Fisiopatologia 5c6x13

DESNUTRICIÓN

I.

INVESTIGACIONES

Título:

“ALTERACIONES

DESNUTRICIÓN

INMUNOINFLAMATORIAS

INFANTIL.

EFECTO

BIOLÓGICO

RECUPERACIÓN NUTRICIONAL” Autora: Soraya Pereira Nayda Lugar: Alcalá de Henares Universidad de Alcalá. Año: 2012 Objetivo: Caracterizar del estado funcional del sistema inmune en el niño desnutrido, mediante la determinación de mediadores solubles, reactantes de fase aguda y micronutrientes. Y Analizar la variación de las citocinas y del estrés oxidativo en el niño desnutrido grave sometido a tratamiento nutricional. Conclusión: En el desnutrido, la capacidad de producir soluble y mediadores inflamatorios se conserva, que las concentraciones se ven afectados en relación con la intensidad de la déficit nutricional, siendo este último aspecto de influencia en el concentraciones y la ingesta de zinc. En cuanto a la recuperación nutricional, esto parece favorecer la respuesta inmune y oxidativo en los severamente desnutridos debido a una disminución importante producida en los valores séricos de citocinas y el estrés oxidativo marcadores después del tratamiento.

Título: FACTORES SOCIOCULTURALES FAMILIARES Y ESTADO NUTRICIONAL DE LOS NIÑOS (AS) DE 1 A 5 AÑOS EN EL DISTRITO DE BULDIBUYO.

EN

LA

DE

LA

Autores:  

Sevillano Saldaña Jaimito Jhonny Iparraguirre Giron Lilia

Lugar: Perú. La Libertad (Pataz). Universidad Nacional de Trujillo - Sede Tayabamba. Año: 2008 Objetivo: Determinar la relación de factores socioculturales familiares: edad materna, grado de instrucción materna, ingreso económico familiar, número de hijos menores de 18 años y prácticas alimentarias; con el estado nutricional de niños de 1 a 5 años. Conclusión: No se encontró relación estadística mediante la prueba significativa entre las variables correspondientes a los factores socioculturales familiares con el estado nutricional de los niños (as) de 1 a 5 años, siendo necesario fortalecer los programas de nutrición, asimismo deber elaborar guías didácticas de alimentación y promover nuevos hábitos de prácticas alimentarias con la finalidad de mantener un buen estado nutricional de los niños del distrito de Buldibuyo.



II.

Ingesta insuficiente de alimentos

(cantidad y calidad) EPIDEMIOLOGIA Enfermedades infecciosas  Falta de atención sanitaria

Huésped: Hombre preescolar)

(lactante

y

Ambiente: Malnutrición infantil

Los primeros 1,000 días de vida: La etapa más importante para el crecimiento y desarrollo

LOS 1.000 DÍAS CRÍTICOS PARA LA VIDA Es lo que se conoce como los 1.000 días críticos para la vida. En esta etapa es cuando se produce el desarroll A los 36 meses:  Quintuplica su peso  Incrementa 1.95 veces su talla  Incrementa 3.5 veces el tamaño del cerebro

El desarrollo cerebral es acelerado durante el embarazo y los primeros tres años: 100 mil millones de neuronas y 300 mil millones de sinapsis.

Uno de los órganos que más se afecta por la desnutrición es el cerebro

NIÑO DESNUTRIDO

NIÑO NORMAL

Antes de los 36 meses se establece las conexiones neuronales. De allí esta situación es irreversible. ¿QUIENES LA PADECEN? En el mundo: En el mundo, cerca de mil millones de personas pasan hambre, según la FAO, y las estimaciones indican que esta cifra va en aumento. Desde 2008, la crisis financiera y las repetidas crisis alimentarias han empeorado la situación. Los precios de los alimentos fluctúan, con alzas que hacen que el a una alimentación adecuada sea imposible para millones de familias. Según datos del Banco Mundial, en el último año el precio de los alimentos ha aumentado un 36%, debido en parte a la subida de los combustibles. Se

calcula que, desde junio de 2010 hasta abril de 2011, 44 millones de personas han caído en la pobreza como consecuencia de ello. En Somalia, país del Cuerno de África que está viviendo una grave emergencia nutricional, algunos alimentos básicos experimentaron en 2011 una subida de hasta un 270% con respecto a 2010.

Aunque Asia es la región del mundo con mayor número de desnutridos, África soporta el mayor peso relativo.

