Format Sppd 5o4a2g

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Nomor :………/SATDIK-SMK/II.3/G.17

1.

Pejabat yang memberi perintah

: Kepala SMK PGRI Jatisari

2.

Nama , NIP, Pegawai yang diperintah Mengadakan perjalanan

: 1. …………… 2. …………….

3.

Jabatan/Pangkat dari pegawai yang Diperintah

: 1. …………….. 2. ……………..

4.

Perjalanan Dinas yang diperintahkan

: Dari : SMK PGRI Jatisari Ke : ……………………. Dengan menggunakan kendaraan : …………

5.

Perjalanan Dinas yang direncanakan

: A. Selama : ………. hari Dari tanggal : ….. …………… 20… s/d tanggal : ….. …………. . 20… B. Dengan sumber biaya : Rp.

6.

Maksud mengadakan Perjalanan Dinas

7.

Perhitungan biaya Perjalanan Dinas

: Atas Beban Dinas / Lembaga : Pasal Anggaran

8.

Keterangan

: Lihat Sebelah

: ………………………………..

Catatan : Kepuptusan Gubernur Jabar Tanggal 12 Februari 1986 No. 090/inst/479-ORTAK/1986

Karawang, …. ………… 20…. Kepala Sekolah,

Keterangan Pelaksanaan : a. Dari Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas setelah melaksanakan tugasnya agar segera memvisumkan SPPD nya untuk diketahui /ditandatangani oleh pejabat Struktural di Unit kerja yang di kunjungi. b. Sekembali dari Pejalanan Dinas SPPD tersebut agar diketahui oleh Pejabat satu tingkat dibawah pejabat penandatanganan SPPD untuk dijadikan bahan pertanggung-jawabkan. c. Apabila ketentuan tersebut pada hurup a diatas tidak diketahui, maka SPPD tersebut tidak mempunyai kekuatan sebagai surat pertanggung jawaban yang sah dan membawa akibat uang muka.

H. Agus Saputra, ST, S.Pd

I. KETERANGAN Tempat Kedudukan Berangkat pegawai yang diberi perintah jalan Tanggal Kendaraan

Tanda Tangan

Tiba Kembali

SMK PGRI Jatisari Kep. SMK PGRI Jatisari

Kep. SMK PGRI Jatisari

H. Agus Saputra, ST, S.Pd

H. Agus Saputra, ST, S.Pd

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI Datang Berangkat Lagi Kantor yang dikunjungi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

……………………….