Hernias Abdominales 2y6k5i

HERNIAS ABDOMINALES Dr. Oscar M. Velasquez de Velasco Médico Asistente del Departamento de cirugia del HRDLM

DEFINICIONES 

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HERNIA: Protrusión del contenido abdominal a través de una abertura anormal o debilidad de la pared abdominal. Puede ser de origen congénito o adquirido HERNIA REDUCTIBLE: Cuando es posible devolver el contenido a su localización anatómica. HERNIA INCARCERADA: Es una hernia irreducible; puede ser aguda y dolorosa o crónica y asintomática. HERNIA ESTRANGULADA: Es una hernia incarcerada con compromiso vascular del contenido herniario.

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SACO HERNIARIO: Es la capa que envuelve al contenido herniario CUELLO HERNIARIO: Es la zona de constricción HERNIA POR DESLIZAMIENTO: Cuando una parte de saco herniario esta compuesto por la víscera protruida (más frecuente el ciego o el sigmoides) HERNIA DE RICHTER: Cuando solo una porción del intestino se encuentra en el saco (como un “nudillo”). Pude incarcerarse o estrangularse sin obstrucción. HERNIA DE LITTRE: Es contenido es el diverticulo de Merckel. HERNIA INCISIONAL O EVENTRACCIÓN: la que se presenta en la zona de una cicatriz quirúrgica.

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HERNIA INTERNA: Es rara, ocurre al deslizarse la vísceras a través de orificio anatómicos internos o a través de bridas o defectos adquiridos que forman anillos. HERNIA RECIDIVADA: la que vuelve a presentarse después del tratamiento quirúrgico. HERNIA RECURRENTE: nueva hernia que aparece en la zona en que fue operada otra hernia, debido a un nuevo defecto.

HERNIA POR DESLIZAMIENTO

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HERNIOTOMIA: Se refiere al cierre del saco, sin reforzamiento de la pared abdominal. Se práctica sobre todo en niños. HERNIORRAFIA: Además de tratar el saco se realiza reforzamiento de la pared abdominal con puntos de sutura. Ejm Técnica de Bassine, Mc Vay. HERNIOPLASTIA: Cuando para el reforzamiento se usa una malla. Ejm. Técnica de Lichtenstein.

INCIDENCIA   

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Varones/mujeres = 9/1 Riesgo a lo largo de la vida de desarrollar hernias: varones 5%, mujeres 1% Es la enfermedad quirúrgica mas frecuente en varones. Incidencia relativa:   

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H. Inguinal indirecta: 60% H. Inguinal directa: 15% H umbilical: 9% H incisional o eventración: 9% H. femoral o crural: 3% H epigástrica: 2% otras 2%

La H I indirecta es la más frecuente en ambos sexos, pero las hernias femorales es más frecuente en mujeres.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 60 54 50 40

33 27

30 20

18

17

15

Hombres (%) Mujeres (%)

8

10

2 3

3 4

2

13

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Ponka J. L: W. B. Saunders, 1980, p 84 Hospital Henry Ford – Detroit

FISIOPATOLOGIA FACTORES BIOMECANICOS   

Defectos anatómicos Persistencia del proceso vaginales Elevación de la presión intraabdominal

FACTORES METABOLICOS 

Tabaquismo

FACTORES GENETICOS  

Enfermedades genéticas Antecedentes familiares

* “las hernias tendría un origen multifactorial”

FACTORES CONTRIBUYENTES o Condiciones en que aumenta de la presión intraabdominal o favorece la debilidad de la pared    

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Obesidad Tos crónica Embarazo Estreñimiento Tenesmo urinario Ejm. prostatitis, hipertrofia prostática. Ascitis Cirugía anterior. Consumo de cigarrillo Desnutrición Infección de la herida operatoria. herencia

DIAGNOSTICO    

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Historia de una masa o tumoración blanda, palpable que aumenta con la actividad excesiva o el esfuerzo Puede reducirse manualmente o espontáneamente Puede haber dolor con la actividad física Al examen: masa palpable que aumenta con el esfuerzo o la maniobra de Valsalva. Debe examinarse al paciente en decúbito y en bipedestación. Diagnostico Diferencial: de acuerdo a la localización: hipertrofia ganglionar, lipoma, neoplasia intra-abdominal, endometriosis, hidrocele, varicocele, quiste del cordón.

HERNIA CRURAL

HERNIA INGUINAL

CLASIFICACION CLINICA 

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Hernia reductible: Protrusión y reducción sin dificultades. Hernia incarcerada: No se puede reducir Hernia estrangulada: Hay compromiso isquemico de la víscera protruida. Es mas frecuente en hernias crurales y en hernia umbilical del adulto.

