Tamizaje Metabolico Neonatal Ecuador x512i

CONTENIDO TAMIZAJE METABÓLICO NEONATAL DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA .................................. 2 IMPORTANCIA DEL TAMIZAJE METABÓLICO NEONATAL .......................................................... 2 CÓMO SE REALIZA LA PRUEBA .................................................................................................. 3 METAS: ...................................................................................................................................... 3 HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA..................................................................................... 4 HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO: .................................................................................................... 6 GALACTOSEMIA............................................................................................................................. 8 FENILCETONURIA .......................................................................................................................... 9 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 10

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TAMIZAJE METABÓLICO NEONATAL DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA El Tamizaje Metabólico Neonatal es un proyecto del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, cuyo objetivo es la prevención de la discapacidad intelectual y la muerte precoz en los recién nacidos, mediante la detección temprana y manejo de errores del metabolismo; Si las enfermedades son diagnosticadas y tratadas durante el primer mes de vida se evita lesiones neurológicas irreversibles. En total previene la incidencia de 4 enfermedades: • • • •

Hiperplasia Suprarrenal (Discapacidad intelectual y muerte precoz) Hipotiroidismo (Discapacidad intelectual) Galactosemia (Discapacidad intelectual y muerte precoz) Fenilcetonuria (Discapacidad intelectual)

El proyecto inicio en el 2011 con el apoyo de Tecno Suma Internacional que cuenta con más de 27 años de experiencia en patologías de errores congénitos del metabolismo. Año Tiempo Niños tamizados Total Casos positivos • Hiperplasia suprarrenal • Hipotiroidismo • Galactosemia • Fenilcetonuria

2011 < 1 mes 10.340 6

2012 1 año 166.000 41

2013 1 año 225.436 114

Total por enfermedad en 3 años

1

6

26

33

3 1 1

32 2 1

76 4 8

111 7 10

En total se presentaron 161 casos positivos durante un periodo de tres años, tambien se puede concluir que la enfermedad mas frecuente encontrada durante este periodo fue el hipotiroidismo con un 68,9% seguido de hiperplasia suprarrenal con un 20,49%. IMPORTANCIA DEL TAMIZAJE METABÓLICO NEONATAL La realización de esta prueba es beneficiosa, puesto que con tan solo la extracción de cinco gotas de sangre del recién nacido, se puede detectar defectos congénitos del metabolismo, el análisis de estas pruebas es rápidas, si un individuo obtiene un resultado positivo se realizará procedimientos diagnósticos posteriores para confirmar la enfermedad y en su caso, recibir tratamiento y así evitar el daño neurológico, reducir la morbilidad y mortalidad y disminuir las posibles discapacidades a dichas enfermedades.

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CÓMO SE REALIZA LA PRUEBA Un profesional de la salud tomará una pequeña muestra de sangre fresca capilar, usualmente obtenidas del talón, cuando los niños tienen entre cuatro días de vida hasta los 28 días.

METAS: • • • • •

Implementar la trazabilidad de la muestra. Implementar el Tamizaje en la Red Pública de Salud. Llegar al -1% de muestras mal tomadas. Tamizar a 280.000 niños. Implementar la Certificación con normativa internacional.

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HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA Enfermedad autosómica recesiva provocada por alteraciones en la esteroidogénesis suprarrenal; El 90-95% de casos presentan déficit del enzima 21-hidroxilasa con bloqueo variable en la producción de glucocorticoides y mineralocorticoides y producción excesiva de andrógenos provocando diversos cuadros clínicos que pueden manifestarse en el periodo neonatal. El déficit de 21-hidroxilasa provoca una disminución de la síntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides, aumento de los productos como 17-Hidroxiprogesterona (17-OHP) y aumento de síntesis de la vía de los andrógenos; el déficit de cortisol conlleva aumento de corticotropina (ACTH) e hiperplasia de la glándula. Formas clínicas: Las formas clásicas pero graves incluyen: • •

Por el déficit de cortisol y aldosterona: pérdida salina potencialmente mortal. El aumento de andrógenos origina virilización y ambigüedad de los genitales externos en las niñas recién nacidas.

