Rastreamento Disbiose 4842j

Constipaçäo

Prevalência • • • •

Populaçäo pediátrica: 0,3-30% Brasil: 15-38% (variaçäo: critérios) Consulta: 3-5% pediátrica (25% gastro) Pico: 2-4 anos (<1 ano: 2,9%; 1-2 anos: 10,1)

Mito • Evacuaçao normal = saude • Ansiedade dos pais (doença grave?) • Seculo XVI AC: Papiro egipcio – intoxicaçao do organismo • Seculo XIX: teoria da autointoxicaçao intestinal – suicidio • Seculo XX: origem de todas doenças farelos, laxativos, enemas, colectomia Civilisation and the colon: constipation as the “disease of diseases”. BMJ 2000

Colectomia

Jornal ZH abril/08

Fisiologia • Cólon: absorve água e eletrólitos conduz e armazena fezes • Reto e anus: evacuaçäo / continência

Fisiologia • Reflexo gastrocólico • Reflexo inibidor retoanal • Continência / evacuaçäo (receptores anodérmicos) • Controle: 18 meses (98% 3 anos) Sim: relaxa esfíncter externo, puborretal, elevador do ânus – contraçäo muscular, inspiraçäo - evacua Näo: contrai esfíncter externo, musculatura glútea e pélvica – bolo retrocede

Critério Dx • • • • • •

Loening-Baucke Iowa – 1990 Roma II – 1999 NASPGHAN – 1999 Consenso de Paris – 2004 ESPGHAN / NASPGHAN – 2005 Roma III - 2006

Conceito • Dificuldade ou retardo na defecaçäo presente por no mínimo 2 semanas. • Independente do intervalo entre evacuaçöes: fezes duras,cíbalos,seixos,rachaduras dificuldade/dor evacuatória fezes calibrosas que entopem vaso

• Considerar: número de evacuaçöes (? – 2 ou 3/semana) dor, esforço, medo evacuatório retençäo fecal tamanho e consistência sg e fissura escape fecal dor e massa abdominal

Hábito intestinal normal Idade

Evacuação semanal

Evacuação diária

0 – 3 meses Leite Materno

5 – 40 5 – 28

3,0 2,0

6 -12 meses

5 – 28

1,8

1 – 3 anos

4 – 21

> 3 anos

3 - 14

1,4 1,0

Fórmula

Roma III • Constipaçäo funcional <4anos 1 mês de evoluçäo, 2 critérios < 2 evacuaçöes/semana 1 ou + episódios de incontinência após controle retençäo fecal dor ou dificuldade p/ evacuar massa fecal no reto fezes grandes (obstrui vaso sanitário)

Roma III • Constipaçäo funcional > 4 anos 2 meses evoluçäo < 2 evacuaçöes / semana 1 ou + episódios de incontinência / semana história de retençäo fecal dor ou dificuldade ao evacuar presença de massa fecal no reto fezes grandes (obstrui vaso sanitário)

Conceitos • Escape fecal (soiling): perda involuntária de fezes em pacientes com constipaçäo crônica,consequente a fezes impactadas no reto • Encoprese: ato completo da defecaçäo, em sua plena sequência fisiológica, mas em local ou momento inadequado • Incontinência fecal: falta do controle do esfíncter anal por causas orgânicas • Pseudoconstipaçäo: lactente em LM com evacuaçöes macias <3x/semana • Disquesia do lactente: 6 meses, 10-20min esforço/choro, vermelhidäo, fezes amolecidas. > risco?

Constipaçäo aguda • Mudança de ambiente que inibe defecaçäo: viagem,infecçäo (anorexia), pós-op,treinamento • Retorno à vida normal “cura” • Orientaçöes de hábito e dieta säo suficientes • Pode desencadear crônica!!!!!!!