PARED ABDOMINAL  Capas de la pared abdominal 

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Piel Grasa subcutánea Fascia de Camper Fascia de Scarpa Músculo oblicuo externo o oblicuo mayor Músculo oblicuo interno o oblicuo menor Músculo transverso Peritoneo

*músculos rectos: se encuentran anteriormente y centralmente

MANEJO GENERAL DE LAS HERNIAS I. Hernia no complicada.  Identificación y manejo ambulatorio de los factores asociados aumento de la presión intraabdominal.  Análisis pre-quirúrgico.  Profilaxis antibiótica, si se va colocar malla

II. Hernia complicada     

Evaluación hemodinámica, balance hídrico, diuresis horaria. Fluido terapia. Sonda naso gástrica, sonda foley Antibiótico terapia Análisis de emergencia

III. En ambos casos la técnica quirúrgica incluye manejo del saco herniario y reforzamiento de la pared abdominal

...MANEJO DE LAS HERNIAS  

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HERNIA REDUCTIBLE  cirugía electiva HERNIA INCARCERADA CRONICA  cirugía electiva HERNIA INCARCERADA AGUDA  cirugía de emergencia / observación / maniobras de reducción HERNIA ESTRANGULADA  cirugía de emergencia.

CANAL INGUINAL   

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Forma tubular, trayecto oblicuo, localizado a unos 2 – 4 cm encima del ligamento inguinal Tamaño 4 cm de longitud. En lactante 1 – 1,5 cm Tiene dos anillos: superficial o externo, localizado a nivel de la espina del pubis; y el anillo profundo o interno, localizado a nivel de la mitad del Lig. Inguinal Paredes:  Anterior: aponeurosis del oblicuo mayor y parte del oblicuo menor  Superior: oblicuo menor y transverso  Inferior. Ligamento inguinal y parte del Ligamento Gimbernat  Posterior: fusión de la aponeurosis del transverso y fascia trasversales (75%) Contenido:  Varón: conducto deferentes, las arterias espermática interna o testicular, espermática externa y conducto deferente, venas: plexo pampiniforme, V. Derecha e izquierda, nervios abdomino genital menor y el ramo genital del N genitocrural  Mujer. El ligamento redondo.

CLASIFICACION 

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INDIRECTA: por fuera de la arteria epigástrica inferior. DIRECTA: por dentro de la arteria epigástrica Inf., a través del triangulo de Hessalbach. EN PANTALON: Hernia inguinal directa e indirecta POR DESLIZAMIENTO: una parte de la pared del saco herniario está formada por la víscera protruida.

CLASIFICACIÓN DE NHYUS Tipo I  Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal. Tipo 2  Hernia inguinal indirecta con aumento del tamaño del anillo interno. Tipo 3  Contempla a su vez tres posibilidades:  Tipo 3 a: hernia inguinal directa.  Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o «en pantalón».  Tipo 3 c: hernias crurales Tipo 4  Todas las hernias recurrentes.

HERNIA INGUINAL INDIRECTA 

Es congénita cualquiera que sea la edad en que se manifieste.  Debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable  Emerge por fuera de la arteria epigástrica inferior (la directa por dentro de éste)  Es la hernia mas frecuente.

HERNIA INGUINAL DIRECTA

 Es adquirida y más común en adultos mayores.  La hernia protruye por debilidad de la pared posterior del conducto inguinal, a nivel de su porción media.  Suele seguir una direccion hacia delante, sobre el ligamento inguinal y desplazan al cordón hacia fuera y adelante.  Habitualmente no producen encarceramiento o estrangulación  Una maniobra útil para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar.

TRATAMIENTO DE LAS H. INGUINALES 

QUIRURGICO

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TIPO DE TECNICA: A.- Con tensión (Sin prótesis) - Técnica de Bassini - Técnica de Mc Vay B.- Sin tensión (con prótesis). - Técnica de Lichtenstein C.- Laparoscópica.

TECNICA DE BASSINI

TECNICA DE Mc Vay

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

MATERIAL PROTESICO QUE SE USA EN LA REPARACIÓN DE HERNIAS

HERNIA CRURAL Definición: Protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural

CONDUCTO CRURAL Anatomía:  El conducto crural es un segmento fibroso que comunica la zona inguinal con el triangulo de Scarpa contiene los vasos femorales  Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral.  Tiene forma cónica de 1,25 – 2 cm de longitud. Diametro transverso 0,8 – 2,5 cm, diametro posterior 0,9 – 1,9 cm. Es de consistencia dura, inflexible.  Limites:  Lateral : vena femoral  Posterior : Lig de Cooper  Anterior : Lig inguinal y el tracto iliopubico  Medial : fascia transversal, ligamento de Gimbernat.

HERNIA CRURAL

CLÍNICA DE H. CRURAL  

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Tiende a ser pequeña Tumoración blanda, redondeada en la parte media y superior del muslo, por debajo del ligamento inguinal Puede ser asintomático y crónica o sintomática hasta que se complica, por incarceración o estrangulación (es una de las hernias que mas fácilmente produce estrangulación). El cuello herniario no puede ser palpable y raramente es reductible.

TRATAMIENTO  

Quirúrgico Técnicas: 

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Vía Femoral: Abordaje de la hernia por debajo del ligamento Inguinal, a nivel de la hernia Abordaje Inguinal: abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal, que puede ser extraperitoneal e intraperitoneal. La hernia crural es inguinalizada y de ahí es tratado como una hernia inguinal.

