Hernias 1f6y45

Definición de hernia Una hernia de la pared abdominal es la protrusión anormal de un órgano, segmento de un órgano o tejido a través de un orificio (natural o no) o una debilidad de la pared abdominal

Región inguinal 75 – 80% 30 – 40 años

Pared anterior Clasificación topográfica

Hernia inguinal directa Hernia inguinal indirecta Hernia crural o femoral > mujeres Hernia umbilical (3 – 8%) Hernia epigástrica o de la línea blanca Hernias incisionales y paraestomales (cecostomas e ileostomías) (8 – 10 %)

Hernia de Spiegel Hernia de Petit Pared lateral

Del orificio obturado r Posterior es lumbares

Hernia de Grynfeltt Hernias incisionales (lumbotomias) Hernia obturatriz Triangulo superior Triangulo inferior

Hernia reductibles. Contenido herniario puede reingresar a cavidad. Hernia incarcerada. Hernia que no se puede reducir (no puede reintroducirse el contenido a su localización normal). Dolorosa y blanda. Hernia estrangulada. Hernia incarcerada que presenta compromiso vascular del contenido herniado. Dolorosa, a tensión y de coloración violácea. Hernia coercibles. Una vez reducida se mantiene por tiempo. Hernia incoercible. Hernia que vuelve a salir inmediatamente después de reducirse. Hernia deslizada o por deslizamiento. Hernia en la que una porción del saco herniario está formada por una pared de víscera. (3-6%).

Frecuencia según edad y sexo Las hernias inguinales suelen ser las más frecuentes tanto en los hombres como en las mujeres (75 a 80% de todas las hernias); es más común la del tipo indirecto, ya que en las mujeres las hernias inguinales directas son raras

Las hernias femorales se presentan más en las mujeres que en los hombres, y que éstos son hasta cinco veces más propensos a presentar una hernia que las mujeres.

Las hernias posincisionales tienen una frecuencia de 8 a 10% seguidas por las hernias umbilicales (3 a 8%).

Hernias poco comunes Hernia femoral Hernia de Spiegel Hernias lumbares de la pared abdominal Hernia incisional suprapúbica Hernia subcostal Hernias paraestomales Hernias de puertos laparoscópicos

Diagnóstico El examen físico es el aspecto más importante en el diagnóstico (incidental). La clínica típica es la presencia de protrusión o abultamiento, la cual puede ser dolorosa o no dolorosa, reductible o no. Suelen manifestarse inicialmente por dolor localizado que se agudiza con los cambios de posición y con el esfuerzo físico.

Hernia

Caracteristicas

Incarceladas

Dolor e imposibilidad para reducirlas

Estrangulada

Compromiso vascular, cambios de color. Signos de obstrucción intestinal (vísceras digestivas)

Exploración física

Se examina en posición supina y de pie. Se inspecciona (cambios de color y apariencia de la piel), examinan y palpa región inguinal en busca de asimetrías, masas o protuberancias. Identificar el sitio, el saco y el tamaño del defecto. Identificar si se reduce. Puede auscultarse peristaltismo en el saco herniario Palpación transescrotal

Se le pide al paciente que tosa o haga maniobra de Valsalva. Una protuberancia en movimiento lateral a medial en el canal inguinal sugiere una hernia indirecta. Si un bulto progresa desde lo más profundo a superficial a través del piso inguinal, se sospecha una hernia directa.

Hernia epigástrica En la línea media entre arcos costales y ombligo. Se palpa obdadura o poco dolorosa, normalmente se reduce. Usualmente tienen grasa preperitoneal y rara vez órganos intraabdominales. Presentan poco dolor. Pocas veces se complican. Se operan por estética frecuentemente.

Hernia umbilical Aumento de volumen en cicatriz umbilical. Normalmente se reducen. Si no se reducen esta encarcelada. Si además de cambios de color esta estrangulada. Datos de oclusión intestinal tiene intestino.

Hernia inguinal 2/3 indirectas y 1/3 directas y mayor a la derecha. Se complican 20% de los niños y el 50% en los primeros 6 meses de edad Bilaterales mayor en mujeres y niños. Niños primogénitos y prematuros.

