Manejo Odontológico De Pacientes Con Dispositivos Cardiacos2 1a4l2q

INTRODUCCION Desde la primera implantación del marcapasos en 1958, la medicina moderna ha salvado la vida de muchos pacientes con problemas cardiacos. Más de 200,000 personas han mejorado su calidad de vida después de la implantación del dispositivo de estimulación cardiaca, tanto marcapasos como cardiodesfibriladores. Después de la colocación de dichos dispositivos se avisto que los campos electromagnéticos podrían interferir en la función de los mismos. El uso de marcapasos y cardiodesfibriladores ha creado un tipo particular de cuidados postoperatorios. Algunos problemas llegan a conocerse una vez que se presentan. Como es un número creciente, la posibilidad de que un paciente portador de estos dispositivos sea tratado por un odontólogo es casi certero, por lo que esto hace de vital importancia que el odontólogo conozca los cuidados específicos para el manejo de este tipo de pacientes.

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PARTE I. LA INVESTIGACION

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ORGANIGRAMA FAOUGMA

Rector. MScEcon. Edgar Ortiz. Vicerrector istrativo. M.B.A Ing. Luis Eduardo Martínez. Vicerrectora Académica. MSc. Lcda. Arelly Tousainnt. Secretario Dr. Francisco Astudillo Vicerrector de Asuntos Estudiantiles. PHD. Arístides Maza Duerto. Decano de la Facultad de Odontología. Dr. Arístides Maza Anduze

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Directora de la Escuela. Dra. Delsy Calanchez Coordinadora Académica. Dra. Carmen de Hernández. Jefe de Cátedra Pasantías Extramurales. Dra. Karla Motta. Coordinador Pasantías Extramurales. Od. Francisco Luna HISTORIA DE LA FAOUGMA RESEÑA HISTÓRICA DE LA UNIVERSIDADNOR-ORIENTAL PRIVADA “GRAN MARISCAL DE AYACUCHO”

Los inicios de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho se remontan al año 1985, cuando el Dr. Eduardo González Reyes, propulsó su creación. Su funcionamiento fue autorizado en 1987, mediante decreto presidencial No. 1511 publicado en la Gaceta Oficial No. 33.692. A partir de ese momento nace la Universidad Nororiental (UNOR), con sede principal en la ciudad de Barcelona. Para el año 1993 está alma máter cambia de imagen y en lo sucesivo se llamará Universidad Gran Mariscal de Ayacucho (UGMA) conformada por las Facultades de Odontología, Ciencias Económicas y Sociales e Ingeniería. El 25 de noviembre de 1994 se aprobó la creación de la Facultad de Derecho. Posteriormente, en el año 1996, el

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Consejo Nacional de Universidades (CNU) aprobó la creación del Núcleo de la Región Guayana, con sedes en Ciudad Bolívar, Puerto Ordaz y San Félix, mediante resolución Nº CNU-SP-I-084/96. En febrero de 2000, previo proceso de evaluación de las instalaciones, el Consejo Nacional de Universidades (CNU) ratificó la creación de los Núcleos de Anaco, Cumaná y Maturín, mediante resolución Nº 10, publicada en la Gaceta Oficial Nº 36.896. Nuestro primer rector fue el Dr. Eduardo González Reyes. En 1993 asumió tal responsabilidad el Dr. Genaro Mosquera Castellanos, hasta 1997, cuando es designado para ese cargo, el Dr. Milton Granados Pomenta, quien se desempeñó hasta diciembre 2010, siendo designado el economista Edgar Ortiz como tal en la actualidad. La Universidad Gran Mariscal de Ayacucho cuenta con el auspicio de la Sociedad Civil Promotora UGMA, presidida por el Dr. Arístides Maza Tirado.

Las clínicas de odontología desde la fundación de la Facultad de Odontología de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho han brindado a los sectores estudiantiles de diferentes estratos sociales, que proceden de la región Nororiental y otros estados del país, la oportunidad de formarse en la carrera de Odontología.

La clínica integral del niño y del adulto, es el eje central en la formación de nuestros profesionales de la odontología, basado en un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno y su objetivo es evitar que las enfermedades Dento-Bucales progresen, limitando el daño. Los alumnos actúan con criterios de distintos niveles de complejidad para la atención individualizada del paciente niño, niña, adolescentes, mujeres en estado de gestación, adulto joven y adultos mayores, con una visión interdisciplinaria, un abordaje científico de la problemática de salud y la aplicación de un plan de tratamiento integral.

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El perfil profesional de un egresado de la facultad de odontología es tener un aprendizaje permanente y capacidad de identificación de los problemas de salud, asumir actitud positiva hacia la investigación científica, básica, epidemiológica, clínica y social, promover la salud y prevención de enfermedades buco-dentales en la comunidad, proponer intervenciones de salud pública que eviten altos costos a la sociedad, en la recuperación de personas enfermas y trabajar en equipo para la compresión de la salud como un problema multidisciplinario, a fin de integrar los aportes de diversas profesiones.

Misión La Universidad Nororiental Privada Gran Mariscal de Ayacucho como Comunidad Académica, generadora, constructora, y transmisora de saberes con sentido de pertinencia social; tiene como misión formar profesionales con capacidad crítica, con valores éticos, con sensibilidad social, aptitudes y conocimientos que le permitan contribuir con el desarrollo científico, tecnológico, humanístico y cultural del país. Visión La Universidad Nororiental Privada Gran Mariscal de Ayacucho es la Comunidad Académica líder en educación Superior Privada en el oriente y sur del país. Comunidad abierta a la sociedad y tolerante a la pluralidad de ideas. Orientada a la creación y difusión del

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conocimiento y a la formación de profesionales emprendedores, de sólida formación y ética de alta competencia y pertinencia social, comprometidos con el desarrollo regional y nacional.

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CAPITULO I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En la población mundial existe una alta cifra de personas comprometidas sistémicamente y entre estos, un grupo considerable presentan patologías cardiacas diversas que conllevan al uso de dispositivos de estimulación cardiaca tales como los marcapasos y cardiodesfibriladores como medida terapéutica para regular dichos trastornos. Si bien cada persona comprometida sistémicamente requiere un tratamiento especial, los pacientes

portadores

de

dispositivos

cardiacos

representan

un

área

de

manejo

multidisciplinario en la consulta odontológica, ya que la práctica propiamente dicha y ciertos equipos dentales pueden causar interacciones y reacciones desfavorables para el paciente. Debe tomarse en cuenta que, si hay presencia de un marcapasos o cardiodesfibriladores en el paciente quiere decir que existe una patología cardiaca previa que conllevo al uso de estos

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dispositivos, aumentando así los riesgos y por ende la atención prestada y las precauciones previas deben ser óptimas.

OBJETIVOS Objetivo General: Describir el manejo odontológico de pacientes portadores de dispositivos de estimulación cardiaca. Objetivos Específicos: 

Determinar el correcto manejo antibiótico, anestésico y de equipos odontológicos en

 

pacientes portadores de dispositivos de estimulación cardiaca. Conocer el estado general del paciente para establecer un correcto plan de tratamiento. Aplicar encuestas a odontólogos generales con el fin de determinar el manejo de los pacientes cardiópatas.

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

Establecer protocolos de manejo para pacientes portadores de marcapasos y cardiodesfibriladores.

JUSTIFICACION El presente trabajo de investigación tiene como objetivo determinar el correcto manejo de los pacientes portadores de dispositivos de estimulación cardiaca en la consulta odontológica, con la finalidad de evitar la exposición a un riesgo mayor e innecesario y definir la conducta adecuada ante situaciones que comprometan al paciente producto de las interferencias electromagnéticas que puedan generar por el uso de equipos odontológicos. Es importante que el operador conozca todos los factores que puedan intervenir en el tratamiento de estos pacientes, como prevenirlos y tratarlos y llevar a cabo un procedimiento exitoso que contribuya al mejoramiento de la calidad de vida de los mismos.

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CAPITULO II. MARCO TEORICO

ANTECEDENTES 1. Equipos de odontología y marcapasos y desfibriladores implantables. Publicado por Boston Scientific el 2 de Febrero del 2009  Resumen: Articulo basado en las posibles interacciones de los equipos odontológicos (Haciendo énfasis en los instrumentos Boston Scientific) y los pacientes con marcapasos y desfibriladores implantables. Describen las Interferencias Electromagnéticas, posibles interacciones, instrumental sometido a prueba y resultados.  Resultados: Equipos Odontológicos tales como Turbina, micromotor, fresas y rayos X dental no deberían afectar el funcionamiento de los dispositivos cardiacos.

