Form Sppd 1v4i25

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN Jl.Raya Rawa Buntu Rt.02/01, Kel.Ciater, Kec.Serpong, Kota Tangerang Selatan Telp. 021-29307897, Fax. 021-29307989

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Nomor : 090/

/Sekret

1. 2.

Plt Kepala Dinas Kesehatan Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

3.

dinas a. Pangkat dan Golongan

: dr.Suhara Manullang, M.Kes : NIP. :

b.

:

Jabatan / Instansi

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan 4.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Maksud Perjalanan Dinas

: :

5. 6.

Alat Angkutan yang dipergunakan a. Tempat Berangkat

: Mobil (Roda Empat) : Kantor Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

7.

b. Tempat Tujuan a. Lamanya Perjalanan Dinas

: : 1 (Satu) Hari

b.

Tanggal Berangkat

:

c.

Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*)

:

8.

Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Akun

10. Keterangan Lain-lain

: Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Penyediaan dan Pemeliharaan Barang dan Jasa : Perkantoran : Dikeluarkan di: Tangerang Selatan Tanggal : Plt Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

dr.Suhara Manullang, M.Kes NIP. 19600721 198902 1 001

I. Berangkat dari : Kantor Dinas Kesehatan Tangsel (Tempat Kedudukan)

Ke : Pada Tanggal : Plt.Kepala Dinas Kesehatan

dr.Suhara Manullang, M.Kes NIP. 19600721 198902 1 001 II. II. II. Tiba di Pada Tanggal :

:

Berangkat dari : Ke : Kantor Dinas Kesehatan Tangsel Pada Tanggal : KEPALA

KEPALA .......................................... NIP. .......................................... NIP. III. Tiba di : Pada Tanggal :.

Berangkat dari Pada Tanggal Ke

: : :

KEPALA KEPALA .......................................... NIP. IV. Tiba di : Pada Tanggal :

........................................... NIP. Berangkat dari Pada Tanggal Ke

: : :

KEPALA KEPALA .......................................... NIP. V. Tiba di : Dinas Kesehatan Kota Tangsel Pada Tanggal :

........................................... NIP. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Plt.Kepala Dinas Kesehatan

Plt.Kepala Dinas Kesehatan dr.Suhara Manullang, M.Kes dr.Suhara Manullang, M.Kes NIP. 19600721 198902 1 001 NIP. 19600721 198902 1 001 VI. Catatan lain-lain VII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya. 1 007p