Colon, Recto Y Ano 2n1hc
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COLON, RECTO Y ANO Brenda Hernández Campos M: 128601
Ultima parte del tubo digestivo
Anatomía Longitud 150cm
Víscera hueca que se extiende desde la porción terminal del íleon hasta el ano.
Diámetro 7.5- 2.5 cm
El ciego termina en la porción superior de la unión ileocecal.
Válvula de Bauhin
El colon ascendente termina en el ángulo hepático
El colon descendente comprende desde el ángulo esplénico hasta la cresta iliaca El colon sigmoides se extiende desde la cresta iliaca hasta la 3° Vs
El recto inicia a nivel de la 3°VS
Hasta atravesar el musculo elevador del ano para convertirse en conducto anal.
El borde libre del colon transverso esta adherido al epiplón mayor. El colon ascendente y el descendente se encuentran adheridos a la pared abdominal post. Fascia de Toldt El ciego esta por completo peritonizado y es la estructura que presenta mayor variación en sus medios de fijación
El apéndice se encuentra libre junto a su mesenterio.
Apéndice cecal
Evaginación hueca situada sobre la pared posteromedial del ciego
Pliegue mucoso en el interior de la luz del ciego. Marca el sitio de entrada del apéndice. Longitud promedio de 8.21cm (limites 1.2 a 20cm)
El apéndice se halla suspendido del íleon terminal por un repliegue triangular de mesenterio llamado mesoapendice, el cual incluye a la arteria apendicular, que provee irrigación al apéndice y es rama de la arteria ileocecal.
Ciego
En su cara medial se comunica con el íleon terminal a través de la válvula ileocecal
Representa el comienzo sacular del colon y se localiza en la fosa iliaca derecha
Consideraciones quirúrgicas de colon transverso En la restitución del transito colonico con anastomosis colorrectal
Es necesaria la ligadura del mesocolon transverso
Tomando como limite el origen de la arteria cólica media
Incluida la movilización completa del ángulo hepático
Consideraciones quirúrgicas del colon descendente Durante el abordaje oncológico, la ligadura de la arteria mesentérica inferior es necesaria y segura para realizar una anastomosis colorrectal sin tensión, además de la movilización completa del ángulo esplénico. Para evitar el riesgo de dehiscencia, la anastomosis debe efectuarse en el tercio superior de recto y sin utilizar el colon sigmoides,
el cual debe resecarse en su totalidad en caso de tratarse de enfermedad diverticular complicada
Consideración quirúrgica del colon sigmoides ◦ La fosita intersigmoidea es el punto de referencia para la identificación del uréter izquierdo, ya que discurre justo por debajo de ella.
La ausencia de apéndices epiploicos, junto con la confluencia de taenia coli, marca el inicio del recto que representa la parte final del IG
Curvaturas
Superior e inferior son convexas a la derecha
Media es convexa a la izquierda
Estas 3 hojas se conocen como las válvulas de Houston
Recto
Longitud varia de 12 a 15cm
Porción proximal: Unión rectosigmoidea o sitio donde termina taenia coli Parte distal: A nivel de la línea dentada. Transición de epitelio columnar a epitelio escamoso.
Consideraciones quirúrgicas del recto La resección mesorrectal total es una técnica quirúrgica necesaria durante la disección del recto a través de un plano avascular desde el punto de vista embriológico, como lo es el espacio retrorrectal.
La abertura accidental de la fascia pélvica parietal presacra durante la proctectomia puede ocasionar una hemorragia considerable debido a la rotura de las venas presacras que se comunican con el sistema vasivertebral avalvular, un episodio desafortunado que puede ser mortal.
Zona de transición anal es de 0.5 a 1cm Esta zona esta desprovista de mucosa Aquí pueden originarse algunos tumores anales
El epitelio cambia de columnar a no queratinizado escamoso estratificado
Conducto anal
Es la unión del endodermo por arriba y ectodermo hacia abajo.
Marca el origen diferente del drenaje linfático y venoso, inervación y superficie epitelial Proximal: Distal: Inervación inervación somática a través simpática del nervio y pudendo parasimpática, e irrigación irrigación del sistema vasos hemorroidal hipogástricos inferior.
Irrigación del colon, recto y ano
Ramas ileocolica Cólica derecha Cólica media
Sistema venoso y drenaje linfático
Inervación del colon Colon izq y recto- nervios esplénicos lumbares
Recto inf, piso pélvico y conducto anal- inervación simpática posganglionar del plexo pélvico
La Perístalsis del colon y recto estimulan los nervios parasimpáticos e inhiben los simpáticos. Los nervios simpáticos preganglionares se originan en T6 a T12 sus fibras discurren a lo largo de la arteria mesentérica sup. hasta llegar al colon derecho y transverso Inervación parasimpática del colon transverso y derecho se origina a partir del vago y plexo celiaco.
Fisiología colorrectal Absorción de agua y electrolitos
Secreción de electrolitos y moco
Reciclaje de nutrientes
Propulsión de la materia fecal hacia el recto
Almacenamiento de materia semisólida
Absorción de agua y electrolitos El IG controla el nivel de agua fecal
Solo 100 a 150 cm3 aparecen en las heces.
De los 1500 a 2000 cm3 que fluyen a través de la válvula ileocecal
El colon absorbe agua, sodio, cloro y potasio en forma activa y secreta potasio y bicarbonato en forma pasiva
La estimulación de los nervios pélvicos incrementa la secreción de moco a través de la mucosa colonica
El moco es otro producto que se secreta en la luz del colon
Productos del metabolismo bacteriano ◦ Son tres los metabolitos finales de la fermentación de los polisacáridos en el intestino grueso:
Acetato
Propionato
Butirato
◦ Estos ácidos grasos se absorben con rapidez por los coloncitos y proveen el 7% de los requerimientos metabólicos del ser humano.
APENDICITIS AGUDA
◦ Es la inflamación del apéndice vermiforme del ciego y la apendicetomía es en la actualidad el procedimiento quirúrgico de urgencia mas común en el mundo y la población mas afectada se encuentra entre los 15 y 35 anos.
◦ Un diagnostico incorrecto o retardado eleva el riesgo de complicaciones, como infección de la herida quirúrgica, perforación, absceso, sepsis y muerte.
Diagnostico
Historia clínica
Exploración física
Estudios de laboratorio y de imagen
◦ McBurney describió la apendicetomía en 1894 y fue el tratamiento de elección hasta la descripción de la técnica laparoscópica en 1982
Anatomía y fisiología ◦ El apéndice cecal es un divertículo verdadero del ciego, el cual mide en un adulto entre 6 y 9 cm, con un diámetro de 3 a 5 mm; recibe su irrigación de la arteria apendicular, rama terminal de la ileocolica proveniente de la arteria cólica derecha
El drenaje linfático del apéndice desemboca en los ganglios linfáticos próximos a la arteria ileocolica
La inervación simpática discurre a través del plexo mesentérico superior (T10L1) y la parasimpática aferente a través del nervio vago Su disposición anatómica es variable, lo cual juega un papel importante en la diferencia sintomática en caso de una apendicitis aguda
◦ En esencia, la función del apéndice cecal es inmunológica y se ha demostrado que produce inmunoglobulina A. Desde el punto de vista histológico, el apéndice tiene tres capas: serosa; muscular, que no se encuentra bien definida en algunas porciones; y mucosa
Epidemiologia ◦ La apendicitis aguda es la causa de cirugía de emergencia mas común en la época actual; la probabilidad de sufrir un episodio es de 6.7 a 8.6% y es un poco mas frecuente en varones y en la segunda década de la vida.
◦ En el medio de los autores se ha informado en la ultima estadística publicada que representa el 47.8% de los ingresos quirúrgicos en un hospital del sector salud.
Etiología ◦ La etiología de la apendicitis aguda se relaciona con la obstrucción de su luz; los fecalitos son los agentes relacionados mas a menudo, hasta en un 50% de los casos; otras causas son:
Hiperplasia linfoide
Parasitosis (Ascaris lumbricoides, entamoeba histolytica)
Cuerpos extraños o procesos malignos
Procesos inflamatorios contiguos
Patogenia
La obstrucción de la luz apendicular provoca acumulación de:
Moco
Bacterias
Bacteroides fragilis, Escherichia coli, enterococos, Pseudomonas Streptococcus y Klebsiella
Congestión venosa
Isquemia tisular
Con posterioridad: • Crecimiento bacteriano excesivo • Supuración • Perforación con formación de absceso localizado o peritonitis generalizada
Cuadro clínico Inicia con la aparición de dolor cólico leve periumbilical
O dolor epigástrico de naturaleza visceral
Por congestión del apéndice
Y se convierte en un dolor de tipo somático
Por el o de la serosa inflamada con el peritoneo parietal
El dolor se propaga a la fosa iliaca derecha
Dolor periumbilical
Hipertermia
• Procede a la anorexia y nausea con o sin vomito
• Se puede presentar en forma inconstante hasta en el 40%
• Casi siempre predomina el estreñimiento; las evacuaciones liquidas son raras y son mas frecuentes en niños
Alteración de signos vitales
La perforación se acompaña de:
Taquicardia
Hipertermia Oliguria Signos de irritación peritoneal Resistencia abdominal
Signos de deshidratación
Signos de irritación peritoneal
McBurney
Rovsing
Resistencia abdominal en fosa iliaca derecha
Dolor en FID a presionar la FI IZQ
Psoas
Dolor a la extensión de la cadera derecha
Obturador
Dolor a la rotación interna de la cadera derecha
Von Blumberg
Dolor a la descompresión de la FID
Diagnóstico Leucocitosis
Neutrofilia
Bandemia
Es indicativo de perforación leucositosis > 20,000mm3
La elevación de la proteína C reactiva Procalcitonina sugiere la presencia de perforación y absceso.
Distensión de asas intestinales
Las radiografías simples de abdomen pueden revelar signos directos o indirectos, como la presencia de un fecalito radiopaco, distención de asas de intestino delgado en la fosa iliaca derecha, borramiento del psoas derecho, escoliosis antálgica, ciego fijado.
◦ La tomografía computarizada del abdomen es una herramienta con una precisión cercana al 95%; sus criterios son en particular: ◦ Diámetro apendicular ( 6mm) ◦ Grosor de la pared (2mm) ◦ Inflamación periapendicular ◦ Presencia de fecalitos ◦ En ocasiones el signo de punta de flecha (engrosamiento cecal que hace contraste con el orificio apendicular)
Escala de Alvarado
La presencia de siete o mas puntos es muy sugestiva de apendicitis aguda.
Es mas frecuente en mujeres en edad fecunda y pacientes en los extremos de la vida
Los niños pequeños definen menos sus síntomas y son mas susceptibles de ocultar los síntomas con analgésicos o antidiarreicos, por lo que es mas factible que presenten complicaciones
El DX equivocado
En los pacientes seniles, el cuadro clínico puede incluir dolor de escasa intensidad, falta de hipertermia y exploración física poco concluyente;
En las pacientes embarazadas no varia el cuadro clínico, salvo en el ultimo trimestre en el cual el dolor se presenta mas lateralizado y puede confundirse con un cuadro de colecistitis.
TRATAMIENTO
Estabilizar al paciente según sea el caso
Iniciar la istración de soluciones parenterales para controlar deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico
Tratamiento antimicrobiano y analgésicos para mejorar las condiciones generales
Tx definitivo es quirúrgico
•Por vía abierta o laparoscópica
istración de antibióticos de amplio espectro
•Que cubran enterobacterias y anaerobios
Quinolonas, cefalosporinas de 3° generación, metronidazol
• O algún antibiótico betalactámico de espectro extendido
Respecto del manejo antibiótico, se recomienda en general istrarlo por 7 a 10 días o hasta que el paciente se mantenga afebril y las cifras leucocitarias se hallen en limites aceptables
es importante dejar el drenaje en posición hasta que el gasto sea mínimo y las condiciones del paciente aceptables;
si persisten el íleo, la fiebre o la leucocitosis, se deben considerar la reevaluación tomografía y la posibilidad de una exploración quirúrgica.
