Askep Kala 3 Dan 4 42ks

Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin Kala III dan IV Kelp.

Ny. Ani usia 22 tahun, sedang di injeksi sintosinon di ruang bersalin. Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat. Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam. Teraba vesica urinaria penuh, tensi 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, RR 18x/ menit, suhu 37derajat Celcius. Ny. Wiyama meminta petugas partus untuk melakukan IMD.

1. Pengkajian Pengkajian dasar data klien

a. Aktivitas / Istiirahat : Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. b. Sirkulasi : Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung. c. Makanan / Cairan : Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml d. Nyeri / Ketidaknyamanan : Dapat mengeluh tremor kaki/ menggigil e. Keamanan : Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. f. Seksualitas : Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen.

Data Fokus

Data Subjektif

Data Objektif

Klien mengatakan : 

meminta

petugas

1. TTV partus

untuk

S = 37 c N = 90x/ menit

melakukan IMD.

RR=18x/menit TD=110/70 mmHg

Data tambahan

2. keadaan umum baik, 

Klien

mengatakan

nyeri

pada

3. Fundus uterinya tampak membulat

perutnya seperti penuh 

Klien

mengatakan

nyeri

seperti

mules 

dan teraba keras, his kuat. 4. Setelah dilakukan firasat Kustner

Klien mengatakan ini kelahiran anak

ternyata tali pusat sudah menjulur

pertama dan khawatir apakah bisa

keluar tanpa ada tahanan dari dalam.

menjadi ibu yang baik bagi anaknya 

kesadaran Compos mentis

5. Teraba vesica urinaria penuh,lunak.

Klien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana setelah persalinan ini.

Analisa Data Data Fokus

Maslah

Data Subjektif

Perubahan

trauma

pola

perineum

eleminasi

dan

BAK

saluran

(disuria)

kemih.

Klien mengatakan : 

meminta petugas partus untuk melakukan IMD.

Data tambahan

Etiologi



Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuh



Klien mengatakan nyeri seperti mules



Klien mengatakan ini kelahiran anak pertama dan khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi anaknya



Klien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana setelah persalinan ini.

Dta Objektif 1. TTV S = 37 c N = 90x/ menit RR=18x/menit TD=110/70 mmHg 2. keadaan umum baik, kesadaran Compos mentis 3. Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat. 4. Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam. 5. Teraba vesica urinaria penuh,lunak. Data Subjektif Klien mengatakan : 

meminta petugas partus untuk melakukan IMD.

Data tambahan

Resiko

peningkatan

kekurangan

kehilangan

volume

cairan

cairan

tidak laserasi lahir.



Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuh



Klien mengatakan nyeri seperti mules



Klien mengatakan ini kelahiran anak pertama dan khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi anaknya



Klien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana

secara disadari, jalan

setelah persalinan ini.

Data Objektif

1. TTV S = 37 c N = 90x/ menit RR=18x/menit TD=110/70 mmHg 2. keadaan umum baik, kesadaran Compos mentis 3. Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat. 4. Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam. 5. Teraba vesica urinaria penuh,lunak. DS :

Nyeri

Klien mengatakan : 

meminta petugas partus untuk melakukan IMD.

trauma jaringan, respon fisiologis

Data tambahan

setelah melahirkan.



Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuh



Klien mengatakan nyeri seperti mules



Klien mengatakan ini kelahiran anak pertama dan khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi anaknya



Klien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana setelah persalinan ini.

DO : 1) TTV S = 37 c

N = 90x/ menit RR=18x/menit TD=110/70 mmHg 2) keadaan umum baik, kesadaran Compos mentis 3) Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat. 4) Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam. 5) Teraba vesica urinaria penuh,lunak. Resiko

posisi

selama

DS :

tinggi cedera melahirkan

Klien mengatakan :

maternal



meminta petugas partus untuk melakukan IMD.

/

pemindahan, kesulitan dengan

Data tambahan

pelepasan plasenta, profil



Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuh

darah



Klien mengatakan nyeri seperti mules

abnormal.



Klien mengatakan ini kelahiran anak pertama dan khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi anaknya



Klien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana setelah persalinan ini.

DO : 1) TTV S = 37 c N = 90x/ menit RR=18x/menit TD=110/70 mmHg 2) keadaan umum baik,

kesadaran Compos mentis 3) Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat. 4) Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam 5) Teraba vesica urinaria penuh,lunak. Kurang

kurang

DS

pengetahuan/ informasi

Klien mengatakan :

kebutuhan

atau kesalahan

belajar

interpretasi



meminta petugas partus untuk melakukan IMD.

informasi Data tambahan 

Klien mengatakan nyeri pada perutnya seperti penuh



Klien mengatakan nyeri seperti mules



Klien mengatakan ini kelahiran anak pertama dan khawatir apakah bisa menjadi ibu yang baik bagi anaknya



Klien mengatakan tidak mengerti harus bagaimana setelah persalinan ini.

DO : 1) TTV S = 37 c N = 90x/ menit RR=18x/menit TD=110/70 mmHg 2) keadaan umum baik, kesadaran Compos mentis 3) Fundus uterinya tampak membulat dan teraba keras, his kuat. 4) Setelah dilakukan firasat Kustner ternyata tali pusat sudah menjulur keluar tanpa ada tahanan dari dalam

dan

5) Teraba vesica urinaria penuh,lunak.

