drenaje excesivo a través de sonda torácica (1.5 a 2 L o más en total, o mayor de 300 mL/h por 3 o más horas). S Hemotórax significante en la radiografía de tórax. S Sospecha de trauma cardiaco. S Heridas por proyectil de arma de fuego en abdomen. S Trauma penetrante asociado con perforación peritoneal. S Lavado peritoneal diagnóstico positivo. S Lesión importante en órganos sólidos o intestino.

SIMPLIFICACIÓN DE ALGORITMOS Algoritmo universal

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Las víctimas de paro cardiorrespiratorio (PCR) tienen uno de estos dos “ritmos”: S FV/TV sin pulso: se incorpora el bolo IV de 40 U vasopresina en FV/TV refractaria. S No FV/TV: asistolia o AESP (actividad eléctrica sin pulso) y todos deben recibir similares tratamientos: 1. R. 2. Manejo de la vía aérea. 3. Vasoconstrictores. 4. Fármacos adecuados para el ritmo cardiaco.

Actividad eléctrica sin pulso y asistolia Prioridad en el diagnóstico diferencial de las causas: 5 “H”: 1. Hipovolemia.

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2. 3. 4. 5.

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Hipotermia. Hipoxia. Hiperkalemia e hipokalemia. Hidrogenión (acidosis).

5 “T”: 1. 2. 3. 4. 5.

Taponamiento cardiaco. Tensión (neumotórax a tensión). Tromboembolismo pulmonar. Trombosis coronaria. Tabletas (intoxicaciones).

El tratamiento es con adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 min. Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 min (en caso de AESP con ritmo lento o en asistolia) siguen siendo las opciones farmacológicas aconsejadas. En caso de asistolia, se insiste en la recomendación del uso de marcapasos transcutáneo en forma precoz.23

Fármacos para taquicardias de complejos anchos Amiodarona Procainamida Lidocaína Bretilio Propafenona Flecainida

Clase IIa. Clase IIb. Clase IIb. Clase indeterminada. Clase indeterminada. Clase indeterminada.

Fármacos para taquicardia paroxística supraventricular Clase I: maniobras vagales, adenosina, verapamilo, diltiazem, b bloqueadores. Clase II a: amiodarona, sotalol, flecainida, propafenona. Clase II b: digital. Indeterminada: bretilio.

Fármacos para TV estable Cardioversión

Clase I.

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Sotalol Amiodarona Procainamida Bretilio Lidocaína

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Clase IIa. Clase IIa. Clase IIb. Clase IIb. Clase IIb.

Fármacos en fibrilación ventricular Desfibrilación Amiodarona Epinefrina Lidocaína Bretilio Magnesio Procainamida

Clase I. Clase IIb. Clase indeterminada. Clase indeterminada. Clase IIb. Clase IIb (en hipomagnesemia y torsades des pointes). Clase IIb.

El objetivo del equipo de RC es proveer de una eficiente evaluación y atención al paciente. Identificar todas las lesiones y establecer su manejo inicial inmediato. En definitiva, en México es necesario establecer programas de capacitación de personal especializado en RC y acelerar la disponibilidad de infraestructura y equipamiento adecuado de las unidades de emergencia.

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(Capítulo 9)

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10 Criterios de isión a la unidad de cuidados intensivos traumatológica Lucila Hernández Ponce

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GENERALIDADES El trauma constituye una de las principales causas de morbimortalidad en México, acentuándose más en las zonas urbanas y grandes ciudades. El Hospital de Traumatología “Victorio de la Fuente Narváez”, antes Magdalena de las Salinas, es uno de los principales hospitales de concentración de trauma pertenecientes al tercer nivel del IMSS; actualmente pertenece al sistema de UMAES o unidades médicas de alta especialidad. Las condiciones de los pacientes atendidos varían en padecimientos traumáticos menores, incluyendo quemaduras, hasta afecciones mayores graves que ponen en peligro su vida. Los criterios utilizados para ingresar a dichos enfermos se rigen por los existentes a nivel internacional, con algunas variantes específicas por el tipo de patología y estadio en que se encuentren, así como intervenciones terapéuticas previamente efectuadas en el área de origen o envío. En esta unidad se proporcionan vigilancia y tratamiento activo en función de los avances tecnológicos de monitorización continua, mediante técnicas invasivas y no invasivas, con personal médico y de enfermería altamente capacitado, que utilizan terapias de soporte vital avanzado. Terapéuticas prioritarias, en conjunto con los demás especialistas: neurocirugía, cirugía general, cirugía plástica, traumatología, cirugía maxilofacial, anestesiología y servicios de apoyo como inhaloterapia, dietología y nutrición, trabajo social. Médicos residentes de urgencias, de medicina crítica y personal de enfermería en adiestramiento de especialista en terapia intensiva. 139

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(Capítulo 10)

La concentración de estos recursos en áreas específicas ha mejorado la sobrevida de pacientes que anteriormente se consideraban irrecuperables; asimismo, ha permitido limitar las incapacidades y secuelas con el tratamiento temprano y oportuno.1,2

OBJETIVOS El objetivo general de este servicio es proporcionar la atención integral del enfermo con trauma grave a través de la detección oportuna de síndromes letales, diagnóstico y tratamiento acorde a la patología motivo de la insuficiencia, intervenciones terapéuticas a realizar, y mantener una adecuada relación médico–paciente–familiar. El personal que interviene en la decisión de ingresar un paciente a este servicio lo integra el médico de base adscrito al servicio; el jefe de servicio, quien coordina al personal de enfermería que va a recibir al enfermo; jefe y personal operativo, adelantando algunas de las indicaciones médicas para su recepción, dada la prioridad establecida y el servicio de origen. Los objetivos específicos los constituyen: a. Detección temprana de padecimientos traumáticos con síndromes letales. b. Atención oportuna de pacientes graves ingresados de acuerdo con los lineamientos internacionales. c. Integración de diagnósticos con base en datos clínicos, exploración física, recursos de laboratorio, radiológicos, tomográficos y especiales. d. Utilización de métodos auxiliares de vigilancia intensiva, medición de presión arterial invasiva y no invasiva, monitoreo hemodinámico con catéter de Swan–Ganz, capnografía, oximetría de pulso, monitorización de PIC, sedación con BIZZ, bioimpedancia, pruebas de mecánica pulmonar y función respiratoria, pruebas de calorimetría indirecta, tasa metabólica. e. Proporcionar la atención multidisciplinaria con los diversos especialistas: neurocirugía, cirujano general, traumatólogo, cirujano plástico, etc. y servicios auxiliares de apoyo. f. Proporcionar terapia activa farmacológica, hemodinámica, reanimación cardiocerebropulmonar, nutrición parenteral, hemodiálisis, hemofiltración, ventilación mecánica, manejo especial a pacientes con quemaduras. g. Establecer una buena relación médico–paciente–familiar.3,4

PATOLOGÍAS Y CONDICIONES DE INTERCONSULTA A continuación se enuncian las patologías y condiciones que más demandan interconsulta en el servicio:

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Criterios de isión a la unidad de cuidados intensivos...

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1. De la unidad de trauma choque a. Traumatismo craneoencefálico grados II y III, cerrado o abierto más fractura de Lefort. b. Choque hipovolémico con lesiones corregidas quirúrgicamente o pendientes de resolver. c. Paro cardiaco revertido. d. Choque persistente a pesar del manejo con aminas. e. Trauma de tórax, con tórax inestable, contusión pulmonar, insuficiencia respiratoria y requerimiento de ventilación mecánica. f. Politrauma, coagulopatía dilucional. g. Fracturas de huesos largos o múltiples más embolismo graso (variedad pulmonar y cerebral). h. Pacientes con politrauma, SIRS, SIRA, manejado en otras unidades. i. Quemaduras, vía aérea, conducción eléctrica, más de 30% y menos de 60% de superficie corporal total quemada (SCTQ). j. Cualquier tipo de choque. Distributivo, obstructivo, neurogénico, séptico, medular, cardiogénico. k. Desequilibrio hidroelectrolítico. l. Paciente en protocolo de procuración de órganos, con muerte cerebral confirmada y autorizado por su familiar. m. Por orden superior. 2. Pacientes de quirófano que requieren ventilación mecánica a. Drenaje de hematomas intracraneanos b. Posoperado (PO) de tracotomía de urgencia por lesiones intratorácicas. c. Fractura mayor de pelvis, choque hipovolémico más coagulopatía dilucional. d. Procedimientos quirúrgico–anestésicos prolongados: reconstrucción craneofacial, reimplante de mano. e. Paro cardiaco transquirúrgico revertido. f. Disfunción aguda orgánica múltiple. g. Cirugía mayor en pacientes seniles. h. Lesión vascular de grandes vasos más choque hipovolémico prolongado. i. PO de laparotomía exploradora (LAPE) por lesión de víscera maciza, perforación intestinal y contaminación peritoneal. j. Arritmias letales desarrolladas en el transquirúrgico. k. Desequilibrio hidroelectrolítico. l. Iatrogenia. m. Por orden superior. Otro grupo lo constituyen los pacientes que proceden de área de hospitalización general:

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(Capítulo 10)

a. Insuficiencia respiratoria: neumonía, SIRA, broncoaspiración, tromboembolia pulmonar, atelectasia. b. Choque séptico. c. Disfunción orgánica múltiple. d. Embolismo graso tardío. e. Complicaciones de las quemaduras, sepsis, choque séptico, desequilibrio hidroelectrolítico y ácido–base. f. Sangrado de tubo digestivo alto. g. PO de hematomas recidivantes intracraneanos. h. Insuficiencia cardiaca en PO de columna, cadera. i. Descompensación metabólica o renal por diabetes, insuficiencia cardiaca, broncopatía crónica y trauma.5–7

CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Antes de mencionar las escalas que son útiles, es importante destacar una forma práctica de definir el ingreso a la UCI, de acuerdo con la revisión realizada por el Dr. Moreno Acosta;8 considerando el manejo por insuficiencias agudas y sistemáticas funcionales, se dividen en tres grupos: S Grupo I. Insuficiencias agudas, sin antecedentes de enfermedad crónica; por ejemplo: hombre de 17 años de edad, con fractura de fémur, complicada con embolismo graso, variedad pulmonar y cerebral. S Grupo II. Insuficiencias agudas y enfermedad crónica previa, no relacionada con el problema actual; ejemplo: hombre de 77 años de edad, con diabetes mellitus y bloqueo AV de primer grado más hematoma subdural agudo postrauma de cráneo. S Grupo III. Patología crónica agudizada, en unidades polivalentes, EPOC más neumonía de focos múltiples. Cabe mencionar que en esta unidad se apoya el programa de procuración de órganos, por lo que esta condición formaría el siguiente grupo. S Grupo IV. Paciente con muerte cerebral diagnosticada por electroencefalografía (EEG) y autorización por escrito de los familiares de donación de órganos. Además de los criterios mencionados anteriormente, se deben establecer niveles de apoyo; éstos se evalúan por el TISS (Therapeutic Intervention Score System) que cuantifica las enfermedades con base en los cuidados provistos.

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S Apoyo I. Se caracteriza por el apoyo mecánico ventilatorio, monitoreo invasivo, nutrición parenteral total, soporte inotrópico máximo, hemodiálisis, hemofiltración, balón de contrapulsación. sin restricciones farmacológicas. TISS 3, 4. S Apoyo II. Asistencia ventilatoria, monitoreo no invasivo, nutrición enteral. restricciones farmacológicas, antibióticos, hormonales, medicamentos de alto costo. TISS 1, 2. S Apoyo III. Para cuidados intermedios; oxigenoterapia, líquidos, analgesia. Se han implementado algunos índices de severidad de la enfermedad: MPM II, MPM 24, MPM 48, que utilizan 11, 14 y 11 variables. Valorados a las 14 y 48 h del tratamiento del paciente hospitalizado. Tales variables son, por ejemplo: coma, cáncer, insuficiencia renal crónica, infección, edad, presión arterial, reanimación previa, cirugía. APACHE III. Es un modelo que cuantifica la severidad de la enfermedad, probabilidad de sobrevida y estancia en la UCI, basándose en 17 variables fisiológicas, edad y hasta 7 condiciones patológicas, medidas el primer día de estancia. El APACHE III se produjo en1991, con un formato informatizado, por lo cual es necesario comprar el software para utilizar este modelo predicativo. Contiene variables parecidas a las de la versión anterior, como alteraciones neurológicas, ácido–base, signos vitales, pruebas de laboratorio y un componente de enfermedad crónica, que incluye edad y estado de salud previo. Las alteraciones neurológicas se asignan por diferentes combinaciones entre los ítems de la escala de coma de Glasgow. Las alteraciones ácido–bases, con valores en el pH y PCO2. Los signos vitales y pruebas de laboratorio, como PO2 (Oa–ADO2 si el paciente está intubado con FiO2 de 0.5 o mayor), cuenta leucocitaria, creatinina, diuresis, UN (BUN), sodio, albúmina, bilirrubina y glucosa. Existen rangos de puntuaciones para la edad y otras enfermedades concomitantes para evaluar la reserva biológica previa del individuo. La ecuación predictiva del APACHE III proporciona el riesgo estimado de mortalidad hospitalaria en pacientes críticos individuales. El cálculo de la predicción de mortalidad y el manejo del producto informático no son de libre , se encuentran bajo licencia de utilización de APACHE Medical Systems (AMS). Zimmerman7 menciona que la disminución de la mortalidad está relacionada con una estructura superior de organización que tiene las siguientes características: 1. 2. 3. 4.

Centralización de pacientes. Fuerte liderazgo de médico de base y enfermera. Comunicación efectiva para la solución de conflictos. Fuertes objetivos basados en el liderazgo, visible en función de apoyo.

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(Capítulo 10)

5. Colaboración médico–istrativa. 6. Personal calificado. 7. Programas de educación. La Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de la Salud manda a los directores de las unidades establecer políticas escritas que dirijan las acciones cuando la demanda excede la capacidad operacional, ya que cuando la demanda sobrepasa la oferta, los médicos de la UCI pierden objetividad y asumen responsabilidades ético–legales. Otros criterios a considerar son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Severidad de la enfermedad, ya sea patología aguda o médico–quirúrgica. Factores éticos y morales. Monitoreo preventivo. Iatrogenias. Preferencias médicas hacia una condición patológica. Paro cardiorrespiratorio en un área sin recursos. Pacientes pre mortem en áreas congestionadas y sin privacidad. Disponibilidad de camas. Medios hospitalarios no académicos, deseo de la familia o exigencia del médico tratante.

Las escalas más comunes de probabilidad de muerte, tales como: SOFA, APACHE III, ISS, EPEC, RTS, Glasgow, Marshall, Hunt y Hess, pueden aplicarse en momentos específicos. En el futuro, las unidades de cuidados intensivos podrán monitorizar y comparar su morbimortalidad utilizando la escala de APACHE III. Los índices pronósticos son poco útiles cuando somos llamados a valorar el ingreso de un paciente; en ese momento hay que recordar las diversas variables fisiopatológicas, o simplemente utilizar nuestra experiencia para decir no. De igual forma, el médico que solicita el ingreso debe conocer y evaluar las razones para su solicitud. Griner definió dos conceptos que deben tomarse en cuenta: a. Pacientes demasiado bien para beneficiarse. b. Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse.8–10

CONCLUSIONES El número de unidades de cuidados intensivos ha aumentado en todas las edades. Se ha incrementado la gravedad de los pacientes. El monitoreo cardiopulmonar es una de las causas más frecuentes de ingreso a las UCI.

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Los requerimientos de soportes terapéuticos requieren de la interacción multidisciplinaria y el desarrollo de programas de enseñanza para residentes, estudiantes de medicina y enfermería. Las escalas de valoración de morbimortalidad se han apoyado durante su desarrollo en índices generales (SAPS, APACHE), daño anatómico (ISS); daño funcional, TRISS, Glasgow, SOFA, EPEC, etc. A pesar de haberse propuesto desde hace 100 años, apenas en los últimos 20 se han realizado consensos, reuniones, conferencias, etc., sin que hasta la fecha se haya podido utilizar una sola mundialmente, menos aún en unidades de traumatología, ya que los recursos varían. De acuerdo con el punto de vista de la autor, la propuesta para seleccionar pacientes de ingreso debe considerar el índice de severidad de ingreso a las unidades de urgencias, las prioridades fisiopatológicas y apoyos a proporcionar, además de la evaluación complementaria neurológica, ya que es la condición patológica número uno de ingreso a nuestro servicio; con la escala de coma de Glasgow, criterios de Marshall, Fisher, Ranson, Hunt y Hess. Escala de trauma torácico: hipoxemia, inestabilidad hemodinámica, aumento en el trabajo respiratorio, radiografía de tórax con presencia de contusión pulmonar, hemoneumotórax.

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S S S S S S S

Marcadores pronósticos. Necesidad de PEEP. Contusión pulmonar desarrollada las primeras 24 h. Broncopatía crónica. Mayor gravedad: contusión pulmonar bilateral. Necesidad de ventilación mecánica. Necesidad de cirugía de urgencia.

Algunos otros conceptos por ampliar son la ética en la UCI, indicaciones de no reanimar, retiro del soporte vital, así como la creación de una escala de valoración de acuerdo con las condiciones y recursos de que se disponga.

REFERENCIAS 1. Greenpan L, Mc Lellan BA, Greig H: Abbreviated injury scale and injury severity score: A scoring chart. J Trauma 1985;25:60–64. 2. Copes WS, Champion HR, Sacco WJ et al.: The injury severity score revisited. J Trauma 1988;226:69–77. 3. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818–829. 4. Morris JA, MacKenzie EJ, Damiano AM, Bass M: Mortality in trauma patients. The interaction between host factors and severity. J Trauma 1990;30:1476–1482.

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5. Milzman DP, Boulanger BR, Rodríguez A et al.: Pre–existing disease in the trauma patient. A predictor of fate independent of age and Injury Severity Score 1992;32:236–243. 6. Markle J, Cayton CG, Byrne DW, My F, Murphy JG: Comparison between TRISS and ASCOT methods in controlling for injury severity. J Trauma 1992;33:326–332. 7. Bissel RA, Eslinger DG, Zimmerman L: The efficacy of advanced life : a review of literature. Prehospital and Disaster Medicine 1988;13:228–233. 8. Acosta MO: Criterios de ingreso a cuidado intensivo. Rev Col Anest 1998:161. 9. García L, Mateo A: Director de Cátedra de Medicina Crítica. UAM–ABBOTT. 10. Díaz PG: Manual de Procedimientos 2006. UCI Hospital Victorio de la Fuente Narváez, IMSS.

11 Muerte cerebral y trauma Joaquín Guzmán Sánchez

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INTRODUCCIÓN La muerte encefálica es definida como la pérdida irreversible de las funciones cerebrales, incluyendo el tallo cerebral, por lo que se considera muerte del individuo. También puede considerarse como un estado donde el organismo respira por medios mecánicos y el corazón late generalmente con la ayuda de fármacos, pero contiene un encéfalo muerto; en la mayoría de las ocasiones se presenta paro cardiaco irreversible en las primeras 72 h, a pesar del mantenimiento artificial de las funciones cardiorrespiratorias. La muerte puede ocurrir por dos mecanismos: secundaria a un paro cardiaco o respiratorio de cualquier causa no revertido oportunamente o irreversible a maniobras de reanimación, y también por lesiones primarias del encéfalo de tal magnitud que produzcan secundariamente el cese de la función cardiorrespiratoria. En este último caso, el mecanismo de muerte encefálica es la interrupción del flujo sanguíneo cerebral (FSC) debido a un aumento de la presión intracraneal que iguala o supera la presión arterial diastólica. Cuando la isquemia persiste, produce necrosis de las estructuras encefálicas de forma irreversible. Las causas más frecuentes de muerte encefálica son los traumatismos craneales severos, las hemorragias cerebrales no traumáticas como hematomas intraparenquimatosos o hemorragias subaracnoideas, la encefalopatía anoxoisquémica secundaria a paro cardiorrespiratorio y los infartos cerebrales; existen otras causas como tumores cerebrales y edema cerebral difuso.1 147

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Actualmente los traumatismos son la cuarta causa de fallecimiento en México y se relacionan con lesiones severas en cráneo, abdomen y tórax. Se presentan en personas jóvenes y productivas, por ello tienen grandes implicaciones sociales y económicas. La responsabilidad del médico que labora en hospitales traumatológicos no termina cuando la reanimación fracasa y la muerte es inevitable, debe continuar con el soporte vital. La introducción de la cirugía de trasplantes ha convertido en parte fundamental la conservación en las mejores condiciones posibles de todos los órganos que se pueden rescatar de los pacientes con muerte cerebral, ya que se destinan a pacientes con falla terminal. El trasplante puede proporcionar a estos enfermos años adicionales de vida activa y fructífera. Actualmente existen grandes listas de espera de órganos y tejidos en todo el mundo; en México, según el Centro Nacional de Trasplantes, aproximadamente 95% de las necesidades están dadas por córneas (4 950) y riñones (4 075), cifras del mes de mayo de 2008, de tal forma que los receptores superan en mucho el número de órganos disponibles.2 Los pacientes con muerte cerebral son la mayor fuente de órganos para trasplante, por tanto cada día hay que esforzarse para aumentar el rescate del mayor número de éstos e incrementar los conocimientos tanto en la comunidad médica como en el público en general creando una verdadera cultura de donación y procuración de órganos como la que ya existe en países desarrollados.3 El paciente con trauma grave puede presentar paro cardiaco en el sitio del accidente, durante su traslado al hospital y en cualquier momento durante su estancia hospitalaria para diagnóstico y tratamiento. En un estudio llevado a cabo en Holanda,4 de 166 pacientes traumatizados gravemente, aquéllos con edad menor de 70 años que fallecieron debido a lesiones cerebrales o dentro de las primeras 24 h posteriores al trauma se consideraron potenciales donadores. Únicamente se incluyeron 123, de los cuales 32 (26%) fueron donadores efectivos, 16 donadores renales y 16 multiorgánicos, además de riñones, corazones, hígados y páncreas. La mayor frecuencia de pérdida de órganos (40%) fue por contraindicaciones médicas por anormalidades bioquímicas específicas de cada órgano que reflejaron daño. Las pérdidas de órganos debidas a estado de choque deben ser reducidas por manejos más agresivos, que en condiciones ideales deberían iniciarse en el sitio del accidente. Un factor limitante en la donación de órganos fue el rechazo por los familiares en 27 casos (22%). En este estudio también se demuestra que algunos pacientes con traumatismo craneoencefálico severo no recibieron tratamiento adecuado debido a su pronóstico sombrío. La tasa de donantes efectivos fue de 26% y de rechazo a la donación de 22%. Estas variables tienen un comportamiento diferente en cada país o institución por múltiples razones. En una de las series más grandes de 180 donadores de órganos con diagnóstico de muerte cerebral, 37% fue causado por traumatismo craneoencefálico.5

Muerte cerebral y trauma

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Por tanto, debido a la importancia de la obtención de órganos para trasplantar procedentes de donantes con muerte encefálica, es necesario que cada institución investigue sus propios factores que condicionan pérdidas de órganos e incidir sobre tal situación. En este capítulo se revisan las definiciones actuales de muerte cerebral y los criterios diagnósticos clínicos, así como las pruebas complementarias de muerte encefálica, la identificación de potenciales donadores de órganos y el manejo perioperatorio de interés para el anestesiólogo.

DEFINICIONES DE LOS PROCESOS DE MUERTE CEREBRAL Y DONACIÓN DE ÓRGANOS Los avances en el soporte cardiaco y pulmonar han modificado la determinación de muerte. En el pasado, la pérdida de los latidos cardiacos y las funciones pulmonares eran fácilmente definidas y suficientes para el diagnóstico, sin necesidad de definir su origen cerebral. Actualmente tanto la circulación como la respiración pueden ser mantenidas por apoyo farmacológico y soporte ventilatorio, a pesar de la pérdida de todas las funciones cerebrales. A continuación se presentan definiciones de interés para el anestesiólogo.6–8

Muerte orgánica

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Es el cese permanente de la función de un órgano, con evolución hacia la muerte celular con necrosis del órgano completo.

Paro cardiaco y muerte clínica Estado de ausencia de flujo en el organismo, sin pulso palpable. El paro cardiaco es el signo clínico del cese total de la circulación. La muerte clínica es el paro cardiaco con duración de varios minutos sin respuesta a las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada.

Muerte neocortical o estado vegetativo persistente Es la inconsciencia permanente con persistencia de la función bulbar y algunas funciones superiores: de tal forma que un paciente con estado vegetativo persis-

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tente puede ser capaz de respirar espontáneamente, presentar reflejo de retiro al estímulo doloroso así como ciclos de sueño–vigilia. La inconsciencia permanente se ha descrito como pérdida de la personalidad, memoria, objetivos de acción, interacción social y estados emocionales. En la actualidad la muerte neocortical no se acepta como razón para declarar muerte cerebral.

Muerte cerebral o encefálica Es la ausencia irreversible de las funciones bioquímicas y electrofisiológicas del cerebro, tanto de los hemisferios cerebrales como del tallo cerebral. Están ausentes la conciencia, respiración, reflejos del tallo cerebral y reflejos de nervios craneales; pueden estar presentes los reflejos de médula espinal, reportados con frecuencias hasta de 13.3%.9 En la actualidad se prefiere el término de muerte encefálica (ME) debido a que muerte cerebral (MC) hace alusión únicamente a una parte del encéfalo; en este artículo, debido al uso frecuente de “muerte cerebral”, se usarán indistintamente ambos términos. La muerte cerebral evolucionará irreversiblemente a muerte orgánica entre el tercero y el quinto días, a pesar de que se mantengan las funciones orgánicas con intervenciones médicas. Donador potencial Paciente con daño cerebral agudo irreversible que evolucionará necesariamente a muerte cerebral. Donador potencial real Paciente con daño cerebral agudo irreversible, en quien el soporte ventilatorio y hemodinámico fue considerado beneficioso y la donación de órganos pudo ser posible debido a estas medidas. Donador actual Paciente en quien la muerte cerebral fue diagnosticada por dos médicos certificados, se obtuvo el consentimiento para la donación de órganos y la procuración fue exitosa. Donador potencial perdido Donador potencial que no ha llegado a ser donador actual debido a que el soporte hemodinámico o ventilatorio no se inició oportunamente o se retiró prematuramente.

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FISIOPATOLOGÍA La mayoría de los pacientes con muerte cerebral son víctimas de trauma craneoencefálico, hemorragia intracraneal, neoplasia intracraneal u otra catástrofe neurológica que produzca daño irreversible. El mecanismo de muerte cerebral puede consistir en hipertensión craneal progresiva, con deterioro rostrocaudal de la función cerebral y, en último término, pérdida del control regulador neurohumoral central de las funciones vitales. Hay pérdida del control de las funciones cognoscitivas, de los pares craneales, neuroendocrinas y autonómicas con el consecuente trastorno general de los procesos homeostáticos fisiológicos con anomalías secundarias en casi todos los demás sistemas orgánicos importantes.9

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE MUERTE CEREBRAL Para el diagnóstico clínico de muerte encefálica es necesario demostrar por medio de la exploración física la ausencia total e irreversible de las funciones encefálicas. La mayoría de las ocasiones el diagnóstico de muerte cerebral lo realizan neurólogos o neurocirujanos; sin embargo, en ausencia de tales especialistas el diagnóstico podrán efectuarlo especialistas como intensivistas, anestesiólogos y pediatras.9 La Academia Americana de Neurólogos10 recomienda que el diagnóstico sea efectuado por dos médicos experimentados e independientes y que no pertenezcan al equipo de trasplante de órganos. Además reconoce que el examen clínico neurológico continúa siendo el estándar para la determinación de muerte cerebral y no debe ser reemplazado por ninguna prueba paraclínica complementaria. También es importante conocer la causa e irreversibilidad del coma; además, antes de concluir el diagnóstico de muerte encefálica, deberán estar ausentes factores confusores como10 hipotermia, definida como temperatura de 32 _C o menos, hipotensión arterial sistémica con cifras sistólicas por debajo de 90 mmHg, ausencia de intoxicación por alcohol u otras drogas, fármacos depresores del sistema nervioso central, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores neuromusculares, alteraciones hidroelectrolíticas y ácido–básicas, además de trastornos endocrinos. A continuación se describen los criterios clínicos de muerte encefálica.8–13

Coma arreactivo Coma profundo de Glasgow de tres puntos, con ausencia de toda respuesta motora o vegetativa a estímulos dolorosos aplicados a un nervio craneal como el trigémino o al esternón. Al principio el paciente está hipotónico e inmóvil, posterior

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Cuadro 11–1. Fenómenos motores descritos en la muerte encefálica* Actividad refleja Reflejos de estiramiento muscular: bicipital, estilorradial, tricipital, cubitopronador, de Hoffmann, rotuliano, aductor, aquíleo y otros Reflejos tonicocervicales: respuestas a flexión forzada del cuello Reflejo cervicoflexor de brazo: el brazo se eleva en la cama Reflejo cervicoflexor de cadera, cervicoabdominal (contractura de músculos abdominales e incluso flexión del tronco) Reflejos superficiales de abdomen, cremastérico, plantares, anal y bulbocavernoso Respuestas a estímulos nociceptivos en tronco o extremidades o desconexión del ventilador como flexión–retirada de extremidades, mioclonías, opistótonos, signos de Lázaro, rotación de cabeza Actividad espontánea Flexoextensión de extremidades o de los dedos, mioclonías Priapismo, contracciones del cremáster o de los músculos vaginales * Nunca en respuesta a estimulación en el territorio del trigémino u otro par craneal.

a un tiempo variable puede existir hipertonía, con reflejos espontáneos y signos autonómicos, todos ellos de origen medular que no invalidan el diagnóstico de muerte encefálica.8 Se producen por isquemia medular, por lo tanto son más frecuentes cuando se realiza la prueba de apnea o al desconectar el ventilador definitivamente del cuerpo. Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con neuropatías periféricas graves como el síndrome de Guillain–Barré, enfermedades de la neurona motora inferior o síndrome del enclaustramiento producido por infarto de la protuberancia (cuadros 11–1 y 11–2).6

Ausencia de reflejos del tallo cerebral Para el diagnóstico de muerte cerebral se requiere demostrar la muerte mieloencefálica (del tronco cerebral) evaluando la integridad de los pares craneales y del centro respiratorio.

Cuadro 11–2. Signos autonómicos espontáneos o inducidos* Hipertensión arterial Taquicardia Enrojecimiento facial Sudación Piloerección * Nunca en respuesta a estimulación en el territorio del trigémino u otro par craneal.

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Reflejo fotomotor o consensual Se iluminan los ojos con luz brillante; en caso de muerte cerebral las pupilas permanecen simétricas, fijas y sin respuesta a la luz. Las pupilas presentan un diámetro intermedio de 2 a 5 mm, ocasionalmente aparecen dilatadas con más de 6 mm. Es necesario descartar el uso de midriáticos, mióticos, lesiones oculares o del tercer par y anomalías o cirugía del iris. La falta de respuesta a estímulos dolorosos demuestra denervación simpática y parasimpática de la pupila por afección de los pares craneales II y III. Reflejo corneal Se considera positivo por la ausencia de parpadeo o cualquier movimiento ocular al estimular la córnea. La falsa abolición de este reflejo puede deberse a disfunción previa del trigémino o facial, paresia de músculos faciales o bloqueo neuromuscular. La ausencia del reflejo palpebral se explica por lesiones de las vías aferentes y eferentes de los pares craneales III, V y VII. Reflejos oculocefálicos Los ojos permanecen fijos al realizar movimientos cefálicos de rotación a 90_ y flexoextensión de la cabeza. Existe lesión de los centros que controlan los movimientos oculares o sus vías tanto aferentes como eferentes de los pares craneales III, VI y VIII en el tallo cerebral. La prueba está contraindicada en caso de lesión cervical, situación difícil de descartar en el coma traumático. Tanto los bloqueadores neuromusculares como los sedantes pueden inhibir estos reflejos. E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Reflejos oculovestibulares Al irrigar cada canal auditivo con agua fría o helada (50 mL) los ojos permanecen fijos cuando menos 1 min. Indica lesión de los pares craneales III, VI y VIII. Este reflejo puede inhibirse por enfermedad previa del laberinto, istración de fármacos que disminuyen la actividad vestibular como alcohol, fenitoína, lidocaína, benzodiazepinas, barbitúricos, baclofén, anticolinérgicos, aminoglucósidos y algunos antineoplásicos como cisplatino, vinblastina y vincristina. La prueba está contraindicada en casos de lesiones de oído interno o fracturas de la base de cráneo. Reflejo nauseoso Ausencia total durante el estímulo faríngeo con abatelenguas. En pacientes intubados la respuesta es difícil de interpretar. Sugiere lesión de los nervios IX y X.

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Reflejo tusígeno Ausencia total durante la manipulación del tubo endotraqueal o al realizar la aspiración bronquial. Dicha ausencia también es un indicador de disfunción de las vías respiratorias bulbares aferentes del nervio craneal X. Estos últimos dos reflejos pueden abolirse por cuadriplejía alta, bloqueo neuromuscular o sedación profunda. Todos los reflejos de tallo cerebral pueden inhibirse por hipotermia menor de 27 _C.