La virilización se puede definir mediante la clasificación de Prader:

1: Hipertrofia de clítoris. Vulva pequeña. 2: Clítoris muy hipertrofiado. Seno urogenital. 3: Importante hipertrofia de clítoris, fusión de labios mayores y seno urogenital único. 4: Importante hipertrofia de clítoris con hipospadias perineal, fusión de labios mayores con apariencia escrotal. 5: Aspecto externo de genitales masculinos normales, ausencia de testículos en las bolsas.

Posteriormente, sin el adecuado tratamiento, se produciría aceleración de la maduración ósea, cierre precoz de las epífisis, pseudopubertad precoz y talla baja adulta. Las formas menos graves comienzan en la infancia tardía, adolescencia o edad adulta; se caracterizan por signos de androgenización: • • • •

Pubarquia prematura. Aceleración de la velocidad de crecimiento y maduración ósea. Hirsutismo, acné severo. Oligomenorrea.

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Diagnóstico: Se sospechará esta patología ante la presencia de lo siguiente: • • •

Niño o niña con clínica de pérdida salina en las primeras semanas de vida. Niñas virilizadas al nacimiento o inicio de virilización posnatal pubarquia o pubertad precoz. Niños con inicio de virilización en la infancia.

En el Recién Nacido: La detección precoz del déficit de 21-hidroxilasa se realizará mediante un tamizaje indirecto midiendo valores de 17-Hidroxiprogesterona en una muestra de sangra capilar a las 48 horas de nacido. La istración prenatal de glucocorticoides puede disminuir el nivel de 17-OHP y dar falsos negativos. Clínica en el recién nacido: Según la forma clínica presentada será posible identificar ciertas manifestaciones: •

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Clínica compatible con pérdida salina: – Escasa ganancia ponderal. – Vómitos, decaimiento. – Deshidratación, avidez por el agua, sudoración, irritabilidad. – Hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica. Virilización de genitales: – Niños: ▪ Hiperpigmentación de mamilas y escroto. ▪ Macrogenitosomía. – Niñas: ▪ Genitales ambiguos. ▪ Clítoromegalia.

Tratamiento: Se basa en objetivos: •

Reemplazar la secreción fisiológica de glucocorticoides y mineralocorticoides para evitar la pérdida salina.

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En niñas se realizará tratamiento quirúrgico de genitales externos: Se realizará tratamiento quirúrgico de reconstrucción hacia el sexo femenino; en niñas que tienen cariotipo femenino 46 XX, ovarios, trompas y útero normales para conseguir un desarrollo puberal y fertilidad normal. Controlar los signos de hiperandrogenismo. Mejorar las consecuencias en la vida adulta.

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO: El hipotiroidismo congénito (HC) es la deficiencia de hormonas tiroideas presente al nacimiento. Por lo general no presenta signos o síntomas floridos en el momento del nacimiento, es una causa de retraso mental prevenible por lo que el pronóstico neurológico depende del inicio oportuno y correcto del tratamiento. De ahí la importancia del diagnóstico temprano mediante el tamizaje neonatal. Su prevalencia estimada mundialmente esta entre 1:8000 a 1:10000, y es mas frecuente en el sexo femenino 2 o 3:1. Etiología: La principal causa es la deficiencia de yodo, seguido de alteraciones morfogenéticas de la glándula tiroides como ectopia tiroidea, agenesia tiroidea y dishormogénesis. Es frecuente encontrarlo en niños con síndrome de Down; además puede existir la causa central por déficit de hormona estimulante de tiroides (TSH). Cuadro Clínico: Por lo general no presentan datos clínicos al nacimiento. La fontanela posterior amplia (diámetro > a 0,5 cm) es el hallazgo más frecuente. Al no dar un tratamiento oportuno se puede presentar: • • • • • • •

Macroglosia. Edema. Llanto ronco. Hernia umbilical. Hipotonía. Piel moteada. Hipotermia.

