Konvulsionet Epilepsia Pediatri 7084e

# Epilepsitë dhe Konvulsionet në moshën fëminore Kapitulli 593

NELSON TEXTBOOK OF PEDIATRICS, BOTIMI I 18-TE Michael V. Johnston / Kreshnik Hajdari

Krizat konvulsive apo konvulsioni është një ndryshim paroksizmal dhe i kufizuar në kohë i aktivitetit dhe/ose sjelljes motore, që vjen prej aktivitetit elektrik anormal në tru. Krizat konvulsive janë të shpeshta në grupmoshën pediatrike dhe hasen në afërsisht10% të fëmijëve. Pjesa më e madhe e krizave konvulsive provokohen nga çrregullimet somatike që e marrin fillesën jashtë trurit, të tilla si temperatura e lartë, infeksionet, sinkopa, traumat e kokës, hipoksia, toksinat apo aritmitë kardiake. Të tjera situata, si e folura me një frymë apo refluksi gastroezofageal, mund të sjellin rrethana që imitojnë krizat konvulsive (shih Kapitullin 594). Një numër i vogël fëmijësh po ashtu shfaqin pseudokonvulsione me origjinë psikiatrike. Më pak se një e treta e krizave konvulsive te fëmijët shkaktohen nga epilepsia, një gjendje klinike në të cilat krizat konvulsive shpërthejnë vazhdimisht nga burime brenda trurit. Për qëllime epidemiologjike të klasifikimit, epilepsia konsiderohet se është e pranishme kur hasen dy apo më shumë kriza të paprovokuara konvulsive gjatë një intervali më shumë se 24 orë larg njëra-tjetrës. Incidenca kumulative përgjatë gjithë jetës e epilepsisë është 3%; më shumë se gjysma e rasteve fillojnë gjatë fëmijërisë. Prevalenca vjetore e epilepsisë është më e ulët (0.5-0.8%), pasi shumë fëmijë rriten më shpejt sesa shifrat e epilepsisë. Edhe pse e prognoza është përgjithësisht e mirë për pjesën më të madhe të fëmijëve me konvulsione simptomatike apo me konvulsione epileptike, konvulsionet mund të sinjalizojnë për një çrregullim sistemik apo të SNQ-së potencialisht serioz, që kërkon ekzaminim dhe trajtim të plotë. Për fëmijët me epilepsi, prognoza është përgjithësisht e mirë, por 10-20% kanë konvulsione të vazhdueshme që nuk i përgjigjen barnave, dhe këto raste përbëjnë një sfidë për diagnozën dhe trajtimin. VLERËSIMI I KRIZËS SË PARË KONVULSIVE. Vlerësimi

fillestar i një foshnjeje apo fëmije gjatë një krize të dyshuar konvulsive ose menjëherë pas saj, duhet të përfshijë vlerësimin e kompetencës së rrugëve ajrore, ventilimit, funksionit kardiak, si edhe matjen e temperaturës, tensionit arterial dhe përqendrimit të glukozës. Për ekzaminimin akut të krizës së parë konvulsive, mjeku duhet të hetojë për shkaqe me potencial fatal, të tillë si meningiti, sepsisi sistemik, trauma të kokës të qëllimshme apo të paqëllimshme dhe gëlltitje të substancave abuzive dhe toksinave të tjera. Anamneza duhet të përpiqet të përkufizojë faktorët që mund të kenë nxitur konvulsionin dhe të sigurojë përshkrimin e detajuar të krizës konvulsive si edhe gjendjen postiktale [pas krizës] të fëmijës. Pjesa më e madhe e prindërve e kanë të gjallë në kujtesën e tyre konvulsionin e parë të fëmijës së tyre dhe mund ta përshkruajnë atë me detaje. Hapi i parë në ekzaminim është të përcaktuarit nëse kriza konvulsive ka patur fillim fokal apo të gjeneralizuar. Konvulsionet fokale [vatrore] karakterizohen nga simptoma motore e sensore ku përfshihet kthimi me forcë në një anë i kokës dhe i syve, lëvizje klonike unilaterale që nisin nga fytyra ose gjymtyrët, apo një çrregullim ndjesor, si parestezi apo dhimbje të lokalizuar në një zonë të caktuar. Konvulsionet fokale te një adoleshent apo te një i rritur zakonisht tregon për një lezion të lokalizuar, por hulumtimi i konvulsioneve fokale gjatë fëmijërisë mund të mos vendosë diagnozën. Konvulsionet fokale te një i porsalindur mund të shihen në insultin perinatal.

Konvulsionet motore mund të jenë fokale ose të gjeneralizuara dhe toniko-klonike, tonike, klonike, mioklonike apo atonike. Konvulsionet tonike karakterizohen tonusi i shtuar ose rigiditetit, ndërsa konvulsionet atonike karakterizohen nga flaksiciteti [flashkësia] apo mungesa e lëvizjeve gjatë krizës konvulsive. Konvulsionet klonike konsiston në tkurrjen dhe lëshimin ritmik të muskujve; mioklonusi përshkruhet më konkretisht si një tkurrje e vrullshme e muskujve. Duhet të dokumentohen edhe kohëzgjatja e krizës konvulsive dhe gjendja e ndërgjegjes (e dobësuar ose ruajtur). Anamneza duhet të përcaktojë nëse kriza konvulsive është paraprirë ose jo nga aura, si edhe duhet të dokumentohet sjellja e fëmijës pak para fillimit të krizës. Aura më e shpeshtë që përjetojnë fëmijët ka të bëjë me diskomfortin apo dhimbjen epigastrike si edhe me një ndjenjë frike. Duhet të vihet theksi edhe te qëndrimi trupor i pacientit, prania dhe shpërndarja e cianozës, pëshpëritjet e fjalëve, humbja e kontrollit të sfinkterave (veçanërisht të sfinkerit urinar) dhe te gjendja pas kalimit të krizës (përfshirë gjumin, dhimbjen e kokës dhe hemiparezën). Përveç vlerësimit të gjendjes metabolike dhe sistemit kardiorespiraor, ekzaminimi i një fëmije me çrregullim konvulsiv duhet të drejtohet në kërkimin e një shkaku organik. Cirkumferenca e kokës së fëmijës, gjatësia dhe pesha, duhet të hidhen në një grafik të dhënash dhe ato të krahasohen me matjet e mëparshme. Duhet të kryhet një ekzaminim i kujdesshëm neurologjik. Duhet të ekzaminohet fundus oculi për praninë e papiledemës, hemorragjive retinale, korioretinitit, kolobomës dhe ndryshimeve makulare dhe fakomës retinale. Të dhënat për karakteristika të pazakonta të fytyrës apo të dhëna shoqëruese fizike, si hepatosplenomegalia, tregojnë se shkaku i çrregullimit neurologjik mund të jetë një sëmundje e fshehur metabolike apo e depozitimit. Rezultatet pozitive që merren gjatë kërkimit për një lezion vitiliginoz të sklerozës tuberoze me anë të përdorimit të një burimi drite ultravioletë dhe gjatë ekzaminimit për adenomën sebaceum, për pllaka të ashpra lëkure, njolla të shumta ngjyrë kafe, për nishan flammeus dhe për praninë e fakomës retinale, të çojnë te një çrregullim neurokutan si shkakun e krizës konvulsive. Shenjat e lokalizuara neurologjike, të tilla si hemipareza e lehtë shoqëruar me hiperrefleksi, shenjë e dyshimtë Babinski dhe prirja për t’i mbajtur krahët e shtrirë e të rënë poshtë me sytë e mbyllur, mund të sugjerojë si shkak të çrregullimit konvulsiv një lezion struktural në hemisferën e anës së kundërt, si p.sh.: glioma me rritje të ngadaltë të lobit temporal. Mosrritja unilaterale e thoit të gishtit të madh, e dorës apo e një anësie te një fëmijë me konvulsione fokale, sugjeron për një gjendje klinike kronike, si cisti porencefalik, keqformimi arteriovenoz, apo atrofia kortikale e hemisferës në anën e kundërt. 593.1 – KONVULSIONET FEBRILE Konvulsionet febrile, çrregullimi më i zakontë konvulsiv gjatë fëmijërisë, përgjithësisht kanë një prognozë të shkëlqyer, por nga ana tjetër mund të nënkuptojnë se kemi të bëjmë me një sëmundje akute infektive dhe serioze, si sepsisi apo meningiti bakterial. Pra, çdo fëmijë me një krizë konvulsive të shoqëruar me temperaturë të lartë, duhet të ekzaminohet me kujdes dhe t’i kryhen ekzaminimet e duhura për të gjetur shkakun e ethes (shih Kapitullin 175), veçanërisht kur kjo është kriza e parë konvulsive. Konvulsionet febrile ndodhin në varësi të moshës dhe hasen rrallë para moshës 9-muajshe dhe pas moshës 5 vjeç. Mosha kulmore e fillimit është afërsisht ajo 14-18 muajshe dhe incidenca i afrohet 3-4% te fëmijët e vegjël në moshë. Vënia e theksit në anamnezën familjare për të gjetur konvulsione febrile te motrat/vëllezërit e fëmijës dhe prindërve të tij, sugjeron për një predispozitë gjenetike. Studimet mbi lidhjet familjare në disa familje të

mëdha kanë mundësuar vizatimin e hartës së gjenit për konvulsionet febrile te kromozomet 19p dhe 8q13-21. Në disa familje është demonstruar trashëgimia sipas modelit autozomal dominant. Një konvulsion i thjeshtë febril zakonisht shoqërohet me një temperaturë të brendshme që rritet me të shpejtë në ≥ 39ºC. Zakonisht, në fillim ka karakter të gjeneralizuar dhe toniko-klonik, zgjat pak sekonda dhe rrallëherë deri në 15 minuta, pasohet nga një periudhë e shkurtër përgjumjeje postiktale, dhe haset vetëm një herë në 24 orë. Konvulsioni febril përshkruhet si i kompleks apo i ndërlikuar kur kohëzgjatja është > 15 minuta, kur brenda 24-orëshit hasen konvulsione të përsëritura, ose kur janë të pranishme gjatë periudhës postiktale aktiviteti fokal konvulsiv apo të dhënat fokale. Disa fëmijë kanë çrregullim kronik konvulsiv, ku konvulsionet hasen më shumë gjatë gjendjeve febrile. Statusi epileptik konvulsiv (kriza konvulsive zgjat më shumë se 30 minuta apo hasen konvulsione të shumta përgjatë 30 minutave pa patur mundësi të rifitohet ndërgjegjja mes krizave) vjen më së shumti prej infeksionit të SNQsë (meningiti bakterial apo viral). Rreth 30-50% e fëmijëve kanë konvulsione të rikthyeshme me episode të vonshme të etheve dhe një numër i vogël kanë shumë konvulsione të rikthyeshme febrile. Faktorët që lidhen me rrezikun e shtuar për ripërsëritje, përfshijnë moshën <12 muajshe, temperaturën e ulët para fillimit të konvulsioneve, një anamnezë pozitive familjare për konvulsione febrile dhe veçoritë komplekse. Konvulsionet febrile nuk shoqrohen me reduktim të rendimentit intelektual me kalimin e kohës dhe pjesa më e madhe e fëmijëve me konvulsione febrile MANIFESTIMET KLINIKE.

2458 kanë vetëm një rrezik lehtësisht më të lartë për të kaluar më vonë në epilepsi sesa popullata e përgjithshme. Faktorët që shoqërohen me një rrezik mjaft më të lartë për të kaluar në epilepsi, përfshijnë praninë e veçorive komplekse gjatë krizës konvulsive ose në periudhën pas saj, anamnezën pozitive familjare për epilepsi, hasja e parë e konvulsioneve para moshës 12 muajshe, vonesë zhvillimore, ose një çrregullim të mëparshëm neurologjik. Rreziku për epilepsi është shumë më i lartë sesa në popullatën e përgjithshme, te fëmijët me një ose me më shumë konvulsione komplekse febrile, veçanërisht nëse konvulsionet janë fokale te fëmijët me një çrregullim të fshehur neurologjik. Incidenca e epilepsisë është > 9% kur janë të pranishëm disa faktorë rreziku, krahasuar me një incidencë prej vetëm 1% te fëmjët të cilët kanë konvulsione febrile dhe pa faktorë rreziku. Gjatë vlerësimit në fazën akute [të krizës], përgjegjësia më e madhe e mjekut është përcaktojë shkakun e temperaturës së lartë dhe të përjashtojë meningitin ose encefalitin. Nëse ka ndonjë dyshim rreth mundësisë së meningitit, atëherë indikohet punksioni lumbar shoqëruar me ekzaminimin e lëngut cerebrospinal (LCS). Punksioni lumbar duhet konsideruar fortë te fëmijët < 12 muajsh dhe te ata 12-18 muajsh, veçanërisht nëse konvulsionet janë komplekse apo ndërgjejga mbetet e errësuar pas një periudhe të shkurtër postiktale. Anomalitë e LCS të provokuara nga vetë konvulsionet janë të rralla te fëmijët dhe të gjithë pacientët me LCS anormal pas krizave konvulsive, duhet të ekzaminohen tërësisht për shkaqe të tjera veç epilepsisë. Duhet të kihet në mendje mundësia e meningoencefalitit viral që shkaktohet nga virusi i herpes simplex. Infeksionet virale të traktit të sipërm respirator, roseola (dhe infeksionet nga virusi human 6 dhe 7 i herpesit jo-roseolë) dhe otiti media akut janë shkaqet më të shpeshta të konvulsioneve febrile.

Përveç përcaktimit të glukozës, duhet të kërkohen testime laboratorike, si elektrolitët në gjak dhe depistimi toksikologjik, të bazuar mbi rrethanat klinike sipas secilit individ, si p.sh.: të dhënat për dehidrim. Kryerja e elektroencefalogramës (EEG) pas kalimit të një konvulsioni të thjeshtë febril, nuk përligjet, por mund të ketë dobi në ekzaminimin e pacientëve me epilepsi komplekse ose veçori atipike të konvulsioneve, apo pacientëve me faktorë të tjerë rreziku për të kaluar më vonë në epilepsi. Në të njëjtën mënyrë, edhe neuroimazheria nuk ka dobi për fëmijët me konvulsione të thjeshta febrile, por mund të jetë e dobishme te fëmijët me veçori atipike të konvulsioneve, përfshirë shenjat fokale neurologjike ose defiçitet e mëparshme neurologjike. TRAJTIMI. Menaxhimi

rutinë i një fëmije me konvulsion febril të shkurtër e të thjeshtë, përfshin hetimin e kujdesshëm për të gjetur shkakun nga vjen temperatura e lartë dhe qetësimin dhe edukimin e prindërve. Megjithëse antipiretikët nuk janë parë të parandalojnë rikthimet e krizave epileptike, marrja e masave aktive për të kontrolluar ethen, përfshirë përdorimin e antipiretikëve, mund të reduktojnë diskomfortin dhe i bëjnë prindërit të ndjehen të sigurtë. Në një shërbim mjekësor ku mund të jepet me ventilim, duhet të merret në konsideratë trajtimi i konvulsioneve që zgjasin më shumë se 5 minuta me benzodiazepina, si terapi e linjës së parë, ashtu si përshkruhet në Kapitullin 593.8. Profilaksia e zgjatur me antikonvulsivë për të parandaluar ripërsëritjen e konvulsioneve febrile, është tepër e debatueshme, dhe nuk rekomandohet më në pjesën më të madhe të fëmijëve. Antiepileptikët, si fenitoina dhe karbamazepina nuk i parandalojnë konvulsionet febrile. Fenobarbitali i parandalon konvulsionet e rikthyeshme febrile, por po ashtu mund të ulë funksionin konjitiv te fëmijët që mjekon me të, krahasuar me ata që nuk mjekohen. Acidi valproik është po ashtu efektiv për parandalimin e konvulsioneve febrile, por rreziqet e mundshme të tij nuk ia justifikojnë përdorimin te një çrregullim që ka një prognozë të shkëlqyer, pavarësisht nëse e mjekon apo ajo. Incidenca e hepatotoksicitetit fatal të acidit valproik është më e lartë te fëmijët < 2 vjeç. Nëse ankthi i prindërve është tepër i madh, fëmijës mund t’i jepet diazepam nga goja si metodë e sigurt dhe efektive në reduktimin e rrezikut të rishfaqjes së konvulsioneve febrile. Sapo të ketë filluar një sëmundje febrile, jepet përsa kohë të vazhdojë temperatura (zakonisht 2-3 ditë) diazepam nga goja, 0.3 mg/kg çdo 8 orë (1 mg/kg/24 orë). Efektet anësore janë zakonisht të vogla, por simptomat e letargjisë, irritabilitetit dhe ataksisë, mund të reduktohen duke rregulluar dozën. Një tjetër përqasje për disa pacientë të caktuar me konvulsione febrile komplekse e të rikthyeshme , është dhënia e diazepamit në formë xheli nga rektumi gjatë kohës që po ndodh kriza konvulsive me një dozë prej afërsisht 0.5 mg/kg për fëmijët e moshës 2-5 vjeç. Kjo metodë zakonisht i jep fund krizës konvulsive dhe parandalon rishfaqjen për 12 orë. Trajtimi parandalues me antikonvulsantë ose trajtimi pas kalimit të krizës, nuk është parë se redukton rrezikun për kalimin më vonë në epilepsi te pacientët me rrezik të shtuar. 593.2 – KONVULSIONET E PAPROVOKUARA Edhe pse hasja e një krize konvulsive te një fëmijë në mungesë të një stimuli provokues, si temperatura e lartë, shpesh është konsideruar si një shenjë paralajmëruese e një çrregullimi kronik konvulsive apo epilepsisë, më pak se gjysma e fëmijëve të tillë pësojnë një krizë të dytë konvulsive. Është e detyrueshme marrja e një anamneze të kujdesshme për tu siguruar për një anamnezë të mundshme familjare të epilepsisë, për një çrregullim të mëparshëm neurologjik, apo për një anamnezë konvulsionesh pa temperaturë të lartë, e cila mund të rrisë gjasat për rishfaqje. Testet laboratorike të elektrolitëve në gjak, EPISODI I PARË KONVULSIV.

depistimi toksikologjik apo testet e metabolitëve në gjak dhe urinë, duhet të përzgjidhen më shumë në bazë të rrethanave klinike sipas secilit individ, sesa të përzgjidhen në mënyrë rutinë. Në episodin e parë të konvulsioneve afebrile duhet të vlerësohet glukoza në gjak. Te një fëmijë me episod të parë të konvulsioneve afebrile, punksioni lumbar ka vlerë të kufizuar dhe duhet përdorur kryesisht kur ka dyshime rreth mundësisë për meningit, encefalit, sepsis, hemorragji subaraknoidale, apo për një çrregullim degjenerativ. EEG-ja rekomandohet si pjesë e ekzaminimit neurodiagnostik të fëmijës me një episod të parë konvulsiv, në dukje të paprovokuar, pasi EEG-ja është e dobishme për diagnozën e rastit, parashikimin për rrezikun e rishfaqjes dhe për identifikimin e anomalive të caktuara fokale dhe/ose sindromave epileptike. Neuroimazheria përgjithësisht nuk rekomandohet pas një episodi të parë konvulsionesh të paprovokuara, por inidikohet vetëm nëse do të ketë indikacion për këto ekzaminime gjatë kryerjes së ekzaminimit neurologjik (defiçite fokale neurologjike). Gjithsesi, nëse do të kryhet, rekomandohet më shumë IRM-ja se sa CT skaneri. Në përgjithësi nuk rekomandohet mjekimi me antikonvulsantë pas ndodhjes të vetëm një episodi konvulsiv. IRM-ja mund të indikohet po ashtu te foshnjet dhe adoleshentët që e kanë kaluar [në këto mosha] episodin e tyre të parë konvulsiv. Dy kriza të paprovokuara konvulsive që ndodhin > 24 orë larg njëra-tjetrës, sugjerojnë për praninë e një çrregullimi epileptik në brendësi të trurit që do të shkojnë drejt rishfaqjeve në të ardhmen. Ka rëndësi që të kryhet një ekzaminim i kujdesshëm për të kërkuar shkakun e krizave konvulsive, si edhe për të vlerësuar nevojën për mjekim me barna antiepileptikë dhe për të vlerësuar potencialin e reagimit ndaj trajtimit dhe pushimin e konvulsioneve në të ardhmen. Anamneza mund të sigurojë informacion të rëndësishëm rreth tipit të konvulsioneve. Disa prindër madje, mund ta riprodhojnë saktësisht me lëvizje aktin e një konvulsioni. Fëmijët e prirur të bëjnë epilepsi, mund ta kalojnë episodin e parë konvulsiv gjatë një sëmundjeje virale apo gjatë një temperature subfebrile. Konvulsionet që shfaqen herët në mëngjes ose në gjendjen e përgjumjes, e në veçanti gjatë fazës fillestare të gjumit, janë të zakonta në fëmijëri. Po të shihet pas në kohë, irritabiliteti, luhatjet e humorit, dhimbja e kokës dhe ndryshimet e lehta të personalitetit, mund të kenë paraprirë krizën konvulsive disa ditë para se të shfaqej. Disa prindër mund ta parashikojnë saktësisht kohën kur do të ndodhë kriza e radhës në bazë të humorit të fëmijës. Portretizimi me veprime konkrete i krizës konvulsive nga ana e prindërve ose kujdestareve të fëmijës, çuditërisht është shpesh i ngjashëm me krizën aktuale konvulsive dhe shumë më tepër i besueshëm sesa përshkrimi me fjalë. Përveç përshkrimit të tipit të krizës konvulsive, janë të rëndësishme të përshkruhet edhe shpeshtësia e tyre, koha kur shfaqen gjatë ditës, faktorët precipitues dhe alterimi mes tyre i tipeve të ndryshme të konvulsioneve. Edhe pse konvulsionet e gjeneralizuara toniko-klonike mund të ilustrohen lehtësisht, shpeshtësia e kovulsioneve absence [petit mal] shpesh nënvlerësohen nga prindërit. Ndryshimet e zgjatura në personalitet apo përkeqësimet ne intelekt, mund të sugjerojnë për një sëmundje degjenerative të SNQ-së, kurse simptomat e përgjithshme, ku përfshihen të vjellat dhe pamundësia për t’u zvjerdhur, mund të tregojnë për një çrregullim primar metabolik ose një lezion strukural. Është thelbësore të marrësh informacion të detajuar rreth përdorimit të mëparshëm të mjekimit me antikonvulsantë dhe reagimin e fëmijës ndaj regjimit terapeutik; e rëndësishme është të marrësh edhe informacion nëse i janë dhënë apo jo barna që fuqizojnë krizat konvulsive si klorpromazina dhe metilfenidati. Përshkrimi i krizave konvulsive KRIZAT E RIKTHYESHME KONVULSIVE.

