Clase 6 Depresión Dr Walter Lips 6m5y2f

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Depresión Dr. Walter Lips En el año 2006 esta patología se incorpora al AUGE, basándose en los criterios diagnósticos del CIE 10 y no del DSM IV, los cuales son muy parecidos, con algunas diferencias (los norteamericanos por ejemplo distinguen las depresión atípicas de las típicas, en cambio el CIE 10 no). El MINSAL se basa en el CIE 10, por lo tanto esa clasificación es la que utilizaremos. El objetivo de esta presentación es que puedan distinguir un episodio depresivo leve, moderado o severo, con o sin síntomas psicóticos, manejo de la epidemiología, técnicas de screening y distinguirlo del control periódico de la condición de la patología, y manejo farmacológico y no farmacológico. Introducción Histórica El término depresión deriva del latín de y premere (apretar, oprimir). Deprimere significa “empujar hacia abajo”. Comienza a usarse en Inglaterra en el siglo XVIII: Richard Blackmore (poeta y físico inglés) en 1725, habla de estar deprimido en profunda tristeza y melancolía. Casi ya ni aparece el término de melancolía en la bibliografía moderna (DSM IV la utilizan). Adolph Meyer (1866-1950) propuso finalmente eliminar totalmente el término melancolía y reemplazarlo por el de DEPRESION.

La Depresión atípica tiende a lo Bipolar, es decir puede ser la primera manifestación de un trastorno bipolar, o que en algún minuto va aparecer un episodio maniaco, o hipomaniaco o mixto; Porque para definir un Trastorno Bipolar tiene que haber manía, hipomanía o un episodio mixto (síntomas depresivos y maniacos) en la historia de vida del sujeto. Esto tiene relevancia clínica, ya que si tenemos un paciente con un primer episodio depresivo y lo tratamos, no sabemos cuando o bajo qué factores el paciente puede hacer un viraje (principalmente por antidepresivos triciclitos) en el que pasa de un estado depresivo a una manía o hipomanía, por lo tanto esta distinción nos permite estar atentos y hacer seguimiento a los pacientes.

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Prevalencia vida Distimia: 3-6 % (Mujeres: 4%. Hombres: 2%) A mayor edad mayor prevalencia de Distimia (55-64 años: 10%).

El 80 % de las Distimias cursa a Depresión mayor. Comorbilidad Aumenta la probabilidad de tener depresión

Generalidades

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Depresión atípica: 1/3 a 2/3 de pacientes con Depresión mayor (no son raras). La depresión atípica, es aquella que además de tener los síntomas típicos de la depresión hay hipersomnia, aumento del apetito y sensación de pesadez corporal. Escala Hamilton poco sensible (ya que hace preguntas especificas como por insomnio).

Prevalencia vida Depresión 15 % en la población (Mujeres: 19%. Hombres: que sufran un primer depresivo.

(riesgo): general. 10%) de episodio

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Abuso OH: 10-30 % sufre Depresión.

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Trastornos ansiosos: 40-60 % sufre Depresión.

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TOC: 10-30 % sufre Depresión.

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Cuarta causa actualmente.

incapacidad

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Trastornos alimentarios: 30-40 % sufre Depresión.

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En el año 2020 la OMS estima que será la segunda causa de incapacidad.

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Trastornos Personalidad: más 35 % sufre Depresión.

de

Edad promedio de inicio en mujeres: 23 años. Edad promedio de inicio en hombres: 26 años.

1

La Depresión tiene una alta mortalidad (directa como el suicidio e indirecta).

Las personas con un nivel socioeconómico bajo, tienen más riesgo de tener depresión y de que esta se mantenga. Tamizaje de la Depresión

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Tasa suicidio: 7% hombres; 1% mujeres. Promedio: 3.4% (es más alta en el tr. Bipolar)

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El 69 % de los casos sólo manifiesta quejas somáticas → el 50% casos no se diagnostica en Atención Primaria. Esto se debe probablemente a que muchas personas que consultan son Alexitímicas (no expresan verbalmente sus sentimientos) y van a consultar por otros motivos, quejas somáticas, etc.

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Alrededor del 10-15 % casos de Depresión mayor son diagnosticados como Trastorno Bipolar posteriormente.