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Raspadores dentales por ultrasonido, Localizadores de ápice, sillones para odontología con reposacabezas magnéticos y el electrocauterizador representan un riesgo de interferencias electromagnéticas que pueden afectar los marcapasos y desfibriladores.

2. AHA Scientific Statement, Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management. A Scientific Statement from the American Heart Association Journals. Circulation.2010;121:458-477. Autores:Larry M. Baddour, Andrew E. Epstein, Christopher C. Erickson, Bradley P. Knight, y otros.  Resumen: Investigación realizada por la Asociación Americana del Corazón (Siglas en ingles AHA) con la finalidad de probar y descartar las infecciones de marcapasos y desfibriladores provenientes de procedimientos dentales.  Resultados: Una revisión de la literatura de 1950 hasta 2007 sobre artículos relacionados a infecciones de dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables reveló más de 140 artículos, de los cuales NINGUNO reportó infección hematológica proveniente de procedimientos dentales, gastrointestinales, genitourinarios, dermatológicos u otros. Por consiguiente, no existe base científica actual para respaldar el uso de antibióticos profilácticos antes de procedimientos invasivos dentales, gastrointestinales o genito-

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urinarios para prevenir la infección de dispositivos cardiovasculares electrónicos implantables (marcapasos).

3. Endocarditis por infección de electrodos de marcapasos. Reporte de dos casos. Autores: Dr. Rodrigo Chamorro Castro, Elliott Garita Jiménez, Dr. Bayardo Robelo Pentzke, Dr. Mario Sánchez Suen, Lic. Marlon Escoe Morales, Dr. Carlos Salazar Vargas. Revista Costarriquence de Cardiología 2006 Enero - Abril, Volumen #8, Revista #1. 

Resumen:

Se presentan 2 casos de infección de marcapasos permanentes con endocarditis bacteriana con vegetaciones en los electrodos y uno de ellos con destrucción de la válvula tricúspide. Se extrajeron los sistemas bajo circulación extracorpórea, encontrándose tejido fibroso firme que los adhería fuertemente a las paredes atriales, aparato valvular y endocardio ventricular. En un paciente se realizó reemplazo valvular tricuspídeo. 

Resultados:

Solo el 0,5% de la población portadora de dispositivos de asistencia cardiaca desarrollan endocarditis bacteriana. El análisis bacteriológico de las muestras obtenidas en ambos casos demostró que son entes biológicos propios del ambiente hospitalario o propio de las distintas capas de la piel y mucosa. El tiempo de evolución de la

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endocarditis también demostró que la infección se debió producir in situ y no como una infección de aparición a largo plazo.

BASES TEORICAS Al realizar un trabajo de investigación para el manejo odontológico de pacientes con dispositivos cardiacos, es necesario hacer un preámbulo en las conceptualizaciones, que serán de gran utilidad para comprender más a fondo el tema expuesto a continuación.

Marcapasos El marcapaso es un dispositivo que estimula el corazón mediante impulsos eléctricos para controlar el ritmo cardiaco. El número de impulsos producidos por minuto es lo que se denomina frecuencia cardiaca. Este dispositivo puede estimular las cavidades superiores del corazón (Aurículas), las cavidades inferiores (Ventrículos) o ambas. El marcapasos es a menudo el tratamiento por excelencia para las personas que padecen de bradicardia y en diversos casos para tratar la taquicardia. El marcapasos cumple las siguientes funciones: 

Sincronización, por un problema de conducción del impulso eléctrico entre la



aurícula y el ventrículo (bloqueo-AV). Modificación de la frecuencia cardiaca para adecuarse a la actividad física del portador (marcapasos de frecuencia adaptativa).

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

Ayuda a tratar las taquiarritmias supra ventriculares o ventriculares mediante



sobreestimulación o choques eléctricos. Grabación de los episodios de alteración del ritmo cardiaco.

Incremento de la función sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes con asincronia interventricular mediante la terapia de resincronización cardiaca. Los impulsos generados por el sistema especializado de conducción regulan la frecuencia cardiaca. Esta señal eléctrica se origina en el nódulo sinusal o sinoauricular (SA), ubicado en la parte superior de la aurícula derecha. El nódulo SA también se denomina "marcapasos natural" del corazón. Cuando el SA emite un impulso eléctrico, este genera la contracción de las aurículas. A continuación, la señal se conduce por el nódulo aurículoventricular (AV). El nódulo AV detiene la señal un breve instante y la envía por el Has de Hiz, rama derecha e izquierda y el sistema de Purkinje para finalmente ocasionar la contracción ventricular. El nódulo Sino-auricular envía impulsos eléctricos con una frecuencia específica pero, aun así la frecuencia del corazón podría variar según las exigencias físicas, el nivel de estrés o debido a factores hormonales. A veces el nódulo sino-auricular no funciona bien, ocasionando latidos demasiado rápidos, lentos o irregulares. En otros casos, las vías de conducción eléctrica del corazón se encuentran bloqueadas, lo cual también puede ocasionar trastorno de conducción aurículo-ventricular con la consecuente disminución en la frecuencia cardiaca y ritmos de escape. Las dos indicaciones principales para un marcapasos permanente son el fallo de la formación o de la conducción del impulso.

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    

Trastornos de conducción aurículo-ventriculares Síndrome del nodo sinusal enfermo Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta Miocardiopatía dilatada con BRIHH y disminución de la función sistólica Muerte súbita en prevención primaria o secundaria en el caso de enfermedades del tipo

  

de las canulopatias Cirugía cardiaca Implante de endoprotesis aortica Trasplante Cardiaco

El marcapasos está contraindicado de manera relativa en pacientes con disminución de la expectativa de vida por condiciones tales como una mala función del ventrículo izquierdo, demencia y cáncer avanzado, pero si el paciente obtiene algún beneficio por la implantación del mismo se le es colocado entonces el dispositivo. La batería del dispositivo tiene una vida media de 7 a 8 años y el médico tratante realiza consultas periódicas para la evaluación de la programación y función del dispositivo. Clasificación de los marcapasos: Según su temporalidad pueden ser temporales o definitivos. Según su implantación:    

Transcutánea Transvenosos Epicardicos Endocardios

Según el sistema utilizados: Unicameral o bicameral.

Partes del marcapasos:

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

Generador: contiene la carcasa de titanio, los puertos para electrodos, los circuitos



eléctricos y la batería. Electrodos: son los cables que van desde el generador a través de una vena principal, hasta el corazón donde se incrustan en el endocardio. Los electrodos pueden ser posicionados vía endovenosa en las venas subclavia, yugular interna o cefálica para los de tipo endocárdico, y vía el seno coronario mediante cirugía cardiaca en el caso de los epicardicos. Los electrodos tienen dos tipos de configuración, en la configuración unipolar, el electrodo que estimula (negativo) descansa dentro del corazón como cátodo, mientras que el electrodo de tierra o que sensa, el ánodo (positivo) se encuentra a distancia del corazón ya sea en el cuerpo de los generadores implantables o a través de una aguja colocada subcutáneamente en los externos en la parte metálica del marcapasos. La distancia entre ambos puede extenderse hasta 25 cm, mientras que en el bipolar estaría todo en el extremo del electrodo. El campo eléctrico de detección (distancia entre el polo positivo y el negativo) de los electrodos bipolares es mucho



más localizado que en la configuración unipolar. Cable: sistema de conducción metálico aislado, que conecta el electrodo con el generador.