2459

së bashku me anamnezën familjare mund të japin të dhëna kyçe për praninë e sindroma të mundshme epileptike me origjinë gjenetike (Tabela 593-1). Këtu përfshihen epilepsia nokturne autozomale dominante e lobit temporal, konvulsionet neonatale beninje, konvulsionet foshnjore (infantile) familjare beninje, konvulsionet febrile autozomale dominante, epilepsia parciale me simptoma auditive, epilepsia progresive autozomale dominante e lobit frontal me prapambetje mendore, epilepsia absence dhe konvulsionet febrile me konvulsione të mëvonshme parciale komplekse. Ekzaminimi fizik, oftalmologjik dhe neurologjik, mund të japë informacion mbi praninë e presionit të rritur intrakranial, sindromat neurokutane dhe anomalitë strukturale trunore, ku përfshihen keqformimet, traumat, infeksionet ose tumoret. EEG-ja indikohet të kryhet në të gjitha rastet e epilepsisë dhe është e dobishme për përcaktimin e tipeve të epilepsisë dhe prognozën e ardhshme. Matja e elektrolitëve në gjak, përfshirë kalciumin dhe magneziumin, nuk rekomandohet të bëhet praktikë rutinë. Testimi për metabolitët, përfshirë dhënien e piridoksinës ose fosfatit piridoksik për konvulsionet e dyshuara se i përgjigjen piridoksinës, testimt për laktatet dhe piruvatet në gjak dhe acidet organike, po ashtu nuk rekomandohen në mënyrë rutinë, por duhet të kërkohen vetëm në varësi të rrethanave klinike. Punksioni lumbar duhet konsideruar për fëmijët me konvulsione të ripërsëritura dhe kur ka të dhëna të tjera për invaliditet neurozhvillimor. Punksioni mund të ketë dobi në kapjen e një niveli të ulët glukoze në LCS gjatë çrregullimeve të transportit të glukozës; për alterimet në aminoacide, neurotransmetuesë, apo për koofaktorët në çrregullimet metabolike; ose kur ka të dhëna për infeksion kronik. Neuroimazheria me IRM indikohet gjatë ekzaminimit të fëmijëve me epilespi të diagnostikuar rishtazi, veçanërisht për ata fëmijë me defiçite neurologjike, konvulsione parciale, apo anomali fokale në EEG që nuk janë pjesë e një sindrome epileptike me lokalizim idiopatik. Në disa raste, kryerja e një elektrokardiograme (EKG-je) mund të përligjet për të përjashtuar sindromën e intervalit të zgjatur QT, i cili, edhe pse rrallëherë, mund të shkaktojë konvulsione dhe sinkopë (shih Kapitullin 594). Është e rëndësishme që të klasifikohet tipi i konvulsioneve (Tabela 593-2). Tipi i konvulsioneve mund të sigurojë një të dhënë kyçe në gjetjen e shkakut të çrregullimit konvulsiv. Përvijimi i saktë i konvulsioneve mundëson vendosjen e një themeli të qëndrueshëm për të bërë prognozën dhe për të zgjedhur trajtimin më të përshtatshëm. Antikonvulsivët mund ta kontrollojnë me lehtësi epilepsinë e gjeneralizuar toniko-klonike te një fëmijë, por një pacient me tipe konvulsionesh multiple ose konvulsionesh febrile mund t’ia dalë jo shumë mirë me KLASIFIKIMI I KONVULSIONEVE.

TABELA 593-1. Gjenet e identifikuara në lidhje me epilepsinë.

GABRA 1 Subuniteti α1 i receptorit GABAA

FUNKSIONI

LOKUSI

Inhibimi i pjesshëm i kanalave elektrike të aktivizuar nga

5q34

SINDROMA EPILEPTIKE AD JME

TIPI I KONVULSIONEVE TCS, mioklonike, absence [petit mal]

GABRG2 Subuniteti γ2 i receptorit GABAA GABRD Subuniteti δ2 i receptorit GABAA SCN2A Subuniteti α2 i kanaleve të natriumit SCN1A Subuniteti α1 i kanaleve të natriumit SCN1B Subuniteti β1 i kanaleve të natriumit

GABA Inhibimi i shpejtë i neuroneve GABAergjikë Ulja e amplitudës së rrymave elektrike në receptorin GABAA Hyrja e shpejtë fillestare e natriumit dhe vazhdimi i potencialit të veprimit Futja e natriumit në sinapset somatodendritike Bashkëndihmës dhe modulator i subunitetit α

5q31

FS, CAE, GEFS+

Febrile, absence, TCS, mioklonike, klonike, parciale

1p36

GEFS –

Konvulsione febrile dhe afebrile

2q24

GEFS – BFNIC

Febrile, të gjeneralizuara tonike afebrile dhe TCS

2q24

GEFS – SMEI

Febrile, absence, mioklonike, TCS, parciale

19q13

GEFS –

Febrile, absence, tonike, klonike, mioklonike

BFNC

Konvulsionet neonatale

BFNC

Konvulsionet neonatale

BFNIC dhe migrena familjare hemiplegjike ADNFLE

Konvulsionet infantile

ADNFLE

Konvulsione fokale të lidhura me gjumin

KCNQ2 Kanalet e kaliumit KCNQ3 Kanalet e kaliumit ATP1A2 Pompa Na+/K+ATP-azë

Njësia M 20q13 bashkëvepron me KCNQ3 Njësia M 8q24 bashkëvepron me KCNQ2 Keqfunksionim 1q23 në transportin jonik

CHRNA4 Subuniteti α4 i receptorit të acetilkolinës

Modulimi i 20q13 kanaleve nikotinikë; bashkëvepron me subunitetin β2 Modulimi i 1p21 kanaleve nikotinikë; bashkëvepron me subunitetin α4

CHRNB2 Subuniteti β2 i receptorit të acetilkolinës

Konvulsione fokale të lidhura me gjumin

LGI1 E pasur me leucinë që aktivizohen nga glioma CLCN2 Kanalet e klorit të varura nga voltazhi EFHC1 Proteinë me një zgjatim kryesor EF BRD2 (RING3) Rregullatori i transkriptuesit të bërthamës

Çrregullon 10q24 homeostazën; ? ndoshta ndërveprim i neuroneve dhe qelizave gliale? Dalja e klorit nga 3q26 neuronet

ADPEAF

Konvulsione parciale me haluçinacione auditive ose vizuale

IGE

TCS, mioklonike, absence

Redukton apoptozën e induktuar hipokampale te minjtë ?

6p12-p11

JME

TCS, mioklonike

6p21

JME

TCS, mioklonike

AD, autosomal dominant (autozomal dominant) – ADNFLE, autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy (epilepsia nokturne autozomale dominante e lobit frontal) – ADPEAF, autosomal dominant partial epilepsy ëith auditory features (epilepsia parciale autozomale dominante me karakteristika auditive) – BFNC, benign familial neonatal convulsions (konvulsionet neonatale familjare beninje) – BFNIC, benign familial neonatal-infantile convulsions (konvulsionet neonatale-infantile familjae beninje) – GEFS+, generalized epilepsy ëith febrile seizures plus (epilepsi e gjeneralizuar me konvulsione febrile) – JME, juvenile myoclonic epilepsy (epilepsia mioklonike juvenile) – MAE, myoclonic astatic epilepsy (epilepsia mioklonike astatike) – SMEI, severe myoclonic epilepsy of infancy (epilepsia e rëndë mioklonike e foshnjërisë) – TCS, tonic-clonic seizures (konvulsione toniko-klonike) – XL, Xlinked (e lidhur me X-in).

Marrë prej Guerrini R: Epilepsia te fëmijët, Lancet 2006; 367:499-524.

Tabela 593-2. Klasifikimi ndërkomebtar i konvulsioneve epileptike KONVULSIONET PARCIALE Konvulsionet parciale të thjeshta Motore Sensore Autonomike Psiqike Konvulsionet parciale komplekse Parciale të thjeshta, pasuar nga përkeqësimi i ndërgjegjes Ndërgjegja e dëmtuar që në nisjen e krizes Konvulsionet parciale me gjeneralizim dytësor KONVULSIONET E GJENERALIZUARA Absence [petit mal] Tipike Atipike Të gjeneralizuara toniko-klonike Tonike Klonike

Mioklonike Atonike Spazmat infantile KONVULSIONET E PASPECIFIKUARA 2460 të njëjtin lloj terapie. Foshnjet me epilepsi mioklonike beninje kanë një prognozë më të favorshme sesa pacientët me spazma infantile. Në të njëjtën mënyrë, edhe një fëmijë në moshë shkollore i cili ka epolepsi beninje parciale me maja qendër-temporale (epilepsia rolandike), ka një prognozë të shkëlqyer dhe nuk ka gjasa të kërkojë një kurë të gjatë me antikonvulsantë. Klasifikimi klinik i konvulsioneve mund të jetë i vëshitrë për shkak se tipe të ndryshme konvulsionesh mund të jenë të ngjashme mes tyre. Karakteristikat klinike të një fëmije me konvulsione absence [petit mal] mund të jenë pothuajse identike me ato të një pacienti tjetër që ka epilepsi parciale komplekse. EEG-ja është plotësuese e dobishme për klasifikimin e epilepsisë, për shkak të larmisë së shprehjes së konvulsioneve në këtë grupmoshë. Epilepsia te fëmijët është klasifikuar po ashtu edhe në bazë të sindromave (Tabela 593-3). Duke përdorur moshën e fillimit të konvulsioneve, zhvillimin konjitiv dhe ekzaminimin neurologjik, përshkrimin e tipit të konvulsioneve, si edhe të dhënat e EEG-së, ku përfshihet përcaktimi i sfondit të ritmit, është bërë e mundur të klasifikohen afërsisht 50% e konvulsioneve të moshës fëminore në sindroma specifike. Klasifikimi sindromik i konulsioneve siguron një avantazh të dallueshëm ndaj klasifikimeve të mëparshme pasi përmirëson menaxhimin me anë të mjekimit të përshtatshëm me antikonvulsantë, duke bërë edhe identifikimin e kandidatëve të mundshëm për kirurgji epileptike, dhe duke i dhënë pacientëve dhe familjeve të tyre një prognozë të besueshme e të saktë. Në shembujt e sindromave epileptike bëjnë pjesë spazamt infantike (sindroma West), epilepsia mioklonike beninje e foshjave, sindroma Lennox-Gastaut, konvulsionet febrile, sindroma Landau-Kleffner, epilepsia beninje e fëmijëve me maja qendër-temporale (epilepsia rolandike), encefaliti Rasmussen, epilepsia klonike juvenile (sindroma Janz) dhe sëmundja Lafora (epilepsia progresive mioklonike). Disa sindroma kanë një rezultat më të favorshëm (Tabela 593-4). 593.3 – KONVULSIONET PARCIALE Konvulsionet parciale janë përgjegjëse për një numër të madhe të konvulsioneve fëminore, me deri në 40% në disa grupe. Konvulsionet febrile klasifikohen në të thjeshta e komplekse; ndërgjegja është e ruajtur te konvulsionet e thjeshta dhe është e dobësuar të konvulsionet komplekse. Aktiviteti motor është simptoma më e zakonshme e KPT-ve. Lëvizjet karakterizohen nga lëvizje asinkrone klonike apo tonike dhe priren të prekin fytyrën, qafën dhe anësitë. Konvulsionet versive (me hedhje) konsistojnë në rrotullimin në një anë të kokës dhe lëvizjet shoqëruese të syve, hasen më së shumti te KPT-të. Automatizmat nuk hasen në KPT, por disa pacientë ankojnë për aura (diskomfort në kraharor, dhimbje koke), që mund të jenë manifestimet e vetme të një epilepsie. Fëmijët e kanë të vështirë ta përshkruajnë aurën dhe shpesh i referohen me fjalët “ndjehesha në humor” ose “diçka tërhiqej KONVULSIONET PARCIALE TË THJESHTA (KPT).

zvarrë brenda meje”. Koha mesatare e zgjatjes së një krize konvulsive është 10-20 sekonda. Karakteristika dalluese e KPT-ve është se pacientët mbeten të ndërgjegjshëm dhe mund të thonë fjalë gjatë krizës. Kriza nuk pasohet nga një gjendje postiktale. KPT-të mund të ngatërrohen me tiket; tiket karakterizohen nga mbledhja e supeve, përpulitja e syve dhe ngërdheshjet e fytyrës [grimasat] dhe prekin kryesisht fytyrën dhe shpatullat (shih Kapitullin 23). Tiket mund të vihen nën sundim për një farë kohe të shkurtër, por konvulsionet parciale i shpëtojnë kontrollimit. EEG-ja mund të vërë në dukje maja ose valë të mprehta unilateralisht ose bilateralisht apo një strukturë majash multifokale te pacientët me KPT. TABELA 593-3. Klasifikimi i epilepsive dhe sindromave apileptike EPILEPSITË E LIDHURA ME LOKALIZIMIN (FOKALE, PARCIALE) Idiopatike Epilepsia beninje e fëmijërisë me maja qendrore-temporale Epilepsia e fëmijërisë me paroksizma oksipitale Simptomatike Nënklasifikimi përcaktohet nga lokalizimi anatomik i sugjeruar nga anamneza klinike, nga tipi që predominon i konvulsioneve, EEG-ja midis krizave dhe në krizë dhe ekzaminimet imazherike; të cilat janë SPS, S, apo konvulsionet me gjeneralizim dytësor, që e marrin fillesën nga lobet frontale, parietale, temporale, oksipitale apo nga disa lobe njëherësh ose prej një zone të panjohur Të lidhura me lokalizimin por me simptomatikë të pasigurtë ose idiopatike EPILEPSITË E GJENERALIZUARA Idiopatike Konvulsionet familjare neonatale beninje Konvulsionet neonatale beninje Epilepsia mioklonike beninje e foshnjërisë Epilepsia absence e fëmijërisë (piknoepilepsia) Epilepsia juvenile absence Epilepsia mioklonike juvenile (petit mal impulsiv) Epilepsia me konvulsione grand mal në zgjimin nga gjumi Epilepsi të tjera të gjeneralizuara idiopatike që nuk pajtohen skatësisht me sindromat e sapopërshkruara Të gjeneralizuara kriptogjenike ose simptomatike Sindroma West (spazmat infantike) Sindroma Lennox-Gastaut Epilepsia me konvulsione mioklonike astatike Epilepsia me absence mioklonike Simptomatike Me shkak të paspecifikuar Encefalopatia e hershme mioklonike Gjendje me sëmundje specifike që shfaqen me konvulsione EPILEPSITË DHE SINDROMAT E PAPËRCAKTUARA SI FOKALE APO TË GJENERALIZUARA Edhe me konvulsione të gjeneralizuara, edhe me konvulsione fokale Konvulsionet neonatale

Epilepsia e rëndë mioklonike e fishnjërisë Epilepsi me strukturë të qëndrueshme majë-valë gjatë gjumit me valë të ngadalta Afazia epileptike e fituar (sindroma Landau-Kleffner) Pa karakteristika të gjeneralazimit apo fokale që nuk vihen në dyshim Të gjitha rastet me GTCS në të cilat të dhënat e EEG-së nuk mundësojnë bërjen e klasifikimit përfundimtar si të gjeneralizuara apo të lidhur me lokalizimin: p.sh., GTCS e gjumit SINDROMAT E VEÇANTA Konvulsionet e lidhura me rrethanat kur ndodhin Konvulsionet febrile Konvulsionet e izoluara ose statusi epileptik i izoluar Konvulsionet simptomatike akute: p.sh., konvulsionet nga abstinenca e alkoolit, eklampsia, uremia S, complex partial seizures (konvulsionet parciale komplekse) – EEG, electroencephalogram (elektroencefalograma) – GTCS, generalized tonic-clonic seizures (konvulsionet e gjeneralizuara toniko-klonike) – SPS, simple partial seizures (konvulsionet parciale të thjeshta) Marrë prej Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: Strategjitë praktike në diagnozën dhe terapinë pediatrike, botimi i dytë, Philadelphia, Elsevier 2004, fq. 680.

Tabela 593-4. Sindromat epileptike të fëmijërisë që kanë përgjithësisht prognozë të mirë SINDROMA Konvulsionet familjare neonatale beninje Konvulsionet familjare infantile Konvulsionet febrile

Epilepsia mioklonike beninje e foshnjërisë Epilepsia parciale idiopatike me maja rolandike Epilepsia parciale oksipitale idiopatike Epilepsia absence petit-mal Epilepsia mioklonike juvenile

KOMENTI Dominante, mund të jetë e rëndë dhe rezistente gjatë ditëve të para. Në një pjesë të vogël fëmijësh mund të hasen më vonë konvulsionet febrile ose afebrile Dominante, konvulsionet shpesh hasen në seri (ka mbivendosje me epilepsinë parciale komplekse beninje të foshnjërisë) Në disa familje, konvulsionet febrile dhe afebrile ndodhin te pjesëtarë të ndryshëm, e ashtuquajtura epilepsia e gjeneralizuar me konvulsione febrile + (GEFS, generalized epilepsy with febrile convulsions +); nuk merret gjithmonë në konsideratë dikotomia e vjetër midis konvulsioneve febrile ose epilepsisë Konvulsionet shpesh gjatë gjumit, por ka një varietet të rrallë me konvulsione reflektore mioklonike (nga prekja, zhurmat) Konvulsionet hasen kur fëmijë shtrihet të flenë ose gjatë zgjimit në mëngjes; valë të mprehta fokale me lokalizim qendër-temporale në EEG; është gjenetike Forma e hershme në fëmijëri me konvulsione gjatë gjumit dhe të vjella iktale [gjatë krizës], mund të ndodhë si status epileptik. Format e mëvonshme me simptoma migrenoze; jo gjithmonë beninje Ka raste me vetëm absence, të tjerë kanë konvulsione të gjeneralizuara, 6080% arrijnë shërim të plotë; në pjesën më të madhe të rasteve, absencat zhduken gjatë mjekimit por ka edhe raste rezistente (të paparashikueshme) Fillimi në adoleshencë, me konvulsione mioklonike herët në mëngjes dhe konvulsione të gjeneralizuara gjatë gjumit; shpesh ka anamnezë për absencë në fëmijëri

Marrë prej Deonna T: Menaxhimi i epilepsisë. Arch Dis Child 2005; 90:5-9

2461 Një KPK mund të nisë me një konvulsion parcial të thjeshtë me ose pa aura, pasuar nga përkeqësimi i ndërgjegjes; ose ndryshe, fillimi i KPK-së mund të ndodhë në të njëjtën kohë me ndryshimin e gjendjes së ndërgjegjes. Aura, e cila konsiston në një diskomfort epigastrik me ndjesi të papëlqyeshme e të papërcaktuar mirë ose që konsiston në një ndjenjë frike, haset në rreth një të tretën e fëmijëve me KPT dhe KPK. Prania e aurës tregon gjithmonë për origjinën fokale të krizës konvulsive. Për shkak se konvulsionet parciale janë të vështira për t’u dokumentuar te foshnjat dhe fëmijët, shpeshtësia e shoqërimit të tyre me KPK mund të nënvlerësohet. Përkeqësimi i ndërgjegjes te foshnjat dhe fëmijët mund të jetë i vështirë për t’u përcaktuar. Mund të haset një zgurdullim dhe zbardhje e shkurtër e syve ose një ndërprerje e menjëhershme e aktivitetit me të cilin po merret fëmija, të cilat mund të anashkalohen nga prindërit. Për më tepër, fëmija nuk mund të flasë apo të përshkruajë [si një i rritur] periudhat e përkeqësimit të ndërgjegjes në pjesën më të madhe të rasteve. Periudhat e alterimit të ndërgjegjes mund të jenë jo të shpeshta e të shkurtra dhe vetëm një mjek me eksperiencë apo vetëm EEG-ja mund të jetë në gjendje të identifikojë rastin anormal. Automatizmat janë një karakteristikë e zakontë e KPK-ve te foshnjat e fëmijët dhe hasen në afërsisht 50-75% të rasteve; sa më i madh të jetë në moshë fëmija, aq më e lartë është edhe shpeshtësia e automatizmave. Automatizmat hasen pas humbjes së ndërgjegjes dhe mund të zgjasin deri në fazën postiktale [pas krizës]; ato nuk mbahen mend nga fëmija. Sjellja automatike që vëzhgohet te fëmijët karakterizohet nga automatizma ushqimore, ku përfshihen pllaquritja e buzëve, përtypja, gëlltitja dhe jargëzim i shtuar. Këto lëvizje mund të përfaqësojnë sjelljen normale që haset te foshnjat dhe janë të vështira të dallohen nga automatizmat e KPK-ve. Automatizmat e zgjatura dhe të përsëritura ushqimore të shoqëruara me zgurdullimin dhe zbardhjen e syve ose të shoqëruara me mungesën e reagimit [ndaj stimujve], janë pothuaj gjithmonë treguese të KPK-ve te foshnjat. Sjellja automatike te fëmijët më të mëdhenj në moshë konsiston në automatizmat e gjesteve gjysmë të qëllimshme, të pakoordinuara dhe të paplanifikuara, ku përfshihen grricja dhe heqja e rrobave apo çarçafëve, fërkimi dhe ledhatimi i objekteve dhe ecja apo të vrapuarit pa një drejtim të caktuar, në mënyrë të përsëritur dhe shpesh, të frikshme. Përhapja e shkarkesës epileptiforme gjatë KPK-së mund të çojë në në gjeneralizimin dytësor me konvulsione toniko-klonike. Gjatë përhapjes së shkarkesës së krizës përgjatë një hemisfere, mund të vihen re rrotullime të forta nga ana tjetër e kokës, qëndrim distonik trupor dhe lëvizje klonike ose tonike të anësive dhe fytyrës, përfshi përpulitjen e syve. Kohëzgjatja mesatare e një KPK-je është 1-2 minuta, e cila është mjaft më e gjatë sesa kohëzgjatja e një KPT-je apo një krize konvulsive absence. KPK-të shoqërohen me valë të mprehta ose maja fokale të lobit temporal anterior në EEG midis krizave [interiktale]; po ashtu, majat multifokale janë një e dhënë e zakontë. Rreth 20% e foshnjave dhe fëmijëve me KPK kanë EEG normale gjatë kryerjes rutinë të saj midis krizave. Te këta pacientë, teknikat që mund të përdoren për të shtuar mundësinë e identifikimit të majave dhe valëve të mprehta janë ekzaminimi me EEG me deprivim nga gjumi, vendosja në zigomatike [mollëza] të elektordave gjatë kryerjes së EEG-së, rregjistrim EEG-ik i zgjatur ose ekzaminimi me video EEG (Fig. 593-1A). Përveç këtyre, fëmijët me KPK kanë midis krizave valë të mprehta ose maja, të cilat e marrin fillesën nga lobet frontale, parietale ose oksipitale. Ekzaminimet rediografike, përfshirë CT skanerin dhe KONVULSIONET PARCIALE KOMPLEKSE (KPK).