Siempre se debe preguntar a estos pacientes por la ideación suicida. Estrategias de tamizaje son importantes en grupos de riesgo como: abuso OH y/o sustancias, parentesco de primer grado, sexo femenino, trastornos alimentarios, trastornos ansiedad, comorbilidad médica (DM, AVE, EPOC, Coronariopatía).

Esto nos permite guiar a quien debemos hacerle un estudio más detallado. Cuestionarios para detectar Depresión e intensidad (no para screening) *ver ppt 16.

Si el cuadro depresivo guarda estrecha relación con hipotiroidismo, no es depresión propiamente tal sino que es secundario. Epidemiología País/Prevalencia Total Mujeres Hombres Taiwan Nueva Zelanda Canadá EE.UU. Francia Alemania Italia Líbano

1,5 11,6 9,6 5,2 16,4 9,2 12,4 19

1,8 15,5 12,3 7,4 21,9 13,5 18,1 23,1

1,1 7,5 6,6 2,8 10,5 4,4 6,1 14,7

Estudio realizado en Chile en el año 2002 (prevalencia de vida). Trastorno Hombres Mujeres Total depresivo Trastorno 6,4 11,3 9,0 depresivo mayor Distimia 3,5 12,1 8,0

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Sistemas Neurales y Depresión

El adulto mayor ya tiene (fisiológicamente) un hipocampo más deteriorado, por lo cual una depresión puede simular un deterioro cognitivo leve o síndrome demencial, el cual al ser tratado podría revertir. Depresión y Plasticidad sináptica

Están involucrados la corteza prefrontal, el núcleo acumbens, el área tegmental ventral, la amígdala, el hipotálamo, el hipocampo, el locus cerulus. El núcleo del raffe esta relacionado con las neuronas serotoninergicas. Aquí vemos un esquema, en el cual muestran neuronas hipocampales, las cuales por efecto de los glucocorticoides en la depresión van deteriorándose y disminuyendo sus ramificaciones dendríticas, la conectividad disminuye y hace menos vigente el sistema, y finalmente a la derecha se observa que bajo tratamiento, la neuroplasticidad que se manifiesta en algunas regiones mas que en otras, puede llevar a una recuperación del sistema hasta llegar a un estado normal o incluso mejor. Espectro Afectivo

Hay alteración del eje Hipotálamo-Hipófisissuprarrenal y gonadal, con aumento de los niveles de glucocorticoides. En el Hipocampo (relacionado con la memoria) hay gran cantidad de receptores de glucocorticoides, una depresión no tratada se ha visto que va disminuyendo el volumen hipocampal, por lo tanto por eso en la depresión se va afectando la memoria.

La mirada espectral, es una mirada más moderna, no categorial, pero es menos operativa ya que los sistemas de clasificación son categoriales.

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Aquí podemos observar en un espectro la distimia y en el otro el trastorno bipolar I, y los del centro nos orientan a que extremo se acercarían más, por ejemplo los pacientes que tienen episodios depresivos recurrentes tienen mayor probabilidad de que esta sea bipolar, etc. La ciclotimia, en el fondo es un afectivo en el que hay una ciclicidad varios meses en el sujeto y que va hipomanía a una distimia leves, y se por más tiempo.

trastorno que dura desde la mantiene

Factores predisponentes para depresión

cardiacos: policonsultantes (múltiples consultas por diferentes causas). •

Alteraciones del sueño: trastornos del sueño con dificultad para iniciar o mantenerlo.

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Disfunciones cognitivas y psicomotoras: problemas de memoria, atención, problemas en la marcha, etc.

Definición Clínica La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo, con un descenso del humor al nivel de tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo (sueño, apetito), emocionales (irritabilidad, inquietud, ansiedad), del pensamiento (pesimista), del comportamiento (enlentecimiento o agitación psicomotora) y de los ritmos vitales, que persisten por un período de tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas). Síntomas Depresivos

Son múltiples y se pueden observar en la imagen superior. Lo que hay que tener en claro es que la intensidad de los síntomas en la depresión (y en general con otros cuadros psiquiátricos) se mide por el grado de disfunción que provocan en el sujeto. •

Historia familiar: familia con antecedentes psiquiátricos, suicidios, abusos de sustancias, y/o maltrato físico o sexual.

