Reglamento De Quirófano 54124

SECCIÓN I DEL JEFE DE QUIRÓFANOS: Artículo 1.- Correspondiente al Jefe del Servicio de Quirófano disponer de la distribución del trabajo quirúrgico en los quirófanos. En el ejercicio de dicha atribución cumplirá y velara por el cumplimiento de lo previsto en este reglamento SECCIÓN II Clasificación de las Intervenciones: Artículo 2.- A los efectos de esta reglamentación las intervenciones quirúrgicas clasifican en: URGENTES, ELECTIVAS Y OPTATIVAS. Son URGENTES las que, en razón de la comprobada o evidente gravedad del caso, han de efectuarse de inmediato. Las intervenciones que estén fuera de dicha circunstancia se consideran electivas, y se efectuarán en los días y a las horas que se señalen, siempre que tengan la aprobación de los Jefes de Quirófano. Son OPTATIVOS aquellas en que se deja a la decisión del Jefe de Quirófano fijar la hora para efectuarlas, para lo cual dicho funcionario procederá según las oportunidades. Todos los Servicios de Cirugía pueden solicitar intervenciones optativas. SECCIÓN III DE LA DISTRIBUCIÓN DEL TRABAJO QUIRÚRGICO Artículo 3.- El Jefe del servicio de Quirófano conjuntamente con el Jefe del Servicio de Anestesiología, elaboraran el cuadro diario de distribución de intervenciones electivas, las cuales comenzarán de 8:00 am a 4 pm. Artículo 4.- Los Jefes de Servicio de Cirugía y de Quirófano cuidaran de las intervenciones electivas se efectúen en los días y a las horas indicadas en el respectivo cuadro de distribución. Artículo 5.- las intervenciones comenzarán a la hora exacta fijada para dicho acto. En consecuencia, el Cirujano y sus ayudantes, el anestesiólogo, el Personal de Enfermería. Correspondiente y el Paciente, estará, presente por lo menos con quince (15) minutos de anticipación a la hora señalada para el acto operatorio. Artículo 6.- Cuando falta el Cirujano Principal a quien corresponda efectuar la intervención señalada en el cuadro diario respectivo, ejecutará la operación el Cirujano Suplente, si ha sido previsto. Si este también se encuentra ausente la intervención será cancelada, y de ello se dará inmediato aviso, por intermedio de la Dirección de la Clínica, al Servicio correspondiente.

Artículo 7.- El Jefe de Servicio de Quirófanos, o quien haga sus veces están facultados para cancelar operaciones, tanto en los casos previstos en los artículos 5 y 6 como en aquellos en que falte al acto operatorio cualquiera de los otros del personal correspondiente, si se comprueba que también está ausente el profesional calificado para desempeñar la respectiva suplencia. Único.- La atribución de cancelar operaciones es extensiva a todos los casos en que la medida se aplicable, de conformidad con este reglamento. Artículo 8.- En relación con lo dispuestos en los artículos 6 y 7 de este Reglamento, cuando se trate de intervenciones electivas, el Jefe del Servicio de Quirófano podrá permitir, de acuerdo con el Cirujano y el Anestesiólogo, la alteración del orden establecido en el cuadro diario correspondiente, siempre que sea en beneficio del Paciente. Cuando las intervenciones asignadas a un determinado Quirófano resulte insuficiente, y hay posibilidades de utilizar otro, el Jefe de Servicio de Quirófanos; a requerimiento del Cirujano interesado, podrá modificar el programa del cuadro diario respectivo y autorizar, en consecuencia, la ocupación del Quirófano disponible. Artículo 9.- El equipo médico para cada intervención de cirugía mayor lo formara, por lo menos, dos (2) Cirujanos o un cirujano acompañado de un residente de cirugía y por ningún respecto se itirá que lo constituyan exclusivamente un (1) Cirujano y un (1) estudiante de Medicina. Artículo 10.- Para empezar una intervención es indispensable que la Enfermera Instrumentista se encuentre presente.-

SECCIÓN IV DE LAS SOLICITUDES DE INTERVENCIONES Artículo 11.- Las solicitudes de Intervención Quirúrgicas se extenderán en las hojas especiales destinadas para tal efecto.Artículo 12.- En cada solicitud de Intervención se harán constar estos datos:     

La fecha y la hora que señale el servicio respectivo para la Operación Quirúrgica, de conformidad con el Artículo 3 de este Reglamento. El tipo de Intervención. La duración próxima de la misma. Los datos clínicos de la evaluación pre-operatoria. En caso de sea necesario transfusiones debe indicarse la cantidad que se estime suficiente, para dar aviso al Banco de Sangre con 24 horas de anticipación a la fijada para el acto operatorio.