FIGURA 593-1. A, EEG e konvulsioneve parciale: (i) shkarkesa në formë majash prej lobit temporal (treguar me shigjetë) te një pacient me KPK, (ii) maja qendrore e parietale të majta (treguar me shigjetë), karakteristikë për BPEC*. B, EEG-e që përfaqësojnë konvulsionet e gjeneralizuara: (i) shkarkesa në forma majash dhe valësh 3/sekondë të konvulsioneve absence me aktivitet normal në sfond, (ii) epilepsia mioklonike komplekse (sindroma Lennox-Gastaut) me valë të majëzuara midis krizave, (iii) epilepsi mioklonike juvenile që shfaq maja dhe valë 6/sekondë provokuara nga stimulimi me dritë dhe, (iv) hipoaritmia me aktivitet të çrregullt të voltazhit të lartë me maja dhe valë. *BPEC, benign partial epilepsy with centrotemporal spikes (epilepsia parciale beninje me maja qendër-temporale).

2462 veçanërisht IRM-në, kanë më tepër mundësi të identifikojnë anomalitë e lobit temporal te një fëmijë me KPK. Këto lezione përfshijnë sklezorën meziale temporale, hamartomën, gliozën postencefalitike, cistet subaraknoidalë, infarktin, keqformimet arteriovenoze dhe gliomën me rritje të ngadaltë (Fig. 593-2). EPILEPSIA PARCIALE BENINJE ME MAJA QENDËR-TEMPORALE (BPEC,

Benign Partial Epilepsy with Centrotemporal spikes). BPEC-ja është një tip i epilepsisë parciale që haset shpesh në fëmijëri dhe ka një prognozë të shkëlqyer. BPEC ka si karakteristë të dhënat e EEG-së (fokuset rolandikë) dhe mungesën e lezioneve neuropatologjike, të cilat e dallojnë me lehtësi BPEC-në nga KPK-ja. BPEC-ja haset midis moshave 2-14 vjeç dhe arrin kulmin e shfaqjes së saj në moshat 9-10 vjeç. Ky çrregullim haset te fëmijët normalë me një anamnezë të zakonshme dhe ekzaminim normal neurologjik. Shpesh ka një anamnezë familjare pozitive për epilepsi. Konvulsionet janë zakonsiht parciale dhe shpesh simptomat e shenjat motore dhe somatosensore kufizohen vetëm në fytyrë. Simptomat orofaringeale përfshijnë tkurrjen tonike dhe parestezitë e gjuhës, mpirjen unilaterale të faqes (veçanërisht përgjatë mishrave të dhëmbëve), zhurma të ashpra nga gryka, disfagi dhe jargavitje e shtuar. Tkurrjet unilaterale toniko-klonike të pjesës së poshtme të fytyrës shoqërojnë shpesh simptomat orofaringeale, ashtu si ndodh edhe me lëvizjet klonike apo parestezitë e anësive ipsilaterale. Ndërgjegjja mund të jetë e paprekur ose mund të dobësohet dhe konvulsioni parcial mund të vazhdojë më tej duke u shndërruar në gjeneralizim dytësor. Afërsisht 20% e fëmijëve përjetojnë vetëm një krizë konvulsive, ku pjesa më e madhe e këtyre kanë kriza jo të shpeshta dhe, rreth një e katërta kanë përsëritje konvulsionesh që hasen në seri. BPEC-ja ndodh gjatë gjumit në 75% të pacientëve, kurse KPK-ja priret të vëzhgohet gjatë orëve kur pacienti është zgjuar (shih Fig. 593-1A). Antikonvulsantët janë të domosdoshëm për pacientët që kanë kriza të shpeshta konvulsive por nuk duhet për përshkruhen automatikisht pas krizës së parë konvulsive. Karbamazepina është bari i zgjedhur, i cili vazhdohet për të paktën 2 vjetë deri në moshën 14-16 vjeçare, kur zakonisht ndodh edhe shërimi spontan i BPEC-së. Ky encefalit subakut inflamator është një prej shkaqeve të epilepsia partialis continua. Një sëmundje febrile çfarëdo mund t’i paraprijë fillimit të konvulsioneve fokale, të cilat mund të jenë të shpeshta ose të vazhdueshme. Fillimi haset zakonisht para moshës ENCEFALITI RASMUSSEN.

10-vjeçare. Pasojat përfshijnë hemiplegjinë, hemianopinë dhe afazinë. EEG-ja shfaq aktivitet difuz paroksizmal me një aktivitet të ngadaltë në sfond. Sëmundja është progresive dhe me potencial vdekjeprurës, por më shpesh është e vetë-kufizuar dhe shoqërohet me defiçite të rënda neurologjike. Sëmundja mund të vijë prej autoantitrupave që lidhen me receptorët e glutamatit duke i stimuluar ata. Studimet kanë identifikuar citomegalovirusin në disa mostra kirurgjikale te pacientët me encefalitin Rasmussen. 593.4 – KONVULSIONET E GJENERALIZUARA Konvulsionet absence (petit mal) të thjeshta (tipike) karakterizohen nga një ndalim i menjëhershëm i aktivitetit motor ose i të folurit, shoqëruar me një shprehje të ngurtësuar të fytyrës dhe rrahje të shpejta të qepallave. Këto konvulsione, të cilat janë të pazakonta para moshës 5-vjeçare, janë më të shpeshta te vajzat, nuk shoqërohen kurrë me aura, rrallë zgjasin më shumë se 30 sekonda dhe nuk shoqërohen me gjendje postiktale. Këto veçori kanë tendencën të bëjnë dallimin mes konvulsioneve absence dhe konvulsioneve parciale komplekse. Fëmijët me konvulsione absence mund të kalojnë çdo ditë kriza të panumërta konvulsive, kurse konvulsionet parciale komplekse janë zakonisht më pak të shpeshta. Pacientët nuk e lirojnë tonin trupor, por koka mund t’u bjerë lehtësisht para. Menjëherë pas konvulsioneve, pacientët rifitojnë aktivitetin që kishin para krizës dhe nuk kanë tregues për përkeqësim postiktal. Sjellja automatike e shoqëron shpesh krizën e thjeshtë konvulsive të absencës. Një gjendje hiperventilimi për 3-4 minuta e provokon në mënyrë rutinë një krizë konvulsive absence. EEG-ja shfaq një shkarkesë tipike të gjeneralizuar të majave dhe valëve (shih Fig. 593-1B). Konvulsionet absence komplekse (atipike) kanë përbërës shoqërues motorë që, konsistojnë në lëvizjet mioklonike të fytyrës, gishtave, ose anësive dhe, me raste, edhe të humbjes së tonit trupor. Këto konvulsione shfaqin shkarkesa të valëve dhe majave atipike prej 2-2.5/sekondë në EEG. KONVULSIONET ABSENCE.

KONVULSIONET E GJENERALIZUARA TONIKO-KLONIKE. Këto

konvulsione janë të zakonta dhe mund të vijnë pas një konvulsioni parcial me origjinë fokale (gjeneralizim dytësor) ose hasen de novo [rishtazi]. Ato mund të shoqërohen me aura, çka sugjeron për origjinën fokale të shkarkesës epileptiforme. Është e rëndësishme të hetohet për praninë ose jo të auras, për arsye se prania e saj dhe vendi i origjinës mund të tregojë zonën e patologjisë. Pacientët humbasin menjëherë ndërgjegjen dhe, në disa raste, nxjerrin një të piskamë të mprehtë e therëse. Sytë u rrotullohen mbrapa, e gjithë muskulatura e tyre trupore i nënshtrohet tkurrjeve dhe shpejt bëhen cianotikë në shoqëri të apnesë. Faza klonike e konvulsioneve paralajmërohet nga tkurrjet ritmike klonike që alternohen me lëshimin e të gjithë grup-muskujve. Faza klonike ngadalësohet nga fundi i konvulsioneve, e cila zakonsisht zgjat për disa minuta dhe pacientët shpesh psherëtijnë, ndërkohë që kriza konvulsive përfundon menjëherë. Gjatë krizës, fëmijët mund të kafshojnë gjuhën, por rrallëherë vjellin. Humbja e kontrollit të sfinkterave, veçanërisht sfinkterit të fshikëzës urinare, haset shpesh gjatë konvulsioneve të gjeneralizuara toniko-klonike. Duhet të lirohen rrobat e ngushta dhe bizhuteritë rreth qafës. Pacienti duhet të vendoset në njërën anë dhe qafa e nofulla duhet të lihen në hiperekstension të lehtë për të lehtësuar frymëmarrjen. Goja nuk duhet të hapet me forcë nga ndonjë objekt ose me gishta, për shkak se mund të shkulen dhëmbët e pacientit dhe të kalojnë poshtë në rrugët e frymëmarrjes, apo këto manovra mund të çojnë në dëmtime të rënda të kavitetit orofaringeal. Në gjendjen pas krizës [postiktale], fëmijët janë fillimisht në gjendje gjysmë-komatoze dhe mbeten në mënyrë tipike në një gjumë të thellë për 30 minuta deri në 2 orë. Nëse pacientët ekzaminohen gjatë krizës

konvulsive ose menjëherë pas daljes nga kriza, tek ata mund të vihet re një ataksi trunkale, reflekset e thella tendinoze të ekzagjeruara, klonus dhe refleksi Babinski. Faza postiktale shpesh shoqërohet me të vjella dhe dhimbje të fortë bifrontale koke. Konvulsionet idiopatike është termi që përdoret kur nuk është i qartë shkaku që ka dhënë konvulsionin e gjeneralizuar. Njihen shumë faktorë, FIGURA 593-2. IRM koronale FLAIR e një fëmije 13-vjeçar me konvulsione të padominueshme dhe sklerozë meziale temporale (SMT). Shigjeta tregon për nga hipokampusi, i cili ka një sinjal karakteristik për SMT me intensitet të lartë. (Marrë prej Lee JYK, Adelson PD: Menaxhimi neurokirurgjikal i epilepsisë pediatrike. Pediatr Clin North Am 2004; 51:441-456.)

2463 që precipitojnë konvulsionet e gjeneralizuara toniko-klonike te fëmijët, ku përfshihen sëmundjet subfebrile të shoqëruar me infeksione, që nuk vijnë prej sistemit nervor qendror; lodhja e tepërt ose stresi emocional, si edhe barnat e ndryshme, përfshirë barnat psikotropike, teofilinën dhe metilfenidatin, veçanërisht nëse konvulsionet kontrollohen dobët nga mjekimi me antikonvulsantë. EPILEPSITË MIOKLONIKE TË FËMIJËRISË. Ky

çrregullim karakterizohet nga konvulsionet e përsëritura që konsistojnë në kontraksione muskulare të shkurtra dhe shpesh asimetrike, shoqëruar me humbje të tonit trupor dhe rënie ose rrëzim përpara, që kanë tendencë të japin dëmtime në fytyrë dhe te dhëmbët. Epilepsitë mioklonike përfshijnë një grup heterogjen gjendjesh klinike me shkaqe të shumta dhe rezultate të ndryshme. Janë të paktën 5 nëngrupe të veçuara që mund të identifikohen; këto përfaqësojnë spektrin e gjerë të epilepsive mioklonike të popullatën pediatrike. Mioklonusi beninj i foshnjërisë. Mioklonusi beninj fillon të shfaqet gjatë moshës foshnjore dhe konsiston në seri lëvizjesh mioklonike të kufizuara në qafë, trung dhe gjymtyrë. Aktiviteti mioklonik mund të ngatërrohet me spazmat infantile; megjithatë EEG-ja është normale te pacientët me mioklonus beninj. Prognoza është e mirë, zhvillimi është normal dhe mioklonusi pushon nga mosha 2-vjeçare. Nuk indikohet mjekimi me ndonjë antikonvulsant. Epilepsia tipike mioklonike e fëmijërisë së hershme. Fëmijët që shfaqin epilepsinë tipike mioklonike janë pothuaj me zhvillim normal para nisjes së konvulsioneve dhe kanë ardhur nga një shtatzëni e zakonshme, barrë dhe lindje e zakonshme, si edhe momente të pacënuara të zhvillimit. Mosha mesatare e fillimit të tyre është afërsisht 2 vjeç, por intervali varion nga 6 muajsh deri në 4 vjeç. Shpeshtësia e konvulsioneve mioklonike varion; ato mund të hasen disa herë gjatë një dite, ose këta fëmijë mund të kalojnë javë pa konvulsione. Pak pacientë bëjnë konvulsione febrile ose konvulsione afebrile të gjeneralizuara toniko-klonike, që i paraprijnë fillimit të epilepsisë mioklonike. Afërsisht gjysma e pacientëve, me raste mund të kenë konvulsione toniko-klonike përveç epilepsisë mioklonike. EEG-ja shfaq komplekse të shpejta majë-valë prej ≥ 2.5 Hz dhe ritëm normal në sfond në pjesën më të madhe të rasteve. Të paktën një e treta e fëmijëve kanë anamnezë familjare pozitive për epilepsi, çka sugjeron për një etiologji gjenetike në disa raste. Prognoza afatgjatë është relativisht e favorshme. Prapambetja mendore zhvillohet në një pjesë të vogël të fëmijëve dhe >50% nuk kanë fare konvulsione për vite me radhë më pas. Problemet e të nxënit dhe të të folurit si edhe çrregullimet emocionale dhe

të sjelljes hasen në një numër të shprehur të këtyre fëmijëve dhe kërkojnë vizita të zgjatura ndjekëse nga një ekip multidisiplinor. Epilepsitë mioklonike komplekse. Këto kanë të bëjnë me një grup heterogjen çrregullimesh të cilat kanë që të gjitha një prognozë të keqe. Konvulsionet fokale ose të gjeneralizuara tonikoklonike që nisin me vitin e parë të jetës, i paraprijnë në mënyrë tipike fillimit të epilepsisë mioklonike. Konvulsionet e gjeneralizuara shpesh janë si shoqërim i një infeksioni të traktit të sipërm respirator dhe i një temperature subfebrile dhe shpesh shkojnë deri në status epileptik. Rreth një e treta e këtyre pacientëve kanë të dhëna për vonesë në zhvillim. Anamneza për një encefalopati hipoksike-ishemike gjatë periudhës perinatale dhe të dhënat për shenja të gjeneralizuara të motoneuronit të sipërm dhe shenja ekstrapiremidale, të shoqëruara këto me mikorcefali, përbëjnë një model të zakontë te këta fëmijë. Anamneza familjare për epilepsi është më pak e dukshme në këtë grup kur krahasohet me epilepsinë mioklonike tipike. Disa fëmijë shfaqin një kombinim të konvulsioneve të shpeshta mioklonike dhe tonike dhe, kur në EEG dalin valët interiktale të ngadalta me maja, çrregullimi konvulsiv klasifikohet si sindroma Lennox-Gastaut. Kjo sindromë karakterizohet nga triada e konvulsioneve të padominueshme të tipeve të ndryshme, EEG-ja me valë të ngadalta me maja gjatë gjendjes zgjuar dhe nga prapambetja mendore. Pacientët me epilepsi mioklonike komplekse kanë në mënyrë rutinë valë të ngadalta interiktale me maja dhe nuk i përgjigjen antikonvulsantëve (shih Figurën 593-1B). Konvulsionet janë të vazhdueshme dhe shpeshtësia e prapambetjes mendore dhe problemeve të sjelljes është afërsisht 75% te të gjithë pacientët. Mjekimi me acid valproik ose benzodiazepina mund të zvogëlojë shpeshtësinë ose intensitetin e konvulsioneve. Dieta ketogjenike duhet të merret parasysh për pacientët, konvulsionet e të cilëve nuk i përgjigjen antikonvulsantëve. Epilepsia mioklonike juvenile (Sindroma Janz). Epilepsia mioklonike juvenile zakonisht fillon midis moshës 12 dhe 16 vjeç dhe është përgjegjëse për rreth 5% të epilepsive. Është identifikuar edhe një lokus gjenik në kromozomin 6p21. Pacientët vënë re shpesh troshitje mioklonike gjatë zgjimit nga gjumi, duke ua bërë të vështirë krehjen e flokëve apo larjen e dhëmbëve. Ndërkohë që mioklonusi priret të zhduket më vonë gjatë orëve të mëngjesit, pjesa më e madhe e pacientëve nuk kërkojnë ndihmë mjekësore në këtë stad dhe disa madje i mohojnë këto episode. Disa vite më vonë, herët në mëngjes, zhvillohen konvulsionet e gjeneralizuara toniko-klonike si shoqërim i mioklonusit. EEG-ja shfaq një model majash dhe valësh të çrregullta 4-6/sekondë, model që fuqizohet nga stimulimi me dritë (shih Fig. 593-1B). Ekzaminimi neurologjik është normal dhe pjesa më e madhe i përgjigjen shumë mirë acidit valproik, i cili kërkohet për një kohë tepër të gjatë. Ndërprerja e barit shkakton një shpeshti të lartë të rikthimit të konvulsioneve. Epilepsitë mioklonike progresive. Ky grup heterogjen çrregullimesh të rralla gjenetike, në të gjithë format e tij ka një prognozë të mirë. Në këto gjendje klinike përfshihet sëmundja Lafora, epilepsia mioklonike me fibra të kuqe të dhëmbëzuara (MERRF, myoclonic epilepsy with ragged-red fibers) (shih Kapitullin 598.2), sialidoza tipi 1 (shih Kapitullin 599.4), lipofuscinoza ceroide (shih Kapitullin 599.2), sëmundja neuropatike juvenile e Gaucher-it dhe distrofia neuroaksonale juvenile. Sëmundja Lafora paraqitet te fëmijët e moshës midis 10 dhe 18 vjeç me konvulsione të gjeneralizuara toniko-klonike. Përfundimisht shfaqen troshitjet mioklonike; këto shfaqen më shumë dhe në mënyrë të vazhdueshme me avancimin e sëmundjes. Përkeqësimi i gjendjes mendore është një veçori karakteristike dhe bëhet e dukshme brenda 1 viti nga fillimi i konvulsioneve. Anomalitë neurologjike, veçanërisht shenjat cerebelare dhe ekstrapiramidale, janë gjetjet klinike më të dukshme. EEG-ja shfaq shkarkesa valë-shumë maja, veçanërisht në

regjionin oksipital, me një sfond me ngadalësim progresiv dhe të çorganizuar. Troshitjet mioklonike janë të vështira që të vihen nën kontroll, por kombinimi i acidit valproik dhe i një benzodiazepine (klonazepamit) është efektiv në kontrollimin e konvulsioneve të gjeneralizuara. Sëmundja Lafora është një çrregullim autozomal reçesiv dhe diagnoza vendoset me anë të ekzaminimit të një mostre biopsike kutane për inkluzionet karakteristike me ngjyrimin pozitiv perodik acid-Schiff, të cilët janë më të shprehur në qelizat e kanaleve të gjendrrave të djersës. Gjeni i sëmundjes Lafora ndodhet në kromozomin 6p24 dhe kodon për një proteinë, tirozinë fosfatazën. SPAZMAT INFANTILE. Spazmat

