Format Sppd 5o4a2g

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL SEKRETARIAT DIREKTORAT INSPEKTORAT JENDRAL PENDIDIDIKAN DIREKTORAT JENDRAL PENDIDIKAN TINGGI

Lembar ke Kode Nomor Nomor

SURAT PERINTA PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat berwenang yang memberi perintah

:

2. Nama pegawai yang diperintah

:

3. a. Pangkat dan Golongan b. J a b a t a n c. Gaji Pokok d. tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas

: : : :

4. Maksud perjalanan Dinas

:

5. Alat angkutan yang dipergunakan

:

6. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan

: a. : b.

7. a. Lamanya perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal kembalil

: a. : b. : c.

8. Pengikut 1. Nama 2. Umur 3. Hubungan Keluarga/Keterangan

: : 1. : 2. : 3.

9. Pembebanan Anggaran a. Instansi/Proyek b. Mata Anggaran

: : a. : b.

10. Keterangan lain-lain

:

a. b. c. d.

Tembusan disampaikan kepada :

1. ………………………………………….. 2. …………………………………………..

Kepala D Tanda T

*) Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD

: : :

NTA PERJALANAN DINAS (SPPD)

a. b. c. d.

a. b. a. b. c.

1. 2. 3.

a. b.

Dikeluarkan di : pada tanggal :

Kepala Dinas Tanda Tangan Disini

NIP.

SPPD Nomor Berangkat dari (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke Kepala Instansi

Kepala Dinas Tanda Tangan Disini

...............………………………… NIP.

II.

Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

Berangkat dari ke Pada tanggal Kepala

(………………………………..) NIP…………………………….

III. Tiba di Pada tanggal Kepala

: : :

Berangkat dari ke Pada tanggal Kepala

(………………………………..) NIP…………………………….

IV. Tiba kembali di .............................. Pada tanggal .................................

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja diatas benar dilakukan atas perintahnya dan sem kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingka

Kepala Dinas Tanda Tangan Disini

...............………………………… NIP. V.

CATATAN LAIN-LAIN :

VI. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila

Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan ( angka 8, lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974. No. B.296 / MK / I/ 4 )

: : : : Kepala Instansi

epala Dinas anda Tangan Disini

......………………………………... .

: : : :

(………………………………..) NIP…………………………….

: : : :

(………………………………..) NIP…………………………….

i di .............................................. l .................................................

engan keterangan bahwa perjalanan tersebut kukan atas perintahnya dan semata-mata untuk tan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

pala Dinas nda Tangan Disini

......………………………………... .

g mengesahkan

n Negara apabila

an tanggal