Según las necesidades del paciente, el marcapasos puede tener uno o dos electrodos. Los electrodos conducen los impulsos eléctricos al corazón para estimular el corazón. El marcapasos se implanta cerca de la clavícula. Si solo se necesita un electrodo, este se coloca en el ventrículo derecho. Si se necesitan dos electrodos el segundo es colocado en la aurícula derecha. Funcionamiento del marcapasos:

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

Umbral de estimulación: la mínima cantidad de corriente o voltaje necesaria para provocar contracción de la cámara estimulada. La intensidad de la corriente de salida es ajustable y se mide en milivoltios. Puede variar con el tiempo, especialmente aumentar, en diversas condiciones o patologías, que inducen la no captura del



marcapaso. Sensibilidad: capacidad del marcapaso para reconocer la actividad eléctrica intrínseca del corazón (onda R o P) y de esta forma inhibirse o dispararse con su presencia



(sincronismo). Modo Asincrónico: el marcapaso descarga a una frecuencia fija, sin importar la



actividad intrínseca del corazón pues carece de la función de sensado. Demanda: el marcapaso se activa solo cuando la frecuencia cardíaca cae por debajo de un límite prefijado. El circuito de sensado reconoce la actividad intrínseca del corazón



y no compite con ella. Disparado: el generador sensa una despolarización auricular y ventricular y envía un



estímulo. Inhibido: el generador sensa una despolarización auricular y ventricular y se bloquea



para no competir con la actividad intrínseca del corazón. Histéresis: es la diferencia en milisegundos, entre la frecuencia cardíaca mínima que se ha prefijado para que el marcapaso comience a activarse (ej. 60 lat. /min) y la



frecuencia de estimulación fijada en el marcapaso (ej. 70 lat. /min). Programabilidad: capacidad de poder cambiar los parámetros de un marcapaso implantado, en forma transcutánea por medio de señales electromagnéticas.

Los electrodos de los marcapasos provisionales son colocados dentro de una vena en su cuello o pecho. Estos, van conectados al generador dentro de una caja pequeña que tiene controles. Los controles permiten a los médicos programar los dispositivos e informar a su

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paciente de los cambios realizados. El generador se lleva en un bolsillo que puede pegarse al cinturón o al tórax con cintas de velcro. A pesar de que el código de cinco letras permite una definición completa del tipo de generador y modo del marcapaso, en términos prácticos las tres primeras lecturas nos sirven para identificar la mayoría de sistemas que encontraremos en la práctica clínica

Códig

Modos de marcapaso más comúnmente usados en la práctica clínica. Descripción

o VOO

Ventricular asincrónico. Induce arritmias por competición. Se pierde función

AOO

auricular. Auricular asincrónico. Induce arritmias pro competición. Requiere conducción AV

VVI AAI

normal. Ventricular a demanda, modo inhibido. Requiere conducción AV normal. Sincrónico AV. En bloqueo AV con nodo sinusal normal. Frecuencia variable.

VDD

Requiere dos cables. Puede inducir taquicardia. Secuencial AV. En bradicardia atrial + bloqueo AV. No inducción de taquicardia. Requiere dos cables. Pierde sincronismo si frecuencia atrial mayor a la del

DVI

marcapaso. Secuencial AV. En bradicardia atrial + bloqueo AV. No inducción de taquicardia. Requiere dos cables. Pierde sincronismo si frecuencia atrial mayor a la del

DDD

marcapaso. Secuencial completo. Ritmo sinusal + bloqueo AV. Mantiene sincronismo AV. Requiere dos cables. Puede inducir taquicardia.

Cardiodesfibriladores: El desfibrilador automático implantable (DAI o ICD, Implantable cardioverterdefibrillator) es un sistema conformado por el generador con cubierta de titanio que contiene

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los circuitos eléctricos, los condensadores y la batería. Los electrodos transmiten las señales eléctricas entre el corazón y el DAI ayudando a vigilar el ritmo natural del corazón y entregan terapias anti-taquicardias bien sea con sobreestimulación o choques eléctricos. En caso de taquiarritmias determinan la energía de los choques que se liberan. El primero fue implantado el 4 de febrero de 1980. Los doctores Mirowski, Reid y Mower, implantaron con éxito a una mujer californiana el primer DAI en el Hospital John´s Hopkins de Batilmore. Actualmente, la implantación de la tercera y cuarta generación de dispositivos es parecida a la de un marcapasos definitivo (se realiza un pequeño bolsillo subcutáneo en zona subclavicular izquierda), por lo que puede llevarse a cabo en el laboratorio de electrofisiología. Se disponen de dispositivos con carcasa de titanio, con un volumen menor de 50 cc y con un peso inferior a 100 gr. Su vida útil puede alcanzar los 6-8 años. Incluso ya se implantan DAIs de un tamaño más pequeño que son compatibles con resonancia magnética. La principal indicación para implante de DAI es la prevención primaria de Muerte Súbita Cardiaca en pacientes con infarto previo o miocardiopatía dilatada y disfunción ventricular sistólica.

Endocarditis Infecciosa La endocarditis es una enfermedad que se produce como resultado de un proceso inflamatorio localizado en el revestimiento interno de las cámaras y válvulas cardiacas (Bien sean propias o

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protésicas). Se caracteriza por la colonización o invasión de las válvulas del corazón formando vegetaciones compuestas por plaquetas, fibrina, células inflamatorias y micro colonias de microrganismos. Otras estructuras pueden verse afectadas como el tabique intraventricular, las cuerdas tendinosas, el endocardio mural o algún implante intracardiaco. En el caso de la endocarditis infecciosa o bacteriana, la etiología como bien su nombre lo indica está asociada a microbios causantes del proceso inflamatorio. Aunque la endocarditis afecta al endocardio (revestimiento del corazón), lo más frecuente es que la inflamación (y la infección, ya que la mayoría de los casos son por causa infecciosa) se extienda a alguna válvula cardiaca. Raramente la infección se hace más severa y penetra en el músculo cardiaco. La gran mayoría de los enfermos que padecen una endocarditis sufren también algún otro tipo de enfermedad cardíaca subyacente asociada a un daño endocárdico. Si bien la endocarditis es generalmente una enfermedad bacteriana (endocarditis bacteriana), los hongos y virus también son considerados como agentes causales de la enfermedad. Por ello es mejor hablar de endocarditis infecciosa. No es infrecuente que no se identifique el organismo responsable del desarrollo de la endocarditis, en cuyo caso se habla de endocarditis bacteriana por germen desconocido.

Etiología Primeramente antes de llegar a la endocarditis infecciosa el individuo debe tener alguna patología cardiaca asociada a:

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   

Una anomalía congénita del corazón Una válvula cardíaca dañada o anormal Antecedentes de endocarditis Una válvula cardíaca nueva después de cirugía

La mayor proporción de los casos de endocarditis son producidos por un pequeño número de bacterias, las cuales llegan al torrente sanguíneo por portales de entrada, como la cavidad, la piel y las vías respiratorias. Las bacterias más frecuentemente asociadas a la endocarditis infecciosa son: 

Staphylococcus Aureus. Es la causa más frecuente de endocarditis en la población general y también lo es en adictos a drogas por vía parenteral. Cerca del 85% de los estafilococos coagulasa-negativos que causan endocarditis de prótesis valvulares son



resistentes a la meticilina Streptococcus Viridans. Responsable de algunos de los casos de endocarditis subagudas. El concepto de endocarditis subaguda se asociaba a la presentación de casos de larga evolución clínica, y es cada vez menos frecuente en áreas con buen

    

al cuidado hospitalario. Enterococo. Relacionado con manipulaciones urológicas. Streptococcus Pneumoniae: 3-7% de los casos de endocarditis en niños Pseudomonas aeruginosa Especies de Cándida Microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenellacorrodens y Kingellakingae) que provienen generalmente de la flora saprofita oral. Forman parte de las llamadas "endocarditis con cultivo negativo", que también pueden ser causadas por Brucella, Bartonella quintana y otra serie de microorganismos de difícil crecimiento en cultivo.

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Las infecciones en los dos meses posteriores a implantar una prótesis valvular, se denominan "endocarditis protésica precoz" y el microorganismo causante más frecuente es el Staphylococcus epidermidis.

Factores de riesgo La aparición de endocarditis requiere dos sucesos fisiológicos: el primero es la presencia de una alteración del endocardio (generalmente por una patología previa) o la presencia de un cuerpo extraño en el torrente circulatorio (catéteres generalmente) y el segundo es la entrada de microorganismos al torrente circulatorio a través de alguna rotura de la barrera cutánea o mucosa. Entre las causas de la rotura de las barreras cutánea o mucosa están: los procedimientos dentales (generalmente los más cruentos), las manipulaciones del aparato urinario (sobre todo en presencia de infección urinaria) o digestivo, y las infecciones de piel, entre otros. La endocarditis sobre válvulas derechas (generalmente la tricúspide) se asocia generalmente al uso de drogas por vía intravenosa, la presencia de un marcapasos o un catéter central de larga duración. En la población pediátrica, el principal factor de riesgo es la presencia al nacer de una cardiopatía congénita

Síntomas En las endocarditis, los síntomas pueden generarse de un modo lento (subagudo) menos grave, dependiendo del microorganismo infectante, que puede prolongarse semanas o meses, o en

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cambio, de modo repentino (agudo), producido por microorganismos virulentos. No siempre existe una clara separación entre la forma aguda y la subaguda. En más del 50% de los pacientes se nota: 

Debilidad y fatiga



Escalofríos



Fiebre



Soplo cardíaco



Pérdida de peso



Sudoración excesiva y/o sudoración nocturna, puede ser severa



Dificultad para respirar con la actividad o, cuando hay daño valvular severo, en reposo.