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Síndromes de dolor crónico.

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Comorbilidad médica: diabetes, cardiopatías, AVE reciente, y/o cualquier condición médica crónica.

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Situaciones especiales en mujeres: post parto, abortos, abuso sexual, y/o maltrato físico o emocional.

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Síntomas multiorgánicos: generalmente neurológicos, gastrointestinales y

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Ánimo depresivo (Desánimo) Anhedonia.

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Pérdida o ganancia peso (sin intención, a diferencia de anorexia nerviosa que es con intención). Insomnio o hipersomnia. Agitación o retardo psicomotor. Fatiga o pérdida energía.

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• •

Dificultad de concentración e indecisión (por el problema cognitivo). Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin plan específico, intento suicida o plan de suicidio.

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Diferencias entre Depresión unipolar y bipolar Depresión unipolar Inicio tardío Pocos episodios Inicio generalmente gradual Mujeres > hombres Mayor agitación psicomotora Síntomas típicos Insomnio Menor riesgo suicida Menor probabilidad de síntomas psicóticos en jóvenes Historia familiar de depresión

Depresión bipolar Inicio temprano Más episodios Inicio agudo Mujeres = hombres Mayor enlentecimiento psicomotor y letargo Síntomas atípicos Hipersomnia Mayor riesgo suicida Mayor probabilidad de síntomas psicóticos en jóvenes Historia familiar de manía y depresión

Clasificación Trastornos del ánimo según CIE10 Trastornos del ánimo • F30 Manías e hipomanías. • F31 Trastornos bipolares. • F32 Episodios depresivos. • F33 Trastorno depresivo recurrente. • F34 Trastornos afectivos persistentes. • F38 Otros trastornos del humor. Clasificación de Episodios depresivos CIE - 10 Puede haber múltiples síntomas físicos (imagen arriba). Riesgo de Depresión Bipolar

y

Trastornos

F32 Episodios Depresivos • • • • • •

Episodio depresivo leve. Episodio depresivo moderado. Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos Otros episodios depresivos Episodio depresivo sin especificación.

F33 Trastorno Depresivo Recurrente

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psicoactivas o algún trastorno mental orgánico.

Paciente que ha sufrido más de un episodio, ya sea leve, moderado o grave. • • • • • • •

 Trastorno depresivo recurrente episodio actual leve Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado. Trastorno depresivo recurrente episodio actual grave sin síntomas psicóticos Trastorno depresivo recurrente episodio actual grave con síntomas psicóticos Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión Otros trastornos depresivos recurrentes Trastorno depresivo recurrente sin especificación.

¿Cómo se debe poner en la ficha clínica? Si tenemos el antecedente de que se le diagnosticó anteriormente un episodio depresivo, se debe poner en la ficha episodio depresivo recurrente, con episodio actual leve o moderado o grave con o sin signos psicóticos. Un episodio depresivo dura entre 3 a 12 meses en su historia natural, por lo tanto el tratamiento debe ser prolongado, 10 meses mínimo aunque estén mejor los síntomas (en el contexto de un primer episodio depresivo). Características Episodio depresivo CIE 10 • • • • • •

Primer episodio depresivo aparece generalmente más tarde que en T. Bipolar. Episodios con duración de 3 a 12 meses, media de 6 meses. Recaídas menos frecuentes que en T. Bipolar. Recuperación generalmente completa. Pequeño porcentaje evoluciona a cronicidad, generalmente personas de edad avanzada. Situaciones vitales estresantes pueden desencadenar episodios aislados.

Criterios diagnósticos generales CIE 10 

Criterio B – Síntomas como humor depresivo persistente durante el día, marcada anhedonia (pérdida de interés en cosas antes atractivas) y falta de vitalidad o aumento fatigabilidad).