infantile zakonisht nisin midis moshës 4 dhe 8 muajshe dhe karakterizohen nga kontraksione simetrike të qafës, trungut dhe anësive. Ka të paktën tre tipe spazmash infantile: fleksore, ekstensore dhe të përziera. Spazmat fleksore ndodhin në seri kontraksionesh ose në breshëri dhe kanë të bëjnë me fleksionin e menjëhershëm të qafës, krahëve dhe këmbëve në drejtim të trungut, kurse spazmat ekstensore japin një ekstension të trungut dhe anësive dhe janë forma më pak e zakontë e spazmave infantile. Spazmat e përziera infantile kanë të bëjnë me fleksionin në disa breshëri dhe ekstensionin në raste të tjera dhe është forma më e zakonshme e spazmave infantile. Seritë ose breshëritë e konvulsioneve mund të zgjasin për disa minuta, ku ka intervale të shkurtëra midis çdo spazme. Një e qarë mund të paraprijë ose të pasojë spazmën infantile, çka shpjegon ngatërrimin që i bëhet disa rasteve me kolikat abdominale. Spazmat hasen gjatë gjumit ose gjatë zgjimit, por kanë prirje të ndodhin kur pacientët janë të përgjumur apo menjëherë pas zgjimit. Pamja që përftohet në EEG, e cila shoqërohet më së shumti me spazmat infantile, i referohet asaj që quhet hipsaritmia, e cila ka të bëjë me një strukturë kaotike të një aktiviteti me valë të ngadalta, me asinkronizim bilateral dhe me voltazh të lartë (shih Fig. 593-1B) ose ka të bëjë me një strukturë të modifikuar hipsaritmie. Spazmat infantile klasifikohen në mënyrë tipike në dy grupe: kriptogjenike dhe simptomatike. Fëmija me spazma infantile kriptogjenike ka ardhur nga një shtatzëni pa ndonjë ndërlikim si edhe ka zhvillim normal para nisjes së konvulsioneve. Ekzaminimi neurologjik dhe CT skaneri e IRM-ja e kokës janë normale dhe nuk ka faktorë shoqërues rreziku. Rreth 10-20% të spazmave infantile klasifikohen si kriptogjenike dhe pjesa tjetër si simptomatike. 2464 Spazmat simptomatike infantile kanë lidhje të drejtpërdrejtë me disa faktorë prenatalë, perinatalë dhe postnatalë. Faktorët prenatalë dhe perinatalë përfshijnë encefalopatinë hipoksike-ishemike me leukomalaci periventrikulare, infeksionet e lindura, defektet e lindura të metabolizmit, sindromat neurokutane si skleroza tuberoza, anomalitë citoarkitekturore ku përfshihen lisencefalia dhe skizencefalia, si edhe lindja e parakohshme. Situatat postnatale përfshijnë infeksionet e SNQ-së, traumat e kokës (veçanërisht hematoma subdurale dhe hemorragjia intraventrikulare) dhe encefalopatinë hipoksike-ishemike. Fakti që spazmat infantile dhe vaksinimi shpesh hasen në të njëjtën periudhë kohore rreth moshës 6 muajshe, është më tepër një koinçidencë kohore sesa një lidhje shkak-pasojë e ndonjë antigjeni vaksinor. Foshnjet me spazma kriptogjenike infantile kanë një prognozë të mirë, kurse foshnjat me tipin simptomatik kanë një rrezik prej 80-90% për prapambetje mendore. Çrregullimi i SNQ-së që ka dhënë spazmën infantile ka një rol madhor në prognozën neurologjike. Janë përpunuar disa teori përsa i përket patogjenezës së spazmave infantile, ku përfshihen sistemi i neurotransmetuesve

monoaminergjikë i trungut të trurit, prishja e strukturës neuronale në trungun e trurit dhe një anomali e sistemit imunitar. Ka një hipotezë që akuzon hormonin çlirues të kortikotropinës (CRH, corticotropin-releasing hormone), një neurotransmetues i hamendësuar ky, i cili metabolizohet në olivën inferiore. CRH vepron mbi hipofizën për të shtuar çlirimin e hormonit adrenokortikotrop (ACTH, adrenocorticotropic hormone); ACTH dhe glukokortikoidët supresojnë metabolizmin dhe sekretimin e CRH me anë të një mekanizmi . Është propozuar që faktorët e ndryshëm stresorë apo dëmtimet e foshnjes gjatë një periudhe kritike të zhvillimit nervor çojnë në mbiprodhimin e CRH, çka rezulton në ngacmueshmëri të ekzagjeruar neuronale dhe konvulsione. Numri i receptorëve të CRH arrin maksimumin te truri i një foshnjeje dhe më pas ndiqet nga një reduktim spontan me kalimin e viteve, e cila ndoshta shpjegon edhe shërimin përfundimtar të spazmave infantile, madje edhe pa përdorimin e terapisë. ACTH ekzogjene dhe glukokortikoidët supresojnë sintezën e CRH, çka shpjegon edhe efektivitetin e tye në trajtimin e spazmave infantile. Terapia per spazmat infantile diskutohet në seksionin që flet mbi trajtimin. Kjo është një gjendje e rrallë klinike me shkak të panjohur. Është më e shpeshtë te djemtë dhe ka një moshë mesatare shfaqjeje 5 vjeç e gjysmë. SLK ngatërrohet shpesh me autizmin, në atë se që të dyja gjendjet shoqërohen me humbjen e funksionit për të folur. SLK karakterizohet nga humbja e aftësisë për të folur te një fëmijë që më parë ka qenë normal. Të paktën 70% kanë çrregullim konvulsiv shoqërues. Regresioni i të folurit mund të jetë i menjëhershëm ose mund të jetë gradual. Afazia mund të jetë kryesisht receptive ose ekspresive dhe agnozia auditive mund të jetë kaq e rëndë, saqë fëmija harron çdo tingull që has në jetën e përditshme. Dëgjimi është i ruajtur, por problemet e sjelljes, ku përfshihen irritabilitetit dhe kohëzgjatja e vogël e përqendrimit të vëmendjes, hasen shpesh në veçanti. Kryerja e testeve formale shpesh tregon për një performancë dhe aftësi vizuo-spaciale në normë, pavarësisht të folurit të dobësuar. Konvulsionet janë të tipeve të ndryshme, përfshirë këtu ato fokale ose të gjeneralizuara toniko-klonike, absence atipike, parciale komplekse dhe, rrallëherë, mioklonike. Predominojnë shkarkesat e valëve dhe majave me amplitudë të lartë që priren të jenë bitemporale, por ato mund të jenë multifokale ose të gjeneralizuara. Në stadet e evoluimit të kësaj gjendjeje klinike, të dhënat e EEG-së mund të jenë normale. Shkarkesat në formë majash janë gjithmonë më të dukshme gjatë gjumit REM me lëvizje jo të shpejta të syve (REM, rapideye movement); kështu, pra, një fëmijë që dyshohet për SLK duhet t’u bëhet një EEG gjatë gjumit, veçanërisht nëse rregjistrimi në gjendjen zgjuar është normal. Nëse EEG-ja e gjumit është normale, por ende ka një nivel të lartë dyshimi për SLK, fëmija duhet të referohet në një qendër terciare të epilepsisë pediatrike për rregjistrime të zgjatura dhe ekzaminime specifike neuroimazherike. Ekzaminimet me CT skaner dhe IRM japin në mënyrë tipike rezultate normale dhe skanimet me tomografinë me emetim të pozitroneve (PET, positron emission tomography) vënë në dukje ose hipometabolizëm uniletaral e bilateral ose hipermetabolizëm unilateral e bilateral. Ekzaminimi i mostrave kirurgjikale ka shfaqur gliozë minimale por jo të dhëna për encefalit. Acidi valproik është bari i zgjedhur; disa fëmijë kërkojnë një kombinim të acidit valproik dhe klobazamit për të vënë nën kontroll konvulsionet që kanë. Nëse vazhdojnë konvulsionet dhe afazia, duhet të merret në konsideratë një provë me steroidë; prednizoni nga goja fillohet me 2mg/kg/24 orë për 1 muaj, dhe titrohet në 1 mg/kg/24 orë edhe për një muaj tjetër. Pasi arrihet përmirësimi klinik, prednizoni reduktohet edhe më në 0.5 mg/kg/24 orë për deri në 6-12 muaj. Është e detyrueshme të niset terapia e fjalës dhe ky trajtim të vazhdohet për disa vite, për arsye SINDROMA LANDAU-KLEFFNER (SLK).

se përmirësimi i funksionit të të folurit ndodh gjatë një kohe të zgjatur. Disa qendra mejkësore mbrojnë me forcë përdorimin e një procedure operative transeksionale subpiale [poshtë pia mater] kur dështon trajtimi medikamentoz. Metilfenidati duhet të konsiderohet për pacientët me hiperreaktivitet të rënduar dhe mungesë vëmendje. Konvulsionet, nëse kontrollohen pak, mund të fuqizojnë aktivitetin e tyre nga metilfenidati; antikonvulsantët janë zakonsisht mbrojtës [ndaj konvulsioneve]. Imunoglobulinat intravenoze mund të jenë ndihmëse në SLK. Disa fëmijë përjetojnë një rishfaqje të afazisë dhe konvulsioneve pas një rimarrje të dukshme të vetes. Pjesa më e madhe e fëmijëve me SLK kanë anomali të shprehur të funksionit të të folurit gjatë moshës madhore. Fillimi i SLK në një moshë të hershme (< 2 vjeç) shoqërohet me një prognozë të keqe përsa i përket rimarrjes së të folurit.

593.5 – MEKANIZMAT E KONVULSIONEVE Edhe pse mekanizmat e saktë të konvulsioneve mbeten të panjohura, ka disa faktorë psikologjikë që janë përgjegjës për zhvillimin e tyre. Që të nisë një konvulsion, duhet të ketë një grup neuronesh të cilët janë në gjendje t’i japin fillesën një shkarkese të fuqishme si edhe të ketë edhe një dobësim të sistemin inhibitor GABA-ergjik (acidi γ-aminobutirik). Transmetimi i shkarkesës konvulsive varet përfundimisht nga sinapset eksituese glutamatergjikë. Të dhënat sugjerojnë që neurotransmetuesit eksitues aminoacidikë (glutamati, aspartati) mund të luajnë një rol në lindjen e eksitimit neuronal duke vepruar në receptorë të caktuar qelizorë. Konvulsionet mund ta marrin fillesën nga zonat e qelizave të vdekura neuronale dhe janë pikërisht këto rajone të trurit që mund të nxisin zhvillimin e sinapseve të reja me ngacmueshmëri të lartë, të cilët shkaktojnë edhe konvulsionet. Lezionet në lobin temporal (përfshirë gliomat me rritje të ngadaltë, hamartomat, gliozat, sklerozën hipokampale dhe keqformimet arteriovenoze) shkaktojnë konvulsione dhe, kur bëhet e mundur heqja me kirurgji e indit anormal, konvulsionet kanë gjasa të pushojnë. Janë sugjeruar dy hipoteza që shpjegojnë origjinën e konvulsioneve pas traumave të trurit. Një teori sugjeron se neuronet inhibues dëmtohen në mënyrë selektive, ndërsa pjesa tjetër që mbetet e neuroneve kryesorë eksitues mbeten në gjendje të lartë ngacmueshmërie. Teoria tjetër sugjeron krijohen disa qarqe neuronalë anormalë si pjesë e riorganizimit pas traumës. Konvulsionet mund të riprodhohen te kafshët eksperimentale me anë të fenomenit të “vënies së zjarrit”. Sipas këtij modeli, stimulimi i vazhdueshëm subkonvulsiv i trurit (amigdalës) çon si përfundim në konvulsion të gjeneralizuar për shkak të ndryshimeve që ndodhin në sinapse. Ky mekanizëm sinaptik mund të haset po ashtu edhe te njerëzit. Konvulsionet janë më të shpeshta te foshnjet dhe te kafshët eksperimentale të lindura para kohe. Disa lloje konvulsionesh në popullatën pediatrike ndodhin në një moshë të caktuar (spazmat infantile); ky vëzhgim sugjeron se truri i pazhvilluar mirë është më i ndjeshëm ndaj disa konvulsioneve të veçanta sesa është truri i një fëmijë më të madh në moshë apo i një të rrituri. Kjo e dhënë përputhet me të dhënat themelore shkencore që tregojnë se truri i papjekur është më i ngacmueshëm sesa truri i pjekur, çka flet për ndikimin më të madh të qarqeve eksituesë që përdorin glutamatin si transmetues. Veprimet e GABA-s, neurotransmetuesit kryesor inhibues, shpesh hasen në mënyrë paradoksale si eksituese te truri i papjekur. Akiviteti i shtuar eksitues mund të kontribuojë në zhvillimin e një aftësie më të madhe të trurit për plasticitet [përshtatje] të varur nga aktiviteti [neuronal].

Faktorët gjenetikë janë përgjegjës për të paktën 20% të të gjitha rasteve të epilepsisë (shih Tabelën 593-1). Duke përdorur analizat e lidhjeve kryqëzuese, janë identifikuar vendndodhjet kromozomale të disa epilepsive familjare [të trashëguara], ku përfshihen konvulsionet beninje neonatale (20q dhe 8q), epilepsia juvenile mioklonike (6p) dhe epilepsia progresive mioklonike (21q22.3). Defekti gjenetik i konvulsioneve neonatale beninje të trashëguara ka si karakteristikë identifikimin e delecioneve [fshirjeve] submikroskopike në kromozomin 20q13.3. Studimi i cADN-ve që zënë vendin e rajoneve të fshira, ka identifikuar se ato kodojnë për një kanal të ri kaliumi të varur nga voltazhi, që është KCQN2. Për më tepër, substantia nigra ka një rol integral në zhvillimin e konvulsioneve të gjeneralizuara. Aktiviteti elektrografik i konvulsioneve përhapet në brendësi të substantia nigra, çka shkakton një shtim të rikapjes së 2-deoksiglukozës te kafshët e rritura, porse ka pak ose aspak aktivitet metabolik në brendësi të substantia nigra kur kafshët e lindura para kohe [ose të papjekura] kalojnë një konvulsion. Është propozuar se papjekuria funksionale e substantia nigra mund të ketë rolin e saj në shtimin e prekjes nga konvulsionet të trurit të papjekur. Përveç kësaj, neuronet e ndjeshëm ndaj GABA-s të pjesën retikulare të substantia nigra-s, mund të luajnë një rol në parandalimin e konvulsioneve. Ka mundësi që substantia nigra i mbizotëron traktet [nervore] që modulojnë dhe rregullojnë përhapjen e konvulsioneve, por ajo nuk është përgjegjëse për [mbizotërimin e] fillimin e konvulsioneve. DOBIA E EEG-së PËR DIAGNOSTIKIMIN E EPILEPSISË. Hulumtimi

i konvulsioneve varet nga shumë faktorë, ku përfshihen mosha e pacientit, tipi dhe shpeshtësia e konvulsioneve, si dhe prania apo mungesa e gjetjeve neurologjike dhe simptomave konstitucionale [të përgjithshme]. Vënia në pah e shkarkesave paroksizmale në EEG gjatë një konvulsioni të shprehur klinikisht, vë diagnozën e epilepsisë, por konvulsionet rrallë se hasen në mënyrë akute pikërisht në momentin që po kryhet EEG-ja. EEG-ja normale nuk e përjashton diagnozën e epilepsisë, për arsye se kryerja e EEG-së midis krizave [interiktale] është normale në afërsisht 40% të pacientëve. Procedurat e provokimit të aktivitetit [konvulsiv], ku përfshihen hiperventilimi, mbyllja e syve, stimulimi me dritë dhe, kur ka indikacion, edhe deprivimi nga gjumi dhe vendosja në vende të veçanta e elektrodave (elektrodat në zigomatike), e shtojnë së tepërmi marrjen e një rezultati pozitiv [për konvulsionet]. Shkarkesat konvulsive kanë më tepër gjasa të rregjistrohen te foshnjet dhe fëmijët sesa te adoleshentët apo te të rriturit. Pacientët që marrin antikonvulsantë dhe të cilët janë planifikuar për kryerjen rutinë të EEG-së, nuk duhet t’u ulet doza e mjekimit apo t’u ndërpritet para kryerjes së ekzaminimit, pasi mund të çojë në status epilepticus. Monitorimi i vazhdueshëm me EEG me përdorimin e njëkohshëm edhe të rregjistrimit video me qarqe të mbyllura rezervohet për rastet e ndërlikuara të konvulsioneve të zgjatura dhe që nuk i përgjigjen mjekimit. Ky monitorim është një metodë shumë e vlefshme për rregjistrimin e episodeve pikërisht në momentin kur ndodhin krizat konvulsive, rregjistrim i cili rrallë se merret gjatë ekzaminimive rutinë me EEG. Kjo teknikë jep ndihmesë të jashtëzakonshme për klasifikimin e konvulsioneve dhe mund të përcaktojë me saktësi vendndodhjen dhe shpeshtësinë e shkarkesave konvulsive në një kohë që bën edhe rregjistrimin e alterimeve të nivelit të ndërgjegjes dhe pranisë së shenjave klinike. Pacientët me pseudokonvulsione mund të dallohen me lehtësi prej atyre me epilepsi të vërtetë, si edhe mund të identifikohet më me saktësi tipi i konvulsioneve (psh.: parcial kompleks apo i gjeneralizuar). Përcaktimi i tipit të konvulsioneve është guri i qoshes në hulumtimin e një fëmije i cili mund të jetë kandidat për kirurgjinë e epilepsisë.

593.6 – TRAJTIMI I EPILEPSISË Hapi i parë në menaxhimin e epilepsisë është të thuhet me siguri nëse pacienti ka apo jo një çrregullim konvulsiv, i cili imiton epilepsinë (shih Kapitullin 594). Ndonjëherë është e vështirë të jesh i sigurt për shkakun e episodit paroksizmal te një fëmijë normal. Marrja e një rezultati negativ gjatë ekzaminimit neurologjik dhe kryerjes së EEG-së, zakonisht është në mbështetje të një përqajse sipas së cilës fëmija më mirë të mbahet nën vezhgim sesa t’i jepet një antikonvulsant. Përsa i përket shkakut të vërtetë të çrregullimit konvulsiv, do të vijë një moment që ai do të bëhet përfundimisht i dukshëm. Megjithëse nuk ka dakordësi të plotë, pjesa më e madhe e mjekëve pajtohen me atë se antiepileptikët nuk i duhen dhënë që me konvulsionin e parë afebril një fëmije i cili më parë ka qënë i shëndetshëm, nëse ka anmnezë negative familjare, rezultate normale gjatë kryerjes së ekzaminimit fizik dhe EEG-së dhe nëse familja e fëmijës është bashkëpunuese dhe mund të merresh vesh me ta. Rreth 70% e fëmijëve të tillë nuk kalojnë një konvulsion të dytë. Rreth 75% e atyre pacientëve që kalojnë dy apo tre konvulsione të paprovokuara, do të kalojnë konvulsione të tjera. Rishfaqja e konvulsioneve, veçanërisht nëse ndodhin fare pranë konvulsionit të parë, përbën indikacion për nisjen e një antikonvulsanti. Figura 593-3 sugjeron për qëndrimin që duhet mbajtur ndaj një fëmije të dyshuar se ka një çrregullim konvulsiv. Hapi i dytë ka të bëjë me përzgjedhjen e një antikonvulsanti. Bari i zgjedhur varet nga tipi ku klasifikohet konvulsioni, që përcaktohet nga anamneza dhe të dhënat e EEG-së. Qëllimi që synohet për çdo pacient duhet të jetë përdorimi i vetëm një medikamenti me efektet më të pakta anësore të mundshme për të vënë nën kontroll konvulsionet. Medikamentit i shtohet doza ngadalë derisa të arrihet vënia nën kontroll e konvulsioneve apo deri në momentin që shfaqen efektet anësore të tij. Në këtë stad duhet të përcaktohet niveli serik i antikonvulsantit dhe doza duhet të korrigjohet sipas rastit. Tabela 593-5 bën një përmbledhje të barnave më të zakonshme epileptike që përdoren për epilesinë gjatë fëmijërisë duke e vënë theksin te doza e rekomanduar ditore, nivelet serike terapeutike dhe efektet anësore më të shpeshtë. Për barnat që janë të dobishme në mjekimin e statusit epileptik sugjerohet edhe një dozë ngarkese për to. Mjeku duhet të jetë i njohur me farmakokinetikën e antikonvulsantit dhe veprimet e tij toksike dhe duhet ta monitorojë rregullisht fëmijën për të gjykuar edhe mbi kontrollin e konvulsioneve në një kohë që vëzhgon edhe shfaqjen e efekteve të padëshiruara. Nuk rekomandohet monitorimi rutinë për nivelin serik të antikonvulsantëve , për shkak se kjo praktikë nuk është kosto-efektive. Ka disa indikacione të rëndësishme për monitorimin e barit antikonvulsiv: (1) në fillim të nisjes së terapisë me antikonvulsantë për të konfirmuar që niveli i medikamentit është brenda intervalit terapeurik; (2) në rastet kur pacientët apo familjet e tyre nuk janë bashkëpunuesë; (3) në kohën e statusit epileptik; (4) gjatë kohës së zhvillimit të vrullshëm trupor; (5) për pacientët që marrin shumë ilaçe njëherësh [politerapia], veçanërisht kur marrin acid valproik, fenobarbital dhe lamotriginë, pasi ata ndërveprojnë me njëri-tjetrin; (6) për konvulsionet e padominueshme apo konvulsionet që kanë ndryshuar tipin; (7) për simptomat dhe shenjat e toksicitetit medikamentoz (toksicitet që mund të vijë prej metabolitit të karbamazepinës, epoksidi-11 i 10-karbamazepinës); (8) për pacientët me sëmundje hepatike ose renale; dhe (9) për fëmijët me invaliditet konjitiv apo fizik, veçanërisht tek ata që marrin fenitoinë, te të cilët është e vështirë të vlerësohet toksiciteti. Gjykimi i shëndoshë klinik është më i besueshëm në arritjen e kontrollit të konvulsioneve sesa mbështetja e tepruar te monitorimi i intervalit terapeutik të medikamentit. Epilepsia që tregohet rezistente ndaj barnave kërkon të

provohen disa barna dhe mund të ketë të bëjë me polimorfizmin gjenetik të mekanizmave transportues të barit. Ka këndvështrime të ndryshme mbi atë nëse indikohet apo jo kryerja rutinë e testeve të gjakut (gjak komplet, provat e heparit) gjatë terapisë me antikonvulsantë. Për shkak se efektet më serioze anësore të barnave antikonvulsive shfaqen gjatë 2-3 muajve të parë të terapisë, rekomandohet depistimi mujor me analiza gjaku gjatë 1-3 muajt e parë. Pas kësaj periudhe, testet rutinë të gjakut indikohen vetëm mbi të dhënat klinike. Antikonvulsantët që janë nisur gjatë moshës fëminore mund të duhen të vazhdojnë edhe gjatë viteve të adoleshencës apo edhe moshës riprodhuese. Disa antikonvulsantë, përfshirë fenitoinën, acidin valproik, karbamazepinën dhe primidonin shoqërohen me defekte të caktuara lindjeje, përfshirë këtu anomalitë faciale e të gjymtyrëve si edhe dizrafizmat spinale. Pediatri duhet t’i këshillojë çiftet rreth një lidhjeje të tillë dhe duhet të shmangë përdorimin e antikonvulsantëve te një grua shtatzënë, përveç rasteve kur kërkohen të përdoren domosdoshmërisht. Nëse arrihet që konvulsionet të vihen nën kontroll nga antikonvulsanti, kërkohet që trajtimi të vazhdojë për një minimum prej 2-3 vitesh pa konvulsione, në mënyrë që të arrihet një mjekim i sigurt dhe i duhur; ky trajtim vlen për pacientët që nuk kanë faktorë rreziku. Faktorët e dukshëm të rrezikut përfshijnë moshën > 12 vjeç kur fillojnë konvulsionet, disfunksionin neurologjik (invaliditetin motor, prapambetjen mendore), anamnezën për konvulsione të mëparshme neonatale apo rastet me konvulsione të shumta para se ato të vihen nën kontroll. Te një fëmijë ku konvulsionet janë vënë nën kontroll të plotë për minimumi 2 vjetë dhe që ka pak faktorë rreziku, mundësia që konvulsionet të rikthehen janë afërsisht 20-25%, veçanërisht gjatë 6 muajve të parë pas ndërprerjes së antikonvulsantit. Fëmijët me prognozën më të mirë pas ndërprerjes së antikonvulsantëve janë ata me epilepsi beninje me maja rolandike dhe fëmijët me konvulsione të gjeneralizuara idiopatike. Më tepër mundësi për t’u shfaqur kanë KPK-të dhe konvulsionet juvenile mioklonike. Kur merret vendimi për të ndërprerë barin, procesi i largimit të tij duhet të marrë 3-6 muaj, pasi ndërprerja e menjëhershme mund të çojë në status epilepticus. Vendet e mundshme të veprimit, doza dhe efektet anësore, përmblidhen në Figurën 593-4 dhe Tabelën 593-5. Figura. 593-3. Një metodë përqasjeje ndaj fëmijës se dyshuar me çrregullim konvulsiv. A ka patur fëmija konvulsion? Jo Vertigo paroksimzale benije Mekja Sinkopë nga kollitja Koreoatetozë familjare Dridhja e trashëguar e mjekrës Atake me dridhje Narkolepsia Makthet e natës Pseudokonvulsione Atake zemërimi