Tipos de intervenciones
Existen 2
Laparoscópica
Menos morbilidad en apendicitis complicadas y no complicadas
Abierta
Limitado requerimiento de material y equipo especializado y costos menores
Apendicetomía Abierta Abordaje McBurney (incisión oblicua)
Rockey-Davis, incisión transversal (el tamaño guarda relación con el panículo adiposo) Incisión media (cuando se sospeche de perforación
Se localiza el apéndice cecal por palpación o siguiendo las tres tenias del ciego hasta el sitio donde confluyen, lo cual puede efectuarse con pinzas de Babcock
La incisión del tejido celular subcutáneo y la aponeurosis del oblicuo mayor se traza en el sentido mismo de la cutánea
Se aísla el tejido celular de la herida para evitar o con el tiempo séptico del procedimiento
Las fibras que discurren de forma transversal a los músculos oblicuo menor y transverso se separan siguiendo el trayecto de sus fibras para luego incidir en el peritoneo
Una vez localizado el apéndice se expone en la herida y se extrae si es posible junto con parte del ciego
Se lleva a cabo pinzamiento y ligadura antes del corte en forma sistemática hasta llegar a la arteria apendicular y la base cecal
O invaginado en el ciego con una sutura en bolsa de tabaco (técnica de Halsted)
Este puede ser tan solo ligado (técnica de Pouchet)
A continuación se efectúa la ligadura del muñón apendicular con material absorbible
En casos de base muy amplia, puede crearse una invaginación con varios puntos en el ciego (técnica de Parker-Kerr)
Cuando hay adherencias en la punta apendicular se puede realizar la disección retrograda, ligando en primera instancia el muñón apendicular
Los drenajes se colocan en casos de perforación evidente o inminente del apéndice con secreción seopurulenta o purulenta
En presencia de inflamación y necrosis notoria de los tejidos circundantes , con compromiso del ciego, es necesario valorar la posibilidad de una hemicolectomia derecha
Para luego disecar el mesoapéndice hasta resecar la totalidad
Cuando el apéndice tiene localización retrocecal es necesario abrir el pliegue peritoneal en la corredera parierocólica (Fascia de Toldt)
Apendicetomía laparoscópica ◦ El primer cirujano en realizar este abordaje fue Kurt Semm en el año 1983
Es el mas utilizado en centros especializados y tiene especial ventaja en los casos de síntomas atípicos y en pacientes del sexo femenino, dado que hace posible realizar una mejor revisión de la cavidad en comparación con una limitada incisión en la fosa iliaca derecha.
◦ El procedimiento requiere en todos los casos el empleo de anestesia general, situación que puede realizarse de modo alternativo, con la variante abierta, mediante anestesia espinal y sedación
La posición recomendada es la de Trendelenburg con ligera lateralización izquierda; el cirujano y el ayudante se colocan en el lado izquierdo del paciente
1° puerto a través de la cicatriz umbilical de 12mm
2° región suprapúbica de 5mm
3° fosa iliaca izquierda de 5mm
Cuando se requiere exposición mejor, se aplica un4° puerto de 5 mm que se coloca casi siempre en el cuadrante superior derecho sobre la línea medioclavicular
Sin lesionar los vasos epigástricos y la vejiga distendida
Después de revisar de forma sistemática los cuatro cuadrantes abdominales y confirmar el diagnostico de apendicitis
se procede llevar a cabo la disección del mesoapendice con energía bipolar o bisturí ultrasónico
Se efectúa la disección hasta la base y es posible cerrar el muñón apendicular
ya sea con un par de suturas con nudo prefabricado (endoloops) de material absorbible o con un disparo de engrapadora.
La utilización de una bolsa extractora es opcional, aunque se recomienda en casos de inflamación avanzada.
Resumen Función del apéndice producción inmunoglobulina A
Escala de Alvarado combina signos y síntomas con laboratorios, siguiere realizar estudios para comprobar.
Causa mas aceptada de apendicitis aguda es obstrucción de la luz apendicular ( fecalito, hiperplasia linfoide)
Abordaje laparoscópico mas recomendado para apendicitis no complicada
TC con doble contraste estudio de mayor utilidad para confirmación de Dx
Antibiótico y punción guiada por imagen mas recomendado en apendicitis complicada con absceso localizado
Esquema antibiótico mas recomendado en apendicitis aguda es: quinolonas, aminoglucósidos y cefalosporinas de 3° generación + metronidazol o betalactámico de origen extendido
Aplicar antibióticos en apendicitis aguda no complicada una a dosis mas y suspender
Se recomienda drenaje en apendicetomía en caso de perforación o liquido seropurolento o purulento libre franco
En casos complicados antibióticos por 7 a 10 días hasta estabilizar al px
Dejar drenaje in situ hasta características serosas y gasto reducido
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE COLON Y RECTO: ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Introducción ◦ Las enfermedades inflamatorias del intestino tienen como común denominador la presencia de inflamación inespecífica del intestino (y de otras partes del tubo digestivo) y pueden concurrir con algunas manifestaciones extraintestinales.
Afecciones inflamatorias Colitis ulcerosa crónica inespecífica
Enfermedad de Crohn
COLITIS ULCEROSA CRÓNICA INESPECÍFICA
CUCI ◦ La colitis ulcerosa cronica inespecifica (CUCI) es un proceso inflamatorio difuso de la mucosa del colon. En el 95% de los casos afecta al recto, se extiende en sentido proximal de forma simétrica, circunferencial e ininterrumpida y afecta a algunas porciones del colon o su totalidad.
◦ El síntoma característico es la diarrea con sangre, que se acompaña de síntomas como urgencia rectal y tenesmo. Durante la evolución de la enfermedad se presentan exacerbaciones y remisiones.
Diagnostico ◦ El diagnostico de esta enfermedad se basa en la historia clínica y se confirma mediante colonoscopia, con toma de biopsias, y al descartar un proceso infeccioso o parasitario. Perdida de su patrón típico vascular Granulaciones, friabilidad y ulceración
Cambios de la mucosa
Colonoscopia
Anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos con patrón perinuclear (pANCA)
Se han identificado en el 60 a 70% de los pacientes con CUCI, y 40% en enfermedad de Crohn.
◦ Dentro del diagnostico es importante la detección oportuna de manifestaciones extraintestinales cutáneas:
Pioederma gangrenoso
síndrome de Sweet
Eritema Nodoso
Poliarteritis nodosa
◦ Asimismo, el clínico debe sospechar las alteraciones oculares que acompañan a la enfermedad inflamatoria intestinal, como la epiescleritis, la escleritis y la uveítis, entre otras.
Tratamiento ◦ El tratamiento esta dirigido a la inducción y el mantenimiento de la remisión de los síntomas con la finalidad de dar al paciente:
Disminuir riesgo de cáncer. Reducir la istración de corticoesteroirdes de larga duración Mejorar la calidad de vida
El tratamiento depende Tx previos
De la intensidad de la enfermedad
Leve
Moderada
Duración de síntomas
Grave
◦ Una vez que se confirma el diagnostico, se debe determinar la extensión anatómica de la enfermedad (pancolitis, colitis izquierda, rectosigmoiditis o proctitis).
Antecedentes de la enfermedad
Grado de inflamación determina el Tx
azatioprina (AZA) y la 6mercaptopurin a (6-MP) han demostrado ser útiles en pacientes refractarios a los esteroides
aminosalicila tos (5-ASA) en la CUCI para remisión de la enfermedad
enemas o espumas con 5-ASA (mesalazina). CUCI izquierda o distal con actividad leve a moderada (tratarse de manera tópica)
◦ Sin embargo, si la enfermedad se extiende al ángulo esplénico, es necesario combinar el tratamiento tópico con 5-ASA por vía oral. Es necesario mantener el tratamiento por lo menos cuatro semanas. La dosis mínima para lograr la remisión de los síntomas es de 1 g de 5-ASA por día. ◦ Si el tratamiento tópico con 5-ASA durante varias semanas no es efectivo deben agregarse esteroides tópicos por un mínimo de cuatro semanas. Si el tratamiento tópico fracasa al final, se deben suministrar esteroides sistémicos.
◦ Ante un episodio grave de colitis distal, el tratamiento se basa sobre todo en esteroides sistémicos orales, si es posible en combinación con 5-ASA tópica.
Los pacientes que requieren tratamiento con esteroides de manera inicial muestran resultados favorables inmediatos, aunque después de un año los resultados son pobres, por lo que alrededor de la mitad de los enfermos necesita un tratamiento adicional. La dependencia de los esteroides se ha informado en el 22% de los pacientes con colitis ulcerativa y 29% de estos individuos requiere tratamiento quirúrgico.
Episodio agudo de pancolitis leve a moderada debe iniciarse con 5ASA por vía oral a una dosis de 4g por día distribuidos en una a tres tomas.
pancolitis grave o falta de respuesta al tratamiento con 5-ASA, se deben istrar corticosteroides sistémicos por vía oral o intravenosa, al principio con una dosis de 60 mg de prednisona al día.
◦ La disminución gradual de los esteroides debe planearse de manera individualizada y de acuerdo con los síntomas.
◦ Si no hay respuesta con la istración oral de esteroides es conveniente cambiar a la vía intravenosa.
◦ Esto se debe a que aparece un incremento del peristaltismo cuando se presenta colitis grave en el intestino delgado y la absorción de los esteroides orales disminuye.
◦ Cuando existen episodios graves de colitis ulcerativa crónica se presentan fiebre, taquicardia y anemia, así como una elevación de los datos de inflamación. ◦ También se observan diarrea sanguinolenta, fiebre > 38.5°C y perdida de peso. Se debe solicitar una radiografía simple del abdomen para descartar dilatación del colon.
◦ Se emplea el termino megacolon cuando el diámetro del colon es mayor de 5.5 cm. El paciente con una crisis fulminante debe hospitalizarse y es preciso establecer un tratamiento multidisciplinario entre los médicos gastroenterólogos y los cirujanos.
Se recomienda iniciar el tratamiento con esteroides intravenosos (4 x 100 mg de hidrocortisona por día)13 con reposición de líquidos y electrolitos e incluso nutrición parenteral
Si el tratamiento con esteroides fracasa (falta de respuesta en tres a seis días) y no existe una clara indicación para cirugía se puede istrar ciclosporina (2 o 4 mg/kg/dia en infusión continua).
El tratamiento con infliximab puede ser una alternativa en estos casos. Sin embargo, si el tratamiento medico fracasa esta indicado el tratamiento quirúrgico.
Colitis fulminante
Megacolon Toxico Perforación
Hemorragia
Hemorragia masiva
Proctocolectomia total con ileostomía permanente
Perforación
Evidencia o sospecha de carcinoma de colon
Proctocolectomia total con anastomosis ileoanal con reservorio
Permite mejor calidad de vida en pacientes jóvenes
◦ En la colitis ulcerativa crónica de larga evolución se debe realizar colonoscopia de vigilancia anual o bianual con la toma de múltiples biopsias; se prefieren la cromoendoscopia y los endoscopios con amplificación.
ENFERMEDAD DE CROHN
◦ La enfermedad de Crohn (EC) se caracteriza por la presencia de una reacción granulomatosa crónica del tubo digestivo que abarca todo el espesor de la pared intestinal y alterna con zonas no afectadas; desde el punto de vista histológico se reconocen granulomas inespecíficos.
◦ Aun no se ha establecido con certeza la causa ni existe un tratamiento eficaz; en consecuencia, se considera una enfermedad incurable.
◦ Son características las remisiones y exacerbaciones agudas espontaneas de esta afección inflamatoria.
