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Doenças Orificiais

CLÍNICA CIRÚRGICA RENATA CHIARI DE FÉO MORAES

Anatomia

Esfíncter interno

Esfíncter externo

Papila Anal

Linha Pectínea

Doença Hemorroidária

Plexo Hemorroidário

Plexo Hemorroidário Plexo hemorroidário interno → formado pela última

artéria sigmóidea e artéria retal superior. Suas veias drenam para o sistema porta, via veia mesentérica inferior. Supre o canal anal acima da linha pectínea. Inervação visceral autônoma (desconforto anal). Plexo hemorroidário externo → formado pela artéria retal inferior. E suas veias drenam para a veia cava inferior, via veias ilíacas internas. Supre canal anal abaixo da linha pectínea, músculos e pele perianal. Inervação somática, rica em fibras sensitivas da dor. Artéria retal média → anastomose com as artérias retais superior e inferior, auxiliando irrigação do canal anal.

Anatomia Distribuição habitual dos 3 grupos hemorroidários:

Definição e Epidemiologia Hemorróidas caracterizam-se por dilatações de veias do

plexo hemorroidário existente no canal anal. Ocorrem em ambos os sexos Maior prevalência entre 45-65 anos, embora possam ocorrer em qualquer faixa etária 50% da população acima de 50 anos apresenta algum grau de dilatação do plexo hemorroidário

Etiopatogenia Dilatação anormal das veias do plexo hemorroidário Dilatação anormal das anastomoses arteriovenosas que

se localizam na submucosa dos coxins vasculares Destruição do e fibromuscular (sustentação) → deslocamento para baixo ou prolapso anormal do plexo hemorroidário Dificuldade no esvaziamento sangüíneo do canal anal no ato defecatório (falha de relaxamento no esfíncter interno) → ingurgitação venosa

Etiopatogenia Dieta pobre em fibras e pouca ingestão de líquidos →

endurecimento das fezes → esforço defecatório excessivo Hábitos defecatórios errôneos Predisposição familiar Fatores desencadeantes:  Constipação intestinal  Abuso de laxativos  Diarréia crônica  Gravidez (aumento da pressão intra-abdominal)  Posição ortostática do ser humano

Classificação Quanto à localização:

Hemorróida interna: origem no plexo hemorroidário superior, recoberta por mucosa, acima da linha pectínea  Hemorróida externa: origem no plexo hemorroidário inferior, recoberta por pele, abaixo da linha pectínea  Hemorróidas mistas: existência concomitante de hemorróidas externas e internas 

Classificação Mamilo hemorroidário interno:

1º grau: se projeta para dentro da luz do canal anal, mas sem prolapso abaixo da linha pectínea  2º grau: exterioriza-se durante a evacuação, com redução espontânea  3º grau: exterioriza-se durante a evacuação, mas não retorna espontaneamente, necessita de redução digital  4º grau: permanece exteriorizada, não pode ser reduzida 

Quadro Clínico Assintomático Sangramento vermelho vivo, durante ou imediatamente

após a evacuação (queixa mais comum) Dor (trombose hemorroidária → edema, ulceração e necrose) Desconforto anal Prolapso do mamilo hemorroidário Prurido e ardência perianal Tenesmo Sensação de esvaziamento incompleto do reto pósevacuação

Diagnóstico Anamnese e exame físico Exame proctológico:

Inspeção estática (mamilos hemorroidários externos e internos prolapsados)  Inspeção dinâmica (grau de prolapso ao esforço)  Toque retal  Anuscopia (mamilos hemorroidários internos)  Retossigmoidoscopia Enema opaco e/ou colonoscopia (queixa de sangramento retal cuja fonte não foi diagnosticada, idade > 50 anos, fatores de risco para CA de cólon) 

Diagnósticos diferenciais

Tratamento clínico Medidas higienodietéticas: proibição do uso de laxativos;

dieta rica em fibras (farelos, germe de trigo, verduras, legumes, frutas); ingestão abundante de líquidos; supressão bebida alcoólica e condimentos (irritantes de mucosa) Cuidados locais: limpeza anal com banhos de assento com água morna; não usar papel higiênico Medicação tópica: pomadas e/ou supositórios à base de anestésicos e antiinflamatórios. Drogas vasoativas: melhora o sangramento, edema e inflamação dos mamilos hemorroidários, endoflebite local causadora de dor anal

Tratamento ambulatorial – hemorróidas internas Escleroterapia: hemorróidas de 1º e 2º graus sangrantes.