Ausencia de respiración espontánea (prueba de la apnea con oxigenación) La prueba de la apnea consiste en demostrar la ausencia de respiración espontánea en respuesta a la hipercapnia mayor de 60 mmHg y en ausencia de hipoxia significativa. Antes de efectuar la prueba es necesario que la temperatura sea mayor de 36.5 _C, la presión sistólica mayor de 90 mmHg y esté en condiciones de normovolemia así como normocapnia. Dadas estas condiciones, en seguida debe tomarse la gasometría basal. Se desconecta el ventilador con PaCO2 mayor de 36 mmHg para evitar la apnea poshiperventilación; este fenómeno puede evitarse istrando previamente O2 a 100% durante 15 min, hipoventilando con cuatro respiraciones por minuto con FiO2 a 100% o por modificaciones del volumen corriente. Establecidas las condiciones previas se istra O2 a 100%, 6 L por minuto por un catéter que se introduce a través del tubo endotraqueal; la oxigenación adecuada durante la prueba debe confirmarse mediante pulsooximetría. Se observa si aparecen o no movimientos respiratorios por inspección, palpación del tórax y el abdomen, además de capnografía. Con una PaO2 por debajo de 50 mmHg y pH inferior a 7.3 la prueba debe suspenderse si se produce hipotensión con presión sistólica menor de 90 mmHg, arritmias o desaturación por debajo de 90%. En caso de no presentarse complicaciones, esperar entre 6 y 10 min y tomar nueva gasometría y reconectar el ventilador. Si se comprueba que la PaCO2 es igual o superior a 60 mmHg o aumenta más de 20 mmHg o la PaO2 se reporta por debajo de 50 mmHg y pH inferior a 7.3 en relación con la cifra basal y sin haberse observado movimientos basales, se considera que la prueba es positiva o compatible con muerte encefálica. Si la cifra es inferior a estos valores, la prueba debe repetirse y prolongarse por 10 min.

Ausencia de respuesta cardiaca a la atropina13 La prueba de la atropina consiste en la istración de 40 m/kg de sulfato de atropina por vía intravenosa, la respuesta normal es taquicardia. Se considera

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prueba negativa y compatible con muerte encefálica cuando la frecuencia cardiaca no supera 10% de la frecuencia basal. Se presenta por destrucción de los núcleos vagales del tronco cerebral con lo que desaparece la inervación parasimpática del corazón. La prueba no es válida en casos de corazones denervados como en el trasplante cardiaco y se debe interpretar con precaución en pacientes sometidos a reversión del bloqueo neuromuscular. Como la atropina puede interferir con otras pruebas de pares craneales, se recomienda realizarla al final. Otros signos frecuentes en los pacientes con muerte encefálica Hipotermia progresiva por destrucción del centro termorregulador del hipotálamo. Diabetes insípida por falta de secreción de hormona antidiurética secundaria a destrucción del eje hipotálamo–hipofisario. El diagnóstico clínico de muerte cerebral debe constar en el expediente clínico y ser efectuado por dos médicos independientes del equipo de trasplantes. En México, la Ley General de Salud, en el capítulo IV, referente a la Pérdida de la vida, en el artículo 344 considera que la muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos:13

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I. Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales. II. Ausencia de automatismo respiratorio. III. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos. Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE MUERTE ENCEFÁLICA Son especialmente útiles cuando se requiere un diagnóstico lo más pronto posible, como en el caso de donación de órganos, para optimizar el tiempo de procuración de los mismos y mejorar su viabilidad. También cuando existen condiciones que dificultan el diagnóstico clínico como: 1. Imposibilidad de explorar los reflejos de tronco por lesiones graves del macizo craneofacial.

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2. Intolerancia a la prueba de apnea o dificultad para realizarla. 3. Hipotermia (temperatura rectal menor de 32 _C). 4. Cuando se sospecha intoxicación concomitante o ha recibido tratamiento previo con depresores del SNC. A continuación se describen brevemente algunas de las pruebas más utilizadas para el diagnóstico de ME.

Pruebas que evalúan la función neuronal14 Electroencefalograma (EEG) Debe mostrar un trazo isoeléctrico con ausencia de potenciales de más de 2 mV durante un registro de 30 min, lo que demuestra inactividad bioeléctrica cerebral (silencio electrocerebral), el cual se caracteriza por “ausencia de actividad eléctrica de origen cerebral espontánea o inducida por estímulos fisiológicos sobre todas las regiones de la cabeza”. Es necesario excluir otras causas de EEG isoeléctrico reversible como hipotermia grave, sobredosis de fármacos sedantes, posterior a paro cardiorrespiratorio y casos de decorticación; comas de origen metabólico o hidroelectrolítico y diversos artefactos producidos por campos electromagnéticos. Potenciales evocados (PE) Los potenciales evocados auditivos del tallo (PEAT) demuestran la conducción del estímulo sonoro por la vía del VIII par craneal, núcleos cocleares, vía lemniscal y mesencéfalo. Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) valoran la conducción de la vía somestésica desde sus segmentos periféricos hasta los centrales (médula, tallo, tálamo y radiaciones corticales). Los potenciales evocados visuales (PEV) se inducen por estímulo con luz difusa de 1 a 3 joules de intensidad como promedio; siempre están ausentes en caso de muerte cerebral. Al igual que el electroencefalograma, también los potenciales evocados pueden alterarse con sedantes, anestésicos e hipotermia, o presentar artefactos.

Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral (FSC)15 Doppler transcraneal (DTC) El DTC es una nueva aplicación de la ultrasonografía que permite la evaluación no invasiva de la circulación cerebral en el sitio donde se encuentre el paciente.

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Por lo tanto, una de sus aplicaciones recientemente recomendada es su utilidad para el diagnóstico de muerte encefálica, no sólo porque es un estudio no invasivo y fácil de repetir, sino porque proporciona información adicional acerca de la función cerebrovascular que actualmente no es posible obtener con otras tecnologías. Permite calcular la velocidad del flujo sanguíneo en el pico sistólico, al final de la diástole y la media de las principales arterias cerebrales. El paro circulatorio cerebral ocurre cuando la presión de perfusión cerebral (PPC) es igual a cero, lo que significa que la presión arterial media (PAM) es la misma o menor que la presión intracraneal. El paro circulatorio cerebral puede ser un fenómeno reversible si sucede por periodos breves, sobre todo en etapas tempranas. Se ha reportado en pacientes con PIC severamente elevada reversible por medidas terapéuticas y en pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurismas rotos que presentan resangrado. Para que el DTC sea de valor para determinar el diagnóstico de muerte encefálica, los patrones de paro circulatorio encefálico deben registrarse en ambos hemisferios y tanto en la circulación anterior como en la posterior. El paro circulatorio no es sinónimo de muerte cerebral, pero cuando se reúnen los criterios clínicos de muerte cerebral, su detección por DTC constituye una prueba confirmatoria de muerte cerebral. De 548 casos reportados de pacientes con datos clínicos de muerte cerebral, en 536 (97.8%) se obtuvo evidencia de paro circulatorio cerebral por DTC, por lo tanto la sensibilidad del DTC fue de 98% como prueba confirmatoria de muerte encefálica. Los resultados falsos negativos pueden explicarse por lesiones de fosa posterior que destruyen el tallo cerebral (muerte del tallo cerebral) con preservación de la circulación anterior, existencia de cortocircuitos extraintracraneales, fístulas carotidocavernosas u otras malformaciones vasculares y presencia de craneotomías que permiten mayor distensibilidad del tejido cerebral. En otro reporte de170 pacientes en coma que nunca presentaron datos clínicos de ME, en solamente cuatro pacientes se demostraron patrones sonográficos de paro circulatorio cerebral; por lo tanto, la especificidad de los patrones de paro circulatorio fue de 98 a 100%. Tanto la sensibilidad como la especificidad se consideran clínicamente significativas, lo que las hace una prueba diagnóstica válida en manos expertas. Entre las ventajas del DTC para la determinación de muerte encefálica pueden mencionarse las siguientes: 1. Estudio no invasivo, por lo que puede repetirse las veces que se considere necesario. 2. Permite la evaluación de la circulación cerebral en la cama del paciente críticamente enfermo. 3. Su costo es bajo si se le compara con otros estudios para evaluar la circulación cerebral.

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4. Evalúa tanto la circulación anterior como la posterior. 5. Es útil cuando la clínica o el EEG no son concluyentes, como en intoxicación por drogas, barbitúricos, hipotermia, presencia de lesiones que impidan la valoración de los reflejos del tallo cerebral o lesiones torácicas que contraindican la prueba de la apnea. A pesar de ser un estudio altamente confirmatorio de ME, el DTC presenta algunas limitaciones: 1. En 5 a 10% de las mujeres de edad avanzada no es posible obtener señales. 2. La ausencia de señales por Doppler no necesariamente implica ausencia de flujo sanguíneo. 3. Dada las características técnicas, ventajas y alta sensibilidad así como especificidad del DTC, permite la identificación rápida de potenciales donadores de órganos, disminuyendo el tiempo de espera para cumplir con los criterios de muerte encefálica. Los únicos requisitos que se requieren son que el paciente no presente hipotermia menor de 34 _C ni hipotensión arterial sistólica menor de 80 mmHg. Angiografías Se realiza una arteriografía cerebral de los cuatro vasos principales con o sin sustracción digital, y se comprueba la ausencia de flujo sanguíneo de las arterias carótidas internas intracraneales antes de su división al polígono de Willis, así como de las arterias vertebrales. Se considera una prueba con alta validez diagnóstica y es el estándar de referencia de otras pruebas paraclínicas para confirmar la muerte encefálica, de tal forma que está incluida para el protocolo que se sigue en diferentes países para determinar este diagnóstico. La angiogammagrafía con radiofármacos Capaz de atravesar la barrera hematoencefálica intacta, permite un estudio simultáneo de la perfusión cerebral, con escasa definición del tronco. Varios autores refieren una sensibilidad y especificidad próximas a 100%. En caso de que la exploración sí muestre flujo se debe esperar de 12 a 24 h, dada la semivida del marcador. La Ley General de Salud,13 en el capítulo IV referente a la Pérdida de la vida, en el artículo 344 considera que los signos de muerte cerebral deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas: I. Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral.

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II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en dos ocasiones diferentes a un intervalo de 5 h. La mayoría de los criterios de muerte cerebral comparten los siguientes requisitos específicos: 1. Demostrar el daño estructural irreversible. 2. Excluir las causas reversibles de falta de respuesta. 3. Demostrar falta de respuesta y la ausencia de función troncoencefálica con exámenes clínicos. 4. Verificar con datos paraclínicos. 5. Repetir el estudio después de un tiempo para confirmar el diagnóstico. Por lo general, las discrepancias entre los diferentes países se refieren al intervalo de tiempo entre los exámenes, la elección de las pruebas diagnósticas confirmatorias y la importancia que se atribuye a cada prueba. Lo recomendable en México es apegarse a los preceptos de la Ley General de Salud13 en el título XIV, capítulo IV, artículos 343 y 344 mencionados previamente.

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DONACIÓN DE ÓRGANOS EN EL PACIENTE CON MUERTE ENCEFÁLICA Los trasplantes de diferentes órganos han demostrado ser la única opción terapéutica para los pacientes afectados de algún órgano o tejido. Actualmente todos los trasplantes de órganos en el mundo se obtienen de donadores humanos (autotrasplantes), los cuales suelen ser de diversos tipos: 1. Donadores vivos relacionados. Son aquellos familiares que altruistamente deciden donar un órgano, por ejemplo un riñón o segmento de un órgano como el hígado o pulmón, y que comparten con el paciente ciertos antígenos que permite la compatibilidad de tejidos, pero que requieren ser sometidos a un estricto protocolo de donación con estudio multidisciplinario de diversos órganos y sistemas, incluyendo el mental. 2. Donador vivo relacionado emocionalmente. Incluye cónyuges principalmente, pero también amigos que deciden donar, por lo que también deben ingresar a protocolos de donación y mostrar compatibilidad de tejidos. La aceptación de este tipo de donadores despierta controversia por aspectos sociológicos, éticos y legales.

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(Capítulo 11)

3. Donador cadavérico sistólico con diagnóstico de muerte cerebral y función cardiovascular preservada. Pacientes con muerte encefálica cuyas funciones vitales se mantienen con intervenciones médicas como ventiladores, líquidos endovenosos y aminas. Requieren cuidados intensivos, ya sea en las unidades de trasplantes o en salas de cuidados críticos, con el propósito de mantener la homeostasis en lo posible, ya que se ha demostrado un impacto significativo en la supervivencia del órgano trasplantado. 4. Donador cadavérico asistólico, con diagnóstico de muerte clínica y paro cardiorrespiratorio. Se trata de sujetos con muerte clínica por paro cardiorrespiratorio irreversible a maniobras de reanimación, con los cuales se dispone de pocos minutos para extraer órganos y preservarlos lo más pronto posible para ser trasplantados de inmediato. De los donadores cadavéricos puede extraerse un solo órgano (donador orgánico), por ejemplo riñones, o múltiples órganos simultáneamente (donador multiorgánico) como corazón, pulmones, hígado, etc. El tipo de donación varía entre los diversos países; en América Latina las donaciones, cuando menos en riñón, provienen de donadores vivos, con excepción de Cuba, que alcanzó hasta 96.5% en el decenio de 1990 comparado con sólo 9.5% en México.16 En Europa, 99% de los órganos provienen de donadores cadavéricos. La escasa cultura de donación se ve reflejada en los datos anteriores y en una serie de 157 potenciales donadores, en donde se reporta hasta 28% por negación familiar.17 Existen otras causas por las cuales no pueden obtenerse oportunamente los órganos de un potencial donador; las más frecuentemente mencionadas son las siguientes: 1. Diagnóstico tardío de muerte cerebral. Esto puede deberse a que no existen estrategias para el seguimiento de potenciales donadores, como los coordinadores hospitalarios de trasplantes, o falta de recursos para realizar pruebas confirmatorias de muerte encefálica, como el EEG, etc. 2. Rechazo a la donación. Su frecuencia aún es elevada en países en vías de desarrollo.17 3. Retardo en trámites istrativos. En ocasiones debido a la causa de muerte, como en trauma, se requiere la participación del Ministerio Público para el proceso de donación y ello pudiera retrasar la procuración de órganos con el consecuente deterioro cardiovascular del donante cadavérico. 4. Criterios de selección para donar. Los criterios generales de aceptación para donación cadavérica varían en cada país, pero en la mayoría se aceptan los siguientes:18 S Certificación de muerte encefálica de por lo menos dos médicos que no hayan participado en el manejo previo del paciente.

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S Edad de 1 a 65 años. S Causa de muerte conocida. S Sin enfermedades sistémicas graves como degenerativas, neoplásicas, infecciosas o consumo de tóxicos. S Que el órgano a trasplantar no curse con algún tipo de patología. También existen criterios específicos de donación para cada órgano;18 por ejemplo, para los donantes renales la edad varía desde recién nacidos hasta menores de 75 años, que la función renal sea adecuada y que no exista patología previa. En donantes hepáticos la edad es desde dos meses a 55 años, función hepática normal, ausencia de enfermedad hepática y sin apoyo prolongado con vasopresores. 5. Inestabilidad cardiopulmonar y metabólica de difícil control. Esta última causa ocupa hasta 15% de las pérdidas de órganos de donador con muerte cerebral,17 por lo cual su revisión reviste importancia. Al igual que el diagnóstico de muerte cerebral, el proceso de donación debe apegarse a Ley General de Salud13 en el título XIV, capítulo II, artículo 323, que establece el requisito del consentimiento por escrito.

MANEJO PERIOPERATORIO DEL DONANTE DE ÓRGANOS

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Una vez realizado el diagnóstico de muerte cerebral, se plantea un cambio en la terapéutica para considerar potenciales donadores, dirigido al soporte y la protección de los órganos por trasplantar; por tanto, el mantenimiento del donante deberá corregir las alteraciones que acompañan a la muerte encefálica. Los objetivos generales son: 1. Conservar los sistemas generales del organismo, manteniendo la respiración, hemodinamia, temperatura y homeostasis metabólica. 2. Conservar las funciones específicas de los órganos para ser trasplantados en condiciones óptimas. Por ello, los médicos involucrados en el manejo del donante de órganos deben conocer los cambios fisiopatológicos que se presentan durante el proceso de muerte encefálica, la destrucción de los centros autonómicos respiratorio y vasomotor a nivel bulbar, así como los centros hipotalámicos e hipofisarios que dan lugar a cambios fisiopatológicos (cuadro 11–3).9,19 Estos cambios se presentan en dos fases:9,19 la fase inicial está caracterizada por trastornos neurohumorales centrales y liberación de mediadores proinflamatorios con activación de los granulocitos polimorfonucleares con liberación

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(Capítulo 11)

Cuadro 11–3. Complicaciones fisiopatológicas en el paciente con ME (muerte encefálica)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Complicaciones

Frecuencia (%)

Hipotensión arterial Diabetes insípida Trastornos electrolíticos Arritmias Hipotermia Complicación pulmonar Trastornos de coagulación

72 79 75 65 50 39 5

de proteasas y radicales de oxígeno con lesión celular local. Las concentraciones de epinefrina y norepinefrina aumentan hasta 20 veces, lo que provoca incremento del consumo de O2 por el miocardio y disminución del flujo sanguíneo coronario que pueden desencadenar necrosis miocárdica. Esta fase dura aproximadamente 3 h y difícilmente es observada por el anestesiólogo. La segunda fase19 presenta característica del síndrome de respuesta inflamatoria con desequilibrio de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios. También hay pérdida completa del control simpático, con la consecuente vasoplejía periférica y disminución tanto del gasto cardiaco como de la presión arterial media que afectan la perfusión de los diversos órganos. A continuación se describen los diversos cambios fisiopatológicos en orden de importancia, tanto para el manejo preoperatorio como transoperatorio:

Cardiovasculares Hipotensión arterial Es la disminución de la presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg y se presenta en hasta 72 a 80%19,20 de los donantes cadavéricos en las siguientes horas posteriores a la declaración de muerte cerebral. Su origen es multicausal y entre las causas más frecuentes se describen la disfunción de los centros vasomotores, disfunción ventricular izquierda, depresión miocárdica y arritmias. Además, hipovolemia, diabetes insípida, choque medular y deficiencia de cortisol. El tratamiento de la hipotensión se inicia con reemplazo adecuado de volumen con cristaloides seguido de coloides en una proporción de 60 a 70% y de 30 a 40% respectivamente; los coloides al permanecer más tiempo en el espacio intravascular disminuyen el edema intersticial.21 La monitorización de la presión venosa central (PVC) es una guía adecuada y se recomienda mantenerla por arriba de 10

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cm de H2O. Si con la reposición de líquidos las cifras de presión arterial media (PAM) permanecen por abajo de 70 mmHg, se sugiere agregar dopamina de 5 a 10 mg/kg/ min y continuar con cristaloides. Cuando la muerte encefálica tiene una evolución de menos de 24 h, la mayoría de las ocasiones se mantiene la estabilidad hemodinámica con este esquema. Cuando ello no se logra, se han propuesto las siguientes asociaciones de inotrópicos y vasopresores:21–24 noradrenalina 2 a 20 mg/kg/min y dopamina 3 mg/kg/ min. Adrenalina 0.1 mg/kg/min y dopamina a las dosis anteriores. Adrenalina 0.1 mg/kg/min y vasopresina 1 a 2 U/h por vía endovenosa. En pocas ocasiones se requiere el uso de dobutamina a dosis de 5 mg/kg/min, sobre todo cuando se sospecha disfunción ventricular. El mantenimiento de fármacos inotrópicos durante largos periodos de tiempo puede comprometer la calidad de los órganos por trasplantar. La función renal debe mantenerse, con un adecuado control de la diuresis. Dosis bajas de dopamina, manitol en infusión o furosemida se han utilizado para protección renal. La corrección de la hipotensión arterial debe ser efectiva, ya que se ha demostrado que la necrosis tubular se incrementa cuando la presión sistólica disminuye de 80 mmHg, así también la isquemia hepática determina falla postrasplante.

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Disritmias cardiacas22–24 Pueden presentarse de diversos tipos, como auriculares, ventriculares, bloqueos AV, alteraciones del segmento ST y la onda T, inclusive asistolia. Las causas también son multifactoriales, inicialmente por hipertensión endocraneana y liberación masiva de catecolaminas; posteriormente por lesión miocárdica, hipotensión arterial, hipotermia, alteraciones hidroelectrolíticas y ácido–básicas. Inicialmente debe intentarse un tratamiento etiológico de los trastornos del ritmo y si ello resulta insuficiente será necesario recurrir a fármacos antiarrítmicos. Diversos autores25–30 han recomendado la terapia hormonal con vasopresina 1 a 2 unidades por hora, triyodotironina 2 a 4 mg/h, hidrocortisona 100 mg o bien metilprednisolona 15 mg/kg e insulina 10 a 30 unidades cada 2 h, todas por vía intravenosa. Con dicha terapia se ha demostrado que disminuyen los siguientes parámetros: metabolismo anaeróbico, inestabilidad hemodinámica, consumo de inotrópicos, frecuencia de paro cardiaco y la probabilidad de repercusión del órgano trasplantado. Alteraciones respiratorias22–24 El donante de órganos presenta apnea como dato clínico de muerte cerebral; sin embargo, en las etapas tempranas se ha descrito edema pulmonar neurogénico

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(Capítulo 11)

como consecuencia de una descarga masiva de catecolaminas secundarias a la isquemia del hipotálamo. También puede haber lesiones pulmonares por broncoaspiración, atelectasias o neumonía ya en etapas tardías. Por lo tanto, es necesario proporcionar cuidados respiratorios con ventilación mecánica con la mínima FiO2 y el menor nivel de PEEP para mantener niveles de PaO2 superiores a 100 mmHg y evitar posibles atelectasias. También se recomiendan normocapnia o ligera hipercapnia con PaCO2 de 32 a 34 mmHg. Asimismo, es necesario prevenir infecciones respiratorias con antibióticos. En caso de donadores pulmonares se sugiere utilizar bajas FiO2, bajos niveles de PEEP (5 cm de H2O) para reducir atelectasias, evitar sobrecarga de líquidos, istración correcta de inotrópicos y vasopresina, y evitar la sobreinfección bacteriana. Alteraciones electrolíticas22–24 Se han reportado diversas anomalías como hipernatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. Todas estas alteraciones son secundarias al manejo intensivo de la enfermedad que originó la muerte cerebral, como furosemida, manitol, soluciones hipertónicas, etc. Estas pérdidas deberán reponerse con el aporte correcto de líquidos que contengan iones como calcio, magnesio y fosfato. Alteraciones endocrinas y metabólicas22–24 La más frecuente es la diabetes insípida, con una prevalencia que varía de 38 hasta 98% según la serie estudiada. Es secundaria a destrucción de los núcleos supraópticos del hipotálamo como parte del proceso de muerte encefálica. Se manifiesta por poliuria con gasto urinario por arriba de 200 mL/h o más de 4 mL/kg/ h, hipoosmolaridad urinaria menor de 320 mOsm/kg y densidad urinaria por debajo de 1.005. Hipernatremia con Na mayor de 145 mEq/L con hiperosmolaridad plasmática mayor de 320 mOsm/kg. El tratamiento consiste en reponer diuresis con soluciones hipotónicas, manteniendo el Na sérico por debajo de 155 mEq/L y el potasio sérico por arriba de 3.5 mEq/L. istrar vasopresina acuosa inicialmente a dosis bajas de 1 a 2 U/h o 2 a 10 mU/kg/min; la dosis puede variar de 1 a 15 unidades/h. La desmopresina de 0.03 a 15 mg/kg o 1 a 5 mg cada 8 a 12 h por vía endovenosa es el fármaco de elección, pero no siempre está disponible.31 También se ha reportado hipotiroidismo con niveles bajos de T3 que son los responsables de un metabolismo insuficiente de las células miocárdicas, con la consecuente insuficiencia en la contractilidad miocárdica. Por ello algunos autores recomiendan T3 para mejorar la función cardiaca cuando se presenta inestabilidad cardiovascular.25,26

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También se presenta insuficiencia suprarrenal con deficiencia de cortisol y existen diversos estudios que recomiendan hidrocortisona inicialmente en bolos de 100 mg y posteriormente una infusión continua de 10 mg/kg/h.19 En caso de acidosis metabólica y niveles elevados de lactatos se requiere mantener una adecuada perfusión tisular y el uso de bicarbonato de sodio. La hiperglucemia es secundaria a la hipersecreción de hormonas adrenales o por el uso de soluciones glucosas, esteroides, etc. Esto puede contribuir a la acidosis metabólica, diuresis osmótica e hipovolemia, por lo que debe ser manejada eficazmente con infusiones de insulina con dosis que oscilarán entre 0.5 y 7 UI/h de insulina rápida.30 Mantener niveles entre 90 a 110 puede tener algún beneficio en la calidad de los órganos trasplantados, además se ha demostrado que disminuye las tasas de morbimortalidad e infecciones.30 También se han reportado otras complicaciones como coagulopatías, que pueden llegar a la CID probablemente secundaria a liberación de agentes fibrinolíticos del tejido cerebral necrótico. Este trastorno requiere el uso de plasma fresco congelado y plaquetas. El paciente con muerte cerebral tiene un comportamiento poiquilotérmico, por tanto presenta riesgo elevado de hipotermia que da lugar a efectos adversos como19 arritmias cardiacas sobre todo fibrilación auricular, aumento de los tiempos de coagulación por alteraciones tanto en la cuenta como en la función plaquetaria y por liberación de inhibidores del plasminógeno y deficiencia del sistema inmunitario con la subsecuente colonización bacteriana. De acuerdo con el tiempo de evolución de la muerte encefálica y la estabilidad hemodinámica, se ha propuesto la siguiente clasificación de los donadores cadavéricos propuesta por la United Network of Sharing (UNOS) que puede ser de utilidad para el anestesiólogo32 (cuadro 11–4).

CUIDADOS PREANESTÉSICOS El anestesiólogo deberá mantener una comunicación adecuada con el grupo quirúrgico de trasplantes y efectuar las siguientes actividades: Cuadro 11–4. Clasificación de los donadores cadavéricos Tipos

Evolución

A B

< 24 h 24 a 72 h

C

> 72 h

www.unos.org, 2002.

Hemodinamia Estable Estable Depende de líquidos Inestable Depende de aminas

Órganos Donador ideal multiorgánico Puede ser multiorgánico Córneas, riñones, pb hígado

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(Capítulo 11)

1. Verificar el certificado de muerte encefálica y consentimiento informado. 2. Valoración integral del donante desde los puntos de vista hemodinámico, respiratorio, endocrino, metabólico, etc. 3. Continuar con monitoreo estrecho realizado en cuidados intensivos o en unidades de trasplantes. 4. Continuar con infusión de líquidos y aminas. Establecer el número y calibre de catéteres necesarios de acuerdo con el tipo de procuración que se efectuará, ya sea orgánica o multiorgánica. 5. Asistir el traslado del donador a quirófano.

MONITOREO Se recomienda electrocardiograma, pulso–oximetría, capnografía, presión arterial sistémica invasiva, presión venosa central y de ser posible presión de la arteria pulmonar en pacientes con inestabilidad cardiovascular, comorbilidad o edad avanzada. También se debe continuar monitoreando el equilibrio ácido–base, electrólitos, glucemia, hemoglobina, temperatura y diuresis horaria.

MANEJO TRANSANESTÉSICO En quirófano se deberá continuar el manejo preestablecido en cuidados intensivos o unidad de trasplantes porque también pueden presentarse los cambios fisiopatológicos mencionados anteriormente, por lo que se sugiere continuar con el uso de aminas; en un estudio previo se reporta su uso hasta en 41% de los donantes.5 Mantener la perfusión y oxigenación óptimas, el equilibrio hidroelectrolítico y ácido–base, normocapnia o hipercapnia leve y el hematócrito entre 30 a 35%. Como se mencionó previamente, la aparición de movimientos en los donantes es probable debido a la integridad de los reflejos espinales bajos. Estos movimientos pueden ser desencadenados por la estimulación quirúrgica, por lo que se recomienda el uso de relajantes musculares no despolarizantes como pancuronio, vecuronio, rocuronio, etc.; Gelb5 lo utilizó hasta en 74% de los casos reportados. También relacionada a la cirugía se ha reportado la presencia de respuestas neurovegetativas como sudoración, taquicardia e hipertensión, quizá debidas a reflejos espinales vasoconstrictores o a la estimulación de la médula suprarrenal por vía medular.32,33 Por ello algunos anestesiólogos utilizan narcóticos para antagonizar estas respuestas; aunque su uso permanece en debate, en algunas series

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se ha utilizado hasta en 45% de los casos.5 También es necesario disminuir las dosis de inotrópicos o utilizar vasodilatadores como el nitroprusiato de sodio a dosis de 0.5 a 8 m/kg/min, aunque se menciona que con isoflurano es suficiente para contrarrestar la respuesta neurovegetativa hipertensora. Las pérdidas de líquidos y de sangre deben reponerse al igual que en cualquier cirugía mayor, por lo que se recomienda reservar sangre en banco previa a la procuración de órganos, sobre todo si se sospecha que pueda ser multiorgánica. Durante la extracción, la istración de manitol de 0.5 a 1.5 g/kg y metilprednisolona 30 mg/kg reduce los efectos deletéreos de la repercusión de los órganos. Los alfa–bloqueadores como la fenoxibenzamina, fentilamina y clorpromacina; antagonistas de los canales del calcio como el verapamilo y prostaglandinas se han utilizado para disminuir el espasmo arterial desencadenado por la manipulación quirúrgica, para favorecer la perfusión de las soluciones preservadoras y un buen lavado del órgano, sobre todo en hígado y pulmón. La istración de lidocaína 2 mg/kg también puede ser útil para disminuir el vasoespasmo arterial. Antes del pinzamiento de los hilios se recomienda istrar de 3 000 a 5 000 unidades de heparina de acción rápida para evitar la formación de trombos. Para el mantenimiento de la homeostasis transoperatoria y un manejo óptimo Gelb5 sugiere la “regla de los 100”: mantener la presión arterial sistólica mayor de 100 mmHg, el gasto urinario mayor de 100, la PaO2 de 100 mmHg y la Hb mayor de 100 g/L. También se recomienda mantener la PVC entre 10 y 12 cm de H2O o PAP por arriba de 15 torr, temperatura mayor de 34.5 _C; pH 7.35 a 7.45 y PaCO2 entre 30 y 45 mmHg. Además, el hematócrito en cifras de 30 a 35%.

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CONCLUSIONES Es necesaria la comunicación adecuada entre coordinadores de trasplantes, intensivistas, anestesiólogos y cirujanos de trasplantes para promover la cirugía con carácter urgente y prevenir la pérdida de órganos. Para proporcionar cuidados transoperatorios óptimos en la procuración de órganos, el anestesiólogo debe ser capaz de realizar el diagnóstico de muerte encefálica, conocer los cambios fisiopatológicos que se asocian con dicho proceso y los desencadenados por la cirugía. Además debe optimizar el manejo perioperatorio intensivo para mantener en lo posible la homeostasis corporal del donante y así conservar en condiciones óptimas las funciones específicas de los órganos por trasplantar.

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12 Consideraciones perianestésicas en la procuración de órganos Ofelia Zárate Vázquez, Guadalupe Myriam Vallejo Herrera, Jaime Vázquez Torres

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INTRODUCCIÓN Es indudable que el advenimiento de los trasplantes de órganos durante el siglo XX es la culminación de uno de los objetivos de la medicina, pues la idea de trasplantarlos ha estado presente en la historia, mitología y literatura de todas las culturas en el desarrollo de la práctica médica. La mejoría evidente en la sobrevida y en el funcionamiento de los órganos trasplantados ha sido el fruto de la unión de esfuerzos multidisciplinarios en los que participa la anestesiología. En México, los trasplantes de riñón se iniciaron desde 1963 y a partir de 1975 existen equipos de salud especializados en trasplantes. Actualmente se capacita por parte del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) de la Secretaría de Salud a grupos de diferentes instituciones de salud especialistas en donación y procuración de órganos, principalmente en conocimientos técnicos, científicos, jurídicos y istrativos. En el país, la donación y el trasplante están separados, por lo cual se tiene que buscar en los hospitales de traumatología y urgencias a los posibles donadores que son reportados con patología traumática que condicionan muerte cerebral. Tan sólo durante el año 2006, según datos del CENATRA, se realizaron 260 procuraciones de órganos (trasplante cadavérico) correspondiendo 503 de riñón, de hígado 92, de corazón 13 y de hueso 742 casos.1 En el IMSS se realizó aproximadamente 50% de los trasplantes de órganos (riñón, hígado, córneas y corazón) de todo el territorio nacional; los de corazón e hígado no son muy comunes, así como los multiorgánicos; más de 75% de éstos se llevan a cabo por medio de donaciones cadavéricas. 171

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México se encuentra entre los países con tasa de donador muy baja, aproximadamente 2.8 donaciones por millón de habitantes; 1 de cada 1 000 personas puede ser donador de órganos debido a que se requiere que el sujeto con muerte cerebral haya sido sano y que se encuentre en una unidad hospitalaria con equipamiento médico especializado que logre preservar adecuadamente los órganos por extraer, así como recursos humanos debidamente preparados para orientar de forma adecuada a la población que desea donar sus órganos o los de sus familiares, pues en ocasiones no se logra la procuración de órganos porque tanto los familiares o responsables legales de los pacientes, así como el personal médico, desconocen los trámites a seguir en un caso de donación. La preservación de órganos en un paciente con diagnóstico de muerte cerebral incluye manejo en unidad de cuidados intensivos, soporte con medicamentos y estrategias hemodinámicas y ventilatorias para mantener las funciones básicas y orgánicas. El trasplante de origen cadavérico es el eslabón de una cadena que implica un trabajo específico y arduo llamado procuración de órganos, actividad científica en vías de incorporarse a la práctica médica habitual en la que se debe partir de que si hay un donante, debe haber uno o más receptores preparados para recibir uno o más órganos.2 El objetivo de este capítulo es presentar algunas consideraciones perianestésicas que permitan conocer o despertar la inquietud de investigar aún más sobre la participación (importante y básica) de la anestesiología en la obtención de órganos en el paciente con muerte cerebral a consecuencia de patología traumática.

