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HERNIAS

Valentina Fuentes Conapiado Internado Cirugía 2014 Docente: Dr Morales

DEFINICIÓN Hernia. (Del lat. hernĭa). 1. f. Med. Protrusión o salida de parte de un órgano, como el intestino, de la estructura anatómica que normalmente la fija.

EPIDEMIOLOGIA oSegunda cirugía electiva más frecuente en nuestro país. o5% de la población general presenta una hernia de la pared abdominal (prevalencia de vida) o75% son hernias inguinofemorales o 2/3 de las hernias inguinales son indirectas o 1/3 de las hernias inguinales son directas o La hernia inguinal indirecta es la mas común, independientemente del sexo o La relación por sexo en hernias crurales es 10:1 Mujer/hombre o La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces más alta que en la mujer

o10% corresponden a hernias umbilicales o La relación por sexo en hernia umbilical es 2:1 Mujer/hombre

oLa incidencia de hernia incisional o 15 - 30% en cirugía abdominal laparotómica (tradicional) o 0,5 – 8% en cirugía abdominal laparoscópica

COMPLICACIONES oAtascamiento 5 – 20% oEstrangulamiento2 – 5% Recurrencia: oEntre 15 - 35% en pacientes operados dos y más veces oEntre 30 – 40% en reparación sin prótesis oEntre 5 – 20 % en reparación con prótesis oHernia inguinofemoral recidiva entre 10 – 20%

FACTORES DE RIESGO Sexo: • H:M (3:2 )

Grandes esfuerzos: • actividad física, trabajo o deporte.

Aumento de la presión abdominal:

• tos crónica, ascitis, obstrucción de la micción (Hiperplasia prostática), alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, Sobrepeso y obesidad (IMC > 35), genéticos Constipación crónica. Factores • Alteraciones del colágeno

En las hernias incisionales y recidivadas: • Técnica quirúrgica • Infección herida operatoria • Diabetes • Inmunosupresión y pacientes oncológicos • Edad avanzada (> 65 años) • Complicaciones pulmonares postoperatorias Guía MINSAL Hernias 2008. • Hipoalbuminemia • Colagenopatías

CONSTITUCIÓN El anillo El saco • Cuello • Cuerpo • fondo.

Contenido

CLASIFICACIÓN Origen: Congénitas - Adquiridas. Reducción: Reductibles – Irreductibles – Atascada Estrangulada. Localización:

HERNIAS EXTERNAS Las hernias de la pared abdominal sólo ocurren cuando la aponeurosis y la fascia no están cubiertas por músculo estriado. Estos lugares son: - Región inguinal - Región Femoral - Región Umbilical - Línea Alba - Parte inferior de la línea semilunar - Zonas de incisión previa Sabiston. 2009

ANATOMÍA Músculos del Abdomen Región anterolateral A-LATERAL (3 capas) Superficial: Oblicuo mayor Media: Oblicuo menor Profunda:Transverso B-ANTERIOR (2 zonas) Recto y piramidal Línea ½ Alba

La Línea Alba es una lámina fibrosa, que se extiende entre los dos rectos, desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis púbica, con un espesor de 2-3 mm y un ancho no mayor de 1 cm.

HERNIAS INCISIONALES Aparecen localizadas en incisiones previas donde existe una dehiscencia de la pared abdominal. Las causas son múltiples, entre las que se incluyen infecciones de la herida quirúrgica, obesidad, malnutrición y problemas técnicos con el cierre de la incisión. Aparecen hernias en mas del 14% de los pacientes sometidos a cirugía abdominal. Evisceración vs hernia incisional En la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal, sino que están solamente contenidas por la piel abdominal. Frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel, ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared.

EVISCERACIÓN Cuando la piel también se hace dehiscente, se observan 3 grados de evisceración. 

Grado II

Grado I: las asas contenidas permanecen en el fondo del defecto de la pared.  Grado II: cuando el asa progresa, pero su borde antimesentérico se encuentra a nivel de la piel.  Grado III: Ya cuando la sobrepasa se está en presencia de una evisceración de grado III, y el asa ya se encuentra en el exterior.

Grado III

HERNIAS UMBILICALES Defectos congénitos. La mayoría de la hernias umbilicales del recién nacido cierran alrededor del 2do año de vida. Los pacientes con ascitis tienen alta incidencia de hernias umbilicales. Pueden causar sintomatología del tracto digestivo cuando son grandes. Tienen alta incidencia de incarceración.