Epidemiologia La enfermedad de Crohn en México aun es poco frecuente; en los años recientes su incidencia se ha incrementado en países como EUA, Canadá, Inglaterra y los países nórdicos.
En EUA se ha calculado una frecuencia de 1.8 a 3.7 por 100 000.
Puede aparecer a cualquier edad, pero el 60% de los casos se observa antes de los 40 años y mas del 10% corresponde a jovenes menores de 15 anos; ambos sexos se afectan por igual, aunque se ha señalado un predominio en las mujeres.
Etiopatogenia ◦ Se desconoce la causa de la enfermedad de Crohn. A pesar de años de estudio, no se ha desarrollado algún modelo experimental para reproducir esta afección. Existe cierta relación familiar en la enfermedad de Crohn, de tal forma que se incrementa el riesgo de padecerla en un 30% en los familiares consanguíneos y en un 13% en los parientes de primer grado.
La enfermedad de Crohn se relaciona con estímulos externos
Virus, bacterias, agentes químicos o antígenos alimenticios
Existe cierta relación entre el HLA B27 y espondilitis anquilosante
Se ha relacionado la enfermedad de Crohn con los
Holotipos DR1/ DQw5 y DRB3*0301
La susceptibilidad para desarrollar enfermedad e Crohn se ha localizado en los cromosomas 12 y 16
Las lesiones de la enfermedad de Crohn expresan mayores concentraciones de citocinas proinflamatorias como TNF-a INF-y e IL-12
Anatomía patológica Íleon terminal se afecta en el 90%
Proceso inflamatorio granulomatoso que puede desarrollarse en forma aguda o como un proceso crónico, que puede abarcar cualquier parte del tubo digestivo.
La enfermedad se extiende en forma transmural y los ganglios regionales casi siempre están comprometidos
Pared intestinal en px con enfermedad avanzada es rígida, engrosada por fibrosis
31% queda limitada al intestino delgado
Edema secundario a linfangitis obliterante, lo cual estrecha la luz
Síntomas episodios y alternan con periodos
Signos y síntomas Manifestaciones extra intestinales
Síntomas iniciales: malestar general, anorexia, fiebre y retraso del crecimiento y desarrollo sexual en niños
31% presenta hemorragia por el recto 13% tiene sangre oculta en heces
Artritis, artralgias, uveítis e iritis, hepatitis y psicolangitis
Dolor se localiza Curso de la enfermedad 90% presenta dolor abdominal tipo cólico intermitente
Perdida de peso FID
Como resultado de la disminución de alimentos
Por temor al dolor abdominal
Examen rectal
Fisuras múltiples en ano, las fistulas son menos comunes
Diagnostico
Los estudios deben iniciar con el colon por enema
Seguido por la serie esofagogastroduodenal
Estudio radiológico del tracto digestivo es fundamental
Diagnostico y para establecer la gravedad de la enfermedad
Cuando recto y ano están comprometidos
Y el transito intestinal
El DX se puede establecer mediante recto sigmoidoscopia
Lesiones de colon proximal pueden reconocerse por colonoscopia
Al enfermedad de Crohn no se cura ni con TX medico ni quirúrgico
En px que la enfermedad no se puede corregir en forma quirúrgica
Tratamiento
Tratamiento medico
El riesgo de Cáncer de intestino delgado y colon en la enfermedad de Crohn es de 60 a 300 veces mayor en población con esta afección.
Tratamiento quirúrgico
En obstrucción intestinal solo se reseca el segmento de intestino afectado
Sulfasalazina
2mg/kg La mejoría se observa después de 2 meses
Mesalazina
Se limitan a resolución de complicaciones:
Corticoesteroides
Obstrucción intestinal, absceso, fistula, perforación libre, complicaciones urológicas, hemorragia, cáncer, enfermedad anal o perianal y retraso de crecimiento.
Inmunosupresores Inmunoestimulantes Antimicrobianos Apoyo nutricional
CUCI afecta mucosa del colon, Crohn enfermedad transmural
En CUCI 90% se encuentra afectado recto y puede extenderse hasta totalidad de colon
Síntoma principal de CUCI diarrea mucosanguinolenta relacionada con tenesmo y urgencia rectal
DX de CUCI historia clínica, colonoscopia, biopsia, dx histopatológico
En enfermedad de Crohn 90% afectado íleon terminal
Enfermedad de Crohn puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo desde boca hasta ano.
Indicaciones para QX de CUCI son; hemorragia masiva, obstrucción, perforación y evidencia de CA
Propósito de Tx de CUCI es reducir síntomas, mejor calidad de vida, reducir tiempo de uso de corticoides y disminuir riesgo de CA.
Complicación anorrectal en EC abscesos y fistulas anorrectales, la lesión mas común fisuras anales
Manifestaciones extraintestinales de EC: artritis, uveítis, hepatitis, piocolangitis, eritema nodoso y pioderma gangrenoso
Resumen
SÍNDROME DE OCLUSIÓN INTESTINAL
Interrupción del transito intestinal
Oclusión intestinal baja comprende íleon terminal hasta ano
Causa 15 a 20% e ingresos hospitalarios
80% se localiza en intestino delgado Cáncer colorrectal causa mas frecuente 60 a 70%
20% de todas las oclusiones
Gran distención, dolor tipo cólico, vomito tardío y fecaloide
Divertículos, vólvulo
15 a 20% 10 a 15%
Adherencias y otras
5%
Historia clínica
Diagnóstico
• Exploración física completa
Radiografía simple de • Vólvulo abdomen de pie y decúbito
TAC
Endoscopia terapéutico en Vólvulo
Causas de oclusión como enfermedad divertícular o hernias
Endoscopia
•Biopsia si se sospecha de lesión maligna
Colonoscopia
Debe evitarse por riesgo de perforación (1%)
Oclusión por cáncer
Causa mas común de oclusión intestinal baja 20%
Obstrucción en colon derecho:
Obstrucción (objeto de controversias):
• Resección del segmento y anastomosis primaria
• Cirugía derivativa pura por colostomía en asa o ileostomía • Resección y colostomía ( procedimiento de Hartmann) • Resección primaria y anastomosis • Colocación de endoprótesis
Cirugía derivativa norma de oro para oclusión intestinal baja
The Association of Coloproctology of Graet Britain and Ireland Edad: el riesgo mayor para resección y anastomosis en pacientes ≥ 70maños Clasificación de la ASA Urgencia operatoria
Estadio de Dukes o TNM La experiencia del cirujano en la practica de este tipo de procedimientos
Endoprótesis colónicas Facilidad de colocación
Fines paliativos
Aliviar obstrucción
Aliviar de forma temporal los síntomas
Preparar al px para una resección semielectiva
Se introdujo en 1990
Enfermedad Diverticular DX se establece con base al cuadro clínico
TAC procedimiento de elección con fines diagnósticos
Obligada laparotomía exploratoria
Se localiza sobre todo en colon sigmoides Siempre que sea posible realizar resección de zona afectada seguida de anastomosis primaria
Cuando no sea posible intentar colostomía terminal con procedimiento de Hartmann.
Torsión del colon a través de su eje mesentérico
Vólvulo
Para que ocurra necesita un punto de fijación y un mesocolon redundante.
Se presenta principalmente en colon sigmoides y ciego
Produce obstrucción intestinal que conduce a anomalías (isquemia intestinal, gangrena y perforación) que ponen en peligro la vida si no se trata adecuadamente.
Torsión del colon sigmoides alrededor de su eje mesentérico
Vólvulo del sigmoides El tratamiento quirúrgico de urgencia es obligatorio en pacientes con peritonitis difusa, perforación, isquemia o necrosis. La colonoscopia método mas eficaz para la atención no quirúrgica. ( opción terapéutica y descartar presencia o ausencia de isquemia) Contraindicaciones colonoscopia: • Edad mayor de 65 años • Choque persistente • Antecedentes de episodios de vólvulo
Mas común 60 a 70%
Exitosa en mas 70%
Torsión del ciego sobre su eje mesentérico y puede incluir al íleon terminal y colon ascendente
Vólvulo cecal
La formación de vólvulo en el ciego se acompaña de un defecto en la fijación del mesenterio del colon derecho a las estructuras retroperitoneales
Otros factores que se relacionan: • Presencia de cirugía abdominal previa • Deficiencia del consumo de fibra • Estreñimiento crónico • Inercia colónica e íleo adinámico
25 a 40% de los casos
Variables relacionadas a oclusión • Vólvulo recurrente intermitente (síndrome del ciego móvil) • Vólvulo con oclusión aguda • Vólvulo con peritonitis y reacción fulminante
La forma recurrente intermitente puede aparecer hasta en 50%
Dolor abdominal, distención e hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho.
Los px que no reciben tratamiento oportuno progresan a la isquemia intestinal y con posterioridad a posible perforación y desarrollo de peritonitis
El tratamiento quirúrgico es la alternativa mas empleada Opciones quirúrgicas: • Destorsión manual • Destorsión y cecopexia • Colectomía con anastomosis
Colectomía derecha con anastomosis primaria es el procedimiento de elección
Permite la resolución adecuada del problema y se acompaña de una notoria disminución de la recurrencias
Seudoobstrucción aguda del colon o síndrome de Ogilvie Se caracteriza por la dilatación masiva y aguda del colon, en especial del lado derecho. Poco frecuente
Pacientes masculinos hospitalizados
Factores de Riesgo: • Enfermedades resp altas, cardiacas, vasculares, pulmonares y renales. • Diabetes o infecciones graves • Cirugía previa abdominal
Puede aparecer en px obstétricos
• Distención abdominal • Dolor tipo cólico • Estreñimiento o dificultad para canalizar gases. • Exploración física puede reflejar timpanismo con ruidos peristálticos disminuidos o ausentes
Diagnostico
Radiografía de abdomen simple ( de pie y decúbito) Muestra dilatación masiva de colon por lo regular sin niveles hidroaéreos o edema de pared.
TAC
• Ayuno • Cambios posturales • Tratamiento de la enfermedad de origen • Reposición hidroelectrolítica • Supresión de fármacos causantes del trastorno
Neostigmina • Cinitaprida • Itoprida • Eritromicina
Efectos adversos: • Sialorrea • Vomito • Bradicardia Reversibles con Atropina
Medida terapéutica colonoscopia descompresiva
2.0 a 5mg IV o infusión por SNG
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Hemorragia del tubo digestivo distal o baja (HTDB)
21 a 27 casos/100000 adultos/año
20% de todos los sangrados de tubo digestivo Sangrado distal al ligamento de Treitz
Puede ocasionar: • Inestabilidad de signos vitales • Anemia • Necesidad de transfusión sanguínea (30%) • Cirugía urgente
Puede manifestarse en forma de sangrado oculto en heces, melena intermitente o hematoquecia escasa, o pequeñas cantidades de sangre visible en el recto. 90% es crónica y se resuelve de modo espontaneo.
El origen mas frecuente de HTDB es el colon
salida de sangre color rojo o marrón en ano
17 a 40%
Enfermedad diverticular
Dolor abdominal
2a 30%
Lesiones vasculares colónicas
11 a 14%
Son posibles sincope o hipotensión ortostática como 1° manifestación
Colitis, isquemia, tumores de colon malignos
4a 10%
Afección anorrectal como enf. Hemorroidal, fisuras y varices rectales
2a 9%
Divertículo de Meckel, lesión de intestino delgado y sangrado post a polipectomía
Enfermedad diverticular • Causa mas común de HTDB • Por lo general la Hemorragia se origina de un solo divertículo en lado derecho • Remite por si sola en 80 a 90%
Malformaciones arteriovenosas (angiodisplasia) • ≥ riesgo en mayores de 60 años. • La causa es la comunicación arteriovenosa en la submucosa o mucosa. • La angiografía es el procedimiento dx de elección y ofrece terapia mediante embolización o infusión de un vasoconstrictor
Enfermedad inflamatoria intestinal • Se relaciona con cambios en el habito intestinal, en especial diarrea.
