Monitorización Hemodinámica Del Paciente Crítico 4c3u60

MONITORIZACIÓ N HEMODINÁMICA DEL PACIENTE CRÍTICO Macarena Bustos Interna Enfermería Universidad Santiago de Chile

Hospital Barros Luco Trudeau Unidad Paciente Crítico

Monitorización Hemodinámica “Serie de técnicas y procedimientos que permiten la medición de variables hemodinámicas en un paciente”

Técnicas No Invasivas de Monitorización Hemodinámica

Técnicas Invasivas de Monitorización Hemodinámica

Monitorización Hemodinámica Paciente Crítico

objetivos

Alerta

Diagnóstico continuo

Guía terapéutica

Control respuesta a terapia

Indicaciones de Monitorización Estados de Bajo Débito • Hipovolemia • Shock • Alteraciones función cardiaca

Riesgo de Bajo Débito • Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares sometidos a cirugía • Cirugía Cardiaca • Cirugía abdominal Mayor

Manifestaciones clínicas del compromiso hemodinámico Taquicardia

Piel pálida, Fría

Yugulares Ingurgitadas

Clínica Edema Periférico

Hipotension

Arritmias

Variables Hemodinámicas de función Cardiaca Precarga

Postcarga

Gasto Cardiaco

Volumen sanguíneo que distiende ventrículo izquierdo antes de la sístole

Resistencia a la eyección ventricular

Volumen de sangre expulsado por el ventrículo en un minuto

Determinado por el volumen de sangre al final de llenado ventricular

Lado Derecho: RVP Lado Izquierdo: RVS

Se calcula como FC x VS

Mientras mayor sea la postcarga menor será el GC

Variables Hemodinámicas de Función Cardiaca Resistencia Vascular Periférica

Volumen/Indice sistólico de Eyección

Contractibilidad

Volumen sanguíneo que distiende ventrículo izquierdo antes de la sístole

Volumen de sangre eyectada en cada latido

Capacidad del músculo cardiaco de contraerse

Determinado por el volumen de sangre al final de llenado ventricular

El índice sistólico corresponde al volumen eyectado por m2 de superficie corporal

Su medición es inferida a partir del volumen sistólico

Monitorización No Invasiva Oximetría de Pulso

Medición indirecta de la saturación funcional de oxihemoglobina Estados de mala perfusión pueden alterar la medición

Monitorización no Invasiva ECG

Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón

Monitores permiten un registro continuo

PANI

Medición de la fuerza aplicada por la sangre sobre las paredes arteriales Registro automatizado de PS, PD y PAM es el más utilizado. Poco preciso

Monitorización Invasiva Presión arterial • Línea Arterial Invasiva

• Catéter Venoso Presión Venosa Central Central Función Cardiaca

• Catéter Swan Ganz

Presión Arterial Invasiva

Se mide a través de una LINEA ARTERIAL

Permite la monitorización continua de la presión arterial y la visualización del ciclo cardiaco a través de una curva

Además posibilita la obtención continua de muestras arteriales sin multipuncionar al paciente

Indicaciones de Instalación Cuando se anticipan cambios hemodinámicos rápidos

Uso de DVA

Cirugía Mayor

Necesidad frecuente de muestras sanguíneas arteriales

Pacientes en VMI

Seguimiento Estado ácido base

Imposibilidad/poca precisión de Medición no invasiva

Obesidad Mórbida

Estados de bajo débito

Línea Arterial: Equipo

El circuito se compone por: •Cánula •Transductor •Monitor

Línea Arterial: Arteriofix Aguja

Guía

Catéter

• Con alas para fijación con sutura

Linea Arterial 

Estudio comparativo de permanencia Arteriofix vs Bránula G20 Hospital Barros Luco (2004)

BRANULAS instaladas con técnica aséptica, fijadas con sutura. Cuidados posteriores

MISMA PERMANENCIA

ARTERIOFIX instaladas con técnica aséptica, fijadas con sutura. Cuidados posteriores

Linea Arterial: Instalación Adecuada selección arteria • Diámetro adecuado • Fácil para cuidados de enfermería • s de elección: Radial, Humeral, Pedia, Femoral