Dolores musculares (mialgias)



Palidez (secundaria a anemia)



Sangre en la orina u orina de color anormal

Pruebas y exámenes

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El proveedor de atención médica puede detectar un nuevo soplo cardíaco o un cambio en un soplo cardíaco previo. El examen oftalmológico puede mostrar sangrado en la retina con una zona central de aclaramiento. Este hallazgo se conoce como manchas de Roth. Puede haber pequeñas áreas de sangrado en la superficie del ojo o los párpados.

Los exámenes que se pueden hacer incluyen:



Hemocultivo para ayudar a identificar la bacteria o el hongo que está causando la



infección. Conteo sanguíneo completo (CSC), proteína C reactiva (PCR) o tasa de sedimentación



eritrocítica (ESR, por sus siglas en inglés). Una ecocardiografía de rutina o una ecocardiografía transesofágica para observar las válvulas cardíacas.

Tratamiento 

Los hemocultivos y los exámenes de sangre ayudarán al proveedor de atención a

 

escoger el mejor antibiótico. Terapia de antibióticos a largo plazo. En la mayoría de los casos, la gente necesita terapia durante 4 a 6 semanas para



eliminar por completo todas las bacterias de las cámaras y válvulas del corazón. Los tratamientos con antibióticos que se inician en el hospital se deberán continuar en casa.

Se suele necesitar cirugía para reemplazar la válvula cardíaca cuando:

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

Embolismo micótico: la infección se está separando en pequeños fragmentos, lo cual



ocasiona una serie de accidentes cerebrovasculares. La persona presenta insuficiencia cardíaca como resultado de los daños a las válvulas



del corazón. Hay datos que indican daño más grave a un órgano.

Endocarditis Bacteriana Asociada a Marcapasos y Desfibriladores Como fue anteriormente descrito en los antecedentes y marco teórico, la implantación de los dispositivos de asistencia cardiaca (Marcapasos y Desfibriladores) son un factor de riesgo para la endocarditis bacteriana únicamente en el momento de su implantación puesto que causan ruptura de las barreras cutáneas, siendo el Staphylococcus Epidermis el ente etiológico. No obstante, para que los dispositivos de estimulación cardiaca representen un riesgo real de endocarditis debe existir como también fue descrito en este trabajo, un factor predisponente. Los dispositivos de estimulación cardiaca como desfibriladores y marcapasos no representan un factor de riesgo permanente para esta problemática puesto que como es notable, los hechos por los cuales estos pudiesen causar una infección son mínimos y transitorios para el endocardio. De igual forma y como fue puntualizado en los antecedentes por prevención se deberá mantener un cuidado particular durante los primeros 6 meses de implantación de los dispositivos de asistencia cardiaca. Interferencias Electromagnéticas

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Las interferencias electromagnéticas (IEM) se definen como todas las señales eléctricas de origen no fisiológico que afectan o pueden afectar el funcionamiento de un dispositivo de asistencia cardiaca. Puede producirse interferencia electromagnética (IEM) cuando el campo electromagnético de un dispositivo electrónico interfiere con el funcionamiento de otro. Esas señales electromagnéticas podrían simular la actividad eléctrica del corazón o ser interpretadas como ruido eléctrico por un marcapasos o desfibrilador implantado. Las interferencias provocadas por las IEM se clasifican en tres tipos fundamentales: 

Galvánicas: requieren o directo con la corriente eléctrica, cardioversión,



desfibrilación, electro cauterización y ablación. Electromagnéticas: no requieren o directo, son provocadas por arcos de



soldadura, emisoras radioaficionadas, electrodomésticos, detectores de metales. Magnéticas: Ocurren cuando un paciente está en o directo con un campo magnético intenso como la resonancia magnética nuclear.

Las IEM mencionadas pueden entrar en el sistema del dispositivo directamente a través del marcapasos o indirectamente a través del electrodo que actúa como antena. La detección de la actividad intrínseca del corazón es esencial para la correcta función denominada sensado. Señales electromagnéticas de diferentes orígenes pueden ser confundidas por estos dispositivos como actividad propia cardiaca y crear fallas de sensado clasificadas como sobresensado o subsensado. Las fuentes que emiten las IEM dependen de la intensidad del campo, de la energía emitida, de la distancia y ángulo del marcapasos con respecto a la fuente de IEM, la onda de la señal, el tiempo de exposición, el tipo de sistema de marcapasos o desfibrilador, la

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programación del marcapasos respecto a la sensibilidad, modo de respuesta y características del paciente. Entre las posibles respuestas de los dispositivos a la IEM, están las siguientes: 

Inhibición de estimulación o disparo temporal (terapia de estimulación no istrada



cuando se necesita) Asincrónia Temporal (terapia de estimulación istrada a una frecuencia fija, sin



tener en cuenta las necesidades del corazón) Descargas inadecuadas (descargas terapéuticas istradas cuando no son

  

necesarias) Fallo permanente de la función del marcapasos Reprogramación inapropiada (modos "reset" u otros) Daño miocárdico en la interfase electrodo-endocardio.

En la mayoría de los casos las IEM provocan efectos temporales y reversibles, aunque en ocasiones puede dañar al sistema y producir que el generador funcione mal y se obtenga un aumento del umbral de estimulación por el calentamiento de la interfase (ElectrodoMiocardio). Los campos electromagnéticos decrecen inversamente

cuando aumenta la

distancia, y una sensibilidad elevada programada incrementa la posibilidad de recibir un posible IEM.

Equipos odontológicos y posibles IEM: Las intervenciones habituales en odontología implican con frecuencia el uso de equipos eléctricos, los cuales podrían acercarse mucho a un marcapasos o desfibrilador

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implantado. La gran variedad de equipos eléctricos existentes impide que se pueda comprobar la posible interferencia de cada uno de ellos con los dispositivos cardiacos. Existe la posibilidad de que la exposición a algunos equipos de odontología pueda afectar temporalmente al funcionamiento de un marcapasos o desfibrilador implantado. Equipos Dentales Electro

Interacciones El electrocauterio utiliza corriente de radiofrecuencia para cortar

cauterizador/Bisturí

tejidos orgánicos y para conseguir hemostasia. La hemostasia se

eléctrico

consigue en sistema bipolar, siendo útil para coagular áreas pequeñas, pero la incisión de los tejidos precisa, en sistema unipolar, más energía y penetra en todo el cuerpo del paciente. Posibles efectos:      

Inhibición de uno o varios latidos. Fallo permanente en la función del marcapasos. Inhibición total. "Reset" del marcapasos (modo reversión por ruido, modo "fall-back"). Reprogramación. Incremento de la frecuencia en marcapasos basados en impedancia. Puede afectar al dispositivo mono o bipolar.

Lámpara de Fotocurado

Infarto de miocardio. Fibrilación auricular o ventricular. Alimentada por batería, a una distancia de 2 a10 cm del generador o de los electrodos inhibió la actividad de ambos marcapasos y del DCI

Localizadores de ápices

de doble cámara. Siete localizadores electrónicos de ápice fueron analizados con dos tipos de marcapasos. Resultados: RootZx provocó algunos ruidos, pero sin afectar el funcionamiento de los marcapasos Ipex, Elements, Propex y Apex NRG interfirieron con los marcapasos. Los registros

Raspadores

no fueron alterados por el Apit1 y 2. dentales Los raspadores dentales por ultrasonidos utilizan vibraciones rápidas

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por ultrasonido

para limpiar los dientes por una de las dos siguientes tecnologías de conversión de energía: • Scaler: utiliza un campo magnético pulsátil aplicado a un “cañón” metálico que se dobla para mover la punta siguiendo un trayecto elíptico. •Cavitron: utiliza un voltaje pulsátil aplicado a cristales de cerámica para mover la punta siguiendo un trayecto alternante. Estos interfieren con el marcapasos de doble cámara, a una distancia de entre 17 y 23 cm del generador o de los electrodos. Con el marcapasos de cámara única, a 15 cm del generador o los electrodos. Con el Desfibrilador cardiovascular implantarle, si se coloca a 7 cm de los electrodos.