Etiologia • 90-97% funcional • Fatores hereditários: história familiar 2850% • Fatores alimentares (desmame precoce, fibras) • Fatores emocionais • Alteraçäo da motilidade colônica • Desencadeantes: episódio de evacuaçäo dolorosa, treinamento inadequado, indisponibilidade de banheiro, adiamento da evacuaçäo

• • • • • • • •

Nao resposta ao reflexo (dor, recusa) Acumulo de fezes Distensao e relaxamento retal Perda da contratilidade e da sensibilidade Endurecimento das fezes Relaxamento EAI Escape fecal Comportamento retentor

Clínica • • • • • • • • •

Nem sempre é clara!!!!! Dor, sangramento, escape Dor e massa abdominal Perda de apetite Irritabilidade (hiperatividade) Diarreia crônica (perda) ITU, enurese Sensaçäo de esvaziamento incompleto Flatos

Dança Espreme Trança pernas Grita Chora Contrai gluteos

Anamnese • Idade de inicio, sexo, sintoma principal • Fezes: frequência, consistência, sangue, dor, perda • Treinamento: idade, como usa vaso, disponibilidade, adiamento • Alteraçäo apetite,náusea/vômito, dieta (desmame) • Tto em uso e ado • Doenças associadas: ITU, atopia, DNPM, abuso, depressäo, drogas • História familiar: dça crônica, constipaçäo, Hirschsprung, tireoidopatia, FC, DC • Gesta/parto/neonatal (evacuaçäo 1º dia de vida)

Exame • Abdome, coluna • Anuscopia, toque (!) • Curva de crescimento

• RX • enema opaco • Manometria

Alerta • • • • • • • • • • •

Hábito alterado ao nascimento (mecônio) Hipodesenvolvimento Neuropatia Distensäo abdominal Febre, vômito, sangue nas fezes Obstruçäo Malformaçäo lombossacral / perianal Ânus anteriorizado, fissura, abcesso, fístula Perda de peso Anemia Toque: explosivo, dedo de luva

Dx diferencial • • • • • • • • • • • • • • •

Hirschsprung, hipoganglionose Fibrose cística Malformaçao anorretal / espinha bífida APLV Erro alimentar Hipotireoidismo Hipocalemia, hipercalcemia DM Drogas: opioide, FNB, antidepressivo, antiHAS, anticolinérgico Doença celíaca Dieta inadequada Abuso sexual Alteraçäo cognitiva, TDAH, fobia Alteraçäo da musculatura abdominal (Down) Doença conjuntivo: esclerodermia, LES

Tratamento • • • • •

Orientaçöes gerais Dieta Hábito Desimpacçäo Manutençäo

Orientaçöes • • • • • •

Cooperaçao criança / familia – Desmistificar, culpas Diminuir tensäo (escape) Explicar patogênese Explicar etapas do tto e expectativas de resposta (criança tb) Observar comportamento Diário: evacuaçäo, perda, dor, medo, adesäo • Atividade física

• Näo é milagre!!!!

Dieta • Resoluçäo 25% em < 2 anos • Aumentar líquido, carboidratos (glicose de milho), fibras • Suplementaçao de fibras ??? • Feijäo,ervilha,lentilha,canjica,gräo de bico, milho, pipoca,verduras, coco, frutas(casca e bagaço),aveia,ameixa,farelo de trigo, granola

Hábito • • • • •

Sentar no vaso 2x/dia, após refeiçäo sem pressa Mesmo s/ vontade c/ adaptador e apoio

Desimpacçäo • Primeiro o do tto • Toque, RX, perda • Medicaçäo oral ou retal 2-4 dias (s/ estudos) • Enema, óleo, PEG, bisacodil, picossulfato • Desimpacçäo digital: s/ conclusöes • Verificar se foi efetiva!!!!!!

Manutençäo • • • • •

Consulta frequente (vínculo) Diário Ajuste de dose Previnir reimpacçäo Mostrar importância da cça

Medicaçäo • Regulariza movimento intestinal • Usar até que seja hábil a manter hábito regular. Pode precisar por meses (näo é 1 vidro!!!!)

Escolha: segurança,custo, preferência, facilidade posológica, experiência do profissional

Medicaçäo • Laxante: resoluçäo 92% < 2anos lubrificante (emoliente) óleo 1-3ml/kg/d (ate perda) desimpacçäo 15-30ml/ano PNM, vitamina lipo (?) osmótico / estimulante: leite de magnésia 1-3ml/kg/d hiperMg, hipoP, hipoCa

osmótico: lactulose 1-3ml/kg/d (flatos, cólica, hiperNa) PEG 0,8g/kg/d (lactente) desimpacçäo 1-1,5g/kg/d 3-5d estimulante: senna: 2-6anos 2,5-7,5ml/d; 6-12anos 5-15ml/d hepatite, melanosi coli, nefropatia bisacodil: 5-15mg/dose (>2anos) cólica, diarreia, hipoK, proctite picossulfato