Neoplasias
Colitis isquémica
• Tumoraciones en colon (benignas o malignas) causan 7 a 33% HTDB
Fistula aortoenterica • Se origina por cirugía vascular previa • Por lo general se presenta sangrado masivo con alta mortalidad
• Rara causa de HTDB • Diarrea sanguinolenta después de dolor abdominal intenso
Enfermedad anorrectal • La enfermedad hemorroidal y las fisuras se pueden presentar 11% HTDB
Intestino delgado • Angiodisplasia mas común 3 a 5% de HTDB
Determina la gravedad del sangrado tras calcular la perdida
Valorar intensidad de la hemorragia
Promover la estabilidad hemodinámica
En caso de reposición de volumen se istran soluciones cristaloides o hemo componentes
En la EF debe examinar nasofaringe, abdomen y región perianal; obligado tacto rectal seguido de anoscopia
Adecuado interrogatorio sobre episodios previos de sangrado, enfermedades crónicas, empleo de tratamiento anticoagulante o antiagregante
El diagnostico etiológico y el tratamiento representa un reto
1° descartar un sangrado de tubo digestivo alto. Sonda nasogástrica •Aspirar contenido gastrobiliar sin restos sanguíneos reduce posibilidad de sangrado alto
Esofagogastroduodenoscopia •Necesaria en todos los px con sangrado gastrointestinal grave, aun en HTDB ya documentada
Tacto rectal y anoscopia •Excluida hemorragia digestiva alta, se examina origen del sangrado anorrectal
Procedimiento de elección en la HTDB Debe efectuarse solo si el px se encuentra estable hemodinámicamente y si el sangrado se autolimita La hemostasia por vía endoscópica éxito en 67%
• Métodos térmicos (cauterización monopolar o bipolar) • Inyección de adrenalina, alcohol, cianoacrilato, trombina, fibrina, polidocanol o solución salina hipertónica. • Tx combinado con inyección y medidas térmicas • Tx laser • Métodos mecánicos como grapas y bandas de caucho.
Puede ser diagnostica y terapéutica
Indicada en hemorragia profusa y activa El cateterismo de la arteria mesentérica superior o inferior y tronco celiaco se realiza por medio del femoral mediante técnica de Seldinger.
Se puede detectar el sitio hemorrágico si el sangrado es de 0.5 a1 ml/min al momento de la istración del contraste. Identificado el sitio de sangrado • Embolización • istración intraarterial de vasopresina
El riesgo para ambas técnicas es la isquemia intestinal
Mas sensible que angiografía pero localización de hemorragia menos precisa Métodos empleados: • Coloide de sulfuro marcado con Tc99 • Eritrocitos marcado con tecnecio 99
Es posible identificar sangrado de 0.1ml/min
Coloide de sulfuro • No requiere preparación por lo tanto puede realizarse de inmediato • El sitio activo del sangrado aparece como un ¨punto caliente¨ • Solo se reconocen hemorragias continuas y no intermitentes • Vida media del coloide muy corta (2 a 3 min)
• Método de detección de elección • Reconoce sangrado de menor intensidad porque los eritrocitos marcados no se eliminan con rapidez • Es posible efectuar detección 24h después de su istración
Sangrado por divertículos colónicos • Colonoscopia puede reducir necesidad de cirugía • Se practica en las primeras 24h de ingreso
Sangrado por angioplastia • Tratamiento endoscópico mediante coagulación bipolar o monopolar, coagulación con plasma argón o laser Nd: YAG
Sangrado por alteraciones perianales • Estas condiciones se presentan con sangrado profuso y el tratamiento debe enfocarse en la enfermedad subyacente
Indicada en 10 a 25% de los pacientes con HTDB
Px que requieren múltiples transfusiones (>8 paquetes globulares) deben someterse a cirugía
Si el sitio hemorrágico es identificado antes de cirugía debe hacer resección de acuerdo con la afección causante
En sangrado de origen desconocido realizar colonoscopia y estereoscopia transoperatoria
Si el sitio de sangrado no se identifica se recomienda la colectomía subtotal con ileostomía terminal o anastomosis ilearrectal
La resección segmentaria ¨a ciegas¨ tiene un alto riesgo de resangrado mayor 75% y mortalidad superior a 50%
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Conjunto de cambios anatómicos y fisiopatológicos en el colon y relacionados con la presencia de divertículos Ocurre mas frecuente en colon sigmoides , aunque puede afectar todo el colon
Diverticulosis
5 a 10% riesgo de desarrollarlo al llegar a los 40 años y se incrementa 70 a 80% al alcanzar los 80 años de edad Incidencia aumenta con la edad y al adoptar dieta alta en consumo de carnes rojas, azucares refinados y harinas.
• Asintomático
Diverticulitis
• Síntomas relacionados con cambios inflamatorios
La diverticulosis se relaciona con elevación de la presión intraluminal (hasta 90mm Hg) Estas presiones alta se dirigen a las paredes del colon en lugar de generar ondas de propulsión y predisponen a la herniación de la mucosa a través de la muscular.
Conforme la mucosa se hernia, lo hace sin la capa muscular y da lugar a la formación de divertículos falsos. Divertículos verdaderos: Con todas las capas de la pared intestinal (congénitos)
Divertículos falsos:
Carecen de la capa muscular (adquiridos)
Mas frecuentes
Las presiones elevadas son consistentes en colon sigmoides y este es el sitio afectado mas frecuente.
La capa muscular circular como la longitudinal se encuentran engrosadas, lo cual reduce el tamaño y la luz y acorta el colon sigmoides
El sigmoides es el segmento mas estrecho del colon, aloja las presiones mas altas y en consecuencia mayor riesgo de desarrollar divertículos.
Ley de Laplace: establece que la presión de las paredes de un cilindro hueco es proporcional al radio multiplicado por la presión dentro del cilindro.
Las dietas altas en consumo de carnes rojas y bajas en frutas y fibra vegetal acentúan los síntomas de la enfermedad divertícular. La fibra es un factor protector al incrementar el peso y el contenido de agua del bolo fecal y reducir la segmentación, la presión y el transito colónico.
La istración de esteroides se acompaña de mayor riesgo de perforación y complicaciones inflamatorias graves Aumentan complicaciones de enfermedad. Inhibición de ciclooxigenasa hay menor producción de prostaglandinas (representan importante mecanismo para mantener el flujo sanguíneo mucoso y proveer barrera mucosa efectiva).
Elevación de presión intracolónica y disminución del transito intestinal.
Presentan tres veces mas riesgo de desarrollar complicaciones por enfermedad diverticular
Presencia de divertículos en el colon, sin síntomas adjuntos 80 a 90% de los pacientes.
Enfermedad diverticular no inflamatoria: Pacientes que presentan divertículos sin inflamación local
Presenta signos y síntomas de inflamación aguda. Puede ser simple (limitada a la pared del colon y tejidos adyacentes)
Complicada (con perforación o fistula) Diverticulitis aguda siempre se acompaña de signos sistémicos de fiebre y leucocitosis
Diverticulitis aguda complicada: Puede presentar taquicardia e hipotensión
Los pacientes permanecen sintomáticos (dolor en fosa iliaca izquierda) a pesar del tratamiento.
Atípica: si los signos sistémicos nunca aparecen
En presencia de signos sistémicos, la enfermedad crónica puede ser recurrente, intermitente o persistente, con síntomas de enfermedad leve.
Pacientes que sufren secuelas de inflamación crónica, incluidas fistulas, estenosis y obstrucción
PX con diverticulitis aguda: • Dolor abdominal localizado en cuadrante inferior izquierdo • Dolor es constante • Puede irradiarse a la espalda flanco ipsolateral, región inguinal o miembro pélvico izquierdo.
Los síntomas de disuria o urgencia urinaria sugieren compromiso vesical, ya sea por inflamación adyacente o presencia de fistula colovesical
La presencia de nauseas o vomito son inusuales a menos que exista obstrucción intestinal.
La neumaturia, fecaluria o salida de material fecal y gases por la vagina indican fistula colovesical o colovaginal
La fiebre es frecuente y proporcional al grado de respuesta inflamatoria
Historia clínica especifica del problema • Incluidos hábitos dietéticos • Estreñimiento • Estilo de vida • sedentarismo, etc.
El IMC es un factor de riesgo para enfermedad diverticular complicada.
Diagnostico diferencial
• Biometría hemática • EGO • Radiografías de abdomen para descartar cálculos urinarios y obstrucción intestinal
• Debe incluir: • Síndrome de intestino irritable • Apendicitis • Colitis isquémica • Enfermedad inflamatoria intestinal • Neoplasias del colon
Incidencia 10 a 25% Tc de abdomen y pelvis es el estudio inicial de imagen mas apropiado en px con sospecha de diverticulitis.
Hallazgos de TC en px con diverticulitis • Engrosamiento de la pared del colon • Flegmón inflamatorio • Absceso • Presencia de aire libre en la vejiga El enema con contraste hidrosoluble puede mostrar extravasación del medio de contraste, estenosis o trayectos fistulosos
Ayuda en dx y clasificación de Hinchey
Mejorar síntomas, prevenir complicaciones y evitar recurrencias Anticolinérgicos y antiespasmódicos se utilizan de forma amplia por efecto relajante de musculo liso. La Rifaximina atenúa las actividad de la flora bacteriana, lo que produce disminución de gas.
Antiinflamatorios tópicos como la mesalazina (400 a 800mg/12h) mostraron mejoría en estreñimiento, diarrea, distención abdominal y presencia de sangre o moco en evacuaciones. Las dietas refinadas con escasa fibra se ha relacionado con aumento del tiempo normal de transito colónico, evacuaciones con menor volumen y elevación de la presión intracolonica, lo que contribuye al desarrollo de divertículos.
Butirato de sodio micro encapsulado ha demostrado reducción de incidencia de cuadros por diverticulitis podría ayudar en la prevención.
Establecida la gravedad de la enfermedad (clasificación de Hinchey)
Hinchey I a II Responde a Tx conservador con o sin drenaje percutáneo
Hinchey III a IV Por lo general requiere Tx quirúrgico
Antibióticos ( con cobertura de gramnegativos y anaerobios) y modificación dietética. Los pacientes con datos de enfermedad complicada (abscesos, estenosis o fistulas) deben hospitalizarse con antibióticos parenterales y reposo intestinal. El manejo medico de un paciente con diverticulitis aguda no complicada (Hinchey I) puede ser exitoso hasta en 91% de los pacientes.
Es posible en 52 a 74% de los px y puede evitar cirugía de urgencia y convertirla en cirugía electiva en un solo tiempo. Casi siempre se indica cuando los px se han sometido a tx medico sin mejoría en 48h y con abscesos de 5cm o mayores
• • • • • • • • •
Perforación libre Peritonitis generalizada Obstrucción completa del colon Fracaso de Tx medico Pacientes inmunocomprometidos
Eliminar foco de infección Minimizar la morbimortalidad Mantener la continuidad intestinal Evitar recidivas
Resección del segmento afectado o procedimiento de Hartmann o anastomosis primaria con o sin estoma de protección
Procedimiento no restaurativo (Hartmann) es una opción muy utilizada ya que elimina el foco de infección y evita el riesgo de una fuga anastomótica, sobre todo en Px inestables
Por lo general en pacientes con fase de Hinchey III
Consiste en • Lavado extenso y meticuloso de todos los cuadrantes mediante 12 a 15L de solución • Con cierre de la perforación con parche de epiplón o fibrina • Se colona drenajes y se evita la construcción de un estoma
Tasas de éxito superiores al 80% y tasa de mortalidad baja
Norma de oro para el tratamiento de la enfermedad diverticular
Es un abordaje seguro y los resultados son mejores en comparación con la cirugía abierta
Ultima parte del tubo digestivo
Anatomía Longitud 150cm
Víscera hueca que se extiende desde la porción terminal del íleon hasta el ano.