Po Konvulsioni fillestar Glukoza esëll; kalciumi analiza metabolike sipas anamnezës dhe ekzaminimit fizik; EEG? CT skaner? IRM? Ekzaminim i LCS?

Konvulsion i rishfaqur A merr mjekimin? Dozë jo e duhur? Bari jo i duhur? Çrregullim metabolik? Lezion strukturor i fshehur? Ndërveprim medikamentoz? Sëm. degjenerative e SNQ? Konvulsione të padominuara

Mioklonusi beninj i foshnjërisë Tiket Analizat dhe ekzaminimet Anormale Konvulsione simptomatike Trajto shkakun (hipoglicemi, anomali të ciklit të uresë, meningit, tumor i lobit temporal, etj.) Mjekohet me antiepileptikë nëse ka indikacion

Normale Normale (përveç EEG-së) Konvulsion i parë Epilepsia idiopatike i izoluar me EEG normale Anamnezë negative familjare Nuk indikohet trajtim Vëzhgim i rreptë Klasifiko tipin e konvulsioneve

I mirë kontrolluar Vizita të rregullta ndjekëse Mat nivelet e antiepileptikëve Monitoro toksicitetin (gjak komplet, prova hepari, sjellja, procesi i të nxënit) EEG sipas indikacioneve

I keq kontrolluar Konsidero shtrimin në spital EEG me rregjistrim të zgjatur dhe monitorim me video Ripërshtat mjekimin Rikonsidero një patologji të fshehur duke ribërë vlerësimin me CT skaner dhe IRM Vizita ndjekëse të shpeshta

Benzodiazepinat ushtrojnë aktivitet antikonvulsiv kur lidhen me një vend të caktuar te GABA-t që fuqizon hapjen e kanaleve të klorit pa ndikuar kohëzgjatjen e qëndrimit hapur të tyren apo hapjen e vrullshme (Fig.593-4). Diazepami dhe lorazepami IV përdoren në menaxhimin fillestar të statusit epileptik. Diazepami xhel rektal është parë si trajtim i efektshëm dhe i sigurtë për t’u dhënë fund episodeve të konvulsioneve akute e të përsëritura te fëmijët dhe tregtohet si xhel Diastat për fëmijë në doza 2.5, 5 dhe 10 mg. Midazolami bukal ose nazal ka po ashtu efektivitet në rastet akute. Klonazepami është i dobishëm në menaxhimin e sindromës Lennox-Gastaut si edhe në konvulsionet mioklonike, akinetike dhe absence. Gjysmëjeta e eliminimit është 18-50 orë. Klonazepami mund të rrisë përqendrimet serike të fenitoinës kur përdoren së bashku, dhe mund të mbivendoset nivel tjetër depresioni të SNQ-së kur klonazepami kombinohet me një bar tjetër që shkakton depresion të SNQ-së. Klonazepami ekziston në tableta, në formë-doza 0.5 dhe 2 mg. Nitrazepami është i dobishëm për menaxhimin e konvulsioneve mioklonike. Gjysmëjeta e eliminimit është 18-57 orë. Bari mund shtojë depresionin e SNQ-së kur përdoret me të tjerë depresantë. Nitrazepami ndodhet në formë tabletash, 5 dhe 10 mg. Klobazami indikohet si terapi plotësuese për konvulsionet parciale komplekse. Gjysmëjeta plazmatike është 10-30 orë. Klobazami mund të rrisë nivelet serike të barnave karbamazepinë, fenitoinë, fenobarbital dhe acid valproik kur përdoren në të njëjtën kohë. Klobazami ndodhet në formë tabletash, 10 mg. BENZODIAZEPINAT.

KARBAMAZEPINA. Ky

bar është efektiv për menaxhimin e konvulsioneve të gjeneralizuara toniko-klonike dhe për konvulsionet parciale. Karbamazepina ka veprim të ngjashëm me

fenitoinën, duke reduktuar shkarkesat e zgjatura e të përsëritura të neuroneve, me anë të bllokimit të kanaleve të natriumit, si edhe duke reduktuar rikapjen e kalciumit të varur nga depolarizimi. Rrallë mund të hasen leukopenia e rëndë (< 1000 neutrofile/mL3) dhe hepatotoksiciteti, veçanërisht gjatë 3-4 muajve të parë të terapisë. Kështu, pra, duhet të kryhet rregullisht çdo muaj, gjatë kësaj kohe, një gjak komplet me diferencim të elementeve qelizorë dhe të maten nivelet e ALT dhe AST, megjithëse mund të hasen edhe reaksione të rënda idiosinkrazike midis barnave, pavarësisht se mund të kemi prova normale të heparit dhe analizat mund të jenë kryer rutinë. Testimet e mëtejshme laboratorike kryhen në bazë të pranisë së simptomave ose shenjave të pafavorshme. Prindërit duhet të informohen efektet e padëshituara të barnave dhe të udhëzohen si t’ia raportojnë ato menjëherë mjekut. Eritromicina duhet përdorur me kujdes nëse pacienti merr karbamazepinë, pasi të dyja barnat konkurojnë mes tyre për t’u metablizuar në mëlçi. Përqendrimi plazmatik i karbamazepinës ulet nga fenitoina, fenobarbitali dhe acidi valproik. Epoksidi-11, karbamazepinë-10, i cili është një metabolit aktiv i karbamazepinës, mund të shfaqë toksicitet pavarësisht niveleve terapeutike të karbamazepinës, veçanërisht kur acidi valproik i shtohet regjimit terapeutik. Hiponatremia është raportuar po ashtu si efekt anësor i këtij bari. Karbamazepina ekzsiton në formë pezullie 20mg/mL; tabletash 100 dhe 200 mg; dhe në formë tabletash me çlirim të ngadaltë, 200 dhe 400 mg. Gjysmëjeta plazmatike është 8-20 orë; për këtë arsye medilamenti jepet dy deri në tre herë gjatë ditës. TABELA 593-5. Barnat më të zakontë antikonvulsantë. BARI

TIPI I KONVULSIONIT

DOZA NGA GOJA

DOZA E NGARKESË S (IV)

Karbamazepin a (Tegretoli)

I gjeneralizuar tonikoklonik, Parcial

Fillohet me 10 mg/kg/24 orë Rritet doza deri në 20-30 mg/kg/24 orë tre herë në ditë

------

8-12

Klozabami (Frisium)

Terapi plotësuese kur konvulsionet kontrollohen dobët

0.25-1 mg/kg/24 orë dy ose tre herë në ditë

-------

--------

Klonazepam (Rivotril)

Absence, mioklonik, spazmat infantile, pracial, LennoxGastaut, akinetik

Fëmijët <30 kg: Fillohet me 0.05 mg/kg/24 orë Rritet doza me 0.05 mg/kg/javë Maksimumi 0.2 mg/kg/24 orë 2-3 herë në ditë Fëmijët >30 kg: 1.5 mg/kg/24 orë

-------

NIVELI SERIK TERAPEUTI K (μg/mL)

> 0.013

EFEKTET ANËSORE DHE TOKSICITET I Marrje mendsh, përgjumje, diplopi, disfunksion hepatik, anemi, neutropeni, SIADH, rrallë diskrazi të gjakut, efekte hepatotoksike Marrje mendsh, lodhje, shtim në peshë, ataksi dhe probleme me sjelljen Përgjumje, irritabilitet, axhitim, anomali sjellore, depresion, hipersalivacion

3 herë në ditë, të mos i kalojë 20 mg/ Fillohet me 20mg/kg/24 orë Rritet doza në një maksimum prej 40mg/kg/24 orë ose 1.5 gr/24 orë, cilido prej tyre që ka dozë më të vogël ditore Fëmijët: 20-25 mg/kg/24 orë 3x/ditë Adoleshentët:900 -3600 mg/24 orë 3x/ditë

Etosuksimid (Zarontin)

Absence Mund t’i shtojë konvulsionet tonikoklonike

Gabapentina (Neurontina)

Terapi plotësuese kur konvulsionet kontrollohen dobët

Lamotrigina (Lamiktal)

Terapi plotësuese kur konvulsionet kontrollohen dobët Antikonvulsant me spektër të gjerë antikonvulsant në tipe të ndryshme konvulsive ku përfshihen:konvulsion et parciale komplekse, absence, mioklonike, klonike, tonikoklonike dhe LennoxGastaut Absence Mioklonike Spazmat infantile

Individualizohet bazuar mbi moshën dhe mbi antikonvulsantët e tjerë që përdoren me të (shih Kapitullin 593.6)

----------

-------------

Fillohet me 0.2 mg/kg/24 orë Doza rritet ngadalë deri në 1 mg/kg/24 orë 3x/ditë

------------

---------------

Paraldehidi

Statusi epileptik i gjeneralizuar

150-200mg/kg Doza mbajtëse, 20 mg/kg/orë

10-40

Fenobarbitali

Të gjeneralizuara toniko-klonike Parciale Status epileptik

Bëhet një solucion 5% duke përzierë 1.75 mL paraldehid me DSW derisa të bëhet një volum total 35 mL 3-5 mg/kg/ 24 orë 2x/ditë

20mg/kg 20-30mg.kg te neonati

15-40

Nitrazepam (Mogadon)

-----------

40-100

Diskomfort abdominal, rash kutan, disfunksion hepatik, leukopeni

----------

Nuk është e domosdoshme për t’u monitoruar

Përgjumje, marrje mendsh, ataksi, dhimbje koke, tremor, të vjella, nistagmus, këputje trupore dhe shtim në peshë Rash, marrje mendsh, ataksi, somnolencë, diplopi, dhimbje koke, nauzea, të vjella

Të ngjashme me klonazepamin, halucinacione

Hiperreaktivitet , irritabilitet, kohë e shkurtër e përqendrimit të vëmendjes,

alterim i strukturës së gjumit, sindromë StevenJohnson, depresion i funksionit konjitiv Hirsuitizëm, hipertrofi gingivale, ataksi, rash kutan, sindroma StevenJohnson, nistagmnus, nauzea, të vjella, përgjumje, ashpërsim i karakteristikave të fytyrës, diskrazi të elementëve të gjakut Sjellje agresive, ndryshime të personalitetit, të ngjashme me fenobarbitalit

Fenitoina (Dilantina)

Të gjeneralizuara toniko-klonike Parciale Statusi epileptik

3-9mg/kg/24 orë 2x/ditë

20 mg/kg

10-20

Primidoni (Mysoline)

Të gjeneralizuara toniko-klonike Parciale

--------------

5-12

Topiramati (Topimax)

Terapi plotësuese për konvulsionet e kontrolluara dobët Konvulsionet parciale komplekse refraktare Terapi plotësuese për konvulsionet komplekse

Fëmijët <8 vjeç: 10-25 mg/kg/24 orë 3x/ditë ose 4x/ditë Fëmijët>8 vjeç: doza e zakonshme mbajtëse, 7501500 mg/24 orë 3x/ditë ose 4x/ditë 1-9mg/kg/24 orë 2x/ditë

-------------

--------------

Këputje trupore, depresion konjitiv

Doza mesatare, 6 mg 3x/ditë

---------------

--------------

Fillohet me 10mg/kg/24 orë Doza rritet me 510mg/kg/javë Doza e zakonshme, 30-

Tashmë janë në dispozicion preparate të gatshme IV Janë në zhvillim e

50-100

Asteni, marrje mendsh, kohë e shkurtër e përqendrimit të vëmendjes, nervozitet, tremor Nauzea, të vjellat, anoreksi, amenorre, sedacion, tremor, shtim

Tiagabinë (Gabitril)

Acidi valproik (Depakene, Epival)

Të gjeneralizuara toniko-klonike Absence Mioklonike Parciale Akinetike

Vigabatrinë (Sabril)

Spazmat infantile Terapi plotësuese për konvulsionet e kontrolluara dobët

60mg/kg/24 orë 3x/ditë ose 4x/ditë Fillohet me 30mg/kg/24 orë 1x/ditë ose 2x/ditë Doza mbajtëse, 30-100mg/kg/24 orë 1x/ditë ose 2x/ditë

sipër studime te fëmijët -------------

-------------

në peshë, alopeci, hepatotoksicitet Hiperreaktivitet , axhitim, eksitim, somnolencë, shtim në peshë

Shënim: janë raportuar ngushtime të fushës pamore, zbehje apo atrofi e nervit optik dhe neurit optik SIADH, Syndrome of Inappropriate secretion of AntiDiuretic Hormone – Sindroma e sekretimit të papërshtashëm të hormonit antidiuretik. ETOSUKSIMIDI. Etosuksimidi

e shpreh aktivitetin e tij antikonvulsant duke bllokuar kanalet e kalciumit që kanë lidhje me qarkun talamokortikal. Etosuksimidi është bar efektiv për menaxhimin e epilepsisë tipike absence dhe ka gjysmë jetën plazmatike 60 orë. Kur përdoret së bashku me fenobarbitalin ose primidonin, etosuksimidi mund të reduktojë nivelet serike të këtyre antikonvulsantëve. Etosuksimidi ekziston në formë shurupi, 50mg/mL, dhe në kapsula 250 mg.

GABAPENTINA. Ky

antikonvulsant përdoret si terapi shtesë në pacientët me konvulsione parciale komplekse refraktare dhe në konvulsionet me gjeneralizim sekondar toniko-klonik. Mekanizmi i veprimit i detyrohet lidhjes së barit me membranat neuronale (sinapset glutamike) duke rritur qarkullimin e prodhimit të GABA-s në tru. Gjysmëjeta plazamtike e gabapentinës është 5-7 orë. Bari përthithet shpejtë nga trakti gastrointestinal, nuk lidhet me proteinat plazmatike dhe nuk metabolizohet. Gabapentina nuk ka ndërveprime të dukshme me barna të tjerë dhe është relativisht pa efekte anësore mbi SNQ-në, të varura nga doza e aplikuar. Gabapentina rekomandohet për fëmijët 12 vjeç apo më të mëdhenj në moshë. Gabapentina ekziston në formë kapsulash 100, 300 dhe 400 mg.

Lamotrigina është një përbërje feniltriazine që përdoret si terapi shtesë për menaxhimin e konvulsioneve parciale komplekse dhe konvulsioneve toniko-klonike të gjeneralizuara. Lamotrigina është efektive si monoterapi për disa fëmijë me sindromën LennoxGastaut dhe në konvulsionet absence të gjeneralizuara. Studimet farmakologjike sugjerojnë se bari vepron mbi kanalet e natriumit të varura nga voltazhi, duke stabilizuar membranat neuronale dhe duke inhibuar çlirimin e transmetuesve neuronalë, veçanërisht të glutamatit. Gjysmëjeta plazmatike e eliminimit është 22-37 orë. Te fëmijët, doza fillestare e rekomanduar është LAMOTRIGINA.

2mg/kg/24 orë për dy javë e ndarë në dy doza, pasuar nga 5mg/kg/24 orë për dy javë të tjera. Doza mbajtëse është 5-15 mg/kg/24 orë. Nëse lamotrigina i shtohet mjekimit me acid valproik, doza fillestare e lamotriginës duhet të reduktohet në 0.5mg/kg/24 orë, pasi valproati e inhibon metabolizmin e lamotriginës. Në një rast të tillë, doza mbajtëse e lamotriginës është 1-5 mg/kg/24 orë. Niveli serik terapeutik është 1-4 mg/L ose 3.9-15.6 μmol/L. Efektet më të zakonshme anësore përfshijnë, të përzierat, dhimbjen e kokës, marrje mendsh, errësimin e shikimit, diplopinë dhe ataksinë. Në 3 % të pacientëve shfaqet një rash makulopapular. Rrallëherë hasen sindroma Steven-Johnson, angioedema apo nekroliza toksike epidermale, zakonisht brenda muajit të parë nga fillimi i mjekimit, veanërisht nëse lamotrigina jepet njëkohësisht edhe me valproatin. Për arsye se këto sëmundje të lëkurës mund të jenë me pasoja fatale, antikonvulsanti duhet të ndërpritet menjëherë. Lamotrigina ekziston në formë tabletash 25, 50, 100 dhe 200 mg.

FENOBARBITALI DHE PRIMIDONI. Këta

medikamente janë përgjithësisht antikonvulsantë të sigurtë që janë veçanërisht të dobishëm për konvulsionet e gjeneralizuara toniko-klonike. Rreth 25% e fëmijëve i nënshtrohen ndryshimeve të rënda të sjelljes teksa marrin këto barna, ku fëmijët me anomali neurologjike janë në rrezik më të madh. Për më tepër, nuk ka të dhëna që fenobarbitali mund të japë efekte të padëshiruara në rendimentin [performancën] konjitiv të fëmijëve që mjekohen rregullisht për një kohë të gjatë. Acidi valproik ndërhyn te metabolizmi i fenobaerbitalit duke çuar në shtim të niveleve plazmatike të fenobarbitalit dhe në toksicitet, pavarësisht dozave të zakonshme ditore.

Figura 593-4. Efektet farmakologjike të barnave antiepileptikë në receptorët GABAA. Barbituratet lidhen në subunitetin β të receptorit GABAA duke fuqizuar veprimin e GABA-s dhe duke rritur shpeshtësinë e hapjes së kanaleve jonikë të klorit. Vigabatrina lidhet në mënyrë të parikthyeshme me GABA-T, duke penguar degradimin e neurotransmetuesit inhibues GABA. Tiagabina bllokon rikapjen e GABA-s së çliruar në hapësirën sinoptike si nga neuronet presinaptike ashtu edhe nga qelizat gliale, duke i mundësuar GABA-s të qëndrojë në vendin e veprimit për një kohë më të gjatë. GABA (acidi γ-aminobutirik); GABAA, (receptorët tip A të GABA-s); GABA-T (GABA-transaminazë); GAD (dekarboksilaza e acidit glutamik) (Marrë prej Leach JP, Brodie MJ: Tiagabina. Lancet 1998; 351:203-207.)

TEKST NE FIGURE:

Neuroni presinaptik

Glutamati

GAD

Cikli i Krebsit

Suksinati

GABA-T

Çlirimi [i neurotransmetuesit]

GABA Vigabatrina, Tiagabina

Rikapja Qelizat gliale

Barbituratet Benzodiazepinat Neuroni postsinaptik

Fenobarbitali vepron mbi receptorët GABA duke shtuar kohëzgjatjen e qëndrimit hapur të kanaleve të klorit (shih Fig.593-4). Gjysmë jeta plazmatike është 48-150 orë. Fenobarbitali ekziston në formë eliksiri, 4mg/mL; në formë tabletash 15, 30, 60 dhe 100 mg, si edhe një formë injektabël 30 dhe 120 mg/mL. Primidoni ekziston si pezulli, 50mg/mL dhe në formë tabletash 125 dhe 250 mg. Gjysmëjeta plazmatike e primidonit është 10-21 orë. Fenobarbitali jepet dy herë në ditë, ndërsa primidoni tre herë në ditë. Nuk ndikohet kryerja rutinë e analizave të gjakut për këta antikonvulsantë.