Sistema de limpieza por Interfiere con la actividad del marcapasos de doble cámara si se ultrasonidos Fresas

y

rotatorios

colocaba a 15-23 cm del generador o los electrodos, y con el marcapasos de cámara única a 12 cm. equipos La mayoría de las fresas dentales y de los equipos de limpieza no deberían afectar al funcionamiento del dispositivo cardiaco. Sin embargo, el ruido provocado por los instrumentos rotatorios puede

Rayos X dental

causar interferencias o cambios leves en el marcapasos. La mayoría de herramientas diagnósticas que utilizan radiación ionizante, como la radiografía (rayos X), no se han identificado como origen de interferencia o deterioro de dispositivos. Los rayos X dentales no deberían afectar al funcionamiento de marcapasos o desfibriladores

32

Posición de Trabajo y Ergonomía La ergonomía es una ciencia que produce e integra el conocimiento de las ciencias humanas para adaptar los trabajos, sistemas, productos, ambientes, a las habilidades mentales y físicas; así como a las limitaciones de las personas. Busca al mismo tiempo salvaguardar la seguridad, la salud y el bienestar mientras optimiza la eficiencia y el comportamiento. Dejar de considerar los principios de la ergonomía llevará a diversos efectos negativos que en general se expresan en lesiones, enfermedad profesional, o deterioros de productividad y eficiencia. Al momento de atender a un paciente portador de algún dispositivo cardiaco en la consulta odontológica es importante que se respeten las posiciones de trabajo ergonómicas diseñadas para el odontólogo y que a la vez no resulten perjudiciales para los pacientes, puesto a que como ya se ha señalado anteriormente en el estudio de las interferencias electromagnéticas, ciertos equipos dentales pueden causar alteraciones en los marcapasos y cardiodesfibriladores. La posición de trabajo es esencial para que se respeten las distancias mínimas requeridas entre los dispositivos cardiacos (Todas sus partes) y los equipos de trabajo. Como es bien sabido, para ubicar el personal en un consultorio es aconsejable que se acomoden tomando la esfera de un reloj imaginario de la siguiente manera: el paciente debería de estar posicionado a las 12, el odontólogo entre las 9 y 12 y el auxiliar entre las 12 y las 3 (Ver Figura 1). El rango de movimiento que posee el odontólogo entre las 9 y el 12 proporcionan 4 posiciones de trabajo distintas:

33



Posterior: el operador se sitúa exactamente detrás del paciente, en el número 12 de



nuestro reloj. (Fig. 2) Postero-lateral: esta ofrece al operador una posición diagonal al cuerpo del paciente. Se



ubica en el número 11 del reloj. (Fig. 3) Lateral: el operador se ubica entre los números 10 y 9 de la esfera, colocándolo a un



lado del paciente (Fig. 4) Frontal: el operador se ubica entre los números 9 y 7 de la esfera, dándole un rango de movimiento lateral y frontal. Fig. (5)

Fig. 1 Esfera de reloj para posicionamiento del odontólogo – paciente – asistente.

Fig. 2 Posición posterior

Fig. 3 Posición postero-lateral

Fig. 4 Posición Lateral

34

Fig. 5 Posición Frontal

Según un análisis de las posiciones anteriormente mencionadas, la más ideal para atender a un paciente portador de marcapasos o desfibrilador seria la posterior, ya que esto permite que las distancias mínimas requeridas entre los dispositivos cardiacos y los equipos odontológicos se cumplan, de lo contrario una posición lateral o frontal podrían minimizar las distancias y poner en riesgo la integridad del dispositivo y del paciente mismo. Manejo Anestésico de pacientes con marcapasos y desfibriladores Según la información obtenida de los datos recolectados no existe ningún manejo anestésico particular en pacientes con dispositivos cardiacos. Manejo Antibiótico La antibióticoterapia en pacientes con dispositivos cardiacos suele ser relativa puesto que, según los antecedentes citados y artículos relacionados a infecciones de dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables no existen ningún reportaje de infección hematológica proveniente de procedimientos dentales, por lo tanto, el uso de antibióticos en estos pacientes resulta poco útil.

35

No obstante, existen publicaciones que hacen referencia a esta relatividad según el tiempo de instalación que tenga el paciente con el dispositivo, siendo aconsejable un intervalo de seguridad de unos 6 meses que permita la regeneración del endocardio que ha recibido el marcapasos como prevención de una endocarditis infecciosa. Posterior a estos 6 meses la antibióticoterapia aplicada deberá ser solo de tipo profiláctico en tratamientos invasivos (Exodoncias, Tartrectomía profundas, raspados radiculares, cualquier tipo de acto quirúrgico).

Deben tomarse en cuenta los siguientes aspectos:  

Tiempo de instalación del dispositivo Estado general del paciente (Presencia/ausencia de otras condiciones sistémicas que



ameriten el uso de antibióticos) Patología previa que conllevo al uso del dispositivo como medida preventiva para descartar el uso de antibióticos.

36

GLOSARIO DE TERMINOS 

Endocardio: Membrana serosa de endotelio y tejido conectivo de revestimiento interno, con la cual entra en o la sangre. En su estructura encontramos las trabéculas carnosas, que dan resistencia para aumentar la contracción del corazón.



Miocardio: Masa muscular contráctil. El músculo cardíaco propiamente dicho; encargado de impulsar la sangre por el cuerpo mediante su contracción.



Pericardio: Membrana fibroserosa de dos capas, el pericardio visceral seroso o epicardio y el pericardio fibroso o parietal, que envuelve al corazón y a los grandes vasos separándolos de las estructuras vecinas. Forma una especie de bolsa o saco que cubre completamente al corazón y se prolonga hasta las raíces de los grandes vasos.



Fascículo atrio ventricular,

Tradicionalmente conocido como haz de His, es una formación intracardíaca consistente en un fino cordón de naturaleza muscular, de aproximadamente 1 cm de longitud, que forma parte del sistema de conducción del corazón, por medio del cual la

37

excitación de las aurículas se trasmite a los ventrículos. Se origina en el nodo atrio ventricular situado en la aurícula derecha y recorre la cara inferior del tabique interauricular. 

Fibras de Purkinje o tejido de Purkinje:

Forman parte del músculo cardiaco y se localizan en las paredes ventriculares, por debajo del endocardio. Estas fibras son células musculares miocardiales especializadas que conducen el impulso eléctrico que ocasiona la contracción coordinada de los ventrículos del corazón 

Nodo sinoauricular: También llamado nodo sinoatrial, sinusal o nodo de Keith y Flack y frecuentemente referido con las siglas SA, es un haz de tejido nervioso del corazón dónde se genera el impulso eléctrico que da origen al latido del corazón, motivo por el que se le conoce popularmente como el marcapasos natural del corazón. Las células del nodo SA no necesitan un estímulo para desencadenar un impulso eléctrico sino que tienen la capacidad de iniciar el impulso por sí solas (Musculo miogenico).



Nodo atrio ventricular: Está formado por células cardíacas especializadas en la formación y la conducción de impulsos eléctricos cardíacos y se encuentra situado en la porción inferior del surco interauricular próximo al septo membranoso interventricular



Marcapasos Unicameral: Consta de un generador y un solo cable que estimula y detecta una sola cavidad cardíaca, aurícula o ventrículo (según donde se fije el cable) a una frecuencia

38

determinada por la programación. Esta estimulación cesará en el momento en que se 

produzca ritmo propio del paciente. Marcapasos Bicameral: En este tipo de marcapasos el generador está unido a dos cables. Uno está situado en la aurícula derecha y otro en el ventrículo derecho. El marcapasos bicameral posibilita la estimulación secuencial de las dos cámaras (aurícula y después ventrículo) o bien la detección auricular y ventricular en el caso de bloqueo aurículoventricular. También puede inhibirse en los períodos en los que ambas cámaras laten normalmente. 