Generalidades Entre los problemas a los que se enfrenta la práctica de trasplantes de órganos en México están: 1. Falta de atención a las emociones familiares involucradas en el proceso de trasplante, que incluye apoyo psicológico y acompañamiento del duelo. 2. Falta de disponibilidad de personal médico calificado para realizar el trasplante. 3. Falta de recursos para la adecuada transportación y apoyo logístico de órganos para trasplante. 4. Alta incidencia de insuficiencia renal.1 La obtención de órganos para trasplante tiene tres fuentes principales, cada una con diferentes puntos controversiales en sus conceptos médicos, bioéticos y legales: 1. El donante vivo.

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2. El donante de órganos con corazón en paro. 3. Donante de órganos en muerte cerebral que permite la extracción de órganos anatomofisiológicamente íntegros y funcionales, en virtud de que no ha presentado ni está en paro cardiovascular. Este grupo de donantes es el que se atiende en el hospital de traumatología para la procuración de órganos.3 Donador cadavérico Legalmente se considera donante de órganos y tejidos a toda persona fallecida que en vida no haya dejado constancia expresa de su oposición para que después de su muerte se realice la extracción de órganos y tejidos, previo consentimiento de los familiares cercanos. Los órganos que pueden ser obtenidos son: riñones, hígado, corazón, pulmones, páncreas e intestino; los tejidos: córneas, huesos y segmentos osteotendinosos, válvulas cardiacas, segmentos vasculares y piel. Para que se pueda llevar a cabo un mayor número de trasplantes es necesario que existan donadores que han perdido la vida, ya sea por paro respiratorio o cardiaco que es el tipo más común de muerte, de los que se puede obtener tejidos como córneas, piel y hueso; o bien, por muerte cerebral que se presenta generalmente a causa de un traumatismo de cráneo o infarto cerebral. Para determinar este tipo de muerte, los médicos realizarán distintos estudios en lapsos determinados de acuerdo con lo estipulado en la Ley General de Salud. Los fallecidos pueden donar tanto órganos como tejidos: dos córneas, dos riñones, dos pulmones, corazón, páncreas, hígado, piel y huesos, lo que significará mejorar la calidad de vida de hasta ocho pacientes receptores.4

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ASPECTOS LEGALES Muerte cerebral A través del tiempo la muerte ha sido conceptualizada de diferentes formas y tendencias: “separación entre el componente material del hombre y su alma espiritual infundida por el hálito divino y ligada por ello al fenómeno de la respiración”, o bien, “una persona está muerta por interrupción irreversible de todas las funciones del cerebro completo, incluyendo el tronco encefálico”. Se han emitido también algunos conceptos sobre las diferentes clases de muerte: 1. Real. Proceso gradual de la extinción de las funciones bioquímicas, algunas de las cuales sólo cesan muy tardíamente, como la muerte celular.

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2. Clínica. Coincidente con la muerte cerebral. 3. Legal. Se establece cuando se cumplen los requisitos que la ley establece en cada país y que deben coincidir con la muerte clínica.5 En la era de los trasplantes, debe entenderse que aun cuando las funciones respiratorias y parcialmente las cardiocirculatorias pueden ser sustituidas por instrumentos electrónico–mecánicos y apoyo farmacológico, sólo hay un órgano insustituible que es el cerebro, por lo que el daño total e irreversible del mismo supone la muerte del ser racional. La Ley General de Salud para los Estados Unidos Mexicanos entró en vigor en julio de 1984. Reglamenta la donación de órganos y tejidos y especifica con claridad los requisitos legales para la realización de trasplantes tanto de donador vivo como de cadáver en el título XIV referente a Donación, trasplantes y pérdida de la vida. En virtud del interés en la información legal y contenido ético de los trasplantes, se transcriben algunos artículos que se considera pertinente integrar a la práctica de la anestesiología en este rubro y que rigen en el país.4 Capítulo IV. Pérdida de la vida. Artículo 343. Para efectos de este título, la pérdida de la vida ocurre cuando: I. Se presenta la muerte cerebral. II. Se presenten los siguientes signos de muerte: a. La ausencia completa y permanente de la conciencia. b. La ausencia permanente de respiración espontánea. c. La ausencia de los reflejos del tallo cerebral. d. El paro cardiaco irreversible. Con respecto al concepto de muerte cerebral, el Artículo 344 refiere: la muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos: I. Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales. II. Ausencia de automatismo respiratorio. III. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos. Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas. Los signos señalados en las fracciones anteriores deberán comprobarse por cualquiera de las siguientes pruebas: I. Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral.

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II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con espacio de 5 h. Es recomendable que los médicos encargados de dar el dictamen final de muerte cerebral tengan experiencia clínica en tal diagnóstico, y que no pertenezcan al equipo de trasplante. En relación con los términos que se emplean en el proceso de procuración, se especifica que:

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S Disponente. Referente a cadáver. Aquel que conforme a los términos de la Ley le corresponde decidir sobre su cuerpo o cualquiera de sus componentes en vida y para después de su muerte (fracción VI del Artículo 314). S Donador. O donante, al que tácita o expresamente consiente la disposición de su cuerpo o componentes para su utilización en trasplantes (fracción VII, artículo 314). S Trasplante. Transferencia de un órgano, tejido o células de una parte del cuerpo a otra, o de un individuo a otro y que se integren al organismo (fracción XIV, artículo 314). Con respecto a las actividades propias de la donación y obtención de órganos para trasplante, igualmente se presenta el contenido de la LGS con el fin de que permita completar la información del tema y evitar interpretaciones personales que pudieran desvirtuar la esencia de la Ley para obtener donación de órganos para trasplante a conveniencia personal, institucional o de grupo. Capítulo II. Donación. Artículo 321. La donación en materia de órganos, tejidos, células y cadáveres consiste en el consentimiento tácito o expreso de la persona para que en vida o después de su muerte, su cuerpo o cualquiera de sus componentes se utilicen para trasplantes. Artículo 322. La donación expresa constará por escrito y podrá ser amplia cuando se refiere a la disposición total del cuerpo o limitada cuando se otorgue respecto de determinados componentes. En la donación expresa podrá señalarse que ésta se hace a favor de determinadas personas o instituciones. También podrá expresar el donante durante las circunstancias de modo, lugar y tiempo, cualquier otra cosa que condicione la donación. La donación expresa, cuando corresponda a mayores de edad con capacidad jurídica, no podrá ser revocada por terceros, pero el donante podrá revocar su consentimiento en cualquier momento, sin responsabilidad de su parte. Artículo 324. Habrá consentimiento tácito del donante cuando no haya manifestado su negativa a que su cuerpo o componentes sean utilizados para trasplantes, siempre y cuando se obtenga también el consentimiento de alguna de las siguientes personas: el o la cónyuge, el concubinario, la concubina, los

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descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante; conforme a la prelación señalada. Artículo 325. El consentimiento tácito sólo aplicará para la donación de órganos y tejidos una vez que se confirme la pérdida de la vida del disponente. En el caso de donación tácita, los órganos y tejidos sólo podrán extraerse cuando se refiera para fin de trasplantes. Artículo 326. El consentimiento tendrá las siguientes restricciones respecto de las personas que a continuación se indican: I. El tácito o expreso otorgado por menores de edad, incapaces o por personas que por cualquier circunstancia se encuentren impedidas para expresarlo libremente, no será válido y II. El expreso otorgado por una mujer embarazada sólo será isible si el receptor estuviere en peligro de muerte y siempre que no implique riesgo para la salud de la mujer o del producto de la concepción. Artículo 327. Está prohibido el comercio de órganos, tejidos y células. La donación de éstos con fines de trasplantes se regirá por principios de altruismo, ausencia de ánimo de lucro y confidencialidad, por lo que su obtención y utilización serán estrictamente a título gratuito. Es conveniente además tener conocimiento de la reglamentación de la Ley General de Salud con referencia a los trasplantes. Capítulo III. Trasplantes. Artículo 330. I. Está prohibido el trasplante de gónadas o tejidos gonadales, y II. El uso, para cualquier finalidad de tejidos embrionarios o fetales producto de abortos inducidos. Artículo 331. La obtención de órganos o tejidos para trasplantes se hará preferentemente de sujetos en los que se haya comprobado la pérdida de la vida. Artículo 332. No se podrán tomar órganos y tejidos para trasplantes de menores de edad vivos, excepto cuando se trate de trasplantes de médula ósea, para lo cual se requerirá el consentimiento expreso de los representantes legales del menor. Tratándose de menores que han perdido la vida, sólo se podrán tomar sus órganos y tejidos para trasplantes con el consentimiento expreso de los representantes legales del menor. En el caso de incapaces y otras personas sujetas a interdicción no podrá disponerse de sus componentes, ni en vida ni después de su muerte. Artículo 334. Para realizar trasplantes de donantes que hayan perdido la vida, deberá cumplirse lo siguiente: I. Comprobar previamente a la extracción de los órganos y tejidos y por un médico distinto a los que intervendrán en el trasplante o en la obtención de órganos o tejidos, la pérdida de la vida del donante. II. Existir consentimiento expreso del disponente o no constar su revocación del tácito para la donación de sus órganos y tejidos. III. Asegurarse que no exista riesgo sanitario. Artículo 335. Los profesionales de las disciplinas para la salud que intervengan en la extracción de órganos y tejidos o en los trasplantes deberán contar con el entrena-

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miento especializado respectivo, conforme lo determinen las disposiciones reglamentarias aplicables y estar inscritos en el Registro Nacional de Trasplantes.

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En el artículo 316 de Disposiciones comunes se expresa lo siguiente: los establecimientos en los que se extraigan órganos y tejidos o se realicen trasplantes, adicionalmente deberán contar con un comité interno de trasplantes y con un coordinador de estas acciones, que serán supervisadas por el comité institucional de bioética respectivo. Con respecto a la atención de los pacientes donadores, una vez concluida la obtención de órganos, el Artículo 346 del capítulo V manifiesta que los cadáveres no pueden ser objeto de propiedad y siempre serán tratados con respeto, dignidad y consideración. En cuestiones de reglamentación legal, los procedimientos de procuración de órganos son coordinados por el Consejo Nacional de Trasplantes (CONATRA) que se rige por un reglamento interno del que se considera pertinente conocer sus actividades para lograr un trabajo de equipo a conciencia, de que se está trabajando por un bien común que es el de contribuir a garantizar la protección de la salud de todas las personas (como lo estipula la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en el Artículo 4º del capítulo I de las garantías individuales, título primero). El reglamento en referencia precisa en las disposiciones generales, capítulo I, Artículo 1º. El CONATRA tiene por objetivo promover, apoyar y coordinar las acciones en materia de trasplantes que realizan las instituciones de salud de los sectores público, social y privado, con el propósito de reducir la morbilidad y mortalidad por padecimientos susceptibles de ser corregidos mediante este procedimiento. Artículo 12º. Los grupos de trabajo (1 coordinador, 10 especialistas en trasplantes, por cada grupo) son: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.

De trasplante renal. De trasplante de córneas. De trasplante de médula ósea. De trasplante de corazón y pulmón. De trasplante de hígado. De enlace operativo. De revisión de marco jurídico. De vigilancia.

Artículo 14º. Los grupos de trabajo del comité de trasplantes tendrán las siguientes funciones: I. Realizar acciones para promover la donación, recolección, almacenamiento, transporte y suministro de órganos, tejidos y células en la cantidad, calidad y oportunidad necesarias.

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II. Proponer los procedimientos para istrar, distribuir y controlar los órganos y tejidos destinados a los trasplantes. III. Estandarizar los procedimientos de protocolo de trasplantes. IV. Elaborar un diagnóstico de las necesidades en materia de trasplantes.4

ASPECTOS ÉTICOS Y BIOÉTICOS Las leyes que autorizan los trasplantes no vulneran ninguna exigencia moral y son expresión de una solidaridad bien entendida. Los problemas morales pueden surgir por la determinación de la muerte del donador; se acepta en la actualidad como medida prudencial, en el ámbito médico, que el equipo de cirujanos que atiende al paciente sea diferente al de los médicos que realicen el trasplante, evitando así conflictos de intereses. La problemática bioética con respecto al trasplante de órganos incluye varios aspectos morales que se pueden establecer como: la situación de la vida humana y el respeto a su dignidad, la protección de la persona del donante y el consentimiento informado. Sin embargo, corresponde al (la) anestesiólogo(a), imprescindible en el equipo de procuración, el acto en sí de determinar el paso de vida orgánica a muerte clínica–legal, al realizar la desconexión total de elementos de soporte vital, en el entendido de que se participa en el límite terminal del momento en el que una persona está realmente muerta, pues aunque la muerte cerebral se define como la pérdida irreversible de las funciones de todo el encéfalo, cerebro y tallo cerebral, es sinónimo de muerte del individuo, de la persona humana, porque en estas circunstancias, en las que es atendido en quirófano para procuración de órganos, se ha perdido irreversiblemente la función integradora, responsable de mantener la homeostasis, atenta a los cambios bioquímicos que mantienen y aseguran el funcionamiento orgánico; que permite además la capacidad de comunicación con el medio externo y autoconocimiento como persona.6 Además, como médicos(as), se recibe preparación profesional para establecer una relación médico–paciente al que se le brinda atención con estricto respeto a la ética y cumplir con los fundamentos bioéticos como el de la autonomía, que es el profundo respeto a la libertad del paciente; asimismo al principio de beneficencia y de no maleficencia, y al principio de justicia que forman parte de la actividad diaria.7 Igualmente, la integración de la disciplina de tanatología al complemento de formación en cuanto al descubrimiento de las causas de la muerte y el significado de morir; porque siendo la anestesiología indispensable de la procuración de órganos, queda como un elemento del lado de la vida, en virtud de que el equipo quirúrgico es el centro de la balanza entre el paciente donador que

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queda como “ángel en el jardín de la vida una vez que se determina la muerte biológica al límite de la muerte cerebral al completar la extracción de órganos y se suspende la ventilación artificial y soporte hemodinámico”. (Evangelium vital, Juan Pablo II; Congreso ICTS. Roma, agosto, 2000).8 Porque ¿es ético cuando se plantea la disyuntiva en la atención médica, “existe alguien que fallece y ya no necesita sus órganos y existe alguien que se morirá si no se trasplantan esos órganos?”8 Adelantar la muerte legal de alguien con muerte cerebral ¿es una reflexión de vida? ¿o de muerte? En razón de ser prácticos, la Federación Mexicana de Anestesiología, A. C., organización que afilia a diversas asociaciones, colegios y sociedades de anestesiología de la República Mexicana, presenta en su Código de Ética un apartado referente a la actitud del (la) especialista en anestesiología ante los trasplantes, y también incluye las recomendaciones de esta entidad, considerando que el paciente donador debe ser atendido como si se tratara de un paciente vivo. Promover el empleo de los trasplantes dentro de las normas éticas siguientes: S Cerciorarse de que el donador presente las características propias de muerte cerebral, aun cuando el resto de sus órganos estén fisiológicamente útiles. S Buscar el apoyo de otros profesionales o de un equipo independiente del médico tratante, para comprobar que no existe duda alguna en el diagnóstico de muerte cerebral. S Investigar si no hay oposición previamente manifestada por el paciente, en el sentido de no desear que se disponga de sus órganos con fines de trasplante. S En caso de que el donador no haya expresado ninguna opinión con respecto a la donación de sus órganos para trasplante, se deberá comprobar que no existe oposición para utilizarlos, de parte de sus familiares más cercanos, como su cónyuge, sus hijos y sus padres, en ese orden de prioridad. S Buscar la autorización por escrito del donador, o en su caso de sus familiares o representantes legales, antes de proceder a la toma de los órganos que serán trasplantados. S En ningún caso deberá obtener la autorización de la donación aplicando coacción moral, violencia o estableciendo compromisos económicos que originen lucro indebido para cualquiera de las partes.9 Es de suma importancia aceptar que el apoyo a la familia del donante es fundamental, sobre todo porque se trata de un momento que puede ser de crisis y requiere de un manejo especializado; es necesaria la colaboración del equipo de procuración, la participación del área de psicología y de tanatología, con la aplicación de protocolos de información, apoyo y acompañamiento en el duelo a los familiares del donador.

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REPERCUSIONES FISIOPATOLÓGICAS Las muertes por traumas inmediatos o tempranas son determinadas por lesiones cerebrales primarias o por lesiones con pérdida sanguínea significante. La mortalidad tardía se debe a efectos de la lesión secundaria cerebral y a falla en el sistema inmunitario inducidos tanto por los eventos iniciales postrauma (hipoxia, hipotensión, fracturas, lesiones a órganos y tejidos), como por los eventos secundarios (isquemia, lesión por reperfusión, síndrome compartimental, cirugías, procedimientos invasivos, infecciones) que inducen una respuesta neuroendocrina de defensa caracterizada por liberación local y sistémica de citocinas proinflamatorias, metabolitos del ácido araquidónico, sistemas de coagulación, factores del complemento, proteínas de reacción de fase aguda, mediadores humorales. Este síndrome de respuesta inflamatoria sistémica a su vez provoca una respuesta antiinflamatoria compensatoria cuyo desequilibrio es responsable de la disfunción orgánica caracterizada por daño endotelial, acumulación de leucocitos, coagulación intravascular diseminada, trastornos de la microcirculación,10 apoptosis y necrosis de parénquima, que finalmente llevan a la falla orgánica múltiple.11 Se deben considerar también los efectos deletéreos de la hipotermia no controlada que pueden presentarse en el paciente donador debido a disfunción hipotalámica, efectos magnificados en el paciente traumatizado, de los cuales se hace referencia especial a la presencia de incremento en el consumo de oxígeno, vasoconstricción, broncoespasmo, disminución de la tasa de filtración glomerular, desviación a la izquierda en la curva de disociación de la hemoglobina, disfunción plaquetaria, arritmia, bradicardia, pancreatitis y acidosis, manifestaciones de interés para antagonizar en el cuidado transoperatorio a fin de evitar mayor daño a los órganos por obtener.12 Aspectos intracraneales de muerte cerebral. Las causas condicionantes de la muerte cerebral pueden ser por: a. Isquemia cerebral total. b. Lesiones cerebrales expansivas con incremento en la presión intracraneal (PIC) por encima de la presión arterial media (PAM). Después de una lesión cerebral severa, la respuesta inmediata es la elevación de presión intracraneal (PIC). Al agotarse la compensación isobárica del líquido cefalorraquídeo (LCR) aumenta la PIC; sin este efecto amortiguador de volumen se puede compensar el espacio, reduciendo el volumen sanguíneo cerebral por compensación del sistema venoso de baja presión o por colapso capilar que ocasiona isquemia cerebral, como consecuencia del colapso de las venas puente que desembocan en el seno sagital; es la transmisión de una presión retrógrada en el lecho capilar cerebral, que eleva aún más la PIC (por incremento en el flujo san-

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guíneo cerebral) e incrementa la formación de edema cerebral. Tanto el nivel de la PIC como la rapidez de sus cambios son determinados por la distensibilidad del LCR y la resistencia a la absorción de éste, compensando temporalmente la perfusión cerebral. La resistencia vascular cerebral puede descender como respuesta autorreguladora a la baja presión de perfusión cerebral (PPC = PAM – PIC) debido al aumento de la PIC.5 El aumento progresivo de la PIC provocado por las lesiones expansivas provoca herniación homolateral a la lesión y bilateral, determinando la compresión troncoencefálica y la herniación de éste hacia el foramen magno, manifestándose inicialmente con apnea. Esto condiciona la compensación vascular con isquemia cerebral global, que si se mantiene varios minutos determina el “fenómeno de no reflujo” por el que ya no es posible el retorno de circulación cerebral (muerte cerebral); de ahí que muerte cerebral implica la isquemia encefálica total (corteza, diencéfalo y troncoencéfalo) y la irreversibilidad de las lesiones a consecuencia de la hipertensión intracraneal progresiva con deterioro rostrocaudal de la función cerebral y por la pérdida del cortisol neurohumoral central de las funciones vitales.5,13 Con la muerte cerebral se provoca destrucción del eje hipotálamo–hipófisis al dañarse las células neurosecretoras del hipotálamo y sus fibras en el tallo hipofisario que produce secreción inadecuada de hormona antidiurética concomitante.3

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ASPECTOS SISTÉMICOS DE LA MUERTE CEREBRAL A fin de comprender la importancia que tiene en el manejo anestésico la vigilancia metabólica y la preparación adecuada del procedimiento, es conveniente referirse al trabajo publicado por Novitzky y col. hace ya casi dos décadas, que aunque antiguo, es de interés especial en cuanto a los efectos sistémicos de la muerte cerebral en monos, provocada por la insuflación de un globo de sonda Foley en el espacio epidural. Cambios hemodinámicos. Incremento de presión arterial media por aumento de resistencias vasculares sistémicas. Pulmonares. Incremento de presión media de aurícula izquierda y de arteria pulmonar. Histopatológicos. Edema rico en proteínas y lesiones del endotelio capilar pulmonar asociado a hemorragias difusas alveolares. La biopsia cardiaca presenta bandas de contracción, necrosis coagulativa focal, miocitólisis, edema celular e infiltración mononuclear intersticial. Cambios en el electrocardiograma. Bradicardia sinusal, taquicardia supraventricular o ventricular, actividad ectópica multifocal, anomalías del segmento ST y complejo QRS.

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Sistema nervioso simpático. Elevación inicial de niveles de catecolaminas circulantes: adrenalina (hasta 10 veces), noradrenalina (3 veces) y dopamina (2 veces) y posteriormente (3 h) decrementos a niveles por debajo de los valores de control; estas condiciones desencadenan edema neurogénico y hemorragia intersticial pulmonar.5,14 Es de considerar la posibilidad de que los cambios histológicos, pulmonares y cardiacos, así como los hemodinámicos, tengan interés particular en las condiciones en que se encuentren los órganos de los que se va a disponer.15

CONDUCCIÓN ANESTÉSICA Consideraciones preanestésicas y preparación 1. Identificar las contraindicaciones de donación de órganos. Aunque generalmente el individuo donador multiorgánico es sano hasta el evento traumático, es conveniente conocer las limitantes de procuración orgánica. S Relativas: edad mayor de 70 años, antecedente de diabetes mellitus, enfermedad vascular severa, creatinina elevada antes de la extracción y dosis altas de vasopresores. S Absolutas: hipertensión arterial prolongada, hipotermia prolongada, enfermedad de la colágena, trastornos metabólicos congénitos o adquiridos, malignidad o neoplasias, infección viral o bacteriana generalizada, coagulación vascular diseminada (CID), hepatitis B, infección por virus de inmunodeficiencia humana.16 2. Establecer comunicación con los participantes del equipo multidisciplinario quirúrgico de extracción orgánica, a fin de establecer las estrategias de manejo de acuerdo con los protocolos quirúrgicos de cada órgano en especial y las condiciones anestésicas que se requieran.17 3. Documentar debidamente el diagnóstico de muerte cerebral, pues algunos de los objetivos primordiales en el paciente traumatizado, como son los de reanimación y protección cerebral, pasarían a segundo término por la importancia que ahora asume el soporte hemodinámico que garantice una adecuada perfusión y oxigenación tisular.18 4. Corroborar consentimiento informado del proceso de donación multiorgánica.9 5. Establecer los objetivos del manejo anestésico: a. Mantener parámetros ventilatorios que permitan una presión arterial de oxígeno superior a 100 mmHg y presión arterial de CO2 normal. b. Volumen intravascular adecuado, de acuerdo con requerimientos fisiológicos de perfusión y hematócrito no por debajo de 30%.

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c. Estabilidad hemodinámica con presión arterial sistólica mayor a 100 mmHg, con líquidos de calidad o con apoyo de vasoactivos. Considerar que el uso de dosis elevadas de vasopresores se relaciona con ausencia de función inmediata del órgano trasplantado y aumento de incidencia de necrosis tubular aguda. d. Mantener el gasto urinario en más de 100 mL/h o cercano a 1.5 mL/kg/h. e. Anticoagulación efectiva antes del pinzamiento vascular (heparina, 300 U/kg). f. Garantizar soporte hemodinámico y ventilatorio oportunamente hasta finalizar el rescate orgánico.19–21 6. Identificar y controlar la repercusión orgánica del trauma y de la muerte cerebral que modifiquen estrategias y procedimientos anestésicos que impidan el cumplimiento de los objetivos previamente establecidos. a. Respiratoria. Es posible que se haya presentado alteración pulmonar como aspiración bronquial, atelectasia, neumotórax y edema pulmonar, contusión, neumotórax o hemotórax. Conocer los parámetros ventilatorios establecidos en UCI para continuarlos en el transoperatorio. El requisito indispensable es asegurar la oxigenación tisular adecuada. b. Cardiovascular. La hipotensión arterial es un signo clínico en casi todos los pacientes donadores causada generalmente por choque neurogénico e hipovolemia, ésta a consecuencia de hemorragia, diabetes insípida o diuresis osmótica en hiperglucemia y terapia restrictiva en control del edema cerebral. También provocan hipotensión las afectaciones metabólicas, la hipotermia y disfunción ventricular. Cualquiera que sea la etiología de los datos de estado de choque, los resultados a nivel celular son los mismos: S Reducción en el aporte de oxígeno y nutrientes que conduce a la célula al metabolismo anaerobio con acidosis metabólica como resultado final. S Disminución en la producción de energía (ATP). S Aumento en la permeabilidad celular con entradas de sodio y salida de potasio que provoca edema celular. S Daño mitocondrial. S Inadecuada síntesis intracelular de proteínas. S Acidosis extracelular. S Fagocitosis fallida. S Lesión celular isquémica con daño irreversible y muerte celular.22 Las arritmias que acompañan a la muerte celular pueden agravarse por trastornos hidroelectrolíticos, hipertensión intracraneal, hipotermia, inotrópicos, enfermedad miocárdica por isquemia o contusión y por alteraciones gasométricas arteriales.

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c. Neurológico. La alteración hipotálamo–hipofisaria condiciona diabetes insípida; falta de regulación térmica que obliga a incrementar medidas de mejoramiento térmico físico. d. Hematológico. La anemia presente por hemorragia y reanimación hídrica exige aplicar medidas pertinentes para optimizar el hematócrito con niveles por encima de 30% a fin de garantizar una concentración de oxígeno transportado acorde a la demanda tisular, así como la disponibilidad de hemoderivados que permitan corregir la coagulopatía y las alteraciones de función plaquetaria presentes.23 7. Disponer de fármacos depredadores de radicales libres de oxígeno para limitar el daño por repercusión tisular. 8. Determinar estado físico ASA correspondiente.24

TÉCNICA ANESTÉSICA La conducción anestésica perioperatoria del paciente donador requiere de un procedimiento anestésico complejo, debido a los diferentes cambios metabólicos, hemodinámicos y hematológicos provocados por el trauma y las condiciones desencadenantes de la muerte cerebral, así como por las variadas intervenciones terapéuticas a las que haya sido sometido el donador antes de su ingreso a quirófano para la procuración de órganos.2 Es controversial, aun en el personal de anestesiología, el hecho de participar en el evento quirúrgico en virtud de las implicaciones bioéticas, médicas y anestésicas con las que hay que tratar al paciente, pues la anestesia en sí suele no ser necesaria en caso de muerte cerebral. Se considera conveniente enfatizar el hecho de que el coordinador de trasplante de la unidad hospitalaria que atiende al donador efectivamente realice o promueva la debida capacitación, tanto teórica, filosófica, médica y bioética del compromiso y beneficio que conlleva el proceso de intervenir en el enlace entre la muerte clínica programada del paciente y la posibilidad de salvar algunas otras vidas.22 Los objetivos de la atención perioperatoria desde el punto de vista anestésico serán la continuación de los cuidados establecidos en la UCI, desde el momento de la determinación del diagnóstico de muerte cerebral, así como coadyuvar a disminuir los reflejos somáticos y viscerales que provocan respuestas fisiológicas transoperatorias.15

Inducción Propiamente como inicio anestésico no se realiza; sin embargo, entre los fármacos inductores y adyuvantes de la inducción hay a los que se les confieren propie-

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dades tanto de protección cerebral (aunque sean de segunda opción en la atención anestésica) como de captadores de radicales libres de oxígeno; puede utilizarse propofol y ketamina a dosis específicas para este efecto, dependiendo de las condiciones hemodinámicas preanestésicas.25

Bloqueo neuromuscular

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La finalidad del uso de bloqueadores neuromusculares en el transoperatorio es abolir las respuestas de actividad refleja y facilitar las condiciones quirúrgicas de separación y disección.26 El vecuronio es útil, tiene un rápido metabolismo hepático, con leve incremento en duración de acción en pacientes con falla renal, circunstancias transpoladas al paciente traumatizado y metabólicamente comprometido. Otro de los relajantes musculares seguros es el cisatracurio, bloqueador neuromuscular potente de acción intermedia, uno de los 10 isómeros del atracurio, similar a éste en inicio y duración de actividad, velocidad de recuperación y depuración por la vía de eliminación Hoffman; no pasa por hidrólisis importante; uno de sus metabolitos, laudanosina, metabolizada en hígado es neurotóxica; no produce liberación de histamina y carece de efectos cardiovasculares, favoreciendo así la estabilidad hemodinámica.25 Otra alternativa es el bromuro de rocuronio, con efectos favorables de eliminación primaria hepatobiliar y su aclaración no se altera en pacientes con falla renal.26,27 Las dosificaciones de los bloqueadores neuromusculares deben ser continuadas según requerimientos quirúrgicos.

Opioides El fentanilo es el más utilizado en cirugía de trasplante ya que se elimina principalmente por vía hepática; tan sólo 10% se excreta por vía renal. El remifentanilo, opioide de acción ultracorta, es metabolizado rápidamente por esterasas plasmáticas y titulares no específicas, por ello no se acumula en pacientes con falla renal, resultando ideal (dosis de inducción en infusión 0.035 mg/kg/min e infusión de mantenimiento con variaciones desde 0.05 a 0.3 mg/kg/ min). Se le refiere una mayor disminución de la frecuencia cardiaca que otros opioides.25 El alfentanilo, otro opioide sintético de corta acción, no es afectado por falla renal. El sufentanilo ha sido utilizado en pacientes urémicos y en paciente con fallo renal y se le describe depresión respiratoria intensa.

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Mantenimiento19 Se logra mediante la combinación de agentes analgésicos, bloqueadores neuromusculares y agentes inhalatorios. Al isoflurano se le considera el anestésico de elección en cirugía de trasplante; las características que lo hacen útil en procuración de órganos son: vasodilatación periférica, disminución de resistencia vascular periférica, efectos cardiodepresores leves, preservación del flujo renal y toxicidad renal baja; mantenimiento de frecuencia cardiaca; se metaboliza poco (0.2%).22 Sevoflurano. Derivado fluorado del metil–isopropil–éter, no desencadena respuestas reflejas ni irritación en la vía aérea; proporciona estabilidad hemodinámica, ausencia de arritmogénesis y no sensibiliza el miocardio a los efectos de las catecolaminas confiriendo cierta protección cardiaca; tiene mínimo metabolismo renal; es desfluorinado predominantemente por el isómero 2E1 del citocromo p450 del hígado y no tiene potencia significativa en el riñón, lo que disminuye la posibilidad de afectación renal. No es clara la toxicidad en humanos del compuesto A producido por la interacción del sevoflurano con la cal sodada, específicamente durante la anestesia con flujos bajos.28 El desflurano parece ser seguro en el paciente nefrópata, al menos no se reportan evidencias conclusivas que demuestre afectación renal.19

Monitoreo Como en todo paciente quirúrgico vivo anestesiado, se atenderán las indicaciones al respecto de la vigilancia perioperatoria consideradas en la Norma Oficial Mexicana para la práctica de la anestesiología, aplicadas al paciente traumatizado y continuada del monitoreo establecido previamente en la UCI.29 S Tensión arterial, capnometría/capnografía, oximetría de pulso, electrocardiograma, estetoscopio esofágico, estimulador de nervios periféricos, temperatura, presión arterial invasiva, determinación de concentración y presiones de gases arteriales seriadas, presión venosa central, monitores de función ventilatoria, analizador de oxígeno; control de la FiO2, analizador de gases, sonda Foley. S Laboratorio: hemoglobina/hematócrito, glucemia y electrólitos séricos. S Observación/presencia. Vigilancia estrecha de movimientos reflejos, color e hidratación de la piel, temperatura, gasto urinario y sangrado quirúrgico. S Modificaciones pertinentes de tipo, calidad y velocidad de infusión de líquidos de reposición intravascular. S Desconexión oportuna de ventilación mecánica al completar la extracción orgánica.29

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S De reciente utilización, se refiere el BIS (índice biespectral) y entropía del electroencefalograma.30 Debe considerarse que en la extracción multiorgánica la permanencia de catéteres intracardiacos o en arteria pulmonar puede ser motivo de controversia por la posibilidad de lesiones endocárdicas.