Injeção perivascular de substância que provoca fibrose, impedindo a estase sangüínea. Crioterapia: hemorróidas de 1º grau. Congelamento do mamilo, provocando sua necrose. Fotocoagulação: hemorróidas de 1º e 2º graus. Aplicação de raios infravermelhos no mamilo hemorroidário, produzindo necrose e ocasionando fibrose da submucosa. Ligadura elástica: hemorróidas de 2º e 3º graus sangrantes. Colocação de anel de borracha na base do mamilo, sempre acima da linha pectínea, provocando sua isquemia e necrose.

Tratamento cirúrgico Hemorroidectomia Método mais eficaz para tratar doença hemorroidária Indicações:

Mamilos hemorroidários externos ou mistos  Mamilos hemorroidários internos de 3º ou 4º graus  Trombose hemorroidária  Insucesso na terapia conservadora 

Tratamento cirúrgico Hemorroidectomia aberta

Hemorroidectomia fechada

Fissura Anal

Definição É uma laceração da pele que recobre o canal anal

(anoderma) e que se estende da linha pectínea até a linha anocutânea.

Localização Linha média posterior (80%) – disposição elíptica do

esfíncter externo com a confluência das fibras do interno → área de menor resistência na linha média posterior → facilita lacerações no esforço evacuacional; menor irrigação da linha média

Linha média anterior nas mulheres (10%) – também área de

maior fraqueza

Lesões anteriores e posteriores (5%) Paredes laterais (4%)

Patogenia Fator desencadeante → trauma do canal anal na

eliminação de aumentado

fezes

endurecidas

e

de

calibre

Fissura anal aguda: laceração superficial do canal

anal. Evolução favorável ou persistência.

Fissura

anal crônica: persistência da fissura, aprofundamento da lesão. Músculo esfíncter interno é o fundo da ulceração.

Patogenia Tríade da fissura anal crônica:

Fissura  Elevação da pele do anoderma → plicoma sentinela  Hipertrofia da papila anal correspondente, na linha pectínea 

Hipertonia do esfíncter anal interno secundária à dor.

Redução do relaxamento esfincteriano na distensão da ampola retal com dificuldade de iniciar a evacuação Ciclo dor-espasmo do esfíncter anal interno-dor → manutenção da fissura crônica.

Quadro Clínico Dor intensa no momento da evacuação, que permanece

por minutos ou horas, latejante ou ardente Sangramento anal vivo (trauma da lesão pela agem das fezes) Obstipação intestinal (freqüentemente associada à fissura e agravada pois os pacientes evitam voluntariamente o ato da defecação) Infecção secundária das fissuras

Diagnóstico História clínica (suficiente para o diagnóstico) Inspeção do ânus (parte distal da fissura e plicoma

sentinela) Toque retal com ou sem anuscopia (após melhora dos sintomas. Hipertonia esfincteriana, úlcera linear, papila hipertrófica) Investigação do sangramento anal (câncer colorretal) Fissuras não medianas sem sintomas típicos (investigação de doenças inflamatórias intestinais - RCU e D. Crohn, DSTs - sífilis e linfogranuloma venéreo, neoplasias - CA epidermóide e adenocarcinomas, doenças infectocontagiosas - TB e blastomicose)

Tratamento – Fissura Anal Aguda Objetivo: eliminar o trauma a evacuação Dieta rica em fibras (vegetais, trigo, aveia) Evitar ingestão de irritantes do canal anal (bebidas

alcoólicas e condimentos) Evitar o uso de papel higiênico na higiene anal após as evacuações, lavar a região anal Laxantes Analgésicos

Tratamento – Fissura Anal Crônica Esfincterotomia química:

Relaxamento do esfíncter interno em 6 a 8 semanas de tratamento  Precursores do óxido nítrico: gliceriltrinitrato, nitroglicerina ou dinitrato de isossorbida (creme)  Bloqueadores de canais de cálcio: nifedipina (creme ou VO – 20mg); diltiazem (creme ou VO – 60mg)  Toxina botulínica: injeções intramusculares. Previne liberação de acetilcolina pelos terminais pré-sinápticos. Incontinência anal ageira 

Tratamento – Fissura Anal Crônica Tratamento cirúrgico:

Índice de cura de 90-98%, com resultados imediatos  Secção parcial das fibras do esfíncter interno na região lateral  Ressecção do plicoma sentinela e da papila anal hipertrófica, se sintomáticos  Complicações: pouco freqüentes; incontinência a gases ou fezes, insucesso na cicatrização, recidivas 

Pós-operatório:

Higiene local  Analgésicos 

Abscesso Perianal

Etiologia e Etiopatogenia 6 a 10 glândulas no canal anal → cada 1 ou 2 desemboca

em uma cripta.