En américa latina: La magnitud alcanzó 47 millones, disminuyendo en tres millones respecto al trienio anterior. Más allá de la última cifra, existen buenos motivos para que la región sienta optimismo en su lucha contra el hambre y la desnutrición; faltando un ano para que se cumpla el período fijado para el cumplimiento de los Objetivos del Milenio, en este caso en particular la llamada meta 1 C (“Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padecen hambre”), 16 países ya lo lograron, lo que les mereció un

reconocimiento de la FAO , y varios otros han realizado importantes progresos (FAO, 2014). No es impensable que la actual generación de latinoamericanos y caribeños sea la primera en ver erradicada el hambre de la región. Es indudable que el virtuoso ciclo de crecimiento económico de los años 2000, que permitió aumentar el empleo y mejorar los ingresos de muchos hogares vulnerables, tuvo un efecto positivo en el a los alimentos de esos hogares. Sin embargo, cuando el crecimiento no va acompañado de transformaciones institucionales y políticas públicas que fomenten mayores niveles de equidad en la distribución de la riqueza, este resulta insuficiente para vencer a la pobreza y las desigualdades características de gran parte de los países de la región. En ese sentido, tras los importantes progresos en las metas del milenio en América Latina y el Caribe se encuentran fundamentalmente voluntades, capacidades, el compromiso político de los diversos actores involucrados en la lucha contra el hambre y la desnutrición, esfuerzos que se materializan en un conjunto de políticas públicas de corto y largo plazo, cada vez más afinadas. Cabe recordar que desde la crisis del alza de los precios de los alimentos en 2008, la seguridad alimentaria y nutricional comenzó a ganar espacio en la agenda de prioridades políticas tanto a nivel nacional como en los diversos foros regionales y subregionales. La Declaración de Santiago de la Comunidad de Estados Latinoamericanos y Caribeños, CELAC a principios de 2013, a través de la cual sus se comprometieron a promover la seguridad alimentaria y el apoyo a las más importantes iniciativas internacionales en este ámbito, como el “Desafío Mundial Hambre Cero” y la “Iniciativa América Latina y Caribe Sin Hambre 2025”; compromiso que se vio refrendado en la reunión de autoridades del área social del mismo organismo intergubernamental celebrada a mediados de 2013 en Caracas.

Fuente: Elaboración propia a partir de datos de OMS. Para el período de referencia 1990-1996, las cifras corresponden al primer año de encuestas nacionales disponibles. Para el período de referencia 2005-2012, las cifras corresponden a los últimos datos de encuestas nacionales disponibles. La desnutrición global también ha tenido una evolución positiva en la región en los últimos veinte años, al pasar de 4.3 en 1990 a 1.9 millones de niños con bajo peso en 2012. Al observar la evolución de este indicador por países se aprecia que 16 de los 19 de los que se dispone de información presentan niveles inferiores a 10% para el período 2005-2012; solo en los casos de Haití, Guatemala y Guyana se encuentran prevalencias de dos dígitos. Más aún, 13 de esos 16 países tienen niveles de desnutrición global inferiores a 5% para el total de la población infantil considerada, destacándose los casos de Chile y Costa Rica, cuyos niveles llegan a 0,5% y 1,1% respectivamente. Sólo Argentina y Paraguay han mostrado un estancamiento en los niveles de desnutrición global en menores de 5 años entre el período 1990-96 y 2005-12, mientras que el resto de los países presenta importantes avances.

Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El indicador pasó de 13.8 millones en 1990 a aproximadamente 6.9 millones de niños en esa condición en 2012, lo que equivale al 12,8% del total de los niños de América Latina y el Caribe. Por subregiones, Centroamérica es la que tiene los mayores índices de desnutrición crónica, con un 18,6% de los niños, seguida por Sudamérica con 11,5% y el Caribe, que presenta un 6,7% de niños con desnutrición crónica. Guatemala es el país que presenta la mayor prevalencia de desnutrición crónica infantil de la región con un 48% de los niños en esta situación, seguido por Haití y Honduras, ambos con 30%. Por otro lado, Chile y Jamaica son los países que presentan la menor prevalencia, con un 2% y 5% respectivamente. En Perú: El crecimiento económico del país en los últimos años viene reflejándose en una reducción sostenida de la pobreza. La tasa de desnutrición crónica infantil (DCI) en el promedio nacional, también se ha reducido de 31% en el año 2000 a 18.1% en el año 2012, según resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES 2012, sin embargo aún mantiene valores altos en zonas rurales y de mayor pobreza. El Gobierno del Perú ha declarado la lucha contra la DCI como una prioridad nacional y ha fijado la meta de reducirla a 10% al año 2016.