Bloqueo aurículoventricular: Es un término médico usado para un trastorno en la conducción eléctrica entre las aurículas y los ventrículos cardíacos. Por lo general, se está asociado al nódulo aurículoventricular, aunque puede estar causado por fallos en otras estructuras de conducción cardíaca. Estos bloqueos pueden ser temporales, intermitentes o permanentes. Asimismo, se clasifican según su gravedad.



Síndrome del nodo enfermo o síndrome del seno enfermo: Constituye un grupo de ritmos cardíacos anormales o taquicardias, presumiblemente causados por un trastorno en el nodo sinusal que es el marcapasos natural del corazón, por lo general por etiología idiopática.



Taquicardia:

39

Es el incremento o aceleración de la frecuencia cardíaca por la contracción demasiado rápida de los ventrículos. Se considera cuando la frecuencia cardíaca es superior a cien latidos por minuto en reposo.



Bradicardia: Supone la emisión, por parte del nódulo sinusal, de menos de 60 pulsaciones por minuto (ppm), o su falta de función total.



Frecuencia cardíaca: Es el número de contracciones del corazón o pulsaciones por unidad de tiempo. Se mide en condiciones bien determinadas (de reposo o de actividad) y se expresa en pulsaciones por minuto a nivel de las arterias periféricas y en latidos por minuto (lat. /Min) a nivel del corazón.



Arritmias: Es un trastorno de la frecuencia cardíaca (pulso) o del ritmo cardíaco. El corazón puede latir demasiado rápido (taquicardia), demasiado lento (bradicardia) o de manera irregular.



Hemocultivo: Es un cultivo microbiológico de la sangre. Es un método diagnóstico en medicina empleado para detectar infecciones por bacterias u hongos en la sangre.

40

BASES LEGALES CONSTITUCIÓN NACIONAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA TITULO III. Capitulo V. de los Derechos Sociales y de la Familia Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de

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saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República. Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud. Artículo 85. El financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud. LEY DEL EJERCICIO DE LA ODONTOLOGÍA Capítulo I. Del ejercicio de la odontología

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Articulo I. El ejercicio de la odontología se regirá por la presente ley y su reglamento. Artículo 2. Se entiende por ejercicio de la odontología la prestación de servicios encaminados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, deformaciones y accidentes traumáticos de la boca y de los órganos o regiones anatómicas que la limitan o comprenden. Tales intervenciones constituyen actos propios de los profesionales legalmente autorizados, quienes podrán delegar en sus auxiliares aquellas intervenciones claramente determinadas en esta Ley su Reglamento. Capítulo III. De los deberes y derechos de los odontólogos Artículo 16. Los profesionales que ejerzan la odontología deberán estar debidamente capacitados y legalmente autorizados según esta Ley para prestar sus servicios a la comunidad, contribuir al progreso científico y social de la odontología, aportar su colaboración para la solución de los problemas de salud pública creados por las enfermedades buco dentarias, y cooperar con los demás profesionales de la salud en la atención de aquellos enfermos que así lo requieran. CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA ODONTOLÓGICA Título I. Capítulo primero de los deberes generales del odontólogo Artículo 1º: El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y la preservación de la salud, como componentes del desarrollo y bienestar social y su proyección efectiva a la comunidad, constituyen en todas las circunstancia el deber primordial del Odontólogo.

43

Artículo 2º: El Profesional de la Odontología está en la obligación de mantenerse informado y actualizado en los avances del conocimiento científico. La actitud contraria no es ética, ya que limita en alto grado su capacidad para suministrar la atención en salud integral requerida. Capítulo II. De los Deberes hacia los Pacientes Artículo 17º: El Profesional de la Odontología debe prestar debida atención a la elaboración del diagnóstico, recurriendo a los procedimientos científicos a su alcance y debe asimismo procurar por todos los medios que sus indicaciones terapéuticas se cumplan.

44

CAPÍTULO III. MARCO METODOLOGICO

MARCO METODOLÓGICO Este capítulo describe los aspectos relacionados a las estrategias metodológicas que se utilizaron para elaborar el trabajo de investigación, el cual contiene aspectos como tipo, diseño de la investigación, técnicas de recolección de información, presentación y análisis de los datos. Así como el procedimiento seguido durante su desarrollo. Tipo de Investigación Tipo documental, ya que se realizó revisión de fuentes documentales y electrónicas relacionadas con el objeto de estudio, con el fin de establecer conclusiones en atención a los objetivos de la investigación.

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Al respecto, Ramírez, Méndez y Bravo (2002) definen la investigación documental de la siguiente manera: "Es aquella que se basa en la obtención y el análisis de datos provenientes de materiales impresos y otros documentos. Los datos recolectados se denominan primarios, por cuanto son obtenidos de primera mano. Es la más usada en trabajo de investigación, porque facilita la información necesaria para realizar paso a paso el sistema actual, análisis de diferentes fenómenos de la realidad de orden histórico, psicológico, sociológico, entre otros, a través de la indagación exhaustiva, sistemática y rigurosa de la documentación existente, que directa o indirectamente, aporte la información pertinente al fenómeno que se estudia". De acuerdo a lo señalado, la investigación documental es aquella que permite obtener nuevos conocimientos, partiendo del análisis de informaciones recolectadas y registradas en las fuentes de consultas relacionadas al tema investigado, es decir, es aquella que se obtiene de la revisión de bibliografías e informes de investigación sobre el tema, que luego de ser analizada facilita o aporta la información necesaria para la explicación y desarrollo del fenómeno que se estudia. Diseño y Nivel de la Investigación Según lo expuesto por Balestrini (2006) “el diseño de una investigación intenta dar de una manera clara y no ambigua respuestas a las preguntas planteadas en la misma”. Por su parte, Altuve y Rivas (1998) aseguran que el diseño de una investigación, “es una estrategia general que adopta el investigador como forma de abordar un problema determinado, que permite identificar los pasos que deben seguir para efectuar su estudio”.

46

Al ser este un trabajo documental se sustentó en un diseño bibliográfico, el cual se fundamenta en una revisión profunda del material documental para llegar a un análisis del fenómeno referido al Manejo odontológico en pacientes con Dispositivos Cardiacos.

Al respecto,

Balestrini expresa: En los diseños bibliográficos, los datos se obtienen a partir de la aplicación de las técnicas documentales, en los informes de otras investigaciones donde se recolectaron esos datos, y/o a través de las diversas fuentes documentales. Técnicas de Recolección de Información Las técnicas e instrumentos son aquellas que permiten llevar acabo la recolección datos necesarios, con el fin de buscar respuestas a las interrogantes de la investigación. En este sentido Arias señala que la técnica “es procedimiento o forma particular de obtener datos o información” y el instrumento según el referido autor “…es cualquier recurso dispositivo o formato (en papel o digital), que se utiliza para obtener, registrar o almacenar información” Las técnicas son según lo refiere Hurtado, todos los procedimientos de actuación concretos que deben seguirse para recorrer las diferentes fases del método científico, y facilitan la recolección y el análisis de los hechos observados. Por otra parte Arias (2006) plantea que las técnicas de recolección de datos son las distintas formas o maneras de obtener la información. Tomando en consideración los postulados, realizados por los autores anteriormente citados, se puede establecer que, para lograr los objetivos generales y específicos planteados para la presente investigación, se hizo uso de la técnica de recolección de datos denominada observación directa y el análisis documental.

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En esta investigación se empleó para la averiguación documental, la consulta de libros, tesis, revistas, red electrónica del Internet, para recabar informaciones relevantes con relación a la temática estudiada. Al respecto, Cazares (2000) indica que: La investigación documental depende fundamentalmente de la información que se recoge o consulta en documentos, entendiéndose ese término, en sentido amplio, como todo material de índole permanente, es decir, al que se puede acudir como fuente o referencia en cualquier momento o lugar, sin que se altere su naturaleza o sentido, para que aporte o rinda cuentas de una realidad o acontecimiento.