 Criterio C Síntomas como: – pérdida de confianza en sí mismo. – baja autoestima. – sentimientos de culpa. – cualquier conducta o ideación suicida. – quejas en la capacidad de concentración. – alteración del sueño – cambios de apetito con variación del peso. Episodio Depresivo Leve Debe estar presente:  Criterio A  2 de los 3 síntomas de criterio B.  2 de los 7 síntomas de criterio C.  Ningún síntoma presente en grado intenso (medido por el nivel de disfunción del sujeto).  Persona apta para realizar la mayoría de sus actividades de la vida diaria. Diagnóstico más específico: con o sin Síndrome somático Episodio Depresivo Moderado Deben estar presentes:  Criterio A.  2 de los 3 síntomas de criterio B.  3 o 4 síntomas criterio C.  Total de síntomas mínimo 6 (B+C).  Grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Diagnóstico más específico: con o sin Síndrome somático

Criterio A – Tiempo duración superior a 2 semanas y no atribuible a abuso de sustancias

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Episodio Depresivo sin Especificación Incluye Depresión sin especificación y Trastorno Depresivo sin especificación. Episodio Depresivo Grave Trastorno depresivo recurrente Deben estar presente:  Criterio A.  Deben existir los 3 síntomas de criterio B.  4 o más síntomas de criterio C.  Total síntomas mínimo 7- 8 (B+C).  Síntomas de intensidad grave.  Incapacidad de continuar con rutina diaria o capacidad muy limitada. Incluye: Episodios depresivos aislados de depresión agitada, melancolía y depresión vital s/síntomas psicóticos. Episodio Depresivo psicóticos

grave

con

síntomas

Deben estar presente: 



Episodio depresivo que cumple las pautas para episodio depresivo grave. Presenta al menos un síntoma entre ideas delirantes (congruentes o no congruentes con estado de ánimo), alucinaciones o estupor depresivo.

   

Aparición de episodios repetidos de depresión, 2 o más. Episodios pueden ser leves, moderados o graves. Sin antecedentes de episodios aislados de manías. Puede haber episodios aislados de hipomanía inmediatamente después de un episodio depresivo.

Incluye episodios recurrentes de Reacción depresiva, Depresión psicógena, Depresión reactiva, Trastorno afectivo estacional, Depresión endógena, Depresión mayor, Psicosis maniaco-depresiva (de tipo depresivo), Depresión psicótica psicógena o reactiva. Depresión psicótica. Depresión vital.

 Episodio actual leve F33.0: satisfacer pautas para Trastorno depresivo recurrente y pautas de episodio depresivo leve. Además al menos 2 episodios de mínimo 2 semanas y entre ellos un intervalo libre de alteración significativa del humor de varios meses de duración.

Un ejemplo de idea delirante negativa congruente con estado anímico: paciente anciana con depresión que decía que su cuerpo estaba vacío por dentro.

 Episodio actual moderado F33.1:

Un ejemplo de idea delirante incongruente: paciente con depresión con ideas de grandiosidad.

 Episodio actual grave s/síntomas

Incluye episodios aislados de depresión mayor con síntomas psicóticos, depresión psicótica, psicosis depresiva psicógena y psicosis depresiva reactiva.

igual al anterior excepto pautas de episodio depresivo moderado.

psicóticos F33.2: idem.

 Episodio actual grave c/ síntomas psicóticos F33.3: idem.

 Actualmente en Remisión F33.4: en el pasado debieron satisfacerse las pautas de trastorno depresivo recurrente, pero actualmente no las satisface para episodio depresivo de cualquier gravedad, o para cualquier otro trastorno de F30-39 . Resto ídem.

Otros Episodios Depresivos Deben estar presente:  No reúnan todos los criterios diagnósticos para ninguno de los episodios depresivos señalados.  Impresión diagnóstica general indica naturaleza depresiva. Incluye depresión atípica y episodios aislados de depresión “enmascarada” sin especificación.



Otros trastornos recurrentes F33.8

depresivos



Trastorno depresivo recurrente sin especificación F33.9

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Incluye: Depresión monopolar sin especificación.

Curso y Pronóstico de la Depresión

•

Curso natural Depresión: 6-9 meses. Más de 10 en ancianos.

•

Remisión: ausencia de durante al menos 6 meses.

síntomas

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Respuesta ante tratamiento: más del 50 % disminución síntomas, se establece con tablas.

•

Sin respuesta ante el tratamiento: menos del 25 % disminución síntomas.