HERNIAS EPIGÁSTRICAS La hernia epigástrica aparece en la línea media, por arriba del ombligo. Afecta más a los hombres que a las mujeres con una proporción de 3:1 incidencia es menor del 1 % en la población adulta Cuando son pequeñas o el paciente es obeso pueden ser difíciles de palpar. El diagnostico se realiza por palpación de una masa epigástrica subcutánea. .

HERNIAS DE SPIEGEL Protruyen a través de la fascia Spiegeliana.

Zona de cambio de hoja posterior a anterior de rectos Adquiridas, edad media. Más frecuente en mujeres.

HERNIAS LUMBARES o Los tipos mas frecuentes son por incisiones previas retroperitoneales o en los flancos. oTriangulo de Petit o Anteriormente: Oblicuo externo. o Posteriormente: Dorsal ancho. o Inferiormente: Cresta Iliaca.

oLas hernias de Grynfelt se localizan a nivel lumbar superior. o última costilla. o Serrato hacia posteroinferior o oblicuo menor hacia anterior o Erector de la columna

HERNIAS INGUINALES Protrusión de contenido abdominal a través del canal inguinal Es la hernia externa mas común Incidencia: 15 por 1000 de la población general. 2/3 de las hernias inguinales son indirectas.

CANAL INGUINAL

ANATOMÍA

Tipos:

INDIRECTA: lateral a los vasos epigástricos inferiores, sigue el recorrido del cordón inguinal y puede llegar al escroto o labios mayores. DIRECTA: medial a los vasos epigástricos inferiores, en el llamado triángulo de Hesselbach. Triángulo de Hasselbach Medial Musc Recto abdominal Externamente por los vasos epigástricos inferiores Abajo por el ligamento inguinal.

CLASIFICACIÓN HERNIAS –Según localización: INGUINALES •Indirectas •Directas •Mixtas (en pantalón) –Según tamaño: •Pequeñas •Medianas •Grandes (inguinoescrotales) –En relación a si han sido operadas previamente: •Primarias •Recidivadas –En relación a los síntomas: Sintomáticas - Asintomáticas

Guía MINSAL Hernias 2008.

Presentación Clínica: Masa que aparece de forma intermitente en la ingle (esfuerzos – de pie). En ocasiones el paciente solo se queja de dolor unilateral. Todos los pacientes con obstrucción intestinal deben ser interrogados e inspeccionados en busca de hernias. La principal maniobra exploratoria es la palpación de la zona inguinal.

HERNIAS INGUINALES Diagnostico Diferencial: Adenopatías. Lipomas. Dilatación de la vena safena. Epididimitis. Torsión testicular. Absceso Inguinales.

HERNIAS FEMORALES

Incidencia:

Constituyen el 5% de todas las hernias. El 84% de las hernias femorales se dan en mujeres 25% se incarcera o estrangulan.

HERNIA CRURAL- FEMORAL El saco herniario protruye a través del canal femoral a la porción anteromedial del muslo en dirección caudal. El cuello herniario siempre permanece por debajo del ligamento inguinal y lateral al tubérculo del pubis, y medial a la vena femoral. A veces no es fácil distinguirla de la hernia inguinal. Son las hernias que más frecuentemente se complican. No se debe intentar reducirlas manualmente y se deben intervenir quirúrgicamente de entrada.

HERNIAS FEMORALES Diagnostico: Presentación Clínica: Los pacientes pueden llegar quejándose de una masa femoral intermitente y dolorosa. La obstrucción intestinal puede ser la presentación en algunos pacientes. El hallazgo característico es una tumoración redondeada que aparece en lo alto del muslo justo por debajo del ligamento Inguinal.

ENFOQUE DIAGNOSTICO HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

SIGNOS Y SINTOMAS Asintomática Signo principal: presencia de una masa Aumento de volumen Dolor Antecedente de Cirugía.

Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible. Guía MINSAL Hernias 2008.

SINTOMAS

Hernias Reductibles  Asintomáticas.  Si hay Dolor  Hernia esta con su contenido. Al reducirse  Cede el dolor.

Hernias No reductibles + Dolor  Compromiso Vascular (+ Cambio coloración  Tardío)

DIAGNÓSTICO HERNIAS - Anamnesis –Examen Físico - Imágenes??

DUDA DIAGNÓSTICA … Ecotomografia de pared abdominal sólo en casos especiales de duda diagnóstica TAC RNM

Guía MINSAL Hernias 2008.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lipomas Adenopatías Varicocele Hidrocele Absceso Torsión testicular Linfoma-Neo

Lipoma pared abdominal.