Fuente:

Tablero

de

Control

DGSYE

-

MIDIS

2012.

Ver:

http://www.midis.gob.pe/dgsye/tableros_regionales.html Tasa DCI: ENDES 2007, 2010, 2011 y Resultados ENDES 2012 Preliminar Meta DCI 2016: Estimaciones, MIDIS 2012. Durante el periodo 2007-2012, el Perú ha conseguido reducir la tasa de DCI en más de 10 puntos porcentuales, pasando de 28.5% a 18.1% en 5 años. Asimismo, la brecha entre la zona rural y urbana se ha reducido de 30.1% en el 2017 a 21.4% en el 2012, sin embargo aún tenemos un gran reto como país de acelerar la reducción de la desnutrición a un nivel de 10% en el 2016, así como lograr reducir las brechas que afectan a un gran porcentaje de nuestra población infantil. Por otra parte, de acuerdo con un informe presentado por el Ministerio de Salud, Unicef y la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo (Usaid), desde el 2010, en las comunidades rurales de Cusco, Cajamarca, Apurímac y Loreto se redujo en 17% este problema, el cual afecta principalmente a niños menores de 5 años y adultos mayores (Diario el comercio, sábado 23 de agosto del 2014.

En el Perú, la desnutrición crónica empieza a establecerse a partir del cuarto mes de edad, cuando la leche materna se hace insuficiente

El embarazo adolescente pone en riesgo la salud y nutrición de las madres y de los niños

El 13% de las mujeres menores de 18 años son madres o están embarazadas. Esta proporción es mayor en las áreas rurales y entre las mujeres pobres.

De ello se deduce que se debe:  Evitar el riesgo de muerte y secuelas invalidantes en madres y niños.

 Promover el inicio precoz de la lactancia materna (primera hora): Calostro, apego.  Corte oportuno del cordón umbilical para reducir riesgo de anemia en primeros 6 meses.  El riesgo de la prematuridad: Dar atención adecuada al niño prematuro para prevención de mortalidad, desnutrición y discapacidad. 

Lactancia materna exclusiva: La mejor intervención para prevenir la desnutrición, evitar infecciones y estimular el desarrollo infantil La lactancia materna es la intervención más eficiente y de menor costo en favor del crecimiento y desarrollo de los niños. Garantiza: 

Protección inmunológica, nutrición, estimulación psicoafectiva. Reduce costos y



tiene una serie de ventajas para las madres. Óptimo crecimiento y desarrollo durante los seis primeros meses de vida. Debe ser complementada con alimentación apropiada después del sexto mes.

Existe una tendencia a la reducción de la lactancia materna en medios urbanos y uso creciente de fórmulas. Hay riesgo de enfermedades infecciosas y desnutrición. Mayores costos.

En el Perú, la mayoría de las madres dan de lactar a sus bebés, pero hay un creciente deterioro de la lactancia materna exclusiva en áreas urbanas. Las enfermedades infecciosas frecuentes y mal tratadas son causa de desnutrición infantil. El incremento del riesgo de enfermedades infecciosas (diarreas) por contaminación de alimentos y mayor o del niño con fuentes de contaminación. La falta de a agua segura y saneamiento básico. Malas prácticas de higiene (lavado de manos). Se mantienen altas prevalencias de IRA y EDA, especialmente en áreas rurales y en la Amazonía. Las infecciones incrementan el consumo energético, incrementan las pérdidas, existen inadecuadas prácticas alimentarias durante las enfermedades (restricción en el consumo).

Se debe mantener la alimentación durante la enfermedad e incrementar el consumo después de concluido el episodio infeccioso. Y la vacunación contra Rotavirus y Neumococo

Se puede observar que la región selva presenta mayor casos de EDAs respecto a la costa y la sierra. En la costa el porcentaje mayor fue en el año 2010 con un 17,3% disminuyendo el año 2013 con un 9,5%. En la sierra ha sucedido lo contrario, de 17 % se ha disminuido en los últimos dos años en un 13,7% volviéndose a incrementar en un 16.7%. Aunque en la selva los valores fueron mayores hubo un disminución de 28,2% en el 2011 a 21,4% en el 2013.

Respecto las IRAs se observan que los valores son mayores en la selva respeto a la costa y a la sierra. En la costa los porcentajes de aumento y disminución cambian, es así que en el año 2012 hubo un 14% de IRA aumentado a 17,1% en el 2013. En la sierra ha disminuido desde el año 2007 con 24,4% a 12,3% en el año 2013. En la selva también ha disminuido de 31,4% en el 2007 a 19,1% en el 2013.