Diámetro 7.5- 2.5 cm
El ciego termina en la porción superior de la unión ileocecal.
Válvula de Bauhin
El colon ascendente termina en el ángulo hepático
El colon descendente comprende desde el ángulo esplénico hasta la cresta iliaca El colon sigmoides se extiende desde la cresta iliaca hasta la 3° Vs
El recto inicia a nivel de la 3°VS
Hasta atravesar el musculo elevador del ano para convertirse en conducto anal.
El borde libre del colon transverso esta adherido al epiplón mayor. El colon ascendente y el descendente se encuentran adheridos a la pared abdominal post. Fascia de Toldt El ciego esta por completo peritonizado y es la estructura que presenta mayor variación en sus medios de fijación
El apéndice se encuentra libre junto a su mesenterio.
Apéndice cecal
Evaginación hueca situada sobre la pared posteromedial del ciego
Pliegue mucoso en el interior de la luz del ciego. Marca el sitio de entrada del apéndice. Longitud promedio de 8.21cm (limites 1.2 a 20cm)
El apéndice se halla suspendido del íleon terminal por un repliegue triangular de mesenterio llamado mesoapendice, el cual incluye a la arteria apendicular, que provee irrigación al apéndice y es rama de la arteria ileocecal.
Ciego
En su cara medial se comunica con el íleon terminal a través de la válvula ileocecal
Representa el comienzo sacular del colon y se localiza en la fosa iliaca derecha
Consideraciones quirúrgicas de colon transverso En la restitución del transito colonico con anastomosis colorrectal
Es necesaria la ligadura del mesocolon transverso
Tomando como limite el origen de la arteria cólica media
Incluida la movilización completa del ángulo hepático
Consideraciones quirúrgicas del colon descendente Durante el abordaje oncológico, la ligadura de la arteria mesentérica inferior es necesaria y segura para realizar una anastomosis colorrectal sin tensión, además de la movilización completa del ángulo esplénico. Para evitar el riesgo de dehiscencia, la anastomosis debe efectuarse en el tercio superior de recto y sin utilizar el colon sigmoides,
el cual debe resecarse en su totalidad en caso de tratarse de enfermedad diverticular complicada
Consideración quirúrgica del colon sigmoides ◦ La fosita intersigmoidea es el punto de referencia para la identificación del uréter izquierdo, ya que discurre justo por debajo de ella.
La ausencia de apéndices epiploicos, junto con la confluencia de taenia coli, marca el inicio del recto que representa la parte final del IG
Curvaturas
Superior e inferior son convexas a la derecha
Media es convexa a la izquierda
Estas 3 hojas se conocen como las válvulas de Houston
Recto
Longitud varia de 12 a 15cm
Porción proximal: Unión rectosigmoidea o sitio donde termina taenia coli Parte distal: A nivel de la línea dentada. Transición de epitelio columnar a epitelio escamoso.
Consideraciones quirúrgicas del recto La resección mesorrectal total es una técnica quirúrgica necesaria durante la disección del recto a través de un plano avascular desde el punto de vista embriológico, como lo es el espacio retrorrectal.
La abertura accidental de la fascia pélvica parietal presacra durante la proctectomia puede ocasionar una hemorragia considerable debido a la rotura de las venas presacras que se comunican con el sistema vasivertebral avalvular, un episodio desafortunado que puede ser mortal.
Zona de transición anal es de 0.5 a 1cm Esta zona esta desprovista de mucosa Aquí pueden originarse algunos tumores anales
El epitelio cambia de columnar a no queratinizado escamoso estratificado
Conducto anal
Es la unión del endodermo por arriba y ectodermo hacia abajo.
Marca el origen diferente del drenaje linfático y venoso, inervación y superficie epitelial Proximal: Distal: Inervación inervación somática a través simpática del nervio y pudendo parasimpática, e irrigación irrigación del sistema vasos hemorroidal hipogástricos inferior.
Irrigación del colon, recto y ano
Ramas ileocolica Cólica derecha Cólica media
Sistema venoso y drenaje linfático
Inervación del colon Colon izq y recto- nervios esplénicos lumbares
Recto inf, piso pélvico y conducto anal- inervación simpática posganglionar del plexo pélvico
La Perístalsis del colon y recto estimulan los nervios parasimpáticos e inhiben los simpáticos. Los nervios simpáticos preganglionares se originan en T6 a T12 sus fibras discurren a lo largo de la arteria mesentérica sup. hasta llegar al colon derecho y transverso Inervación parasimpática del colon transverso y derecho se origina a partir del vago y plexo celiaco.
Fisiología colorrectal Absorción de agua y electrolitos
Secreción de electrolitos y moco
Reciclaje de nutrientes
Propulsión de la materia fecal hacia el recto
Almacenamiento de materia semisólida
Absorción de agua y electrolitos El IG controla el nivel de agua fecal
Solo 100 a 150 cm3 aparecen en las heces.
De los 1500 a 2000 cm3 que fluyen a través de la válvula ileocecal
El colon absorbe agua, sodio, cloro y potasio en forma activa y secreta potasio y bicarbonato en forma pasiva
La estimulación de los nervios pélvicos incrementa la secreción de moco a través de la mucosa colonica
El moco es otro producto que se secreta en la luz del colon
Productos del metabolismo bacteriano ◦ Son tres los metabolitos finales de la fermentación de los polisacáridos en el intestino grueso:
Acetato
Propionato
Butirato
◦ Estos ácidos grasos se absorben con rapidez por los coloncitos y proveen el 7% de los requerimientos metabólicos del ser humano.
APENDICITIS AGUDA
◦ Es la inflamación del apéndice vermiforme del ciego y la apendicetomía es en la actualidad el procedimiento quirúrgico de urgencia mas común en el mundo y la población mas afectada se encuentra entre los 15 y 35 anos.
◦ Un diagnostico incorrecto o retardado eleva el riesgo de complicaciones, como infección de la herida quirúrgica, perforación, absceso, sepsis y muerte.
Diagnostico
Historia clínica
Exploración física
Estudios de laboratorio y de imagen
◦ McBurney describió la apendicetomía en 1894 y fue el tratamiento de elección hasta la descripción de la técnica laparoscópica en 1982
Anatomía y fisiología ◦ El apéndice cecal es un divertículo verdadero del ciego, el cual mide en un adulto entre 6 y 9 cm, con un diámetro de 3 a 5 mm; recibe su irrigación de la arteria apendicular, rama terminal de la ileocolica proveniente de la arteria cólica derecha
El drenaje linfático del apéndice desemboca en los ganglios linfáticos próximos a la arteria ileocolica
La inervación simpática discurre a través del plexo mesentérico superior (T10L1) y la parasimpática aferente a través del nervio vago Su disposición anatómica es variable, lo cual juega un papel importante en la diferencia sintomática en caso de una apendicitis aguda
◦ En esencia, la función del apéndice cecal es inmunológica y se ha demostrado que produce inmunoglobulina A. Desde el punto de vista histológico, el apéndice tiene tres capas: serosa; muscular, que no se encuentra bien definida en algunas porciones; y mucosa
Epidemiologia ◦ La apendicitis aguda es la causa de cirugía de emergencia mas común en la época actual; la probabilidad de sufrir un episodio es de 6.7 a 8.6% y es un poco mas frecuente en varones y en la segunda década de la vida.
◦ En el medio de los autores se ha informado en la ultima estadística publicada que representa el 47.8% de los ingresos quirúrgicos en un hospital del sector salud.
Etiología ◦ La etiología de la apendicitis aguda se relaciona con la obstrucción de su luz; los fecalitos son los agentes relacionados mas a menudo, hasta en un 50% de los casos; otras causas son:
Hiperplasia linfoide
Parasitosis (Ascaris lumbricoides, entamoeba histolytica)
Cuerpos extraños o procesos malignos
Procesos inflamatorios contiguos
Patogenia
La obstrucción de la luz apendicular provoca acumulación de:
Moco
Bacterias
Bacteroides fragilis, Escherichia coli, enterococos, Pseudomonas Streptococcus y Klebsiella
Congestión venosa
Isquemia tisular
Con posterioridad: • Crecimiento bacteriano excesivo • Supuración • Perforación con formación de absceso localizado o peritonitis generalizada
Cuadro clínico Inicia con la aparición de dolor cólico leve periumbilical
O dolor epigástrico de naturaleza visceral
Por congestión del apéndice
Y se convierte en un dolor de tipo somático
Por el o de la serosa inflamada con el peritoneo parietal
El dolor se propaga a la fosa iliaca derecha
Dolor periumbilical
Hipertermia
• Procede a la anorexia y nausea con o sin vomito
• Se puede presentar en forma inconstante hasta en el 40%
• Casi siempre predomina el estreñimiento; las evacuaciones liquidas son raras y son mas frecuentes en niños
Alteración de signos vitales
La perforación se acompaña de:
Taquicardia
Hipertermia Oliguria Signos de irritación peritoneal Resistencia abdominal
Signos de deshidratación
Signos de irritación peritoneal
McBurney
Rovsing
Resistencia abdominal en fosa iliaca derecha
Dolor en FID a presionar la FI IZQ
Psoas
Dolor a la extensión de la cadera derecha
Obturador
Dolor a la rotación interna de la cadera derecha
Von Blumberg
Dolor a la descompresión de la FID
Diagnóstico Leucocitosis
Neutrofilia
Bandemia
Es indicativo de perforación leucositosis > 20,000mm3
La elevación de la proteína C reactiva Procalcitonina sugiere la presencia de perforación y absceso.
Distensión de asas intestinales
Las radiografías simples de abdomen pueden revelar signos directos o indirectos, como la presencia de un fecalito radiopaco, distención de asas de intestino delgado en la fosa iliaca derecha, borramiento del psoas derecho, escoliosis antálgica, ciego fijado.
◦ La tomografía computarizada del abdomen es una herramienta con una precisión cercana al 95%; sus criterios son en particular: ◦ Diámetro apendicular ( 6mm) ◦ Grosor de la pared (2mm) ◦ Inflamación periapendicular ◦ Presencia de fecalitos ◦ En ocasiones el signo de punta de flecha (engrosamiento cecal que hace contraste con el orificio apendicular)
Escala de Alvarado
La presencia de siete o mas puntos es muy sugestiva de apendicitis aguda.
Es mas frecuente en mujeres en edad fecunda y pacientes en los extremos de la vida
Los niños pequeños definen menos sus síntomas y son mas susceptibles de ocultar los síntomas con analgésicos o antidiarreicos, por lo que es mas factible que presenten complicaciones
El DX equivocado
En los pacientes seniles, el cuadro clínico puede incluir dolor de escasa intensidad, falta de hipertermia y exploración física poco concluyente;
En las pacientes embarazadas no varia el cuadro clínico, salvo en el ultimo trimestre en el cual el dolor se presenta mas lateralizado y puede confundirse con un cuadro de colecistitis.
TRATAMIENTO
Estabilizar al paciente según sea el caso
Iniciar la istración de soluciones parenterales para controlar deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico
Tratamiento antimicrobiano y analgésicos para mejorar las condiciones generales
Tx definitivo es quirúrgico
•Por vía abierta o laparoscópica
istración de antibióticos de amplio espectro
•Que cubran enterobacterias y anaerobios
Quinolonas, cefalosporinas de 3° generación, metronidazol
• O algún antibiótico betalactámico de espectro extendido
Respecto del manejo antibiótico, se recomienda en general istrarlo por 7 a 10 días o hasta que el paciente se mantenga afebril y las cifras leucocitarias se hallen en limites aceptables
es importante dejar el drenaje en posición hasta que el gasto sea mínimo y las condiciones del paciente aceptables;
si persisten el íleo, la fiebre o la leucocitosis, se deben considerar la reevaluación tomografía y la posibilidad de una exploración quirúrgica.
