Urticarie 4s173o

20 -> 80% din populatie ?

Dermatoza caracterizata prin aparitia de placi eritematoedematoase intens pruriginoase si rapid rezolutive PLACA URTICARIANA

• eritemato-edematoasa, bine delimitata • rotund-ovalara • roz-portelanie (mai palida in centru) Evolutie:

FUGACE ( <24 ore)

Subiectiv: prurit 

 febra, cefalee, fotofobie, artralgii

Se poate asocia cu ANGIOEDEM (= edem Quincke= urticarie profunda) • placard edematos de culoarea pielii normale sau roz-palid, de consistenta elastica • subiectiv: senzatie de tensiune • se resoarbe mai greu decat urticaria • apare mai ales in zone bogate in tesut subcutanat lax: periorbitar, buze, obraji asimetria trasaturilor.

Aparitia sa se datoreaza eliberarii de HISTAMINA din MASTOCITE (prezente in piele in jurul vaselor sanguine) HISTAMINA

In dermul superficial VASODILATATIE

CRESTEREA PERMEABILITATII VASCULARE

Teremin. nervoase libere si cel.Merkel

(Jonctiunea dermoepidermica)

Exoseroza Discreta exocitoza Pe piele

ERITEM

EDEM

PLACA URTICARIANA

HP: edem circumscris perivascular

PRURIT

- Posibile localizari pe mucoase (grave) Limba Faringe Laringe/ glota Traheobronsic Intestinal

Disfagie Disfonie Asfixie Tiraj, tuse seaca astmatiforma Dureri abdominale, voma, debaclu diareic

HISTAMINA In dermul profund si hipoderm VASODILATATIE

discret

ERITEM

CRESTEREA PERMEABILITATII VASCULARE

EDEM

prost delimitat

Termin. nervoase libere si cel.Merkel

(Jonctiunea dermoepidermica)

PRURIT

tardiv

ANGIOEDEM - Progresia edemului spre dermul superf. face ca tumefactia sa devina mai dura, mai bine delimitata (aspect de U. giganta) si sa apara prurit

FORME CLINICE

CRITERII DE CLASIFICARE A. Dupa aspectele morfologice (culoare, dimensiuni, forma, tipuri particulare de leziune elementara) U portelanie, rubra, micropapuloasa, giganta, figurata B. Dupa evolutie C. Dupa etiologie D. Dupa mecanismul patogenic

FORME CLINICE: A. Dupa aspectele morfologice B. Dupa evolutie: Acuta / Cronica C. Dupa etiologie D. Dupa mecanismul patogenic: Alergica/ Nealergica/ Idiopatica

FORME CLINICE dupa evolutie A. URTICARIE ACUTA (< 3- 6 saptamani  6 luni) B. URTICARIE CRONICA (> 6 saptamani) a) CONTINUA (zilnic) b) RECURENTA (la cateva zile)

C. INTERMITENTA (pusee repetate de U.Ac. aparute la intervale de peste 6 saptamani)

FORME CLINICE: A. Dupa aspectele morfologice B. Dupa evolutie: Acuta / Cronica C. Dupa etiologie D. Dupa mecanismul patogenic - alergice - nealergice

FACTORI ETIOLOGICI

1. Alimentari (U. alimentara) - oua, peste, crustacee, capsuni, nuci, albus de ou, alimente conservate (aditivi: salicilati, ac. benzoic, coloranti, drojdii de bere, antibiotice)

2. Medicamentosi (U. medicamentoasa) - penicilina G, aspirina si alte AINS

FACTORI ETIOLOGICI

1. Pneumalergeni: (Praf, polenuri, parfumuri… 3. Dau rar U. Mai frecvent produc manif. respiratorii)

4. 2. Bioalergeni (virusuri, microbi, paraziti, fungi) 5. Factori fizici (mecanici, termici, radiatii uv..) 1. 1. Factori endocrini (U. cu exacerbare 6. premenstruala sau in sarcina –progesteron?)