Se puede observar que a nivel nacional en el 2013 el control de los niños menores de 3 años ha aumentado en 50.8 %, respecto al 2007 que era de un 24%. Asimismo en la sierra de 24% a 58.5%. y en el área urbana de 24% a 47%.

En la libertad:

Fuente: 1 Perú: Estimaciones y Proyecciones de Población 2000-2015. INEI. 2 Censo de Población y Vivienda del 2007 - INEI. 3 PEPI - Población en Proceso de Desarrollo e Inclusión Social. Encuesta Nacional de Hogares 2012. Elaboración DSPS - DGSE (MIDIS). 4 ENAHO 2012 - INEI, nivel departamental. 5 ENDES 2012 - INEI. 6 ENDES 2012 / Estimaciones y Proyecciones de Población 2000 - 2015. INEI.

Fuente: Tasa de DCI: ENDES 2007, 2009, 2010, 2011 y 2012 Meta DCI 2016: Estimaciones, MIDIS 2012 En el cuadro se observa que en el periodo 2007 - 2011 en La Libertad ha experimentado una disminución sostenida de la desnutrición infantil en 10.2 puntos porcentuales. Aun así, se ubica por encima del promedio nacional. Según estimaciones del MIDIS, La Libertad debería alcanzar la meta regional de reducción de la DCI de 16.1% al año 2016. El MIDIS alienta al Gobierno Regional a redoblar sus esfuerzos para alcanzar esta meta regional y contribuir al cumplimiento de la meta nacional.

III.DEFINICIONES El índice de desnutrición se determina mediante la observación directa, que permite identificar niños demasiado delgados o con las piernas hinchadas; y midiendo la talla, el peso, el perímetro del brazo y conociendo la edad del niño, que se comparan con unos estándares de referencia. La desnutrición se manifiesta en el niño de diversas formas:  Es más pequeño de lo que le corresponde para su edad.  Pesa poco para su altura.  Pesa menos de lo que le corresponde para su edad.

Cada una de estas manifestaciones está relacionada con un tipo específico de carencias. La altura refleja carencias nutricionales durante un tiempo prolongado, mientras que el peso es un indicador de carencias agudas. De ahí las distintas categorías de desnutrición.

Desnutrición: Resultado de una reducida ingestión alimentaria en un período prolongado de tiempo y/o de la absorción deficiente de los nutrientes consumidos. Generalmente asociada a una carencia de energía (o de proteínas y energía), aunque también puede estar relacionada a carencias de vitaminas y minerales. Desnutrición global: Indicador de la proporción de niños menores de 5 años cuyo peso es bajo relativo a su edad. En particular la medición establece que esta condición es moderada cuando el peso es inferior a 2 desviaciones estándar de la mediana de la población, y es severa cuando se encuentra por debajo de las tres desviaciones estándar de la mediana. Desnutrición aguda moderada: Un niño con desnutrición aguda moderada pesa menos de lo que le corresponde con relación a su altura. Se mide también por el perímetro del brazo, que está por debajo del estándar de referencia. Se produce cuando la relación peso-talla es menor al 80% de la media establecida por los estándares internacionales de peso y talla de la Organización Mundial de la Salud. Requiere un tratamiento inmediato para prevenir que empeore.

Desnutrición aguda grave o severa: Es la forma de desnutrición más grave. El niño tiene un peso muy por debajo del estándar de referencia para su altura. Se mide también por el perímetro del brazo. Altera todos los procesos vitales del niño y conlleva un alto riesgo de mortalidad. El riesgo de muerte para un niño con desnutrición aguda grave es 9 veces superior que para un niño en condiciones normales. Requiere atención médica urgente. Estadio más grave de la desnutrición aguda, se da cuando esta relación es inferior al 70% de la media. Clínicamente puede manifestarse en forma de marasmo o kwashiorkor. El marasmo (peso inferior al 70% del normal en relación a la talla y sin edemas), es el estado en el que el niño presenta una delgadez extrema y la piel pegada a los huesos como consecuencia de la desaparición del tejido muscular y adiposo. El niño con marasmo presenta una profunda alteración somática y funcional del organismo