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Cuidados transanestésicos S Respiratorio. Todos los donadores son apneicos y dependientes de ventilación artificial, por lo que el manejo adecuado de ésta repercute directamente en el aporte de oxígeno a órganos y tejidos. La ventilación mecánica puede ser utilizada con volumen corriente de 10 a 12 mL/kg y ventilación minuto para mantener PaCO2 de 30 a 35 mmHg; pH 7.35 a 7.45; saturación mayor a 95%. La FiO2 que garantice PaO2 de 75 a 150 mmHg; PEEP no mayor a 5 cm H2O. S Cardiovascular. Mantener el volumen intravascular adecuado mejora la probabilidad de función inmediata del órgano por trasplantar mediante una perfusión sin sobrecarga de volumen, por lo que se tratará de conseguir los siguientes objetivos hemodinámicos: presión venosa central de 10 a 12 cm H2O, presión arterial media de 60 a 100 mmHg, presión arterial sistólica mayor de 100 mmHg, presión en cuña pulmonar en 12 mmHg, resistencia vascular sistémica de 800 a 1 200 dinas/sección y diuresis mayor de 1 mL/ kg/h. La reposición de volumen con cristaloides, coloides y concentrados globulares para mantener un hematócrito mayor de 30% debe iniciarse en el preoperatorio siempre bajo control de electrólitos séricos; si la presión sistólica es menor a 100 mmHg, utilizar solución Ringer lactado o salina normal bajo esquema de control de líquidos transanestésicos a razón de 5 mL/kg en un lapso de 10 min y repetirla necesariamente hasta lograr presión mayor a 100 mmHg o PVC en 12 cm H2O; los pacientes donadores jóvenes con corazón sano pueden tolerar hasta 3 “cargas” de líquidos; si la presión sistólica es cercana a los 70 mmHg se debe agregar a la reanimación hídrica coloides y hemoderivados a fin de expandir el volumen intravascular, de los que se dispone, plasma fresco congelado, albúmina 5%, almidones a 6 y 10% (que permiten utilizar hasta 20 mL/kg). Los concentrados globulares se utilizan si se encuentra falta de capacidad transportadora de oxígeno (que conlleva a hipoxia celular), debido a hemorragia, dilución o formación de tercer espacio; es importante considerar no utilizar paquetes globulares de inicio para tratar hipovolemia.31,32 El uso de albúmina es controversial dependiendo de cada grupo de trasplante; sin embargo, al monitorear la pro-

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ducción de orina, es un buen predictor de buen pronóstico de perfusión de los tejidos y órganos por obtener, por lo que la expansión con albúmina a razón de 0.8 g/kg y más se utiliza por su efecto volumétrico así como por la unión a sustancias tóxicas que en el cuidado de órganos a trasplantar mejora la tasa de filtración glomerular y menores concentraciones séricas de creatinina. Algunos donadores reciben tratamiento inotrópico en el preoperatorio que se hace extensivo al control anestésico quirúrgico con el fin de preservar o aumentar el flujo sanguíneo renal, mesentérico y coronario; generalmente es a base de dopamina (2 a 10 mg/kg/min), seguida de dobutamina (3 a 15 mg/kg/min) o noradrenalina. La dopamina a dosis bajas aumenta la perfusión renal, produce vasodilatación selectiva de las arterias renales y promueve la natriuresis, mejora además el volumen latido cardiaco.33 Se han utilizado además otros vasoactivos como la dopexamina, agonista selectivo b2–adrenérgico y D1–D2 dopaminérgico que ha demostrado protección renal en cirugía abdominal y choque séptico. El fenoldopan, agonista d1, ha demostrado ser una alternativa para lograr vasodilatación renal y aumento del flujo que podría mejorar la tasa de filtración glomerular.34 Debe evitarse el uso de epinefrina por su efecto vasoconstrictor periférico potente e incremento de la presión arterial. Los vasopresores deben ser utilizados como último recurso, pues si los receptores son diabéticos, por neuropatía autonómica tienen mayor riesgo de presentar complicaciones vasculares. En fases tempranas de la muerte cerebral suele presentarse una respuesta hipertensiva que aun en quirófano requiere control y se ha utilizado, según disposición, nitroglicerina, nitroprusiato y esmolol. La arritmia con bradicardia suele ser resistente a atropina, por lo que la alternativa sería la dopamina, isoproterenol, adrenalina o marcapaso temporal. S Neurológico. Hay controversia en algunos grupos de procuración, por el uso de desmopresina y vasopresina para contrarrestar los efectos deletéreos de la hipovolemia y desequilibrio electrolítico provocados por la diabetes insípida, fármacos que deben ser suspendidos hasta una hora antes del pinzamiento aórtico, por sus efectos no deseados de constricción renal y coronaria.35 S Hematológico. Puede presentarse coagulopatía en el donador, y si el sangrado transoperatorio es severo se utilizarán factores de coagulación específicos y plaquetas; se debe evitar el uso de ácido épsilon aminocaproico, que puede provocar trombos microvasculares a órganos donantes. S Temperatura. Acercar la temperatura corporal a los 36 _C; proteger al donador de pérdidas de temperatura, calentando soluciones de perfusión e irrigación; usar cojines, colchones y sábanas térmicas, monitoreando temperatura central.

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S Fármacos. Dependiendo de los protocolos de cada grupo de procuración, el (la) anestesiólogo(a) deberá considerar tener disponibles para la conducción anestésica una gran cantidad de fármacos que pudieran utilizarse para favorecer la preservación de los órganos, entre los que se consideran: dopamina, furosemida, manitol, clorpromacina, fentolamina, PGE1, heparina, y metilprednisolona, entre otros. Todos los cuidados anestésicos continúan hasta que se aplica el pinzamiento aórtico proximal o bien hasta que en el caso de extracción del bloque corazón–pulmón o pulmones aislados, el grupo de procuración indique la modificación de patrón ventilatorio en modo, FiO2 y frecuencia hasta realizar la extubación traqueal, acto que da fin a la procuración.19

Problemas transanestésicos

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Son probablemente las mismas complicaciones con que haya cursado el paciente previamente en su estancia en la UCI, mencionados en cuidados preanestésicos; sin embargo, no hay que dejar de lado el hecho de que puedan reincidir en la evolución quirúrgica. Las más frecuentes son: 1. Hipotensión arterial. 2. Disritmia: la más difícil de controlar es la bradicardia. 3. Paro cardiaco: requiere inicio inmediato de maniobras de reanimación a fin de preservar hígado y riñón, pues corazón y pulmón estarían descartados para trasplante.16,19 4. Oliguria. Indicativo del requerimiento de reposición de volumen intravascular, uso de dopamina y quizá utilizar diuréticos, siempre con el aval del grupo quirúrgico, ya que clínicamente la furosemida protege al riñón al contrarrestar la respuesta elevada a la hormona antidiurética desencadenada por estrés quirúrgico, facilitando la diuresis; disminuye el consumo tubular de oxígeno al bloquear el transporte activo, esto le confiere al riñón mayor resistencia a la isquemia; los diuréticos de asa mejoran la función renal alterada, pero la evidencia no es clara acerca del resultado del trasplante. El manitol protege contra la isquemia cortical renal por diferentes mecanismos: a. Aumento del volumen intravascular. b. Disminución de reabsorción de agua en el túbulo proximal, lo que disminuye la posibilidad de obstrucción tubular. c. Barredor de radicales libres. d. Aumenta la producción de prostaglandinas intrarrenales; su uso antes de la revascularización del riñón trasplantado de donante cadavérico ha

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mostrado una mejoría en la fase temprana postrasplante con menor incidencia de necrosis tubular aguda y necesidad de diálisis.24,36 S Diabetes insípida. Tratamiento con volumen, electrólitos, desmopresina, vasopresina, para mantener la diuresis entre 1.5 y 3 mL/kg/h.22 S Coagulopatía. Según se requiera, hemoderivados, plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitados.

CONCLUSIONES La participación de los (as) especialistas en anestesiología en la procuración de órganos obliga a la preparación adecuada y a la colaboración con el equipo multidisciplinario de atención del paciente donador, a fin de lograr una perfecta preservación de los órganos por obtener así como una conducción anestésica de calidad hasta el momento en que se determine la muerte legal del paciente una vez que se realice la desconexión del soporte ventilatorio y hemodinámico, cumpliendo con la parte correspondiente al cuidado de la vida de los posibles receptores de trasplante de los órganos procurados.

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13 Trastorno de estrés postraumático en el paciente traumatizado Raúl David Ortega Robles, Karen Reyes Carvajal, Jaime Rivera Flores

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INTRODUCCIÓN Después de un incidente traumático (psicológico o físico) se desencadena una respuesta de estrés caracterizada por datos de temor y huida o ataque. El trastorno de estrés postraumático (TEPT o PTSD en inglés) es el desarrollo de sintomatología característica, persistente, con dificultad para actuar tras una experiencia donde estuvo en peligro la vida o hubo lesiones serias o graves. Existe un estado de crisis o periodo transitorio de trastorno y desorganización con incapacidad para abordar situaciones personales, resaltándose un trastorno emocional grave o de desequilibrio que se caracteriza por tensión, ineficacia e impotencia, sensación de agotamiento, soledad, inadecuación y confusión, síntomas físicos, ansiedad y desorganización (vulnerabilidad); además del fracaso en la solución de problemas o retos, así como demostrar incapacidad para manejar escenarios nuevos y catastróficos. Probablemente el individuo presente episodios de confusión, con un estado de ánimo variante. El estado de crisis se caracteriza por alteración de la realidad y el peligro por una respuesta desadaptada. Se tiene imposibilidad para manipular aspectos subjetivos como el miedo, el dolor y otros. Existen varias etapas, donde hay un primer impacto (produciendo descarga emocional y negación, ansiedad e inhibición o agitación), huida y desadaptación. Cuando hay adecuada ayuda en esta fase habrá resolución de la crisis; en caso contrario, se presentarán síntomas crónicos con persistencia de las memorias traumáticas y dependencia. El estrés postraumático es la única entidad psiquiátrica que requiere un evento específico para realizar el diagnóstico.1–3 En el TEPT 193

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lo principal es el trauma psíquico, es decir, el impacto emocional de un determinado suceso capaz de provocar una serie de manifestaciones físicas y psicológicas. El acontecimiento traumático ha sido definido por la Asociación Psiquiátrica Americana como la situación psicológicamente estresante que sobrepasa el repertorio de las experiencias habituales de la vida (como puede ser un duelo simple, una enfermedad crónica, una pérdida económica o un conflicto sentimental), que afectará prácticamente a todas las personas y que provocará un intenso miedo, terror y desesperanza, con una seria amenaza para la vida o la integridad física personal o de un tercero. El trastorno por estrés postraumático (TEPT) fue acuñado por vez primera en la tercera edición del Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–III), (APA, 1980), y figura entre los trastornos de ansiedad.4 En el DSM– IV (APA, 1994)5 se ampliaron los criterios diagnósticos, tomando en cuenta la reacción psicológica del paciente más que el tipo de acontecimiento traumático. La descripción del criterio “A” del DSM–IV (la persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático) al parecer es la condición necesaria para determinar el diagnóstico; si no está presente este criterio, el paciente puede tener otro tipo de alteración (Davidson, 1991).6 Con variedad de síntomas y causas se ha definido al TEPT parcial, así como al trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático; en ambos cuadros no se alcanzan a cumplir los criterios suficientes para un TEPT. También ha aparecido el TEPT complejo o trastorno por estrés extremo no especificado; este cuadro se asocia de preferencia con una historia de abuso interpersonal prolongado y severo (como abuso sexual, maltrato físico o experiencias bélicas prolongadas) y tiene generalmente un curso crónico y de difícil tratamiento. En 1976 se describió el síndrome del superviviente, caracterizado por un sentimiento de culpa que presenta imágenes recurrentes y recuerdos sobre el traumatismo o desastre, pesadillas, pensamientos sobre la muerte, culpabilidad, autocondenación, entorpecimiento psíquico, apatía, aislamiento, deterioro de las relaciones humanas y sobre todo una lucha interna por encontrar alguna formulación cognoscitiva del significado del desastre. Los estudios sugieren que entre 2 y 9% de la población tiene cierto grado del trastorno. No obstante, la probabilidad de sufrirlo es mayor cuando la persona se ve expuesta a múltiples traumas o a eventos traumáticos durante su niñez y adolescencia, especialmente si el trauma dura mucho tiempo o se repite.7,8

ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS Varios estudios neurobiológicos evidencian que hay varias estructuras cerebrales implicadas en el estrés postraumático (EPT), las cuales intervienen en la respues-

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ta emocional en general (amígdala, locus coeruleus, tálamo, hipocampo, hipotálamo, cortes orbitofrontal y medial, y el sistema opioide–endógeno). La amígdala contribuye a la evaluación del significado emocional de los estímulos sensoriales (visuales y auditivos), y tiene un rol relevante en la puesta en marcha de las respuestas de ansiedad y miedo. En conjunto con el hipocampo interviene en el mecanismo del recuerdo emocional, ya que el hipocampo al parecer se relaciona con el recuerdo emocional explícito y la amígdala con el implícito. El locus coeruleus se forma por un conjunto de núcleos de neuronas noradrenérgicas en el tronco del encéfalo; es importante en los procesos de aprendizaje, permite regular la atención a los estímulos del entorno y en los procesos de mantenimiento de la vigilia. Contiene los cuerpos celulares de las vías noradrenérgicas implicadas en las funciones autonómicas y controla las funciones de emergencia, siendo además el lugar en el que se realiza la integración de memoria, conducta y activación autonómica. El tálamo es una estructura que hace la interconexión de las estructuras límbicas con la corteza y con las vías de información de estímulos auditivos, visuales y somestésicos. Al parecer no se afecta durante un evento traumático, pero su importancia reside en ser una interfase necesaria para el procesamiento de las emociones. El hipocampo es una estructura elemental para el proceso de las emociones y el aprendizaje. Interviene en la información almacenada en la memoria a largo plazo, contrastándola con las nuevas situaciones y los nuevos estímulos. Cuando se altera, aparecen trastornos en la memoria retrógrada, más que cambios en las reacciones emocionales. El hipotálamo es elemental para preparar al organismo a actuar ante situaciones que impliquen un sobreesfuerzo ante demandas ambientales. Está directamente relacionado con el eje neuroendocrino y endocrino de respuestas a medio y largo plazo ante situaciones estresantes. El córtex orbitofrontal y medial juega un rol importante en el aprendizaje, al recibir la información de las vías aferentes sensitivas y está conectado aferente y eferentemente con la amígdala, el hipocampo y el septum. El sistema opioide–endógeno está implicado en la analgesia inducida por estrés. Se enfatiza que las personas afectadas por el TEPT presentan una mayor tolerancia al dolor ante estímulos que les recuerdan al evento traumático. Al parecer, la respuesta ante el estrés agudo libera una gran cantidad de opioides endógenos, que al cesar crearía un estado similar al de un síndrome de abstinencia. Este síndrome provoca la hiperactividad del locus coeruleus, al tratar de compensar la necesidad de los receptores de opiáceos cerebrales, lo que podría dar lugar a síntomas de ansiedad y ataques de pánico y la tendencia al consumo de drogas de muchos de los afectados por el TEPT con el fin de revertir este efecto.9–13

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Existen varios modelos que tratan de explicarlo tanto desde el punto de vista psicológico exclusivamente (basados en las teorías del aprendizaje y con el propósito de explicar las respuestas de ansiedad a consecuencia de eventos traumáticos durante las guerras) como de orden neurobiológico (encaminados a encontrar explicaciones psicobiológicas de la ansiedad y el estrés); en la actualidad existen los modelos que tratan de explicar estas respuestas asociando ambos puntos de estudio, el psicológico con el neurobiológico (modelo integrador bifactorial de Everly, 1995, y el de Bremner, 2000).14 De igual manera, varios investigadores han observado los serios efectos negativos de los cambios del humor, como la tristeza persistente y la depresión profunda, y los efectos que producen sobre la función cognoscitiva, bajo la premisa de la importancia de las conexiones límbico neocorticales. Tanto la tristeza como la depresión producen activación límbica (cíngulo subgenual, ínsula anterior) y desactivación cortical (corteza prefrontal derecha, parietal inferior) visualizada en la tomografía por emisión de positrones (PET). Otros descubrimientos neuroanatómicos son: Disminución de la actividad neuronal en la corteza prefrontal lateral izquierda (relacionado con la severidad de la sintomatología); disminución de la actividad neuronal en los ganglios basales (principalmente el núcleo caudado y el putamen); este hecho se correlaciona con los cambios morfológicos de los ganglios basales hallados en la resonancia magnética de imágenes (MRI), disminución general del metabolismo cerebral. Actualmente la depresión es una enfermedad sistémica heterogénea, que implica una gran cantidad de neurotransmisores, neurohormonas y vías neuronales. Esta patología puede resultar de la interacción de la predisposición genética y por eventos adversos traumáticos previos. Estas interacciones están dadas por la acción de norepinefrina y factor liberador de corticotrofina, los cuales son los principales mediadores de la respuesta al estrés y actúan en diversas áreas del sistema nervioso central (SNC) y periférico. El sistema noradrenérgico prepara al organismo para planear y ejecutar conductas que le sirven para sobrevivir; sin embargo, cuando se ve hiperactivado, aparecen alteraciones en el ritmo cardiaco, presión arterial, temperatura e hipoglucemias, que son respuestas típicamente relacionadas con estados de ansiedad y ataques de pánico.13 Van der Kolk (1987)14 encuentra que después de un trauma hay una caída de los niveles noradrenérgicos causada por sobreestimulación, lo cual hace que los receptores noradrenérgicos se sensibilicen por la falta de esta sustancia. Una vez acabado el trauma y estabilizados los niveles de noradrenalina, se crea un estado de saturación que estaría provocando una exagerada activación del sistema. Estos cambios neurobiológicos pueden permanecer hasta la edad adulta, produciendo una respuesta hipersensible hacia el estrés. Existen otros neurotransmisores que están involucrados en estos cambios, como la sustancia P, colinérgicos y otros.15,17

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ACONTECIMIENTOS TRAUMÁTICOS Esta patología continúa siendo subdiagnosticada. Los estudios revelan que la prevalencia global del TEPT oscila entre 1 y 14%, dándose esta variabilidad de acuerdo con los criterios diagnósticos empleados y el tipo de población objeto de estudio. En investigaciones específicas realizadas en personas en riesgo (veteranos de guerra, atentados terroristas, tsunamis, etc.) pueden encontrarse cifras que van de 3 hasta 58%. En un importante estudio epidemiológico se encuentra que entre 10 y 39% de la población sufre esta afección en algún momento de su vida. En estas poblaciones de riesgo, el rango varía desde 0.2% en mujeres en el posparto a 18% en bomberos, 34% en supervivientes adolescentes de accidentes de tráfico, 48% en mujeres víctimas de violación y 67% en prisioneros de guerra.8 De acuerdo con la Encuesta Nacional de Comorbilidad de EUA, 61% de los hombres y 51% de las mujeres han experimentado traumas relacionados con el trastorno de estrés postraumático, con una prevalencia mayor en las mujeres que en los hombres, 10% en comparación con 5%; oscilando entre 0.5 y 0.8% para los hombres y 1.3 a 18.3% para las mujeres. La remisión en un periodo de un año se da en aproximadamente 50% de los casos; 9% de las personas expuestas a un trauma extremo manifiestan el TEPT (Encuesta del Cirujano General de EUA, 1999), siendo mayor en personas que estuvieron en zonas de conflicto armado (Instituto Nacional de la Salud Mental). Las familias de las personas que tienen estrés traumático extremo también pueden llegar a presentar el trastorno (Encuesta del Cirujano General de EUA, 1999).19–24 En lo que se refiere a trauma físico, la prevalencia del trastorno de acuerdo al género, en forma decreciente en mujeres corresponde a accidentes, asaltos, abuso y violación, y entre los hombres predominan los accidentes y los asaltos. Aproximadamente, cada año 2.5 millones de estadounidenses son hospitalizados por lesiones físicas traumáticas. Algunos presentan distrés sintomático postraumático o se identifican factores predictivos de TEPT. Al primero, cuarto y duodécimo mes posteriores a la lesión 30 a 40% reportan la sintomatología característica.25 La frecuencia del trastorno fue significativamente mayor en víctimas por trauma que en aquellos que no lo tuvieron (25.8 vs. 9.4%). La historia de incidentes que incluyen lesiones y peligro de perder la vida se consideraron como factores de riesgo.24 Al parecer existe relación entre el despertar fisiológico súbito y el desarrollo o la persistencia de los síntomas del trastorno en niños heridos. También se ha observado que niños que han tenido previamente un accidente de tráfico presentan este trastorno al momento de viajar o trasladarse aun a pequeñas distancias, con sólo subirse al automóvil.26–28

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Green29 en 1994 y Davidson y col.6 en 1996 determinaron las causas o acontecimientos que pueden desencadenar el TEPT. Se dividen en cinco grupos: a. Traumático simple: por desastres naturales (inundaciones, terremotos), accidentales (colisiones o atropellamientos por vehículo automotor, tren, explosión, incendio) e intencionales (bombardeo, atentado terrorista, violación, agresión, asalto a mano armada, etc.). b. Trauma repetido, prolongado: natural (exposición a radiaciones, enfermedades crónicas o graves), intencional (violación, maltrato, etc.). c. Exposición indirecta: especialmente en niños (hijos de supervivientes), exposición a la experiencia traumática de alguien muy cercano o cercanía situacional al propio lugar del suceso. d. Traumas tipo I: hechos traumáticos simples, experiencias aisladas, repentinas, inesperadas y devastadoras; de duración limitada como sucede con los desastres naturales, accidentes automovilísticos, caídas, asaltos. e. Traumas tipo II: traumas variables, múltiples, crónicos y permanentes. El DSM IV amplió la definición de estresor del DSM III incluyendo cinco grupos principales, sin insistir en que son estados que sobrepasan las experiencias habituales de la vida. Los cinco grupos de acontecimientos traumáticos son: muerte, amenaza de muerte, graves lesiones, amenaza a la propia integridad y amenaza a la integridad de otras personas. Además de las características del estresor, se incluyó el otro criterio diagnóstico que alude al componente emocional que puede aparecer en el paciente: temor intenso, desamparo u horror.5,30

RESPUESTAS GENERALES A HECHOS TRAUMÁTICOS. EL ESTRESOR La severidad del estresor se asocia con una mayor intensidad de los síntomas, pero severidad no corresponde necesariamente a un determinado tipo de estresor. En general es más grave un hecho traumático cuando éste es producto de la violencia interpersonal o es provocado intencionalmente por el hombre; una menor severidad se encuentra en situaciones como los accidentes o los desastres naturales; otra característica es la duración, la mayor parte de los hechos traumáticos son de corta duración. Un sujeto puede ser víctima de un acontecimiento traumático por sufrir en sí mismo la experiencia, presenciar una situación traumática, enterarse por otra persona de lo que le sucedió a él o a otra persona. Ante el peligro, se ponen en marcha en primera instancia dos tipos de reacción inmediata: miedo o temor, huida o ataque y sobresalto o alarma:

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1. Miedo o temor: inmovilidad, indiferencia, paralización; esta última a veces dura unos segundos, seguida de una reacción de defensa o huida; en otras se prolonga durante todo el evento. 2. Sobresalto (alarma): se caracteriza por una descarga de hormonas y neurotransmisores, que produce una actitud de defensa o escape, con estados alterados de conciencia. También puede darse una conciencia clara, pero con sensación de absoluto descontrol de los propios impulsos y movimientos. La respuesta frente al trauma, a la agresión, comienza con una respuesta de estrés en los términos clásicos de temor y huida, temor y ataque. Esta información del medio, de la periferia, es procesada en la amígdala, que recibe y recaba información de la corteza con asociación en cuanto a la extensión e intensidad del peligro percibido. Se genera también sobre la base de la memoria y de allí la importancia de la participación amigdalina: la intensidad y la calidad de la respuesta de temor. A su vez, este circuito amigdalino integra información que recibe desde el sistema autónomo neurovegetativo. La reacción de sobresalto frente al trauma incrementa la frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, sudoración, tensión muscular, vigilancia, etc., por acción de la descarga simpática autonómica de catecolaminas. A su vez, el sistema parasimpático regula funciones digestivas u otras no inmediatamente necesarias. El hipotálamo segrega mayor cantidad de factor liberador de corticotrofina (CRF), provocando aumento a nivel hipotalámico de factores liberadores de adrenocorticotrofina (ACTH). Coexiste aumento de la salida de cortisol suprarrenal. Una respuesta prolongada influye en el área amigdalina donde es procesada, determinando la respuesta futura. Estos síntomas agudos pueden hacerse crónicos; los individuos tipo A han demostrado tener respuestas hemodinámicas más severas. Posterior a la respuesta primaria aguda, se presenta un estado de pérdida del medio, con sensación de estar flotando o fuera de lugar o de extrañeza, hasta un cuadro semiestuporoso con escasa respuesta a los estímulos: embotamiento general, con lentitud y pobreza de reacciones, sensación de gran laxitud y agotamiento. Los primeros pensamientos son de extrañeza e incredulidad; a medida que la conciencia se va haciendo más penetrante y se diluye el embotamiento, se van presentando las vivencias afectivas trágicas: dolor, indignación, coraje, impotencia, culpa, miedo, alternándose con momentos de profunda aflicción y abatimiento. La memoria parece volver a despertarse y no son infrecuentes las incursiones súbitas de escenas relativas al suceso, ya sea espontáneo o en función de algún estímulo asociado, llegando a la angustia y ansiedad con trastornos del sueño.1–3,31–33

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FACTORES DE VULNERABILIDAD Existen varios tipos de factores que hacen vulnerable a la persona para desarrollar cuadros psicológicos posteriores a la experiencia desagradable del trauma y que pueden ser propios de la persona o de su entorno: 1. De personalidad: personas que evitan tener experiencias nuevas. Presentan un tiempo de adaptación lento y un locus de control externo; psicopatologías previas. 2. Biológicos: dependen de la respuesta neuroendocrina. 3. Ausencia–influencia de factores de protección social. S Factores de protección: son aquéllos que, siendo tanto internos como externos, protegen al individuo de la respuesta al estrés y de la posibilidad de desarrollar cuadros psicopatológicos posteriores: de personalidad y biológicos (recursos para afrontar el estrés), apoyo y protección familiar, social próximo (amigos, grupos de afiliación), social general (opinión pública, medios de comunicación), social institucional (estado, istración pública). Si la dinámica de estos factores se altera, el desequilibrio de esta segunda etapa se irá agravando, emergiendo y fraguándose en un conjunto de síntomas que determinarán la vida del paciente. Desde la perspectiva de la víctima, la incapacidad por parte del entorno para comprender la situación y ofrecerle reconocimiento y compensación acaba constituyendo una segunda victimización, a menudo más dolorosa que la inicial.34 Por su parte, otros autores consideran que los factores personales predisponentes son: S Edad: los problemas de comportamiento y de depresión/ansiedad en la niñez pueden influir directamente en el riesgo para TEPT e indirectamente incrementar la probabilidad de la exposición a la violencia agresiva. S Historia de eventos traumáticos previos. S Factores de personalidad tales como la estabilidad emocional, autoestima, etc. S Sexo: ante un suceso traumático, la mujer parece tener más riesgo que el hombre de sufrir un TEPT; 40% más de probabilidades. S Historia familiar de padecimientos psiquiátricos. S Sociodemográficos: el apoyo social y familiar en el momento posterior al incidente así como la situación afectiva del implicado; el estado físico y nutricional. S Intencionalidad.

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En cuanto a la etiología, se ha recurrido a diversos modelos para comprender el desarrollo del trastorno: desastres, los que pueden clasificarse de acuerdo con su origen en naturales (terremotos, inundaciones, erupciones volcánicas, tornados), accidentales (incendios forestales, accidentes de tránsito, choques de aviones) o provocados deliberadamente por el hombre (violaciones, torturas, cautiverios, ataques terroristas, guerras, asaltos, maltrato infantil), participar en accidentes de medios de transporte, y recibir el diagnóstico de una enfermedad eventualmente terminal.34–36

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (PTSD)

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Para establecer el diagnóstico, en primera instancia debe considerarse que: la persona debe haber estado expuesta a un acontecimiento traumático con riesgo para su integridad o la de otros o sufrió una lesión de forma accidental o intencional, respondiendo con temor o desesperanza. Se considera que debe pasar aproximadamente un lapso de tres meses para que se presente este trastorno (crónico), aunque en la actualidad algunos autores opinan que puede presentarse en forma aguda o inmediata posterior al trauma. Cuando el hecho traumático se acompaña de alguna pérdida, o cuando el paciente siente que fue incapaz de reducir el daño a terceros, o aparecen sentimientos de culpa o de humillación por lo ocurrido, se acentuará la intensidad de la respuesta emocional ante el trauma. Por otra parte, las lesiones físicas y la necesidad de hospitalización constituyen factores de peor pronóstico de TEPT. También se ha destacado el papel que tiene el dolor, de difícil manejo, en la intensificación de la respuesta frente a una situación traumática.

Clínico Refieren reexperiencia del hecho caracterizado por recuerdos de imágenes, pensamientos, sueños o pesadillas recurrentes, evitando todo lo relacionado con el trauma, presentando pérdida de interés, desapego a los demás, cambios de la vida afectiva, sensación de un mal futuro. Además, puede desarrollar síntomas persistentes de activación como insomnio, despertar frecuente, irritabilidad, disminución de la capacidad de concentración, respuestas exageradas de sobresalto e ideas de muerte, los cuales se prolongan por un largo periodo provocando posteriormente cambios de conducta social y laboral, y todo el cuadro referido en líneas anteriores. Aunque los síntomas de las personas afectadas por el trastorno se describieron previamente, son muy diferentes y por lo general se incluyen en tres categorías o grupos:

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a. Intrusión o repetición de la vivencia (reexperimentación persistente del acontecimiento): recuerdos del suceso, pesadillas, imágenes conscientes que se presentan inesperadamente (flashbacks), Otros sufren de gran tensión psicológica o fisiológica (taquicardia, hiperventilación, diaforesis profusa, etc.) cuando ciertos objetos o situaciones les recuerdan el evento traumático. b. Evasión: de personas, lugares, evento; con depresión, alejamiento de la familia, empleo o abuso de alcohol y otras drogas. Esto puede llegar a causar evasión de todo tipo: pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el incidente y también actividades, lugares o personas que les recuerdan el incidente. Otros al parecer no responden a situaciones relacionadas con el evento y no recuerdan mucho sobre el mismo; también pueden mostrar falta de interés en las actividades que les eran importantes antes del accidente, se sienten alejadas de los demás, se aíslan sintiendo una gama de emociones más limitada y no tienen esperanzas sobre el futuro. c. Hiperestimulación o incremento de la excitación emocional (respuesta de alerta y activación exagerada): irritabilidad e ira, sensación de estar a la defensiva, disminución de la capacidad de concentración, facilidad de aterrarse, dificultad para dormir, nerviosismo. Es un cuadro que en general ha sido subdiagnosticado y por ende subtratado. El acontecimiento traumático provocará una demanda para el organismo y, dependiendo del contexto biopsicosocial del sujeto, los mecanismos de adaptación serán suficientes o insuficientes para poder conseguir una estabilización en un determinado lapso y a un determinado costo. El impacto de un trauma puede durar desde algunos segundos hasta horas, días o meses; puede ocurrir en forma única (accidente de tránsito) o reiterada (combate, maltrato infantil intrafamiliar), podrá tener consecuencias físicas, psicológicas y sociales tanto a nivel individual como colectivo (las que pueden aparecer de inmediato o a largo plazo) y pueden originar las más diversas manifestaciones clínicas, que van desde síntomas emocionales aislados hasta un cuadro psicótico. El DSM–III4 incorporó la categoría de TEPT, estableció los criterios diagnósticos identificando dos subtipos: el trastorno por estrés postraumático agudo (308.30) donde los síntomas se inician en los seis meses posteriores al trauma con una duración aproximada de seis meses, y el trastorno por estrés postraumático crónico o retrasado (309.81) en el cual los síntomas perduran seis o más meses o bien se presentan en más de seis meses posteriores al trauma. Los criterios diagnósticos son los referidos con anterioridad en este mismo punto: reexperimentar la vivencia del trauma, conductas de evasión y el estado de hiperalerta. La severidad del estresor específico debía incluirse en el eje IV (severidad de estresores psicosociales). En la cuarta versión del DSM IV5 de 1994 se agregó un nuevo cri-

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terio diagnóstico donde se especifica que los síntomas deben provocar un malestar clínico significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes para la actividad del individuo; además se incluyó el diagnóstico de trastorno por estrés agudo (TEA) (308.3) ya reconocido en la CIE–10 de 1992. Los criterios diagnósticos son: 1. La delimitación del trauma, señalando que un evento traumático es definido como tal si: a. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. b. La persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos. 2. La presentación de tres o más síntomas disociativos durante o después del acontecimiento traumático: S Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia emocional. S Disminución del conocimiento de su entorno (aturdimiento). S Pérdida de la realidad. S Despersonalización. S Amnesia disociativa (incapacidad para recordar algún aspecto importante del trauma). 3. La presencia de algún síntoma, englobados en la triada característica del TEPT. 4. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los de su familia. 5 Estas alteraciones duran un mínimo de dos días y un máximo de cuatro semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. 6. Las perturbaciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican por la presencia de un trastorno psicótico breve ni constituyen una mera exacerbación de un trastorno preexistente en los ejes I o II. Por último, dos criterios, referidos a que los síntomas deben durar más de un mes y deben causar malestar clínicamente significativo en alguna área de la vida. También se ha observado que estos pacientes tienen una sensibilidad reducida al dolor.37–40 Actualmente se ha diferenciado al trastorno de estrés postraumático en simple y complejo, al comprobar en sujetos expuestos la presencia de síntomas centrales. Asimismo, que otros pacientes en similares acontecimientos manifestaban

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múltiples problemas adicionales como abuso de psicotrópicos, ideas suicidas, complicaciones psicosomáticas, modificación de carácter e identidad, conductas autolesivas y otras, por lo que se ha propuesto que se modifique para el diagnóstico en la próxima edición del DSM V. El tipo de TEPT simple propuesto sería el trastorno reconocido en el DSM– IV–TR; y el complejo —semejante a la división en trauma tipo II— donde se describen los problemas asociados con la exposición prolongada a estresores traumáticos interpersonales, capaces de provocar una afectación intensa en la personalidad del sujeto. El trauma tipo I se ocasiona a raíz de un suceso singular en la vida del afectado, que no pierde necesariamente la memoria de los acontecimientos. Alucinaciones visuales, o distorsiones temporales, suelen estar presentes en estos casos. La “repetida exposición” a eventos “externos de carácter extremo”, provocan el trauma “tipo II”. Agresiones imprevisible y frecuentes se señalan como trauma tipo III.41

Instrumentos de evaluación Los instrumentos más utilizados para la evaluación de la sintomatología relacionada con el TEPT han sido habitualmente los autoinformes, entre los que se pueden encontrar dos tipos de instrumentos de evaluación, por una lado las entrevistas y por el otro los cuestionarios, inventarios y escalas. Adicionalmente, en la actualidad los investigadores han dirigido también su interés a la búsqueda de marcadores psicofisiológicos y neurobiológicos característicos de los pacientes con TEP.