• Enema: fosfato de sódio: > 2 anos 2 a 6ml/kg (135ml) trauma, hiperP, hipoCa sorbitol: 1-2 bisnagas PEG 25ml/kg/h (SNG) • Supositório de glicerina: lactente (estímulo)

Tratamento - recomendaçöes General recommendations • A thorough history and physical examination are an important part of the complete evaluation of the infant or child with constipation. III • Performing a thorough history and physical examination is sufficient to diagnose functional constipation in most cases. III • A stool test for occult blood is recommended in all constipated infants and in those children who also have abdominal pain,failure to thrive, diarrhea, or a family history of colon cancer or polyps. III • In selected patients, an abdominal radiograph, when interpreted correctly, can be useful to diagnose fecal impaction. II-2 • Rectal biopsy with histopathological examination and rectal manometry are the only tests that can reliably exclude • Hirschsprung disease. II-1 • In selected patients, measurement of transit time using radiopaque markers can determine whether constipation in present. II-2 Recommendations for infants • In infants, rectal disimpaction can be achieved with glycerin suppositories. Enemas are to be avoided. II-3 • In infants, juices that contain sorbitol, such as prune, pear, and apple juices can decrease constipation. II-3 • Barley malt extract, corn syrup, lactulose, or sorbitol (osmotic laxatives) can be used as stool softeners. III • Mineral oil and stimulant laxatives are not recommended for infants. III

Recommendations for children • In children, disimpaction can be achieved with either oral or rectal medication, including enemas. II-3 • In children, a balanced diet, containing whole grains, fruits, and vegetables, is recommended as part of the treatment for constipation. III • The use of medications in combination with behavioral management can decrease the time to remission in children with functional constipation. I • Mineral oil (a lubricant) and magnesium hydroxide, lactulose, and sorbitol (osmotic laxatives) are safe and effective medications. I • Rescue therapy with short-term istration of stimulant laxatives can be useful in selected patients. II-3 • Senna and bisacodyl (stimulant laxatives) can be useful in selected patients who are more difficult to treat. II-1 • Polyethylene glycol electrolyte solution, given in low dosage, may be an effective long-term treatment for constipation that is difficult to manage. III • Bio therapy can be an effective short-term treatment of intractable constipation. II-2

Categories of the quality of evidence (95): • I: Evidence obtained from at least one properly designed randomized controlled study. • II-1: Evidence obtained from well-designed cohort or caseYcontrol trials without randomization. • II-2: Evidence obtained from well-designed cohort or caseYcontrol analytic studies, preferably from more than 1 center or research group. • II-3: Evidence obtained from multiple time series with or without intervention. Dramatic results in uncontrolled experiments (such as the results of the introduction of penicillin treatment in the 1940s) could also be regarded as this type of evidence. • III: Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006 NASPGHAN CONSTIPATION GUIDELINE COMMITTEE

Algoritmo < 1 ano Hist + ex fisico: atraso mecônio? sim: Bx retal se alterada: cirurgia se normal: eletrólitos no suor näo: alerta ? sim: especialista näo: LM? sim: normal näo: funcional

Educaçäo + dieta: melhora: manutençäo näo melhora: medicaçäo s/ melhora/recaída: adesäo? T4/TSH, Ca, DC,FC: nl

rever medic e dose Hirschsprung, APLV

Algoritmo > 1 ano Hist + ex físico: alerta? sim: aval cfe clínica näo: funcional

Impactaçäo? sim: enema/VO (se ineficaz ao gastro) näo: educaçäo,dieta,medicaçäo,diário,seguimento Resposta? sim: manutençäo näo/recaída: reavalia,adesäo,troca medicaçäo Resposta? sim: manutençäo näo: T4/TSH,Ca,DC,Pb (se nl ao gastro) Gastro: Rx – fezes? näo: trânsito se nl: perda? Psico sim (ou trânsito alt): T4/TSH,Ca,DC,APLV,Hirschsprug Tudo nl: tempo limitado! (PEG,laxativo), psico considerar: RM espinha,mano,colono,dça metabol

• Se näo responder: ver adesäo, dose, trocar medicaçäo excluir dças associadas teste exclusäo LV