•

•

Monitorización respuesta: Escala de Hamilton para Depresión (90% sensibilidad y 86% especificidad), Escala de Depresión de Montgomery– Asberg, Inventario Depresión de Beck. Recaída: reinicio sintomatología dentro de un período de 6 u 8 meses postrespuesta.

•

Recurrencia: manifestación de otro episodio depresivo después de un período de 6 meses de remisión.

•

Síntomas residuales: predictores de recaída y/o recurrencia, aunque haya habido respuesta.

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Probabilidad de respuesta ante el primer tratamiento (8 semanas): 50-65 %.

•

Difícil respuesta al tratamiento (Depresión resistente): 10-15 %.

•

Objetivos en cada fase del tratamiento: -Fase aguda: remisión sintomatología.

-Fase de continuación: 6-12 meses post remisión. Disminución probabilidad recaída. -Fase de mantención: años. Disminuir probabilidad recurrencia.

Se debe evaluar la respuesta al tratamiento a la 3 o 4 semana de uso de un fármaco a una dosis adecuada (adecuada para el paciente… farmacogenetica, se van dando dosis mínimas y se va evaluando al paciente, observando efectos colaterales y terapéuticos hasta llegar a la dosis adecuada específica para ese paciente). No esperar que síntomas mejoren antes de 3 a 6 semanas, sin embargo pueden disminuir síntomas como la ansiedad y aparecer síntomas colaterales. *Cuando incorporamos antidepresivos a un sujeto, va a generar cambios neuroplásticos en el paciente (en algunos mas en otros menos, lo cual va a depender de las características del paciente, edad, cantidad de complejos fármacoreceptor a nivel cerebral, etc.). Hay que buscar la dosis mínima efectiva para cada paciente (farmacogenética). Hay un Psiquiatra Suizo que publicó un artículo en el que dice que no existe la Depresión Resistente, ya que probablemente se debe a que el tratamiento dado al paciente no sea el adecuado debido a las características genéticas del paciente. Curso clínico de la Depresión

Alrededor de totalmente.

2/3

pacientes

se

recupera

El 1/3 restante puede presentar una remisión parcial síntomas o persistencia sintomatología. 50 % de probabilidad de reaparición luego del primer episodio depresivo.

8

70 % luego de presentar el segundo episodio depresivo.

Monitoreo de evolución con escalas validadas, si no se observa respuesta reevaluar cada 2 o 4 semanas.

90% de probabilidad de presentar una recaída luego del tercer episodio depresivo. Para evitar recurrencias se recomienda tratamiento por largos años. En la diapo 51, se observa el manejo escalonado para la depresión que utilizan los británicos. Consejería clínica en el manejo de la Depresión mayor Psicoeducación Objetivos 

Adherencia al tratamiento (importante).



Información acerca colaterales del fármaco.

de

efectos

Recomendaciones Generales

Es un área importante dentro de la psiquiatría, se debe:   

Educación respecto de la importancia de la mantención del tratamiento a pesar de mejoría de los síntomas.



 Educación acerca del consumo de





alcohol y sustancias adictivas. No porque vayan a provocar interacciones con el medicamento, pero podría “entorpecer” el manejo del paciente. 

Enfatizar que la Depresión es un trastorno médico que tiene tratamiento.



Aclarar que el uso de fármacos antidepresivos no es adictivo.

Objetivos generales del tratamiento       

Mejorar el estado afectivo. Mejoría del funcionamiento socio– laboral. Mejorar la calidad de vida global. Disminuir la morbi-mortalidad. Prevenir recaídas. Potenciar la adhesividad al tratamiento. Minimizar al máximo los efectos adversos del tratamiento.

Recomendaciones generales Evaluación integral del paciente. Siempre evaluar el riesgo suicida. Plantearse como objetivo la remisión total de los síntomas con recuperación del funcionamiento psicosocial basal.



Entrega de información acerca de la enfermedad, su curso y su pronóstico. Establecer una relación de confianza. Intervención dirigida al y su familia. Informar sobre la farmacoterapia y potenciar la adhesividad al tratamiento. Educación en la detección precoz de síntomas de recaída. Informar acerca del abordaje multidisciplinario.