FENITOINA. Veprimi

i fenitoinës realizohet me anë të zvogëlimit të shkarkesave të përsëritura të disa neuroneve të veçuara, duke bllokuar kanalet e natriumit dhe duke reduktuar rihapjen e kalciumit të varur nga depolarizimi. Fenitoina përdoret për konvulsionet primare dhe sekondare të gjeneralizuara toniko-klonike, në konvulsionet parciale dhe statusin epileptik. Gjysmëjeta plazmatike është 7-42 orë. Fenitoina ndërvepron me shumë barna të tjerë dhe mund të rrisë ose të ulë nivelet serike të antikonvulsantëve të tjerë që përdoren njëkohësisht me të (shih Tabelën 5935). Fenitoina ekziston në formë pezullie, 6 dhe 25 mg/mL; në formë tabletash 50 mg; në formë kapsulash 100 mg dhe në formë të injektueshme, 100 mg/2mL dhe 250 mg/5 mL. Fosfenitoina është forma pararendëse (pro-drug) e tretshme në ujë e fenitoinës dhe mund të përdoret IM ose

IV; ekziston në formë të injektueshme në përqendrim 75mg/mL, që është ekuivalente me formëdozën 50mg/mL të fenitoinës.

TIAGABINA. Tiagabina

inhibon aktivitetin konvulsiv me anë të bllokimit të rihapjes së neurotransmetuesit inhibues GABA nga qelizat neuronale dhe ato gliale (shih Fig. 593-4). Bari është efektiv në menaxhimin e konvulsioneve parciale komplekse si terapi shtesë. Tiagabina ekziston në formë tabletash 4, 12, 16 dhe 20 mg.

TOPIRAMATI. Topiramati

inhibon aktivitetin konvulsiv duke bllokuar kanalet e natriumit të varura nga voltazhi. Bari përdoret si terapi plotësuese për konvulsionet komplekse parciale me apo pa gjeneralizim sekondar. Gjysmëjeta e eliminimit plazmatik është 21 orë. Fenitoina, karbamazepina dhe acidi valproik mund të reduktojnë përqendrimin e topiramatit. Topiramati ekziston në formë tabletash 25, 100 dhe 200 mg.

ACIDI VALPORIK. Acidi

valproik është antikonvulsant me spektër të gjerë veprimi. Veprimi i tij i detyrohet bllokimit të kanaleve të natriumit voltazh-dependentë duke shtuar përcjellshmërinë e kaliumit të varur nga lëvizja e kalciumit. Gjysmëjeta e eliminimit është 6-16 orë. Ky bar është i dobishëm për menaxhimin e shumë tipeve konvulsionesh, ku përfshihen konvulsionet e gjeneralizuara toniko-klonike, abcence, absence atipike dhe konvulsionet mioklonike. Rrallë shkakton ndryshime të sjelljes, por shoqërohet me turbullime të lehta gastrointestinale, alopeci, tremor dhe hiperfagi [ngrënie të tepruar]. Dy efekte të rralla anësore, por serioze, të acidit valproik, janë hasja e një sindrome të ngjashme me atë të Reye dhe hepatotoksiciteti i parikthyeshëm. Një numër i vogël fëmijësh bëjnë letargji progresive dhe komë, me rritje të niveleve të amoniakut dhe ulje të niveleve serike të karnitinës. Acidi valproik mund të bllokojë metabolizmin e karnitinës, çka shpie në një gjendje të alteruar të ndërgjegjes te këta pacientë. Ndërpreja e acidit valproik, çon në shërim për disa ditë. Një tjetër grup i vogël pacientësh, veçanërisht fëmijët më të vegjël sesa 2 vjeç dhe që kanë sindroma specifike neurologjike, të cilët trajtohen me disa antikonvulsantë njëkohësisht, janë në rrezik të lartë (1:800) për të zhvilluar sindromë idiosinkrazike hepatotoksike me pasoja potencialisht fatale, karakterizuar nga dhimbja abdominale, anoreksia, rënia në peshë dhe të vjellat, brenda pak javësh deri në disa muaj nga fillimit i mjekimit me acid valproik. Këta pacientë kanë rezultate normale në provat e heparit gjatë stadeve fillestare; kështu, pra, simptomat e vazhdueshme e të shprehura gastrointenstinale duhet të jenë shkak për t’u alarmuar gjatë muajve të parë të terapisë me acid valproik. Nëse reduktimi i dozës së valproatit nuk jep lehtësim të menjëhershëm, mjeku duhet ta ndërpresë barin. Për të ulur rrezikun e hepatotoksicitetit fatal, indikohet kryerja e një serie analizash depistuese për një çrregullim të

fshehur metabolik, para se të niset terapia me acid valproik te një fëmijë më të vogël se 2 vjeç dhe që ka një çrregullim konvulsiv me shkak të panjohur. Këto analiza përfshijnë përcaktimin e amoniakut serik, aminoacideve, astrupogramës [gazeve në gjak], raportit laktat:piruvat, acideve organikë urinarë dhe karnitinës së lirë dhe totale serike. Incidenca e hepatoksicitetit fatal prej acidit valproik ka rënë ndjeshëm në vitet e fundit, për shkak të përdorimit më të pakët te fëmijët epileptikë që janë më të vegjël sesa 2 vjeç dhe pas të dhënave se monoterapia ka më pak gjasa të çojë në sëmundje fatale hepatike. Acidi valproik mund të shkaktojë po ashtu edhe një rënie në nivelet e karnitinës së lirë serike duke inhibuar rihapjen plazmalemale të kanitinës. Disa studime sugjerojnë se defiçienca në karnitinë është shkaku kryesor i hepatotoksicitetit nga valproati dhe se dhënia e suplementeve me L-karnitinë, 50-100mg/kg/24 orë, mund të parandalojë këtë ndërlikim fatal. Derisa të sigurohen të tjera të dhëna, rekomandohet që suplementet me L-karnitinë t’u jepen atyre fëmijëve që ndodhen në rrezik më të madh për hepatotoksicitet (shih më sipër). Te fëmijët më të mëdhenj në moshë që janë duke marrë acid valproik, suplementet me L-karnitinë duhet të jepen nëse ka simptoma që flasin për defiçiencë të karnitinës (dobësi, letargji, hipotoni) ose nëse kapet një rënie e shprehur e nivelit të karnitinës së lirë serike, gjatë matjeve të rregullta të saj. Acidi valproik ekziston në formë shurupi 50mg/mL; në formë kapsulash 250 dhe 500 mg; dhe në formë tabletash 125, 250 dhe 500 mg. Kapsulat me depakoat, që mund të shtrydhet (divalproex natriumi, që është një përbërje me kombinim të qëndrueshëm të valproatit të natriumit dhe acidit valproik) janë të dobishme për fëmijët që nuk janë në gjendje të tolerojnë marrjen e valproatit në formë pezullie, tabletash apo kapsulash. Përbërjet e kapsulës së Depakoatit shtrydhen brenda një ushqimi të butë, i cili nuk kërkon të përtypet. Depakoati me shtrydhje ekziston në formë kapsulash 125 mg.

VIGABATRINA. Ky bar e ka veprimin e tij te lidhja me enzimat që degradojnë receptorin e GABA-

transaminazës, çka jep për pasojë një shtim të niveleve të GABA-s dhe inhibim të transmetimit të impulsit nervor (shih Fig. 593-4). Bari është efektiv në menaxhimin e spazmave infantile, veçanërisht te fëmijët me sklerozë tuberoze. Vigabatrina po ashtu është e dobishme si terapi plotësuese për konvulsionet që kontrollohen dobët. Gjysmëjeta plazmatike është 5-8 orë. Vigabatrina mund të reduktojë nivelet e fenobarbitalit dhe fenitoinës. Janë raportuar edhe mpakje të fushave pamore. Bari ekziston në formë tabletash 500 mg dhe në formë qesesh me pluhur 500 mg.

LEVIRAKTAMI. Ky bar vepron sipas një mekanizmi të panjohur dhe indikohet të përdoret si trajtim

plotësues për konvulsionet parciale. Gjysmëjeta plazmatike është afërsisht 8 orë. Ekziston në formë tabletash 250, 500 dhe 750 mg, me emrin tregtar Keppra.

OKSKARBAZEPINA. Ky bar ka disa ngjashmëri me karbamazepinën në veprimin e tij dhe është i

dobishëm si terapi plotësuese për konvulsionet parciale te të rriturit dhe fëmijët. Gjysmëjeta plazmatike është 2 orë, kurse gjysmëjeta e metabolitit të saj kryesor, 10-mono-hidroksi oksikarbazepinës (MHD), është 9 orë. Një total prej 30% i pacientëve me reaksione alergjike ndaj karbamazepinës, po ashtu shfaqin reaksione edhe ndaj oksikarbazepinës; hiponatremia haset në 2.5% të pacientëve. Oksikarbazepina ekziston në formë tabletash me emrin tregtar Trileptal 150, 300 dhe 600 mg, si edhe në formë pezullie 300mg/5mL.

ZONISAMIDI. Ky bar është i dobishëm si trajtim plotësues për konvulsionet parciale dhe mund po ashtu

të jetë i dobishëm për sindromat mioklonike, por mekanizmi i tij i veprimit është i paqartë. Kur përdoret si bar i vetëm, gjysmëjeta e tij plazmatike është 60 orë; gjysmëjeta i shkurtohet me 30 orë kur përdoret me barna të tjerë që metabolizohen në mëlçi. Zonisamidi shoqërohet me formimin e gurëve renalë. Ekziston me emrin Zonergan në formë tabletash 100mg.

ACTH. Ky është bari i parapëlqyer për menaxhimin e spazmave infantile, edhe pse dozimi dhe

kohëzgjatja e mjekimit nuk janë njëlloj gjithandej. Prednizoni ka efektivitet të ngjashëm. Regjimi më i zakontë terapeutik është dhënia e ACTH, 20 U/ditë IM për 2 javë dhe, nëse nuk ka përgjigje të mirë, doza rritet deri në 30 dhe pastaj në 40 U/ditë IM edhe për 4 javë të tjera. Pasi të jenë vënë nën kontroll konvulsionet, ACTH zëvendësohet me prednizon nga goja, 2 mg/kg/24 orë për 2 javë. Nëse konvulsionet vazhdojnë ende, prednizoni jepet edhe për 4 javë të tjera. Në efektet anësore të ACTH futen hiperglicemia, hipertensioni, anomalitë elektrolitike, çrregullimet gastrointenstinale, infeksionet (përfshirë pneumoninë nga Pneumocistis carinii), si edhe mpakjen kalimtare të masës së trurit, e parë kjo në ekzaminimin me CT skaner. ACTH dhe prednizoni janë njëlloj efektivë në trajtimin e konvulsioneve kriptogjeinike dhe simptomatike dhe vënia nën kontroll e tyre pritet në afërsisht 70% të pacientëve. Nuk ka lidhje midis zbutjes apo shkallës në të cilën vihen nën kontroll konvulsionet dhe rezultatit përfundimtar neurologjik dhe konjitiv. Përgjigjja ndaj mjekimit shfaqet zakonisht brenda pak javëve të para nga fillimi i terapisë, porse një e treta e pacientëve që i përgjigjen mjekimit, do të vuajnë nga rishfaqja e konvulsioneve, kur ACTH ose prednizoni ndërpriten.

DIETA KETOGJENIKE. Ky trajtim duhet të merret parasysh për menaxhimin e konvulsioneve të

padominueshme, veçanërisht për fëmijët me epilepsi komplekse mioklonike me konvulsione shoqëruese toniko-klonike. Kjo dietë është po ashtu terapia kryesore për fëmijët me defiçiencë të piruvatdehidrogjenazës dhe me defiçiencë të proteinës transportuese të glukozës; dieta ketogjenike duket e sigurtë dhe efektive për foshnjet me epilepsi dhe që janë më të vegjël sesa 2 vjeç. Dieta kufizon sasinë e karbohidrateve dhe proteinave, ndërkohë që pjesa më e madhe e kalorive sigurohet në formën e yndyrnave. Disa fëmijë më të mëdhenj se 2 apo 3 vjeç nuk e tolerojnë dot këtë dietë të yndyrshme dhe të pakëndshme në shije. Për shkak se dieta kërkon peshim të saktë të përbërësve ushqimorë dhe kërkon kohë për t’u përgatitur, ajo nuk pranohet nga të gjitha familjet. Disa fëmijë i përgjigjen dietës ketogjenike të liberalizuar që zëvendëson trigliceridet me zinxhir mesatar me përbërje të lartë yndyrore , që përdoreshin në dietën që fëmija kishte më parë. Megjithëse mekanzimi i veprimit të dietës ketogjenike mbetet i

panjohur, disa të dhëna sugjerojnë që ajo ushtron një efekt antikonvulsant dytësor ndaj niveleve të rritura të β-hidroksibutiratit dhe acetoacetatit që vijnë prej ketozës. Përdorimi i acidit valproik është i kundërindikuar së bashku me dietën ketogjenike, për shkak se shtohet rreziku për heptotoksicitet.

KIRURGJIA PËR EPILEPSINË. Kirurgjia duhet të kihet parasysh për fëmijët me konvulsione të

panënshtrueshme që nuk i përgjigjen antikonvulsantëve. Disa fëmijë, veçanërisht ata që kanë konvulsione fokale, janë kandidatë për kirurgji. Edhe pse anamneza dhe ekzaminimi neurologjik mund të flasin për një fillim fokal të aktivitetit konvulsiv, bërja e një EEG-je është thelbësore për dokumentimin e lokalizimit dhe shtrirjes të shkarkesave epileptogjenike. Rregjistrimi i zgjatur i EEG me monitorim video, i cili mund të nevojitet shpesh, është thelbësor për lokalizimin e saktë të zonës epileptogjenike. Shpesh është e dobishme të ulet doza apo të ndërpritet fare antikonvulsanti te pacientët e shtruar në spital për të rritur mundësinë e rregjistrimit të një aktiviteti gjatë shpërthimit të një krize apo aktivitetit midis krizave. Kur kryerja e EEG me përdorim të elektrodave sfenoidale nuk e lokalizon si duhet vendndodhjen e vatrës, vendosja e elektrodave subdurale mund të japë informacion të vlefshëm. Elektrodat subdurale janë veçanërisht të dobishme në hulumtimin për vatra epileptogjenike në vende të tjera veç lobit temporal. Ekzaminimet me EEG plotësohen nga testimi neuropsikologjik, testi i Wada-s (injeksioni intrakarotid i amobarbitalit për të përcaktuar hemisferën dominante), skanimin me emetim të një fotoni të vetëm (SPECT) apo PET skanerin, si edhe plotësohen me procedura neuroimazherike, ku përfshihen CT skaneri, IRM-ja, IRM-ja funksionale (IRMf). Disa qendra mjekësore përdorin imazherinë me burim magnetik/magnetoencefalogramat (MSI/MEG, magnetic source imaging/magnetoencephalograms), të cilat i loklizojnë më me saktësi shkarkesat konvulsive sesa teknikat e tjera. Rezultatet e kirurgjisë janë ekstremisht më të favorshme te fëmijët që kanë një vatër të mirëpërcaktuar të aktivitetit epileptogjenik, të mbështetur edhe te gjetja e lezioneve strukturale gjatë kryerjes së CT skanerit apo IRM-së.

STIMULIMI I NERVIT VAGUS. Eksperimentet te kafshët kanë sugjeruar se stimulimi elektrik i nervit të

majtë vagal ndërpret apo parandalon konvulsionet. Gjatë një studimi klinik double-blind te 60 fëmijë, 16 prej të cilëve ishin më të vegjël se 12 vjeç, u pa se stimulimi i nervit të majtë vagal me anë të një pajisjeje të implantuar, i reduktonte konvulsionet me 31-42% përgjatë 18 muajve, çka sugjeronte se kjo metodë mund të jetë një terapi e sigurtë plotësuese për pacientët që nuk i përgjigjen terapive të tjera.

KËSHILLIMI I PRINDËRVE. Pjesa më e madhe e prindërve fillimisht janë të frikësuar nga diagnoza e

epilepsisë dhe kërkojnë mbështetje e informacion të saktë. Mjekët duhet të jenë gjithnjë të gatshëm t’u përgjigjen pyetjeve, që kanë të bëjnë me kohëzgjatjen e çrregullimit konvulsiv, efektet anësore të mjekimit dhe konvulsioneve, etiologjisë, ndikimit mbi aspektin arsimor dhe shoqëror të fëmijës, si edhe mbi ndjenjën e fajit që mund të kenë prindërit. Prindërit zakonisht duan të dinë nëse duhen vendosur kufizime për fëmijën dhe nëse mësuesi i tij duhet të informohet apo jo. Prindër të tjerë pyesin për ndikimin gjenetik, ku përfshihen rreziqet për të pasur fëmijë të tjerë me çrregullim konvulsiv. Prindërit duhet të nxiten t’i trajtojnë fëmijët e tyre sa më normalisht të jetë e mundur. Për pjesën më të madhe të fëmijëve me epilespi, kufizimi nga aktivitetet fizike është i panevojshëm, përveç rasteve kur ata duhet të mbikqyren nga një i rritur, si p.sh.: gjatë bërjes së dushit apo notit. Prindërve u duhet shpjeguar

mekanizmi i konvulsioneve dhe sëmundjes së epilepsisë, si edhe qëllimi i përdorimit të antikonvulsantëve të caktuar dhe efektet anësore të tyre. Prindërit që arrijnë të kuptojnë veprimin kryesor të antikonvulsantëve dhe qëllimin pse ata jepen, si edhe kur arrijnë të kuptojnë nevojën për një regjim të caktuar terapeutik, në përgjithësi janë bashkëpunues me mjekun. Këshillimi duhet të përfshijë edhe marrjen e masave të ndihmës së parë në rast të rishfaqjes së konvulsioneve. Fatmirësisht pjesa më e madhe e prindërve dhe fëmijëve përshtaten lehtësisht me çrregullimin konvulsiv dhe ndaj kërkesave për përdorimin afatgjatë të antikonvulsantëve. Pjesa më e madhe e epilepsive te fëmijët kontrollohet mirë me mjekim; fëmijët ruajnë inteligjencë normale dhe prej tyre pritet të kenë jetesë normale. Këta fëmijë kërkojnë monitorim të kujdesshëm përsa i përket rendimentit të tyre arsimor, pasi paaftësia për të nxënë është më e shpeshtë te fëmijët me epilepsi sesa në popullatën e përgjithshme. Bashkëpunimi dhe mirëkuptimi midis prindërve, mjekëve, mësuesve dhe fëmijës, e përmirësojnë imazhin që ekziston për pacientët me epilepsi.

REFERENCAT

593.7 – KONVULSIONET NEONATALE (shih Kapitujt 97-100)

Të porsalindurit janë më të rrezikuarit për zhvillimin e konvulsioneve për shkak se sëmundjet metabolike, toksike, strukturale dhe infeksioze, kanë më shumë gjasa të manifestohen gjatë kësaj periudhe kohore sesa në ndonjë periudhë tjetër të jetës. Kovulsionet neonatale ngjajnë pak me ato të një fëmije apo një të rrituri, pasi konvulsionet e gjeneralizuara toniko-klonike nuk para tentojnë të shfaqen gjatë muajit të parë të jetës. Arborizimi [zhvillimi i vrullshëm] i aksoneve dhe proceseve dendritike, si edhe mielinizimi, nuk kanë përfunduar ende në trurin e të porsalindurit. Një shkarkesë konvulsive, pra, nuk mund të përhapet kaq lehtë përmes trurit të të porsalindurit që të japë një konvulsion të gjeneralizuar.

MANIFESTIMET KLINIKE DHE KLASIFIKIMI. Konvulsionet fokale kanë të bëjnë me përdredhjen

ritmike të grup-muskujve, veçanërisht atyre të anësive dhe fytyrës. Këto konvulsione shpesh kanë lidhje me lezionet strukturale, si edhe me infeksionet e me hemorragjinë subaraknoidale. Konvulsionet klonike multifokale janë të ngjashme me konvulsionet klonike fokale, por dallojnë në atë se përfshihen më shumë grup-muskujsh, disa prej tyre shpesh në të njëjtën kohë. Konvulsionet tonike karakterizojen nga ngurtësimi i anësive dhe trungut dhe ndonjëherë shoqërohen me devijim të fiksuar të syve. Konvulsionet mioklonike janë fokale e zgjasin pak ose janë hedhje të vrullshme të gjeneralizuara të anësive apo trupit që priren të prekin grup-muskujt distalë. Konvulsionet e lehta kanë të bëjnë me lëvizjet përtypëse,

jargavitjen e tepërt, dhe alterimet e frekuencës respiratore, ku përfshihet apnea, si edhe përpulitja e syve, nistagmusi, lëvizjet pedaluese ose sikur i jep biçikletës, gjithashtu edhe ndryshimet në ngjyrën e lëkurës. Konvulsionet neonatale mund të jenë të vështira për tu dalluar klinikisht dhe disa sjellje të të porsalindurit që më parë konsideroheshin se ishin konvulsione, nuk mbështeten nga të dhënat e EEG-së (Tabela 594-6). Megjithatë, disa veçori klinike i dallojnë konvulsionet nga aktiviteti joepileptik te të porsalindurit. Ndryshimet autonomike si takikardia dhe rritja e presionit arterial janë të zakonta gjatë konvulsioneve, por nuk hasen gjatë episodeve joepileptike. Lëvizjet jopepileptike mund të ndalohen nga një forcë e vogël, por konvulsionet e vërteta nuk ndalohen dot. Fenomenet joepileptike fuqizohen nga stimujt sensorë, por që [nga ana tjetër] nuk kanë ndikim mbi konvulsionet. Klasifikimi i drejtë i konvulsioneve neonatale është i rëndësishëm për të zgjedhur mjekimin e duhur me antikonvulsantë. Ekzaminimet që përdorin rregjistrimin poligrafik me monitorim video, e kanë lehtësuar së tepërmi karakterizimin e konvulsioneve neonatale si edhe menaxhimin e tyre mjekësor.