Obstrução dos ductos das glândulas por fezes, corpos

estranhos ou trauma (edema) → estase → infecção nas glândulas anais (teoria criptoglandular)

E. coli é a principal bactéria encontrada Infecção crônica persistente profunda deve ser o fator

de manutenção do processo

Incidência e Classificação Maior incidência na faixa etária entre 30 e 50 anos Predominância no sexo masculino Classificação:

Perianal  Submucoso  Interesfincteriano alto  Interesfincteriano baixo  Isquiorretal 

Quadro Clínico e Diagnóstico Assintomático (interesfincteriano) ou Dor perianal latejante Edema, endurecimento da região Febre (geralmente ausente, exceção abscessos volumosos) Exame físico: fornece o diagnóstico

Tumoração avermelhada, dolorosa, com aumento da temperatura local, de consistência macia  Drenagem espontânea de pus  Toque retal: doloroso, palpação de abaulamento dentro do canal anal (interesfincteriano e submucoso) 

Tratamento Drenagem do abscesso Antibioticoterapia

Fístula Anal

Definição, Etiologia, Patogenia É uma comunicação entre o canal anal ou reto (orifício

interno) e o períneo (orifício externo). É secundária a infecção criptoglandular, bem como o

abscesso perianal.  Abscesso → manifestação aguda  Fístula → manifestação crônica da mesma condição, possivelmente mantida pela persistência de epitélio da glândula anal em parte do trajeto fistuloso, que impede dua cicatrização

Classificação 4 grupos:

Interesfincteriana (75%)  Transesfincteriana (25%)  Supra-esfincteriana (4%)  Extra-esfincteriana (1%) 

Quadro Clínico e Diagnóstico Secreção anal permanente ou intermitente, que pode ser

purulenta, serosa ou sanguinolenta A fístula é indolor Ardor e prurido na região anal Exame físico: 





Orifício único ou múltiplos na margem anal com tecido granulação; cicatrizes na pele perianal À palpação, sente-se o trajeto fistuloso como um endurecimento linear (fibroso), que se estende do orifício externo em direção ao canal anal Saída de pus (espontânea ou a compressão do trajeto)

Diagnóstico Retossigmoidoscopia

e/ou colonoscopia (descartar neoplasia ou doenças inflamatórias) RX simples ou TC com injeção de contraste no orifício externo da fístula (visualização do trajeto fistuloso) → fistulografia

Tratamento Drenagem da infecção interesfinctérica primária Fistulostomia → abertura de todo o trajeto da fístula,

do orifício externo ao interno. Incisão inclui todos os planos, inclusive o muscular → retirada do tecido de granulação → cicatrização por segunda intenção

Fistulectomia (procedimento mais utilizado na prática)

→ ressecção de todo o trajeto da fístula com sutura local

Condiloma Acuminado

Agente etiológico: papilomavírus humano (HPV) 70-80% → lesões no canal anal e margem anal

10% → exclusivamente canal anal Lesão elevada, branca ou pigmentada, superfície granular, aparência de “couve-flor”. Poucas ou muitas lesões, pequenas ou grandes, que podem confluir Dor leve, prurido, sangramento, secreção anal Diagnóstico:  Aparência macroscópica  Ácido acético → epitélio infectado pelo HPV fica aceto-branco  Anuscopia → detecção de lesões internas

Tratamento:

Ablação física (crioterapia, excisão cirúrgica, eletrocoagulação, laser)  Agentes cáusticos tópicos  Imunoterapia 

Sífilis

Agente etiológico: Treponema pallidum Manifestações clínicas:

Lesão primária: lesões ulceradas não-dolorosas, podem ser múltiplas, irregulares, excentricamente localizadas  Dor forte (cancro no canal anal), tenesmo, secreção mucóide  2 úlceras opostas, configurando imagem especular  Adenopatia inguinal  Lesão secundária: condiloma latum. Lesão verrucosa, que varia de amarronzada a rósea. Secreta muco. Associada a prurido e odor desagradável. Comum e HIV positivos 

Diagnóstico:

Úlceras suspeitas → biopsiar e examinar material em microscópio de campo escuro  Testes sorológicos → FTA, VDRL 

Tratamento:

Penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades 

Referências Bibliográficas Sabiston – Tratado de Cirurgia. 15 ª Edição, volume

1, Editora Guanabara Koogan - 1999. Coelho, Júlio. Aparelho Digestivo, volume 1, 3ª edição, 2006, Atheneu. Quilici, Flávio A. Doenças Anorretais, editora Altana, 2002.

Obrigada!!!