 



Los nombres y apellidos completos del cirujano y sus ayudantes, en letra clara para evitar confusiones. Indicar el equipo o el material especial que pueda necesitarse durante el acto quirúrgico, tales como, aparatos de electrocirugía, drenes, tubos, suturas, etc., para no pedir estos en el momento en que se efectúe la operación. La autorización correspondiente, firmada por el Jefe del Servicio, quien puede delegar esta función en no más de dos (2) Médicos adscritos al mismo, quienes la ejercerá sólo cuando él esté ausente. Para el efecto se requiere que previamente participe a la Dirección del Hospital los nombres y apellidos de cada uno de los delegados.

Artículo 13.- Sólo serán aceptadas las solicitudes de Intervención que el jefe del Servicio de Quirófano reciba en debida forma, hasta las 12m del día inmediato anterior al que se indique para la operación quirúrgica, o ante de las 11am del sábado o de un medio feriado. Artículo 14.- Los Servicios de Cirugía, al enviar las solicitudes de intervenciones, atenderán a que estas sean previamente distribuidas según el esquema vigente de asignación de quirófanos, tiempo para la preparación de estos, la duración aproximada del acto quirúrgico y el tiempo que se invierte en la inducción de la anestesia. Artículo 15.- Habrá un Quirófano destinado exclusivamente para casos de urgencia, el cual permanecerá en condiciones de ser utilizado durante las veinticuatro (24) horas del día. Artículo 16.- Los sábados y los días feriados se utilizarán únicamente para ateder casos de intervenciones urgentes. Artículo 17.- Las solicitudes de intervenciones urgentes de los Servicios, deben ser firmadas por el Jefe de Servicio respectivo, o en su defecto por cualquiera de sus delegados para el efecto. Esta solicitud deberá ser dirigida al Cirujano de Guardia, quien conocerá del caso y decidirá al respecto. Artículo 18.- Cuando se reciben a la vez varias solicitudes de intervenciones urgentes, se dispondrá de manera que te tengan prelación según el grado de gravedad que presentan los enfermos, previa consulta con los cirujanos, Artículo 19.- El Jefe del Servicio de Quirófano o, en ausencia de este Jefe del Equipo de Guardia, podrán autorizar la ocupación de cualquier quirófano disponible, si para el momento en que ocurra un caso de extrema urgencia, se encuentre en actividad el quirófano señalado en el artículo 15 de este Reglamento.

SECCIÓN V

DE LA MEDICACIÓN PRE-ANESTESICA Artículo 20.- Cada paciente que vaya a ser sometido a intervenciones quirúrgicas debe tener completamente terminada su correspondiente historia médica en la cual han de constar lo datos pertinentes a la evaluación cardiorespiratoria. Artículo 21.- Cuando no se hayan satisfecho antes de las 4pm del día anterior al de la intervención los requisitos establecidos en el artículo que precede, el Anestesiólogo lo considerara como indicación de que se cancela el acto quirúrgico correspondiente. Artículo 22.- Es atribución del Anestesiólogo disponer todo lo que corresponda al uso de los procedimientos técnicos que juzgue convenientes, y a la aplicación de infusiones parenterales a los pacientes. SECCIÓN VI DE LA CONDUCTA EN LOS QUIRÓFANOS Artículo 23.- Para entrar a la zona de quirófano es requisito indispensable que las personas estén provistas del vestuario que las normas de seguridad exigen en este recinto, tales como: pijama, batas, botas, gorro que cubra toda la cabeza, máscara de boca y nariz, de los utilizados especialmente para el efecto, La omisión del indicado requisito por parte de una persona, cualquiera que sea el cargo o las funciones que desempeñe y el motivo de su presencia, será causa para impedirle la entrada a dicha zona. Único.- No es permitido deambular por los demás Servicios de la Clínica, con el vestuario utilizado en el Quirófano. Artículo 24.- Durante el acto operatorio el Jefe del Equipo Quirúrgico puede permitir, por razones docentes o con fines de investigación o demostración quirúrgica, la presencia hasta cinco (5) personas en el quirófano. También se autoriza la entrada, en caso de que su presencia sea justificable a cualquier miembro del personal docente o del istrativo que tenga relación con el funcionamiento de los quirófanos. Artículo 25.- En ningún caso las enfermeras, ni aun las Instrumentistas, podrán ejercer las funciones de Ayudante del Cirujano. Ni emitir opiniones sobre el caso quirúrgico; ni su dosificación. Artículo 26.- Durante el acto quirúrgico los del personal de enfermería no podrán sostener conversaciones de ningún género ni dirigirse a los cirujanos a menos que éstos les hagan preguntas o les den órdenes relacionadas con las funciones que desempeñan.