KLASIFIKIMI I KONVULSIONEVE NEONATALE SIPAS EEG

KONVULSIONET KLINIKE ME EPISODE QË GJENDEN EDHE NË EEG. Në këtë kategori, haset një

konvulsion klinik që ka lidhje me një aktivitet konvulsiv të rregjistruar në EEG dhe përfshin konvulsionet fokale klonike, fokale tonike dhe disa konvulsioneve mioklonike. Këto konvulsione janë qartësisht epileptike dhe ka gjasa t’i përgjigjen ndonjë antikonvulsanti të caktuar.

KONVULSIONET KLINIKE ME EPISODE QË NUK GJENDEN NË EEG. Të porsalindurit mund të kalojnë një konvulsion me shfaqje klinike, të cilit nuk i rregjistrohet aktivitet elektrik. Ky gjendet te të gjithë konvulsionet e gjeneralizuara toniko-klonike dhe te konvulsionet e lehta dhe në disa konvulsione mioklonike. Këta fëmijë priren të kenë depresion nga ana neurologjike apo të jenë komatozë, si pasojë e encefalopatisë hipoksike-ishemike. Konvulsionet në këtë kategori, me shumë mundësi nuk kanë origjinë epileptike dhe mund të mos kërkojnë antiepileptikë apo mund të mos u përgjigjen atyre.

KONVULSIONE ME AKTIVITET ELEKTRIK POR QË NUK JAPIN KONVULSIONE KLINIKE. Konvulsionet me aktivitet elektrik [në EEG] shoqërohen me një EEG me sfond tepër anormal, dhe mund të shfaqen të foshnjet komatozë të cilët nuk janë duke marrë antikonvulsantë. Nga ana tjetër, konvulsionet me aktivitet elektrik mund të jenë të vazhdueshme te pacientët me konvulsione fokale tonike ose klonike, por pa shenja klinike pas fillimit të një antikonvulsanti.

DIAGNOZA ETIOLOGJIKE. Shkaku më i zakontë i konvulsioneve neonatale, që është encefalopatia

hipoksike/ishemike, diskutohet në Kapitullin 99.5. Ka të tjera çrregullime që po ashtu ka mundësi të shkaktojnë epilepsi, ku përfshihen çrregullimet metabolike, infeksioze, traumatike, strukturale, hemorragjike, embolike dhe amtare (Tabela 593-7). Për arsye se konvulsionet e të porsalindurve mund të

tregojnë për një sëmundje serioze, fatale për jetën apo që është mbase edhe e parikthyeshme, është e detyrueshme të kryhet një përqasje e organizuar dhe në kohën e duhur për hulumtimin e konvulsioneve neonatale.

TABELA 593.6. Çrregullimet paroksizmale të periudhës neonatale.

ÇRREGULLIMET PAROKSIZAMLE JOEPILEPTIFORME Nervozizmi Mioklonusi beninj neonatal i gjumit

KONVULSIONET AKUTE SIMPTOMATIKE DHE KONVULSIONET E RASTËSISHME* Encefalopatia hipoksike-ishemike Hemorragjia intraventrikulare Çrregullimet metabolike akute† Sepsisi-meningiti

SINDROMAT EPILEPTIKE Konvulsionet neonatale beninje idiopatike Familjare (të trashëguara) Jo të trashëguara Epilepsia simptomatike fokale Tumoret e trurit Keqformimet e zhvillimit të kores së trurit Çrregullimet e trashëguara metabolike; çrregullimet mitokondriale Sindromat epileptike të gjeneralizuara me fillim të hershëm shoqëruar me encefalopati Encefalopatia e hershme mioklonike Epilepsia e hershme encefalopatike infantile

*Shih Tabelaën 593-7 † hipoglicemia, hipokalcemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hipernatremia

Marrë prej Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: Strategjitë praktike në diagnozën dhe terapinë pediatrike, botimi i 2-të, Filadelfia, Elsevier, 2004, fq. 680.

Një ekzaminim i kujdesshëm neurologjik i foshnjës mund të vërë në dukje shkakun e çrregullimit konvulsiv. Ekzaminimi i retinës mund të tregojë për praninë e korioretinitit, çka do të sugjeronte për një infeksion të lindur, rast në të cilin do të ndikohej bërja e titrave antitruporë të TORCH të nënës dhe fëmijës [TORCH, toksoplazmozë, rubelë, citomegalovirus, herpes simplex]. Sindroma Aicardi, e cila shfaqet vetëm te foshnjet femra, shoqërohet me kolobomë të irisit dhe lakuna retinale, konvulsione refraktare si edhe mungesë të corpus callosum. Inspeksioni i lëkurës mund të tregojë për lezione të hipopigmentuara që janë karakteristike të sklerozës tuberoze apo lezione tipike vezikulare e me kruste të incontinentia pigmenti; që të dyja këto sindroma neurokutane shoqërohen me konvulsione të gjeneralizuara mioklonike që fillojnë herët gjatë jetës. Një aromë e pazakontë e trupit, mund të sugjerojë për një defekt metabolik. Duhet të merret gjak për përcaktimin e glukozës, kalciumit, magneziumit, eletrolitëve dhe azotemisë (BUN-blood urea nitrogjen, azoti i uresë në gjak). Nëse ekziston mundësia për praninë e hipoglicemisë, ndikohet kryerja e testimit të serumit me Dextrostix, në mënyrë që të fillohet menjëherë edhe terapia. Për më gjerë mund të shihni Kapitullin 107 për trajtimin e hipoglicemisë. Hipokalcemia mund të haset veçmas ose së bashku me hipomagnezeminë. Nivelet e ulura serike të kalciumit shpesh ndodhin nga traumat gjatë lindjes apo prej një insulti të SNQ-së gjatë periudhës perinatale. Të tjera shkaqe përfshijnë diabetin e nënës, lindjen para kohe, sindromën DiGeorge dhe ushqimet me përmbajtje të lartë fosfati. Hipomagnezemia (<1.5 mg/dL) shoqërohet shpesh me hipokalceminë, veçanërisht te foshnjet e nënave të kequshqyera. Në këtë situatë, konvulsionet janë rezistente ndaj terapisë me kalcium, por i përgjigjen magnezit IM, 0.2 mL/kg tretësisë 50% MgSO4. Për më gjerë mbi diagnozën dhe trajtimin e hipomagnezemisë shihni Kapitullin 106. Matja e elektroliteve në serum mund të tregojë se hiponatremia e shprehur (natriumi serik <135 mEq/L) apo hipernatremia (natriumi serik >150 mEq/L), mund të jenë shkaqet e çrregullimit konvulsiv. Punksioni lumbar indikohet pothuajse te të gjithë të porsalindurit që kanë konvulsione, përveç rasteve kur shkaku duket qartë se lidhet me një çrregullim metabolik si hipoglicemia apo hipokalcemia, që vijnë si pasojë e një ushqyerje me përqendrime të larta në fosfat. Këta fëmijë me këto çrregullime metabolike normalisht e kanë ndërgjegjen e ruajtur midis krizave dhe zakonisht i përgjigjen shkëlqyeshëm terapisë së përshtatshme. Të dhënat e marra nga LCS mund të tregojnë për një meningit bakterial apo encefalit aseptik (shih Kapitujt 109 dhe 602). Diagnoza e saktë dhe terapia e duhur përmirësojnë rezultatin final te këta fëmijë. Prania e gjakut në LCS flet për një punksion traumatik apo për një hemorragji subaraknoidale /intraventrikulare. Centrifugimi i menjëhershëm i mostrës mund të japë ndihmesë në diferencimin e

këtyre dy çrregullimeve. Foshnjet normalë me ikter të lehtë mund të kenë një ngjyrim të verdhë të LCS, çka e bën të pabesueshëm inspeksionin e pezullisë gjatë kësaj periudhe që kalon foshnja. Shumë defekte të lindura të metabolizmit mund të japin konvulsione të gjeneralizuara gjatë periudhës neonatale. Për shak se këto gjendje klinike shpesh trashëgohen sipas modelit autozomal recesiv apo modelit recesiv të lidhur me X-in, është e detyrueshme të merret një anamnezë e kujdesshme familjare për të përcaktuar nëse edhe motrat/vëllezërit e fëmijës apo të afërm, kanë kaluar konvulsione apo kanë vdekur në moshë të njomë. Përcaktimi i amoniakut serik është i dobishëm për depistimin e anomalive të dyshuara të ciklit të uresë, të tilla si defiçiencat në ornitinë transkarboksilazën, lizatin arginosuksinik dhe në karbomoilfosfat sintetazën. Përveçse mund të kalojnë konvulsione të gjeneralizuara toniko-klonike, këto foshnje mund të paraqiten gjatë ditëve të para të jetës edhe me një letargji në rritje e sipër që shkon deri në koma, anoreksi dhe të vjella, si edhe me një fontanelë të bombuar. Nëse astrupograma tregon për një boshllëk anionik dhe acidozë metabolike me hiperamoniumemi, duhet të përcakohen menjëherë acidet organikë në urinë për të hulumtuar mbi mundësinë e acidemisë metilmalonike ose propionike. Duhet të dyshohet sëmundja e urinës me ngjyrë shurupi panje (MSUD, maple syrup urine disease), atëherë kur acidoza metabolike shfaqet së bashku me konvulsionet e gjeneralizuara klonike, me të vjellat si edhe rigiditetin muskulor gjatë javës së parë të jetës. Rezultati i marrë nga testimi i atypëratyshëm i urinës me anë të përdorimit të 2,4 dinitrofenilhidrazinës që kap ketoderivatet urinare, del pozitiv në MSUD. Shkaqe të tjera metabolike të konvulsioneve neonatale përfshijnë hipergliceminë joketozike, e cila është një gjendje klinike e karakterizuar nga nivele tepër të shprehura të glicinës në plazmë dhe LCS, konvulsionet e vazhdueshme të gjeneralizuara, si edhe letargjinë që shkon shumë shpejtë drejtë komës; të tjera shkaqe metabolike te konsulsioneve neonatale janë: hiperglicemia ketozike në të cilën konvulsionet shoqërohen me të vjella, çrregullime hidro-elektrolitike dhe acidoza metabolike; sëmundja e Leigh sugjeron për nivele të larta të laktateve në serum dhe LCS apo për një raport të shtuar laktat:piruvat. Po ashtu duhet të kihet parasysh edhe defiçienca e biotinidazës. Përshkrimi i plotë i diagnozës dhe menaxhimit të këtyre sëmundjeve metabolike përshkruhet në Pjesën X. Injeksioni pa dashje i një anestetiku lokal brenda në trupin e fetusit gjatë lindjes, mund të japë konvulsione intense tonike. Shpesh të shkon në mendje se këto foshnje kanë kaluar një lindje traumatike, kur janë flaksidë në momentin sa lindin, kur kanë reflekse anormale të ndërmjetësuara nga trungu i trurit, apo shfaqin shenja të depresionit respirator, që ndonjëherë kërkojnë ventilim.

TABELA 593-7. Shkaqet e konvulsioneve neonatale

MOSHA 1-4 DITË Encefalopatia hipoksike-ishemike Abstinenca nga substancat, përdorimi nga nëna i narkotikëve apo i barbiturateve Toksiciteti nga barnat: lidokaina, penicilina

Hemorragjia intraventrikulare Çrregullimet metabolike akute Hipokalcemia Asfiksia perinatale, mosha e vogël për barrën Sepsisi Diabeti i nënës, hipertiroidizmi, ose hipoparatiroidizmi Hipoglicemia Insultet perinatale, lindja para kohe, mosha e vogël për barrën Diabeti i nënës Hipoglicemia hiperinsulinemike Sepsisi Hipomagnezemia Hiponatremia ose hipernatremia Hormoni antidiuretik jatrogjenik apo sekretimi i pamjaftueshëm i tij Defektet e lindura të metabolizmit Galaktozemia Hiperglicemia Çrregullimet e ciklit të uresë Defiçienca e piridoksinës (duhet të kihet parasysh për çdo moshë)

MOSHA 4-14 DITË Infeksionet Meningiti (bakterial), encefaliti (enteroviral, herpes simplex) Çrregullimet metabolike Hipokalcemia Dieta, formulat e qumështit

Hipoglicemia e vazhdueshme Çrregullime të trashëguara të metabolizmit: galaktozemia, fruktozemia, ndjeshmëria nga leucina Hipoglicemia hiperinsulinemike Hipoplazia e hipofizës anteriore, tumori i qelizave ishullore të pankreasit Sindroma Beckwith Abstinenca nga substancat, përdorimi nga nëna i narkotikëve apo i barbiturateve Konvulsionet beninje neonatale, të trashëguara dhe të patrashëguara Kerniikteri, hiperbilirubinemia

MOSHA 2-8 JAVË Infeksionet Encefaliti nga herpes simplex ose enteroviruset, meningiti bakterial Traumat e kokës Hematoma subdurale, abuzimi me fëmijët Çrregullimet e trashëguara të metabolizmit Aminoaciduritë, defektet e ciklit të uresë, aciduritë organike Adrenoleukodistrofitë neonatale Keqformimet e zhvillimit të kores së trurit Lisencefalia Displazia fokale kortikale Skleroza tuberoze Sindroma Sturge-Weber

Marrë prej Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: Strategjitë praktike në diagnozën dhe terapinë pediatrike, botimi i 2-të, Filadelfia, Elsevier, 2004, fq. 681.

Ekzaminimi fizik mund të vërë në pah një punksion [të kryer] me age në lëkurë apo një perforim ose laçeracion të skrapit. Niveli i lartë i lëndës anestetike e konfirmon diagnozën. Trajtimi ka të bëjë me masat ive si edhe nxitjen e urinimit, duke dhënë likuide intravenozë pasuar nga monitorimi i duhur për të parandaluar mbingarkesën me likuide. Konvulsionet beninje neonatale të trashëguara, e cila është një gjendje klinike e trashëguar sipas modelit autozomal dominant, fillon në ditën e 2-të apo ditën e 3-të të jetës, me një shpeshtësi konvulsionesh prej 10-20/ditë. Pacientët janë normalë midis krizave konvulsive, të cilat mund të ndërpriten brenda 1-6 muajsh. Ataket e ditës së pestë hasen gjatë ditës së 5 të jetës (gjatë ditëve 4-6) te foshnjat në dukje normalë. Konvulsionet janë multifokale dhe janë të pranishme për më pak se 24 orë. Diagnoza kërkon përjashtimin e shkaqeve të tjera të konvulsioneve. Prognoza është e mirë. Varësia nga piridoksina, që është një çrregullim i rrallë, duhet të kihet parasysh kur konvulsionet e gjeneralizuara klonike nisin menjëherë pas lindjes shoqëruar nga shenja të distresit fetal in utero. Këto konvulsione janë veçanërisht rezistentë ndaj antikonvulsantëve konvencionalë si fenobarbitali apo fenitoina. Anamneza mund të sugjerojë se konvulsione të ngjashme kanë ndodhur edhe in utero. Janë raportuar disa raste me varësi nga piridoksina, që janë filluar më vonë gjatë moshës foshnjore apo në fillim të fëmijërisë. Kjo gjendje klinike trashëgohet sipas modelit autozomal recesiv. Edhe pse nuk dihet me saktësi defekti biokimik, piridoksina është thelbësore për sintezën e dekarboksilazës së acidit glutamik, e cila, nga ana e saj, është e nevojshme për sintezën e GABA-s. Te fëmijët e sëmurë, kërkohen sasi të mëdha piridoksine për të siguruar podhimin e duhur të GABA-s. Kur dyshohet për konvulsione të varura nga piridoksina, atëherë duhet të jepet IV gjatë kryerjes së EEG-së, 100-200 mg piridoksinë, ose fosfat piridoksik, mjekim që duhet të çohet deri në fund sapo të merret parasysh diagnoza. Konvulsionet do të ndalojnë menjëherë dhe EEG-ja kthehet në normë në pak orë. Jo të gjitha rastet me varësi nga piridoksina i përgjigjen shumë mirë bolusit fillesatr të piridoksinës IV. Kështu, pra, rekomandohet dhënia nga goja për 6 javë e piridoksinës (10-20mg/ditë) apo fosfatit piridoksik, te foshnjat te të cilët vazhdon të kihet një indeks të lartë dyshimi pas reagimit negativ ndaj piridoksinës IV. Në të ardhmen, parashikohet se matja e fosfatit-5-piridoksik në LCS dhe plazmë, mund të rezultojë metoda më e saktë e konfirmimit të diagnozës së varësisë nga piridoksina. Këta fëmijë kërkojnë suplemente afatgjata me piridoksinë nga goja, 10mg/ditë. Përgjithësisht, sa më herët të kapet diagnoza dhe të fillohet terapia me piridoksinë, aq më i favorshëm do të jetë rezultati. Fëmijët e pamjekuar kanë konvulsione të vazhdueshme dhe kanë që të gjithë prapambetje të rëndë mendore. Konvulsionet nga abstinenca e substancave mund të paraqiten në infermierinë e të porsalindurve, por mund të duan disa javë që të shfaqen, për shkak se të porsalindurit kanë ekskretim të zgjatur për barnat. Barnat që akuzohen përfshijnë barbituratet, benzodiazepinat, heroinën dhe metadonin. Foshnja mund të jetë nervoz, i acaruar apo letargjik dhe mund të shfaqë mioklonus apo konvulsione të pastra klonike. Nëna mund të mohojë përdorimin e substancave; analiza e serumit apo e urinës mund të vëjë në dukje agjentin përgjegjës (shih Kapitullin 106). Foshnjet që kanë konvulsione fokale, apo që janë në dyshim për insult apo hemorragji intrakraniale, si edhe kanë anomali citoarkitekturore të trurit (ku përfshihen lisenecfalia dhe skizencefalia) e që klinikisht duken normalë apo janë mikrocefalikë, duhet t’i nënshtrohen IRM-së apo CT skanerit. Në fakt, shumë autoritete rekomandojnë ekzaminime imazherike për të gjithë të porsalindurit me konvulsione, të cilave nuk u jepet dot shpjegim nga glukoza në gjak, kalciumi apo çrregullimet elektrolitike. Foshnjet me anomali kormozomike dhe adrenoleukodistrofi janë po ashtu në rrezik për të bërë konvulsione dhe duhet

të ekzaminohen, respektivisht me kryerjen e një kariotipi si edhe analizat për acide yndyrorë me zinxhir të gjatë.

TRAJTIMI. Antikonvulsantët duhet të përdoren në foshnjet me konvulsione sekondare ndaj

encefalopatisë hipoksise-ishemike ose ndaj një hemorragjie akute intrakraniale (shih Kapitujt 99.2 dhe 99.5). Dozimet dhe mënyra e dhënies së fenobarbitalit, diazpeamit dhe medikamenteve të tjerë për trajtimin e konvulsioneve neonatale, diskutohen në Kapitullin 99.5. Fenitoina dhe fenobarbitali kanë të njëjtin efektivitet, por nuk janë plotësisht të përshtashëm të përdoren si antikonvulsantë te të porsalindurit, duke mos i vënë nën kontroll konvulsionet në më pak se gjysmën e rasteve. Përdorimi më i madh i EEGsë te foshnjat me konvulsione të lehta, ka identifikuar një numër pacientësh me lëvizje anormale që nuk kanë lidhje me shkarkesat konvulsive.

PROGNOZA. Kjo varet kryesisht nga shkaku kryesor i çrregullimit apo rëndesa e atakut. Në rastin e

foshnjeve hipoglicemike të nënave diabetike apo në rastet e hipokalcemive që kanë lidhje me ushqyerjet me tepër fosfat, prognoza është e shkëlqyer. Përkundrazi, një fëmijë që ka konvulsione të padominueshme që vijnë prej encefalopatisë hipoksike-ishemike apo prej një anomalie citoarkitekturore të trurit, zakonisht nuk i përgjigjet antikonvulsantëve dhe është shumë i prekshëm nga statusit epileptik dhe vdekjes së hershme. Sfida e mjekut është të identifikojë pacientët që kanë mundësi ta marrin veten me dhënien e mjekimit të duhur si edhe të shmangë vonesat në vënien e diagnozës, që mund të çojnë në dëmtim të rëndë neurologjik e të parikthyeshëm.

REFERENCAT

593.8 – STATUS EPILEPTICUS

Status epilepticus përkufizohet si konvulsion i vazhdueshëm që zgjat më tepër sesa 20-30 minuta apo përkufizohet si shfaqja në seri e konvulsioneve, ku midis së cilëve nuk ka rikthim të ndërgjegjes. Statusi epileptik mund të klasifikohet si i gjeneralizuar (toniko-klonik, absence) ose parcial (i thjeshtë, kompleks ose me gjeneralizim sekondar). Në rastet kur flasim për statusi epileptik, predominojnë konvulsionet e gjeneralizuara toniko-klonike. Statusi epileptik është urgjencë mjekësore që kërkon një përqasje sa më profesionale dhe të organizuar për të minimizuar sëmundshëmrinë apo vdekshmërinë e lidhur me të.