Evaluación mediante autoinforme Entrevistas: Structured Clinical Interview for PTSD (SCID), Clinician istered PTSD Schedule (CAPS), PTSD Symptom Scale Interview (PSS–I). Cuestionarios, inventarios y escalas: Impact of Event Scale (IES), Mississippi Scale for Combat–Related Post–traumatic Stress Disorder (M–PTSD), PTSD Symptom Scale–Self Report (PSS–SR), Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) y Minnesota Multiphasic Personality Inventory–2 (MMPI–2), Keane PTSD Scale (PK Scale), Schlenger and Kulka PTSD Scale (PS Scale), Millon Clinical Multiaxial Inventory–III (MCMI–III), Penn Inventory, STROOP, WAIS, figura compleja de Rey, 16 PF (cuestionario factorial de personalidad), Goldberg (cuestionario de salud general), escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático, BDI (inventario de depresión de Beck), Escala de trauma de Davidson.42–44

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Neurobiológico La respuesta al cortisol es menor a lo normal, representando una alteración en el . A diferencia de la depresión, se encuentra un exceso en la supresión de la dexametasona. Esta alteración llevaría a una secreción anormal de norepinefrina y otros neurotransmisores, generando una reacción de estrés prolongada. Este aspecto en la relación entre un sistema vagal, neurovegetativo y el circuito amigdalino tiene importantes correlatos clínicos y para la investigación. Un nivel en plasma de GABA por encima de 0.20 mmol/mL puede proteger del TEP crónico y representar un buen marcador de la recuperación del trauma.45

Gabinete En cuanto a las imágenes, la resonancia magnética (RNM) y aún más las funcionales RMF pueden ayudar al diagnóstico. Los mejores resultados se obtienen utilizando la fusión de imágenes, por ejemplo entre la SPECT y la RNM; otra es la tomografía por emisión de positrones (TEP), en la cual se observa activación de las áreas cerebrales. El desarrollo de PTSD después de una lesión traumática está asociado con un patrón más fragmentado del REM de sueño.46–48

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Diagnóstico diferencial Existen varias entidades nosológicas que van a interactuar con el TEPT, como son los estados de depresión, abuso de sustancias psicoactivas, intentos de suicidio, ansiedad. Entre las patologías para las cuales debe realizarse un diagnóstico diferencial están: el trastorno adaptativo, síntomas de evitación, trastorno psicótico, depresivo mayor, conversión, estrés agudo, obsesivo convulsivo, esquizofrenia, delirium, simulación.49,50

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Un conocimiento exhaustivo de los factores de origen y desarrollo del problema, antecedentes y el conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución

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de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc., conllevarán a una mejor selección terapéutica para el afectado. El manejo en crisis es definido como “las formas de intervención terapéutica de corta duración y objetivos limitados centrados en la resolución preventiva de una desorganización psicológica, causada por la acción de estresores externos importantes y/o psicológicamente significativos al actuar sobre el sujeto que se encuentra en estado de vulnerabilidad psicológica”. La terapia limitada en el tiempo es el tratamiento de elección en las situaciones de crisis, puede ser psicológica o farmacológica. Existen varios tratamientos para este trastorno, y cada persona responde de manera particular. Puede tratarse eficazmente con psicoterapia o medicamentos, o una combinación de ambos. La terapia del comportamiento se concentra en aprender técnicas de relajación o para sobrellevar la situación. Con frecuencia, este procedimiento hace que el paciente se exponga más a la propia situación que le causa miedo como forma de reducir gradualmente su reacción a ella. La terapia cognoscitiva ayuda a las personas que sufren de trastorno de estrés postraumático a analizar más de cerca sus patrones de pensamiento y a aprender a dejar de pensar negativamente. La terapia de grupo ayuda a muchas personas con esta afección, al ponerlas en o con otras que han pasado por una situación similar y al saber que sus miedos y emociones son comunes. Frecuentemente se hace uso de medicamentos junto con la psicoterapia. Los antidepresivos y ansiolíticos podrían ayudar a reducir los síntomas, como los problemas para dormir (insomnio o pesadillas), depresión y tensión nerviosa.

Psicológico Ante la primera fase, caracterizada por reacciones inmediatas normales, las técnicas de afrontamiento personal y el apoyo familiar son dos de los factores más importantes para modificar las reacciones. El objetivo de la intervención es la atención y optimización de los propios recursos, destacando la propia normalidad de las reacciones que tiene el paciente. La segunda fase se distingue por la permanencia de perturbaciones en los días siguientes al evento, que al durar por más de un mes se pueden convertir en un trastorno por estrés agudo (ASD). Existen programas de intervención diseñados especialmente para esta fase; en algunos casos se mantiene el criterio de una intervención no clínica. Si los síntomas persisten por más tiempo del acontecimiento traumático se nombra trastorno por estrés postraumático (TEPT). El nivel de ASD puede predecir el PTSD.

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Para el manejo en estado de crisis se tomarán las siguientes medidas:

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S Instaurar la comunicación. S Ayudar al paciente y a su familia a aceptar la situación para poder afrontarla. S Ayudarles en el manejo de emociones y sentimientos, restableciendo el autocontrol y aumentando la autoestima. El tratamiento se basa en la supervivencia física, la adaptación al medio, el área cognoscitiva y la expresión de los sentimientos. Los tratamientos más eficaces para tratar el estrés postraumático son la terapia cognitivo–conductual EMDR (Eye Movement Desensitation and Reprocessing) y la IRRT (Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy) con o sin tratamiento farmacológico adjunto. Cognitivo–conductual. Se sugiere que la exposición a los recuerdos traumáticos conducirá a una reducción de los síntomas, ya que el individuo aprende que los estímulos que le recuerdan el trauma no le causan daño y que la experiencia de ansiedad no concluye en la pérdida de control temida. Concurre una habituación de la ansiedad mientras el individuo permanece próximo a los recuerdos temidos. Terapia cognitiva y terapia de exposición. EMDR. Desensibilización y reproceso por el movimiento de los ojos. La aplicación de esta técnica es recomendada porque la ansiedad se debe a que la información acerca del evento traumático permanece sin haber sido procesada, por lo que se mantienen bloqueadas las razones, conductas y sentimientos acerca del mismo. Facilita el reprocesamiento del recuerdo traumático, por medio de la reconstrucción del evento, asociada a la inducción en el paciente de movimientos oculares sacádicos, y otras formas de estimulación bilateral. Otros tipos de tratamiento son el manejo de la formación de estrés, por medio de la relajación y ejercicios respiratorios. Otro procedimiento que ha sido empleado con regulares resultados es la hipnosis.51–55

Farmacológico El momento exacto de su istración todavía no se encuentra bien definido y a la fecha no hay un método específico aprobado por la FDA. La indicación primaria de tratamiento es la psicológica; si después de un mes continúan datos perturbadores o insomnio, se optará por el tratamiento farmacológico, basado en la istración de antidepresivos solos o asociados a ansiolíticos. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. El fármaco empleado en primera instancia es la sertralina (inhibidor de la recaptación selectiva de sero-

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tonina) a dosis de 50 a 150 mg/día; otros fármacos de este tipo son citalopram, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina y venlafaxina, los cuales pueden ayudar a controlar la ansiedad y la depresión; pueden ser empleados solos o asociados a ansiolíticos. Ansiolíticos Clonazepam, lorazepam y alprazolam pueden disminuir los sentimientos de ansiedad. En los casos que presentan ideas de suicidio se istra divalproato. Inhibidores de la monoaminooxidasa, agentes antiadrenérgicos (en caso de respuesta simpática exagerada). Se considera que en los pacientes con procesos crónicos debe modificarse en primera instancia el cambio de psicoterapia o hasta del psicoterapeuta, antes que modificar el fármaco istrado.53,54,56

PREVENCIÓN La prevención es de gran importancia y debe incluir soporte por parte de la comunidad, la familia, el psicólogo. Existen programas bien establecidos para prevenir el TEPT. La prevención secundaria no ha sido bien estudiada. Las técnicas están basadas en respuestas comunes al estrés, ejercicios de respiración y técnicas de relajación muscular en las primeras dos semanas posteriores al evento. El interrogatorio sobre el incidente crítico es un método utilizado con gran frecuencia en terapias de grupo.57,58

CONCLUSIONES Es importante considerar que un paciente que ha sufrido un traumatismo debe tener atención psicológica inmediata, haya requerido o no cirugía, con el propósito de prevenir la presentación del síndrome (trastorno) de estrés postraumático. Debido a que éste se presenta posterior a un mes y regularmente continúa después de los tres meses del acontecimiento, es recomendable que todas las unidades hospitalarias que manejan pacientes traumatizados cuenten con el servicio de psicología para dar el tratamiento inicial a la situación de estrés causada por el accidente. No todos los pacientes desarrollan un TEP y se recuperan en un lapso corto, reintegrándose a sus actividades cotidianas; algunos no requerirán de la terapéu-

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tica psicológica preventiva, ya que tienen la capacidad de enfrentar diversas situaciones en forma individual.

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14 Aspectos éticos y bioéticos de reanimación en el paciente traumatizado Jaime Vázquez Torres, Ofelia Zárate Vázquez

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INTRODUCCIÓN El médico especialista en anestesiología que participa en la reanimación es un individuo con características biopsicosociales diferentes que se establecen y expresan durante la interacción medicina–enfermo, resaltando sus particularidades como persona que incorpora y refuerza valores matizados por el desarrollo filosófico, profesional, cultural y espiritual. En la práctica clínica se ve que en el periodo crítico de atención al paciente con trauma a quien se proporciona reanimación, se requiere aplicar el saber diversificado que exige un juicio integral y demanda toma de decisiones precisas, probablemente con implicaciones éticas pero con soluciones correctas basadas en un diagnóstico hipotético–deductivo, complementados con pensamiento y actuar algorítmico para situaciones médicas de emergencia que generalmente son problemas complejos.

REANIMACIÓN Hay reportes que indican que de aproximadamente más de 200 000 personas que sufren paro cardiaco y a quienes se les proporciona reanimación cardiopulmonar–cerebral (RC) sólo 30% sobrevive, y de esta cifra tan sólo 3.5% puede ser reintegrado a su modo de vida anterior; el resto presenta diferentes tipos de secuelas neurológicas provocadas por las causas condicionantes del paro cardiaco, durante el paro, la reanimación y en la fase posterior a ésta.1 213

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El objetivo del grupo médico que participa en este procedimiento es reducir la discapacidad y la muerte prematura en estos pacientes proporcionándoles un soporte temporal y definitivo a la circulación cerebral, coronaria, presión sanguínea y optimización de la circulación que garantice el suficiente aporte de oxígeno que demanda cada uno de los órganos afectados por las repercusiones anatomofisiológicas generadas por las lesiones traumáticas y la falta de circulación durante el paro cardiaco caracterizada por la lesión posreanimación, consistente en falta de recuperación de flujo, lesión por reperfusión y deuda de oxígeno. La medicina de reanimación ha evolucionado en cuanto a medidas de prevención de lesiones posreanimación, monitoreo y medidas de soporte hemodinámico y protección cerebral; sin embargo, la calidad de RC sigue condicionada a la capacidad del reanimador en el preciso momento en el que detecte el paro e inicie el procedimiento, y será influida específicamente por los conocimientos, habilidad, sentido común, emergencia, capacidad de liderazgo dirigido, equipo auxiliar del que disponga en el momento, y algo en lo que se hace énfasis en cada acto médico: que la reanimación sea proporcionada con apego estricto a la ética y que cumpla con los principios bioéticos en la atención al paciente. El médico debe disponer de instrumentos conceptuales que le permitan analizar las implicaciones éticas de la práctica que ejerce así como su propia implicación existencial en su profesión; por lo tanto, la medicina es el arte de adecuar las ciencias y las técnicas biomédicas al desarrollo de autonomía de los enfermos con base en la participación del filósofo que aporta ese instrumental conceptual adaptado al ejercicio de sus responsabilidades humanas, médicas, éticas y bioéticas. De ahí que sea conveniente revisar y confrontar constantemente las bases filosóficas de la práctica médica. Se presentan algunas consideraciones que pudieran ser útiles en las actividades diarias de atención perioperatoria del paciente con trauma en las que no se está exento de participar en la reanimación.

BASES FILOSÓFICAS Anima, animae: alma, soplo o aliento vital. Animar (animo,–as,–are): infundir el alma, el ánimo o el valor. Reanimar (re: reiteración): restablecer las fuerzas.2 Aristóteles consideraba que el alma es la entelequia primera de un cuerpo físico orgánico; significa la idea y el todo, el sentido y el finalismo de un cuerpo viviente. El alma está como una totalidad en todo el cuerpo y el hombre es una sustancia unitaria compuesta de alma y cuerpo; el alma espiritual (razón y pensamiento) forma parte del alma única “por la que vivimos, sentimos y pensamos”. Para Descartes, el alma consiste en el pensamiento. El movimiento del cuerpo no emana de ella, ni muere el cuerpo precisamente por marcharse el alma, sino por-

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que al cesar el movimiento del cuerpo, cesa también la conciencia. Tomás de Aquino plantea la isión de un alma por la observación de que hay sustancias corpóreas que se distinguen de los demás cuerpos por tener movimiento propio, facultad de nutrición, reproducción, sensación y apetito; denominándose cuerpos vivientes. Sócrates (469–399) es el creador de la ética como disciplina filosófica, dando un fundamento racional y universal a los conceptos morales. La sabiduría consiste en practicar la virtud, que es obrar bien y dominar las pasiones. Virtud significa fuerza, valor, honor, mérito, excelencia y es para el autor una ciencia; saber y virtud van unidas. La ética es utilitarista entendiendo el bien como lo útil, lo conducente a un fin. La doctrina socrática indica que no hay hombres malos sino ignorantes (intelectualismo moral). Además, el hombre virtuoso que es prudente y sensato, es al mismo tiempo justo (“el mayor mal no es sufrir la injusticia sino hacerla”). Protágoras (481–411), sofista creador del arte retórico, propone que “el hombre es la medida de todas las cosas: las que son, en tanto que son y de las que no son, en tanto que no son”. Según esta doctrina, cada hombre es criterio de moralidad, llevando por esto mismo a la ética al arbitrio y capricho de cada quien. Platón (427–347) puntualiza que “la contemplación de las ideas es el supremo bien del hombre. A cada parte del alma le corresponde una virtud: al alma inteligible, la prudencia; al alma irascible, la fortaleza; al alma concupiscente, la templanza”. La prudencia guía a la razón, la fortaleza sostiene a la voluntad y la templanza modera y frena la pasión. La virtud suprema es la justicia, que es la armonía entre las virtudes (virtudes cardinales) y establece la buena relación y armonía entre los individuos. La doctrina platónica del ser (metafísica) concibe que el hombre propiamente dicho lo es por el alma, alimentada por la verdad y los valores. Aristóteles (384–322) establece los principios morales que serán la base de la ética occidental. El hombre que trata de buscar lo verdadero y el ser se interesa también igualmente por el bien. Se entiende en primer lugar el bien del que hablan los hombres cuando se alaban o censuran, cuando imparten estima o desprecio, y a esto se llama generalmente buenas costumbres o moralidad. Centra su ética en la virtud, clasificándola en intelectuales (educan la razón humana, y son cinco: arte, ciencia, sabiduría, intuición y prudencia) y morales (educan el carácter humano —ethos— y corresponden a las cuatro virtudes cardinales platónicas: prudencia, justicia, fortaleza y templanza). Aristóteles se basa en la felicidad (eudemonía = felicidad; “posesión de un espíritu bueno”), la cual reside en la obra típica del hombre, en la perfecta actuación de la naturaleza esencial del hombre. El hombre moralmente recto no hace el bien porque le proporcione placer o ventaja, sino por sí mismo; presentándose la felicidad como algo añadido; o sea, a cada uno le cabe tanto de felicidad cuanto posee

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de virtud e inteligencia y en cuanto proceda conforme a ellas. El tipo ideal de hombre moralmente perfecto es el sabio. Ética cristiana. El cristianismo no es propiamente una doctrina filosófica; propicia un cambio de mentalidad y reorientación con respecto a los conceptos y conclusiones de la ética de la antigüedad clásica. De su cosmovisión se desprende un modo de ser y una norma de conducta que llevan a una ética centrada en el amor y en la perfección espiritual. San Agustín (354–430), el más importante de los clérigos de la iglesia latina, al formular la filosofía del cristianismo basa su ética (agustiniana) en la caridad: “Ama y haz lo que quieras.” Cuando la voluntad está en conformidad con la ley divina se constituye la ley natural y la acción es buena. La ley eterna está impresa en el corazón del hombre; por ello, para acercarse a la divinidad deben obedecerse las leyes morales. Plantea que la verdad es siempre inmortal, incorruptible, inmutable. Tomás de Aquino (1225–1274). Afirma que el orden moral es el orden de lo voluntario; su doctrina se concreta en los valores y virtudes. Los supremos principios morales representan una participación del espíritu humano en el divino, son normas que obligan a todo espíritu racional; se cifra la “recta razón” y de ellos se forma el núcleo de la conciencia. Los actos de la voluntad tienen siempre por objeto el bien (honesto, deleitable y útil). “Toda ley se ordena al bien común”. Las características del bien común son: orden, tranquilidad, paz, unidad, amistad, bienestar; “la vida virtuosa es el fin de la sociedad civil”. Lo moralmente decisivo para nosotros los hombres es la voz de nuestra propia razón práctica y del hábito de sus principios.3 Descartes (1596–1650). De interés para el médico son sus planteamientos respecto al cuerpo humano. “También es por lo que toca a su cuerpo como tal, una máquina. El movimiento vital es en su conjunto una parte del movimiento cósmico y tiene su origen fuera. El cuerpo viviente es como un reloj al que se le ha dado cuerda; de ahí le viene el movimiento. La muerte sobreviene porque se rompe un órgano principal, no precisamente porque el alma abandona el cuerpo. Los movimientos son producidos por la sangre y su calor; diferentes en cada una de las partes del cuerpo, y desde el corazón son enviados al cerebro, sostenida por espíritus vitales.”4 David Hume (1711–1776), en un estudio de los principios de la moral establece la teoría de los valores. Distingue cuatro clases de cualidades valiosas: 1. Las que son útiles para la comunidad: benevolencia y justicia. 2. Las útiles para nosotros: fuerza de voluntad, diligencia, frugalidad, vigor corporal, inteligencia. 3. Las inmediatamente agradables a nosotros mismos: alegría, grandeza del alma, dignidad de carácter, valor, sosiego y bondad.

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4. Y las inmediatamente agradables a otros: modestia, buena conducta, cortesía, ingenio. Utilidad no es otra cosa que tendencia a cierto fin. Si el fin nos es totalmente indiferente, también son los medios; todo depende del fin. El sentimiento es el último criterio de valoración moral. El hombre no tiene libertad moral, de elección, recibe estímulos de fuera, éstos actúan sobre sus efectos y se sigue la correspondiente reacción. Kant (1724–1804). En su ética o crítica de la razón se siguen dos principios que no se observan en el mundo empírico de los fenómenos, el deber moral y la libertad. Sólo los actos realizados por deber tienen valor moral; de otra forma, les falta la forma de la moralidad, que es el respeto a la ley. Un acto no es bueno por el fin que conduce sino por el motivo del deber. Éste es llamado también obligación, ley moral, conciencia, imperativo categórico; tiene carácter de ley universal independientemente de tiempos y circunstancias, individuos o experiencia. La buena voluntad es la que actúa no sólo conforme a la ley sino por respeto a la ley; por el querer, que es en sí bueno y por deber. El respeto modera y reprime la sensibilidad. La autonomía ética de Kant rechaza que la felicidad sea fundamento moral; en el hombre hay un plano superior, su vida como ser racional, sin necesitar un legislador exterior y hasta sin poder itirlo, a fin de no someterse a una legislación extraña (heteronomía). La moralidad debe ser autónoma, fundada en la ley de la razón; el hombre tiene una dignidad por la que no debe obedecer a otra ley fuera de la que él mismo se da. El hombre es totalmente libre, bajo la ley; de ahí que expresa “obra de modo que siempre, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, tomes a la humanidad como fin y jamás la utilices como simple medio”. La ética debe ser formal, referirse a lo que manda la razón, el respeto al deber; el respeto a las personas es el respeto a la ley. Fichte (1762–1814). La teoría de la ciencia se transforma en doctrina moral y la teoría del ser en ética: “no obramos porque conocemos, sino conocemos porque estamos determinados a obrar; la razón práctica es la raíz de toda razón”. La base de su ética la constituye su propia actuación y autorrealización del “yo”: “cumple siempre tu definición”. El principio ético del autor degenera en filosofía de la vida, en indiferentismo valórico y en oposición al valor; aunque hay que reconocerle que alienta un ethos auténtico, el ideal de la libertad y de la autonomía del hombre (en el que el “yo” es el que se realiza a sí mismo), así como una ética de comunidad en la que se ve a los otros hombres como compañeros de viaje y apoyo en la ascensión ética, como ayuda para el cumplimiento del propio cometido moral, alcanza el “yo” a través del “tú” su propio complemento. Schleiermacher (1768–1834), filósofo protestante, contribuye a la ética en su doctrina sobre los bienes, la virtud y el deber.

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Federico Engels (1820–1895) plantea que la teoría moral ha sido producto de la situación económica de la sociedad en que se formuló, o sea la moral de clase; unas veces construida para justificar la hegemonía y los intereses de la clase dominante, y otras veces cuando la clase oprimida se hace bastante poderosa para rebelarse contra la clase opresora. Pragmatismo ético. La moral se basa en que lo bueno es lo útil y lo malo es lo inútil e ineficaz; el criterio fundamental es lo práctico y la utilidad. Los aspectos positivos del pragmatismo son: mentalidad de éxito, deseo de transformar el mundo, espíritu práctico, eficiencia, eficacia; capacidad para istrar el tiempo y los recursos; favorecer el progreso, la técnica, el bienestar. Los principales pragmatistas son Pierce, James y Dewey. Existencialismo. Se divide en teísta y ateo. Presenta al hombre como un sujeto libre que se trasciende a sí mismo. Kierkegaard (1813–1855) entiende por existencia lo inédito e intransferible del yo y sus decisiones; el hombre está tan solo que poco le sirven las teorías, leyes y conceptos en que encasillar su acción. “Todo lo que sea hablar de una unidad superior que une en síntesis a los contrarios absolutos es un atentado metafísico contra la ética”.5 Nietzsche (1844–1900) gustaba de llamarse a sí mismo “inmoralista”. Rechaza la moral tradicional, idealista, eudemonista, cristiana y burguesa alemana para establecer una nueva moral de vida. Su objetivo es la vida y su medio, la transmutación de todos los valores. Para él la vida no es felicidad; vida es voluntad de poder, es el concepto de superhombre, sin aportar a la ética una nueva escala de valores.6 Karl Jaspers (1883–1969) afirma que el hombre es un sujeto libre que se trasciende a sí mismo por la contemplación del ser; se crea continuamente a través de las propias opciones. La libertad no puede probarse ni refutarse; la libertad es sentida cuando se es consciente de la responsabilidad; la ciencia es limitada, la filosofía es un abrir de la mente hacia lo trascendente a través de la ciencia. El hombre se hace consciente de sus límites en las llamadas “situaciones límite”. Marcel (1889–1973). Distingue entre problema y misterio: “problema” es una cuestión considerada de modo puramente objetivo; “misterio”, en cambio, es una cuestión que afecta al ser de la persona que la plantea. Se opone a todo lo que convierte a la persona en una cosa o en un mero miembro de la colectividad, como persona se está abierta al otro. Martín Heidegger (1889–1976). Plantea que el hombre es ser–en–el–mundo en tanto que se ocupa de cosas que usa como instrumentos. Es un ser que se dirige a la realización de sus posibilidades no como un yo aislado, sino como un ser necesariamente interrelacionado con el mundo de cosas y de personas. Dos caminos se le ofrecen entonces: aceptar su condición de miembro de lo impersonal hasta el punto de quedar absorbido en la conciencia de la masa (existencia “inauténti-

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ca”) o asumir la responsabilidad personal de su propio destino a la muerte (existencia “auténtica”). El ser humano está en peligro de perderse en el mundo de objetos y de tecnología. Jean–Paul Sartre (1905–1980). Parte del sujeto consciente (el para sí) y del objeto de la conciencia (el en sí). La libertad es el acto por el cual el para sí se destaca de su pasado. Soy libre hasta que sobreviene la muerte y extingue todas mis posibilidades reduciéndome a la condición de: el en sí. Todo hombre individual crea sus propios valores y su propia ley moral.5

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ASPECTOS ÉTICOS Ética es la ciencia práctica y normativa que estudia los actos humanos según su bondad o maldad, y tiene como meta la realización del ser humano como persona. Su fundamento es la teoría filosófica de la moral que reflexiona sobre las normas y valores que regulan la conducta humana, con el rigor del método científico que se desenvuelve en el plano ideal para elaborar hipótesis y teorías para explicar la moral (moralis –e = relativo a las costumbres), disciplina que estudia los actos humanos en relación con su bondad o malicia; el modo de ser o carácter que se adquiere por hábito. Se les llama actos humanos a aquéllos que surgen de nuestra inteligencia y voluntad, que son las facultades que distinguen al hombre de los demás seres de la naturaleza (ser racional, espiritual y libre). Actos del hombre se les llama a los que carecen de estas cualidades fundamentales, es decir, a los actos que no son libres ni voluntarios.6 El acto voluntario indirecto se realiza cuando al buscar una acción moralmente buena perseguida directamente se presenta otra acción no buscada y que es moralmente mala, pero que se tolera porque viene necesariamente unida a la primera. Este acto es frecuente en la práctica médica y resulta moralmente lícito si cumple con los siguientes requisitos: 1. Que la acción buscada sea buena en sí misma o al menos indiferente. 2. Que el efecto inmediato o primero sea el bueno y el malo sólo sea su consecuencia. 3. Que se busque el fin bueno, el malo en todo caso sólo se tolera. 4. Que exista un motivo proporcionado para tolerar el efecto malo.

Obstáculos para el acto humano 1. Por parte de la advertencia o conocimiento:

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a. Ignorancia: falta de conocimiento de una obligación. b. Nescencia: falta de conocimiento no obligatorio. c. Inadvertencia: falta de atención actual en alguna acción que se realiza habitualmente. d. Olvido: privación actual o habitual de un conocimiento que se tuvo previamente. e. Error: juicio equivocado sobre la verdad; hacer un diagnóstico equivocado. La ignorancia es una responsabilidad moral; es no vencible cuando sólo se carece del conocimiento obligatorio (simple), si no se ha hecho nada por obtener ese conocimiento que es necesario (supina) e intencionadamente se busca no conseguir ese conocimiento o se trata de buscar algún pretexto para no obtenerlo, o se tienen ventajas de la falta misma de ese conocimiento (afectada). 2. Por parte de la voluntad: a. El medio: vacilación ante la posibilidad de un daño presente o futuro (cometer algún delito ocultando un error). b. Las pasiones: movimientos que buscan el placer y evitan el dolor (la ira se convierte en furia y puede hacer que alguien cometa alguna mala acción, pero si carece de ella, el sujeto puede ser indolente, lo cual también lleva a malas acciones). c. La violencia: fuerza externa que nos obliga a actuar, puede ser física o moral (amenazas, promesas, golpes). d. Los hábitos: firme y constante tendencia a actuar de una determinada forma: si son buenos son virtudes, si son malos, vicios. Según Aristóteles, las virtudes se obtienen mediante el ejercicio constante de las buenas acciones y el dominio de las personas. El acto humano se integra del objeto, el fin y las circunstancias. El acto es la acción sin ningún calificativo y tiene un valor en sí mismo. El objeto es la acción que realiza un sujeto en particular. El fin es la intención que tiene el sujeto al realizar el acto. Las circunstancias son los factores que modifican o afectan el acto humano (realizar un diagnóstico equivocado después de una guardia o por agotamiento físico). Para que un acto sea bueno, los tres elementos deben ser buenos, pero para que un acto sea malo, basta que lo sea cualquiera de sus elementos; la severidad del juicio depende de un análisis cuidadoso de todos y cada uno de los elementos. Así, los actos humanos pueden calificarse moralmente como buenos o lícitos, malos o ilícitos e indiferentes; un acto indiferente puede volverse bueno o malo, o un acto en sí mismo bueno puede hacerse malo, dependiendo de la intención que tenga el sujeto de realizarlo.

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Las normas éticas fundamentales son la ley eterna, la ley natural y la recta razón. La norma ética suprema (ley eterna) se manifiesta en el orden y conservación del universo; su origen sobrepasa las dimensiones temporales. La ley natural rige a los seres materiales y al ser humano; de la materia de los seres vivos, del hombre. Esta ley se plasma en la ley moral expresada en el principio supremo de “haz el bien y evita el mal”; se impone al ser libre inteligente y espiritual; dirige al individuo y a la sociedad a su realización en un contexto de libertad, edificando los derechos humanos a tal grado que el aceptarla y respetarla promueve la vida y si se transgrede lleva a la frustración y a la infelicidad; exige que conservemos la dignidad. De este principio se derivan las normas morales contenidas en la virtud, honestidad, superación personal, respeto por el medio en el que se vive. La recta razón (norma próxima objetiva) capta los principios de la ley natural y los hace inteligibles en forma de mandatos y prohibiciones; se presenta como criterio de moralidad por excelencia; conduce al hombre hacia su realización como persona que lucha por los derechos humanos, la justicia, la verdad, el bien, la apertura a los demás, entrega y servicio. En el desarrollo del médico con actividades asistenciales “el debe ser” o la noción de obligación es absoluta. Por lo que el deber es una necesidad moral de hacer u omitir algo en virtud de un imperativo racional que es la ley o norma (sistema ético deontológico, como ejemplo “no debes matar”). La finalidad del deber es lograr la felicidad, perfección moral y realización integral como personas. La obligación (ligar) ata moralmente a un ordenamiento de la propia naturaleza racional y libre; ata a una norma, ley que es la fuente de toda obligación. Sólo la persona es capaz de enfrentar deberes, obligaciones y responsabilidades. La responsabilidad (comprometerse, responder, hacer frente a) es característica de la persona que realiza actos humanos fruto del conocimiento y de la voluntad libre, no simplemente “porque se debe hacer”, por lo que el deber se fundamenta en la recta razón, la auténtica libertad, la ley natural y el principio ético “haz el bien y evita el mal”, la atracción del valor, la vocación, la perfección y realización como personas. Libertad. Es libre quien se pertenece a sí mismo; libre y libertad es el modo característico de ciertos actos del hombre que carecen de coacción externa e interna. La voluntad libre es algo superior; obrar libremente significa obrar con propósito y deliberación. La libertad de elección o libre albedrío es la capacidad en virtud de la cual el hombre juzga y elige libremente. Según Heidegger, la libertad humana es finita, al ser condicionada en el mundo que se desarrolla; o bien en la sentencia de Rousseau “el hombre ha nacido libre y en todas partes está encadenado”, pudiera aplicarse al paciente hospitalizado de urgencia por accidente. La libertad se limita por la ignorancia, pasiones, prejuicios, circunstancias de los actos de los demás. La libertad es un distintivo humano, es la raíz de los derechos humanos, de ahí que de su solución dependa el significado y valor de la vida y

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moralidad. Sin libertad no tiene sentido hablar de moral, responsabilidad, deber, valores, principios. La libertad tiene tres sentidos fundamentales: 1. Libertad de autodeterminación: según Locke “esta libertad consiste en que seamos capaces de actuar o no actuar a consecuencia de nuestra elección”. 2. Libertad física: en ésta se distinguen la libertad de coacción, de pensamiento, legal y política. 3. Libertad de perfección: adherirse a los valores morales que permiten una elección fácil por el camino de moralidad sin impedimentos para actuar honestamente, las obligaciones no pesan como algo que se tiene que hacer, sino que se realizan con facilidad y alegría. Responsabilidad, moral y libertad. La auténtica libertad es la que se ejerce responsablemente. Ser responsable es aceptar las consecuencias de nuestros actos basados en las reflexiones de Aristóteles: “en las cosas en las que obrar depende de nosotros, también el no obrar depende de nosotros, cuando podemos decir no, también podemos decir sí”. “En nosotros está el ser hombres de bien o perversos”.5,7–9 Moral médica. Considerando la ética no como ciencia exacta sino como ciencia de la conducta, es imprescindible recordar que toda actividad del (la) anestesiólogo (a) debe ser regida bajo los principios, fundamentos y valores morales, así como de códigos de ética reconocidos para todas las personas. El valor es conceptualizado en diferentes términos: considerado como un ideal y norma trascendental —conciencia— (Windelband); los valores no son sino que valen (Lotze), Nietzsche considera que el hombre es un ser que mide valores y aprecia objetos según sus intereses; von Ehrenfels (1850–1932) considera cosa valiosa a la justicia perfecta. Para Sartre el valor es el sentido que cada uno elige ante la vida para sí mismo y para toda la humanidad, el valor supremo es la libertad, lo único imposible es no elegir. Según Max Scheler el valor es una realidad ideal que se capta por una intuición emocional y accedemos a ello por el afecto. Hartmann (1882– 1950) considera que los valores son objetos ideales, las cosas además de ser, valen. El valor es un aspecto del bien, es una cualidad intrínseca del ser; todo hombre por el hecho de existir es bueno y su meta o fin es el bien; éste es fuente de perfección (bien moral o bien apropiado) por el cual se llega a ser lo que la naturaleza racional llama a ser persona; por eso el bien moral es útil para lograr la perfección. El bien moral es necesario, es una obligación, un deber, según el bien verdadero, de ahí que Fagothey nos indica que si cumplimos responsablemente con el deber subimos o bajamos en nuestro propio valor como hombres o mujeres. El bien es la plenitud del ser en aquello que se tiene como más digno, notable y preferible.