FACTORI ETIOLOGICI

1. Factori genetici (U. familiala la frig sau la 7. caldura, angioedem ereditar)

8. Intepaturi de insecte 1. 2. 9. De (ex: ul cu urzica)

PATOGENIE

• Eruptia U = rezultatul eliberarii de histamina dar şi de alti mediatori (proteaze, PGD2, LTC4, citokine –care amplifica procesul inflamator) • activarea mastocitului – mecanism alergic (I sau III) – mecanism ne-alergic

REACTII ANAFILACTICE REACTII ANAFILACTOIDE

• activarea receptorilor – H1 cutanaţi = eritem, edem şi prurit – H2 cutanaţi = eritem, edem

PATOGENIE

REACTII ANAFILACTICE •reacţie alergică acută produsă prin mecanism tip I •necesita o expunere anterioara la alergen

REACTII ANAFILACTOIDE •declanşată prin mecanism ne-alergic •poate apare de la prima expunere la Ag •este perfect superpozabila clinic cu r. anafilactica

PATOGENIE

U. alimentara – Mec. alergic: oua, peste, crustacee, capsuni, nuci,etc – Eliberare de histamina stocata: fragi, albus de ou – Aport crescut de histamina: alimente conservate

U. medicamentoasa –Mec. alergic tip I sau III (penicilina G poate produce U. atat prin mec. tip I cat si prin mec. tip III) –Mec. nealergic (aspirina poate produce U. atat prin mec. alergic tip I cat si prin mec nealergic – degranulare directa a mastocitelor)

MANIFESTARI CLINICE

(REACTII ANAFILACTICE/ ANAFILACTOIDE)

1. Cutanate

-Prurit -Eritem generalizat -U. acuta -Angioedem -Iritatie conjunctivala

Gr. I

2. Abdominale

-Greata, crampe abdominale -Varsaturi, defecatie, diaree

3. Respiratorii

-Rinoree, disfonie, dispnee -Edem laringian, bronhospasm, cianoza -Stop respirator

4. Cardiovasculare

-Tahicardie, tulburari de ritm -Soc -Stop cardiac

Gr. II

Gr. III Gr. IV

Clasificare clinică •urticaria comună •urticaria fizică •urticaria vasculitică •urticaria de

•angioedemul •sindroame urticariene distincte

Urticaria comună acută • urticaria acută alergică – cauze frecvente: înţepături de insecte, medicamente (peniciline), crustacee, peşte, lapte, nuci, alune, condimente… – frecventă la atopici

• urticaria acută ne-alergică (intoleranţa) – severitatea leziunilor proporţională cu cantitatea de antigen – cauze frecvente: medicamente (AINS, morfină, codeină), substanţe de contrast, anestezice locale, alimente (brânză, peşte, carne, roşii, ananas), VHB

Urticaria comună cronica • cauze frecvente – – – – – –

medicamente (penicilina, AINS, implanturi / proteze dentare) alimente (tartrazina, coloranţi din grupul azo) conservanţi (benzoat, aspartat) infecţii (Helicobacter pylori, Candida albicans, paraziţi) afecţiuni sistemice (colagenoze, afecţiuni tiroidiene) factori psihici

• urticaria cronică idiopatică – diagnostic de exludere – componentă autoimună?

Urticarii fizice •sunt produse de stimuli de natură fizică

•exemple:

•dermografismul •urticaria la presiune •urticaria produsă de vibraţii •urticaria la căldură •urticaira colinergică

•urticaria la frig •urticaria solară •urticaria acuagenică , etc

DERMOGRAFISM Apare la ¼ - ½ din indivizii normali URTICARIA DERMOGRAFICA (FACTICIALA) Frecv cu componenta psihosomatica DERMOGRAFISM ALB - atopici

URTICARIA LA CALD -Cea mai frecv U. fizica

URTICARIA LA FRIG -testul la gheata-

- Exista forme familiale si forme dobandite (uneori secundare altor criopatii sau in limfoame)