Técnica Adecuada • Técnica estéril • Arteriofix: Técnica de Seldinger

Calibración adecuada Equipos • Solución salina presurizada (idealmente a 300mmHg) conectada a línea • Ajuste Nivel Cero • Prueba de Flush u onda cuadrada

Línea Arterial: Complicaciones

Dolor, Hematoma, Hemorragia

Trombosis, Isquemia

Infección

Curva de Presión Arterial

Curva de Presión Arterial

• Si la curva NO APARECE en el monitor, considerar PRIMERO: • Obstrucción del catéter, acodamiento del catéter o del sistema. • Retirada accidental del catéter. • Desconexión de alguna pieza del sistema. • Falta presión sistema presurizador

Cuidados de Enfermería 

Mantener el sitio de punción e inserción protegido con un apósito transparente semipermeable.



Evaluar frecuentemente perfusión distal (coloración, T°)



Evaluar la zona de punción: dolor, enrojecimiento, lesiones embolicas o signos de isquemia.



Mantener la permeabilidad de la línea arterial, purgando con suero fisiológico (prueba de Flush)



Mantener constantemente el matraz de suero con el presurizador a una presión (idealmente) de 300 mmHg.

Cuidados de Enfermería 

Verificar el punto CERO una vez por turno como rutina y cuando sea necesario (agitación de paciente, sospecha de lectura errónea)



Realizar curación del sitio de inserción cada 72 hrs o cuando sea necesario con suero fisiológico o solución de clorhexidina al 2%.



Cambiar suero fisiológico de mantención cada 72 hrs y sistema completo cada 12 días o cuando sea necesario



Después de la toma de exámenes, purgar con suero fisiológico hasta limpiar la vía.

Presión Venosa Central Se relaciona con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava. La monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de volumen en pacientes con sospecha de hipovolemia

indica relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta

Presión Venosa Central Valores normales

Valores anómalos

Entre 2-6 mmHg

Incrementada: Hipervolemia Falla cardiaca

Disminuida: Hipovolemia Inspiración Profunda

PVC: Catéter Venoso Central Terapéuticas Catéter para grandes vasos con funciones Diagnósticas

Catéter venoso central

Vías de elección

Subclavia, Yugulares, Femoral

Indicaciones de CVC

Procedimientos radiológicos o terapeúticos

istración Drogas Vasoactivas o irritantes

s venosos insuficientes, istración de gran volumen

Alimentación Parenteral

Monitorización

Catéter Venoso Central Instalación: Labor Médica

Técnica Estéril

Profesional Enfermería asiste en procedimiento

Complicaciones CVC

Cuidados de Enfermería   

   

Desinfección tapones claves antes de la istración de medicamentos. Curación cada 6 días o cuando sea necesario Mantener circuito cerrado. Cambio de bajadas cada 72 hrs Valorar diariamente las condiciones generales del catéter y de le piel circundante Valorar permeabilidad del catéter y las vías sin uso deben permanecer clampeadas. Valorar la ubicación y posible desplazamiento del catéter

Catéter Arteria Pulmonar

Monitorización función cardiaca: PAP, GC, RSV…

Medidos a través de cateterismo cardiaco derecho

Catéter SwanGanz

Catéter Swan-Ganz

Es un tubo hueco, de material flexible y radiopaco que se inserta en una vena y recorre su trayecto hasta llegar al corazón derecho. Mide 110 cm. Diámetro 2mm. Consta de 4 o 5 lúmenes Esta señalizado cada 10 cm

Catéter Swan-Ganz

Indicado en situaciones hemodinámicamente muy comprometidas, en las cuales el conocimiento de todas las variables del

funcionamiento del corazón es esencial para una actuación precisa

Catéter Swan Ganz: Indicaciones Insuficiencia Cardiaca

Hipertensión Pulmonar

COMPROMISO HEMODINAMICO

Edema Pulmonar

Shock

Catéter Swan-Ganz Instalación: Labor Médica

Técnica Estéril

Profesional Enfermería asiste en procedimiento

Catéter Swan-Ganz: Instalación Yugular Interna

De elección s Venosos Centrales

Femoral

Subclavia

Técnica Estéril

Tecnica Punción: Seldinger

Catéter Swan Ganz

Catéter Swan-Ganz Curvas de presiones •

AURICULA DERECHA: 2- 6 mm Hg

•

VENTRÍCULO DERECHO:

15 - 25 / 0 - 8 mm Hg

ARRITMIAS

Catéter Swan Ganz Curvas de presiones •

ARTERIA PULMONAR:

15-30 / 8-15 mm Hg

•

CAPILAR PULMONAR: 8 - 12 mm Hg Similar a PAI

Catéter Swan Ganz Se realiza punto cero ubicando el cuarto espacio intercostal y la línea media axilar (Nivel AD). El apurador a debe estar en 300 mmHg (idealmente)

Variables que se miden 

Presión de arteria pulmonar PAP/ presión aurícula derecha PAD.  Presiones

similares, ambas presiones reflejan el retorno de la sangre al lado derecho del corazón. Valor normal: 2-8 mmHg.



PAP:  Se

obtiene por el lumen distal del catéter; refleja presiones de ambos ventrículos.  

Sístole ventricular  20-30 mmHg. Diástole ventricular  8-15mmHg.

Variables que se miden 

Presión de enclavamiento pulmonar (PEP) 

Se obtiene al inflar el balón del catéter hasta obstruir el paso de la sangre; refleja la presión ventricular izquierda al final de la diástole (precarga ventricular izquierda). Es la presión de los capilares pulmonares.  Valor normal 4-12 mmHg.



Gasto cardíaco    

Se realiza con el método de termodilución El método de termodilución emplea la teoría del cambio de temperatura. Se conecta el cable del termistor del catéter al monitor. Este termistor, al estar conectado con la sangre a nivel de la arteria pulmonar, será capaz de detectar cualquier cambio de temperatura que se produzca en este nivel.

Medición Gasto Cardiaco 1.

Se inyecta un bolo de liquido frío (suero con temperatura inferior a la sangre) 10 ml por la luz proximal del catéter, de forma suave y rápida en no más de 4 segundos).

2.

Este bolo se mezcla con la sangre y es bombeado hacia la arteria pulmonar, haciendo caer transitoriamente la temperatura de la sangre en ese lugar.

3.

Este cambio de temperatura, así como el tiempo durante el cual se prolonga, será percibida por el monitor de temperatura y por el monitor de gasto cardiaco, siendo representada como una curva de tiempo/temperatura.

Medición Gasto Cardiaco

* Una

curva amplia indica un retorno lento de la sangre a su temperatura normal y por tanto un gasto cardiaco bajo.

* Cuando

la curva es pequeña, indica que el gasto cardiaco es elevado, significa una rápido retorno de la sangre a su temperatura normal.

Catéter SwanGanz:Complicaciones         

Rotura del balón Perforación de la arteria pulmonar Infarto pulmonar Tromboembolismo Arritmias cardiacas Lesiones intracardiacas Infección del sitio de inserción Nudos del catéter Hematoma.

Cuidados de Enfermería 

Cuidados del sistema y precauciones generales: Lavarse las manos. Tras la inserción del catéter verificar que ha sido suturado.  Solicitar radiografía de tórax tras la inserción, para verificar su ubicación.  Documentar la fecha de inserción del catéter y la distancia a la que se insertó inicialmente el catéter.  Comprobar y ajustar todas las conexiones y llaves cada 4 horas.  Colocar tapones herméticos estériles en todas las llaves.  

Cuidados de Enfermería 

Hacer curación y cambiar los vendajes diariamente o según lo estipulado en el servicio, usando técnica aséptica.



Colocar la fecha, la hora y las iniciales en el vendaje y documentar en el registro de enfermería.

Recordar siempre que… La Monitorización es una herramienta

NUNCA reemplazan la labor del clínico

MUCHAS GRACIAS

Bibliografía 

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Paul L. Marino (1994) El libro de la UCI. Escuela Medicina PUC (2007) Monitorización Hemodinámica. http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensi va/Monitorizacion.html Tecnicas disponibles de Monitorización Hemodinámica. Ventajas y limitaciones. (2012) Elsevier