Pautas del antidepresivo

tratamiento

farmacológico

Fase aguda 







El objetivo del tratamiento en la fase aguda es la remisión de los síntomas. Inicio del tratamiento gradual: sobretodo con el uso de TCA (evaluar tolerancia efectos colaterales), por ejemplo amitriptilina que es un muy buen fármaco pero tiene bastante efectos adversos. Dosis inferiores en ancianos (50% menos) debido a mayor probabilidad de efectos colaterales. Mínimo 6-8 semanas.

Fases de continuación y mantención  El tratamiento de continuación y mantención se inicia una vez remitidos los síntomas.  Se mantienen las dosis de la fase aguda.  La fase de continuación se relaciona con la duración del curso natural del episodio depresivo (4 a 9 meses).

9

 



El objetivo del tratamiento de continuación es evitar recaídas. El tratamiento de mantención tiene como objetivo evitar la presentación de otros episodios. Duración tratamiento mantención: 1 a 2 años si ha habido 3 o más episodios en total; permanente si ha habido 3 o más episodios en últimos 5 años.



Considerar las características de la sintomatología depresiva del episodio en cuestión.

 Considerar

el perfil de efectos colaterales del fármaco a elegir y el grado de tolerancia ante los efectos secundarios.

 Posibles

interacciones

con

otros

fármacos. Predictores de respuesta ante el tratamiento farmacológico Predictores sintomáticos

 Episodios depresivos de larga duración

  

→ peor respuesta ante el tratamiento (Dg y tto precoces), es por eso que en la consulta general hay que tener ojo en los factores de riesgo (mujer pos parto, adulto mayor AVE, adictos, etc.). A mayor recurrencia (cantidad de episodios) → peor respuesta ante el tratamiento. Distimia y síndrome depresivo secundario → pronóstico menos favorable. Episodio depresivo con predominio de retardo psicomotor y anhedonia → mejor respuesta.

Factores a considerar ante la elección del fármaco antidepresivo

 Nivel de evidencia clínica (en general las respuestas antidepresivas frente a los distintos fármacos son similares; excepciones: Depresión atípica (necesario IMAO) y Depresión psicótica, en el que es recomendable utilizar además antipsicóticos. 

Considerar los antecedentes relacionados con la respuesta obtenida frente al uso de determinados fármacos antidepresivos.



Considerar la situación médica general del paciente.

 Considerar

la presencia de comorbilidad psiquiátrica (TOC → ISRS; Trastorno de pánico → descartar uso Trazodona y Bupropión).

 Costo económico. Si le recetamos uno muy caro, el paciente va a ponerse más depresivo en la farmacia. Consideraciones frente al retiro de fármacos antidepresivos

 Disminuír gradualmente (25% dosis cada 1-2 semanas hasta llegar a cero) las dosis para evitar síndromes de retirada del fármaco. Salvo los fármacos de vida media larga como la fluoxetina en el cual se puede retirar sin problemas. 

Síndrome frente al retiro abrupto de TCA (25-55% casos): ansiedad, inquietud, insomnio, sintomatología vegetativa (sudoración, diarrea, piloerección, escalofríos). Se relaciona con un efecto colinérgico de rebote y una hiperactividad noradrenérgica.

 Síndrome frente al retiro abrupto de ISRS (sobretodo venlafaxina y paroxetina): mareos, vértigo, vómitos, mialgias, escalofríos, astenia, parestesias, calambres, insomnio, ensoñaciones vívidas. Aquí no hay síntomas colinérgicos. En general no hay diferencias entre la efectividad de un antidepresivo y otro, pero si en su tolerabilidad. En las depresiones moderadas y graves, el único tratamiento aprobado son los antidepresivos, en las leves es eficaz además la psicoterapia Recomendaciones farmacológicas Estas son recomendaciones basadas en el DSM-IV.

canadienses,

Depresión mayor severa:

10

1º

elección:

ISRS,

Venlafaxina. 2º elección: Amitriptilina, Clomipramina. 3º elección: Otros TC, IMAO. Depresión atípica: 1º

Inhibidores de la monoamino oxidasa 

Inhibidores de la monoamino oxidasa A-B irreversibles (IMAO): fenelzina



Inhibidores de la monoamino oxidasa A reversibles: moclobemida.

elección:

Fluoxetina; Moclobemida; Sertralina. 2º elección: Fenelizina. 3º

Inhibidores de la recaptación serotonina y antagonistas 5 HT2 (SARI): nefazodona.