provocado por una grave deficiencia de calorías que, unida al fracaso del hígado y el páncreas, afecta a todos los procesos corporales, incluyendo el metabolismo y el crecimiento, provocando un retraso tanto físico como cognitivo. Otra de las sintomatologías más comunes es el kwashiorkor (palabra de origen ghanés que quiere decir “lejos del pecho”, ilustrando así la crucial importancia de la lactancia materna para la nutrición). Este estado de desnutrición está caracterizado por la presencia de edemas en las extremidades y el vientre distendido, producto de la acumulación anormal de agua y sodio, y atonía muscular. Son niños con un cabello quebradizo, decolorado, que se extrae con facilidad. La desnutrición tiene un impacto emocional. Un niño con desnutrición severa padece alteraciones del comportamiento. Mientras que el niño con kwashiorkor se muestra apático, triste, estático e indiferente, el niño que sufre marasmo se muestra irritable e inquieto. Ambos suelen perder el apetito y las ganas de jugar. Carencia de vitaminas y minerales: La desnutrición debida a la falta de vitaminas y minerales (micronutrientes) se puede manifestar de múltiples maneras. La fatiga, la reducción de la capacidad de aprendizaje o de inmunidad son sólo algunas de ellas. Desnutrición No Aguda: Hambre Oculta Desnutrición crónica: Afecta a 165 millones de niños en todo el mundo. Indicador que relaciona la talla con la edad, y se utiliza principalmente para establecer la desnutrición infantil en niños menores de 5 años. Un niño que sufre desnutrición crónica presenta un retraso en su crecimiento. Se mide comparando la talla del niño con el estándar recomendado para su edad. Indica una carencia de los nutrientes necesarios durante un tiempo prolongado, por lo que aumenta el riesgo de que contraiga enfermedades y afecta al desarrollo físico e intelectual del niño. La desnutrición crónica, siendo un problema de mayor magnitud en cuanto al número de niños afectados, es a veces invisible y recibe menor atención. El retraso en el crecimiento puede comenzar antes de nacer, cuando el niño aún está en el útero

de su madre. Si no se actúa durante el embarazo y antes de que el niño cumpla los 2 años de edad, las consecuencias son irreversibles y se harán sentir durante el resto de su vida. Producida por el déficit de nutrientes, provoca que los movimientos del niño sean más lentos que los de un niño sano, que preste menos atención en la escuela y su capacidad de concentración sea menor. Aunque sus síntomas son menos visibles exteriormente que los de la desnutrición aguda, los niños con desnutrición crónica son más vulnerables a las infecciones, que reducen su apetito, prolongan la desnutrición e inhiben el crecimiento. En la edad escolar, su pobre desarrollo cerebral limitará su capacidad de aprender y será más difícil conseguir un buen puesto de trabajo, perpetuando así el círculo vicioso pobreza-desnutrición. Se calcula que la pérdida de productividad de un niño desnutrido a lo largo de su vida será de un 10% de su potencial de ingresos. Debido a la desnutrición, un país puede perder hasta el 3% de su Producto Interior Bruto (desnutrición infantil, 2013).

A. FISIOPATOLOGIA La desnutrición asociada a la enfermedad es una situación desencadenada por diferentes situaciones clínicas que determinan:  Una ingesta de alimentos insuficientes  Una digestión y una absorción alteradas  Un aumento de las necesidades energéticas y proteicas  Un aumento de las pérdidas por una situación catabólica La principal causa de desnutrición en la enfermedad es el aporte energéticoproteico insuficiente por diferentes factores: anorexia, náuseas, vómitos, alteraciones del gusto, dificultades para comer o tragar, dietas restrictivas, problemas en la obtención o preparación de la comida. Algunos factores sociales (soledad, aislamiento, falta de recursos) y psicológicos (ansiedad, depresión) pueden tener un importante rol en la reducción de la ingesta. En el medio

hospitalario, en residencias geriátricas o en el medio socio-sanitario la dieta puede resultar poco atractiva y puede empeorar la anorexia causada por la enfermedad. La fisiopatología de la desnutrición está muy ligada a los cambios metabólicos de las situaciones de ayuno y estrés metabólico. Los cambios metabólicos aparecen dependiendo de la causa desencadenante de la desnutrición, manifestándose con un aumento del metabolismo basal en las situaciones catabólicas, (traumatismo, sepsis), desencadenado por aumento de citocinas inflamatorias, aumento de catecolaminas, cortisol, glucagón, presentándose una situación de resistencia a la insulina. Hay un aumento de la proteolisis, de la neoglucogénesis y movilización del tejido graso para una utilización de los ácidos grasos libres (fig. 1).