HERNIA UMBILICAL La Hernia Umbilical infantil

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Obliteración incompleta de la aponeurosis del anillo umbilical después del nacimiento Debido a compresión del cordón umbilical En la forma leve es una pequeña protrusión de la cicatriz umbilical Aumenta con el llanto y la tos Muchas hernias regresionan espontáneamente durante el 1er año de vida, es decir, cierran por sí solas Si no ocurre el cierre espontáneo: cirugía, con una técnica muy simple Casi siempre conservando la cicatriz umbilical

HERNIA UMBILICAL La hernia Umbilical de los adultos

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Sexo femenino (75%) se debe a dilatación de la cicatriz umbilical por los sucesivos embarazos > Entre los 25 y 40 años Factor etiológico: Obesidad y proceso que ↑ la presión intraabdominal en forma patológica (p.e. ascitis). • La hernia protruye por un lado del anillo umbilical, encima del hoyuelo umbilical • Contenido del saco frecuentemente es epiplón. A veces otras vísceras se adhieren a pared del saco.

SÍNTOMAS Y SIGNOS • • • • •

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Dolor periumbilical Cólicos y vómitos Examen: Masa que protruye por encima o debajo del ombligo, blanda, dolorosa a la presión a veces incompletamente reductible El esfuerzo y el toser transmiten una onda expansiva que se ve y se palpa Puede observarse también cambio de coloración de la piel. La hernia aparece y tiende a crecer El contenido se encarcera con facilidad debido a que el anillo es estrecho y a las adherencias que se forman dentro del saco.

REPARACIÓN H. UMBILICAL

HERNIAS DE LA LÍNEA ALBA Encima

Epigástricas

Debajo

Hipogástricas

Más frecuentes

Ombligo

 la linea alba es un tejido fibroso y denso formado por la fusión de las aponeurosis de los musculos oblicuo mayor y menor y el transverso, que se unen en la linea media la linea alba es mas ancha por encima del ombligo. conforme se acerca al xifoides se vuelve mas ancha, midiendo de 1,25 a 2,5 cm de ancho.  A través de esta aponeurosis discurren orificios por donde pasa los nervios y vasos sanguíneos y es el sitio de las hernias.

Línea alba Entre bordes mediales de rectos abdominales Desde el xifoides hasta la sínfisis del pubis

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Es 5 veces mas frecuente en varones que mujeres. Usualmente se ve entre los 20 a 40 años y es poco frecuente en niños Habitualmente es el tejido graso extraperitoneal o preperitoneal el que se hernia. Puede haber más de una hernia.

HERNIAS EPIGASTRICAS SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO  Mas común es el dolor en el epigastrio agravado por la tos, estreñimiento y ejercicios físicos. Calma con el reposo  Puede ser confundido con el dolor úlceroso péptico y con enfermedades de las vías biliares  75% de los pacientes son asintomáticos  Usualmente se ve como un pequeño tumor de unos 1,5 por 1,5 cm encima del ombligo y algo lateralizado a la izquierda de la línea media.  La estrangulación de la grasa preperitoneal produce un dolor muy fuerte y sensibilidad intensa por la necrosis grasa.

HERNIA DE SPIEGEL o Protrusión de un saco peritoneal u órgano o grasa preperitoneal a través de un defecto congénito o adquirido en la línea semilunar de Spiegel, línea que corresponde a la transición de músculo a aponeurosis del músculo transverso abdominal o Es pararrectal externa del arco de las costillas a la espina del pubis.

HERNIAS LUMBARES Y PÉLVICAS

Son raras en zonas débiles: Triángulo de Petit y cuadrilátero de Grynfelt Congénitas 20% de la h. lumbares. Adquiridas:  Espontáneas Asociado: Pérdida de peso en enfermedades pulmonares en Pacientes ancianos  Secundarias: Alteración de Fascia: Transversalis Lumbo dorsal o ambas.

Hernia de Grynfelt

Hernia de Petit

EVENTRACIÓN  También llamadas Hernia incisional, ventrocele o laparocele  Es la procidencia o salida de las vísceras abdominales por una zona u orificio de la pared abdominal debilitada quirúrgicamente, traumática o patológicamente, distinta a los orificios naturales o preformados por donde emergen las hernias abdominales externas.  Las vísceras pueden protruir recubiertas o no de un saco de eventración, el cual esta constituido de peritoneo parietal  Tres elementos importantes en toda eventración: el anillo u orificio, el saco y el contenido.  Frecuentemente puede encontrase múltiples añillos herniarios

FACTORES DE RIESGOS PARA LAS EVENTRACIONES        

Infección de herida operatoria, hematoma o seromas Mala técnica operatoria, para el cierre de pared abdominal condiciones que aumenta la presión intra-abdominal en el post-operatorio abdominal. Desnutrición y deficiencias de vitaminas en el perioperatorio Cirugía de emergencia, especialmente peritonitis, ulcera péptica perforada pancreatitis aguda Cáncer visceral, especialmente carcinomatosis. Re-operaciones Incisiones verticales, con lesión de nervios motores.

TRATAMIENTO  

Cierre del defecto Colocación de la malla para reforzar el defecto

Gracias……..