Endometriosis Mod.ppt 4j591n

ENDOMETRIOSIS

DEFINICION

Es el crecimiento ectópico de tejido semejante al endometrio fuera del útero; principalmente en los órganos pélvicos ´ . Mantiene dependencia de la función ovárica . Responde a estímulos hormonales del ovario.

LOCALIZACION • • • • •

Ovarios Ligamentos uterinos Tabique rectovaginal Peritoneo Apéndice.

LOCALIZACION • • • • • •

Ombligo Sacos herniarios Cicatrices de laparotomía Episiotomía Cavidad pleural Cavidad pericárdica

EPIDEMIOLOGIA • • • • •

Entre la menarquia y la menopausia Edad media : 32 años 75 % de mujeres entre 25 y 45 años Mas común en mujeres blancas 1 a 2 % de población general tiene endometriosis

EPIDEMIOLOGIA • Constituye del 15 al 25 % de dx de mujeres infértiles. • 7 a 8 % factor hereditario • 22 a 62 % de mujeres con endometriosis presentan infertilidad. • 25 a 30 % de mujeres con endometriosis son asintomaticas.

EPIDEMIOLOGIA • 52 % de adolescentes con dolor pélvico crónico, laparoscopicamente presentan endometriosis. • 4 a 17 % se diagnostica clínicamente y 25 % laparoscopicamente.

PATOGENESIS • Transformación de restos embrionarios del • sistema de Wolff y Muller. • Metaplasia celómica: los epitelios de los órganos genitales se originan en el endotelio celómico. • Propagación linfática o venosa.

PATOGENESIS • Regurgitación transtubarica. • Inmunológica. • Multifactorial: . Restos menstruales en dializado peritoneal . Sangre en aspirado peritoneal con obstrucción tubaria. ….El examen bimanual y el coito durante la menstruación produce reflujo Insuflación tubaria,HSG,legrado uterino conización,electrocauterización debe evitarse durante la menstruación.

FACTORES HORMONALES • Raro antes de la menarquia y después de la menopausia. • La extirpación de los ovarios regresiona el proceso. • Raro en mujeres amenorreicas. • Regresión en periodos amenorreicos;fisiologicos o terapéuticos.

FACTORES HORMONALES • Los embarazos iniciados precozmente y frecuentes previenen la enfermedad. • Se presenta en casos coincidiendo con otras patologías estrógeno dependientes: Hiperplasia endometrial,Miomatosis uterina. • Se pone de manifiesto o agrava por medicación hormonal. • Los signos y síntomas son cíclicos y paralelos al ciclo menstrual.

FACTORES HORMONALES • Los implantes endometriosicos tienen receptores estogeno-progesterona-androgeno. • Los receptores estrogenicos no presentan variaciones de concentración o topografía a través del ciclo; las glándulas se distribuyen irregularmente y las respuestas hormonales son diferentes. • Se presentan alteraciones de la folículo génesis: falta de desarrollo folicular, rotura folicular prematura,quistes foliculares, atrapamiento ovular.

FACTORES HORMONALES • Se relaciona a concentraciones bajas de receptores para LH en las células de la granulosa. • Existe alta frecuencia de Folículo luteinizado no roto • Son variados y discutidos los trastornos del funcionamiento endocrino del ovario: Anovulación en el 5 a 27 % Disfunción de fase lútea en 9 a 75 %

HORMONAS HIPOFISIARIAS • Niveles altos de prolactina en plasma y liquido peritoneal. • Doble pico de LH en el ciclo por falta de respuesta ovárica por prolongada retroalimentación positiva hipotalamica.

HORMONAS LOCALES • Incremento de Prostaglandinas F2alfa y E2 plasmática y peritoneal. • Insuficiente concentración de progesterona plasmática y peritoneal manteniéndose el nivel de receptores estrogenicos. • En mujeres normales la mayor concentración peritoneal de progesterona impide el desarrollo de los implantes.

INMUNOPATOLOGIA • La implantación de tejido autólogo (endometrio) en localizaciones ectópicas del propio individuo produce reacción inmunológica. • Los títulos de anticuerpo antiendometrio y antiovarico en pacientes endometriosicas es alto.

MACROFAGOS PERITONEALES • El liquido peritoneal que es un ultrafiltrado del plasma esta incrementado en la endometriosis. • El volumen normal es de 5cc al inicio del ciclo, 200 a mitad de la fase lutea y desciende hasta la regla. • El liquido folicular facilita la movilidad de los anexos y la captación ovular.

MACROFAGOS PERITONEALES • El 85 a 90 % de las células del liquido peritoneal son macrófagos que se originan como monocitos en la medula ósea y circulan por el torrente vascular. • Los macrófagos producen prostaglandinas y tienen mayor capacidad fagocitaría para los espermatozoides.

ANATOMIA PATOLOGICA • Masa adherente azul oscura en los órganos pélvicos • Liquido oscuro y herrumbroso • Ovarios con quistes de revestimiento hemorrágico oscuro. • Adherencias peritoneales.

ANATOMIA PATOLOGICA • Zonas hemorrágicas azuladas con engrosamiento en los ligamentos útero sacros, recto o colon sigmoides. • Zonas rojo-azuladas semejantes a la fibrina (implantes). • Infiltraciones y obstrucciones en el tabique recto-vaginal, lig. redondos, apéndice, uréter y diafragma.