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Características del valor moral. El valor moral requiere la libertad en el sujeto para actuar con responsabilidad, dignidad y desinterés. Personaliza al hombre con razón de ser; es interpersonal para comunicación, diálogo y apertura con los demás. Es universal (salvar vidas), implica obligatoriedad, exige realización que se manifiesta en el deber ser; no se puede obviar en las actividades médicas. Ahora bien, de las bases filosóficas de la ética se llega a los principios morales, que son criterios con los que se juzga acerca de la moralidad de una acción concreta:

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S S S S S S

Ser hombre o mujer de principios es practicar la norma moral. Crecer como persona. Actuar conforme al deber y la obligación. Vivir la libertad con responsabilidad. Optar por los valores superiores. Practicar la virtud.10

Los principios morales surgen de la naturaleza racional propia y de la calidad de personas. Han evolucionado a través del tiempo, modificados por las orientaciones filosóficas y necesidades del desarrollo humano. Por actuar de acuerdo con el logos (Heráclito); por ajustarse a la recta razón (Aristóteles); conforme a la naturaleza (estoicos); por la ley natural que establece preceptos de la conducta (Cicerón), e inclusive por la caridad (San Agustín) se consideraron como extensión del principio universal. Haz el bien y evita el mal (Santo Tomás), que se manifiesta por nuestra propia conciencia y de la razón (Kant). Los existencialistas hacen énfasis en la autenticidad, responsabilidad y compromiso. Posteriormente, en el siglo XX se presenta el personalismo relacionado directamente con los derechos humanos. Todo lo anterior se puede resumir en el primer principio moral que expresa “haz el bien y evita el mal”, del que se derivan los preceptos universales de moral: S S S S S S S S S

Trata a los demás como personas y no como cosas. Respeta tu vida y la de los demás. Trata a los demás como quieres que te traten. Sé veraz. Sé honesto. Sé moderado. Actúa conforme a la naturaleza racional. Todo lo que hagas a otro te lo haces a ti mismo (Erich Fromm). Cumple tus promesas. Huye de la maldad. No hagas a otro lo que no quieras que te hagan a ti. Hay que obedecer a las autoridades.7,8–11

La conciencia moral es el juicio del intelecto práctico que a partir de la ley moral dictamina acerca de la bondad o malicia, rectitud o ausencia de rectitud de una

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decisión, acción u omisión. Por la acción de la conciencia podemos realizar juicios morales y comprender la obligación que impone el deber. Deontología médica. Aplicar la ética a una situación concreta en sí con problemas de decisión, como en la reanimación, consiste en indagar qué principios y valores socialmente compartidos y racionalmente fundamentados se pueden afectar en cada actividad realizada. Las normas éticas siempre prohíben algo: los principios son mandatos óptimos, no son definitivos; no determinan qué hacer en una situación concreta (como catálogo de soluciones); definen conductas para justificar decisiones. Las reglas son mandatos definitivos; son concluyentes, especifican qué hay que hacer o no hacer con referencia a clases de eventos, no a hecho singular. El examen del raciocinio debe superar las diferentes variantes del relativismo moral, pues el principio de seguir una moral dominante en la sociedad no enseña qué valores dominantes se deben elegir; en la moralidad de que cada individuo debe hacer y actuar como quiera, cae en el individualismo anárquico. El acto humano libre se basa en el conocimiento; la conciencia no puede obrar independientemente de los principios universales. El hombre y la mujer como médico(a) y como hombre y mujer virtuosos son quienes poseen una predisposición permanente a hacer el bien con prudencia, justicia, fortaleza y templanza. Hay en la ética médica diferentes dictados hacia la regulación de la actividad médica: S Proporcionar el servicio médico con piedad y respeto por la persona humana. S Tratar honestamente a pacientes y compañeros. S Respetar la ley. S Salvaguardar la confidencia del paciente. S Avanzar en el conocimiento científico en forma permanente. S Denunciar a médicos deshonestos.10,12 Aunque la ética médica no dicta decisiones, el (la) anestesiólogo (a) debe mantener su actuación bajo decisiones por convicción ética separándola de decisiones por presión legal–hospitalaria, burocrática o social. No puede renunciar a los principios éticos; el médico debe preservar la dignidad demostrando su competencia y atendiendo con humanidad. Todo paciente atendido por anestesiólogo (a) durante la RC representa un problema ético. La decisión racional calcula las probabilidades de todas las opciones posibles ante un hecho determinado y elige la más conveniente para el enfermo traumatizado, especialmente cuando exigen condiciones de incertidumbre: politraumatizado, con clasificación ASA III–IV, índice de puntuación de traumatismo de baja calificación teóricamente con baja probabilidad de sobrevida; traumatismo craneoencefálico con lesión

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severa (grado III), quemaduras de gran extensión de afectación en superficie corporal total; trauma raquimedular con lesión–sección alta; o extremos de la edad con graves repercusiones orgánicas a consecuencias de las lesiones traumáticas prácticamente en falla orgánica múltiple. Ahora bien, ¿cuáles serían los peligros de la aplicación de la ética en la atención al enfermo? Se consideran tres aspectos que influyen en la decisión moral. Primero, los valores que se pretende practicar con referencia a una jerarquía de los mismos sin reparar en la forma en que se han recibido, ya sea por formación filosófica, profesional, tradición religiosa o como resultado del desarrollo de la verdad humana; en seguida, las situaciones problemáticas que exigen un discernimiento que abra el camino a la decisión moral; aquí se tendrá que elegir o crear un modelo de tratamiento que respete todos los valores para el sostén de la vida; y por último, la conciencia moral por medio de la cual se aplican los valores de las situaciones; es aquí donde encontramos el camino en el discernimiento del bien y del mal; en la aplicación de los valores morales a las situaciones, en concreto, como en el momento de inicio, control o suspensión de la reanimación para preservar la vida; hacer el bien en cuanto a la verdad del hombre.

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ASPECTOS BIOÉTICOS La bioética (bios–vida; ethos–ética) pretende obtener una complementación adecuada entre los dos conceptos; se sirve de las ciencias biológicas para optimizar la calidad de vida en su más amplio sentido. Se define como el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, en cuanto que dicha conducta es examinada a la luz de los valores y principios morales. Los objetivos de la bioética médica a corto plazo son la protección y defensa de la vida. La acción de la bioética rompe el esquema tradicional de la ética médica incluyendo en su contenido otras disciplinas que involucran a la humanidad; es un compromiso ético general (más universal) y no una moral particular en un solo profesional (ética médica). La ética general aporta parámetros que apoyan los planteamientos y orientaciones de la bioética; funciona dentro de un paradigma de racionalidad ética: se considera que constituye la ética científica. A través del desarrollo de la bioética —disciplina relativamente joven— (descrita por Rensselaer van Potter en EUA, 1971), como en todas las discusiones, surgen controversias por la paternidad de este “cambio” en diferentes escuelas eticistas tanto religiosas como civiles, aunque todas confluyen en la preocupación por la responsabilidad sobre el hombre, la salud y la vida; con una sensibilidad ética ante el gran desarrollo de las ciencias biomédicas que obligan a abrir en forma significativa los temas de problemas mé-

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dicos como son los de procreación asistida, manipulación genética, SIDA, eutanasia, trasplantes de órganos, clonación, etc. La bioética estadounidense se preocupa por resolver casos concretos y desde ellos crear una jurisprudencia o normas para solucionar otros dilemas semejantes. La europea busca además lograr una aclaración sobre la naturaleza del ser humano en la que puedan fundamentar de alguna manera los principios éticos que luego se utilizarán. El enfoque de los ses intenta el conocimiento a fondo y la utilización de las ciencias biológicas y en concreto de la neurobiología. Los españoles son más “metafísicos” y religiosos y pretenden analizar al máximo las posibilidades y los métodos de cualquier fundamentación ética. Los italianos le dan a la bioética sentido de deontología médica. Según Trevijano, en Europa, los grandes especialistas en bioética han surgido de entre los científicos y filósofos católicos.14 Es pertinente mencionar que en México, desde 1980, el doctor José Kuty Poter plantea la preocupación por los aspectos humanistas de la medicina fundando posteriormente el Instituto de Humanismo en Ciencias de la Salud en la Universidad Anáhuac. Existe además la Comisión Nacional de Bioética, fundada por el doctor Manuel Velasco Suárez.15 Un hecho evidente es que todos confluyen en la interdisciplinariedad de esta materia. Quizá el nombre bioética haya surgido por la gran complejidad de su contenido, que rebasa el de la ética, porque el gran reto de la medicina es el de humanizar la relación entre los profesionales de la salud y el enfermo, a la luz del hecho también trascendente dentro de la nueva ciencia que fueron la aparición o determinación de la Carta de los Derechos de los Enfermos de los hospitales en EUA (1973). El conocimiento moral en el hombre–mujer médico(a) tiene varias afluencias: familia, escuela, vocación, formación profesional y en el caso de profesantes, religión; cuando llega el momento de tomar decisiones al lado de los pacientes, las normas en que se basa la conducta, aunque estemos pendientes y contemos con los recursos que obtenemos de la práctica médica, parecen insuficientes para resolver problemas complejos de tipo ético que encontramos cuando nos proponemos brindar la mejor atención posible a este paciente aquí y ahora, en reanimación.16 Generalmente, como anestesiólogo(a) debemos dar respuestas rápidas y concretas a graves problemas, pero esto no puede ser posible desde el punto de vista ético si no hemos elaborado previamente un trabajo de fundamentación ética y desde el punto de vista técnico no tenemos formación científica de calidad. El desarrollo de la bioética ha llevado a sus precursores a fundamentarla en diferentes corrientes filosóficas, con el fin de establecer métodos de análisis de casos médicos particulares y para emitir pautas teóricas y morales que favorezcan el desarrollo profesional del cuidador de la salud y la vida. Las principales corrientes que han influenciado la práctica de tratamientos bioéticos son las basadas en principios personalistas del cuidado, corrientes femi-

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nistas y casuísticas, todas y cada una con particularidades diferentes para abordar y resolver un dilema ético en la práctica médica, pero todas con la intención de evitar que se pueda confundir la ética con el derecho, la economía o la política en esta sociedad en que nos desarrollamos con tecnificación y sofisticación de la medicina; mejoría e incremento de los recursos diagnóstico–terapéutico–anestésico–quirúrgicos–soporte de la vida, la nueva economía de mercado, el desarrollo de las democracias y la socialización de la medicina. Por esto, la bioética lucha por una parte por la dignidad e integridad de toda persona humana y por otra descubre que la salud no es un privilegio sino un derecho humano universal; regula el proceder humano y como consecuencia de ello abundan las nuevas reglamentaciones en la práctica hospitalaria que en la actualidad presenta (alerta) sobre el problema económico. (¿Se puede iniciar un tratamiento costoso económicamente cuando la esperanza de que dé un resultado positivo es apenas de 2%?) La bioética en sus principios fundamentales ite la igualdad de todos los hombres; estudia la ética, la bondad o maldad de las acciones que de alguna manera influyen y modifican la vida, como punto de referencia a la persona. Los principios fundamentales de ésta, emitidos por el Belmont Report (1978), como principios básicos éticos que debían dirigir toda investigación sobre sujetos humanos: beneficencia, respeto por las personas–autonomía y justicia, son percibidos como válidos y vigentes en el conjunto de la vida social, eficaces y correctos para las tomas de decisión en el campo de la moral médica. La bioética basada en principios influye en Thomas Beauchamp y James Childress, y para su aplicación en el ámbito médico la presentaron en cuatro principios: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia, de los que se presentan algunas consideraciones que pueden ser útiles en la práctica de la especialidad. No maleficencia o principio hipocrático derivado del principio de beneficencia, ya que para muchos bioeticistas el no hacer el mal (non nocere) de alguna manera es previo, independiente y superior al deber de hacer el bien. Su necesidad se hizo evidente frente a uno de los primeros problemas con que se encontró la bioética —los experimentos sobre personas, sanas o enfermas, que hacían los investigadores sin permiso ni aclaración de lo que se estaba buscando (otros lo llaman de no maledicencia)—. Se puede hablar de no maleficencia cuando se formula la primera tabla de derechos humanos que apuntaban a definir y proteger la autonomía de los hombres contra la interpretación paternalista. El de no maleficencia es absoluto y previo al de autonomía. No estamos obligados a hacer el bien, pero sí estamos obligados a no hacer el mal aunque nos lo pidan. En medicina en concreto, ¿qué es el mal médico? Probablemente algo imposible de responder con absoluta precisión. Hay trastornos del paciente atribuibles a los médicos —un error en el quirófano, un medicamento específico aplicado a un paciente alérgico a ese fármaco, un procedimiento anestésico–quirúrgico grave y problemático como en el paciente politraumatizado que pudiera requerir

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reanimación— ¿es un mal o un riesgo que conviene correr? ¿Cómo medir y contrastar las ventajas y desventajas?¿Es que la medicina basada en evidencias nos puede auxiliar en estas circunstancias? El daño que se hace a una persona es más rechazable que el no haber promovido su bien en ciertas circunstancias; de este principio se derivan normas concretas como “no causar dolor”, “no incapacitar física o mentalmente”, “no matar”.5,14–16 Beneficencia. A través del tiempo se ha creído que el actuar del médico como deber profesional es hacer el bien aun en contra de la voluntad del paciente como un paradigma clásico de hacer el bien y evitar el mal sin considerar la opinión, el deseo o la voluntad del enfermo; poner el máximo empeño en atender al paciente y hacer cuanto pueda para mejorar su salud de la forma que considere más adecuada. Se aplica al paciente y a la humanidad, o futuras generaciones que pueden beneficiarse de un avance médico particular. Tiene una connotación etimológica, no el de caridad paternalista e ineficaz, es la base de los códigos éticos. La naturaleza de la labor médica se fundamenta en el derecho del paciente a recibir los tratamientos que juzgue propios de su situación clínica concreta. El Belmont Report manifiesta que beneficencia designa siempre una obligación, la complejidad de aplicación de este principio requiere la ponderación de los riesgos/beneficio y esto no es fácil; depende de los valores e intereses de las personas afectadas, de la jerarquización de los valores implicados y de su evaluación, de la ponderación de las consecuencias individuales y sociales. Este principio requiere que a la relación médico–paciente–comunidad se integre el consentimiento informado: se le ordena al médico el deber de informar al enfermo sobre los efectos y posibles consecuencias del tratamiento para obtener el consentimiento del mismo, sobre todo cuando los actos propuestos presenten un serio peligro. El médico no puede sustituir el concepto de calidad de vida del paciente por el suyo propio. El principio de beneficencia obliga a ser un “mínimo samaritano”, pero no a ser el “buen samaritano”.15,16 Autonomía. Su fundamento en el profundo respeto a la libertad, indica por parte de los demás un respeto a la persona que considera dos principios de ética fundamentales. Por una parte los individuos deben ser tratados como agentes autónomos, y por otra las personas cuya autonomía está debilitada tienen el derecho de ser protegidas; otros lo definen como el derecho a estar protegidos contra las decisiones que una autoridad impone por su cuenta (McCullough). Este principio implica ante todo que el paciente debe ser correctamente informado de su situación y posibilidades de tratamientos que se podrían aplicar, y también que deben respetarse las decisiones de los pacientes “competentes” que después de esa correcta información deben dar su consentimiento informado y éste debe cumplirse. Para quien se pregunte en qué sistema filosófico se ha fundamentado este principio, se refiere que es el pensamiento kantiano por medio del imperativo categórico, el cual sostiene que la persona tiene capacidad de autolegislarse; hay

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quien lo atribuye a Stuart Mill por la importancia que este autor da a las opciones personales, y encontramos quien lo atribuye a Locke por sus discernimientos sobre la libertad o a la disertación del soberano comparándolo con el médico. El principio de autonomía ha supuesto una revolución en el campo de la medicina: el médico “infalible” y a quien siempre había que obedecer pierde su omnipotencia ante la autonomía del paciente, que de ser un simple individuo pasivo se convierte en un sujeto pleno de derechos. El hombre tiene un derecho de propiedad sobre su cuerpo. Goza de autonomía quien tiene la capacidad indiscutible para determinar el curso de la propia existencia, el que puede elegir por sí mismo, el que define sin intervención de otro un proyecto de vida. Presupone reconocer la capacidad de libre elección del individuo y la no interferencia por parte del Estado o de terceros en esa elección. La autonomía implica autocontrol, autogobierno, autarquía, autosuficiencia, noción de competencia crítica, la reflexión y la atención a los resultados que correspondan. La autonomía choca con cualquier paternalismo médico, aunque en el caso del paciente en reanimación, pudiera el médico asumir este paternalismo si el enfermo es incapaz de decidir acerca de su propio bien. La autonomía incluye el principio de inviolabilidad que proscribe ir contra la voluntad del individuo imponiéndole situaciones que atenten contra su propio bien, su alcance universal se concreta en el principio de dignidad de la persona. La limitante del principio de autonomía es el daño. La autonomía hace referencia a una decisión libre de interferencias en las funciones, responsabilidades y deberes de los profesionales ante casos difíciles (aquéllos no claramente subordinados bajo una norma) en los que habrá más de una respuesta correcta para resolver la situación práctica en cuestión. La autonomía retoma sus prerrogativas justo cuando falta la ley que las garantiza. No podemos convertir en absoluto el principio de autonomía, no se respetan las decisiones del enfermo, aunque sea competente, cuando son contrarias a las normas de la práctica profesional o a la ética del profesionalismo médico.5,14–16 Justicia. Es el más difícil de determinar. Se identifica con la equidad en la repartición o de conocimiento de lo que uno merece para sí. En medicina se corre el peligro de radicalizarlo tanto, que acabe oponiéndose a toda benevolencia o compasión que el médico tenga con su paciente. El principio de justicia refiere que las personas iguales deberían ser tratadas de la misma manera (justicia distributiva) mediante fórmulas emanadas del Belmont Report presentadas por Beauchamp y Childress. A cada persona, una parte igual: S Según sus necesidades particulares. S Según sus esfuerzos personales. S Según lo que contribuya a la sociedad.

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S Según sus méritos S Según las variaciones de libre mercado.5,14,16 Ante las tensiones que puedan surgir en la aplicación de los principios bioéticos, John Rawls propone la figura del “método del observador ideal”. Se trata de un personaje imaginario que sea omnisciente (que conozca y entienda todos los hechos); omnipercipiente (capaz de empatizar con los sentimientos de las personas afectadas); desinteresado (carente de egoísmo), y desapasionado (sin implicaciones personales), algo que llevaría a la creación de un eficaz comité hospitalario de bioética.

TOMA DE DECISIONES La intención primaria del médico. El principal objetivo del médico es el bien del enfermo, al que atiende en su momento mediante los lineamientos de conocer a esa persona y aplicar el método científico para establecer el diagnóstico preciso, realizar las maniobras básicas y avanzadas racionalmente elegidas y brindarle trato humanitario. Debemos partir de que el (la) anestesiólogo(a) posee habilidades especiales que ha prometido utilizar en casos de preservación de la vida. Se espera que haga todo lo posible por el bien de su paciente; pudiera incluir el no hacer algunas cosas o sí hacerlas. El paciente (en el caso de RC, los familiares), el grupo multidisciplinario de atención al trauma y el hospital esperan que el médico actúe en beneficio del interesado. El hecho de atender a un enfermo potencialmente grave con espacio, instrumental y personal especializado es ahora la práctica común en trauma. El propósito de la reanimación es evitar la muerte súbita o inesperada. El verdadero límite de tratamiento es la muerte del paciente y de ahí la posibilidad de entablar relaciones controversiales en cuanto al requerimiento de la continuación de la atención posreanimación en unidades de cuidados intensivos. La toma de decisiones exige considerar el problema (paro cardiaco), a quién está destinada la decisión (paciente, RC), el que toma la decisión (anestesiólogo[a], equipo multidisciplinario); los objetivos que se espera alcanzar (reanimación en periodos menores a 5 min); las estrategias a elegir (RC básica y avanzada) y el ambiente en donde se desarrolla el proceso. Tomar la decisión implica un proceso. Al plantear el problema nos surgirán preguntas anexas como: ¿cuál es mi conocimiento y preparación en el procedimiento?, ¿cuáles son las condiciones específicas?, ¿de qué medios dispongo? La práctica asistencial de la reanimación exige toma de decisiones urgentes por tratarse de una situación crítica, de carrera contra el tiempo, ya que la vida del enfermo está de por medio. Esta situación exige al reanimador capacidad teórica, experiencia práctica

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—habilidades— y coraje emprendedor. Las decisiones racionales son planificadas y se logran mediante estrategias y programas de trabajo. Hay pasos metodológicos en el proceso de toma de decisiones que pueden orientar en la circunstancia crítica:

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1. Planteamiento del problema; hacer el diagnóstico, identificar los objetivos. 2. Análisis del proceso. Evaluar y establecer las diferentes maniobras de RC básicas y avanzadas. 3. Elección de maniobras, habilidades técnicas, apoyo de la evolución del evento y planificación de la aplicación práctica. S Quién, con qué, cómo, cuándo, dónde, consentimiento informado, medidas de control, apoyo subsiguiente. 4. Cumplimiento ético–bioético del proceso. Evaluación del caso. Las decisiones médicas no son simples proposiciones de hecho, ya que la conducta se dirige hacia la alternativa elegida —reanimar, conservar, salvar una vida— y esto nos lleva al espacio de las valoraciones humanas. Los resultados de la toma de decisión pueden ser diversos: reanimación, alivio de signos y síntomas, curación del paciente; fracaso en el tratamiento, evitar un mal mayor; aparición de manifestaciones indeseables o no esperadas; un fenómeno que agrave el curso de la enfermedad o la presencia de la muerte del paciente traumatizado. Estos resultados pueden afectar la existencia, calidad de vida y además pueden incluir consecuencias éticas y legales. La toma de decisiones se fundamenta en conocimientos técnicos y científicos aceptados por la comunidad médica: protocolos de atención al paciente con trauma —ATLS—, con afectación cardiovascular —ACLS—, anestesiología y cuidados del paciente en estado crítico. La toma de decisiones en medicina en condiciones ideales no es frecuente; el médico elige estrategias y determinaciones de acuerdo con la evaluación de resultados condicionales de la aplicación de cada alternativa de manejo —basada en evidencias— enriquecidas por una información preanestésica completa; recursos de acción disponibles, tiempo; circunstancias que no pudieran garantizarse, pues la atención de reanimación es una situación límite en la que un pequeño retardo en decisión–acción le puede costar la vida a la persona, caso del paradigma RC. La responsabilidad en la toma de decisiones está dada por: 1. La decisión tomada. 2. Las decisiones no tomadas. 3. Por las decisiones tomadas fuera de término o forma, por lo que debemos considerar siempre nuestras actividades perioperatorias calificando adecuadamente la urgencia o emergencia.

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En medicina del trauma para reanimación se toman decisiones en situación de riesgo, en las que dado el problema existente se escoge la forma de tratamiento más adecuada con probabilidad conocida; la solución se encuentra mediante la determinación del valor. Si la situación es de incertidumbre, nos lleva a tomar decisiones relacionadas con valores personales del médico.14–16 La decisión médica exige un análisis ético e incluso una consideración legal de los resultados; de ahí que deba preocupar que para cada paciente al que se proporcione atención (no sólo al traumatizado) exista en el expediente clínico un consentimiento informado debidamente requisitado, pues en algunas ocasiones no todo queda en el principio moral de hacer el bien y no hacer el mal.

LA MUERTE Es un fenómeno multifacético. La percepción de ésta es diferente desde el punto de vista del médico, del agonizante en un hospital, de un traumatizado consciente, o de un suicida. Se comprende de maneras distintas por el que está en permanente lucha contra ella o en una huida constante, como si la quisiera negar, y por quien se la apropia o la busca como pérdida del sentido o en afirmación del sentido y los valores. Es distinto hablar de la muerte cuando no se ha experimentado nunca su cercanía, cuando uno no se ha aproximado a esta situación límite o cuando no se ha tenido la necesidad de tomar decisiones que pudieran afectar el proceso vida–muerte con RC de por medio.17 Eludir el pensamiento de la muerte es característica propia de la civilización moderna; se rehúye el enfrentamiento con la muerte, es un tema desagradable y macabro tanto para sanos como para enfermos, para quien es responsable de cuidar, evitar o retardar que se presente.17 Existen múltiples definiciones, conceptos y criterios de muerte: 1. Paro cardiopulmonar como criterio de muerte. En cuanto el corazón deja de latir, la persona es declarada muerta. 2. Muerte de todo el organismo. Concepto que incluye muerte de todo el cuerpo, y que lleva al cese irreversible de las funciones pulmonar, cardiocirculatoria y cerebral. 3. Muerte cerebral. a. Muerte neurológica como daño irreversible de la neocorteza, pues se han perdido irreversiblemente las capacidades específicamente humanas, las funciones mentales superiores; se pierden además las funciones como autoconciencia, pensamiento, razonamiento, memoria, creatividad, autodeterminación, capacidad de análisis, lenguaje; capacidades que dan cualidad humana, identidad personal.

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b. Muerte neurológica como destrucción irreversible de la unidad retículo– tálamo–cortical; esta estructura es fundamental para mantener el estado de alerta, el estado de conciencia. c. Muerte neurológica como lesión irreversible de todo el encéfalo (avalada por diferentes métodos de diagnóstico de muerte cerebral) —criterios de Harvard, de Minnesota, etc.—. En México, de acuerdo con la Ley General de Salud se incluyen todos los requisitos de diagnóstico de muerte cerebral más el electroencefalograma con ausencia de actividad cerebral y criterio clínico avalado por dos neurólogos; el EEG debe continuar invariablemente sin respuesta durante 6 h para declarar muerte cerebral.19

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Según Márquez PJ, se deberían tomar en cuenta cuatro niveles de acción para considerarlos como guía y decidir cuándo una persona pasa de estar viva a estar muerta: 1. Filosófico. Expresado por afirmaciones tales como: la muerte es la separación del principio vital o animación o la muerte es la pérdida irreversible de la personalidad. 2. Estándares fisiológicos generales a nivel científico: cese irreversible de funciones respiratorias y circulatorias o pérdida irreversible de las funciones cerebrales. 3. Criterio operacional o tecnológico: valorado en expresiones tales como ausencia de contracción cardiaca, ausencia de respiración, ausencia de circulación sanguínea, ausencia de reflejos y pérdida de los movimientos espontáneos. 4. Criterios de test específicos o criterios mecánicos: manifestados por pulso, latido cardiaco, presión arterial, reacción a estímulo doloroso, respuesta a la luz, etc. Según Haring B, desde el punto de vista ético “se puede decir que con la destrucción de la corteza cerebral el hombre pierde no sólo la posibilidad de realizar su personalidad en libertad sino que llega al fin de su historia personal humana, ya que el sustrato material de cualquier actividad espiritual humana está destruido. Parece al menos probable que se pueda afirmar que con la pérdida de estos centros del cerebro superior, que son absolutamente necesarios para la conciencia y para toda la expresión típicamente humana, la vida en cuanto vida humana personal ha llegado a su fin, aun cuando otras funciones del cerebro primitivo pueden ser mantenidas para la conservación de la vida orgánica en su organización biológica. “Aquí; sin embargo, nos encontramos ante una problemática que necesita investigación y discusión ulteriores”.19

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Sin embargo, la mejor definición de la muerte es lo contrario a la vida o el concepto médico legal que dice que muerte es la detención del proceso que preserva la integridad física del cuerpo.

MÉTODO DE ÉTICA CLÍNICA Existen múltiples métodos de aplicación para la evaluación de la correcta aplicación de la ética clínica en el paciente (métodos norteamericanos, europeos, sudamericanos, etc.) pero cada institución, en consenso con las personas responsables de la atención al paciente, debe establecer su propio método basado en principios éticos, deontológicos, bioéticos y del respeto a la persona enferma siguiendo los esquemas modernos de bioética. El método que refiere Diego Gracia considera en su aplicación la referencia moral, los principios morales, las consecuencias morales y la toma de decisiones morales: Paso 1. El sistema de referencia moral. El “debe ser” moral. La “obligación”: a. La ley moral. Obra de tal modo que la máxima de la voluntad pueda valer siempre, al mismo tiempo, como principio de una legislación universal. b. El derecho humano fundamental o básico. Todos los seres humanos tienen derecho a igual consideración y respeto. c. La regla de oro: actúa con los demás como quieras que ellos actúen contigo. Paso 2. Los principios morales. El “debería ser” moral. Lo correcto: 1. Corrección subjetiva. a. Evaluación de la “capacidad” o competencia del sujeto. b. Evaluación de la “autenticidad” del acto, por contraste con el sistema de valores del propio individuo. 2. Corrección objetiva. a. La tabla de valores. b. La tabla de derechos humanos. 3. ¿Hay conflicto de principios? a. Autonomía. b. Beneficencia. c. Justicia. Paso 3. Las consecuencias morales. El “debe ser”. Lo bueno: 1. Bondad subjetiva del acto.

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a. Carácter ordinario o extraordinario. b. Calidad subjetiva de vida. 2. Bondad objetiva del acto. a. Carácter proporcionado o desproporcionado. b. Calidad objetiva de vida. 3. ¿Hay conflicto de consecuencias? Paso 4. La toma de decisiones morales:

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1. Resolución del conflicto de consecuencias. 2. Relación de las consecuencias con los principios. a. ¿Hay unidad del acto o se trata de dos actos, uno de los cuales es medio para el otro? b. ¿Se puede aplicar el principio del voluntario indirecto? 3. Resolución del conflicto de principios. 4. Contraste de los resultados con los criterios del sistema de referencia. 5. Decisión final. a. Acto obligatorio. b. Acto permisible. c. Acto prohibido. 6. Establecimiento de criterios o normas. a. Individuales. b. Colectivas o civiles: guías de manejo, protocolos.20 Siendo el objetivo principal en la atención médica individualizada que cada paciente sea respetado como persona, también los filósofos y eticistas nos orientan en el concepto: es una sustancia individual de naturaleza racional (Boecio); “alguien” irrepetible y único (Ricardo de San Víctor); “un fin en sí mismo” que no puede ser tratado como medio o como cosa (Kant), de aquí se coloca la dignidad de la persona en el centro de la ética. “La persona es la unidad esencial humana, de cuerpo y espíritu, como ser individual autónomo que se realiza en la posesión consciente y en la libre disposición de sí mismo” (Max Scheler). Según Gabriel Marcel la persona es un misterio, por lo que debe ser tratada como un tú, una presencia abierta al diálogo y al amor. De tal forma, individuo es el hombre o mujer único(a) e irrepetible que al ser racional, libre y espiritual, es persona.

CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES DE LAS PACIENTES Y LOS PACIENTES Decálogo de artículos con fundamentos legales (Ley General de Salud, Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de aten-

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ción médica y NOM–168–SSA1–1998) emitidos por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) y el grupo conductor de instituciones de salud, Comisión Nacional de Derechos Humanos, Comisión Nacional de Bioética, así como universidades y organizaciones no gubernamentales, entre otros, con el fin de mejorar la calidad de los servicios de salud que garantice un trato digno, respeto a los derechos de los pacientes, satisfaciendo sus demandas, respetando su dignidad y autonomía, y respetando la confidencialidad. Esta carta fue presentada en México en diciembre de 2001. 1. Recibir atención médica adecuada. 2. Recibir trato digno y respetuoso. 3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz. 4. Decidir libremente sobre su atención. 5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado. 6. Ser tratado con confidencialidad. 7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión. 8. Recibir atención médica en caso de urgencia. 9. Contar con un expediente clínico. 10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.21

CARTA DE LOS DERECHOS GENERALES DE LAS MÉDICAS Y LOS MÉDICOS Al igual que el decálogo de la carta de los derechos de los pacientes en la misma fecha, se da a conocer esta carta en la que también participaron grupos interinstitucionales de salud, la CONAMED, de la Comisión Nacional de Bioética, Comisión Nacional de Derechos Humanos, así como representantes de múltiples consejos médicos de especialidad, y de escuelas y facultades de medicina. El propósito es hacer explícitos los principios básicos en los cuales se sustenta la práctica médica contemplados en ordenamientos jurídicos de aplicación general (Ley General de Salud, Ley Federal del Trabajo). 1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza. 2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen la práctica profesional. 3. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional. 4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica. 5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo profesional.

