Askep Kala 3 6b1s2v

askep kala 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Persalinan 2.1.1 Definisi Persalinan Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke dunia luar. Ada 2: a. Partus normal / partus biasa Bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Partus abnormal Bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi, embriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan sectio cesarea. Beberapa istilah :  Gravida

: wanita yang sedang hamil

 Para

: wanita pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable)

 In partu

: wanita yang sedang berada dalam proses persalinan (Varney,

Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan)

2.1.2 Sebab Terjadinya Proses Persalinan 1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang. 2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenha, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus 3.

Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi.

4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan.

2.1.3 Faktor Dalam Persalinan 1. Power His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu. 2. age Keadaan jalan lahir 3. anger Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor) (++ faktor2 ―P‖ lainnya : psychology, physician, position) Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor ―P‖ tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. 2.1.4 Pembagian Fase / Kala Persalinan Kala dalam persalinan dibagi menjadi 4 : 1. Kala 1 Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan) 2. Kala 2 Pengeluaran bayi (kala pengeluaran) 3. Kala 3 Pengeluaran plasenta (kala uri) 4. Kala 4 Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi 2.1.5 HIS His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari ‗pacemaker‘ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar.

Terjadinya his, akibat : 1. Kerja hormon oksitosin 2. Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3 3. Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenha yang tertekan massa konsepsi. His yang baik dan ideal meliputi : 1. Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus 2. Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus 3. Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi. 4. Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his 5. Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka. Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor : 1. Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri. 2. Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri. 3. Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi). 4. Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress Pengukuran kontraksi uterus : 1. Amplitudo

: Intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak

cepat, bagian kedua penurunan agak lambat. 2. Frekuensi

: Jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit).

3. Satuan his

: Unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).

Sifat his pada berbagai fase persalinan 1. Kala 1 awal (fase laten) Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin

kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm). 2. Kala 2 Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi. 3. Kala 3 Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

2.2 Konsep Dasar Persalinan Kala III 2.2.1 Batasan Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap. Berakhir dengan lahirnya plasenta. 2.2.2 Definisi Adalah kala uri atau waktu pelepasan plasenta dari insersinya sampai lahirnya plasenta dan selaput plasenta. Kala tiga persalinan dimulai saat proses kelahiran bayi selesai dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Proses ini dikenal sebagai kala persalinan plasenta. Kala tiga persalinan berlangsung rata – rata antara 5 – 10 menit. Kisaran normal kala tiga sampai 30 menit, akan tetapi apabila lebih dari 30 menit resiko perdarahan meningkat. 2.2.3 Pembagian Tingkat Kala III Kala uri dapat dibagi dalam 2 tingkat : 1) Tingkat pelepasan plasenta Sebab – sebab terlepasnya plasenta :  Waktu bayi dilahirkan rahim sangat mengecil. Karena pengecilan rahim, tempat perlekatan plasenta juga ikut mengecil maka plasenta akan berlipat-lipat bahkan ada bagian – bagian yang terlepas dari dinding rahim atau tempat insersinya, karena tidak dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya.

Jadi secara singkat, bagian yang paling penting dalam pelepasan plasenta adalah retraksi dan kontraksi otot – otot rahim. 

Di tempat – tempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara plasenta dan desidua basalis dan karena hematoma ini membesar, maka seolah – olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematoma tersebut sehingga daerah pelepasan meluas. Tanda –tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa hal :

1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus 2) Tali pusat memanjang 3) Semburan darah mendadak dan singkat Macam pelepasan plasenta yaitu : 1. Secara Schultze Pelepasan dimulai pada bagian tengah dari plasenta dan di sini terdapat hematoma retro plasentair yang selanjutnya mengangkat plasenta dari dasarnya. Plasenta dengan hematoma di atasnya sekarang jatuh ke bawah atau menarik lepas selaput janin. Bagian plasenta yang nampak dalam vulva ialah permukaan futal, sedangkan hematoma sekarang terdapat dalam kantong yang terputar balik. Pelepasan secara schultze paling sering dijumpai. 2. Secara Duncan Pada pelepasan secara Duncan, pelepasan dimulai dari pinggir plasenta. Darah mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim, jadi perdarahan sudah ada sejak sebagian dari plasenta terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh plasenta lepas. Plasenta lahir dengan pinggirnya terlebih dahulu. Pelepasan secara Duncan terutama terjadi plasenta letak rendah. 2) Tingkat pengeluaran plasenta Setelah plasenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot rahim, plasenta terdorong ke dalam segmen bawah rahim atau ke dalam bagian atas dari vagina. Dari tempat ini plasenta didorong keluar oleh tenaga mengejan. 2.2.4 Patofisiologi Pathway ACTH

Penurunan janin

Oleh Hipofisis anterior

Ke PAP

Merangsang

Merangsang lapisan Trofoblast Ruang rahim Sedikit longgar Prostaglandin me 

Pe  Progesteron

Oksitosin me 

Pe  Estrogen

Peningkatan His

Peregangan rahim

Rahim terangsang

Dorongan pengeluaran janin

Janin Keluar Melahirkan

Rahim mengecil & berubah bentuk (Kala III)

Faktor mekanik

Daerah plasenta mengecil Selama pelepasan

Hemostatis

Retraksi otot

Adanya

kontraksi

uterus me 

Uterus oblig Plasenta Terjadi kompresi

pd segmen atas

setelah pemisahan

Uterus

Pencapaian

Darah dalam ruang uterus

Dinding

hemostatis

Intervilus kembali ke Dalam lapisan berspons

Pembulu darah

Merapat

Saling terjalin

ter Tekanan pd

Sementara Retraksi serat otot

Penipisan otot

Uterus oblig

Sistem koagulasi Penekanan pemb.