Población y Muestra de Estudio Al respecto, Hurtado lo define como; “Es el total de los individuos o elementos a quien se refiere la investigación”. Por su parte Arias, señala que la población: "Es el conjunto finito o infinito de elementos con características comunes para lo cual serán extensivas las conclusiones de la investigación. Ésta queda delimitada por el problema y por los objetivos del estudio" Sin embargo, al abordar el tema de la población o universo poblacional (sujetos, objetos, fenómenos o cosas) involucrados en un problema que se estudia o se investiga, autores como Sabino (1996) refieren que estas fuentes, que pueden ser personas, situaciones o hechos que se observan directamente, o materiales bibliográficos de diversa naturaleza, son las que se

48

llaman unidades de datos y, a su conjunto, a la suma de todas las unidades, se le da el nombre de universo. En el caso específico de la presente investigación, la población y muestra de estudio se encuentra representada por encuestas realizadas que fueron dirigidas a Odontólogos Titulados con la finalidad de determinar el correcto tratamiento de los Pacientes Portadores de Dispositivos Cardiacos. Técnicas de Análisis de la Información Castro (2003) define a las técnicas de análisis como: "Las distintas técnicas que se pueden utilizar con el fin de interpretar los datos obtenidos. Dentro de esta técnica se encuentran: La inducción, la deducción, el análisis y la síntesis". La información recabada en esta investigación se sometió a un análisis cualitativo de los distintos puntos de vistas de diferentes autores consultados en relación al tema investigado, posteriormente desde un profundo discernimiento, se generaron las conclusiones y aporte realizados por los autores en relación a la investigación efectuada. En este sentido, luego de realizar la identificación y descripción del objeto de estudio seleccionado para desarrollar la presente investigación, se ubicó, discriminó, seleccionó las fuentes de información, tanto documentales como bibliográficas, las cuales fueron consultadas, analizadas, para obtener el marco teórico que fundamentó el estudio. Posteriormente, se continuó con el proceso investigativo para determinar los aspectos inherentes al tipo documental y al diseño bibliográfico, utilizando diversas técnicas entre las

49

cuales se puede mencionar el fichaje, el cual permitió acumular datos, recoger ideas para, posteriormente, organizarlos de acuerdo con las diversas temáticas tratadas. Instrumento: En pro del desarrollo del tema anteriormente expuesto dentro de la comunidad Odontológica, se realizaron encuestas que contribuyeron a la fomentación del trabajo investigativo. Una encuesta es un procedimiento de investigación, dentro de los diseños de investigación descriptivos (no experimentales) en el que el investigador busca recopilar datos por medio de un cuestionario previamente diseñado o una entrevista a alguien, sin modificar el entorno ni el fenómeno donde se recoge la información ya sea para entregarlo en forma de tríptico, gráfica o tabla. Los datos se obtienen realizando un conjunto de preguntas normalizadas dirigidas a una muestra representativa o al conjunto total de la población estadística en estudio, integrada a menudo por personas, empresas o entes institucionales, con el fin de conocer estados de opinión, ideas, características o hechos específicos. El tipo de encuesta utilizada fue de tipo cerrado, en éstas, los encuestados deben elegir para responder una de las opciones que se presentan en un listado que formularon los investigadores. Esta manera de encuestar da como resultado respuestas más fáciles de cuantificar y de carácter uniforme. Finalmente se procedió a la redacción del informe final, del cual surgieron conclusiones pertinentes y recomendaciones generales.

50

CAPITULO IV.ANALISIS DE RESULTADOS

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Conoce Usted lo que es un dispositivo de asistencia cardiaca ITEMS SI NO TOTAL

FRECUENCIA 41 6 47

PORCENTAJE 87,23% 12,76% 100%

GRAFICO 1 NO

SI 0

Análisis:

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

52

La totalidad de Odontólogos consultados refieren tener conocimiento de lo que son los equipos de asistencia cardiaca, demostrando así que tienen los conocimientos básicos de estos equipos, su uso y de lo que representan. Es importante de que el personal odontológico tenga noción de la existencia de dichos dispositivos, facilitando el conocimiento y preparación básica necesaria para el correcto manejo de dichos pacientes.

Ha tratado usted a pacientes portadores de dispositivos de asistencia cardiacos (Marcapasos y/o desfibriladores) en su consulta Tabla Nro. 2 ITEMS SI NO TOTAL

FRECUENCIA 15 32 47

PORCENTAJE 31,91% 68,08% 100%

53

Grafico 2 No Preg 1 Si 0

10

20

30

40

50

60

70

80

Análisis: La mayoría de los odontólogos consultados refieren no haber tratado nunca a un paciente portador de marcapasos o desfibrilador en su consulta. Si bien la pregunta no es crucial, aquellos que han tenido la experiencia de atender a estos pacientes en su consulta deberían poseer una ventaja sobre aquellos que no, entendiendo de primera mano los riesgos y actitudes necesarias para manejar a los pacientes.

Colocaría usted antibióticoterapia en pacientes con dispositivos cardiacos pre y post a la consulta odontológica Tabla Nro. 3 ITEMS SI NO TOTAL

FRECUENCIA 40 7 47

PORCENTAJE 85,10% 14,89% 100%

54

Grafico 3 No Preg 1 Si 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Análisis: La encuesta refleja que la mayoría de los odontólogos utilizarían el uso de antibióticos antes y después de la consulta odontológica como medida de seguridad para el paciente. Esto nos muestra que aún prevalece la idea de riesgo que podrían representar los tratamientos odontológicos en los pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores por miedo a provocar una infección dado el tipo de dispositivo relacionado.

Sabe cuáles son las posibles interferencias que pueden desencadenar los equipos dentales sobre los dispositivos cardiacos Tabla Nro. 4 ITEMS SI NO TOTAL

FRECUENCIA 16 31 47

PORCENTAJE 34,04% 65,95% 100%

55

Grafico 4 No Preg 1 Si 0

10

20

30

40

50

60

70

Análisis: Si bien en la tabla numero 1 reflejaba que la totalidad de los odontólogos encuestados saben lo que es un dispositivo de asistencia cardiaca, la mayoría ignora el hecho de que muchos de los equipos dentales son capaces de interactuar desfavorablemente con el marcapasos y/o desfibrilador. Al desconocer una información tan importante a la hora de atender a estos pacientes, es sumamente fácil poner a los mismos en riesgo realizando actividades que normalmente no lo representan para el resto de los pacientes (Limpiezas ultrasónicas, fotocurado de resinas) por el hecho de ser tratamientos considerados no invasivos Si la respuesta anterior fue positiva, coloque en el siguiente recuadro los equipos dentales que usted conoce pudieran provocar dichas interferencias

ITEMS SI NO TOTAL

FRECUENCIA 12 35 47

PORCENTAJE 25,53% 74,46% 100%

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Grafico 5 Electrobisturi

Localizador de apices

Cavitron Columna2 Turbina

Rayos X

No respondieron 0

20 40 60 80

La población que desconoce que los equipos con los que trabajan diariamente causan IEM en los dispositivos de asistencia cardiaca es por mucho mayor a los que dominan el tema, esto nos indica que solo 30% tenía conocimientos sobre las IEM que causan algunos equipos dentales, siendo el electrobisturí equipos de limpieza ultrasónica, electrocauterio y por último la turbina las respuestas; todas correctas.

CONCLUSION

57

Es de suma importancia realizar una buena anamnesis al paciente para tomar en cuenta las precauciones previas a la cita odontológica, no solo basta con saber si es portador o no de algún dispositivo cardiaco, hay que conocer el estado general del mismo y considerar otros factores para poder realizar un correcto manejo durante la consulta. Luego de realizar esta investigación se estableció El siguiente protocolo: 1. 2. 3. 4.

Preoperatoriamente determinar si el paciente es o no marcapaso-dependiente Tiempo de implantación del dispositivo Presencia/Ausencia de otras condiciones sistémicas El odontólogo operador, asistente y cualquier persona presente en el consultorio deberá apagar el teléfono celular mientras cualquier paciente con algún dispositivo cardiaco este presente puesto a que es una inmensa fuente generadora de interferencias

electromagnéticas. 5. Es recomendable pedirle al paciente que lleve a la consulta una radiografía de tórax con el fin de saber en qué posición están colocados el generador y los electrodos del marcapasos o desfibrilador. De esta manera el odontólogo podrá tomar en cuenta la distancia de seguridad entre el dispositivo y el equipo odontológico. 6. A fin de minimizar las IEM, se debe considerar mantener los cables y la fuente de alimentación de los equipos lo más lejos posible del conjunto implantado de dispositivo y cable. 7. Monitorizar la presión de pulso. Si no es posible, utilizar monitorización ECG (recordar que el electrocauterio distorsiona este monitor). 8. Evite que los cables del equipo pasen por el lugar en que está implantado el dispositivo.