elección:

Imipramina. Clasificación antidepresivos (Clinical Handbook of Psichotropic drugs, 10th edition, 2000) Los clasifica según estructura química. Antidepresivos cíclicos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina, etc. Inhibidores de la recaptación de norepinefrina y dopamina (IRND): bupropión. Inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (ISRN): reboxetina, apoboxetina. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRNS) (duales): venlafaxina (se comporta como dual en dosis altas), milnacipran. Agentes cíclicos no selectivos (inhibidores recaptación/bloqueadores receptores):  Inhibidores recaptación norepinefrina (desipramina, es un triciclico pero es mas noradrenergico)  Inhibidores recaptación serotonina (clomipramina, es un triciclico pero más serotoninergico)  Inhobidores recaptación norepinefrina/serotonina (amitripltilina, es un dual pero tambien actúa como antihistaminico(H1) por eso da sueño, anticolinergico por esos sus efectos cardiovasculares, son no selectivos por lo tanto más efectos colaterales) Agentes noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (NaSSA): mirtazapina.

Uno decide que fármaco usar!!!... eso lo da la experiencia, las pautas recomiendan… uno debe decidir que dar. En el ppt 70 y 71 … para leer eso es necesario saber que mientras mas alta es el valor de Ki (constante de inhibición) menos potente es la acción del fármaco, mientras más bajo es el valor es más potente o tiene mayor afinidad (tiene más +). Ahí se puede ver la selectividad y efecto de cada fármaco. Efectos farmacológicos de los antidepresivos sobre los neurotransmisores y receptores (Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 10 th edition, 2000). Estos son los efectos farmacodinámicos: Bloqueo recaptación NE Efecto antidepresivo. Efectos colaterales: temblor, taquicardia, sudoración, insomnio, problemas de erección y eyaculación. Potenciación de los efectos presores de la NE. Bloqueo recaptación 5HT Efecto antidepresivo y antiobsesivo. Aumento o disminución ansiedad (dosis dependiente) Efectos colaterales: molestias gastrointestinales, náuseas, cefalea, inquietud, acatisia, anorexia, problemas sexuales (si es eyaculador precoz no es malol). Potenciación de fármacos serotoninérgicos (Ltriptófano, Litio, etc). Síndrome serotoninérgico. Bloqueo recaptación DA reuptake Efecto antidepresivo y antiparkinsoniano. Efectos colaterales: activación psicomotora y empeoramiento síndromes psicóticos. Bloqueo H1 Acción más potente de los antidepresivos cíclicos (sobre todo la amitriptilina). Efectos colaterales: sedación, hipotensión postural (cuidado con ancianos), aumento peso. Potenciación efectos de otros psicofármacos.

11

Bloqueo Ach Segunda acción más potente de los antidepresivos tricíclicos, por eso son peligrosos en cardiópatas y riesgo suicida. Efectos colaterales: sequedad bucal, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia sinusal, cambios complejo QRS, problemas memoria por efecto anticolinérgico (no dar en pacientes con Enfermedad de Alzheimer, que como sabemos el objetivo de tratamiento en estos es aumentar la Ach con inhibidores de la acetilcolinesterasa) Potenciación fármacos anticolinérgicos.

Bloqueo α1 Efectos colaterales: hipotensión postural, mareos, taquicardia refleja, sedación. Potenciación de antihipertensivos que actúan vía bloqueo α1 (prazosin). Bloqueo 5 HT1 Acción antidepresiva, ansiolítica y antiagresiva. Bloqueo 5 HT2 Efectos antidepresivos (5 HT2A), ansiolíticos (5 HT2C), antipsicóticos y antimigrañoso. Mejora el sueño. Efectos colaterales: hipotensión, problemas eyaculación, sedación, aumento peso (5 HT2C). Bloqueo D2 Efecto antipsicótico. Efectos colaterales: extrapiramidalismo (temblor, rigidez), cambios endocrinos, disfunción sexual (hombres).