& fibrinolitik

plasenta

Penekanan pemb

Darah yg pecah

Darah

Pambekuan pd pemb. Jika tidak ada serat

Darah tak mengalir

Darah yg pecah

Oblig pd uterus bag. Bawah

Kembali ke sistem

Tekanan pd plasenta

Maternal

Vena berdistensi pecah

Pemb. Darah tegang

Kehilangan darah me

Pelepasan plasenta & terkongesti Terjadi kontraksi

Berkurangnya

Kesulitan dg pelepasan

kadar Plasenta

Hb

informasi ttg

Trauma jaringan

persalinan Resiko cidera maternal

Gangguan rasa

Anemia

Nyaman nyeri

Resiko syok hipovolemik

Laserasi jalan lahir

Gangguan Perfusi

Jaringan Resiko < Volume Cairan

Masalah Keperawatan  Resiko kekurangan volume cairan  Gangguan rasa nyaman: nyeri  Resiko cidera maternal  Kurang pengetahuan

2.2.5 Manajemen Aktif Kala III Tujuan manajemen aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Keuntungan – keuntungan manajemen aktif kala tiga : 1) Persalinan kala tiga yang lebih singkat 2) Mengurangi jumlah kehilangan darah 3) Mengurangi kejadian retensio plasenta

Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama : 1) Pemberian suntikan oksitosin dalam satu menit setelah kelahiran bayi a) Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI b) Letakkan kain bersih diatas perut ibu c) Periksa uterus untuk memastikan tidaka ada bayi yang lain d) Beritahu pada ibu bahwa ia akan disuntik e) Segera suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha luar. 2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) a) Berdiri disamping ibu b) Pindahkan klem tali pusat sekitar 5 – 20 cm dari vulva c) Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat diatas simpisis pubis. d) Bila placenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2 atau 3 menit berselang) untuk mengulangi kembali PTT. e) Saat mulai berkontraksi (uterus bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat kearah bawah, lakukan tekanan dorso cranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan placenta telah lepas dan dapat dilahirkan. f) Tetapi jika langkah kelima diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan placenta tidak turun setelah 30 -40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkkan lepasnya placenta, jangan teruskan penegangan tali pusat: 

Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang.

 Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso cranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa placenta terlepas dari dinding uterus.

g) Setelah placenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar placenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir). h) Saat placenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan placenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menopang placenta dengan tangan lainnya untuk meletakkan dalam wadah penampung.karena selaput ketubn mudah robek, maka pegang placenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar placenta dalam satu arah hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu. i) Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan – lahan untuk melahirkan selaput ketuban. j) Jika selaput ketuban robek dan tertinggal dijalan lahir saat melahirkan placenta, dengan hati-hati periksa vagina dan servik secara seksama. Gunakan jari-jari tangan atau klem DDT atau forcep untuk mengeluarkan selaput ,ketuban yang teraba 3) Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase) a) Letakkan telapak tangan pada fundus uteri b) Jelaskan tindakan kepada ibu, bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena tindakan yang diberikan, oleh karena itu anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan perlahan secara rileks c) Dengan lembut gerakkan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik lakukan penatalaksanaan atonia uteri. d) Periksa placenta dan selaputnya untuk memastikan keduannya lengkap dan utuh.  Periksa placenta sisi maternal untuk memastikan semua bagian lengkap dan utuh.  Pasangkan bagian- bagian placenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang. 

Periksa placenta sisi futal untuk memastikan tidak adanya kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata)

 Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.

e) Periksa kembali uterus setelah 1 – 2 menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase. f) Periksa kontraksi uterus tiap 15 menit dalam 1 jam PP dan tiap 30 menit dalam 2 jam PP. 2.3 Kelainan pada Persalinan Kala III Kelainan yang sering terjadi pada saat persalinan kala tiga yaitu Retensio Plasenta dan Sisa plasenta (Rest Plasenta). A. Konsep dasar Retensio Plasenta dan Sisa Plasenta (Rest Plasenta) Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau di kuretase disusul dengan pemberian obat-obat uterotonika intravena. Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder. —Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang. Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena: 1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus 2. Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas

sebagian

terjadi

perdarahan

yang

merupakan

indikasi

untuk

mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena: 1.

Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva)

2.

Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium. Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga,

sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta. B. Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta : 

Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan



Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.



Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase



Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.

— C. Tindakan Operatif Dalam Kala Uri Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah : a) Perasat Crede —Perasat crede‘ bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi : 1. Syarat Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong 2. Teknik pelaksanaan 

Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaan belakang. setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas jeruk.

perasat Crede‘ tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversion uteri  Perasat Crede‘ dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara manual.

b) Manual Plasenta  Indikasi —Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali pusat putus.  Teknik Plasenta Manual Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.