2. Formato Informe Fonoaudiológico 72e33

Escuela de Fonoaudiología INFORME DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA I.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre : XX Fecha de nacimiento: XX-XX Edad : XX años RUT : XX.XXX.XXX-X Escolaridad : EGB completa-incompleta / EM completa Ocupación : XX Lateralidad : Diestro/Zurdo Diagnóstico Médico: Nombre y fecha Diagnóstico Psicológico: Nombre y fecha Diagnóstico Fonoaudiológico Previo: Motivo de Consulta: XX Fecha(s) evaluación: dd/mm/aaaa

II.

MOTIVO DE CONSULTA: Expresar de forma clara y explícita la demanda realizada por el paciente, persona responsable u otro a cargo.

III.

CONTEXTO DE EVALUACIÓN: Especificar dónde se desarrolló la evaluación, presencia de distractores visuales, auditivos, interrupciones frecuentes de personas, etc.

IV.

ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS RELEVANTES: En base a la información que se obtenga de la ficha clínica, aplicación de anamnesis o entrevista con cuidador, señalar los datos más relevantes que permitan generarse un perfil detallado del paciente. Incluir antecedentes necesarios y/o elementales que puedan aportar para el diagnóstico fonoaudiológico e intervención terapéutica. Considerar antecedentes personales, familiares, del desarrollo (pre, peri y postnatales), antecedentes mórbidos individuales/familiares (consumo de fármacos, drogas, etc.), historia educacional (si ha estado en otro establecimiento, curso actual y años de escolaridad), hitos del desarrollo psicomotor y lingüístico, etc. Adecuar los datos relevantes según características del paciente.

V.

PROCEDIMIENTOS E INSTRUMETOS DE EVALUACIÓN Indicar los instrumentos utilizados, de carácter estandarizado como no estandarizado, pautas de cotejo, otras. - XX - XX - XX

VI.

HALLAZGOS DE LA EVALUACIÓN Detallar los resultados de los instrumentos o pautas utilizadas. Enfatizar en algún tipo de análisis cuantitativo o cualitativo. Adecuarlo a contexto infantil o adulto, área de intervención (lenguaje, voz, deglución, etc.). Detallar cada uno de los ítems.

Escuela de Fonoaudiología Ejemplos: ANTECEDENTES LINGÜÍSTICOS (Nivel Fonológico, Nivel Léxico – semántico, Nivel Morfosintáctico, Nivel Pragmático, Nivel Discursivo) ANTECEDENTES DEL HABLA (Fluidez, Velocidad, Inteligibilidad, Aspecto fonético, Procesos Motores Básicos) ANTECEDENTES DE LA DEGLUCIÓN (Aspectos Oro-Funcionales de la deglución, Proceso de la Deglución, Observación después de deglutir, Característica de la cantidad y consistencia de los alimentos en la evaluación) ANTECEDENTES DE LA VOZ (Parámetros Vocales, GRABS, etc.) ANTECEDENTES NEUROGÉNICOS ANTECEDENTES NEUROPSICOLÓGICOS VII.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA: En base al análisis de los resultados, generar una hipótesis diagnóstica. Puede ser más de una hipótesis de acuerdo a los hallazgos de evaluación.

VIII.

OBSERVACIONES: Describir la apreciación que se tiene del paciente.Detallar la conducta del sujeto (irritabilidad, pasivo, colaborador, lábil emocionalmente, consciente de sus habilidades y dishabilidades, etc.) y otros hallazgos no considerados dentro de los puntos anteriores. Como por ejemplo, aceptación de familia al trabajo interno para ejecutar tareas con el sujeto, participación del beneficiario en la evaluación, etc.

IX.

PRONÓSTICO En base a aspectos individuales, familiares y del contexto biospicosocial.

X.

INDICACIONES, SUGERENCIAS Y/O DERIVACIONES: Establecer conclusiones en base a los resultados cuantitativos, cualitativos y observación clínica. Las indicaciones terapéuticas apuntan a las sugerencias que creemos pertinentes al caso, tales como; iniciar tratamiento fonoaudiológico o de otros profesionales, evaluación por parte de otro profesional, tareas o actividades que creamos necesarias antes de iniciar o continuar un tratamiento, etc.

“Nombre Interno/a” INTERNO/A DE FONOAUDIOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL MAR