Clase 6 - Tepa 6g3c3b
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- Words: 876
- Pages: 62
MEREGILDO RODRIGUEZ E. DANTE MEDICINA INTERNA
TROMBOSIS VS. EMBOLIA
TEP: enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso. El émbolo puede provenir de una trombosis venosa (TV) de localización diversa (extremidades, venas pélvicas, cavidades cardiacas derechas, etc.). En el 90-95% la causa es una trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades inferiores, a menudo asintomática.
Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47 - Vol. 49 Núm.12 DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008
El diagnóstico se confirma solo en el 20% de casos. La TVP se presenta en el 50% de los pacientes con TEP (ICOPER). El 20% de pacientes no tiene factores de riesgo aparentes para TEP (ICOPER). Causa de muerte prevenible más común en pacientes hospitalizados. N Engl J Med 2010; 363:266-274. Acute Pulmonary Embolism http://lifeinthefastlane.com/ Circulation. 2011;123:1788-1830
Stable
Unstable
Según el patrón temporal de presentación: • Agudo: horas. • Sub-agudo: días-semanas. • Crónico: años. Según estabilidad hemodinámica: • Estable = sub-masivo • Inestable = masivo Según localización anatómica: • En silla de montar • Lobar • Segmentario • Subsegmentario Presencia o ausencia de síntomas • •
Asintomático Sintomático
UpToDate 2017
Clasificación: Masivo = Inestable = Alto Riesgo Sub-masivo = Estable • Riesgo Intermedio-Alto • Riesgo Bajo
No masivos = Bajo Riesgo. N Engl J Med 2010; 363:266-274. Acute Pulmonary Embolism http://lifeinthefastlane.com/ Circulation. 2011;123:1788-1830
JACC 2016; 26(8): 976–90.
Oh's Intensive Care Manual. 7Th Ed. 2013
JACC 2016; 26(8): 976–90.
Los efectos son proporcionales a la rapidez y grado de obstrucción ↑Resistencia Vascular Pulmonar => Fallo VD => Shock obstructivo Hipoxia => vasoconstricción pulmonar (respuesta hipóxica) => Disbalance V/Q = ↑Espacio muerto alveolar (V/Q ≈ ∞). Infarto pulmonar HTP crónica
“Gran simulador”. Gran espectro clínico: desde asintomático → muerte súbita. Mortalidad: <1%-60% La mayoría NO tienen síntomas obvios al ingreso. En los pacientes diagnosticados: taquípnea (96%), rales (58%), S2 acentuado ( 53%), taquicardia (44%), fiebre (43%), diaforesis (36%), S3 o S4 (34%). Estudio PIOPED: disnea (73%), dolor torácico pleurítico (66%), tos (37%), hemoptisis (13%).
Harrison 19Ed emedicine.medscape.com
Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386–89
MORTALIDAD POR TEP
Difícil diagnóstico!!! Ninguna prueba aislada es lo suficientemente sensible y específica como para confirmar o descartar la presencia de TEP aguda sintomática. El diagnóstico debe combinar la sospecha clínica, el dímero D y las pruebas de imagen. El seguimiento de los algoritmos diagnósticos mejora el pronóstico de los pacientes evaluados por sospecha de TEP.
www.mdcalc.com
www.mdcalc.com
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www.mdcalc.com
Rx. Tórax: D/c otras patologías. Inespecífica. Signos clásicos: oligoemia focal (signo de Westermark), infarto pulmonar periférico en cuña (joroba de Hamptom), arteria pulmonar descendente derecha agrandada (Signo de Palla). Otras: atelectasas, derrame pleural. Harrison 19Ed. http://lifeinthefastlane.com/ http://emedicine.medscape.com/
AGA: hipoxemia, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica si colapso cardiovascular. EKG: La mayoría normal. TS, S1Q3T3 (McGinn-White) Cambios inespecíficos del ST, T invertidas en cara anterior e inferior. DED, BCRD, etc. Harrison 19Ed. http://lifeinthefastlane.com/ http://emedicine.medscape.com/
Angiografia pulmonar (gold standard) Angio-TC: tan buena como la angiografia pulmonar. Ecocardio: dilatación de VD, movimiento septal paradójico hacia el VI. V/Q scan: solo si angio-TC está contraindicado. VPN y VPP altos => Descarta o Confirma TEP dependiendo de la probabilidad clínica. Harrison 19Ed. http://lifeinthefastlane.com/ http://emedicine.medscape.com/
Dímero D: Producto de degradación de la fibrina presente en el trombo proteolizado por plasmina. Alta sensibilidad y VPN, baja especificidad. Un dímero D de alta sensibilidad negativo descarta TEP en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia. Un dímero D de sensibilidad moderada o baja negativo descarta TEP en pacientes con probabilidad clínica baja. No realizar dímero D en pacientes con probabilidad clínica alta para TEP. Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47 - Vol. 49 Núm.12 DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008