ETIOLOGJIA. Ka tre nëntipe madhore të statusit epileptik te fëmijët: konvulsionet e zgjatura febrile;

statusi epileptik idiopatik, në të cilin një krizë konvulsive shfaqet në mungesë të një lezioni apo insulti të fshehur të SNQ-së; dhe statusi epileptik simptomatik, kur kriza konvulsive shfaqet si rezultat i një çrregullimi të fshehur neurologjik apo anomalie metabolike. Një konvulsion febril që zgjat >30 minuta, veçanërisht te një fëmijë më i vogël se 3 vjeç, është shkaku më i shpeshtë i statusit epileptik. Grupi idiopatik përfshin pacientët epileptikë te të cilët statusi epileptik ka ardhur pas një ndërprerjeje të menjëhershme të antikonvulsantëve (veçanërishrt benzodiazepinave dhe barbiturateve). Fëmijët epileptikë të cilët i marrin antikonvulsantët në mënyrë jo të rregullt apo që nuk janë bashkëpunues, kanë më shumë gjasa të bëjnë status epileptik. Statusi epileptik po ashtu mund të jetë paraqitja fillestare e epilepsisë. Deprivimi nga gjumi dhe një infeksion i herëpashershëm kanë prirje t’i bëjnë pacientët epileptikë më të ndjeshëm ndaj statusit epileptik. Sëmundshmëria dhe vdekshmëria te pacientët me konvulsione të zgjatura febrile dhe status epileptik idiopatik, janë në nivele të ulta. Statusi epileptik që vjen prej shkaqeve të tjera ka një shpeshtësi më të lartë vdekshëmrie, dhe shkaku i vdekjes i detyrohet zakonisht anomalisë që e ka dhënë statusin epileptik. Ndryshe nga fëmijët me status epileptik idiopatik, shumë prej këtyre fëmijëve nuk kanë pasur më parë një episod konvulsiv. Statusi i zgjatur epileptik është parë se lidhet edhe me dëmtimin e rëndë të hipokampusit te fëmijët, e ashtuquajtura, skleroza hipokampale. Një konvulsion i zgjatur mund të jetë manifestimi fillestar i një encefaliti, dhe epilepsia mund të shfaqet edhe si ndërlikim afatgjatë i meningitit. Foshnjet me keqformime të lindura të trurit (lisencefali dhe skizencefali) mund të kalojnë episode të ripërsëritura të statusit epileptik që shpesh nuk i përgjigjen antikonvulsantëve. Defektet e lindura të metabolizmit mund të paraqiten si status epileptik te të porsalindurit. Foshnjat e sëmura shpesh kanë humbje progresive të ndërgjegjes si shoqërim i pamundësisë për t’u zvjerdhur dhe të vjellave të tepërta. Anomalitë elektrolitike, hipokalcemia, hipoglicemia, helmimi nga barnat, sindroma Reye, helmimi me plumb, hiperpireksia ekstreme dhe tumoret e trurit, veçanërisht ata të lobit frontal, janë shkaqe të tjerë të statusit epileptik.

FIZPATOLOGJIA. Marrëdhënia mes prognozës përfundimtare neurologjike dhe kohëzgjatjes së statusit

epileptik, mbetet e panjohur për fëmijët dhe për të rriturit. Fëmijët duket se janë më rezistentë ndaj dëmtimit neuronal që vjen prej statusit epileptik, sesa janë të rriturit. Te primatët, mund të hasen ndryshime patologjike te truri i kafshëve, kafshë të cilat janë ventiluar pas 60 minutash nga aktiviteti i vazhdueshëm konvulsiv, në kushtet që ruhet homeostaza metabolike. Vdekja qelizore vjen prej çlirimit të shtuar të glutamatit, që është neurotransmetues eksitues, si edhe stimulimit të tepruar të recepetorëve glutamikë, një proces ky që njihet me emrin “eksitotoksicitet”. Zonat më të prekshme të trurit përfshijnë hipokampusin, amigdalën, cerebelumin, zonën e mesme kortikale dhe talamusin. Ndryshimet karakteristike patologjike akute kanë të bëjnë me kongjestionin venoz, hemorragjitë e vogla petekiale, dhe edemën. Ndryshimet ishemike qelizore janë gjetjet më të hershme histologjike, pasuar nga neuronofagia, proliferimi mikroglial, humbja e masës qelizore dhe numri i shtuar i astrociteve reaktive. Përqendrimi brenda neuroneve i kalciumit, acidit arakidonik dhe prostaglandinave, e shton dhe e nxit vdekjen qelizore. Aktiviteti i zgjatur i konvulsioneve të gjeneralizuara mund të çojë në disfunksion të sistemit nervor autonom shoqëruar me hipotension e gjendje shoku, si edhe acidozë laktike, mioglobinuri dhe nekrozë tubulare akute. Disa hulumtime të kryera, kanë treguar se konvulsionet janë më të vështira për t’u ndalur dhe shanset për dëmtime neuronale shtohen, kur kriza konvulsive zgjat përtej një periudhe kalimtare që varion nga 20

minuta në 60 minuta te kafshët, gjatë një aktiviteti të qëndrueshëm konvulsiv. Trajtimi i fëmijëve duhet të fokusohet te ruajtja e funksioneve vitale dhe te vënia nën kontroll e konvulsioneve sa më shpejtë të jetë e mundur, pasi periudha kalimtare te njeriu nuk dihet ende.

TRAJTIMI. Trajtimi fillestar i pacientëve fillon me ekzaminimin e sistemit respirator dhe atij

kardiovaskular. Fëmijët duhet të transferohen në një qendër trajtimi intensiv (reanimacion). Rrugët ajrore shihen nëse janë të siguruara dhe inspektohen për kalueshmërinë e lirë, si edhe maten pulsi, temperatura, tensioni arterial dhe frekuenca respiratore. Sekrecionet e shtuara të gojës largohen duke i thithur me kujdes dhe vendoset një maskë oksigjeni që i përshtatet madhësisë së fytyrës. Nëse pacientët nuk i përgjigjen maskës së oksigjenit apo janë të vështirë të ventilohen me anë të një qeseje Ambu, atëherë u nevojitet intubimi dhe ventilimi i drejtuar. Vendoset një tub nazogastrik dhe futet menjëherë një kateter IV. Nëse konfirmohet hipoglicemia me anë të Dextrostix-it, jepet një infuzion i shpejtë me dekstrozë 10%, 5 mL/kg. Merret gjak për analizë gjaku komplet dhe për përcaktimin e elektrolitëve (ku përfshihen kalciumi, fosfori dhe magnezi), glukozës, kreatininës, laktateve dhe niveleve të antikonvulsantëve, nëse këto nivele indikohen. Gjaku edhe urina mund të merren edhe për qëllime të ekzaminimit metabolik dhe toksikologjik, duke ditur që disa barna e fuqizojnë apo e precipitojnë statusin epileptik (amfetaminat, kokaina, fenotiazinat, teofilina në nivele toksike, antidepresantët triciklikë). Duhet të përcaktohen gazet në gjak [astrupograma] dhe duhet të monitorohet me oksimetër saturimi të oksigjenit (SaO2). Ekzaminimi i LCS është i detyrueshëm të kryhet kur dyshohet meningiti ose encefaliti, përveç rasteve kur ka kundërindikacione për bërjen e procedurës. Në këtë rast, duhet të jepen antibiotikët e përshtatshëm, për të vazhduar më tej me kryerjen e studimeve imazherike, para se të tentojmë punksionin lumbar. Nëse konvulsionet janë refraktare ndaj antikonvulsantëve të linjës së parë ose nëse pacienti është i paralizuar dhe ndodhet nën ventilim të drejtuar, atëherë është e rëndësishme kryerja e monitorimit të vazhdueshëm me EEG që të vlerësohet shpeshtësia e shkarkesave konvulsive, lokalizimi i tyre dhe përgjigjja ndaj terapisë me antikonvulsivë. Duhet të kryhen në të njëjtën kohë ekzaminimi fizik dhe ai neurologjik për të vlerësuar sa më poshtë vijon, si shkaqe për statusin epileptik: të dhënat për traumë; papiledemën, bombimin e fontanelës anteriore apo shenjat neurolgjike të shprehura vetëm në një anë të trupit, çka sugjerojnë për rritje të presionit intrakranial (PI); manifestimet e sepsisit ose meningitit; hemorragjitë retinale që mund të tregojnë për një hematomë subdurale; respiracionin Kussmaul dhe dehidrimin që flasin për acidozë metabolike apo ritmin e çrregullt të frymëmarrjes, i cili mund të vijë prej një disfunksioni të trungut të trurit; të dhënat për pamundësinë për t’u zvjerdhur, aromën e veçantë që mund të mbajë trupi, apo pigmentimin anormal të qimeve që mund të sugjerojë për një defekt të lindur të metabolizmit; si edhe për konstriksionin apo dilatimin e pupilave çka mund të flasë për një praninë e një toksine apo medikamenti. Ekzaminimi i plotë duhet të ndërmerret pasi konvulsionet të jenë vënë nën kontroll. Kryerja e analizave të mëtejshme të pacientit, ku përfshihen edhe ekzaminimet neuroradiologjike, do të varen nga të dhënat e ekzaminimit fizik e neurologjik dhe nga anamneza e saktë mbi tipin e konvulsioneve dhe shpeshtësinë e tyre. Barnat duhet të jepen gjithmonë në linjë IV gjatë menaxhimit të statusit epileptik; nuk mund të mbështetemi te rruga IM, pasi disa barna sekuestrohen nga muskujt. Një prej problemeve madhore të menaxhimit të statusit epileptik është përdorimi i papërshtashëm i antikonvulsantëve. Jepet shpesh një dozë aq e ulët saqë është fare e papërshatshme dhe, duke qënë se nuk ka reagim, fëmijës i jepet një tjetër

antiepileptik menjëherë. Duhet patur kujdes edhe përsa i takon mënyrës së dhënies së antikonvulsantit. Fenitoina formon precipitat në solucionet e glukozës çka e bën barin inefektiv. Është thelbësore që pajisjet reanimatore të jenë pranë krevatit të të sëmurit që të kihet mundësi të intubohet dhe të ventilohet pacienti sapo të ndodhë depresioni respirator. Fillimisht duhet të përdoren benzodiazepinat (diazepami, lorazepami ose midazolami), pasi këto janë efektive për kontrollimin e menjëhershëm të konvulsioneve të tejzgjatura toniko-klonike te pjesa më e madhe e fëmijëve. Diazepami duhet të jepet direkt në venë (jo me anë të tubave) në një dozë 0.1-0.3 mg/kg me ritëm jo më të madh sesa 2mg/minutë për maksimumi tre doza. Diazepami në formë xheli rektal mund të jepet po ashtu ambulatorisht apo edhe në spital kur nuk bëhet e mundur vënia e menjëhershme e linjës IV. Doza në këtë rast është 0.2- 0.5 mg/kg. Midazolami bukal ose nazal (0.5mg/kg) është një tjetër opsion kur nuk është e mundur linja IV dhe mund të jepet në siguri nga ekipi i shërbimit të urgjencës mjekësore, para se fëmija të ketë mbërritur në spital. Mund të hasen depresioni respirator dhe hipotensioni, veçanërisht nëse bari jepet me një barbiturat. Benzodiazepinat janë po aq efektive sa edhe pentobarbitali dhe kanë më pak efekte anësore. Diazepami është efektiv në menaxhimin e statusit toniko-klonik, por bari ka një gjysmë jetë të shkurtër dhe konvulsionet mundet, pra, të rishfaqen, nëse nuk jepet njëkohësisht edhe një antikonvulsant me veprim të zgjatur. Njësoj si diazepami, edhe lorazepami është një antikonvulsant me veprim të shkurtër, por me një kohëzgjatje më të madhe veprimi dhe mundësi më të pakta për të dhënë hipotension dhe arrest respirator. Doza e rekomanduar është 0.05-0.1 mg/kg, e istruar ngadalë IV. Doza e midazolamit është 0.15-0.3 mg/kg IV. Nëse nuk vendoset dot linja IV apo fëmijë është disi larg nga qendra mjekësore, mund të përdoren në siguri diazepami apo lorazepami rektal. Diazepami i tretur në 3 mL NaCl 0.9% futet në rektum me anë të një shiringe dhe një tubi elastik në dozë prej 0.3-0.5 mg/kg. Doza efektive e lorazepamit rektal është 0.05-0.1 mg/kg. Nivelet terapeutike në serum arrihen brenda 5-10 minutash. Po ashtu mund të përdoret lorazepami sublingual për të mjekuar fëmijët me konvulsione në seri dhe që priren të shkojnë në status epileptik ndërkohë që fëmijët janë në shtëpi. Doza e lorazepamit sublingual është 0.05-0.1 mg/kg. Tableta vendoset poshtë gjuhës së pacientit dhe tretet brenda pak sekondave. I dobishëm mund të jetë edhe diazepami xhel rektal (Diastati, dozat pediatrike janë 2.5, 5 dhe 10 mg). Pas dhënies së diazepamit ose lorazepamit, ka disa opsione të ndryshme për menaxhimin e mëtejshëm. Nëse aktiviteti konvulsiv pushon pas terapisë me diazepam dhe lorazepam ose nëse konvulsionet vazhdojnë ende, jepet menjëherë fenitoina. Doza e ngarkesës për fenitoinën është 15 deri në 30 mg/kg IV ( jepet për 10 minuta) me ritëm 1 mg/kg/minutë. Forma [pro-drug] pararendëse e fosfenitoinës ka avantazh ndaj formulimeve të prodhuara para saj se është tretshme në ujë, më pak e irritueshme pas injektimit IV, si edhe përthithet mirë pas injeksionit intramuskular. Fosfenitoina parenterale (Cerebyx) ambalazhohet në njësi ekuivalente me fenitoinën që të mundësohet kështu dhënia e të njëjtës sasi fenitoine pavarësisht peshës më të lartë molekulare që ka (150 mg fosfenitoinë janë sa 100 mg fenitoinë). Dozimi në njësi ekuivalente me fenitoinën është i njëjti si edhe në rsatet e preparateve të vjetra të fenitoinës. Preparatet më të vjetra të fenitoinës mund të hidhen në siguri në tretësirë fiziologjike 0.9% apo në tretësirën 0.45%, por jo në solucionet e glukozës; bari i patretur mirë mund të shkaktojë dhimbje, irritim dhe flebit të venës. Gjatë fazës së dhënies së dozës ngarkesë rekomandohet kryerja e elektrokardiografisë për të kapur aritmitë dhe bradikardinë, që hasen si ndërlikime të rralla te fëmijët. Edhe hipotensioni sistemik mund të ndërlikojë po ashtu dhënien IV të fenitoinës. Nëse konvulsionet nuk rishfaqen, atëherë 12 – 24 orë më pas fillohet një dozë mbajtëse prej 3-9 mg/kg e ndarë në dy doza. Duhet të monitorohen nivelet serike të fenitoinës, pasi doza mbajtëse varion shumë sipas moshës së pacientit. Fenitoina nuk është gjithnjë efektive në

kontrollimin e statusit epileptik tonik-klonik, rast në të cilin është e nevojshme dhënia e një bari tjetër. Në disa qendra mjekësore, para fenitoinës fillohet fenobarbitali. Ai jepet në dozë 10-20 mg/kg ose 20-30 mg/kg IV te të porsalindurit përgjatë 10-30 minutash. Me vënien në kontroll të konvulsioneve, doza mbajtëse është 3-5 mg/kg/24 orë, e ndarë në 2 doza të barabarta. Nëse statusi epileptik nuk vihet nën kontroll sipas strategjisë që sapo folëm, mjeku duhet të marrë disa vendime të rëndësishme terapeutike, pasi me shumë gjasa mund të ketë kaluar periudha kalimtare. Në përzgjedhjen e barnave për menaxhimin e mëtejshëm, pëfshihen infuzioni me diazepam, koma bariturike, paraldehidi apo anestezia e përgjithshme. Gjatë kësaj faze, pacienti zakonisht sedatohet dhe mund të shfaqë shenja të depresionit respirator, çka e bën të detyrueshëm intubimin dhe ventilimin e drejtuar. Infuzioni i vazhdueshëm IV ose i midazolamit (bolus 0.2 mg/kg, pastaj infuzion 20-400 μg/kg/orë) ose i propofolit (1-2 mg/kg, pastaj infuzion 2-10mg/kg/orë), është parë efektiv në menaxhimin e konvulsioneve gjatë statusit epileptik që nuk i përgjigjet antikonvulsantëve të tjerë. Nëse konvulsionet vazhdojnë, duhet marrë seriozisht në konsideratë provokimi i komës barbiturike. Kjo bëhet në një qendër të kujdesit intensiv [reanimacion], ku pacienti ndodhet nën ventilim dhe monitorohet vazhdimisht me EEG. Doza fillestare e ngarkesës IV për tiopentalin është 2-4 mg/kg dhe pastaj titrohet derisa të arrihet një frenim i dukshëm i aktivitetit elektrik në EEG. Koma barbiturike vazhdohet për të paktën 48 orë, pasuar nga një ndalim i tiopentalit derisa nivelet serike të fenobarbitalit të bien në nivelet terapeutike. Koma barbiturike kërkon monitorim të kujdesshëm, për shkak se hipotensioni që mund të vijë prej depresionit miokradial, shpesh kërkon terapi me vazopresorë. Acidi valproik njihet si antikonvulsant efektiv në menaxhimin e disa tipeve konvulsionesh. Acidi valproik ekziston në formë të injektueshme dhe mund të jepet edhe IV. Studimet paraprake rekomandojnë si dozë ngarkese të acidit valproik, 10-15 mg/kg. Acidi valproik IV mund të bëhet një bar i dobishëm edhe në statusin epileptik Paraldehidi, është relativisht i sigurt për përdorim te fëmijët. Solucioni 5% i paraldehidit përgatitet duke përzierë 1.75 mL paraldehid (1mg/mL) me D5W derisa të arrihet një vëllim i përgjithshëm prej 35 mL. Doza e ngarkesës është 150-200 mg/kg IV e dhënë ngadalë për 15-20 minuta dhe pastaj konvulsionet kontrollohen në dozën mbajtëse me infuzion 20mg/kg/orë në përqendrim 5% në shishe qelqi, pasi bari nuk e pranon shishen plastike. Shpejtësia e dhënies me pika të barit duhet të zvogëlohet në kohën që arrihet përmirësim i konvulsioneve dhe EEG-së. Bari duhet të merret nga shishe të sapohapura, pasi paraldehidit që i ka kaluar koha [e qëndrimit në shishe tashmë të hapur], mund të precipitojë në acetilaldehid dhe acid acetik. Anestezia e përgjithshme është plotësuese alternative e menaxhimit të statusit epileptik nëse terapia me barna konvencionale nuk është efektive ose nëse koma barbiturike nuk mund të meret si opsion. Janë përdorur me sukses disa agjentë, përfshirë halotanin dhe izofluranin. Ka mundësi që anestezia e përgjithshme të veprojë me mekanizmin e përmbysjes së anoksisë cerebrale dhe anomalive bashkëshoqëruese metabolike, çka u mundëson edhe antikonvulsantëve të dhënë më parë të japin efektin e tyre. Dizavantazhi më i madh i anestezisë së përgjithshme është fakti se duhet të kryhet nga personel tepër i trajnuar dhe duhet të ketë pajisjet që të pastrojnë gazin anestetik në periudha të gjata kohore. Debatohet së tepërmi mënyra e përdorimit të terapisë me antikonvulsantë pas statusit epileptik. Ka disa pikëpyetje nëse duhet të vazhdohet një antiepileptik në afate të gjata kohore te fëmijët me çrregullim

progresiv neurologjik apo me një anamnezë për konvulsione të rikthyeshme, para se të niste statusi epileptik. Ka pak gjasa që të jetë i nevojshëm një trajtim i zgjatur me antikonvulsantë pas një ataku fillestar me status epileptik idiopatik, veçanërisht nëse shkaku ka qënë një konvulsion febril i zgjatur. Terapia me antikonvulsantë vazhdon arbitrarisht për 3 muaj në një rast të tillë dhe ndërpritet nëse fëmijës i largohen simptomat.

PROGNOZA. Statusi epileptik shkakton çrregullime me potencial fatal në funksionin fiziologjik dhe

shpeshtësia e vdekshmërisë prej statusit epileptik është afërsisht 5%. Numri më i madh i vdekjeve ndodh në grupin simptomatik të pacientëve, pjesa më e madhe të cilëve njihen se kanë një çrregullim serioz e jetë-kërcënues të SNQ-së para fillimit të statusit epileptik. Në mungesë të një dëmtimi progresiv neurologjik (p.sh.: encefalitit herpetik) apo një çrregullimi metabolik, sëmundshëmria prej statusit epileptik është në nivele të ulta. Fakti që te fëmijët më të vëgjel se 1 vjeç, pasojat afatgjata pas ndodhjes së statusit epileptik, si hemiplegjia, sindromat ekstrapiramidale, prapambetja mendore dhe epilepsia, janë më të shpeshta, lidhen me atë se kjo grupmoshë ka më tepër gjasa të ketë një çrregullim të fshehur të SNQ-së sesa fëmijët më të mëdhenj në moshë. Megjithatë, ka ende debat të madh mbi atë nëse statusi i tejzgjatur epileptik e dëmton apo jo trurin, siç është vënë re edhe te eksperimentet me kafshët. Është me rëndësi të nënvizohet se statusi epileptik febril te një fëmijë me dëmtime neurologjike është një faktor rreziku për të tjera konvulsione pasuese febrile, por gjithashtu edhe afebrile. Kryerja e IRM-së së trurit te disa foshnje, ka treguar që konvulsionet komplekse febrile, rrallëherë kanë lidhje me dëmtimin akut hipokampal që shkon drejt atrofisë. Në disa prejt këtyre fëmijëve, të dhënat e anatomisë patologjike dhe imazherisë së trurit, po ashtu kanë vënë në dukje të dhëna për disgjenezi preekzistuese cerebrale. Këto raste sugjerojnë se skleroza hipokampale që shoqëron statusin epileptik mund të pasqyrojë ndërveprimin midis sëmundjeve preekzistuese dhe ato të fituara.

REFERENCAT