COMPLICACIONES Atascamiento

(5-20%)

Estrangulación

Perforación, peritonitis, sepsis y muerte. (2-5%) 

 Síntomas locales: aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso.  Síntomas generales: taquicardia, shock, dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos

Obstruccion Intestinal Pellizcamiento (Richter) 

Porción del borde antimesentérico encarcerado

COMPLICACIONES

TRATAMIENTO Quirúrgico Reparación Quirúrgica electiva MANEJO EN URGENCIA  Reducir la Hernia - Hielo local - Analgesia - Evaluación especialista

TRATAMIENTO QUIRUGICO Con Malla

COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS PATOLOGÍA HERNIARIA

RESULTADOS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO -Se miden en función de las recidivas -En general, son menores del 5 %. -Las técnicas con malla y libres de tensión han informado Menores recidivas. Clave elección de técnica adecuada.

HERNIAS INTERNAS

oProtrusión de una víscera través del peritoneo o mesenterio. oDefectos en el mesenterio y peritoneo pueden ser: Agujeros anatómicos Congénitos Cirugía Trauma Inflamación

oClínicamente silentes aunque puede aparecer dolor periumbilical y dispepsia. oPresentación común obstrucción aguda de asas de ID. oIncidencia: De los pacientes que se presentan con obstrucción intestinal aguda, 0.8% tienen una hernia interna.

LOCALIZACIÓN DE LAS HERNIAS INTERNAS A: Foramen de Winslow B :hernia paraduodenal derecha C :hernia paraduodenal izquierda D :hernia transmesentérica E: hernia pericecal F: hernia transomental

HERNIAS INTERNAS Diagnostico y Presentación Clínica: Se diagnostican cuando se complican con una obstrucción de intestino delgado. Los síntomas son de obstrucción intestinal en ausencia de hernias externas. Pueden ser útiles lo estudios radiológicos y de contraste. Considerar diagnósticos diferenciales. Tratamiento quirúrgico durante una laparotomía por obstrucción intestinal. Asas friables, dilatadas y edematosas por encima de la obstrucción y colapsadas por debajo de ella.

H. DIAGRAMÁTICAS  Congénitas:

 Posterolaterales

o de Bochdalek.  Retroesternales o de Morgagni.  Traumáticas o

adquiridas.  Hernias Hiatales

HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA La hernia diafragmática congénita (HDC) es un defecto

congénito de la formación y/o cierre del diafragma que permite el paso de parte o la totalidad de las vísceras abdominales a la cavidad torácica, lo que produce dos consecuencias que van a marcar la evolución del recién nacido (RN):

Hipoplasia pulmonar del pulmón ipsilateral a la hernia Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN) por hipodesarrollo (cuanti y cualitativo) de la vasculatura pulmonar. La incidencia de HDC es variable y se aproxima a un caso por cada 2.000 a 4.000 RN vivos. Afecta en el 80-90% de los casos al lado izquierdo y en aproximadamente en un 7% encontramos otros defectos congénitos asociados.

Steinhorn RH, Hollands CM. Congenital diaphragmatic hernia. e- Medicine [en línea] [fecha de consulta: 21-VII2014]. URL disponible en: http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm

HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS  Retroesternal (morgagni) 6%  Posterolateral (Bodchdalek) La hernia de Bodchdalek ocurre por defectos de cierre de la membrana pleuro-peritoneal, provocando herniación del contenido abdominal hacia el tórax. Se relaciona con grados variables de falta del desarrollo pulmonar. La hernia de Morgagni se produce por falta del cierre entre la porción central y lateral del diafragma.

HERNIA HIATAL Anomalía anatómica, dada por el paso hacia la cavidad torácica de la unión esofagogástrica con parte del estómago a través del hiato esofágico del diafragma. Diagnóstico endoscópico El diagnóstico endoscópico de la hernia hiatal, se basa en el reconocimiento de la unión esofagogástrica y de la muesca diafragmática del hiato.

Tipo 1- Por deslizamiento UGE. Se asocia a RGE. Tipo 2- Paraesofagica. UGE en abd, ascenso de fondo gástrico. No se asocia a RGE. Rara. Anemia por hemorragia gastrointestinal recurrente, crónica, asintomática. Riesgo de vólvulo gástrico. Tipo 3- Mixta. Combina tipos anteriores. Gran dilatación del hiato. Tipo 4- Mixta. Ascenso de contenido de otro órgano.

REFERENCIAS MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hernias de pared abdominal. Santiago: Minsal, 2008 Steinhorn RH, Hollands CM. Congenital diaphragmatic hernia. e- Medicine [en línea] [fecha de consulta: 21VII-2014]. URL disponible en: http:// www.emedicine.com/ped/topic2603.htm Uptodate: Hernias http://www.basesmedicina.cl/cirugia/16_6_hernias/16_6 _hernias.pdf