SENSIBILIDAD
MÉTODO
TEST DE LABORATORIO *
ELISA (patrón oro)
Asserachrom® (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia) Dimertest Gold EIA® (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)
ELFA
VIDAS® (BioMerieux, París, Francia)
Látex por inmunoturbidimetría
IL test® (Instrumentation Laboratory, SpA, Milán, Italia) Liatest® (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia) Auto Dimertest (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)
Moderada
Inmunoanálisis sangre total (aglutinación de hematíes)
SimpliRED® (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)
Baja
Látex por inmunoaglutinación
Dimertest® (Agen Biomedical, Brisbane, Australia) D-Dimer test® (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia)
Alta
Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47 - Vol. 49 Núm.12 DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008
La heparina previene la recurrencia y reduce la mortalidad por TEPA. Las HBPM son tan eficaces y seguras como la heparina no fraccionada. Puede incluso ser mejores. HBPM Enoxaparina: 1mg/kg/12h
MASIVO – Inestable Hemodinámicamente => trombólisis/embolectomía. SUB-MASIVO – hemodinámicamente estable con evidencia de disfunción VD => Anticoagulación & Considerar trombólisis/embolectomía pero sopesar el riesgo de sangrado. NO-MASIVO – hemodinámicamente estable con función de VD normal => anticoagulación. http://lifeinthefastlane.com/
MANEJO DEL TEP AGUDO CONFIRMADO. N Engl J Med 2010. 363;3
JACC 2016; 26(8): 976–90.
JACC 2016; 26(8): 976–90.
REFERENCIAS 1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th Edition, 2015. 2. Konstantinides et al. Management of Pulmonary Embolism. An Update. JACC 2016; 26(8): 976–90. 3. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386–89 4. AHA SCIENTIFIC STATEMENT. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Circulation. 2011;123:1788-1830 5. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014: 35, 3033–3080 6. UpToDate 2017 7. Pocket Medicine 6th Edition 2016. 8. N Engl J Med 2010; 363:266-274. Acute Pulmonary Embolism 9. http://lifeinthefastlane.com/ 10. Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47
TROMBOSIS VS. EMBOLIA
TEP: enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso. El émbolo puede provenir de una trombosis venosa (TV) de localización diversa (extremidades, venas pélvicas, cavidades cardiacas derechas, etc.). En el 90-95% la causa es una trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades inferiores, a menudo asintomática.
Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47 - Vol. 49 Núm.12 DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008
El diagnóstico se confirma solo en el 20% de casos. La TVP se presenta en el 50% de los pacientes con TEP (ICOPER). El 20% de pacientes no tiene factores de riesgo aparentes para TEP (ICOPER). Causa de muerte prevenible más común en pacientes hospitalizados. N Engl J Med 2010; 363:266-274. Acute Pulmonary Embolism http://lifeinthefastlane.com/ Circulation. 2011;123:1788-1830
Stable
Unstable
Según el patrón temporal de presentación: • Agudo: horas. • Sub-agudo: días-semanas. • Crónico: años. Según estabilidad hemodinámica: • Estable = sub-masivo • Inestable = masivo Según localización anatómica: • En silla de montar • Lobar • Segmentario • Subsegmentario Presencia o ausencia de síntomas • •
Asintomático Sintomático
UpToDate 2017
Clasificación: Masivo = Inestable = Alto Riesgo Sub-masivo = Estable • Riesgo Intermedio-Alto • Riesgo Bajo
No masivos = Bajo Riesgo. N Engl J Med 2010; 363:266-274. Acute Pulmonary Embolism http://lifeinthefastlane.com/ Circulation. 2011;123:1788-1830
JACC 2016; 26(8): 976–90.
Oh's Intensive Care Manual. 7Th Ed. 2013
JACC 2016; 26(8): 976–90.
Los efectos son proporcionales a la rapidez y grado de obstrucción ↑Resistencia Vascular Pulmonar => Fallo VD => Shock obstructivo Hipoxia => vasoconstricción pulmonar (respuesta hipóxica) => Disbalance V/Q = ↑Espacio muerto alveolar (V/Q ≈ ∞). Infarto pulmonar HTP crónica
“Gran simulador”. Gran espectro clínico: desde asintomático → muerte súbita. Mortalidad: <1%-60% La mayoría NO tienen síntomas obvios al ingreso. En los pacientes diagnosticados: taquípnea (96%), rales (58%), S2 acentuado ( 53%), taquicardia (44%), fiebre (43%), diaforesis (36%), S3 o S4 (34%). Estudio PIOPED: disnea (73%), dolor torácico pleurítico (66%), tos (37%), hemoptisis (13%).