Por el contrario en la desnutrición causada por enfermedades que suponen restricción de energía se ponen en marcha mecanismos adaptativos que conducen a un estado hipometabólico sin elevación de las citocinas inflamatorias ni de hormonas de contraregulación. En esta situación el tejido graso es movilizado como en las situaciones de ayuno para la utilización de los ácidos grasos libres y formación de cuerpos cetónicos. En la desnutrición asociada a enfermedad estas situaciones de hiper e hipometabolismo se pueden solapar y se manifestarán según cuál sea el componente predominante B. CLASIFICACION: 1. ETIOLOGIA

De acuerdo con su etiología: Cuando se realiza el análisis nutricional de un paciente, es imperioso determinar el origen de la carencia de los nutrimentos; ésta se divide en tres: o Primaria: Se determina si la ingesta de alimentos es insuficiente; por ejemplo, en zonas marginadas los niños presentarán carencias físicas de alimentos que afectarán directamente el estado nutricional. o Secundaria: Cuando el organismo no utiliza el alimento consumido y se interrumpe el proceso digestivo o absortivo de los nutrimentos; el ejemplo más claro son las infecciones del tracto digestivo que lesionan las vellosidades del íleon y limitan la absorción. o Mixta o terciaria: Cuando la coalescencia de ambas condiciona la desnutrición. Un niño con leucemia que se encuentre en fase de quimioterapia de inducción a la remisión presentará en el proceso eventos de neutropenia y fiebre asociados a infecciones que condicionen catabolia y poca ingesta de alimentos, por lo tanto la causa es la suma de las dos. 2. CLASIFICACION CLINICA Clasificación clínica: la suma de signos específicos pueden encuadrar la desnutrición de la siguiente manera: •

Kwashiorkor o energético proteica: La etiología más frecuentemente descrita es por la baja ingesta de proteínas, sobre todo en pacientes que son alimentados con leche materna prolongadamente, o en zonas endémicas donde los alimentos sean pobres en proteínas animales o vegetales. Incluso se describió que en países africanos que fueron alimentados con maíz alterado, la deficiencia del triptófano en este alimento provocó la interrupción de la formación de proteínas propiciando la hipoproteinemia y las manifestaciones descritas. Usualmente se presenta en pacientes de más de un año de edad, en particular aquellos que han sido destetados de la leche materna tardíamente, la evolución es aguda. Las manifestaciones clínicas son con una apariencia edematosa, el tejido muscular es disminuido, pueden acompañarse de esteatosis hepática y hepatomegalia, lesiones húmedas de la piel (dermatosis). El comportamiento del paciente es usualmente

asténico.

Pueden

cursar

con

alteraciones

hidroelectrólicas

caracterizadas por hipokalemia e incremento del tercer espacio. Cursan con hipoalbuminemia e hipoproteinemia marcada. Una vez que se inicia el tratamiento la respuesta es acelerada y satisfactoria. Las complicaciones más

asociadas son infecciones del aparato respiratorio y digestivo. Según Waterlow, los pacientes con una manifestación clínica de Kwashiorkor serán aquellos que •

se comporten como desnutridos agudos. Marasmática o energético-calórica: Los pacientes que la presentan se encuentran más «adaptados» a la deprivación de nutrientes. Este fenómeno se debe a que cuentan con niveles incrementados de cortisol, una reducción en la producción de insulina y una síntesis de proteínas «eficiente» por el hígado a partir de las reservas musculares. La evolución es crónica, se asocia a destete temprano. La apariencia clínica es más bien de emaciación con disminución de todos los pliegues, de la masa muscular y tejido adiposo; la talla y los segmentos corporales se verán comprometidos. La piel es seca, plegadiza. El comportamiento de estos pacientes es con irritación y llanto persistente, pueden presentar retraso marcado en el desarrollo. Las complicaciones más frecuentes son las infecciones respiratorias, del tracto gastrointestinal, así como la deficiencia específica de vitaminas. La recuperación, una vez iniciado el tratamiento, es prolongado. Usualmente, estos pacientes se clasificarán por

•

Waterlow como los desnutridos crónicos en recuperación. Kwashiorkor-marasmático o mixta: Es la combinación de ambas entidades clínicas, esto es, cuando un paciente presenta desnutrición de tipo marasmática que puede agudizarse por algún proceso patológico (infecciones por ejemplo) que ocasionará incremento del cortisol de tal magnitud que la movilización de proteínas sea insuficiente, las reservas musculares se agoten y la síntesis proteica se interrumpa en el hígado ocasionando hepatomegalia, aunado a una hipoalbunemia que disminuya la presión oncótica desencadenando el edema. Estos niños presentarán ambas manifestaciones clínicas y por Waterlow se ubicarán en el recuadro de desnutridos crónico agudizados.