Artículo 27.- Quienes intervengan en una operación y los que la presencien mientras permanezcan en el quirófano, están en el deber de evitar todo lo que pueda perturbar el normal desarrollo del acto quirúrgico. Artículo 28.- De ocurrir hechos que no sean justificables ante las normas establecidas, deben hacerse del conocimiento del Médico Jefe del Quirófano lo que debe pasarse por escrito en el libro dispuesto para tal efecto. SECCIÓN VII DE LA SALA DE RECUPERACIÓN Artículo 29.- La sala de recuperación es una dependencia del Servicio de anestesiología, por lo tanto, la dirección técnica de esta Sala la ejercerá el jefe del Servicio de Anestesiología. Las funciones istrativas son de la competencia del Jefe del Servicio de Quirófanos. Artículo 30.- Las normas y procedimientos de la Sala de Recuperación serán elaboradas conjuntamente por los Jefes de los Servicios de Anestesiología y de Quirófano. Artículo 31.- El traslado de cada paciente a la Sala de Recuperación se hará en compañía del anestesiólogo y de uno de los cirujanos del equipo que haya intervenido en el correspondiente acto quirúrgico. Artículo 32.- Una vez que le paciente sea itido en la sala de recuperación, tanto el ciruja como el anestesiólogo, deben consignar por escrito en la respectiva historia médica, las órdenes completas sobre el tratamiento post-operatorio correspondiente. Artículo 33.- Corresponde al anestesiólogo, dar de alta al paciente que se encuentre hospitalizado en la sala de recuperación. En consecuencia, no podrá la enfermera de la sala de recuperación tramitar el alta a ningún paciente sin que antes el indicado funcionario lo autorice. Artículo 34.- Los médicos del servicio a que pertenece el paciente operado, deberán asistirlo en la sala de recuperación, cada vez que lo solicite el anestesiólogo jefe de dicha sala, o quien haga sus veces; o los médicos que sean debidamente solicitados por dicho servicio. Artículo 35.- La enfermera de sala de recuperación, pasará una relación sobre las entradas y salidas de pacientes, al Jefe del Servicio de Quirófanos, así como un informe acerca de las novedades que ocurran durante el día. Además, indicará los nombres de los cirujanos y anestesiólogos que acompañan a cada paciente itido, y si dichos profesionales cumplieron con el previsto en el artículo 33 de este reglamento, o sea, la de consignar por escrito las órdenes completas sobre el

tratamiento post-operatorio respectivo. Esta información debe ser consignada a través de la enfermera jefe de quirófano. SECCIÓN VIII DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA Artículo 36.- El personal de enfermería del quirófano lo constituye la enfermera jefe del servicio, instrumentista, (enfermeras anestesistas), auxiliar de enfermería, camilleros y camareras que estén adscritos al departamento de enfermería. DE LOS DEBERES DE LA ENFERMERA JEFE Artículo 37.- Son obligaciones de la enfermera jefe del servicio: 

Cumplir y velar por el cumplimiento de las órdenes e instrucciones que reciba de las autoridades superiores competentes.



Planificar y distribuir el trabajo diario entre el personal subalterno correspondiente.



Inspeccionar diariamente los quirófanos, antes de la hora fijada para iniciar las respectivas actividades.



Vigilar la ejecución del trabajo que compete al personal subalterno bajo su responsabilidad



Resolver, dentro del límite de sus atribuciones, los problemas propios de las labores a que se dedica el personal subalterno.