URTICARIA COLINERGICA - 5% din U. - apare la efort fizic, transpiratie, bai calde, febra, stress, stimuli emotionali - clinic: papule mici (cativa mm), ferme, pe fond eritematos reflex - prurit intens - localizata mai ales pe partile superioare ale trunchiului

URTICARIA ACVAGENICA - asemanatoare clinic cu U. colinergica - apare la ul cu apa, indiferent de temperatura

URTICARIA VASCULITICA •leziuni urticariene cu componenta purpurica, dureroase, mai persistente (> 24 ore), care lasa hiperpigmentare reziduală •sistemic pot fi prezente artralgii, mialgii, febră, dureri abdominale, nefrită, •Patogenic: vasculita cu complexe imune (tip III) •HP: vasculita leucocitoclazica cu reacţie inflamatorie perivenulară •Posibile modif de laborator: VSH , leucocitoza, complementului, ocazional Ac AN, factor reumatoid

•cauze frecvente •lupusul eritematos sistemic •infecţii (VH B, VH C, V E-B, Borrelia burgdorferi)

URTICARIA DE

•rara •localizare: mâini, peri-bucal •cauze •produse animale (salivă, scuame, păr/lână/mătase) •alimente (fructe de mare, legume, nuci, alune, ouă) •plante (urzici, cactuşi) •produse industriale (lac de unghii, fixativ păr, lanolina, penicilina, cauciuc)

•mecanism alergic tip I dar posibil si nealergic •angioedem ereditar (transmis AD) determinat de deficitul de inhibitor de C1 esteraza •Nu se asociaza cu U. •Edemul nu e pruriginos •Se remite in cateva ore zile •Se poate asocia cu tulburari digestive •Se poate asocia cu edem laringian si asfixie

Tratament - principii  tratament energic si rapid in formele acute, mai ales in cele

recente si extensive (supraveghere/ spitalizare)  se controleaza sistematic existenta dispneei si TA  daca se recurge la corticoizi po, sa se prescrie doza suficienta!  tratamentul local nu este inutil (mixtura hidro, fenistil gel)  2 antihistaminice fac mai mult decat unul singur  regim alimentar indiferent de cauza  in U. cronice – eforturi pt depistarea cauzei (anamneza minutioasa!), orientare dupa forma evolutiva , test de excludere/ reintroducere  nu se recomanda corticoterapie sistemica in U. cronice

Urticaria acută - tratament • îndepărtarea agentului etiologic • antihistaminice • cazuri severe: corticoterapia în cure de scurtă durată • edem laringian /  TA • 0,2 - 0,4 mL adrenalină 1‰ • Corticoizi iv / PEV (asigurarea caii de acces venoase, ser fiziologic s.a.) • Oxigen, intubatie, reanimare

Urticaria cronică - tratament • anamneză amănunţită ( = cheia succesului) • antihistaminice • Corticoterapie numai în cazurile de urticarie cronică acutizată, severă • terapii alternative: colchicină, plasmafereză, dapsonă, ciclosporină, androgeni sintetici, terapie cu ultraviolete etc.

ANTI – H1 CLASICE Gener. I

Efect sedativ central intens (accentuat de alcool si barbiturice) Efecte secundare tip atropinic: uscaciune bucala, tulb. vizuale, digestive, retentie de urina Durata scurta de actiune Mai ieftine

MODERNE Gener. II

Efect sedativ minim Fara efecte de tip atropinic Unele -cardiotoxice (alungirea Q-T tulburari de ritm severe, torsada varfurilor). Aceste riscuri sunt accentuate la bolnavi cu tulb electrolitice sau cand se asociaza cu inhibitori ai citocrom P450 (eritro, cipro, ketoconazol, cimetidina, ranitidina) Durata lunga de actiune Mai scumpe

ANTI – H1

CLASICE • • • • •

ANTI – H2

Prometazin Clorfeniramin Hidroxizin Ciproheptadin Clemastin

• Cimetidina • Ranitidina

MODERNE • • • • • • •

Desloratadina Loratadina Cetirizina Astemizol Terfenadina Fexofenadina Ebastina