Tipos de intervenciones
Existen 2
Laparoscópica
Menos morbilidad en apendicitis complicadas y no complicadas
Abierta
Limitado requerimiento de material y equipo especializado y costos menores
Apendicetomía Abierta Abordaje McBurney (incisión oblicua)
Rockey-Davis, incisión transversal (el tamaño guarda relación con el panículo adiposo) Incisión media (cuando se sospeche de perforación
Se localiza el apéndice cecal por palpación o siguiendo las tres tenias del ciego hasta el sitio donde confluyen, lo cual puede efectuarse con pinzas de Babcock
La incisión del tejido celular subcutáneo y la aponeurosis del oblicuo mayor se traza en el sentido mismo de la cutánea
Se aísla el tejido celular de la herida para evitar o con el tiempo séptico del procedimiento
Las fibras que discurren de forma transversal a los músculos oblicuo menor y transverso se separan siguiendo el trayecto de sus fibras para luego incidir en el peritoneo
Una vez localizado el apéndice se expone en la herida y se extrae si es posible junto con parte del ciego
Se lleva a cabo pinzamiento y ligadura antes del corte en forma sistemática hasta llegar a la arteria apendicular y la base cecal
O invaginado en el ciego con una sutura en bolsa de tabaco (técnica de Halsted)
Este puede ser tan solo ligado (técnica de Pouchet)
A continuación se efectúa la ligadura del muñón apendicular con material absorbible
En casos de base muy amplia, puede crearse una invaginación con varios puntos en el ciego (técnica de Parker-Kerr)
Cuando hay adherencias en la punta apendicular se puede realizar la disección retrograda, ligando en primera instancia el muñón apendicular
Los drenajes se colocan en casos de perforación evidente o inminente del apéndice con secreción seopurulenta o purulenta
En presencia de inflamación y necrosis notoria de los tejidos circundantes , con compromiso del ciego, es necesario valorar la posibilidad de una hemicolectomia derecha
Para luego disecar el mesoapéndice hasta resecar la totalidad
Cuando el apéndice tiene localización retrocecal es necesario abrir el pliegue peritoneal en la corredera parierocólica (Fascia de Toldt)
Apendicetomía laparoscópica ◦ El primer cirujano en realizar este abordaje fue Kurt Semm en el año 1983
Es el mas utilizado en centros especializados y tiene especial ventaja en los casos de síntomas atípicos y en pacientes del sexo femenino, dado que hace posible realizar una mejor revisión de la cavidad en comparación con una limitada incisión en la fosa iliaca derecha.
◦ El procedimiento requiere en todos los casos el empleo de anestesia general, situación que puede realizarse de modo alternativo, con la variante abierta, mediante anestesia espinal y sedación
La posición recomendada es la de Trendelenburg con ligera lateralización izquierda; el cirujano y el ayudante se colocan en el lado izquierdo del paciente
1° puerto a través de la cicatriz umbilical de 12mm
2° región suprapúbica de 5mm
3° fosa iliaca izquierda de 5mm
Cuando se requiere exposición mejor, se aplica un4° puerto de 5 mm que se coloca casi siempre en el cuadrante superior derecho sobre la línea medioclavicular
Sin lesionar los vasos epigástricos y la vejiga distendida
Después de revisar de forma sistemática los cuatro cuadrantes abdominales y confirmar el diagnostico de apendicitis
se procede llevar a cabo la disección del mesoapendice con energía bipolar o bisturí ultrasónico
Se efectúa la disección hasta la base y es posible cerrar el muñón apendicular
ya sea con un par de suturas con nudo prefabricado (endoloops) de material absorbible o con un disparo de engrapadora.
La utilización de una bolsa extractora es opcional, aunque se recomienda en casos de inflamación avanzada.
Resumen Función del apéndice producción inmunoglobulina A
Escala de Alvarado combina signos y síntomas con laboratorios, siguiere realizar estudios para comprobar.
Causa mas aceptada de apendicitis aguda es obstrucción de la luz apendicular ( fecalito, hiperplasia linfoide)
Abordaje laparoscópico mas recomendado para apendicitis no complicada
TC con doble contraste estudio de mayor utilidad para confirmación de Dx
Antibiótico y punción guiada por imagen mas recomendado en apendicitis complicada con absceso localizado
Esquema antibiótico mas recomendado en apendicitis aguda es: quinolonas, aminoglucósidos y cefalosporinas de 3° generación + metronidazol o betalactámico de origen extendido
Aplicar antibióticos en apendicitis aguda no complicada una a dosis mas y suspender
Se recomienda drenaje en apendicetomía en caso de perforación o liquido seropurolento o purulento libre franco
En casos complicados antibióticos por 7 a 10 días hasta estabilizar al px
Dejar drenaje in situ hasta características serosas y gasto reducido
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE COLON Y RECTO: ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Introducción ◦ Las enfermedades inflamatorias del intestino tienen como común denominador la presencia de inflamación inespecífica del intestino (y de otras partes del tubo digestivo) y pueden concurrir con algunas manifestaciones extraintestinales.
Afecciones inflamatorias Colitis ulcerosa crónica inespecífica
Enfermedad de Crohn
COLITIS ULCEROSA CRÓNICA INESPECÍFICA
CUCI ◦ La colitis ulcerosa cronica inespecifica (CUCI) es un proceso inflamatorio difuso de la mucosa del colon. En el 95% de los casos afecta al recto, se extiende en sentido proximal de forma simétrica, circunferencial e ininterrumpida y afecta a algunas porciones del colon o su totalidad.
◦ El síntoma característico es la diarrea con sangre, que se acompaña de síntomas como urgencia rectal y tenesmo. Durante la evolución de la enfermedad se presentan exacerbaciones y remisiones.
Diagnostico ◦ El diagnostico de esta enfermedad se basa en la historia clínica y se confirma mediante colonoscopia, con toma de biopsias, y al descartar un proceso infeccioso o parasitario. Perdida de su patrón típico vascular Granulaciones, friabilidad y ulceración
Cambios de la mucosa
Colonoscopia
Anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos con patrón perinuclear (pANCA)
Se han identificado en el 60 a 70% de los pacientes con CUCI, y 40% en enfermedad de Crohn.
◦ Dentro del diagnostico es importante la detección oportuna de manifestaciones extraintestinales cutáneas:
Pioederma gangrenoso
síndrome de Sweet
Eritema Nodoso
Poliarteritis nodosa
◦ Asimismo, el clínico debe sospechar las alteraciones oculares que acompañan a la enfermedad inflamatoria intestinal, como la epiescleritis, la escleritis y la uveítis, entre otras.
Tratamiento ◦ El tratamiento esta dirigido a la inducción y el mantenimiento de la remisión de los síntomas con la finalidad de dar al paciente:
Disminuir riesgo de cáncer. Reducir la istración de corticoesteroirdes de larga duración Mejorar la calidad de vida
El tratamiento depende Tx previos
De la intensidad de la enfermedad
Leve
Moderada
Duración de síntomas
Grave
◦ Una vez que se confirma el diagnostico, se debe determinar la extensión anatómica de la enfermedad (pancolitis, colitis izquierda, rectosigmoiditis o proctitis).
Antecedentes de la enfermedad
Grado de inflamación determina el Tx
azatioprina (AZA) y la 6mercaptopurin a (6-MP) han demostrado ser útiles en pacientes refractarios a los esteroides
aminosalicila tos (5-ASA) en la CUCI para remisión de la enfermedad
enemas o espumas con 5-ASA (mesalazina). CUCI izquierda o distal con actividad leve a moderada (tratarse de manera tópica)
◦ Sin embargo, si la enfermedad se extiende al ángulo esplénico, es necesario combinar el tratamiento tópico con 5-ASA por vía oral. Es necesario mantener el tratamiento por lo menos cuatro semanas. La dosis mínima para lograr la remisión de los síntomas es de 1 g de 5-ASA por día. ◦ Si el tratamiento tópico con 5-ASA durante varias semanas no es efectivo deben agregarse esteroides tópicos por un mínimo de cuatro semanas. Si el tratamiento tópico fracasa al final, se deben suministrar esteroides sistémicos.
◦ Ante un episodio grave de colitis distal, el tratamiento se basa sobre todo en esteroides sistémicos orales, si es posible en combinación con 5-ASA tópica.
Los pacientes que requieren tratamiento con esteroides de manera inicial muestran resultados favorables inmediatos, aunque después de un año los resultados son pobres, por lo que alrededor de la mitad de los enfermos necesita un tratamiento adicional. La dependencia de los esteroides se ha informado en el 22% de los pacientes con colitis ulcerativa y 29% de estos individuos requiere tratamiento quirúrgico.
Episodio agudo de pancolitis leve a moderada debe iniciarse con 5ASA por vía oral a una dosis de 4g por día distribuidos en una a tres tomas.
pancolitis grave o falta de respuesta al tratamiento con 5-ASA, se deben istrar corticosteroides sistémicos por vía oral o intravenosa, al principio con una dosis de 60 mg de prednisona al día.
◦ La disminución gradual de los esteroides debe planearse de manera individualizada y de acuerdo con los síntomas.
◦ Si no hay respuesta con la istración oral de esteroides es conveniente cambiar a la vía intravenosa.
◦ Esto se debe a que aparece un incremento del peristaltismo cuando se presenta colitis grave en el intestino delgado y la absorción de los esteroides orales disminuye.
◦ Cuando existen episodios graves de colitis ulcerativa crónica se presentan fiebre, taquicardia y anemia, así como una elevación de los datos de inflamación. ◦ También se observan diarrea sanguinolenta, fiebre > 38.5°C y perdida de peso. Se debe solicitar una radiografía simple del abdomen para descartar dilatación del colon.
◦ Se emplea el termino megacolon cuando el diámetro del colon es mayor de 5.5 cm. El paciente con una crisis fulminante debe hospitalizarse y es preciso establecer un tratamiento multidisciplinario entre los médicos gastroenterólogos y los cirujanos.
Se recomienda iniciar el tratamiento con esteroides intravenosos (4 x 100 mg de hidrocortisona por día)13 con reposición de líquidos y electrolitos e incluso nutrición parenteral
Si el tratamiento con esteroides fracasa (falta de respuesta en tres a seis días) y no existe una clara indicación para cirugía se puede istrar ciclosporina (2 o 4 mg/kg/dia en infusión continua).
El tratamiento con infliximab puede ser una alternativa en estos casos. Sin embargo, si el tratamiento medico fracasa esta indicado el tratamiento quirúrgico.
Colitis fulminante
Megacolon Toxico Perforación
Hemorragia
Hemorragia masiva
Proctocolectomia total con ileostomía permanente
Perforación
Evidencia o sospecha de carcinoma de colon
Proctocolectomia total con anastomosis ileoanal con reservorio
Permite mejor calidad de vida en pacientes jóvenes
◦ En la colitis ulcerativa crónica de larga evolución se debe realizar colonoscopia de vigilancia anual o bianual con la toma de múltiples biopsias; se prefieren la cromoendoscopia y los endoscopios con amplificación.
ENFERMEDAD DE CROHN
◦ La enfermedad de Crohn (EC) se caracteriza por la presencia de una reacción granulomatosa crónica del tubo digestivo que abarca todo el espesor de la pared intestinal y alterna con zonas no afectadas; desde el punto de vista histológico se reconocen granulomas inespecíficos.
◦ Aun no se ha establecido con certeza la causa ni existe un tratamiento eficaz; en consecuencia, se considera una enfermedad incurable.
◦ Son características las remisiones y exacerbaciones agudas espontaneas de esta afección inflamatoria.