Supervisar el trabajo técnico del personal de enfermería.



Estar informada de la actuación de las instrumentistas y exigir de éstas un informe diario de sus actividades.



Dar charlas de orientación a su personal, con el fin de lograr que cumplan eficientemente las normas del servicio.



Orientar y adiestrar a los nuevos del personal correspondiente



Pasar informe diario sobre las actividades del servicio de quirófanos al departamento de enfermería.



Estar informada de las opiniones que el cuerpo médico le merezca el funcionamiento del servicio, a fin de evitar y corregir errores en los procedimientos que se utilicen.



Elaborar planes de trabajo, en colaboración con el Médico jefe del servicio de quirófano y el departamento de enfermería, para la mejor organización de su servicio.

DE LOS DEBERES DE LA INSTRUMENTISTA Artículo 38.- son funciones de la Instrumentista. (A) DE ORDEN GENERAL 

Tener bajo su comando inmediato al personal subalterno del quirófano correspondiente, de acuerdo a la autoridad delegada por la enfermera jefe del servicio.



Dar cumplimiento a las órdenes e indicciones que durante el acto quirúrgico reciba de los cirujanos y ayudantes.



Informar a la enfermera jefe del servicio, de cualquier inconveniente que surgiere durante la intervención, y hacerlo inmediatamente después de terminar el acto quirúrgico.



Colaborar en el adiestramiento de las (os) alumnas (os) de enfermería, durante las pasantías por el servicio.



Colaborar con la enfermera jefe, en la orientación y entrenamiento del personal subalterno, y en la elaboración de planes de trabajo en el servicio.



Controlar y responder por el material médico-quirúrgico del quirófano que sea asignado.



Velar porque el quirófano se mantenga equipado y en condiciones de su inmediata utilización.



Colaborar con el (la) jefe del servicio de quirófano, en la revisión mensual del equipo y de sus correspondiente inventarios, y solicitar oportunamente su reposición o reparación.



Informar a la enfermera jefe del servicio del material consumido en cada intervención.



Colaborar con la enfermera jefe en la elaboración de los pedidos de medicamento, materiales, etc., de acuerdo a las necesidades del servicio.



Orientar y corregir, en el momento oportuno, a todo de su personal y mantenerlo informado sobre los cambios técnicas y procedimientos.



Cuidar y responder de la seguridad del paciente en cuanto atención de enfermería se refiere, dentro del quirófano.

DE LA CONSERVACIÓN DE EQUIPOS Y REPOSICIÓN DE MATERIALES: Otras obligaciones de la enfermería jefe del servicio, son: 

Revisar los equipos quirúrgicos y cuidar de que se mantengan en buen estado para su uso.



Velar por la seguridad y conservación de los equipos de su unidad y establecer controles para evitar pérdidas o deterioros en los mismos.



Solicitar reparaciones al departamento de mantenimiento.



Mantener activo el inventario del material médico-quirúrgico y equipos del servicio



Controlar el inventario de la lencería y velar por su conservación y buen estado



Elaborar los pedidos de material médico-quirúrgico, de acuerdo a las necesidades del servicio y en la oportunidad que lo establezcan las normas de la institución.



Revisar los pedidos de equipos e instrumental que soliciten los cirujanos y obtener autorización del jefe del servicio, para tramitarlos ante el departamento de enfermería y la dirección de la clínica.



Cuidar de cumplir y hacer cumplir las demás normas y reglamentos de la institución, y todas aquellas disposiciones que emanen de la dirección del instituto.



Estar informada de la hoja de operaciones (naturaleza de la intervención, hora y tipo de anestesia que ha de emplearse, etc.)



Cumplir y hacer cumplir las demás normas y reglamentos de la institución, y todas aquellas disposiciones que emanen de la dirección del instituto.

(B) EN EL ACTO QUIRÚRGICO.



Verificar los instrumentos, sutura, etc., que hayan de usarse durante la operación.



Preparar el quirófano para la intervención y proceder a prepararse para la misma, siguiendo las técnicas exigidas.



Mantener una técnica quirúrgica aséptica durante todo el procedimiento



Estar alerta y anticiparse a las necesidades del cirujano



Cuidar y responder de todos los instrumentos, agujas y compresas que se utilicen durante la operación.