Harrison 19Ed emedicine.medscape.com
Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386–89
MORTALIDAD POR TEP
Difícil diagnóstico!!! Ninguna prueba aislada es lo suficientemente sensible y específica como para confirmar o descartar la presencia de TEP aguda sintomática. El diagnóstico debe combinar la sospecha clínica, el dímero D y las pruebas de imagen. El seguimiento de los algoritmos diagnósticos mejora el pronóstico de los pacientes evaluados por sospecha de TEP.
www.mdcalc.com
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Rx. Tórax: D/c otras patologías. Inespecífica. Signos clásicos: oligoemia focal (signo de Westermark), infarto pulmonar periférico en cuña (joroba de Hamptom), arteria pulmonar descendente derecha agrandada (Signo de Palla). Otras: atelectasas, derrame pleural. Harrison 19Ed. http://lifeinthefastlane.com/ http://emedicine.medscape.com/
AGA: hipoxemia, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica si colapso cardiovascular. EKG: La mayoría normal. TS, S1Q3T3 (McGinn-White) Cambios inespecíficos del ST, T invertidas en cara anterior e inferior. DED, BCRD, etc. Harrison 19Ed. http://lifeinthefastlane.com/ http://emedicine.medscape.com/
Angiografia pulmonar (gold standard) Angio-TC: tan buena como la angiografia pulmonar. Ecocardio: dilatación de VD, movimiento septal paradójico hacia el VI. V/Q scan: solo si angio-TC está contraindicado. VPN y VPP altos => Descarta o Confirma TEP dependiendo de la probabilidad clínica. Harrison 19Ed. http://lifeinthefastlane.com/ http://emedicine.medscape.com/
Dímero D: Producto de degradación de la fibrina presente en el trombo proteolizado por plasmina. Alta sensibilidad y VPN, baja especificidad. Un dímero D de alta sensibilidad negativo descarta TEP en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia. Un dímero D de sensibilidad moderada o baja negativo descarta TEP en pacientes con probabilidad clínica baja. No realizar dímero D en pacientes con probabilidad clínica alta para TEP. Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47 - Vol. 49 Núm.12 DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008
SENSIBILIDAD
MÉTODO
TEST DE LABORATORIO *
ELISA (patrón oro)
Asserachrom® (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia) Dimertest Gold EIA® (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)
ELFA
VIDAS® (BioMerieux, París, Francia)
Látex por inmunoturbidimetría
IL test® (Instrumentation Laboratory, SpA, Milán, Italia) Liatest® (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia) Auto Dimertest (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)
Moderada
Inmunoanálisis sangre total (aglutinación de hematíes)
SimpliRED® (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)
Baja
Látex por inmunoaglutinación
Dimertest® (Agen Biomedical, Brisbane, Australia) D-Dimer test® (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia)
Alta
Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47 - Vol. 49 Núm.12 DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008
La heparina previene la recurrencia y reduce la mortalidad por TEPA. Las HBPM son tan eficaces y seguras como la heparina no fraccionada. Puede incluso ser mejores. HBPM Enoxaparina: 1mg/kg/12h
MASIVO – Inestable Hemodinámicamente => trombólisis/embolectomía. SUB-MASIVO – hemodinámicamente estable con evidencia de disfunción VD => Anticoagulación & Considerar trombólisis/embolectomía pero sopesar el riesgo de sangrado. NO-MASIVO – hemodinámicamente estable con función de VD normal => anticoagulación. http://lifeinthefastlane.com/
MANEJO DEL TEP AGUDO CONFIRMADO. N Engl J Med 2010. 363;3
JACC 2016; 26(8): 976–90.
JACC 2016; 26(8): 976–90.
REFERENCIAS 1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th Edition, 2015. 2. Konstantinides et al. Management of Pulmonary Embolism. An Update. JACC 2016; 26(8): 976–90. 3. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386–89 4. AHA SCIENTIFIC STATEMENT. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Circulation. 2011;123:1788-1830 5. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2014: 35, 3033–3080 6. UpToDate 2017 7. Pocket Medicine 6th Edition 2016. 8. N Engl J Med 2010; 363:266-274. Acute Pulmonary Embolism 9. http://lifeinthefastlane.com/ 10. Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47
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