Recomendaciones farmacológicas para la Depresión resistente (es de especialista) A) Evaluar posibles factores de no respuesta: dg., comorbilidad médica y/o psiquiátrica, abuso OH y/o sustancias, contexto psicosocial adverso permanente, etc. B) Mejorar eficacia antidepresiva. 1º elección: optimización dosis. 2º elección: cambiar a antidepresivo de distinto mecanismo de acción; aumento con Litio o T3. 3º elección: cambiar a antidepresivo de igual mecanismo acción; aumentar con Buspirona o antipsicótico atípico (olanzapina); combinación con otro antidepresivo de distinto mecanismo acción. No recomendado: aumentar con pindolol. Tratamiento psicoterapéutico Terapia interpersonal: enfocada hacia la clarificación y resolución de dificultades interpersonales. Explora pérdidas, disputas de roles, transición de roles y déficit de habilidades sociales. Terapia cognitivo-conductual: identifica e intenta modificar aspectos cognitivos negativos. Los componentes de comportamiento incluyen planeamiento de actividades y entrenamiento de habilidades sociales. Terapia de pareja: enfocada a la mejoría de la relación marital de los pacientes con depresión. Terapia interpersonal y Terapia cognitivo conductual son efectivas como única intervención en la depresión leve a moderada. Terapia cognitivo conductual o Terapia interpersonal + antidepresivo en fase aguda es más efectivo que tratamiento farmacológico de la Depresión mayor severa. En episodios depresivos graves, está demostrado que es mejor la combinación farmacológica y psicoterapéutica.

Tratamiento farmacológico de apoyo Si el paciente esta durmiendo mal o está muy ansioso se puede dar un Ansiolítico. Si está durmiendo francamente muy mal, se puede asociar un Hipnótico. Si esta además psicótico un Neuroléptico.

Tratamiento electroconvulsivo Utilizada en caso de resistencia a múltiples estrategias terapéuticas. Riesgo alto de suicidio (debido a la rapidez, ya que con fármaco tendríamos que esperar mucho más a que ocurran los efectos deseados). Síntomas de agitación psicomotriz no controlados. Síntomas psicóticos resistentes.

12

Es una descarga eléctrica controlada.

5. Posparto, tiene que aparecer dentro de las cuatro semanas siguientes al parto.

Otros tratamientos Hierba de San Juan: efectiva en Depresión leve a moderada. Interacciones y diferencias preparación deben considerarse. Es inductor enzimático, altera niveles plasmáticos de los ACOs por ejemplo. Deprivación sueño: efectividad transitoria. Ejercicio físico (aeróbico y anaeróbico): posible utilidad en Depresión leve y como coadyuvante en Depresión moderada a severa (mantención). Estimulación magnética transcraneal estimulación nervio vago: escasa evidencia. Criterios de secundaria

derivación

a

y

la Atención

Fracaso de 2 ensayos farmacológicos adecuados (Depresión resistente?). Antecedentes de intentos suicidas. Depresión psicótica. Depresión bipolar. Comorbilidad (médica y/o psiquiátrica), por ejemplo epilépticos depresivos. Deterioro progresivo a pesar del tratamiento. Necesidad de antidepresivos especiales (IMAO). Manejo de situaciones especiales

Distimia Es un estado de desánimo anormal, crónico (más de 2 años), que no cumple los criterios diagnósticos de depresión. Algo que marca la diferencia es que en estos casos tienen días o semanas en que se pueden encontrar bien, pero la mayoría del tiempo esta con desánimo, pero no afecta la funcionalidad del paciente. Se recomienda la psicoterapia y la vigilancia, ya que estos pacientes pueden pasar a un estado depresivo.

FIN

1. Infancia y adolescencia, no usar fluoxetina, ya que puede provocar suicidio en adolescentes, ya que produce inquietud, se podría utilizar paroxetina, citalopram.

Transcripción: Juan Pablo.

2. Tercera edad, se puede utilizar citalopram, escitalopram, etc. Fijarse en polifarmacia y efectos cardiovasculares.

3. Embarazo, se puede utilizar fluoxetina o cualquier IRS, el primer trimestre es el más complicado (usar consentimiento informado, es de manejo en nivel secundario)

4. Lactancia, todos los psicofármacos son liposolubles, por lo tanto pasan al lactante por la leche, los que pasan menos y se podrían utilizar es la sertralina y la paroxetina, ningún otro.

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