2. Diagnosa Keperawatan No.

Diagnosa Keperawatan

1.

Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih. Resiko kekurangan volume cairan

2.

berhubungan

Tgl Ditemukan

dengan

Tgl teratasi

Ttd

peningkatan

kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir. 3.

Nyeri

berhubungan

dengan

trauma

respon

fisiologis

setelah

tinggi

cedera

jaringan, melahirkan. 4.

Resiko

berhubungan melahirkan

dengan /

posisi

pemindahan,

maternal selama kesulitan

dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal. 5.

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi (penambahan anggota

keluarga),

krisis

situasi

(perubahan peran/ tanggung jawab). 6.

Kurang pengetahuan/ kebutuhan belajar berhubungan dengan kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.

3. Rencana Keperawatan 1. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih. 

Tujuan Pola eleminasi (BAK) pasien teratur.



Kriteria hasil: eleminasi BAK lancar, disuria tidak ada, bladder kosong, keluhan kencing tidak ada.



Intervensi :

1) Kaji haluaran urine, keluhan serta keteraturan pola berkemih. R/ Mengidentifikasi penyimpangan dalam pola berkemih pasien. 2) Anjurkan pasien melakukan ambulasi dini. R/ Ambulasi dini memberikan rangsangan untuk pengeluaran urine dan pengosongan bladder. 3) Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih. R/ Membasahi bladder dengan air hangat dapat mengurangi ketegangan akibat adanya luka pada bladder. 4) Anjurkan pasien untuk berkemih secara teratur. R/ Menerapkan pola berkemih secara teratur akan melatih pengosongan bladder secara teratur. 5) Anjurkan pasien untuk minum 2500-3000 ml/24 jam. R/ Menerapkan pola berkemih secara teratur akan melatih pengosongan bladder secara teratur. 6) Kolaborasi untuk melakukan kateterisasi bila pasien kesulitan berkemih. R/ Kateterisasi memabnatu pengeluaran urine untuk mencegah stasis urine.

2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir. 

Tujuan dan kriteria hasil: pasien terhindar dari resiko kekurangan volume cairan setelah mendapatkan tindakan keperawatan selama tiga hari dengan kriteria hasil tekanan darah dan nadi pasien normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit), mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam batas normal.



Intervensi :

1) Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. R : Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darahm dan meningkatkan kontraksi uterus. 2) Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”. R : Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus. 3) Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.

R : Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsangan, dan penurunan kesadaran. 4) Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI. R : Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah. 5) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus mekanisme Schulze. R : Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang. 6) Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan. 7) R : Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan hemoragi segera atau lambat. 8) Hindari menarik tali pusat secara berkebihan. 9) R : Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah. 10) Berikan cairan melalui rute parenteral. R : Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital. 11) Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit, sesuai indikasi. R : Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pascapartum setelah pengeluaran plasenta. 12) Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anestesi umum dan kondisi steril. R : Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran placenta dan menghentikan hemoragi.

3. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. 

Tujuan dan kriteria hasil nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria klien mengatakan nyeri hilang atau berkuang, ttd klien normal,dll



Intervensi

1) Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikkan pembedahan bila tepat. R : Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi. 2) Berikan kompres pada perineum setelah melahirkan . R : Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal. 3) Ganti pakaian dan linen basah. R : Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan. 4) Berikan selimut penghangat. R : Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa nyaman.

4. Resiko tinggi cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan / pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal. 

Tujuan dan kriteria hasil cidera tidak terjadi



Intervensi

1) Palpasi fundus dan masase dengan perlahan. R : Memudahkan pelepasan plasenta. 2) Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. R : Mengurangi rangsangan/ trauma berlebihan pada fundus. 3) Kaji irama pernafasan dan pengembangan . R : Pada pelepasan plasenta, bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru, atau perubahan cairan dapat mengakibatkan mobilisasi emboli. 4) Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril ; berikan pembalut perineal steril. R : Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pascapartum. 5) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.

R : Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisma serebral sebelumnya beresiko terhadap ruptur.

5. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan peran/ tanggung jawab). 

Tujuan dan kriteria hasil



Intervensi

1) Fasilitasi interaksi antara klien/pasangan dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan. R : Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu di mana kemampuan interaksi ditingkatkan. 2) Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil. R : Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. 3) Tunda penetesan salep profilaksis mata(mengandung eritromisin atau tetrasiklin) sampai klien atau pasangan dan bayi telah berinteraksi. R : Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orangtua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.

6. Kurang pengetahuan/ kebutuhan belajar berhubungan dengan kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi. 

Tujuan dan kriteria hasil



Intervensi 1) Diskusikan / tinjau ulang proses normal dari persalinan tahap III. R : Memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan/ memperjelas kesalahan konsep, meningkatkan kerjasama dengan aturan.

2) Jelaskan alasan untuk respons perilaku tertentu seperti menggigil dan tremor kaki. R : Pemahaman membantu klien menerima perubahan tersebut tanpa ansietas atau perhatian yang tidak perlu. 3) Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4jam pertama setelah melahirkan. R : Memberikan kesempatan perawatan dan penenangan, meningkatkan kerjasama.