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Letargia. Ictericia prolongada (más de dos semanas). Bradicardia. Dificultad para alimentarse. Estreñimiento.

Dato importante es examinar la tiroides, en caso de disgenesia no es palpable y en dishormogénesis se encuentra bocio. Estos pacientes presentan un mayor riesgo de presentar malformaciones congénitas extratiroideas que la población general, entre ellas cardiacas, paladar hendido, displasia de cadera, malformaciones neurológicas, digestivas y oftalmológicas.

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Diagnostico: Tamizaje Neonatal: es necesario realizarlo debido a que las manifestaciones clínicas del recién nacido no son específicas y por la necesidad de un tratamiento oportuno para prevenir secuelas. Existen algunas técnicas: • • •

Medición primaria de tetrayodotironina (T4) y la confirmación con la medición de la hormona estimulante de tiroides (TSH). Medición primaria de TSH. Medición primaria simultánea de T4 y TSH.

La muestra se toma entre el segundo y quinto día de nacido, las tomas precoces pueden arrojar falsos positivos. “TSH mayor de 40 mU/l o mayor de 20 mU/l acompañada de T4 menor de 5 ug/dl son 100% específicos para el diagnóstico de Hipotiroidismo Congénito”. Prueba confirmatoria: Se solicita la prueba confirmatoria con una concentración de TSH de 10 mU/l determinada por fluoroinmunoensayo o por ELISA. Para confirmar el diagnóstico, es necesario medir TSH y T4 total y/o libre en suero de sangre venosa en las siguientes 24 horas de comunicado el resultado del tamizaje. La TSH mayor de 40 mU/l con T4 baja es indicativa de HC. Tratamiento: Levotiroxina (LT4) es el tratamiento de elección para el Hipotiroidismo congénito, dosis de 10 a 15 ug/kg por día; se deberá dar tratamiento: • •

Si en el tamizaje se obtiene valores de TSH > 40 mU/l se deberá empezar inmediatamente el tratamiento. Si el valor obtenido es < 40mU/l; se espera a la prueba confirmatoria de sangre venosa. o T4 libre baja para la edad o TSH mayor a 20 mU/l, aunque la T4 libre sea normal, se debe iniciar el tratamiento. o Si la T4 libre es normal y la TSH se encuentra entre 6 y 20 mU/l después de los 21 días de vida se deberá repetir el perfil tiroideo dos semanas después.

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GALACTOSEMIA Es un trastorno hereditario autosómico recesivo que ocasiona la acumulación del disacárido galactosa (presente en la leche) en la sangre del bebé, debido a una deficiencia en alguna de las tres enzimas responsables del metabolismo de galactosa hacia glucosa (galactocinasa (GALK), galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT), o uridinofosfato galactosa epimerasa (UDP). Clínica: La presencia de la galactosa acumulada en sangre actúa unida al galactitol, lo que ocasiona daños en los órganos dianas. Los síntomas aparecen dentro de los primeros días y puede llegar a ser mortal debido a su alta hepatotoxicidad aguda, diatésis hemorrágica y predisposición a sepsis por la bacteria E. coli. •

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La sepsis por E. Coli se presenta en un 10-50% de los pacientes con esta enfermedad; esto se debe a la disminución de actividad bactericida de los leucocitos, aunque además pueden ser infectados por Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus faecalis, entre otros. En el sistema digestivo el órgano más afectado es el hígado, causando alteraciones que van desde la insuficiencia hepática hasta la cirrosis. La afectación renal ocasiona el Síndrome de Fanconi, que conlleva a insuficiencia renal y alteraciones en el sistema nervioso central por acumulación de metabolitos anómalos, lo que acarrea déficit cognitivo de diferentes grados en el paciente. Niñas pueden generar disfunción gonadal siendo frecuente la amenorrea e infertilidad. Estos pacientes suelen presentar cataratas en un 30% de los casos, por acumulación del galactitol en el cristalino.