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6. Tener a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional. 7. Tener a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión. 8. Asociarse para promover sus intereses profesionales. 9. Salvaguardar su prestigio profesional. 10. Percibir remuneración por los servicios prestados.22

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En el Hospital de Traumatología “Magdalena de las Salinas” del Instituto Mexicano del Seguro Social, las actividades médico–asistenciales se rigen mediante una Declaración de Principios Éticos y Deontología en Medicina con el compromiso de cumplir los principios que sustentan la conducta ética en el ejercicio de la profesión. 1. Enseñar con vocación el supremo valor de la vida, cuidando la integridad, salud y dignidad de los pacientes. 2. Hacer siempre el bien, evitar la maleficencia y procurar el ejercicio de la justicia. 3. Proponer al paciente lo que se deseara para sí mismo. 4. Regirse por normas de conducta profesional congruentes con la conciencia moral, con los principios éticos, con la responsabilidad médico–legal ante sí mismo, ante el paciente y la sociedad. 5. Realizar una práctica humanística de la medicina. 6. Promover una relación médico–paciente respetuosa, solidaria, afectiva y confidencial. 7. Ejercer la medicina, integrando el humanitarismo al bienestar físico, mental, espiritual y social del enfermo. 8. Abstenerse de calumniar y enjuiciar a los colegas. 9. Considerar en la toma de decisiones la calidad de vida que se ofrece al paciente. 10. Brindar una óptima calidad en la atención médica. 11. Promover y ejercer una justa asignación de los recursos para la salud, evitando exclusiones étnicas, religiosas y sociales. 12. Respetar la cultura, las costumbres, las creencias de los pacientes y de sus familiares, al prescribir medidas diagnósticas y terapéuticas. 13. Adquirir y demostrar permanentemente una capacitación efectiva a través de la educación continua. 14. Regirse por el derecho del paciente y por la obligación del médico al consentimiento informado. 15. Ponderar la aplicación bioética de los avances científicos y tecnológicos. 16. Practicar eficaz y oportunamente la referencia y contrarreferencia. 17. Desarrollar una práctica médica respetuosa de la propia especialización.23

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COMITÉ HOSPITALARIO DE BIOÉTICA La bioética conlleva la decisión de tomar actitudes ante dilemas éticos distintivos y de diferentes consecuencias, con un fin de responsabilidad que es la protección de la vida humana, ante una sociedad que, sobre todo en los dos últimos decenios, se ha caracterizado por un continuo, rápido y progresivo desarrollo de las ciencias biomédicas. El ejercicio profesional en hospitales de alto nivel tecnológico obliga a convivir constantemente con los problemas humanos; por otro lado el avance de la tecnología aplicada a la medicina hace que continuamente se tengan que plantear decisiones de vida o muerte ante la hipótesis de continuar o no con medidas terapéuticas extraordinarias no beneficiosas para el futuro del enfermo. Cada hospital debe contar con un comité de bioética interdisciplinaria (comité de ética asistencial) cuyas funciones principales pueden resumirse en: S Protección de los derechos de los pacientes. S Facilitar el proceso de decisión en los casos más conflictivos desde la perspectiva médica. S Elaborar protocolos de actuación de aquellos casos que con frecuencia presentan conflictos de tipo ético, por ejemplo, toma de decisiones en RC (inicio, término y suspensión); criterios de selección en las unidades de cuidados intensivos; determinación de muerte cerebral; participación dinámica en el proceso de disposición de órganos —trasplante—, etc. S Promover y adecuar a cada caso particular las condiciones y circunstancias del consentimiento informado. S Participar en los procesos de bioseguridad. S Ser la cara moral del hospital. S Realizar la capacitación–formación ética en el personal del hospital. S Hacer investigación temática.14–16 Cabe hacer una reflexión: ¿hay en el hospital, conoce o ha consultado al comité de bioética en un determinado caso en el que considera que hay un dilema ético? ¿En dicho comité participa un (a) anestesiólogo (a), que es el especialista en atender pacientes en estado crítico y quien mayormente tiene relación, presencia y toma de decisiones éticas y bioéticas en casos límite en el umbral de vida–muerte? ¿Este comité ha sido formado por el personal que es amigo del director, jefes de servicio, personal “incómodo” “próximo a jubilarse” o sólo para llenar el trámite y pasar la certificación hospitalaria? O, ¿es un comité real que participa buscando y sistematizando información, discute y clarifica situaciones críticas, evalúa y propone soluciones y parámetros de aplicación y educa, transparenta y comunica su actuación, y tiene una suficiente preparación en bioética promovida y facilitada por su propio hospital?

Aspectos éticos y bioéticos de reanimación en el paciente traumatizado

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Hay en la literatura médica referente a la bioética múltiples publicaciones que orientan sobre la formación de este tipo de comités, e incluso en México hay instituciones de enseñanza que promueven, fomentan y asesoran en la formación de los mismos. Es por eso que la anestesiología tiene aún un campo amplio de participación hospitalaria para desarrollo profesional en los aspectos éticos–bioéticos de la comunidad médica; no hay que esperar a enterarse de estos conceptos hasta que el médico sea requerido por la CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje Médico), por la parte jurídica del hospital, la Comisión Nacional de Derechos Humanos, en caso extremo por la ley civil o penal, por haber participado en un caso crítico (no sólo en paciente con trauma) en cuya atención médica hayan sido obviados algunos de los principios de la ética y bioética médica, o bien cuando en un futuro, quizá no muy lejano, se encuentre en el expediente clínico, al igual que el consentimiento informado y la autorización de donación de órganos, un escrito de petición de no reanimación cardiopulmonar, no respiración artificial– mecánica, ni medidas de soporte vital posreanimación prolongada a fin de evitar el encarnizamiento terapéutico y facilitar una muerte digna, temas amplios —motivo de futuras exposiciones— en su relación con la anestesiología, o hasta que la práctica médica esté inmersa en la gestión (managed care) que se refiere a la aplicación de una variedad de incentivos alrededor del concepto costo–beneficio, minimizando algunas características de la práctica clínica, que privilegia la eficiencia maximizando la productividad como elegir menos costos en medicamentos, menores tiempos de atención a los pacientes y menores costos de exámenes complejos y especializados.24

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CONCLUSIONES La toma de decisiones durante la reanimación puede afectar de alguna forma la evolución de la enfermedad traumática y sus consecuencias, el dolor y sufrimiento que ésta provoca al paciente y su entorno familiar, así como el estado de salud en el futuro, la vida en sí y la muerte del paciente. Todas las decisiones tomadas por el personal de anestesiología durante la conducción anestésica, en este caso la reanimación, requieren que cada médico reúna y aplique un cúmulo de conocimientos, habilidad y destreza técnica en forma razonable con pericia y plena responsabilidad moral. Al incluir la ética dentro del ejercicio médico será preciso integrar a la formación personal, fundamentos filosóficos, éticos y bioéticos que se deben cumplir a la par de la aplicación de los conocimientos científicos a la reanimación, con el fin de garantizar que el actuar médico sea de integridad personal responsable y comprometida con el cumplimiento de su vocación de servicio, velar realmente por el principio básico del cuidado y preservación de la vida,

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y mejorar las condiciones de la esencia de la medicina que es la relación médico– paciente para que éste obtenga una vida digna.

REFERENCIAS 1. Ortega C: Reanimación cardiopulmonar y deterioro cerebral. Rev Hosp Central 2005; 1(2):35–38. 2. Mateos MA: Compendio de etimologías grecolatinas del español. 46ª ed. México, Esfinge, 2006:68. 3. Hirschberger J: Historia de la Filosofía: Antigüedad, Edad Media. Renacimiento. Barcelona, Herder, 1997:20. 4. Descartes. Discurso del método. Meditaciones metafísicas. México, Diana, 2001:30–65. 5. Hirschberger J: Historia de la Filosofía: Edad moderna. Edad contemporánea. 15ª ed. Barcelona, Herder, 2000:4–ss. 6. Nietzsche F: Ecce Homo. México, Edivisión, 2001:35–98. 7. Wiechers RJW: Ética. Humanismo y Sentido. 3ª ed. México, 2001:95–183. 8. Hernández AJL: Ética en la investigación biomédica. México, El Manual Moderno, 1999: 1–8. 9. Gutiérrez SR: Introducción a la ética. México, Esfinge, 1984: 65–90. 10. Cataldi ARM: Manual de ética médica. Buenos Aires, Universidad SRL, 2003: 1–50. 11. González MR: Los valores morales. Rev Cub Salud Púb 2005:31:53–79. 12. Malherde JF: Hacia una ética de la medicina. Sta. Fe de Bogotá, San Pablo, 1993:23–137. 13. Cervantes PAP: Trauma. Bioética en la atención del paciente traumatizado. México, McGraw–Hill Interamericana, 1997:159–163. 14. Trevijano EM: ¿Qué es la bioética? Salamanca, Sígueme, 1999:79–127. 15. Hernández AJJ: Bioética general. México, El Manual Moderno, 2002:3–30. 16. Fracapani de CM: Bioética. Limitantes de tratamiento. Buenos Aires, Lumen. 1997:11– 162. 17. Vico PJ: Dolor y muerte digna. Bioética teológica. Madrid, San Pablo. 1995:151– 186. 18. Rossi L: El psicoanálisis frente a la muerte. México, Editores de Textos Mexicanos, 2006: 1–25. 19. Márquez PJ: Muerte cerebral. En: Hernández AJL: Bioética general. México, El Manual Moderno, 2002:245–255. 20. García D: Fundamentos de bioética. Madrid, Eudema. 1989:505. 21. CONAMED: Carta de los derechos de las pacientes y los pacientes. Diciembre de 2001. Medios electrónicos. 22. CONAMED. Carta de los derechos generales de las médicas y médicos. Diciembre 2001. Medios electrónicos. 23. Prontuario de procedimientos médicos y istrativos. Traumatología, Ortopedia, Rehabilitación. “Magdalena de las Salinas”, 2004. 24. Benavides ZA: Bioética y gestión clínica: Medicina basada en evidencias. Rev Hosp Central 2005;1:61–63.

15 Aspectos médico–legales en procedimientos anestésico– quirúrgicos en trauma Jaime Rivera Flores

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INTRODUCCIÓN En EUA, así como en muchos otros países, los errores médicos continúan siendo una de las principales causas de demandas legales, y México no es la excepción. Se ha visto en muchas ocasiones que las demandas, independientemente de si hay negligencia o no, se promueven debido a la influencia de los medios de comunicación o por los comentarios que se realizan en los pasillos de los hospitales entre los mismos médicos. En los últimos 10 años se ha observado una mayor mortalidad a causa de errores médicos en patologías como cáncer, trauma, SIDA, etc. Estos errores se presentan cuando lo que se había planeado como parte del cuidado médico no funciona, o cuando al aplicar un procedimiento equivocado para el problema de salud éste repercute en secuelas (complicaciones), llegando hasta la muerte del paciente. Las equivocaciones médicas se presentan tanto en el medio intrahospitalario como extrahospitalario, sobre todo si se habla de situaciones de emergencia que involucran la actuación del personal que está atendiendo al paciente, considerando, entre otros, los efectos de los fármacos, los procedimientos diagnósticos (clínico, laboratorio y gabinete) y anestésico–quirúrgicos, así como el equipo con que cuenta la unidad. En el ámbito del aspecto anestésico–quirúrgico, es bien sabido que el manejo de pacientes para cirugía de urgencia (traumatológica o no traumatológica) implica mayores riesgos, comparado con los que se presentan en una cirugía electi241

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va, ya que la causa que está alterando y poniendo en riesgo la homeostasis del paciente debe ser resuelta de forma inmediata. Como ejemplos pueden mencionarse el estado de choque por pérdidas hemáticas (en traumatismos, hemorragia obstétrica, sangrado de tubo digestivo y otros); o a causa de un desequilibrio hidroelectrolítico por vómitos, como en el caso de la obstrucción intestinal, donde se presentan alteraciones del equilibrio ácido– base que además repercuten en patologías médicas previas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías, etc.) descompensándolas. Todos estos casos trascienden en el manejo anestésico–quirúrgico; debe evaluarse al paciente y determinar cuál es el momento apropiado para que ingrese un paciente a quirófano, considerando si es posible ponerlo o no en condiciones o si la urgencia permite corregirlas durante la cirugía. Desafortunadamente, el paciente traumatizado no está exento de tener patologías asociadas que pueden empeorar su estado físico ante situaciones de urgencia inmediata o mediata, donde está en peligro su vida o en riesgo de pérdida de algún órgano o miembro: el anestesiólogo y los del equipo traumatológico no deben negarse a proporcionar el procedimiento anestésico. En los casos en que el paciente se encuentra estable y por lo tanto no hay compromiso de pérdida de la vida o de algún órgano, pero existe desequilibrio de alguna patología previa, podrá compensarse con el propósito de que ingrese a quirófano en las mejores condiciones posibles, sin retardar demasiado el manejo. En México, habitualmente el médico anestesiólogo no se encuentra asignado al área de urgencias o trauma choque (que es lo “ideal”), por lo que al llegar la solicitud de cirugía al quirófano, además de pedir en ese momento el cirujano los datos personales y médicos del paciente, debe trasladarse al lugar donde se encuentra éste para realizar una valoración preanestésica completa.1–4

GENERALIDADES EN ASPECTOS MÉDICO–LEGALES Los errores médicos se consideran como iatrogénicos (todo lo producido por el médico, en el enfermo, en su familia y en la sociedad) y que por su resultado pueden ser positivos o negativos (iatropatogenias); es claro que los negativos son las que pueden desencadenar una demanda. La razón por la cual se presenta una demanda en contra del médico es por malpraxis (malapráctica) debido a: S Negligencia. Incumplimiento de los elementos inherentes a la profesión o mala conducta profesional, aun teniendo la pericia. S Impericia. Falta de conocimientos técnicos básicos e indispensables para la profesión; existente la impericia temeraria (exposición innecesaria a riesgos por falta de conocimiento).

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S Imprudencia. Afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas precauciones para evitarlo, lo cual en los casos de urgencias puede ser factible. Tanto la imprudencia como la precipitación y la inobservancia son tipos de causas de culpa. Entre las principales causas de negligencia en situaciones de urgencia se encuentran: S S S S S

Negarse a dar procedimientos. No actuar de forma inmediata ante la urgencia. Omitir la información y firma del consentimiento informado. No estar en el lugar requerido. Abandono, lesión, secuelas, muerte y otras.1–3

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INSTANCIAS LEGALES REGIDORAS DEL ACTO MÉDICO En México rigen varias instancias legales, empezando por la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, los Códigos Civil y Penal (Estatal y Federal), el Código de Procedimientos Penales, todos éstos dentro del ámbito legal; en cuanto a la regulación de la actuación médica dentro del marco médico propiamente dicho están la Ley General de Salud, las Recomendaciones para la Buena Práctica de la Anestesiología, las Normas Oficiales Mexicanas (p. ej.: NOM– 170–SSA1–1998 para la Práctica de la Anestesiología, NOM–168– SSA1–1998 del Expediente Clínico, NOM–003–SSA2–1993 “Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos”, entre otras), la Carta de Derechos Generales de los Pacientes, Declaración Universal de Derechos Humanos y de otro tipo, como los Códigos de Ética internacionales y locales.

INSTANCIAS Y TIPOS DE DEMANDA O QUEJA Las instancias y tipos de quejas o demandas de las que puede ser objeto el médico son: S S S S S

Institucional (istrativa). CONAMED. Derechos humanos. PROFECO. Judicial: civil y penal.

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Las quejas ante PROFECO son recientes, y se formulan cuando el paciente o el familiar del mismo no está de acuerdo con los resultados, con el único propósito del bien económico.

LEYES EN EL ACTUAR MÉDICO En esta sección se referirán los artículos relacionados con el manejo de un paciente de urgencia, de acuerdo con los diferentes códigos y reglamentos que nos rigen legalmente y en materia de salud en la actualidad, siendo necesario conocer o saber que: Ante una demanda, el paciente o quien interponga la queja deberá demostrar: la obligación de asistencia, el incumplimiento de la obligación, que hubo falla en el deber de atención, que resultó en daño físico (lesiones, muerte) o mental y la cuantía de daños. Aunque también existen situaciones donde no se requiere la presentación de pruebas. a. Ley Reglamentaria del 5º Artículo Constitucional. En su Art. 33, de Conocimientos científicos y recursos técnicos, describe que en una urgencia inaplazable debemos prestar nuestros servicios a cualquier hora, sin que se exceda una distancia de 25 km del domicilio del profesionista.5 b. Código Civil (Federal y del D. F.). De relevancia es el Art. 2615, donde se refiere que la persona que preste sus servicios profesionales sólo es responsable hacia las personas a quienes sirve, por negligencia, impericia o dolo, sin perjuicio de las penas que merezca en caso de delito. Las causas de responsabilidad están dadas por los hechos propios, los hechos ajenos y por obra de las cosas.6,7 c. Código Federal de Procedimientos Civiles. Los artículos 323 y 324 refieren que la persona demandante debe presentar los documentos en los que basa la acción; si no los tiene, dirá dónde se encuentran los originales; y presentará todos los documentos que hayan de servir como pruebas de parte.8 d. Código Penal (Federal y del Distrito Federal). En éste se mencionan además de los artículos relacionados con la práctica de la profesión: la responsabilidad penal, los delitos contra la salud, la responsabilidad profesional, la falsificación de documentos, la usurpación de funciones, los delitos contra la vida y la integridad corporal. (En el caso de que algunos artículos refieran el mismo escrito, los artículos del Código Penal del D. F. se referirán entre paréntesis.) En los hospitales del Sector Salud se tiene la obligación de dar atención a pacientes provenientes de reclusorios o que son detenidos durante el he-

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cho de los actos o en persecución, los cuales fueron heridos y son trasladados a estos nosocomios para su atención. Raras veces son enviados para su atención a los hospitales privados. Por lo tanto, esto implica que se debe tratar a pacientes que están propensos a tener una condena o que ya la tienen, siendo de gran consideración para los ministerios públicos y las autoridades judiciales, que los pacientes permanezcan con vida, para que continúen purgando su condena; o en otras situaciones por el proceso legal de culpabilidad que tiene que enfrentar el agente de la policía (judicial, federal o local). En el artículo 91 se menciona que ante la muerte del delincuente, las sanciones impuestas, excepto la reparación del daño, quedarán liquidadas. Otros artículos que hay que conocer son los que se refieren a la responsabilidad profesional, como los descritos en el Capítulo I de Disposiciones Generales del Título décimo segundo, de Responsabilidad Profesional; en el artículo 228 (322) señala que los profesionistas serán responsables de los delitos que cometan en el ejercicio de su profesión, sin perjuicio de las prevenciones contenidas en la Ley General de Salud o en otras normas sobre su ejercicio profesional; considerando las sanciones por delitos dolosos o culposos y los casos de reincidencia, así como la obligación de reparar los daños causados por él o sus auxiliares cuando obren de acuerdo a sus instrucciones, que en estos casos serían los residentes o internos. El Art. 229 (325) menciona que se aplicará una sanción al médico que haya dado una responsiva para atender a un lesionado o enfermo y lo abandone en su tratamiento sin causa justificada y sin dar aviso inmediato a la autoridad correspondiente. Igualmente, siempre que llegue un paciente lesionado a ser atendido a cualquier nosocomio o consultorio médico, se tiene la obligación de informar al Ministerio Público. El título decimonoveno habla sobre los delitos contra la vida y la integridad corporal. El capítulo 1 se refiere a las lesiones. En el artículo 288 se define a la lesión como toda alteración en la salud y cualquier otro daño que deje huella en el cuerpo humano producidos por una causa externa; el 289 trata sobre aquella persona que produce una lesión que no pone en peligro la vida y que sana en menos de 15 días; el 291 trata sobre el que infiere una lesión que perturbe la vista por siempre o disminuya la facultad de oír, debilite permanentemente una extremidad o cualquier otro órgano, el uso de la palabra o alguna de las facultades mentales. En el 292 se menciona la pérdida completa de un órgano o función orgánica, lesiones que produzcan lesión permanente y por último las lesiones que ponen en peligro la vida están referidas en el artículo 293. Debe recordarse que la ignorancia de las leyes no nos exonera de culpa, y por lo tanto el conocimiento de las mismas en los casos de lesiones por

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terceros y que pongan en riesgo la vida de una persona o que produzcan complicaciones o la muerte nos pueden ayudar en situaciones donde los abogados quieran inculpar al médico por la muerte del paciente y no por las lesiones causadas por el agresor. Comete homicidio aquel que priva de la vida a otro (302/122); el artículo 303 (123) menciona que quien lo comete no será el causante ante ciertas circunstancias, ni se considerará la lesión como mortal cuando (Apartado I) la muerte sea por las alteraciones causadas por la lesión en el órgano u órganos interesados, alguna de sus consecuencias inmediatas o alguna complicación determinada por la misma lesión, que no pudo combatirse, ya sea por ser incurable o por no tenerse los recursos necesarios; esto implica que si el paciente fallece, la culpabilidad de la muerte sea deslindada del agresor y probable culpabilidad del médico tratante; como ha sucedido en algunos casos donde el abogado del acusado, con el propósito de defender y exonerar a su defendido, culpa de la muerte a los médicos. Art. 304/124. Verificación circunstancias, lesión mortal aunque se pruebe: I. Que se habría evitado la muerte por auxilios oportunos. II. Que la lesión no habría sido mortal en otras personas. III. Que fue causa de la constitución física de la víctima o circunstancias en que recibió la lesión. Se tendrá como mortal una lesión, cuando la muerte se deba a alteraciones causadas por la lesión en órgano u órganos interesados. Se considera una lesión como no mortal (Art. 305) cuando la muerte sea por causa anterior a la lesión y no influya en la misma. En el Código Penal del D. F. existen además otros artículos específicos sobre la práctica de la medicina, en el Libro Segundo. Título vigésimo. Capítulo V. Omisión de informes médico–forenses. Art. 301. Se habla del médico que habiendo prestado atención médica a un lesionado, no lo comunique de inmediato a la autoridad correspondiente, el castigo impuesto será de seis meses a tres años de prisión; Art. 302, se dará la misma sanción a quien otorgue responsiva de atención. En el capítulo sobre Abandono, negación y práctica indebida del servicio médico; en estos apartados se refiere la negación de atención por parte del médico o que no solicite ayuda para el mismo; asimismo se impondrá castigo al médico que practique cirugías innecesarias y que ponga en peligro la vida del paciente o produzca la pérdida de una extremidad o afecte una función vital sin autorización del paciente o de la persona responsable, excepto en casos de urgencia (Art. 324–326). El capítulo V sobre el Suministro de Medicinas nocivas o inapropiadas; en el Artículo 328 alude al médico o enfermera que istre un medicamento inapropiado en perjuicio de la salud del paciente.9,10

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e. Código de Procedimientos Penales para el D. F. Título segundo. Diligencias de averiguación previa e instrucción. Sección primera. Disposiciones comunes. Capítulo I. Cuerpo del delito, huellas y objetos del delito; en su Artículo 109 refiere que en cuanto a lesiones, el herido deberá estar atendido bajo la vigilancia de dos médicos legistas o por los médicos de los sanatorios u hospitales penales, que rendirán informe al Ministerio Público o al juez. En el capítulo II (Curación de enfermos y heridos, Artículo 125). La curación de lesiones o enfermedad por delito se realizará en hospitales públicos; por médicos o por un practicante. Excepcionalmente se hará en hospitales privados (126) el tratamiento de pacientes lesionados detenidos o retenidos. Una ley que no surgió a raíz del sismo de 1985 de la Ciudad de México, sino que es anterior, trata de la atención de cualquier lesionado, la cual puede hacerse en el lugar más cercano y por cualquier médico presente, trasladándolo posteriormente a otra unidad que cuente con los recursos necesarios para su atención (127). Cualquier paciente que se encuentre herido en su casa y requiera cambio de establecimiento o habitación, debe informarse a las autoridades pertinentes (128). Artículo 129. El médico responsable tiene la obligación de dar el certificado de sanidad o defunción. Los lesionados que ingresen a hospitales públicos, al recuperarse saldrán de allí, siempre que no estén detenidos o presos (130). El paciente (131) lesionado e internado en un hospital público, que tenga que salir de él, deberá realizársele un dictamen médico, haciendo la clasificación legal, señalando el tiempo que tardase la curación o dando el certificado de sanidad, según sea el caso.11 f. Ley General de Salud. En esta Ley se describen varios artículos con respecto a la atención de pacientes con alguna urgencia. El Artículo 55 considera que en conocimiento de accidentes o prestación urgente de servicios de salud, se realizará traslado a las unidades más cercanas para una atención inmediata; los agentes del MP (56) que reciban informes o denuncias que requieran servicios de salud de urgencia, deberán disponer que las mismas sean trasladadas de inmediato al establecimiento de salud más cercano. Título Octavo. Prevención y control de enfermedades y accidentes. Capítulo IV. Accidentes. En el Artículo 162 se define al accidente como un hecho súbito que ocasiona daños a la salud, que puede ser prevenible. Título Decimocuarto. Donación, trasplantes y pérdida de la vida. Capítulo I. Se precisa como cadáver (Artículo 314) al cuerpo humano en el que se comprueben los signos de muerte. En los artículos 343 y 344 se describe que existe pérdida de la vida cuando hay muerte cerebral, pérdida permanente e irreversible

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de conciencia y respuesta a estímulos sensoriales, ausencia de automatismo respiratorio, evidencia de daño irreversible de tallo cerebral como arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos dolorosos, ausencia completa y permanente de conciencia, ausencia permanente de respiración espontánea, ausencia de reflejos de tallo cerebral y paro cardiaco irreversible. Los datos de muerte cerebral deben ser corroborados por las siguientes pruebas: angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral o electroencefalograma (EEG) en dos ocasiones diferentes con espacio de 5 h. En el Título Décimo Octavo, sobre las Medidas de Seguridad, Sanciones y Delitos; en su Capítulo VI, sobre Delitos; Art. 468. Al médico que sin causa legítima se rehúse a desempeñar las funciones o servicios que solicite la autoridad sanitaria, se le aplicarán de seis meses a tres años de prisión y multa por el equivalente de 5 a 50 días de salario mínimo. El Artículo 469 refiere que se sancionará al profesional, técnico o auxiliar de las disciplinas para la salud que sin causa justificada se niegue a prestar asistencia a una persona, en caso de notoria urgencia, poniendo en peligro su vida (relacionado con los Arts. 71 y 73 del reglamento de la materia). “Si se produjere daño por la falta de intervención, podrá imponerse, además, suspensión definitiva para el ejercicio profesional, a juicio de la autoridad judicial.”12 g. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Capítulo I. De las Disposiciones Generales. En el Art. 9 considera que la atención médica se llevará a efecto en conformidad con los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. En el Art. 11 se evoca que en reclusorios y centros de readaptación social debe haber un servicio de atención médico–quirúrgica; en caso de ser trasladados para una mejor atención, la custodia quedará a cargo de la autoridad competente. Art. 19. Corresponde a los responsables de los establecimientos: notificar al Ministerio Público (MP) y en su caso, a las demás autoridades competentes, los casos en que se les requieran servicios de atención médica para personas con lesiones y otros signos que presumiblemente se encuentren vinculadas a la comisión de hechos ilícitos. El Art. 26 se refiere a los establecimientos que prestan servicios de atención médica, que deberán contar con los recursos físicos, tecnológicos y humanos necesarios. Capítulo IV. Disposiciones para la Prestación de Servicios de Hospitales. Art. 71. Los establecimientos públicos, sociales y privados que brinden servicios de atención médica para el internamiento de enfermos están obligados a prestar atención inmediata a todo en caso de urgencia que ocurra en la cercanía de los mismos. En el Art. 72 se entiende por urgencia todo problema médico–quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un órga-

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no o una función y que requiera atención inmediata. El responsable del servicio de urgencias del establecimiento (Art. 73) está obligado a tomar las medidas necesarias que aseguren la valoración médica del y el tratamiento completo de la urgencia o la estabilización de sus condiciones generales para que pueda ser transferido. Cuando los recursos del establecimiento no permitan la resolución definitiva del problema se deberá transferir (Art. 74) al a otra institución del Sector, que asegure su tratamiento y que estará obligada a recibirlo. El traslado se realizará con los medios de la unidad que hace el envío (Art. 75), bajo la responsabilidad de su encargado. Si no se cuenta con los medios se hará con los de la unidad receptora. El ingreso a los hospitales será voluntario a solicitud del propio enfermo (Art. 76); será involuntario cuando haya incapacidad transitoria o permanente, solicitado por otra persona en caso de urgencia (Art. 77). En caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, el documento a que se refiere el artículo anterior será suscrito por el familiar más cercano en vínculo que le acompañe, o en su caso, por su tutor o representante legal, una vez informado del carácter de la autorización. El Art. 80 hace referencia a que se requiere de la autorización del paciente para la realización de procedimientos y estudios. Art. 81. Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y no exista un tutor, los médicos autorizados del hospital de que se trate, previa valoración del caso y consenso de por lo menos dos de ellos, llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito en el expediente clínico. Art. 83; en caso de requerirse amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente en el paciente o en la condición fisiológica o mental del mismo, el documento de autorización o consentimiento autorizado debe ser además suscrito por dos testigos idóneos designados por el interesado o la persona que lo suscriba. Art. 86. En los hospitales donde sean internados enfermos en calidad de detenidos, el hospital sólo se hará responsable de la atención médica, quedando a cargo de la autoridad correspondiente su custodia. Los servicios de urgencias de cualquier hospital contarán con los recursos y medicamentos suficientes e idóneos las 24 h del día durante todo el año (87 y 95). Se clausurará definitivamente (255) a los establecimientos que nieguen prestación de un servicio en notoria urgencia, poniendo en peligro la vida o la integridad física de la persona.13 h. Norma Oficial Mexicana NOM–168–SSA–1998, del Expediente Clínico. En el inciso 4.1. se define la atención médica como el conjunto de servicios que se da al individuo, para promover, proteger y restaurar su salud. El 4.2. define las cartas de consentimiento informado como los documentos escritos, firmados por el paciente o su representante legal, donde acepta, bajo de-

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bida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, o con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas serán revocables mientras no se inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente. Urgencia es todo problema médico–quirúrgico agudo que pone en peligro la vida del paciente, o si hay riesgo de pérdida de un órgano o una función, requiriendo atención inmediata (4.10.). El inciso 5.9. refiere los datos que debe tener la nota médica (fecha, hora, nombre completo) y la firma del médico que la elabora; las notas deben realizarse con letra legible sin tachaduras ni enmendaduras (5.10.). En el caso de requerir tratamiento quirúrgico deberá tener nota preoperatoria (realizada por el cirujano) y deberá describir la fecha de cirugía, el diagnóstico, el plan quirúrgico y tipo de intervención quirúrgica, el riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), los cuidados y plan terapéutico preoperatorios y por último el pronóstico; también estará referida la nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico, de acuerdo con los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de Anestesiología; por último deberá tener la nota posoperatoria.14 i. Norma Oficial Mexicana NOM–170–SSA1–1998, para la Práctica de la Anestesiología. Para efectuar un procedimiento anestésico debe contarse con el consentimiento informado, firmado por el paciente o su representante legal. El médico anestesiólogo deberá realizar su valoración preoperatoria refiriéndola en una nota previa a la cirugía; también describirá todo lo relacionado con el manejo anestésico (nota transanestésica) y la permanencia del paciente en el área de cuidados posanestésicos dándolo de alta posteriormente a ser evaluado.15

CONCLUSIONES El médico tiene la obligación de tratar a sus pacientes dentro de la deontología médica, actuando siempre con los principios éticos y bioéticos de beneficencia, autonomía, justicia y no maleficencia; entrando en consideración los derechos de los pacientes: calidad de la atención, autodeterminación, confidencialidad, respeto y dignidad en su trato. Actualmente el médico debe basar su actuación en el conocimiento, la pericia, la ética y la experiencia; considerando también la responsabilidad médica profesional (obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios incluso, dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión).