3. POR SU EVOLUCION: AGUDAS:  Rápidas en aparecer, evolucionar y curar si es tratada adecuadamente. Es de primer grado.  Es por supresión brusca de alimentos: posquirúrgicos no supervisados, desastres naturales.

 Es potencialmente reversible. SUB- AGUDAS:  Requiere de acciones más prolongadas para su recuperación.  Hay una desaceleración del crecimiento  Es por brusca disminución de aporte energético a pesar de aporte hidroelectrolítico adecuado Ejemplo: lactantes con destete inadecuado, dieta de hambre debida a infecciones aguda. CRONICA:  Lenta en instalación y progreso; y requiere de un tratamiento muy largo.  Las alteraciones anatómicas son muy extensas.  Los daños producidos son frecuente irreversibles  Se origina por dieta deficiente tanto calórica y/o proteica.

4. POR SU INTENSIDAD: a) WELLCOME La clasificación de MPE denominada Wellcome se ha utilizado ampliamente por más de 20 años. Tiene la ventaja de la simplicidad, pues se basa sólo en dos indicadores, el porcentaje de peso estándar para la edad y la presencia o ausencia de edema. La categoría «desnutrido» incluye niños que tienen MPE moderada o moderadamente grave pero sin edema y cuyo peso está por encima del 60 por ciento del estándar. Hoy, se considera más apropiado un punto de corte con desviaciones estándar (DE) que el porcentaje de peso estándar para la edad, pero no se podría volver a reclasificar a muchos niños. Los casos que no presentan las características del Marasmo o del Kwashiorkor, pero que tienen retraso del crecimiento se diagnostican como malnutrición leve o moderada. Estos niños sin edema con peso/edad de 60 a 80% se clasifican como desnutridos. Se usan parámetros antropométricos según clasificación de Gómez.

b) GOMEZ Este punto es el más complicado de determinar, debido a que existen diversas formas e instrumentos utilizables para su ejecución. México ha sido uno de los países pioneros en

el estudio de la desnutrición, el Dr. Federico Gómez realizó una clasificación, aún vigente en documentos como la Norma Oficial Mexicana; en ésta se divide en grados: normal, leve, moderada y severa. El índice antropométrico utilizado es el peso para la edad. La fórmula utilizada es la siguiente:

c) WATERLOO: La clasificación de Waterlow es la mejor herramienta ya que la diferencia radica en que permite determinar la cronología y la intensidad de la desnutrición. Para la realización de esta evaluación se necesitan dos indicadores:

Desnutrición en % del peso/talla Grado   

Leve Moderada Grave

80-89% 70-79% <70%

Desnutrición en % de talla/edad Grado

  

Leve Moderada Grave

90-94% 85-89% <85%

C. SIGNOS Y SINTOMAS 5.1. SIGNOS UNIVERSALES:  FENOMENO DE DILUCION: En la desnutrición existe gran pérdida de peso. Esta pérdida es mayor en solidos que en líquidos. En casos graves se produce disminución del volumen urinario (debido a lesión renal). Como

consecuencia de este

fenómeno se produce:  Aumento de los líquidos intra y extracelulares ( siendo este último el        

más comprometido Osmoralidad baja Dilución de las proteínas plasmáticas. Hipokalemia Hiponatremia Anemia hipovolémica Edema Hipocalcemia Hipomagnesemia.

 FENOMENO DE DISFUNCION: En la desnutrición se produce alteraciones funcionales en varios órganos y sistemas.  Alteraciones en la digestión, absorción y metabolismo de nutrientes.  Alteración en la absorción de nutrientes.  En el sistema inmunitario se produce deterioro de la inmunidad mediada por células (disminución de los linfocitos T)  El desnutrido es susceptible a las infecciones.  Otras alteraciones funcionales son: disminución del gasto cardiaco al mismo tiempo que disminuye la tasa metabolica, disminución del flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular, hipotonía muscular.  HIPERTROFIA:  Las fibras musculares muestran degeneración, esto es debido a la perdida de proteínas solubles y contráctiles.  La hipertrofia muscular es mas evidente en los , primero aparece en los superiores luego en los inferiores.