Verificar cuidadosamente con la auxiliar o enfermería circulante, el número de que compresas e instrumental, informando al cirujano antes de que proceda a cerrar la cavidad.



Preparar y revisar las cajas de instrumentos



Colaborar en la limpieza y organización del quirófano para nuevas intervenciones



Velar por el cumplimiento de las nomas y reglamento dentro del quirófano.



Revisar y preparar muestras de tejidos para su envío al servicio de anatomía patológica.



Colaborar en la vigilancia de paciente y cuidar de la buena atención en su traslado a la sala de recuperación

DE LOS DEBRES DE LA CIRCULANTE Artículo 39.- son deberes de la circulante: 

Leer el plan diario de operaciones y tomar nota de la hora, tipo de intervención y anestesia que se va a emplear



Disponer los equipos y útiles necesarios en el quirófano para las intervenciones.



Probar las lámparas, aspiradoras y otros aparatos que se utilizan en la intervención



Satisfacer todos los requerimientos de la enfermería instrumentista durante la operación



Ayudar a colocar al enfermo en la mesa quirúrgica y fijar las bandas de sujeción



Descubrir y ayudar a preparar el campo operatorio del paciente.



Vigilar que cada persona que entre en el quirófano, esté provista de la indumentaria indispensable en este recinto.



Ayudar a los médicos y a la enfermera instrumentista a ponerse la bata estéril



Mantener el piso libre de compresas sucias y otro material que se haya desechado



Etiquetar las muestras de tejidos poner nombres y apellidos del enfermo (dice enfermero) y dejarlas en el quirófano hasta que sean registradas por la instrumentista en el libro de muestras, para su envío al servicio de anatomía patológica



Verificar el recurso de compresas e instrumental con la enfermera instrumentista, tan pronto como el cirujano se disponga a cerrar la cavidad



Preparar la camilla y tener dispuestos los apósitos, vendajes, batas, etc., para la preparación clínica a la enfermera de la sala



Colocar en el traslado del paciente a la sala de recuperación y entregar la historia clínica a la enfermera de la sala.



Ayudar en la preparación del quirófano para las siguientes intervenciones.



Colocar en la limpieza y preparación del instrumental y equipos del servicio.



Ayudar al anestesiólogo en todo lo que sea necesario



istrar cualquier solución o medicamentos que sea ordenado por el cirujano



Realizar aquello que le sea encomendado por la instrumentista a la jefa del servicio.

DE LOS DEBERES DE LA ENFERMERA ANESTESISTA: Artículo 40.- son deberes de la enfermera anestesista: 

Mantener informada de la hoja diaria de intervenciones y tomar nota de la hora señalada y la clase de anestesia que se va a emplear



Revisar, limpiar y ordenar diariamente la sal de anestesia



Verificar la existencia de medicamentos/ equipos y reponer los necesarios



Preparar la mesa de anestesia, las máscaras y otros equipos necesarios para la aplicación de la anestesia



Verificar y preparar nuevamente el equipo al terminar las operaciones



Observar las condiciones del paciente durante la anestesia, tomando y registrando la presión sanguínea, el pulso y respiración e informando de su estado al cirujano.



Conocer el grupo sanguíneo del paciente, manteniendo a disponibilidad los medicamentos, transfusiones, infusiones, etc., necesarios para cualquier emergencia.



Asistir y ayudar al anestesiólogo en sus actividades



Desempeñar todas aquellas actividades relacionadas con su cargo, que le sean delegadas y autorizadas por el anestesiólogo



Aplicar anestésico a pacientes en los quirófanos y donde sean requeridos sus servicios, en los lugares donde no existan anestesiólogos siendo supervisadas sus actividades por el médico cirujano.



Responder de la vigilancia del paciente en el quirófano, y de su traslado a la salda de recuperación



Colaborar en la vigilancia y control del paciente en la sala de recuperación



Dar cumplimiento a todas aquellas disposiciones que emanen del médico jefe del servicio de anestesiología

Artículo 41.- El personal de enfermería que trabaja en el servicio de quirófano esta en la obligación de usar el uniforme que le corresponda, y deberá llevar gorro tapa-boca y botas cuando le este indicado.