Epidemiologia La enfermedad de Crohn en México aun es poco frecuente; en los años recientes su incidencia se ha incrementado en países como EUA, Canadá, Inglaterra y los países nórdicos.
En EUA se ha calculado una frecuencia de 1.8 a 3.7 por 100 000.
Puede aparecer a cualquier edad, pero el 60% de los casos se observa antes de los 40 años y mas del 10% corresponde a jovenes menores de 15 anos; ambos sexos se afectan por igual, aunque se ha señalado un predominio en las mujeres.
Etiopatogenia ◦ Se desconoce la causa de la enfermedad de Crohn. A pesar de años de estudio, no se ha desarrollado algún modelo experimental para reproducir esta afección. Existe cierta relación familiar en la enfermedad de Crohn, de tal forma que se incrementa el riesgo de padecerla en un 30% en los familiares consanguíneos y en un 13% en los parientes de primer grado.
La enfermedad de Crohn se relaciona con estímulos externos
Virus, bacterias, agentes químicos o antígenos alimenticios
Existe cierta relación entre el HLA B27 y espondilitis anquilosante
Se ha relacionado la enfermedad de Crohn con los
Holotipos DR1/ DQw5 y DRB3*0301
La susceptibilidad para desarrollar enfermedad e Crohn se ha localizado en los cromosomas 12 y 16
Las lesiones de la enfermedad de Crohn expresan mayores concentraciones de citocinas proinflamatorias como TNF-a INF-y e IL-12
Anatomía patológica Íleon terminal se afecta en el 90%
Proceso inflamatorio granulomatoso que puede desarrollarse en forma aguda o como un proceso crónico, que puede abarcar cualquier parte del tubo digestivo.
La enfermedad se extiende en forma transmural y los ganglios regionales casi siempre están comprometidos
Pared intestinal en px con enfermedad avanzada es rígida, engrosada por fibrosis
31% queda limitada al intestino delgado
Edema secundario a linfangitis obliterante, lo cual estrecha la luz
Síntomas episodios y alternan con periodos
Signos y síntomas Manifestaciones extra intestinales
Síntomas iniciales: malestar general, anorexia, fiebre y retraso del crecimiento y desarrollo sexual en niños
31% presenta hemorragia por el recto 13% tiene sangre oculta en heces
Artritis, artralgias, uveítis e iritis, hepatitis y psicolangitis
Dolor se localiza Curso de la enfermedad 90% presenta dolor abdominal tipo cólico intermitente
Perdida de peso FID
Como resultado de la disminución de alimentos
Por temor al dolor abdominal
Examen rectal
Fisuras múltiples en ano, las fistulas son menos comunes
Diagnostico
Los estudios deben iniciar con el colon por enema
Seguido por la serie esofagogastroduodenal
Estudio radiológico del tracto digestivo es fundamental
Diagnostico y para establecer la gravedad de la enfermedad
Cuando recto y ano están comprometidos
Y el transito intestinal
El DX se puede establecer mediante recto sigmoidoscopia
Lesiones de colon proximal pueden reconocerse por colonoscopia
Al enfermedad de Crohn no se cura ni con TX medico ni quirúrgico
En px que la enfermedad no se puede corregir en forma quirúrgica
Tratamiento
Tratamiento medico
El riesgo de Cáncer de intestino delgado y colon en la enfermedad de Crohn es de 60 a 300 veces mayor en población con esta afección.
Tratamiento quirúrgico
En obstrucción intestinal solo se reseca el segmento de intestino afectado
Sulfasalazina
2mg/kg La mejoría se observa después de 2 meses
Mesalazina
Se limitan a resolución de complicaciones:
Corticoesteroides
Obstrucción intestinal, absceso, fistula, perforación libre, complicaciones urológicas, hemorragia, cáncer, enfermedad anal o perianal y retraso de crecimiento.
Inmunosupresores Inmunoestimulantes Antimicrobianos Apoyo nutricional
CUCI afecta mucosa del colon, Crohn enfermedad transmural
En CUCI 90% se encuentra afectado recto y puede extenderse hasta totalidad de colon
Síntoma principal de CUCI diarrea mucosanguinolenta relacionada con tenesmo y urgencia rectal
DX de CUCI historia clínica, colonoscopia, biopsia, dx histopatológico
En enfermedad de Crohn 90% afectado íleon terminal
Enfermedad de Crohn puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo desde boca hasta ano.
Indicaciones para QX de CUCI son; hemorragia masiva, obstrucción, perforación y evidencia de CA
Propósito de Tx de CUCI es reducir síntomas, mejor calidad de vida, reducir tiempo de uso de corticoides y disminuir riesgo de CA.
Complicación anorrectal en EC abscesos y fistulas anorrectales, la lesión mas común fisuras anales
Manifestaciones extraintestinales de EC: artritis, uveítis, hepatitis, piocolangitis, eritema nodoso y pioderma gangrenoso
Resumen
SÍNDROME DE OCLUSIÓN INTESTINAL
Interrupción del transito intestinal
Oclusión intestinal baja comprende íleon terminal hasta ano
Causa 15 a 20% e ingresos hospitalarios
80% se localiza en intestino delgado Cáncer colorrectal causa mas frecuente 60 a 70%
20% de todas las oclusiones
Gran distención, dolor tipo cólico, vomito tardío y fecaloide
Divertículos, vólvulo
15 a 20% 10 a 15%
Adherencias y otras
5%
Historia clínica
Diagnóstico
• Exploración física completa
Radiografía simple de • Vólvulo abdomen de pie y decúbito
TAC
Endoscopia terapéutico en Vólvulo
Causas de oclusión como enfermedad divertícular o hernias
Endoscopia
•Biopsia si se sospecha de lesión maligna
Colonoscopia
Debe evitarse por riesgo de perforación (1%)
Oclusión por cáncer
Causa mas común de oclusión intestinal baja 20%
Obstrucción en colon derecho:
Obstrucción (objeto de controversias):
• Resección del segmento y anastomosis primaria
• Cirugía derivativa pura por colostomía en asa o ileostomía • Resección y colostomía ( procedimiento de Hartmann) • Resección primaria y anastomosis • Colocación de endoprótesis
Cirugía derivativa norma de oro para oclusión intestinal baja
The Association of Coloproctology of Graet Britain and Ireland Edad: el riesgo mayor para resección y anastomosis en pacientes ≥ 70maños Clasificación de la ASA Urgencia operatoria
Estadio de Dukes o TNM La experiencia del cirujano en la practica de este tipo de procedimientos
Endoprótesis colónicas Facilidad de colocación
Fines paliativos
Aliviar obstrucción
Aliviar de forma temporal los síntomas
Preparar al px para una resección semielectiva
Se introdujo en 1990
Enfermedad Diverticular DX se establece con base al cuadro clínico
TAC procedimiento de elección con fines diagnósticos
Obligada laparotomía exploratoria
Se localiza sobre todo en colon sigmoides Siempre que sea posible realizar resección de zona afectada seguida de anastomosis primaria
Cuando no sea posible intentar colostomía terminal con procedimiento de Hartmann.
Torsión del colon a través de su eje mesentérico
Vólvulo
Para que ocurra necesita un punto de fijación y un mesocolon redundante.
Se presenta principalmente en colon sigmoides y ciego
Produce obstrucción intestinal que conduce a anomalías (isquemia intestinal, gangrena y perforación) que ponen en peligro la vida si no se trata adecuadamente.
Torsión del colon sigmoides alrededor de su eje mesentérico
Vólvulo del sigmoides El tratamiento quirúrgico de urgencia es obligatorio en pacientes con peritonitis difusa, perforación, isquemia o necrosis. La colonoscopia método mas eficaz para la atención no quirúrgica. ( opción terapéutica y descartar presencia o ausencia de isquemia) Contraindicaciones colonoscopia: • Edad mayor de 65 años • Choque persistente • Antecedentes de episodios de vólvulo
Mas común 60 a 70%
Exitosa en mas 70%
Torsión del ciego sobre su eje mesentérico y puede incluir al íleon terminal y colon ascendente
Vólvulo cecal
La formación de vólvulo en el ciego se acompaña de un defecto en la fijación del mesenterio del colon derecho a las estructuras retroperitoneales
Otros factores que se relacionan: • Presencia de cirugía abdominal previa • Deficiencia del consumo de fibra • Estreñimiento crónico • Inercia colónica e íleo adinámico
25 a 40% de los casos
Variables relacionadas a oclusión • Vólvulo recurrente intermitente (síndrome del ciego móvil) • Vólvulo con oclusión aguda • Vólvulo con peritonitis y reacción fulminante
La forma recurrente intermitente puede aparecer hasta en 50%
Dolor abdominal, distención e hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho.
Los px que no reciben tratamiento oportuno progresan a la isquemia intestinal y con posterioridad a posible perforación y desarrollo de peritonitis
El tratamiento quirúrgico es la alternativa mas empleada Opciones quirúrgicas: • Destorsión manual • Destorsión y cecopexia • Colectomía con anastomosis
Colectomía derecha con anastomosis primaria es el procedimiento de elección
Permite la resolución adecuada del problema y se acompaña de una notoria disminución de la recurrencias
Seudoobstrucción aguda del colon o síndrome de Ogilvie Se caracteriza por la dilatación masiva y aguda del colon, en especial del lado derecho. Poco frecuente
Pacientes masculinos hospitalizados
Factores de Riesgo: • Enfermedades resp altas, cardiacas, vasculares, pulmonares y renales. • Diabetes o infecciones graves • Cirugía previa abdominal
Puede aparecer en px obstétricos
• Distención abdominal • Dolor tipo cólico • Estreñimiento o dificultad para canalizar gases. • Exploración física puede reflejar timpanismo con ruidos peristálticos disminuidos o ausentes
Diagnostico
Radiografía de abdomen simple ( de pie y decúbito) Muestra dilatación masiva de colon por lo regular sin niveles hidroaéreos o edema de pared.
TAC
• Ayuno • Cambios posturales • Tratamiento de la enfermedad de origen • Reposición hidroelectrolítica • Supresión de fármacos causantes del trastorno
Neostigmina • Cinitaprida • Itoprida • Eritromicina
Efectos adversos: • Sialorrea • Vomito • Bradicardia Reversibles con Atropina
Medida terapéutica colonoscopia descompresiva
2.0 a 5mg IV o infusión por SNG
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Hemorragia del tubo digestivo distal o baja (HTDB)
21 a 27 casos/100000 adultos/año
20% de todos los sangrados de tubo digestivo Sangrado distal al ligamento de Treitz
Puede ocasionar: • Inestabilidad de signos vitales • Anemia • Necesidad de transfusión sanguínea (30%) • Cirugía urgente
Puede manifestarse en forma de sangrado oculto en heces, melena intermitente o hematoquecia escasa, o pequeñas cantidades de sangre visible en el recto. 90% es crónica y se resuelve de modo espontaneo.
El origen mas frecuente de HTDB es el colon
salida de sangre color rojo o marrón en ano
17 a 40%
Enfermedad diverticular
Dolor abdominal
2a 30%
Lesiones vasculares colónicas
11 a 14%
Son posibles sincope o hipotensión ortostática como 1° manifestación
Colitis, isquemia, tumores de colon malignos
4a 10%
Afección anorrectal como enf. Hemorroidal, fisuras y varices rectales
2a 9%
Divertículo de Meckel, lesión de intestino delgado y sangrado post a polipectomía
Enfermedad diverticular • Causa mas común de HTDB • Por lo general la Hemorragia se origina de un solo divertículo en lado derecho • Remite por si sola en 80 a 90%
Malformaciones arteriovenosas (angiodisplasia) • ≥ riesgo en mayores de 60 años. • La causa es la comunicación arteriovenosa en la submucosa o mucosa. • La angiografía es el procedimiento dx de elección y ofrece terapia mediante embolización o infusión de un vasoconstrictor
Enfermedad inflamatoria intestinal • Se relaciona con cambios en el habito intestinal, en especial diarrea.