ANATOMIA PATOLOGICA • Las modificaciones mas importantes se producen en el tejido endometrial, estroma, y glándulas. • Tejido endometrial inmaduro con receptores de estrógeno y progesterona bajos en relación al normal. • Los receptores nucleares para estrógenos son normales

ANATOMIA PATOLOGICA • Las células del estroma captan abundantes estrógenos en todo el ciclo. • 33 % de casos de endometriosis típica no pueden comprobarse histológicamente. • Puede existir degeneración maligna del quiste endometriosico.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS • No hay relación entre la intensidad de los síntomas y la extensión ó magnitud de la enfermedad. • Triada: DISMENORREA DISPAREUNIA INFERTILIDAD

CARACTERÍSTICAS CLINICAS • Otros síntomas según su localización: menstruación irregular – anovulación síntomas urinarios – dolor – hematuria. tumoraciones abdominopelvicas ciática cíclica neumotórax o hemoptisis catamenial cicatrices tumefactas.

MECANISMOS POSIBLES POR LOS QUE LA ENDOMETRIOSIS PRODUCE INFERTILIDAD • • • • •

Adherencias o cicatrices Alteración de la motilidad tubarica. Distorsión de la relación tuboovarica. Epitelio tubarico anormal Salpingitis crónica.

MECANISMOS POSIBLES : INFERTILIDAD • Cambios en el liquido peritoneal. • Aumento de prostaglandinas en el liquido peritoneal. • Aumento de macrófagos en el liquido peritoneal. • Elevación de la fagocitosis de los espermatozoides. • Disfunción de la ovulación

MECANISMOS :INFERTILIDAD • • • • •

Síndrome del folículo luteinizado no roto. Funcionamiento anormal del cuerpo luteo. Irregularidad menstrual. Fenómenos auto inmunológicos. Hiperprolactinemia.

CLASIFICACION • • • •

Estadio I ( mínima ) Estadio II ( leve ) Estadio III (moderada ) Estadio IV ( severa )

1 -5 6 - 15 16 – 40 más de 40

PERITONEO Endometrios

< de 1 cm

1 a 3 cm

> de 3 cm

Superficial

1

2

4

Profunda

2

4

6

OVARIO Endometrios

< de 1 cm

1 a 3 cm

> de 3 cm

D superficial

1

2

4

D profunda

4

16

20

I superficial

1

2

4

I profunda

4

16

20

OBSTRUCCION DEL FONDO DE SACO POSTERIOR PARCIAL

COMPLETA

4

40

OVARIO Adherencias

<1/3 afect

1/3 a 2/3 af. > 2/3 afect

D laxas

1

2

4

D densas

4

8

16

I laxas

1

2

4

I densas

4

8

16

TROMPAS Adherencias

< 1/3 afect.

1/3 a 2/3 af.

> 2/3 afect

D laxas

1

2

4

D densas

4

8

16

I laxas

1

2

4

I densas

4

8

16

TRATAMIENTO • ENDOMETRIOSIS MINIMA . Cauterización de focos

. Buscar gestación

TRATAMIENTO • ENDOMETRIOSIS LEVE . Cauterización de focos . Tratamiento medico por 6 meses . Luego buscar gestación.

TRATAMIENTO • ENDOMETRIOSIS MODERADA . Cirugía conservadora . Tratamiento medico por 9 meses . Luego buscar gestación

TRATAMIENTO • ENDOMETRIOSIS SEVERA . Tratamiento medico 3 meses . Luego cirugía conservadora . Luego tratamiento medico por 9 meses . Luego buscar gestación. Posteriormente nueva laparoscopia.

TRATAMIENTO MEDICO • DANAZOL (Ladogal) Interactúa con receptores androgenicos Inhibe pico de FSH LH Aumenta testosterona libre DOSIS: 400 – 800 mg por día Efectos secundarios: Aumento de peso, acne, seborrea, hirsutismo, bochornos, insomnio, alteración de la voz.

TRATAMIENTO • ESTROGENOS + PROGESTAGENOS Seudo embarazo Regresión de focos por anovulación 1 – 3 por día Efectos secundarios: sangrado edema.

TRATAMIENTO MEDICO • GESTRINONA. 19 noretiesteroide Produce seudo menopausia. Tiene leve acción antiestrogenica No altera la voz DOSIS: 2.5-5 mg 2 veces por semana 6-9 meses Si sangra aumentar la dosis, luego disminuir Efecto sec. : aumento de peso.acné,disminución de la libido.

ANALOGOS GnRH • Supresión de esteroidogenesis

• Efectos secundarios : aumento de peso, nauseas, acné, perdida ósea, disminución de la libido, bochornos.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MEDICO

• Control de los síntomas • Erradicar la enfermedad peritoneal • Preparar la pelvis para la cirugía

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Ablación de implantes • Liberación de adherencias • Liberar endometriomas

• TRATAMIENTO • AL SUSPENDER EL TRATAMIENTO LA ENFERMEDAD RECURRE CON GRAN FRECUENCIA

RESULTADOS

MINIMA

GESTACION DESPUES DE FULGURACION 73 %

LEVE

68 %

MODERADA

49 %

SEVERA

29 %

ENDOMETRIOSIS EN ENDOMETRIOSIS LEVE EL 73 % SIN TRATAMIENTO TAMBIEN GESTAN EL PROBLEMA ES QUE PROGRESAN DE ESTADIO.