SECCIÓN IX DE LA SECRETARIA QUIRÚRGICA Artículo 42.- son deberes de la secretaria quirúrgica:



Recibir diariamente las solicitudes de intervenciones, sellarlas y distribuirlas en el siguiente orden:



1) El original (papel blanco) para el archivo del servicio de quirófano; 2) el duplicado (papel amarillo); para el departamento de cirugía; 3) el triplicado (papel azul), para el servicio que solicita la intervención.



Cuidar que los cirujanos, después que realicen los actos quirúrgicos dicten los resultados de las intervenciones



Mecanografiar los dictados de las intervenciones, sacando original para la historia clínica del paciente, copia para el archivo de médico y copia para el archivo mensual.



Hacer firmar los informes operatorios por los cirujanos



Imprimir la placa de identificación en el original y duplicado de la hojas de intervención.



Enviar a los servicios respectivos, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la obtención de los resultados de las operaciones quirúrgicas, el original del informe operatorio.



Informar diariamente a la jefatura de quirófanos sobre las intervenciones quirúrgicas practicadas, dando el nombre de los cirujanos e indicando las que tienen ya dictados los resultados y las que carecen de esta información



Elaborar el cuadro diario de intervenciones y remitirlo a los departamentos respectivos



Atender a los cirujanos cuando dicten los resultados de la operaciones, y suministrar los datos que para el efecto soliciten



Atender al trabajo archivo, clasificando las carpetas por cirujanos, ayudantes y servicios



Elaborar la estadística de la intervenciones quirúrgicas por día y por mes



Cuidar los equipos de trabajo, revisar las máquinas grabadoras, cambiar oportunamente las cintas ya usadas por otras nuevas y mantenerlas en condiciones que puedan ser utilizadas sin pérdida de tiempo, etc. SECCIÓN X DISPOSICIONES GENERALES

Artículo 43.- El personal que cumple sus funciones en la zona quirúrgica queda sometido a la jurisdicción del jefe del servicio de quirófanos, en todo lo relacionado con los aspectos funcionales de cada cargo. Artículo 44.- La distribución de las actividades en el cuadro mensual correspondiente, lo harán conjuntamente los jefes de los servicios de anestesiología y de quirófanos. Artículo 45.- Los anestesiólogos y los cirujanos cuidarán del cumplimiento de las disposiciones de este reglamento, en cuanto sea de sus respectivas competencias. Artículo 46.- Cada vez que sea cancelado un acto quirúrgico por falta comprobada de su tramitación o por ausencia del cirujano, del ayudante o del anestesiólogo, se levantara acta, en la forma dispuesta al efecto, para dejar constancia de la causa de cancelación. Artículo 47.- El cirujano o cualquiera de sus ayudantes, están en la obligación de pasar a la sala de dictáfonos con el fin de dictar la descripción del correspondiente acto quirúrgico, tan luego como éste se haya efectuado o más tardar dentro de veinticuatro (24) horas siguientes a su realización. Artículo 48.- Todos los tejidos removidos y los líquidos recogidos durante una intervención quirúrgica, serán enviados para examen al servicio de anatomía patológica. El cumplimiento e esta disposición queda bajo la responsabilidad de la respectiva enfermera instrumentista. Artículo 49.- El jefe del servicio de quirófano enviará diariamente a la dirección del instituto, un informe explicativo del movimiento ocurrido en la zona quirúrgica. Artículo 50.- Se prohíbe terminantemente fumar en lo quirófanos y en la sala de recuperación.-

SECCIÓN XI DISPOSICIONES FINALES Artículo 51.- El jefe del servicio de quirófanos está facultado para suspender de toda actividad quirúrgica, en la zona de su jurisdicción, al médico que incurra en faltas graves o que reincida en faltas leves. El lapso de dicha suspensión puede ser hasta por una semana, y de cada caso se elaborará el expediente respectivo para someterlo a la consideración de la dirección del instituto, a objeto que proceda como corresponda a imponer sanciones definitivas. Artículo 52.- En caso de que el cirujano o sus ayudantes no den cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 48 de este reglamento, el jefe del servicio de quirófanos

suspenderá al cirujano responsable, hasta tanto cumpla con las indicadas disposiciones. De la aplicación de esta medida se dará cuenta por medio de informes escritos a la dirección del instituto. Artículo 53.- Lo no previsto en este reglamento será resuelto, en cada caso, por la dirección del instituto, después de oír al jefe del servicio de quirófanos.