Neoplasias
Colitis isquémica
• Tumoraciones en colon (benignas o malignas) causan 7 a 33% HTDB
Fistula aortoenterica • Se origina por cirugía vascular previa • Por lo general se presenta sangrado masivo con alta mortalidad
• Rara causa de HTDB • Diarrea sanguinolenta después de dolor abdominal intenso
Enfermedad anorrectal • La enfermedad hemorroidal y las fisuras se pueden presentar 11% HTDB
Intestino delgado • Angiodisplasia mas común 3 a 5% de HTDB
Determina la gravedad del sangrado tras calcular la perdida
Valorar intensidad de la hemorragia
Promover la estabilidad hemodinámica
En caso de reposición de volumen se istran soluciones cristaloides o hemo componentes
En la EF debe examinar nasofaringe, abdomen y región perianal; obligado tacto rectal seguido de anoscopia
Adecuado interrogatorio sobre episodios previos de sangrado, enfermedades crónicas, empleo de tratamiento anticoagulante o antiagregante
El diagnostico etiológico y el tratamiento representa un reto
1° descartar un sangrado de tubo digestivo alto. Sonda nasogástrica •Aspirar contenido gastrobiliar sin restos sanguíneos reduce posibilidad de sangrado alto
Esofagogastroduodenoscopia •Necesaria en todos los px con sangrado gastrointestinal grave, aun en HTDB ya documentada
Tacto rectal y anoscopia •Excluida hemorragia digestiva alta, se examina origen del sangrado anorrectal
Procedimiento de elección en la HTDB Debe efectuarse solo si el px se encuentra estable hemodinámicamente y si el sangrado se autolimita La hemostasia por vía endoscópica éxito en 67%
• Métodos térmicos (cauterización monopolar o bipolar) • Inyección de adrenalina, alcohol, cianoacrilato, trombina, fibrina, polidocanol o solución salina hipertónica. • Tx combinado con inyección y medidas térmicas • Tx laser • Métodos mecánicos como grapas y bandas de caucho.
Puede ser diagnostica y terapéutica
Indicada en hemorragia profusa y activa El cateterismo de la arteria mesentérica superior o inferior y tronco celiaco se realiza por medio del femoral mediante técnica de Seldinger.
Se puede detectar el sitio hemorrágico si el sangrado es de 0.5 a1 ml/min al momento de la istración del contraste. Identificado el sitio de sangrado • Embolización • istración intraarterial de vasopresina
El riesgo para ambas técnicas es la isquemia intestinal
Mas sensible que angiografía pero localización de hemorragia menos precisa Métodos empleados: • Coloide de sulfuro marcado con Tc99 • Eritrocitos marcado con tecnecio 99
Es posible identificar sangrado de 0.1ml/min
Coloide de sulfuro • No requiere preparación por lo tanto puede realizarse de inmediato • El sitio activo del sangrado aparece como un ¨punto caliente¨ • Solo se reconocen hemorragias continuas y no intermitentes • Vida media del coloide muy corta (2 a 3 min)
• Método de detección de elección • Reconoce sangrado de menor intensidad porque los eritrocitos marcados no se eliminan con rapidez • Es posible efectuar detección 24h después de su istración
Sangrado por divertículos colónicos • Colonoscopia puede reducir necesidad de cirugía • Se practica en las primeras 24h de ingreso
Sangrado por angioplastia • Tratamiento endoscópico mediante coagulación bipolar o monopolar, coagulación con plasma argón o laser Nd: YAG
Sangrado por alteraciones perianales • Estas condiciones se presentan con sangrado profuso y el tratamiento debe enfocarse en la enfermedad subyacente
Indicada en 10 a 25% de los pacientes con HTDB
Px que requieren múltiples transfusiones (>8 paquetes globulares) deben someterse a cirugía
Si el sitio hemorrágico es identificado antes de cirugía debe hacer resección de acuerdo con la afección causante
En sangrado de origen desconocido realizar colonoscopia y estereoscopia transoperatoria
Si el sitio de sangrado no se identifica se recomienda la colectomía subtotal con ileostomía terminal o anastomosis ilearrectal
La resección segmentaria ¨a ciegas¨ tiene un alto riesgo de resangrado mayor 75% y mortalidad superior a 50%
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Conjunto de cambios anatómicos y fisiopatológicos en el colon y relacionados con la presencia de divertículos Ocurre mas frecuente en colon sigmoides , aunque puede afectar todo el colon
Diverticulosis
5 a 10% riesgo de desarrollarlo al llegar a los 40 años y se incrementa 70 a 80% al alcanzar los 80 años de edad Incidencia aumenta con la edad y al adoptar dieta alta en consumo de carnes rojas, azucares refinados y harinas.
• Asintomático
Diverticulitis
• Síntomas relacionados con cambios inflamatorios
La diverticulosis se relaciona con elevación de la presión intraluminal (hasta 90mm Hg) Estas presiones alta se dirigen a las paredes del colon en lugar de generar ondas de propulsión y predisponen a la herniación de la mucosa a través de la muscular.
Conforme la mucosa se hernia, lo hace sin la capa muscular y da lugar a la formación de divertículos falsos. Divertículos verdaderos: Con todas las capas de la pared intestinal (congénitos)
Divertículos falsos:
Carecen de la capa muscular (adquiridos)
Mas frecuentes
Las presiones elevadas son consistentes en colon sigmoides y este es el sitio afectado mas frecuente.
La capa muscular circular como la longitudinal se encuentran engrosadas, lo cual reduce el tamaño y la luz y acorta el colon sigmoides
El sigmoides es el segmento mas estrecho del colon, aloja las presiones mas altas y en consecuencia mayor riesgo de desarrollar divertículos.
Ley de Laplace: establece que la presión de las paredes de un cilindro hueco es proporcional al radio multiplicado por la presión dentro del cilindro.
Las dietas altas en consumo de carnes rojas y bajas en frutas y fibra vegetal acentúan los síntomas de la enfermedad divertícular. La fibra es un factor protector al incrementar el peso y el contenido de agua del bolo fecal y reducir la segmentación, la presión y el transito colónico.
La istración de esteroides se acompaña de mayor riesgo de perforación y complicaciones inflamatorias graves Aumentan complicaciones de enfermedad. Inhibición de ciclooxigenasa hay menor producción de prostaglandinas (representan importante mecanismo para mantener el flujo sanguíneo mucoso y proveer barrera mucosa efectiva).
Elevación de presión intracolónica y disminución del transito intestinal.
Presentan tres veces mas riesgo de desarrollar complicaciones por enfermedad diverticular
Presencia de divertículos en el colon, sin síntomas adjuntos 80 a 90% de los pacientes.
Enfermedad diverticular no inflamatoria: Pacientes que presentan divertículos sin inflamación local
Presenta signos y síntomas de inflamación aguda. Puede ser simple (limitada a la pared del colon y tejidos adyacentes)
Complicada (con perforación o fistula) Diverticulitis aguda siempre se acompaña de signos sistémicos de fiebre y leucocitosis
Diverticulitis aguda complicada: Puede presentar taquicardia e hipotensión
Los pacientes permanecen sintomáticos (dolor en fosa iliaca izquierda) a pesar del tratamiento.
Atípica: si los signos sistémicos nunca aparecen
En presencia de signos sistémicos, la enfermedad crónica puede ser recurrente, intermitente o persistente, con síntomas de enfermedad leve.
Pacientes que sufren secuelas de inflamación crónica, incluidas fistulas, estenosis y obstrucción
PX con diverticulitis aguda: • Dolor abdominal localizado en cuadrante inferior izquierdo • Dolor es constante • Puede irradiarse a la espalda flanco ipsolateral, región inguinal o miembro pélvico izquierdo.
Los síntomas de disuria o urgencia urinaria sugieren compromiso vesical, ya sea por inflamación adyacente o presencia de fistula colovesical
La presencia de nauseas o vomito son inusuales a menos que exista obstrucción intestinal.
La neumaturia, fecaluria o salida de material fecal y gases por la vagina indican fistula colovesical o colovaginal
La fiebre es frecuente y proporcional al grado de respuesta inflamatoria
Historia clínica especifica del problema • Incluidos hábitos dietéticos • Estreñimiento • Estilo de vida • sedentarismo, etc.
El IMC es un factor de riesgo para enfermedad diverticular complicada.
Diagnostico diferencial
• Biometría hemática • EGO • Radiografías de abdomen para descartar cálculos urinarios y obstrucción intestinal
• Debe incluir: • Síndrome de intestino irritable • Apendicitis • Colitis isquémica • Enfermedad inflamatoria intestinal • Neoplasias del colon
Incidencia 10 a 25% Tc de abdomen y pelvis es el estudio inicial de imagen mas apropiado en px con sospecha de diverticulitis.
Hallazgos de TC en px con diverticulitis • Engrosamiento de la pared del colon • Flegmón inflamatorio • Absceso • Presencia de aire libre en la vejiga El enema con contraste hidrosoluble puede mostrar extravasación del medio de contraste, estenosis o trayectos fistulosos
Ayuda en dx y clasificación de Hinchey
Mejorar síntomas, prevenir complicaciones y evitar recurrencias Anticolinérgicos y antiespasmódicos se utilizan de forma amplia por efecto relajante de musculo liso. La Rifaximina atenúa las actividad de la flora bacteriana, lo que produce disminución de gas.
Antiinflamatorios tópicos como la mesalazina (400 a 800mg/12h) mostraron mejoría en estreñimiento, diarrea, distención abdominal y presencia de sangre o moco en evacuaciones. Las dietas refinadas con escasa fibra se ha relacionado con aumento del tiempo normal de transito colónico, evacuaciones con menor volumen y elevación de la presión intracolonica, lo que contribuye al desarrollo de divertículos.
Butirato de sodio micro encapsulado ha demostrado reducción de incidencia de cuadros por diverticulitis podría ayudar en la prevención.
Establecida la gravedad de la enfermedad (clasificación de Hinchey)
Hinchey I a II Responde a Tx conservador con o sin drenaje percutáneo
Hinchey III a IV Por lo general requiere Tx quirúrgico
Antibióticos ( con cobertura de gramnegativos y anaerobios) y modificación dietética. Los pacientes con datos de enfermedad complicada (abscesos, estenosis o fistulas) deben hospitalizarse con antibióticos parenterales y reposo intestinal. El manejo medico de un paciente con diverticulitis aguda no complicada (Hinchey I) puede ser exitoso hasta en 91% de los pacientes.
Es posible en 52 a 74% de los px y puede evitar cirugía de urgencia y convertirla en cirugía electiva en un solo tiempo. Casi siempre se indica cuando los px se han sometido a tx medico sin mejoría en 48h y con abscesos de 5cm o mayores
• • • • • • • • •
Perforación libre Peritonitis generalizada Obstrucción completa del colon Fracaso de Tx medico Pacientes inmunocomprometidos
Eliminar foco de infección Minimizar la morbimortalidad Mantener la continuidad intestinal Evitar recidivas
Resección del segmento afectado o procedimiento de Hartmann o anastomosis primaria con o sin estoma de protección
Procedimiento no restaurativo (Hartmann) es una opción muy utilizada ya que elimina el foco de infección y evita el riesgo de una fuga anastomótica, sobre todo en Px inestables
Por lo general en pacientes con fase de Hinchey III
Consiste en • Lavado extenso y meticuloso de todos los cuadrantes mediante 12 a 15L de solución • Con cierre de la perforación con parche de epiplón o fibrina • Se colona drenajes y se evita la construcción de un estoma
Tasas de éxito superiores al 80% y tasa de mortalidad baja
Norma de oro para el tratamiento de la enfermedad diverticular
Es un abordaje seguro y los resultados son mejores en comparación con la cirugía abierta
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