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Ante las situaciones de urgencia, donde está en peligro la vida del paciente o la probable disfunción de un órgano o la amputación de un miembro, lo primordial es que no debe negarse el tratamiento aun cuando no se cuente con los elementos necesarios. El paciente podrá entrar al quirófano aunque no se tenga el consentimiento informado debido a pérdida de la conciencia del mismo y que no haya un representante legal; debe salvarse la vida del paciente o proporcionar el mejor tratamiento que requiera. Es indispensable referir todo en notas pretransoperatorias y posoperatorias, pues hay pacientes que con o sin cirugía pueden fallecer; e igualmente conocer el triage o selección de pacientes para su atención, por lo que se debe siempre estar en concordancia y coordinación con los cirujanos; no debe refutarse su diagnóstico, porque los problemas médico–legales que se presentan en los pacientes que entran a cirugía se siguen de oficio; y si no entrase a quirófano el paciente, puede considerarse como una negativa o una omisión de atención, en la cual podría haberse tenido alguna esperanza de vida, y por lo tanto puede considerarse que el paciente falleció a causa de no haber sido atendido.14,15

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REFERENCIAS 1. Salcedo AR, Rivera Cisneros AE, Jiménez MA: Rev CONAMED 2001;9:20–24. 2. Kinsman J: Malpractice liability in health professional education. Radiol Technol 2000; 71:139–146. 3. Rivera FJ: Implicaciones médico–legales en la residencia médica. Rev Mex Anest 2005; 28(Supl 1):S181–S183. 4. Juárez ZM: Deontología médica. En: Juárez ZM: Responsabilidad penal de los médicos. México, DELMA, 2001:15–45. 5. Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal. 6. Código Civil Federal. En: Agenda Civil Federal. 5ª ed. México, Ediciones Fiscales ISEF, 2006. 7. Código Civil para el Distrito Federal. México, SISTA, 2006. 8. Código Federal de Procedimientos Civiles. En: Agenda Civil Federal. 5ª ed. México, Ediciones Fiscales ISEF, 2005:50–51. 9. Código Penal Federal. Agenda Penal del D. F. 12ª ed. México, Ediciones Fiscales ISEF, 2006. 10. Código Penal para el Distrito Federal. Agenda Penal del D. F. 12ª ed. México, Ediciones Fiscales ISEF, 2006. 11. Código de Procedimientos Penales del D. F. Agenda Penal del D. F. 12ª ed. México, Ediciones Fiscales ISEF, 2006. 12. Agenda de Salud. Compendio de leyes, reglamentos y otras disposiciones conexas sobre la materia. Ley General de Salud. 4ª ed. SISTA, 2005. 13. Agenda de Salud. Compendio de leyes, reglamentos y otras disposiciones conexas sobre la materia. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios. 4ª ed. SISTA, 2005. 14. Norma Oficial Mexicana NOM–168–SSA1–1998, del Expediente Clínico. 15. Norma Oficial Mexicana NOM–170–SSA1–1998, para la Práctica de la Anestesiología.

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Anestesia en trauma

(Capítulo 15)

Índice alfabético

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A

amiodarona, 126, 136, 137 amnesia, 73 anemia, 184 anestesia general, 96, 98 balanceada, 99 total endovenosa, 99 mixta, 98 neuroaxial epidural, 97 regional, 97, 98 angiografía, 158 cerebral, 158 angiogammagrafía con radiofármaco, 158 APACHE II, 90, 95 III, 143, 144 aplastamiento traqueobronquial severo, 130 apnea, 44, 45, 132, 158, 163, 181 apoptosis, 180 área de reanimación, 26 Aristóteles, 214, 215, 220, 222, 223

accidente, 247 ácido araquidónico, 180 épsilon aminocaproico, 188 acidosis, 91, 98, 99, 102, 110, 113, 123, 132, 180 hiperclorémica, 103 adenosín–trifosfato, 129 adenosina, 136 istración de psicotrópico, 94 adrenalina, 125, 127, 136, 163, 182, 188 agresividad, 66, 67 alfentanilo, 185 algoritmo de tratamiento del PCR, 125 universal, 135 alprazolam, 208 alteración electrolítica, 164 algoritmo universal de cuidado cardiaco de urgencia, 125 253

254

Anestesia en trauma

arreflexia, 128 pupilar, 155 arritmia, 121, 126, 180, 183 cardiaca, 110, 165 con bradicardia, 188 asistolia, 125, 127 asma bronquial, 74 aspecto bioético, 178, 225 de reanimación en el paciente traumatizado, 213 ético, 178, 219 de reanimación en el paciente, traumatizado, 213 ético–bioético de la comunidad médica, 239 médico–legal en procedimiento anestésico–quirúrgico en trauma, 241 sistémico de la muerte cerebral, 181 aspiración bronquial, 183 ataque de pánico, 196 atelectasia, 164, 183 atención definitiva, 84 multidisciplinaria, 140 atracurio, 100, 102, 185 atropina, 127, 136, 155, 188 ausencia de reflejo del tallo cerebral, 152 de respuesta cardiaca a la atropina, 154 autoinforme, 204 autonomía, 227, 228, 229 autorización del paciente, 249 autotransfusión, 104 avulsión, 22 de bazo, 5 de mesenterio, 9 de riñón, 5

(Ìndice alfabético)

B baclofén, 153 barogastralgia, 75 barosinusitis, 75 barotitis, media, 75 barotrauma, 31 base filosófica, 214 de la ética, 223 beneficencia, 227, 228 benzodiazepina, 101 bicarbonato de sodio, 127 bioética, 226, 227, 238, 239 basada en principio, 227 médica, 225 biomecánica, 14 bloqueo neuromuscular, 185 bolsa de aire, 17 bradicardia, 86, 180, 189 bretilio, 136, 137 bromuro de rocuronio, 52, 185 bupivacaína, 97 buprenorfina, 97

C cadena de supervivencia, 120 caída de altura, 19 caídas, 9 cambio de altitud, 80 de temperatura, 80 cáncer, 143, 241 cánula de Guedel, 56 cardiaco asociado con trauma, 129 cardiopatía, 74, 242 cardiovascular, 187 carta de los derechos generales de los médicos, 236 de los pacientes, 235 catecolamina, 100, 121, 163, 164, 182, 186, 199

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Índice alfabético

causa de negligencia, 243 de TEPT, 198 cefalea, 73 choque, 45, 95, 131, 132 hemorrágico, 71, 96, 99, 104 severo, 45 hipovolémico hemorrágico, 132 neurogénico, 88 cianosis, 31 Cicerón, 223 cinemática, 46 del trauma, 13, 16 cinética, 14 de traumatismo, 23 cinturón de seguridad, 17 cirugía de control de daño, 109, 110, 111, 115 de limitación de daño, 109 de salvamento, 109 de trasplante, 148 innecesaria, 246 cisatracurio, 100, 102, 185 cisplatino, 153 citalopram, 208 citocina proinflamatoria, 180 clasificación de donador cadavérico, 165 de Mallampati, 83 clínica, 174 clonación, 226 clonazepam, 208 clonixinato de lisina, 97 clorpromacina, 167, 189 coagulación intravascular diseminada, 105 coagulopatía, 110, 112, 113 colisión de vehículo motorizado, 16 en bicicleta, 7

255

en motocicleta, 7 en vehículo de motor, 5 coma, 143 arreactivo, 151 inducido por fármaco, 128 profundo de Glasgow, 151 traumático, 153 comercio de célula, 176 de órganos, 176 de tejido, 176 comité hospitalario de bioética, 238 complejo VIII/von Willebrand, 104 consentimiento informado, 228, 231, 232, 237, 239, 250, 251 por escrito, 161 tácito, 176 contusión, 11, 22, 183 miocárdica, 132 convulsión, 44 cooperador, 44 cortisol, 199, 205 craneofacial, 56 creatina, 188 creatinfosfocinasa, 134 cricotiroidotomía, 44, 49 percutánea, 57 cricotirotomía, 44, 53, 54, 133 cricotomía, 54 crisis convulsiva, 73 criterio de isión, 139 de selección para donar, 160 diagnóstico, 203 para el trastorno por estrés postraumático, 201 criterios de muerte cerebral, 159 cuadriplejía alta, 154 cuestionario, 204 cuidado

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Anestesia en trauma

preanestésico, 165 transanestésico, 187 cultura de donación, 148

D daño diafragmático, 21 miocárdico, 21 neurológico, 35 pulmonar, 21 dato clínico de afección, 48 David Hume, 216 déficit neurológico, 85 dehiscencia de herida, 112 delimitación del trauma, 203 delirium, 205 deontología médica, 224 depresión, 196, 202 profunda, 196 Descartes, 214, 216 desfibrilación, 124, 126 desflurano, 100, 103, 186 desgarro, 6 aórtico, 5 de la aorta, 15 de vaso, 15 mesentérico, 7 desmopresina, 188, 190 desprendimiento de retina, 22 dexametasona, 205 diabetes insípida, 155, 164, 184, 188, 190 mellitus, 142, 182, 242 diaforesis profusa, 202 diagnóstico de choque hipovolémico, 32 de la circulación, 32 de muerte cerebral, 161 equivocado, 220

(Ìndice alfabético)

tardío de muerte cerebral, 160 diazepam, 96, 101, 129 diclofenaco, 97 difenilhidantoína, 129 diferentes clases de muerte, 173 digital, 136 diltiazem, 136 disnea progresiva, 73 disociación electromecánica, 125 disritmia, 189 cardiaca, 163 distrés sintomático postraumático, 197 divalproato, 208 dobutamina, 163 dolo, 244 dolor potencial, 150 donación cadavérica, 171 de órgano, 149, 182 de órganos, 155, 159, 239 para trasplante, 175 multiorgánica, 182 tácita, 176 donador, 175, 179 actual, 150 cadavérico, 160, 165, 173 asistólico, 160 sistólico, 160 con muerte cerebral, 161 humano, 159 multiorgánico, 160 orgánico, 160 potencial perdido, 150 real, 150 vivo, 160 relacionado, 159 donante cadavérico, 162, 189 con muerte encefálica, 149

Índice alfabético

de órgano con corazón en paro, 173 en muerte cerebral, 173 vivo, 172 dopamina, 163, 188, 189 Doppler, 158 transcraneal, 156

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E edema, 11, 22, 35, 110 agudo de pulmón, 103 celular, 183 cerebral, 181, 183 difuso, 147 enterasa, 103 neurogénico, 182 pulmonar, 183 neurogénico, 163 efecto de la transportación en el paciente traumatizado, 72 electrocución, 132 electroencefalograma, 156, 159 elemento de reanimación, 94 emersión, 105 embolismo graso, 142 encefalopatía anoxoisquémica, 147 energía cinética, 15 enfermo con lesión abdominal múltiple exsanguinante, 111 con trauma grave, 140 en calidad de detenido, 249 en situación crítica, 109 potencialmente grave, 230 traumatizado, 224 enfisema subcutáneo, 38, 86 enflurano, 102 entorno del traumatismo, 46 epinefrina, 134, 137, 162, 188

257

EPOC, 142 equimosis periorbitaria, 29 Erich Fromm, 223 escala, 204 de coma de Glasgow, 35, 37, 44, 86, 87, 90, 95, 99, 143, 145 de trauma torácico, 145 de valoración de trauma, 90 esmolol, 188 esquizofrenia, 205 estado de alerta, 32, 73 de ansiedad, 196 de choque, 33, 74, 96, 98, 99, 105, 110, 112, 148, 183, 242 clase I, 101 clase II, 101 clase III, 101 clase VI, 101 hemorrágico, 98 grado IV, 100 de coma, 73 de conciencia, 57, 86, 98 de crisis, 193 de hiperalerta, 202 vegetativo persistente, 149 estiramiento de los músculos del cuello, 6 estrés, 72, 74, 80, 97, 196 agudo, 205 postraumático, 93, 193, 194 quirúrgico, 189 traumático extremo, 197 estresor, 198, 202, 206 traumático interpersonal, 204 ética científica, 225 cristiana, 216 médica, 224, 225 etomidato, 100, 101, 102 eutanasia, 226

258

Anestesia en trauma

evaluación de la ventilación, 30 de la vía aérea, 28, 46 inicial, 26 primaria, 27 secundaria, 27 evasión, 202 examen físico, 37 existencialismo, 218 exploración complementaria de muerte encefálica, 155 física, 85 quirúrgica urgente, 135 exposición indirecta, 198 eyección, 6, 7 lateral, 8

F factor de vulnerabilidad, 200 liberador de adrenocorticotrofina, 199 de corticotrofina, 196, 199 VII recombinante, 105 Fagothey, 222 falla cardiaca, 74 cardiorrespiratoria, 134 multiorgánica, 94 orgánica múltiple, 109 farmacocinética, 98, 99 farmacodinamia, 98 fatiga, 72, 74 Federico Engels, 218 fenilefrina, 53 fenitoína, 153 fenobarbital, 129 fenoldopan, 188

(Ìndice alfabético)

fenómeno de no flujo, 181 de no reflujo, 129 fenoxibenzamina, 167 fentanilo, 52, 97, 100, 101, 102, 185 fentolamina, 189 fibrilación ventricular, 120, 126, 130 fibrobroncoscopio, 54 Fichte, 217 fístula, 112 flecainida, 136 fluoxetina, 208 fluvoxamina, 208 formación de vesícula, 11 fractura de columna vertebral, 9 fractura, 5, 22 calcánea, 19 costal, 9, 16 de calcáneo, 9 de clavícula, 7 de columna, 7 cervical, 9, 19 vertebral, 17 de cráneo, 37 de cuello del fémur, 9, 19 de extremidad superior, 9 de fémur, 16, 130 de la lámina cribosa, 34 de pelvis, 39 de peroné, 9 de piso anterior, 88 de tibia, 9 del trocánter mayor, 6 luxación del acetábulo, 6 mandibular, 88 pélvica, 89 por compresión, 7 raquídea, 19 tibial, 19

Índice alfabético

tipo Lefort I, 47 II, 47 III, 47 furosemida, 163, 164, 189

G Glasgow, 144 glucógeno, 129 glucosa, 129 grado de energía, 20 de lesión, 20

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H hábito, 220 halotano, 102 Hartmann, 222 Heidegger, 221 hematoma, 15, 41 expansivo, 45 intraparenquimatoso, 147 hematuria franca, 91 hemorragia, 11, 22 cerebral no traumática, 147 intersticial pulmonar, 182 intracraneal, 151 intraocular, 22 masiva, 109 obstétrica, 242 por coagulopatía, 112 retroperitoneal, 45 severa, 110 subaracnoidea, 147 hemotórax, 16, 88, 183 masivo, 31 heparina, 167, 183, 189

259

hepatitis B, 182 C, 104 Heráclito, 223 herida por instrumento punzocortante, 10 por proyectil de arma de fuego, 10 torácica, 131 herido con quemadura extensa, 80 herniación del contenido abdominal, 7 hidrocortisona, 163, 165 hipercapnia, 123, 129, 154, 166 hiperestimulación, 202 hiperglucemia, 165, 183 hipernatremia, 164 hipertensión arterial, 182, 242 intracraneana, 44 hipertermia, 79, 129 hiperventilación, 202 hipnosis, 207 hipoalbuminemia, 98 hipocalcemia, 164 hipofosfatemia, 164 hipokalemia, 164 hipomagnesemia, 127, 137, 164 hipoperfusión, 3, 98 cerebral, 105, 118 hipoproteinemia, 98 hipotensión, 86, 112, 180 arterial, 162, 189 sistémica, 151 hipotermia, 36, 87, 91, 98, 110, 112, 113, 128, 130, 151, 155, 156, 158, 165, 180, 182 iatrogénica, 79 hipotiroidismo, 164 hipoventilación, 44

260

Anestesia en trauma

severa, 132 hipovolemia, 86, 94, 96, 98, 99, 100, 130, 134, 165, 183, 187 crítica, 32 severa, 33 hipoxemia, 52, 86, 95, 117, 128, 129, 132, 134 severa, 44 hipoxia, 3, 45, 71, 72, 74, 94, 98, 121, 130, 131, 132, 154, 180 anémica, 72, 73 celular, 187 cerebral, 35 hipóxica, 72 histotóxica, 72, 73 por estancamiento, 72, 73 significativa, 74 tisular, 72 histamina, 101, 102, 104, 185 hombre con trauma de pelvis, 34 hora de oro, 43, 94 dorada, 63 hormocapnia, 166 hostilidad, 66, 67

I identificación de potencial donador, de órgano, 149 ignorancia, 220 íleo, 103 impacto, 8 frontal, 5, 7, 16 lateral, 5, 17 posterior, 16 rotatorio, 6 trasero, 6 impericia, 242, 244 temeraria, 242

(Ìndice alfabético)

imprudencia, 243 inadvertencia, 220 incremento de la excitación emocional, 202 índice de severidad, 143 individuo con lesión del oído medio, 79 infarto cerebral, 147, 173 infección, 112, 143 ingreso a la unidad de cuidado intensivo, 142 ingurgitación yugular, 86 inmovilidad, 56 inmovilización bimanual, 28 inobservancia, 243 instancia legal regidora del acto médico, 243 instrumento de evaluación, 204 insuficiencia cardiaca, 103 renal, 105 crónica, 143 suprarrenal con deficiencia de cortisol, 165 insulina, 163, 165 integración de diagnóstico, 140 interrogatorio, 37, 85 intoxicación aguda, 155 intrusión, 202 intubación a ciegas, 49 endotraqueal, 49, 57 fallida, 53 nasotraqueal, 30, 133 orotraqueal, 29, 49, 131, 133 visual, 49 invasivo, 96 inventario, 204 isoflurano, 100, 103, 167, 186 isoproterenol, 188 isquemia, 33, 147, 180, 183, 189

Índice alfabético

cerebral global, 181 total, 180 cortical renal, 189 del hipotálamo, 164 encefálica total, 181 medular, 152 miocárdica, 105

J Jean–Paul Sartre, 219 justicia, 227, 229

K Kant, 217, 223 Karl Jaspers, 218 ketamina, 97, 100, 101, 102, 185 ketorolaco, 96 Kierkegaard, 218

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

L laceración, 15, 22 corneal, 7 de bazo, 16 de hígado, 16 del hígado, 15 en órgano sólido, 7 facial, 7 laparotomía abreviada, 109 inicial, 112 laringoscopia, 51 laudonosina, 185 legal, 174 lesión abdominal, 8

261

contusa, 7 cerebral, 29 cervical, 44 craneoencefálica cerrada, 9 de abdomen, 16 de bazo, 6 de cabeza, 9 de clavícula, 5 de columna cervical, 8 de costilla, 6 de extremidad inferior, 8 de hígado, 6 de la columna cervical, 28, 38 de latigazo, 6, 17 de pelvis, 6 de tórax, 16 en bazo, 19 en el miocardio, 16 en hígado, 19 grave craneoencefálica, 19 hepática severa, 111 significativa, 111 intracraneal, 94 pélvica, 8, 9 penetrante en abdomen, 21 por compresión, 5 por explosión, 10 por reperfusión, 180 por restricción, 5 torácica, 8, 16, 21 levobupivacaína, 97 ley eterna, 221 natural, 221 libertad, 221 lidocaína, 97, 102, 127, 136, 137, 153, 167 simple, 101, 102 Locke, 222, 229 lorazepam, 208

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Anestesia en trauma

Lotze, 222 lugar del evento, 14 luxación de cadera, 16 de rodilla, 9, 16

M magnesio, 137 malapráctica, 242 malestar clínicamente significativo, 203 malpraxis, 242 manejo anestésico, 96 de la formación del estrés, 207 de la ventilación, 31 de la vía aérea, 29 inicial del paciente con trauma, 43 perioperatorio del donante de órganos, 161 en el paciente con trauma severo, 93 transanestésico, 166 maniobra de levantamiento de la barbilla, 51 de reanimación, 189 de Sellick, 29, 52, 100, 102 de soporte vital, básico, 124 manipulación genética, 226 manitol, 118, 163, 164, 167, 189 marcapaso transcutáneo, 127 Martín Heidegger, 218 masaje cardiaco externo, 123 Max Scheler, 222 mecanismo de aceleración, 28 de desaceleración, 28

(Ìndice alfabético)

de lesión, 13 medicación preanestésica, 96 medicina de reanimación, 214 medida de control, 50 de manejo, 50 de mantenimiento, 29 de protección, 26 inicial, 29 medio, 220 metamizol, 96 metilprednisolona, 163, 167, 189 metoclopramida, 96 método auxiliar de vigilancia intensiva, 140 de ética clínica, 234 del observador ideal, 230 midazolam, 30, 96, 100, 101, 102 minuto de oro, 43 mioclonía, 100 monitoreo, 96, 166 moral médica, 222, 227 morfina, 97 mortalidad tardía, 180 muerte, 73, 232 celular, 149, 183 cerebral, 128, 141, 147, 149, 150, 151, 153, 155, 156, 157, 162, 163, 164, 171, 173, 174, 175, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 188, 232, 238, 247, 248 clínica, 149 de todo el organismo, 232 del paciente, 239, 241, 246 traumatizado, 231 del tallo cerebral, 157 encefálica, 147, 150, 151, 152, 154, 157, 158, 161, 165, 166, 167

Índice alfabético

causa más frecuente, 147 legal del paciente, 190 mieloencefálica, 152 neocortical, 149 neurológica, 233 orgánica, 149 por trauma inmediato, 180 temprana, 180 previsible, 25 súbita cardiaca, 119

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N náusea, 73, 81 necrosis, 147 de parénquima, 180 miocárdica, 162 tubular, 163 aguda, 183, 190 negligencia, 242, 244 neoplasia intracraneal, 151 nescencia, 220 neumonía, 112, 142, 164 neumopatía obstructiva crónica, 73 neumotórax, 7, 11, 15, 16, 22, 74, 88, 94, 130, 131, 132, 133, 183 a tensión, 31, 33 abierto, 31 hipertensivo, 70 Nietzsche, 218, 222 nitrógeno, 71, 72, 76 nitroglicerina, 188 nitroprusiato, 188 de sodio, 167 nivel de conciencia disminuida, 100 noradrenalina, 163, 182, 188, 196 norepinefrina, 162, 196, 205 normotermia, 129 normovolemia, 154

263

O objetivo de la valoración preoperatoria, 95 obstáculo para el acto humano advertencia, 219 conocimiento, 219 obstrucción, 48 aguda, 45 de vía aérea, 131 intestinal, 242 oliguria, 86, 189 olvido, 220 omeprazol, 96 ondansetrón, 96 operador de vehículo de emergencia médica terrestre, 66 oxígeno, 27, 28, 29, 30, 49, 71, 72, 76, 79, 80, 98, 100, 101, 103, 104, 113, 114, 117, 123, 128, 129, 130, 132, 133, 180, 182, 183, 184, 185, 187, 189, 214 miocárdico, 102 suplementario, 72

P paciente alérgico, 227 apneico, 30 atendido por anestesiólogo, 224 bajo hipnosis, 51 claustrofóbico, 81 competente, 228 con acidosis, 112 con alguna urgencia, 247 con antecedente de alergia, 102 de isquemia, 104 con cambio de conciencia, 35 con daño cerebral agudo irreversible, 150

264

Anestesia en trauma

con diagnóstico de muerte cerebral, 172 con disminución de la apertura bucal, 56 con edema, 133 cerebral, 128 con estado vegetativo persistente, 149 con falla renal, 185 terminal, 148 con globo ocular, abierto, 100 con hemorragia, 90 severa, 96 subaracnoidea, 157 con hipotensión, 97 mantenida intencionalmente, 104 con inestabilidad cardiovascular, 166 con lesión abdominal gravísima, 111 del globo ocular, 102 facial masiva, 133 masiva, 128 con limitación del transporte de oxígeno, 52 con muerte cerebral, 142, 148, 151, 165, 172 encefálica, 155, 159, 160, 162 con múltiple lesión, 112 con obstrucción establecida, 28 con paro cardiaco relacionado, con trauma, 131 cardiopulmonar, 130 con PIC severamente elevada, 157 con proceso crónico, 208 con quemadura, 140

(Ìndice alfabético)

con reflejo de deglución intacto, 55 con TEP, 204 con trauma, 28, 43, 47, 56, 101, 214, 231, 239 cerrado, 89 cervical, 28 inestable, 54 de columna cervical, 56 de cráneo, 31 en estado de choque, 99 grave, 100, 148 maxilofacial, 56 severo, 28 múltiple, 26 penetrante de tórax, 134 torácico, 28, 31, 77 con traumatismo abdominal, 80 cerrado, 38 craneoencefálico, 76, 101, 103, 148 críticamente enfermo, 157 crítico, 52 cursa con distensión, abdominal, 76 con neumotórax, simple, 70 de trauma, 72 de urgencia, 52, 55, 244 del género femenino, 89 despierto, 49, 50, 53 y cooperador, 57 donador, 177, 178, 180, 183, 184, 190 joven con corazón sano, 187 embarazada, 97 en choque prolongado, 101 en coma, 157 en estado crítico, 231 de alerta, 29

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Índice alfabético

de choque, 31, 97, 100 con hipotermia, 102 grado III, 100 grado IV, 100 hipovolémico, 52 de incapacidad permanente, 249 transitoria, 249 en quirófano, 105 en reanimación, 229 por traumatismo, 128 hemodinámicamente inestable, 53 hemodinámico estable, 97 hipotérmico, 79, 80 hipovolémico, 52, 100, 118 hospitalizado de urgencia por accidente, 221 incapacitado, 25 inconsciente, 47, 52, 101 con trauma craneoencefálico, 28 bajo efecto de alcohol, 28 de droga, 28 inducido, 50 inestable, 113 intubado, 153 lesionado, 245 detenido, 247 e internado, 247 retenido, 247 nefrópata, 186 normotenso, 102 para cirugía de urgencia, 241 pediátrico, 89, 104 politraumatizado, 26, 30, 36, 44, 105, 113, 129, 131, 227 que entra a cirugía, 251 que ha sufrido un traumatismo, 208

265

quirúrgico vivo anestesiado, 186 senil, 89, 104 sin pulso palpable, 127 sometido a reversión del bloqueo neuromuscular, 155 sumamente pálido, 31 taquicárdico, 118 trasladado, 72 traumatizado, 11, 28, 30, 32, 33, 37, 40, 50, 54, 68, 72, 79, 80, 81, 95, 99, 105, 109, 110, 132, 148, 180, 182, 185, 186, 193, 208, 242 urémico, 185 víctima de trauma cerrado, 40 padecimiento traumático con síndrome letal, 140 pancreatitis, 180 pancuronio, 102, 166 pandemia, 25 paracetamol inyectable, 97 parálisis, 88 flácida persistente, 128 neuromuscular, 44 paranoia, 66, 67 paresias, 88 paro cardiaco, 119, 149, 173, 213 asociado a trauma, 132 irreversible, 147 postrauma, 118 cardiopulmonar, 232 cardiorrespiratorio, 45, 119, 120, 131 en el politraumatizado, 131 circulatorio cerebral, 157 respiratorio, 119, 132, 173 paroxetina, 208 pasión, 220 patología traumática, 172 penetrante, 22

266

Anestesia en trauma

peritonitis, 112 permeabilidad de la vía aérea, 30 persona consciente, 96 piloto aviador helicopterista, 67 Platón, 215 politraumatismo, 25, 38 portador de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 74 potencial evocado, 156 somatosensorial, 156 visual, 156 Pragmatismo ético, 218 presencia de síntoma, 203 principio moral, 223 problema transanestésico, 189 procainamida, 127, 136, 137 procreación asistida, 226 procuración, 166 de órgano, 141, 148, 171, 172, 186 propafenona, 136 propofol, 30, 52, 101, 185 prostaglandina, 167 Protágoras, 215 protocolo de información, 179 prueba de la apnea con oxigenación, 154 psicología, 179 psicotrópico, 90 puntaje de riesgo de Wilson, 83 punto de entrada, 21

Q quemadura, 102

R reanimación, 27, 84, 113, 230, 231 cardio–cerebro–pulmonar, 118

(Ìndice alfabético)

en paciente con trauma, 117 cardiopulmonar, 118, 119 avanzada, 132 en adulto, 124 cerebral, 118, 127 circulatoria, 118 del choque hemorrágico, 118 postraumática, 117 receptor de trasplante, 190 rechazo a la donación, 160 recta razón, 221 reflejo consensual, 153 corneal, 153 fotomotor, 153 nauseoso, 153 oculocefálico, 153 oculovestibular, 153 tusígeno, 154 regla de los 100, 167 remifentanilo, 52, 100, 101, 185 repercusión fisiopatológica, 180 repetición de la vivencia, 202 respiratorio, 187 respuesta al estrés, 98, 200 de estrés, 199 emocional ante el trauma, 201 frente al trauma, 199 neurovegetativa, 166 restitución de la volemia, 34 hipotensiva, 104 retardo en trámite istrativo, 160 rinoliquia, 29 rocuronio, 100, 102, 166 ropivacaína, 97 rotura, 11, 16 de aurícula derecha, 7 de víscera hueca, 7 del diafragma, 15

Índice alfabético

esplénica, 9 traumática de la aorta, 6 Rousseau, 221 ruido, 80 ruptura del intestino, 5 diafragmática, 16

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S síndrome de Guillain–Barré, 152 salida de proyectil, 21 San Agustín, 216, 223 sangrado de tubo digestivo, 242 incontrolable, 3 Sartre, 222 saturación de oxígeno, 72, 73 Schleiermacher, 217 selección del paciente para CCD, 112 sentimiento de culpa, 201 de humillación, 201 separación de tejido, 15 sepsis, 3, 94, 112 serotonina, 207 sertralina, 207 sevoflurano, 100, 103, 186 SIDA, 226, 241 signo de muerte cerebral, 158 silencio electrocerebral, 156 simulación, 205 síndrome compartimental, 180 abdominal, 112, 114 de abstinencia, 195 de aplastamiento, 91 de estrés postraumático, 208 de respuesta inflamatoria, 162

267

sistémica, 105, 180 del superviviente, 194 dificultad respiratoria, 105 por aplastamiento, 102 síntoma de la persona afectada, por el trastorno, 201 disociativo, 203 sinusitis, 75 sistema de puntuación en trauma, 95 situación especial en trauma, 56 sobrehidratación, 103 Sócrates, 215 solución hipertónica, 164 sonda de pleurostomía, 31 gástrica, 34 vesical, 34 soporte vital, 148 básico, 121, 130 sospecha de traumatismo abdominal cerrado, 76 sotalol, 136, 137 Sto. Tomás, 223 Stuart Mill, 229 succinilcolina, 101, 102 sufentanilo, 100, 101, 185 sugammadex, 52 sujeto con muerte clínica, 160 sulfato de magnesio, 127 suplemento de oxígeno, 72

T tanatología, 178, 179 taponamiento cardiaco, 31, 33, 132 taquicardia, 86, 154, 202 compensatoria, 96 ventricular, 120 sin pulso, 126

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Anestesia en trauma

técnica alternativa de masaje cardiaco externo, 123 anestésica, 97 despolarizante, 52 no despolarizante, 52 tendencia destructiva, 66, 67 suicida, 66, 67 terapéutica prioritaria, 139 terapia del comportamiento, 206 de soporte vital avanzado, 139 hormonal con vasopresina, 163 tetraalmidón, 104 tiopental, 101, 102 toma de decisiones, 230 Tomás de Aquino, 216 toracotomía, 134 tórax inestable, 31 transfusión alogénica, 105 sanguínea, 104 transportación del paciente traumatizado, 68, 77 transporte aéreo de pacientes, 62 de un paciente traumatizado, 74 del paciente traumatizado, 61, 63 traqueostomía, 30, 49, 50, 55 traslado de paciente, 75 obeso, 76 del paciente crítico, 131 trasplante, 175, 176, 177, 178, 179, 186, 189, 238 cadavérico, 171 cardiaco, 155 de diferentes órganos, 159 de órgano, 151, 171, 172, 226 de origen cadavérico, 172

(Ìndice alfabético)

trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático, 194 de estrés agudo, 206 postraumático, 193, 197, 203, 206 del sueño, 199 por estrés agudo, 203 extremo no especificado, 194 postraumático, 194, 206 agudo, 202 crónico, 202 retrasado, 202 trauma, 2, 3, 4, 25, 94, 130, 139, 147, 201, 202, 241 abdominal, 89, 91, 110, 121 cardiaco, 88 cerrado, 15 craneal, 121 craneoencefálico, 56, 151 craneofacial, 31 de columna cervical, 56 de extremidad, 89 espinal, 88 físico, 197 grave, 31 maxilofacial, 45, 88 penetrante, 15, 45 por arma de fuego, 21 prolongado, 198 psíquico, 194 repetido, 198 severo, 2 tipo I, 198 II, 198 torácico, 110, 121 traumático simple, 198 traumatismo, 1, 2, 14, 120

Índice alfabético

cerebral, 117 contuso, 5, 22 craneal severo, 147 craneoencefálico, 3, 35, 79, 86, 87, 99, 100, 101, 102, 131, 224 grave, 109 de cráneo, 173 penetrante, 10, 19 por explosión, 22 torácico, 121, 131 traumatopnea, 31 tríada de Beck, 88 de la muerte, 113 tristeza persistente, 196 triyodotironina, 163 tromboembolismo pulmonar, 121 tumor cerebral, 147

U

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

unidad de cuidado intensivo traumatológica, 139 de trauma choque, 141

V valor moral, 223 valoración de Mallampati, 86 preanestésica, 85, 94 preoperatoria en trauma, 83 primaria, 84 secundaria, 84 válvula de Heimlich, 76 vasoconstricción, 96

269

vasodilatación, 96 vasopresina, 125, 127, 135, 164, 188, 190 acuosa, 164 vecuronio, 30, 52, 100, 102, 166, 185 venlafaxina, 208 ventilación, 133 boca a boca, 122, 123 mecánica, 141 verapamilo, 136, 167 vértebra lumbar inferior, 7 vía aérea, 86 quirúrgica, 30 vibración, 79 víctima de paro cardiorrespiratorio, 135 VIH, 104 vinblastina, 153 vincristina, 153 violencia, 220 visión borrosa, 73 en túnel, 73 nocturna, 73 volcadura, 6, 17 volemia, 33, 57, 86, 118 voluntad, 220 vómito, 44, 73 von Ehrenfels, 222

W Windelband, 222

Z zona fisiológica de la atmósfera, 69

ERRNVPHGLFRVRUJ

270

Anestesia en trauma

(Ìndice alfabético)