58

9. Considerar ajustar el equipo dental con el valor de energía más bajo que sea clínicamente aceptable. Sin embargo, reducir al mínimo el valor de energía del equipo no impedirá necesariamente las IEM con el marcapasos o desfibrilador implantado. 10. El cuerpo del paciente no debe estar en o con ningún dispositivo eléctrico. 11. Si un paciente con marcapasos o desfibrilador experimenta síntomas tales como mareo, aumento de la frecuencia cardiaca o una descarga de desfibrilación u oye que su dispositivo emite pitidos, suele ser suficiente con que se aleje de la fuente de interferencia o la apague para que el dispositivo vuelva a su modo normal de funcionamiento. 12. Utilizar el electrobisturí de forma intermitente, el tiempo más corto posible y al más bajo nivel de energía (vgr usar 1 segundo con intervalos de 10 segundos). 13. Analizar el marcapasos con el programador inmediatamente después, a las 24 y 48 horas de utilizar el electrocauterizador. 14. Manejo de la falla del marcapaso: si se detecta una falla del marcapaso durante cirugía:  Asegure una óptima oxigenación y ventilación del paciente.  Si el marcapaso presente es externo: Cambie al modo asincrónico (no sensibilidad) y ponga la máxima energía de estimulación (salida) y chequee todas las 

conexiones. Si es un marcapaso permanente programable, reprográmelo al "modo de emergencia" (VOO). Si es un generador VVVI, colóquele encima un magneto para

convertirlo en asincrónico (VOO). 15. Estar disponible en el centro hospitalario o clínico un médico de la Unidad de Cardiología y Marcapasos para cualquier eventualidad.

59

BIBLIOGRAFIA

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Equipos de odontología y marcapasos y desfibriladores implantables. Publicado por Boston

Scientific

el

2

de

Febrero

del

2009

http://www.bostonscientific.com/content/dam/bostonscientific/quality/educationresources/spanish/ES_ACL_Dental_Equipment_20090202.pdf 

Odontología en Pacientes Especiales. Artículo de Revista Medicina Oral Vol. 7 Numero 5, Publicado en la Edición de Noviembre-Diciembre 2002. Autores: A. Cutando Soriano Profesor Titular Clínica Integrada de Pacientes Especiales. Facultad

60

de Odontología. Universidad de Granada, España. P. Galindo Moreno. Profesor Asociado de Cirugía Oral. Facultad de Odontología. Universidad de Granada. http://medicinaoral.com/medoralfree/v7i5/medoralv7i5p348.pdf



Interferencias Electromagneticas en los pacientes portadores de marcapasos. Revista Aragonesa de Cardiología 1996; 1 (nº 4): 17-23. Autores: de Juan Montiel, Cay Diarte E,

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Honsiko.

http://www.secardiologia.es/images/stories/secciones/estimulacion/articulosinteres/interferencias-electromagneticas-en-los-pacientes-portadores-demarcapasos.pdf 

“Interferencia de los dispositivos dentales eléctricos con el marcapasos cardíaco y el desfibrilador cardioversor implantable" Jason J. Roedig, Jignesh Shah, Claude Samy Elayi, Craig S. Miller. The Journal of the American Dental Association, 1138-7750, Vol. 5, Nº. 4 (AGO), 2010, págs. 167-172″.



Los efectos de siete localizadores electrónicos de ápice en los marcapasos: un estudio in vitro. Publicado el 19 de septiembre de 2014 en la Revista Oficial de la Asociación Española de Endodoncia Volumen: Vol. 32 - Núm. 1 Por: G. Gómez Val, R. Bueno Martínez, F. Duran-Sindreu Terol, M. Roig Cayón.



AHA Scientific Statement, Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management. A Scientific Statement from the American Heart Association Journals. Circulation.2010; 121:458-477. Autores: Larry M. Baddour, Andrew E. Epstein, Christopher C. Erickson, Bradley P. Knight, y otros. Articulo Completo: http://circ.ahajournals.org/content/121/3/458.full

61

o Fragmento

Traducido:

http://odontoactualizando.blogspot.com/2013/02/profilaxis-antibiotica-parapacientes.html



Efectos de los instrumentos odontológicos sobre los marcapasos. Tesis Doctoral, Universidad Internacional de Catalunya, Facultad de Odontología, Departamento de Endodoncia y Restauradora. Noviembre 2013. Autor: Gonzalo Gómez Val.

ANEXOS

62

Encuesta Anónima dirigida a odontólogos del Estado Nueva Esparta en cuanto al manejo odontológico de pacientes con dispositivos cardiacos. Conoce Usted lo que es un dispositivo de asistencia cardiaca Sí____ No____ Ha tratado usted a pacientes portadores de dispositivos cardiacos en su consulta Sí____ No_____ Colocaría usted antibióticoterapia en pacientes con dispositivos cardiacos Sí____ No____

63

Sabe cuáles son las posibles interferencias que pueden desencadenar los equipos dentales sobre los dispositivos cardiacos Sí____ No____ Si la respuesta anterior fue positiva, coloque en el siguiente recuadro los equipos dentales que usted conoce pudieran provocar dichas interferencias

Posición Ideal de Trabajo para un paciente portador de dispositivos cardiacos. Posición posterior.

64

Marcapasos. Vista a través de la Piel.

65

66

67

Radiografía de Tórax Frontal y Lateral de un paciente portador de marcapasos.

68

PARTE II. INFORME DE ACTIVIDADES DE PASANTIAS

INFORME DE ACTIVIDAD DE PASANTIAS TABLA DE TRABAJOS REALIZADOS EN EL SERVICIO ODONTOLIGICO DEL HOSPITAL DR LUIS ORTEGA DE PORLAMAR, ESTADO NUEVA ESPARTA

Actividad Clínica Tartrectomía Ultrasónica Óxido de Zinc Eugenol Resina Hidróxido de Calcio PastaPasta Exodoncias Aplicación de Flúor Sellantes Torundas de Formocresol Torundas de Eugenol

Adultos 41 38 185 26

Niños 17 13 4

Total 41 55 198 30

72 8

7 70 12 12

79 70 12 20 12

69

Pasta Trio Emergencia Endodontica Cirugía Menor Pulpotomía Profilaxis Desgaste Selectivo Ionómero Curetaje Drenaje de Celulitis Facial Cambio de vendas Sutura Medicado Referido TOTAL

19 2 4 5 3 4 2 2 2 71 58

Ingresos Emergencias Sucesivos Evaluados Pacientes Especiales Altas

3 2 2 0 3 6

59 128 135 68 3 17 410

AREA DE CIRUGIA MAXILOFACIAL

Dr. Juan Carlos Gandica Consulta Evaluaciones

Control post-quirúrgico

Tipo de Patología Fractura Cigomática Fractura de Cóndilo Microsomia Hemifacial Fractura de piso de orbita Trastorno Temporo-Mandibular Anquilosis Temporomandibular Luxación Mandibular Anomalía Dento-Facial Secuela de Pan-fractura

3 19 4 2 4 5 3 4 2 2 2 74 64 705

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Hemimandibulectomia Quiste dentigero Toma de Biopsia

Exodoncia de pieza dental número 43, toma de tejido vestibular de pieza dental. Dx: Osteonecrosis asociada a bifosfonatos

Infiltración de Sangre Autóloga

Toma de tejido de lesión ubicada en dorso de la lengua. Dx: Carcinoma Epidermoide de Células Escamosas Trastorno Temporo-Mandibular, infiltración de sangre, control a las 2 semanas. Resultados: disminución de la sintomatología.

ACTIVIDADES DE PREVENCION Charlas en el servicio: 9 Carteleras de información en el servicio: 3

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PROGRAMA ESCOLAR Charlas Educativas 5 Charlas en Preescolares 2

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MINUTA RADIAL La minuta radial fue realizada en la emisora local La Dinámica 93.9 FM, con el fin de brindarle a los oyentes de dicha emisora información acerca de Diabetes y Problemas de Salud Bucal, englobando el tema de diabetes y sus repercusiones bucales que pueden presentarse sin la debida prevención.

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ACTIVIDADES CLINICAS EXODONCIA/CIRUGIA

Exodoncia múltiple

OPERATORIA

PERIODONCIA

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ODONTOPEDIATRIA

Paciente infantil regular ODONTOLOGIA GENERAL Y PREVENTIVA