 El sistema esquelético puede ser afectado por la deficiencia de proteínas, calcio, vitamina D y A, acido ascórbico, exceso de fósforo  Retardo en la osificación, adelgazamiento de los corticales, osteoporosis y abombamiento de la porción proximal y distal de la diáfisis.  El tracto gastrointestinal presenta las siguientes alteraciones: atrofia de las vellosidades intestinales, disminución de la superficie de absorción intestinal, disminución de la multiplicación de las células intestinales  En general se expresa por: - Cese o disminución en el crecimiento lineal. - Disminución o cede del aumeto de peso. - Disminución de la circunstancia de la parte media del 5.2.

brazo. Retardo en la maduración ósea. Relación Peso/Talla normal o disminuida. Disminucion de la relación Talla/Edad. Adelgazamiento de los pliegues de la piel.

SIGNOS CIRCUNSTANCIALES:  ALTERACIONES EN LA PIEL: - Piel seca y fría. Eccemas en la cara - Piel xerósica: muy seca, áspera, escamosa - Piel tipo seborreica: con acné o fisuras palpebrales. - Piel tipo pelagroso: en un principio existe enrojecimiento y -

engrosamiento de la piel con hiperqueratosis y descamación Lesiones purpúricas con o sin antecedentes de traumatismo. Lesiones relacionadas con el sistema circulatorio: frialdad y cianosis en extremidades, piel marmórea, telangiectasias, lesiones

-

gangrenosas y escaras. Uñas muy cistréficas: dejan de crecer.

 ALTERACIONES EN LAS MUCOSAS OCULARES: - Más frecuentes: edema y engrosamiento de las conjuntivas - Pigmentación y bleforitis, manchas pigmentadas, vascularización -

circuncorenal, opacidad corneal Fotofobia, disminución de la agudeza visual y finamente ceguera

nocturna  ALTERACIONES EN LA LENGUA: - Lengua lisa debido a la disminución de talla.

-

El color mayormente es pálida debido a la anemia o edema

-

lingual. Otras veces es escarlata como en la pelagra o bien magenta debido a probables alteraciones circulatorias locales.

 ALTERACION EN EL CABELLO: - El cabello deja de crecer, se torna lacio, adelgazado, reseco, -

decolorado, quebradizo. Hay alopecia generalizada. Signo de Bandera, que consiste en la presencia de bandas

alternantes claras (despigmentadas) y oscuras en el pelo.  EDEMA NUTRICIONAL: - Es característico del kwashiokor y su presencia siempre indica -

desnutrición de III grado El edema aparece primero en los pies y luego aumenta y se extiende en forma proximal, comprometiendo la pierna los

-

músculos y el abdomen. El edema nutricional es básicamente producido por la

disminución de proteínas plasmáticas (especialmente albúmina) - Es más frecuente en pre- escolares  HEPATOMEGALIA - en los casos de kawashiorkor es característico el aumento de volumen del hígado, a esto se le denomina esteatosis hepática  ALTERACIONES HEMATOLOGICAS: - La anemia de la desnutrición proteínico calórica, por lo común se produce por disminución en la producción de glóbulos rojos, lo que tal vez indique los requerimientos de proteínas para la síntesis de globulina, Con frecuencia contribuyen a la anemia una deficiencia de hierro, ácido fólico, vitamina B12, cobre, Vitamina C.  DISMINUCION

DEL

METABOLISMO

BASAL

–

HIPOTERMIA - La disminución de la temperatura corporal esta en relación a la disminución del metabolismo basal y a la pérdida del aislamiento térmico por la pérdida del tejido adiposo subcutáneo.

D. COMPLICACIONES

El niño desnutrido grave con frecuencia se deteriora más debido a un desequilibrio hidroelectrolítico, a trastornos gastrointestinales, insuficiencia cardiovascular y/o renal, y a un déficit de los mecanismos de defensa contra la infección. Las alteraciones psicológicas pueden ser profundas; la anorexia severa, apatía e irritabilidad hacen que el niño sea difícil de alimentar y manejar, y son de muy mal pronóstico (cuadro 17–26). En general, la muerte es secundaria a bronconeumonía, septicemia por Gram negativos, infecciones graves y la falla aguda cardiovascular, hepática y renal. Los signos y síntomas de deficiencia grave de vitaminas y minerales, que pueden ser importantes en la DPE, pueden hacerse aparentes durante la rehabilitación temprana si no se provee un suministro adecuado de estos nutrimentos. Además, el cuadro clínico puede complicarse por una deficiencia grave de folatos, tiamina o niacina y/o una deficiencia), sodio y magnesio o por deficiencia crónica de hierro, cinc, cobre y cromo ocasionando un desequilibrio hidroelectrolítico y metabólico, y la Nefropatía tubular (por el déficit de potasio).

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