Hernia femoral o crural Son el 3%. Casi exclusivas de la mujer. El canal femoral es el sitio por donde pasan al muslo los vasos femorales. Son las que mas frecuentemente se encarcelan y estrangulan Tumoracion palpable debajo del ligamento inguinal en el inicio del muscuslo a nivel medial Pensar en ella en paciente femenina con datos de oclusión intestinal sin cirugía previa

Hernia de Spiegel Rara 0.12 – 2.4 % de las hernias de pared. Mujer 1.4: 1 hombre. Aparece a partir de los 40 años rara en niños. En la línea de Spiegel predominante en el arco de Douglas DX. Sospecha de masa lateral y dolor. Oclusion intestinal. Dificil de palpar.

Hernia insicional Siempre en el sitio de una incisión quirúrgica previa Son el 10% de todas las hernias Palpar siempre las cicatrices y pedir Vasalva

Hernias lumbares En los triángulos lumbares: Superior (Grynfeltt) Inferior (Petit) Son raras solo 300 casos informados. (95% son superiores y 95 % unilaterales) 25% encarceladas y 10% estranguladas DX. EF. Inspección lumbar en paciente sentado. Palpación con Vasalva

Técnicas habituales de reparación quirúrgica Reparación de Bassini La fascia transversalis y el tendón conjunto son suturadas a la reflexión del ligamento inguinal; posteriormente, el cordón espermático regresa a su posición anatómica normal, entre el piso reforzado del canal inguinal y la aponeurosis del músculo oblicuo externo; en las mujeres se puede cerrar el anillo externo y ligar el ligamento redondo.

Método de McVay Es similar al de Bassini, sólo que la fascia transversalis es suturada al ligamento de Cooper; como éste es más posterior que el ligamento inguinal, a menudo se realiza una incisión relajante en la cara anterior del recto anterior adyacente a la reflexión de la aponeurosis del oblicuo externo. Esta incisión permite suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper con menos tensión.

Método de Shouldice Otra opción quirúrgica es la llamada reparación o técnica de Shouldice, que consiste en dividir longitudinalmente la fascia transversalis e imbricarla sobre sí misma en dos capas, la fascia del oblicuo interno y el tendón conjunto son entonces suturadas a la reflexión del ligamento inguinal en dos capas distintas. La recurrencia de las hernias es muy variable, dependiendo del tipo de ésta y del tipo de reparación, así como de la experiencia del cirujano; sin embargo, se considera que una tasa de recurrencia normal aceptable es de 3 a 5%.

Reparación con el uso de mallas protésicas Sobre el principio de evitar tensión en las suturas de la reparación convencional se han ideado numerosas técnicas: a) Reconstruccion de Lichtenstein. Una malla de polipropileno para cubrir el espacio entre el tendón conjunto y el ligamento inguinal, la malla produce fibrosis Cicatrizal que previene una nueva recurrencia de la hernia, es necesario dejar un espacio que forme un nuevo anillo inguinal alrededor del cordón espermático en el varón. b) Reconstruccion de Rutkow. El cirujano diseca y aísla el saco herniario y su cuello, después

de calibrar las dimensiones del anillo inguinal interno instala un cono de material protésico que lo ocluye. c) Materiales y mallas protésicas. En la actualidad existen diversos tipos de materiales y

mallas para reparar las hernias; las más utilizadas son las de polipropileno, y una variedad de recubrimientos de éste, como las de teflón o las de ácidos grasos omega 3.

Complicaciones

Estrangulac ión

Oclusión intestinal:

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Drenaje venoso comprometido Grosor por sangre retenida Aporte arterial a necrosis Tensión intraluminal y ruptura precoz Vomito, estreñimiento, incapacidad para evacuar o canalizar gases, distensión del abdomen.

• En las hernias de suficiente tamaño, parte del intestino puede pasar al saco herniario. Las asas intestinales, a través del orificio inguinal, pueden torsionarse, impidiendo el paso del contenido de las mismas. • Dolor abdominal, nauseas, vómitos.