Diagnóstico: El diagnostico de galactosemia clásica esta basado en la determinación de la concentración de galactosa-1-fosfato en eritrocitos, que será > 10 mg/dl y la actividad enzimática GALT en el eritrocito estará ausente o ≤10% de la actividad normal. Se hace diagnóstico diferencial con la galactosemia tipo II en la cual se encontrará deficiencia de la enzima galactocinasa (GALK) y la presencia de cataratas por acumulación del galactitol en el cristalino, sin alteraciones hepáticas, presentando aumento de galactosa y aumento de la excreción de galactitol. Tratamiento: Restricción de todos los productos lácteos, algunas frutas y algunos vegetales, así como los medicamentos que posean galactosa como conservante. istración de leche de soya y calcio.

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FENILCETONURIA Es una enfermedad causada por un error congénito del metabolismo, en el cual existe déficit completo de la enzima hepática fenilalanina hidroxilasa. La deficiencia de esta enzima imposibilita el metabolismo de un aminoácido esencial, la fenilalanina a tirosina. El incremento de esta en sangre, y de los metabolitos resultantes de las vías metabólicas alternativas desarrolladas, trae como consecuencia una serie de trastornos, entre los que el retraso mental progresivo es el daño más serio. Su incidencia esta alrededor de 1:10000 recién nacidos vivos, siendo mas frecuente en la etnia blanca que en la etnia negra o asiática. Clínica: La discapacidad intelectual es la manifestación clinica mayormente presente en esta patología, pero esta demostrado que un tratamiento restrictivo en la dieta de fenilalanina lleva a un intelecto normal. Si no se lleva a cabo un diagnostico y tratamiento precoz estos pacientes pueden presentar diversas manifestaciones: • • • • •

Epilepsia. Trastornos de conducta. Alteraciones óseas. Trastornos del tono muscular. Alteraciones cutáneas.

Diagnostico: Existen algunos criterios para sospechar de una fenilcetonuria clásica: • Una cifra de fenilalanina en plasma superior a 20 mg/dL. • Nivel de tirosina normal inferior a 3 mg/dL. • Aumento de la excreción urinaria de los metabolitos de la fenilalanina (ácido fenilpirúvico y/o hidroxifenilacético). Tratamiento: • Restricción en la dieta de productos que contengan fenilalanina de por vida. • La estimulación temprana desde el punto de vista neurológico garantiza un mejor desarrollo de cada individuo para maximizar sus capacidades, y por tanto, una mejor adaptación a la sociedad.

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BIBLIOGRAFÍA 1. https://dolayer.es/73234328-Tamizaje-metabolico-neonatal.html 2. https://www.salud.gob.ec/proyecto-de-tamizaje-metabolico-neonatal/ 3. Amparo Rodríguez, Begoña Ezquietab, José Igancio Labartac, et al. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con formas clásicas de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa. An Pediatr (Barc). 2017. 4. María Fernanda Castilla Peón. Hipotiroidismo congénito. Bol Med Hosp Infant Mex. 2015; 72(2):140---148. 5. http://www.cienciacierta.uadec.mx/articulos/cc53/Tamiz.pdf 6. Mayra Fortuna Pérez, Félix Díaz Rancaño, Ceila Pérez de Ferrán, Whous Kendy De Aza. GALACTOSEMIA CLÁSICA (A PROPÓSITO DE UN CASO). Ciencia y Salud República Dominicana, Vol. II, No. 1, enero-abril, 2018. 7. Dr. Osmany Álvarez Paneque, I MSc. Dra. Galina Galcerán Chacón, Dra. Tania de Zayas, et al. Evaluación del estado de salud en pacientes con fenilcetonuria. Revista Cubana de Pediatría. 2013;85(3):320-329. 8. Carlos Becerra. Hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria. Rev Chil Pediatr 2008; 79 Supl (1): 96-102.

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